Prothèse totale de genou de première intention Innex MIS ...€¦ · La modularité permet...

La modularité permet l’adaptabilité

Prothèse totalede genou

de premièreintention

Innex® MIS™

Technique opératoire

0804_Broch Innex MIS.qxp 8/04/08 11:21

Avertissement

La présente brochure s’adresse uniquement aux médecins et en aucun cas aux non professionels.Les informations sur les produits et procédures qui figurent dans cette brochure sont d’ordre général et ne sont pas constitutives d’avismédical et ne doivent pas être interprétées comme tel. Puisque ces informations ne sont nullement rédigées à des fins de diagnosticou de traitement d’un cas clinique précis, chaque patient doit être examiné et conseillé de façon individuelle. Ce document ne remplacenullement, en tout ou partie, le besoin d’un examen et/ou d’un avis médical.Les données contenues dans cette brochure ont été obtenues et rassemblées par des experts médicaux et par le personnel qualifiéde Zimmer. Les informations figurant dans cette brochure sont correctes d’après les meilleures connaissances de Zimmer et des expertset personnels impliqués dans cette réalisation. Cependant, Zimmer décline toute responsabilité quant à l’exactitude, l’exhaustivité oula qualité des informations fournies dans ce document et Zimmer n’est responsable d’aucun dommage, matériel et immatériel,qui pourrait résulter de l’utilisation de ces informations.

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1Prothèse totale de genou de première intention Innex MIS – Technique opératoire

Sommaire

Prothèses à plateau mobile 2

Prothèses à plateau fixe 3

Arthroplastie totale de genou (ATG) mini-invasive

Introduction à la technique MIS 4

Indication 5

Contre-indication 7

Planification pré-opératoire 6

Utilisation des calques radiologiques 8

Garrot pneumatique 9

Installation du patient 9

Voie d'abord sub-vastus 10

Voie d'abord mid-vastus 10

Mini-arthrotomie interne 11

La balance ligamentaire 12

Principales coupes osseuses 13

Protocole opératoire

Préparation du tibia 14

Préparation du fémur 20

Préparation du logement de la tige d'extension (optionnel) 35

Mise en place des implants d'essai 36

Préparation de la rotule (optionnel) 38

Assemblage de la tige d'extension (optionnel) 40

Mise en place des implants définitifs 43

Système Innex

Tableau de compatibilité (plateau mobile) 46

Tableau de compatibilité (plateau fixe) 47

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2 Prothèse totale de genou de première intention Innex MIS – Technique opératoire

Prothèses à plateau mobile

Innex Type CR

Plateau mobile (CR)Pour conservation du ligament croisépostérieur (LCP)

Indications :

• Arthrose avec LCP fonctionnel

• Varus ou valgus léger ou facilementcorrigible

• Déficit d'extension léger à modéré

• Bonne stabilité des parties molles

Innex Type UCOR

Plateau mobile (Ultra-congruent. Rotationuniquement)Pour sacrifice du ligament croisé postérieur (LCP)

Indications :

• OArthrose avec LCP déficientet polyarthrite chronique

• Léger flessum avec varus ou valgus modéré

• Déficit d'extension modéré à sévère

• Bonne stabilité des ligaments latéraux



Prothèses à plateau fixe

Innex Type FIXCR

Plateau fixe (CR)Pour conservation du ligament croisépostérieur (LCP)

Indications :

• Arthrose avec LCP fonctionnel

• Varus ou valgus léger ou facilementcorrigible

• Déficit d'extension léger à modéré

• Bonne stabilité des parties molles

• Risque accru de luxation du plateaumobile dû à un déséquilibre résidueldes parties molles

Innex Type FIXUC

Plateau fixe (Ultra-congruent)Pour sacrifice du ligament croisépostérieur (LCP)

Indications :

• Arthrose avec LCP déficient etpolyarthrite chronique

• Léger flessum avec varus ou valgusmodéré

• Déficit d'extension modéré à sévère

• Bonne stabilité des ligaments latéraux

• Risque accru de luxation du plateaumobile dû à un déséquilibre résidueldes parties molles



Arthroplastie totale degenou (ATG) mini-invasive

Introduction à la technique MISIl n'existe pas à l'heure actuelle deconsensus sur la définition del'arthroplastie totale de genou mini-invasive. Divers paramètres peuvent êtrepris en compte : taille de l'incisioncutanée, importance de la section desmuscles et tendons de l'appareilextenseur et de la capsule articulaire,importance des coupes osseuses,manipulation de la rotule. Bien qu'ellerevête une grande importance pour lepatient, la taille de l'incision ne doit pasêtre le seul critère de définition de lachirurgie mini-invasive ; elle varieconsidérablement selon la position dugenou. Pour minimiser la douleur etpermettre une récupération rapide aprèsune ATG mini-invasive, il est capitald'imposer le moins de perturbationspossible à l'appareil extenseur. Le but dela chirurgie mini-invasive est de limiter ladissection sans compromettre lepositionnement des implants.

La voie d'abord sub-vastus permet depréserver l'intégrité du vaste interne etde son tendon. La rotule est refoulée endehors mais non éversée et sa résectionn'est pas indispensable pour une bonneexposition. Cette voie assure un abordantérieur direct du genou qui facilitel'équilibrage ligamentaire. Contrairementaux autres techniques, priorité estdonnée à la coupe tibiale, toutes lesautres coupes étant basées sur la tensiondes parties molles.

Arthrotomie mid-vastus MIS Arthrotomie sub-vastus MIS Arthrotomie parapatellaire interne MIS



IndicationLes candidats à l'ATG mini-invasivedoivent être soigneusementsélectionnés. L'indication doit être trèsprécise pour éviter tout problème per-opératoire et garantir un bon résultat.

Un varus léger à modéré (<10°) est unebonne indication car l'abord de la partieinterne de la capsule articulaire est aisé.En ce qui concerne le genu valgum,l'indication est limitée au valgus léger et facilement corrigible <15° du faitde la difficulté de l'abord externe quirend les libérations du plan ligamentaireexterne plus délicates. Il faut pouvoirfléchir le genou à environ 90° pourlatéraliser la rotule.

Enfin, un petit fémur est plus facile àtraiter car les libérations concernentsurtout le plan ligamentaire externe.

Contre-indicationsUn varus sévère nécessite deslibérations trop importantes pour êtreeffectuées par une mini-incision. En cas de flessum, celui-ci ne devra pas excéder 15° du fait de la difficulté à effectuer des libérations postérieuresétendues par une mini-incision.

Le surpoids est un facteur défavorablepour l'ATG mini-invasive car les tissussous-cutanés gênent la visibilité. D'un autre côté, des tissus sous-cutanéstrop minces sont difficiles à écarter et tendent à entraîner des problèmesde cicatrisation de la plaie.


Planification pré-opératoire

La planification pré-opératoire consiste à poser l'indication, évaluer la situation, et effectuer toute la préparation indispensable au succès de l'intervention. Mais elleinclut également : l'information dupatient, un bilan médical pré-opératoire,l'évaluation des risques associés àl'intervention, et le choix du typed'anesthésie.


Les clichés pré-opératoires sontabsolument essentiels à une bonneplanification. Nous recommandons enl'occurrence : un cliché de face enposition monopodale et un cliché dumembre complet en charge. On peut yajouter une vue de profil du genou à 90°de flexion ou en extension, ainsi qu'unevue aérienne de la rotule à 40° deflexion.

Le cliché du membre complet permet dedétecter les désaxations et déformationsdiaphysaires du fémur et du tibia. Ilpermet en outre de déterminer la visée lamieux appropriée : intramédullaire (IM)ou extramédullaire (EM).

On peut également tracer les axesanatomiques et mécaniques etdéterminer l'angle fémoral α formé parces deux axes (voir page 8).

Cet angle est généralement de 6° maispeut varier en fonction de la morphologieet de la taille du fémur. La coupefémorale distale est déterminée par lecanon de visée qui est choisi en fonction de l'angle · (voir pages 22 et 24).Il existe 3 canons de visée : à 4°, 6° et 8°de valgus.

Le point d'entrée du guide d'alignementintramédullaire (IM) se situe sur laprojection de l'axe anatomique du fémur,généralement à mi-chemin entre lecondyle interne et le condyle externe,légèrement en dedans.

L'épaisseur de la coupe tibiale estdéterminée sur le cliché du membrecomplet, ce qui permet d'évaluerl'importance de la résection au niveau duplateau interne et du plateau externe(voir page 8). Ceci est particulièrementimportant en cas de perte de substancemassive et permet d'éviter une coupetrop agressive. Dans l'ATG de premièreintention, il est préférable de combler lespertes de substance avec desautogreffes.



L'évaluation de la pente tibialepostérieure s'effectue sur le cliché deprofil. Elle se situe généralement entre 3° et 10°.

La détermination d'une patella alta/bajas'effectue également sur le cliché deprofil. Quant à la bascule/subluxation dela rotule, on la détectera sur la vueaérienne de la rotule. Ces informationspeuvent influencer certaines décisionsper-opératoires concernant l'appareilextenseur.

Le resurfaçage systématique de la rotuleest déconseillé. En fait, il est même trèsdiscutable en cas de patella alta/baja.

En cas de resurfaçage, sélectionner l'une des 4 tailles de rotule cimentéeproposées.



Utilisation des calquesradiologiques

Sur le cliché de face du membrecomplet :

1. Tracer l'axe anatomique du fémur (A).En cas de courbure excessive dufémur, au lieu de la ligne A, tracer uneligne matérialisant l'axe du canalmédullaire.

2. Tracer une ligne reliant le centre de la tête fémorale au centre del'articulation du genou (axemécanique D).

3. L'angle formé par l'axe anatomique etl'axe mécanique (· : valgus fémoral)détermine le choix du canon de visée(voir page 22). L'angle α comprisgénéralement entre 4° et 8° doit êtredéterminé pour chaque patient.

4. Tracer l'axe du tibia (B), et déterminerle plan de coupe tibial (E) qui doit êtreperpendiculaire à l'axe B. En cas deperte de substance tibiale, veiller à nepas planifier une coupe trop agressive.

5. Pour déterminer la taille des implantset l'épaisseur des coupes, utiliser lescalques radiologiques face et profil.

6. Après les coupes osseuses, l'axemécanique du membre inférieur (C)doit se superposer aux lignes D et B.

A Axe anatomique du fémurB Axe du tibiaC Axe mécanique du membre inférieurD Axe mécanique du fémurE Epaisseur de la coupe tibiale (mm)α Valgus fémoral

Pré-opératoire Post-opératoire

C

D

Aα α

C A

E

B



Garrot pneumatique

L'intervention s'effectue sous anesthésiegénérale ou rachianesthésie. Le fait dene pas utiliser de garrot pneumatiquediminue significativement la douleurpost-opératoire. De plus, le garrot bloquele quadriceps et influe sur sa tension. Or, la chirurgie mini-invasive nécessiteun bon relâchement musculaire. Enfin, il est préférable de maîtriser le saignementpendant toute la durée de l'interventionque de le faire seulement en find'intervention. Si le garrot s'avèrenécessaire, celui-ci doit être placé le plushaut possible et être gonflé au maximum100 mm Hg au-dessus de la pressionsystolique.

Installation du patient

Le patient est installé en décubitusdorsal, genou fléchi à 90°. Placer unecale de positionnement sur la table et un appui-côté au bord de la table pourfaciliter la flexion et l'extension dumembre. On peut également utiliser un positionneur de genou dansla mesure où on modifie fréquemmentla position du genou au cours del'intervention pour avoir un abordoptimal et bénéficier pleinement del'exposition assurée par la dissection des parties molles.


Voie d'abord sub-vastus

L'incision cutanée médiane débute aupôle supérieur de la rotule et s'étendvers le bas jusqu'à la tubérosité tibiale(page 4). La branche ascendante del'incision permettra l'insertion del'implant fémoral, tandis que la branchedescendante permettra d'effectuer lacoupe tibiale. Inciser les tissus souscutanésjusqu'au plan aponévrotique dans le prolongement de l'incisioncutanée. Décoller ensuite les tissussous-cutanés de l'aponévrose quirecouvre le vaste interne et l'aileronrotulien interne. Poursuivre la dissectionsous-cutanée vers le haut et en dedans,au-dessus du vaste interne. Inciserl'aileron rotulien interne juste endedans de la rotule et du tendonrotulien. Soulever les tissus souscutanéset cutanés à l'aide de deuxécarteurs de Langenbeck et continuer ladissection au bistouri, vers le hautle long du bord inférieur du vasteinterne, et vers le bas et en dedansjusqu'à la cloison intermusculaire.Poursuivre ensuite par une dissectionmousse avec une compresse pourdécoller le vaste interne de la cloisonintermusculaire aussi loin que possiblevers le haut (jusqu'au hiatus desadducteurs). Veiller à ne pas léserl'artère et la veine fémorales. Enfin, inciser la capsule articulaire versle haut jusqu'à la boursesuprapatellaire, en passant au-dessousdu vaste interne.

Au niveau de l'articulation, réséquer la partie antérieure du ménisqueinterne, le ligament croisé antérieur, la partie antérieure du ménisqueexterne, et la partie inférieure duligament adipeux de Hoffa. La résectionpartielle du paquet adipeux évite le risque d'un conflit douloureux enpost-opératoire.

Voie d'abord mid-vastus1

L'incision parapatellaire interne de lacapsule doit préserver environ 1 cm decapsule, en dedans du tendon rotulien(page 4). Ceci est important pour lafermeture complète ultérieure de lacapsule. Inciser l'aponévrosesuperficielle du quadriceps enpercutané vers le haut sur environ 6 cmpour permettre la mobilisation duquadriceps et une translation externebeaucoup plus importante tout enminimisant la tension sur l'insertion du tendon rotulien.

Inciser le vaste interne oblique surenviron 1,5-2 cm.

Effectuer une petite dissection moussesous l'incision cutanée sur environ 1-2 cm au bord de la rotule. Fléchir légèrement le genou et exciser1/3 du paquet adipeux en partiepostérieure.

La rotule peut être soit éversée, soitsubluxée. L'éversion complète et latranslation externe de la rotulenécessitent la libération de l'aileronrotulien externe. Utiliser des crochetsà 2 ou 3 griffes pour éverser la rotule,sans endommager l'insertion desextenseurs ; pour faciliter l'éversion dela rotule, amener doucement le genouen flexion et placer le tibia en rotationexterne tout en exerçant une légèrepression. La rotule étant éversée, placerun écarteur de Hohmann standard oudeux petits écarteurs de Hohmanncontre le bord externe de la métaphysetibiale pour maintenir la rotule etl'appareil extenseur.

Réséquer les gros ostéophytesrotuliens.

Libérer le ligament croisé antérieur(LCA), le cas échéant. Effectuer unedissection sous-périostée le long desplateaux tibiaux interne et externe,jusqu'à l'insertion du tendon tibial. Puiseffectuer une libération de la capsuleexterne (<5 mm) afin de minimiser latension sur l'appareil extenseur.


Note

Il est impératif de maintenir le tendonrotulien en légère tension pendant toutela durée de l'intervention, et en particulierlors de l'installation du patient etl'éversion de la rotule. De plus, lors de lamise en place des écarteurs, l'incision du vaste interne oblique ne doit en aucuncas s'étendre vers le haut sur plus de 4,5 cm, sous peine d'entraîner deslésions vasculo-nerveuses à la faceinterne du quadriceps.2


Mini-arthrotomie interne3

L'ATG mini-invasive peut être réaliséeselon un abord parapatellaire internelimité. L'incision cutanée médiane de 10-14 cm débute en haut de la tubérositétibiale et s'étend jusqu'au bord supérieurde la rotule. Après la dissection destissus sous-cutanés, ouvrir la capsule, et poursuivre la dissection vers le haut etvers le bas afin d'exposer l'appareilextenseur. Cela permet la mobilisationper-opératoire des tissus cutanés et sous-cutanés. Grâce à l'élasticité de la peau,l'incision s'allongera de 2-4 cm,améliorant l'exposition de l'articulationen flexion.

Le but de la chirurgie mini-invasive est delimiter la dissection sans compromettrele positionnement des implants.L'arthrotomie parapatellaire interneassure une bonne exposition del'articulation. Toutefois, l'incisionproximale du tendon quadricipital nepermet que la subluxation externe de larotule et non son éversion. Commencerpar une incision de 2-4 cm ; en cas dedifficulté pour latéraliser la rotule ou encas de risque de rupture du tendonrotulien, prolonger l'arthrotomie vers lehaut au bord du tendon quadricipitaljusqu'à obtenir une exposition correcte.

Subluxer la rotule en dehors et insérerdes écarteurs pour protéger lesstructures ligamentaires. L'incision peutêtre déplacée telle une "fenêtre mobile"dans le sens médio-latéral ou proximal-distal selon les besoins pour améliorer la visibilité, en veillant à ne pas tirer sur les tissus cutanés et sous-cutanés.


Bibliographie

1 Natural-Knee II MIS Surgical Technique MidvastusApproach

2 Cooper RE, Trinidad G, Buck, WR. MidvastusApproach in Total Knee Arhtroplasty. JArthroplasty 1999: 14 (4): 505–508

3 Natural-Knee II MIS Surgical Technique MiniMedial Arthrotomy



La balance ligamentaire

Le but est d'obtenir un espace

rectangulaire identique en flexion

et en extension.

Le principe de "priorité à la coupetibiale" est défendu par un certainnombre de chirurgiens qui préconisentla réalisation des libérationsligamentaires avant les coupes osseuses.Dans ce cas, la procédure est la suivante :

1. Réaliser l'arthrotomie et procéder à un équilibrage ligamentairepréliminaire (adapté). Réséquer les ostéophytes.

2. Effectuer les coupes osseuses

conformément à la planification pré-opératoire.

3. Ajuster la tension des parties molles

après contrôle des espaces en flexionet en extension à l'aide de la jauged'encombrement, ou au pire, aprèsla mise en place des implants d'essai.

Cela évite des libérations étendues quientraîneraient une laxité ligamentaireaprès la mise en place des implantsdéfinitifs.

La recommandation des auteurs (baséesur leur expérience personnelle) est uneexcision de la moitié ou des trois-quartsdu paquet adipeux, et ceci, quelle quesoit la voie d'abord utilisée. En effet, la fibrose et le conflit avec le paquetadipeux sont deux causes potentiellesde douleur antérieure de genou.1

Extension Flexion

1 S. Dye et al., Am. J. Sports Med., 1998, Vol. 26, No. 6: 773–777


Il est important de définir d'abord

l'espace en flexion et d'ajuster l'espace

en extension en conséquence, et non

l'inverse. Il ne peut y avoir de bon

équilibre ligamentaire sans espaces

identiques en flexion et en extension.


Principales coupes osseusesTibia premier

1. Coupe tibiale

2. Coupes fémoralesantérieure/postérieure (A/P)

3. Coupe fémorale distale

4. Coupe des chanfreins et de la trochlée

5. Coupe rotulienne (optionnelle).La coupe rotulienne peut êtreeffectuée en début d'interventionpour améliorer l'exposition del'articulation.

Note

Utiliser exclusivement des lames de scie de

1,3 mm pour toutes les coupes osseuses !

1a

1b

2a

2b

3

4b

4a 4c

5


D

E

G

C

F


Protocole opératoirePréparation du tibia

1. Coupe tibialeCoupes 1a et 1b pour les Types CR etFIXCR, coupe 1b uniquement pour lesTypes UCOR et FIXUC (voir page 13).

Visée extramédullaire (EM)

Assemblage du guide d'alignement tibial EM

1. Rétracter les canons de perçages (A)qui se verrouillent par simple pressiongrâce à leurs formes coniques (Fig. 1).

2. Assembler le bloc de coupe tibiale (B)au guide d'alignement tibial EM (Fig. 2) en insérant les deux tiges de la potence dans les orifices supérieursdu bloc de coupe. Le Système Innexcomprend 2 blocs de coupe tibialeasymétriques pour une coupe initiale,et 2 blocs de coupe tibiale à 2° pourune recoupe.

3. Presser le bouton de verrouillage (D)pour débloquer la vis de réglage duniveau de coupe (C), et remonter la visau maximum (butée mécanique) (Fig. 2).

4. Les vis de verrouillage (E) et (F)permettent d'ajuster respectivement lahauteur et l'inclinaison du guide (Fig. 2).

5. La vis de verrouillage distale (G)permet de régler le varus/valgus. La position neutre est indiquée (Fig. 2).

Mise en place du guide

d'alignement tibial EM

Ancrer la potence au centre du plateautibial, dans le massif des épines, aumoyen d'un clou à tête. Impacter le clouau maillet à travers la douille de lapotence en s'assurant que le guidepivote librement. Ajuster la hauteur finale du guide à l'aidede la vis de verrouillage (E) (Fig. 3).

B

A

A

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3



Détermination de la rotation

La position en rotation se déterminefacilement :

1. Le point de référence sur la partiesupérieure du tibia est un pointimaginaire situé approximativement5 mm en dedans du centre de latubérosité tibiale.Aligner le guide EM sur ce point.

2. Les 2 orifices distaux du guide(Attention : côté droit ou gauche) sontdestinés à l'insertion d'une broche de Steinman permettant d'aligner le guide parallèlement à l'axeintermalléolaire.

3. Le guide d'alignement EM doit enprincipe arriver à l'aplomb du 2e métatarsien.

4. On a également la possibilitéd'aligner le guide avec le centre de lacheville en desserrant la vis distale (G)(Fig. 4).

Le guide étant correctement aligné,fixer la potence en insérant un secondclou à tête (Fig. 5).

Détermination de la pente tibiale

L'inclinaison de la coupe tibiale estajustée par rapport à la pente postérieuredu plateau tibial (déterminée lors de laplanification pré-opératoire).Elle améliore la flexion, et évite la tensionexcessive des tendons en flexion.

La pente postérieure se détermine enrelâchant la vis distale (F), ce qui permetde faire glisser le guide sur la tige de lapince malléolaire (Fig. 5).

Note

Il apparaît que le meilleur repère de l'axe

tibial à sa partie distale se situe à l'aplomb

du bord externe du tendon du jambier

antérieur.

Note

Lorsque le guide EM est parallèle à l'axe de la

diaphyse tibiale, la pente tibiale postérieure

est de 6°.

Note

Pour vérifier la pente postérieure

physiologique du plateau tibial, placer le

guide de coupe à plat sur le bloc de coupe.

Note

Pas de pente tibiale importante si l'on

envisage d'utiliser une tige d'extension,

afin d'éviter tout risque de conflit avec la

corticale antérieure du tibia.

G

F

Fig. 4

Fig. 5



Visée intramédullaire (IM)

Ouverture du canal médullaire

Le genou étant en flexion complète,insérer un écarteur de Hohmann pourplacer le tibia en subluxation antérieure.

Déterminer le point d'entrée de la tigeintramédullaire (IM) d'après les clichésde face et de profil.

Le point d'entrée se situe généralementau milieu du plateau tibial dans le planM/L, dans la zone d'insertion du ligamentcroisé antérieur (LCA) (Figs. 6/7).

Percer un trou avec la mèche ∅ 8 mmpositionnée le plus près possible ducentre de la métaphyse(Fig. 8).

Nettoyer soigneusement le canalmédullaire par aspiration avant d'insérerla tige IM, afin de minimiser le risqued'embolie graisseuse.

Introduire la tige IM en appliquant unelégère rotation, puis retirer la poignéeen T (Fig. 9).

Mise en place du guide d'alignement

intramédullaire (IM)

Glisser la partie distale du guided'alignement tibial sur la tige IM, et fixerla position en rotation à l'aide d'un clouà tête (Fig. 10).

Les étapes qui suivent sont identiques àcelles de la procédure pour viséeextramédullaire (voir page 17).

correctFig. 6/7 Fig. 8

Fig. 9

Fig. 10



Détermination du niveau de coupe

Visser et verrouiller le palpeur tibial sur le bloc de coupe tibiale (Fig. 11).

Régler le niveau de coupe tibiale avecle palpeur. Abaisser le bloc de coupe en tournant la vis (C) jusqu'à ce que la pointe du palpeur soit en contact avecle point le plus haut du compartimentintact, position qui correspondapproximativement à l'interlignearticulaire physiologique. Il est importantque la vis (C) reste constamment encontact avec le bloc de coupe tibiale (B)(Fig. 11).

Effectuer la coupe tibiale 10 mm au-dessous du point le plus haut ducompartiment intact. En cas de perte desubstance cartilagineuse au niveau ducompartiment intact, ajuster le niveau de coupe en conséquence.

Il est possible d'augmenter l'épaisseur dela coupe (si nécessaire) par paliers de 2 mm en tournant la vis de réglage (C)d'un tour complet (360°) dans le senshoraire.

Une fois la vis de réglage (C) verrouillée àla hauteur désirée, retirer le palpeur ; le bloc de coupe (B) se trouve alors trèsprécisément au niveau de coupesouhaité.

Vérifier le niveau de coupe avec la lame-jauge avant de procéder à la coupe,précaution particulièrement utile en casde défect tibial (Fig. 12).

B

C

0

–10

Note

La pointe "-10 mm" place automatiquement

la surface du bloc coupe au niveau -10 mm

recommandé.

Sinon, l'ajustement du niveau de coupe désiré

s'effectue manuellement en tournant la vis

de réglage (C).

Fig. 11

Fig. 12


C

E


Fixation du bloc de coupe tibiale

Débloquer les canons de perçage parsimple rotation et légère pression tout enpoussant vers l'avant le bord antérieur duplateau tibial, assurant ainsi un contrôleoptimal de la mèche.

Forer le premier trou (∅ 3,2 mm) etinsérer une broche de Steinmann ;procéder de même pour le second trou(Fig. 13).

Il est possible, pour améliorer la fixationet la stabilité, d'insérer une 3e, voire une4e broche de Steinmann.

Ablation du guide d'alignement tibial

Retirer le guide d'alignement tibialen laissant le bloc de coupe tibiale en place :

1. Abaisser la vis de réglage (C) à lahauteur minimum (voir page 14).

2. Desserrer la vis (E) pour débloquer lapartie distale du guide d'alignement.

3. Retirer préalablement le clou à tête, si nécessaire (Fig. 14).

Contrôle de position du bloc de coupe

Assembler la poignée modulaire au blocde coupe tibiale, puis insérer la tiged'alignement dans l'orifice de la poignéepour contrôler la position du bloc decoupe (Fig. 15).

Corriger la position du bloc de coupe si la tige d'alignement n'est pas centrée surl'articulation de la cheville. Une correction de 2° est possible à l'aidedu bloc de coupe à 2° (Fig. 16) ; au-delàde 2°, le bloc de coupe doit êtrerepositionné.

Note

Dans le cas où le ligament rotulien se situe

tout près de l'emplacement prévu pour la

broche de Steinmann, introduire la broche

directement, sans pré-perçage, pour ne pas

risquer d'endommager le ligament.

Fig. 13

Fig. 14

Fig. 15 Fig. 16



Coupe tibiale pour prothèses

Types CR et FIXCR

Déterminer la taille approximative del'échancrure permet le passage duligament croisé postérieur (LCP) à l'aidedu gabarit tibial. Faire une marque-repèreau bistouri électrique, et protéger le LCPavec un ostéotome.

Faire 2 traits de scie verticaux à la sciealternative (coupe 1a, page 13) (Fig. 17).

Fixer le guide de scie sur le bloc decoupe, et procéder à la coupe tibiale enprotégeant soigneusement les ligamentslatéraux (coupe 1b, page 13) (Fig. 18).

La coupe doit emporter le fragmentcentral de manière à obtenir un plan de coupe parfaitement uniforme. Il esten effet difficile de compléterultérieurement la coupe en partiepostérieure.

Coupe tibiale pour prothèses

Types UCOR et FIXUC

Les prothèses UCOR et FIXUC imposentle sacrifice du LCP. La coupe tibiale se limite donc au plan horizontal(coupe 1b, page 13).

There is no clearance for the posteriorcruciate ligament in the final bearings(implants).

Fig. 17

Note

Les broches de Steinmann doivent être

remplacées par les clous de repérage

des orifices tibiaux. Si une résection

complémentaire est nécessaire

ultérieurement, on pourra ré-introduire

facilement les broches de Steinmann.

Fig. 18



Préparation du fémur

Le genou doit être fléchi à 90° pourpermettre l'accès au fémur distal.Réséquer les ostéophytes fémoraux ettibiaux (voir "La balance ligamentaire",page 12). Effectuer un premieréquilibrage ligamentaire dans le planM/L. La technique MIS facilite l'accèsau compartiment interne. A l'aide d'unécarteur contre-coudé modifié, écarter le vaste interne du fémur distal ; outre le fait que cela facilite la coupe fémoraleantérieure, cela évite égalementd'endommager le muscle.

2. Coupes fémorales A/P(Coupes 2a et 2b)

Ouverture du canal médullaire

Normalement, à ce stade, lesostéophytes doivent déjà avoir étééliminés.

Tout ostéophyte résiduel doitimpérativement être réséqué pourfaciliter le repérage et l'orientation.

Positionner le guide-mècheintercondylien sur le fémur distal, au-dessus de l'échancrureintercondylienne, et impacter le guidequi doit être parfaitement aligné avecl'axe longitudinal du fémur de facecomme de profil (Figs 19 à 22).

L'emplacement du guide-mècheintercondylien se situe légèrement endedans du plan médian. Il estfacilement repérable sur le cliché pré-opératoire de face du fémur (cliché dumembre complet).

Ouvrir le canal médullaire avec la mèche∅ 8 mm en prenant soin d'aligner lamèche avec l'axe anatomique du fémur(Fig. 22).

Si nécessaire, retirer le guide-mèchepour enfoncer la mèche plus profond.

Fig. 19correct

Fig. 20incorrect

Fig. 21incorrect

Fig. 22



Nettoyer soigneusement le canalmédullaire par aspiration avantd'introduire le guide d'alignementintramédullaire (IM), afin de minimiser le risque d'embolie graisseuse. Introduireprudemment la tige IM en appliquant unelégère rotation, puis retirer la poignée en T(Fig. 23).

Détermination de la taille

de l'implant fémoral

Déterminer les dimensions A/P et M/Lde l'implant fémoral.

Insérer la jauge de taille fémorale sur la tige IM pour déterminer la dimensionA/P de l'implant fémoral (Fig. 24).

Les deux patins de la jauge doivent êtreen contact avec les condyles postérieurs,et la pointe du palpeur doit reposer sur la corticale antérieure du fémur.

Pour avoir une mesure optimale, diriger

la pointe du palpeur vers le point le plus

bas de la corticale antérieure, juste au-

dessus de la limite du cartilage.

La taille de l'implant se détermine parlecture directe des graduations de lajauge. En cas de taille intermédiaire,opter pour la taille inférieure.

Vérifier la dimension M/L à l'aide dugabarit fémoral (Fig. 25). En cas dedimension intermédiaire, le gabaritfacilite le choix de la taille d'implantla plus appropriée. La taille déterminéedans le plan A/P peut être contrôlée enutilisant l'autre côté du gabarit.

Note

Les lettres gravées sur la

jauge indiquent la taille de

l'implant fémoral (S, M, L).

La taille M Slim a la

dimension A/P d'une taille

M et la dimension M/L

d'une taille S+.

Fig. 23

Fig. 24

Fig. 25



Coupes A/P

Le choix du guide de coupe A/P dépendde la taille de l'implant fémoraldéterminée préalablement. Choisir lecanon de visée en fonction de l'angle devalgus (Fig. 26). Insérer le canon devisée dans le guide de coupe A/P. Ceguide étant de forme symétrique, lebouton de connexion rapide (I) peut êtreaussi bien positionné en interne qu'enexterne. Pour insérer le canon de visée,le bouton pression du guide de coupeA/P doit être en position "open" (ouvert).

L'angle du canon de visée (4°, 6° ou 8°)doit correspondre à l'angle de valgus α(voir page 8). Le valgus fémoral estgénéralement de l'ordre de 6°.

Dans le cas où l'angle α se situe entredeux valeurs intermédiaires, choisir lecanon de visée de l'angle inférieur pourun genu varum et de l'angle supérieurpour un genu valgum.

Monter le palpeur fémoral sur le guidede coupe A/P (Fig. 26).

Glisser le guide de coupe A/P sur la tiged'alignement IM. Pour avoir unpositionnement optimal, diriger la pointedu palpeur vers le point le plus bas de lacorticale antérieure, juste au-dessus de la limite du cartilage. Fixer la position dupalpeur à l'aide de la vis (H) (Fig. 27).

Verrouiller la position du guide dans leplan A/P à l'aide du bouton à connexionrapide (I). La flèche doit être en regardde la mention "lock" (verrouillé) (Fig. 28). Retirer le palpeur fémoral.

H

I

Fig. 26

Fig. 27

Fig. 28

Note

En principe, le genu varum s'accommode

mieux d'un angle de valgus de 4-6°, et le

genu valgum d'un angle de valgus de 6-8°.

Cela facilite l'équilibrage des parties molles

et reproduit l'anatomie du genou normal.



Réglage de la rotation fémorale

et équilibrage ligamentaire

Monter le tenseur (en position fermée)sur le guide de coupe A/P, puis ouvrir le tenseur au minimum (10 mm), soitau premier palier (Fig. 29). La rotationexterne du guide de coupe A/P (environ 3°) s'ajuste généralementautomatiquement au fur et à mesure del'ouverture du tenseur, jusqu'à l'équilibreparfait de la tension ligamentaire eninterne et en externe.

On vérifie la rotation fémorale en seréférant à l'axe trans-épicondylien et à laligne de Whiteside, à l'aide de 2 brochesde Steinmann que l'on insère transversa-lement dans le guide de coupe A/P (Fig. 29).

Reprendre la coupe tibiale si l'espace enflexion s'avère trop serré. En conséquence,les clous de repérage des orifices tibiauxdoivent être remplacés par les brochesde Steinmann. On peut augmenterl'épaisseur de la coupe par paliers de 2 mm (Fig. 30). En cas de tensionligamentaire insuffisante, ouvrirprogressivement le tenseur à l'aide dutournevis jusqu'à l'obtention del'équilibre souhaité.

Fig. 29

Fig. 30



Le tenseur est doté d'une crémaillèreavec des paliers à 10/12,5/15/17,5 mm.Appuyer sur le bouton-poussoir pourpermettre le passage au palier supérieur(insert tibial d'épaisseur supérieure) (Fig. 31).

Forer deux trous à travers les orifices "0"du guide de coupe et insérer deuxbroches de Steinmann pour le fixer enplace. Le tenseur peut ensuite être retiré.Vérifier le niveau de coupe avec la lame-jauge pour éviter l'impaction de lacorticale antérieure qui la fragiliserait(Fig. 32).

Procéder à la coupe antérieure (coupe2a, page 13). Si la coupe s'avèreinsuffisante, il est possible del'augmenter de 2 ou 4 mm en abaissantle guide de coupe A/P ; dans ce cas, il convient de retirer la tige d'alignementIM. Effectuer ensuite la coupe postérieure(coupe 2b, page 13). L'utilisation duguide de scie assure une coupe précise(Fig. 33). Protéger soigneusement lesligaments latéraux lors des coupesfémorales.

Note

Lors de la coupe fémorale postérieure, veiller à

ne pas endommager les ligaments latéraux et,

avec les prothèses CR/FIXCR, le LCP.

Fig. 31

Fig. 32

Fig. 33



3. Coupe fémorale distale(Coupe 3)

Réséquer les ostéophytes postérieurs descondyles fémoraux et, si nécessaire,effectuer une libération de la capsulepostérieure avant de procéder à la coupefémorale distale (il sera ainsi plus facilede déterminer l'épaisseur de la coupe).Ce geste est particulièrement importanten cas de flessum sévère.

Assemblage du guide de coupe fémorale

distale

Insérer la tige de positionnement dansl'échancrure du support du guide decoupe distale et faire glisser la tigejusqu'au repère "primary" après avoirpressé le bouton (F) (Fig. 34).

Assembler ensuite la tige depositionnement au guide de coupe A/P.Le support du guide de coupe distale doitreposer sur le plan de coupe antérieur.Forer les 2 trous de fixation avec lamèche ∅ 3,2 mm et fixer le support duguide en place à l'aide de 2 broches deSteinmann (Fig. 35).

Presser le bouton du support de guide de coupe distale pour retirer la tige de positionnement, enlever le guide de coupe A/P, les broches de Steinmann,et la tige IM (Fig. 36). Assembler ensuitele guide de coupe distale (H) en position "0" (Fig. 37).

Note

En cas de difficulté pour assembler la tige

de positionnement au guide de coupe A/P,

amener le bouton de connexion rapide (G)

du guide de coupe A/P en position "open"

(ouvert). Pour cela, il est indispensable

de retirer la broche de Steinmann

du guide de coupe A/P.

F

G

Fig. 34

Fig. 35

Fig. 36

Fig. 37

H



Contrôle d'alignement

Placer le genou en extension poureffectuer le contrôle d'alignement.

Fixer la poignée modulaire munie de la tige d'alignement sur le guide de coupe distale (Fig. 38).

La tige doit être parfaitement alignée avecl'axe mécanique du membre inférieur, lecentre de la tête fémorale, et passer deuxtravers de doigt en dedans de l'épineiliaque antéro-supérieure.

Contrôle de l'espace en flexion

Assembler les entretoises fémorale ettibiale constituant la jauged'encombrement que l'on insère dansl'espace fémoro-tibial pour contrôlerl'espace en flexion (Fig. 40). La jaugeseule, sans patins, représente unehauteur totale de 10 mm, soit l'espacefémoro-tibial minimum.

Note

Corriger la position du guide de coupe si le

guide d'alignement n'est pas centré sur la

partie supérieure de la cheville. Une correction

de 2° est possible en utilisant un autre orifice

du guide de coupe (Fig. 39).

Fig. 38

Fig. 39

Fig. 40



En cas de tension ligamentaireinsuffisante, ajouter deux patins tibiauxde même épaisseur à l'entretoise tibiale ;augmenter la taille des patins jusqu'àl'obtention d'une parfaite tensionligamentaire (Fig. 41).

Reprendre la coupe tibiale si l'espace enflexion s'avère trop serré (Fig. 42). Les clous de repérage des orifices tibiauxdoivent alors être remplacés de nouveaupar les broches de Steinmann.

Si l'espace en flexion est symétrique,retirer les broches de Steinmann.

Validation préliminaire

de l'espace en extension

Etendre le genou et valider le niveau de résection fémorale distale à l'aide du tenseur. Fixer le tenseur au guide de coupe distale et l’ouvrir pourreproduire la tension obtenue lors ducontrôle de l’espace en flexion (Fig. 43).

Les espaces doivent être identiques en

flexion et en extension, et la tension

ligamentaire doit être parfaitement

équilibrée en interne et en externe

(voir page 12).

Note

Il est possible de déplacer le guide de coupe

distale en avant ou en arrière de 1 mm

en 1 mm pour procéder à d'éventuels

ajustements.

Fig. 41

Fig. 42

Fig. 43



Fixer le guide de scie sur le guide de coupe distale pour réaliser la coupedistale (coupe 3, page 13) (Fig. 44).

Le guide de coupe fémorale distale peutensuite être retiré.

Contrôle final des espaces en flexion

et en extension

Genou en extension, insérer la jauged'encombrement dans l'espace fémoro-tibial, en extension et en flexion. Vérifierla tension ligamentaire (qui doit êtreparfaitement équilibrée) en interne et enexterne, ainsi que l'alignement dumembre inférieur (Figs. 45 & 46).

Si la jauge d'encombrement ne peut êtreinsérée (espace trop serré en extension),la coupe fémorale distale doit être reprisejusqu'à l'obtention d'espaces identiquesen flexion et en extension (voir page 28).

Si les temps opératoires ont étécorrectement réalisés et vérifiés, la situation inverse (intervalle d'extension > intervalle deflexion) ne peut se présenter.

Fig. 44

Fig. 45

Fig. 46



4. Coupe des chanfreinset de la trochlée (Coupes 4a, 4b, 4c, et trous pour plotsd'ancrage)

Choisir le guide de coupe des chanfreinsen fonction de la taille planifiée del'implant fémoral.

Assemblage du porte-guide

au guide de coupe des chanfreins

Le porte-guide assure le positionnementcorrect du guide de coupe sur le fémurdistal :

1. Pour assembler le porte-guide au guide de coupe, engager le plotdu porte-guide dans l'orifice inférieurdu guide (Fig. 47).

2. Verrouiller le porte-guide en tournantla poignée (Fig. 48).

Placer le guide sur le fémur distal(Fig. 49).

La largeur du guide de coupecorrespondant exactement à la largeur de l'implant fémoral, il convientde s’en servir pour le centrage en M/Ldu composant fémoral. Ses dimensionsA/P et M/L sont absolument identiquesà celles de l'implant définitif.

Fig. 47

Fig. 49

Fig. 48



Fixer le guide de coupe en insérant2 broches de Steinmann dans les orificesantérieurs du guide (∅ 3,2 mm). Retirer le porte-guide en tournant la poignée.

Forer les trous des plots d'ancrage avec lamèche ∅ 5 mm (Fig. 50).

Glisser la lame de scie dans les fentes duguide pour réaliser le chanfrein antérieur(coupe 4a, page 13), puis le chanfreinpostérieur (coupe 4b, page 13) (Figs. 51 & 52).

Fig. 50

Fig. 51

Fig. 52



La coupe trochléenne s'effectue avec lascie et l'ostéotome de 15 mm (Fig. 53).

Placer le genou en flexion maximum pourréséquer les ostéophytes postérieursrésiduels à l'aide d'un ostéotome courbe(coupe 4c) en se guidant sur le bordpostérieur du guide de coupe deschanfreins (Fig. 54). Eviter d'endommagerla corticale postérieure du fémur.Veiller soigneusement à ne pas léser

les vaisseaux et nerfs poplités.

Retirer les broches de Steinmann, puisle guide de coupe des chanfreins à l'aidede l'extracteur (Fig. 55).

Note

Les fentes du guide de coupe des chanfreins

sont à butées, cela évite toute lésion des

parties molles internes et externes. Il peut

cependant être nécessaire de compléter

les coupes après l'ablation du guide.

Fig. 53

Fig. 54

Fig. 55



Préparation du tibia

Sélectionner le gabarit assurant unrecouvrement optimal du plan de coupetibial. Assembler la surface articulaired'essai fixe ou mobile appropriée augabarit tibial. La taille de la surfacearticulaire doit correspondre à la taille del'implant fémoral sélectionné (S, M, L) et à la hauteur de l'espace fémoro-tibialen flexion et en extension(10,0/12,5/15,0/17,5 mm).

Assemblage de la surface articulaire

d'essai fixe au gabarit tibial

1. Adapter la barrette appropriée (S, M,L) à la surface articulaire d'essai fixe.

2. Assembler la surface articulaired'essai au gabarit (Fig. 56).

Placer l'ensemble surface articulaire/gabarit sur le plan de coupe (Fig. 57).

Montage de l'implant fémoral d'essai

sur le clamp fémoral

1. Ouvrir le clamp fémoral en pressantles leviers (K), et centrer l'implantfémoral d'essai sur le fémur distal(Fig. 58).

2. Relâcher doucement les leviers (K)pour engager les mors du clamp dansles encoches de l'implant d'essai.

3. Tourner la poignée dans le senshoraire pour verrouiller le clamp sur l'implant d'essai (Fig. 59).

L'implant d'essai est maintenant prêt àêtre mis en place.

12

K

Fig. 56

Fig. 57

Fig. 58

Fig. 59



Positionner l'implant fémoral d'essai surle fémur distal à l'aide du préhenseurfémoral (Fig. 60). Dégager le préhenseurde l'implant en tournant la poignée dansle sens anti-horaire et en pressant lesleviers (K).

Impacter l'implant d'essai à fond à l'aidede l'impacteur (Fig. 61).

Réglage de la rotation tibiale

Des mouvements répétés de flexion-extension placent automatiquementl'implant tibial d'essai en rotationcorrecte, sans compromettre la couverture du plan de coupe (Figs. 62 & 63).

Avec la surface articulaire d'essai mobile,

le gabarit tibial peut être fixé sur

la surface de coupe sans avoir besoin

de régler la rotation.

Note

En cas de forte résistance antérieure lors de

la mise en place de l'implant fémoral d'essai,

exercer une force d'extension qui placera

l'implant d'essai en position neutre et évitera

un mauvais positionnement en flexion.

Note

On en profitera éventuellement pour contrôler

la mobilité en flexion-extension.

Fig. 60

Fig. 61

Fig. 62

Fig. 63



Placer le genou en extension et fixer le gabarit à l'aide de 2 broches deSteinmann (Fig. 64). Il est recommandéde marquer au bistouri électrique laposition de l'implant tibial d'essai sur la corticale antérieure du tibia (Fig. 65).Ces repères facilitent le positionnementde l'implant définitif, et sont très utilesdans le cas d'une implantationcimentée.

Retirer la surface articulaire d'essai fixeou mobile, ainsi que l'implant fémorald'essai.

Placer le canon de guidage sur le gabarit,assembler la poignée modulaire, et forerles trous pour plots d'ancrage (∅ 5 mm)(Fig. 66).

Préparer le logement de la quille centraleà l'aide du défonceur ∅ 18,5 mm introduit jusqu'à la butée (Fig. 66).

Utiliser l'impacteur tibial pour compacterle spongieux à l'emplacement exact desailettes de la quille (Fig. 67).

Retirer les broches de Steinmann, le canon de guidage, et le gabarit.

Note

Si nécessaire, le gabarit peut être sécurisé

par 2 autres broches de Steinmann.

Note

L'ergot de positionnement de l'impacteur

tibial doit s'engager dans le rail postérieur

du canon de guidage.

Fig. 64 Fig. 65

Fig. 66

Fig. 67



Préparation du logementde la tige d'extension(optionnel)

Préparation du logementde la tige d'exension

Pour l'utilisation d'une tige d'extension,suivre la procédure ci-dessous.

Insérer la douille d'alésage dans le canonde guidage (Fig. 68).

Choisir l'alésoir tibial conique en fonctionde la longueur de la tige d'extension.

Aléser la cavité médullaire jusqu'en butée(Fig. 69).

Note

L'inclinaison de la coupe tibiale doit avoir pris

en compte la longueur de la tige d'extension

afin d'éviter tout conflit entre l'extrémité de

la tige et la corticale antérieure du tibia.

Note

Pour avoir un meilleur contrôle de l'alésoir,

l'alésage doit être effectué à la main.

Fig. 68

Fig. 69



Mise en place des implants d'essai

Assemblage des implants d'essai

Assemblage du clamp tibial

à l'embase tibiale d'essai

Le préhenseur tibial est spécialementconçu pour permettre un positionnementsimple et précis de l'embase tibialed'essai.

1. Insérer l'adaptateur tibial "Tibial Trial"dans l'orifice central de l'embasd'essai, et serrer la vis (L) (Fig. 70).

2. Engager le préhenseur tibial parl'avant sur l'adaptateur tibial (Fig. 71).

3. Verrouiller le préhenseur tibialen serrant la vis (Fig. 72).

L'embase tibiale d'essai estmaintenantprête à être mise en place.

Selon le type de prothèse choisi, insérer lasurface articulaire d'essai fixe ou mobilecomme suit :

Type CR

Placer le plot correspondant dansla surface articulaire d'essai mobile avecla mention "ANT" bien visible, puis mettrela surface articulaire d'essai en place surl'embase d'essai (Fig. 73).

Type UCOR

Mettre la surface articulaire d'essai mobileen place sur l'embase d'essai (Fig. 74).

Type FIX

Après adaptation de la barrette de la taillecorrespondante (S, M, L) à la surfacearticulaire d'essai fixe, mettre la surfacearticulaire en place sur l'embase d'essai(Fig. 75).

L

CR

FIX

UCOR

Fig. 70 Fig. 71 Fig. 72

Fig. 73

Fig. 75

Fig. 74Note - Compatibilités

Les tableaux de compatibilité pour les

surfaces articulaires mobiles et fixes sont

présentés respectivement en pages 46 et 47.



Monter l'implant fémoral d'essai sur le préhenseur fémoral de la taillecorrespondante (Fig. 76).

Impacter l'implant d'essai à fond àl'aide de l'impacteur (Fig. 77).

Réduction d'essai

Contrôler la flexion, l'extension, et la stabilité de la prothèse d'essai(Figs. 78 & 79).

Note

En cas de forte résistance antérieure lors de

la mise en place de l'implant fémoral d'essai,

exercer une force d'extension qui placera

l'implant d'essai en position neutre et évitera

un mauvais positionnement en flexion.

Fig. 76

Fig. 77

Fig. 78

Fig. 79



Non-resurfaçage de la rotule

Dans la technique MIS, le membreinférieur est en extension et la rotulebasculée à 90° vers le haut.

La trochlée anatomique de l'implantfémoral dispense du resurfaçage de la rotule.

En cas de non-resurfaçage de la rotule,une patelloplastie est recommandée1. Ce geste consiste en :

• une dénervation circonférentielle au bistouri électrique du bord synovial de la rotule,

• la résection des ostéophytespériphériques pour retrouver la formeet la taille normales de la rotule.

Veiller à ne pas endommager lesinsertions tendineuses. Mesurerl'épaisseur de la rotule avec un pied à coulisse. Déterminer la quantité d'osrésiduel à conserver après la coupe en soustrayant l'épaisseur de l'implantà l'épaisseur de la rotule anatomique.

1 P. Keblish et al., JBJS, Vol. 76-B, 1994, Nr. 6: 930–937

Préparation de la rotule (optionnel)

5. Technique de resurfaçage

avec le guide de coupe universel

Positionner le guide de coupe universeldans l'axe du tendon rotulien. Placer la rotule correctement alignéeentre les mors du guide, et verrouiller le guide à l'aide de la vis à ailettes.

Effectuer la coupe en plaquant la lame descie sur la surface des mors (Fig. 80). La coupe doit être à peu près égale surtoutes les faces de la rotule. Vérifier quela jauge 10 mm ne dévie pas sousla surface antérieure (Fig. 80) ; si la jaugeest en contact avec la face antérieure dela rotule, l'épaisseur minimum d'osrésiduel sera de 10 mm. Une épaisseurrésiduelle minimum de 12 mm estrecommandée pour l'ancrage du plotrotulien.

Fig. 80



La coupe rotulienne doit s'effectuer en unseul temps pour obtenir une surfaceparfaitement lisse (Fig. 81).

Préparation pour le plot d'ancrage

Déterminer la taille de l'implant rotulienavec la rotule d'essai. Placer la rotuled'essai sur le plan de coupe. Introduireune broche de Steinmann dans l'orificecentral pour marquer le centre de la rotule (Fig. 82).

Retirer la broche de Steinmann etl'implant d'essai. Forer le trou pour leplot d'ancrage jusqu'en butée, sansforcer (Fig. 83).

Vérifier la course rotulienne en flexion-extension avec tous les implantsd'essai en place.

Si la réduction d'essai est concluante,retirer les implants d'essai.

Lever le garrot et réaliser unehémostase soigneuse.

Fig. 81

Fig. 82

Fig. 83



Assemblage de la tiged'extension (optionnel)

Assemblage de la tiged'extension tibiale

Retirer le bouchon en PMMA de la quilletibiale à l'aide de l'extracteur (Fig. 84).

Utiliser exclusivement l'extracteur fourni

avec l'instrumentation pour retirer

le bouchon protecteur, afin de ne pas

endommager le cône.

Placer l'embase tibiale à l'envers sur lebloc d'assemblage et assembler la tiged'extension (Fig. 85).

L'assemblage de la tige d'extensions'effectue à la main, sans forcer.

Note

Placer l'embase tibiale sur le support du bloc

d'assemblage pour retirer le bouchon en PMMA.

Note

Les composants en PMMA irradié Zimmer (dont

le bouchon protecteur) ne sont pas

restérilisables.

Fig. 84

Fig. 85



Assembler l'impacteur à l'extrémité de la tige d'extension pour fixer la tige dansle cône de la quille. Actionner lemécanisme en pressant 3 fois de suite

la face postérieure de l'impacteur.Chaque pression doit produire un "clic"clairement audible (Fig. 86).

3×

Fig. 86



Placer l'embase tibiale dans l'empreintedu bloc d'assemblage, et bloquerl'embase en tournant la vis de fixation(M) (Fig. 87).

Insérer la vis de fixation de la tige avecl'adaptateur (Fig. 87) et la clédynamométrique dans l'orifice centralde l'embase. La vis de fixation estincluse dans l'emballage de la tiged'extension.

Serrer la vis de fixation avec la clédynamométrique (couple recommandé :12 Nm) (Fig. 88).

M

Fig. 87

Fig. 88



Mise en place des

implants définitifs

Implantation

La procédure de mise en place desimplants définitifs est identique à celleutilisée pour les implants d'essai (voirpage 36).

Il existe différents adaptateurs tibiauxcorrespondant aux différents typesde prothèse (Fig. 89).

Pour la prothèse à plateau mobile, les adaptateurs sont identifiés par :

• "Tibial Impl. without stem"

pour les embases sans tige d'extension

• "Tibial Impl. with stem"

pour les embases avec tige d'extension

Pour la prothèse à plateau fixe, les adaptateurs sont identifiés par :

• “Tibial Impl. without stem – FIX”

pour les embases sans tige d'extension

• "Tibial Impl. with stem - FIX"

pour les embases avec tige d'extension

Note

Veiller à maintenir la rotation correcte de

l'embase tibiale lors de sa mise en place :

les ailettes de la quille doivent être alignées

avec les marques précédemment effectuées

sur la corticale antérieure du tibia.

Fig. 89

Fig. 90 Fig. 91



Selon le type de prothèse utilisé, la miseen place de la surface articulaire fixe ou mobile s'effectue comme suit :

Type CR (surface articulaire mobile

pour conservation du LCP)

Insérer le plot correspondant dans lasurface articulaire mobile avecla mention "ANT" bien visible. Puis placerla surface articulaire sur l'embase tibiale(Fig. 92).

Type UCOR (plate-forme rotatoire

ultra-congruente)

Insérer le plot (fourni avec la surfacearticulaire UCOR) dans l'embase tibiale,puis la plate-forme mobile sur le plot(Fig. 93).

Types FIXCR et FIXUC

(surfaces articulaires fixes pour

conservation du LCP et ultra-congruentes)

Placer correctement la surface articulairefixe sur l'embase tibiale à l'aide del'impacteur prévu à cet effet. Positionnerd'abord la partie postérieure, puisimpacter la partie antérieure.

Note – UCOR

En cas d'utilisation d'une tige

d'extension (quels que soient le

diamètre et la longueur), utiliser

impérativement un plot conditionné

séparément ; ne pas utiliser le plot

fourni avec la surface articulaire

UCOR.

UCOR

FIX

CR Fig. 92

Fig. 93

Fig. 94

Note – Compatibilités

Les tableaux de compatibilité pour les

surfaces articulaires mobiles et fixes sont

présentés respectivement en pages 46 et 47.



Notes sur la version cimentée

Appliquer le ciment uniquement dans les

alvéoles à ciment situées sur la face inférieure

de l'embase tibiale, en évitant soigneusement

la zone de la quille !

Attendre que le ciment de l'implant tibial soit

dur avant de mettre en place l'implant fémoral.

Le scellement simultané des deux implants

exige une procédure extrêmement stricte,

car il sera impossible d'éliminer les résidus

de ciment logés en partie postérieure.

En revanche, on bénéficie de la pression

appliquée sur les deux implants pendant

le temps de polymérisation du ciment.

L'utilisation de ciment à prise rapide impose de

sceller l'implant rotulien en premier,

ou séparément après fixation des implants

fémoral et tibial.

Eliminer l'excès de ciment ainsi que tous les

débris de ciment qui risqueraient d'endom-

mager la surface des implants (usure par

3e corps).

Lors de la mise en place de l'implantfémoral avec le préhenseur fémoral,veiller à ce que toutes les faces del'implant soient parfaitement plaquéessur les surfaces de coupe (Fig. 95), puisretirer doucement le préhenseur fémoral.

L'implant doit être parfaitementpositionné pour optimiser l'effet press-fit ; pour cela, l'impacteur doit être maintenu bien dans l'axe (Fig. 96).

Sceller l'implant rotulien au ciment sur la rotule anatomique (le plot d'ancrageinséré dans le trou central de la rotule), et presser doucement au moyen de lapince rotulienne. Maintenir la pressionjusqu'à ce que le ciment soit dur, puis retirer la pince (Fig. 97).

Fig. 95

Fig. 96

Fig. 97



CR

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10/1

2,5

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7

Système InnexTableau de compatibilité (surface articulaire mobile)



Système InnexTableau de compatibilité (surface articulaire fixe)

1S

2S

3S

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5M

6L

7L

2M

3M

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5L

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+H84406013410131/$070301C07V

Lit.-Nr. 06.01341.013 – Ed. 04/2008


Prothèse totale de genou de première intention Innex MIS ...€¦ · La modularité permet...

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