Proximaler HumerusIndikation für die PlattenosteosyntheseRüdiger Haase, Berlin

Sollen wir überhaupt operieren?

•85 % der proximalen Humerusfrakturen sind minimal verschoben und können konservativ behandelt werden

•15 % haben ein ähnliches Ergebnis bei konservativer und operativer Behandlung

•Aber: Constant-Murley-Scores 62-63 %, mehr Schmerzen in der konservativen Gruppe, die Mehrzahl der Patienten erreicht keine Abduktion über 90°

OP-Indikationen Neer 1970

•Verschiebung der Tubercula über 1 cm •Angulation des Kalottenfragments über 45° •Subcapitale Verschiebung um mehr als Schaftbreite

OP-Indikationen akt. Lit.

•Verschiebung der Tubercula über 0,5 cm •Angulation des Kalottenfragments über 20-30° •Subcapitale Verschiebung um mehr als 50 % •Gelenkstufen über 2 mm •Instabile Frakturen

Literatur

• Keine signifikanten Unterschiede zwischen ORIF und prox. Humerusnagel (Deltoideopectoraler Zugang, LCP et al.)

• Signifikanter Unterschied ORIF vs. MIPO (MIPO: Kürzere OP-Zeit, weniger Blutverlust, bessere Scores nach 3 und 6 Monaten, bessere ROM, bessere ADL, Komplikationsrate nicht signifikant besser)

• Keine Studie MIPO vs. Nagel Handoll HH1, Ollivere BJ, Rollins KECochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12Interventions for treating proximal humeral fractures in adults

Differentialindikationen OP

•Kinder / Jugendliche: Gewinde-K-Drähte •Großes Kalottenfragment, Tubercula nicht frakturiert oder wenig disloziert: Prox. Humerusnagel

•Fraktur am Nageleintrittspunkt, deutlich dislozierte Tubercula: MIPO

•Headsplit, avaskuläres Kalottenfragment im höheren Lebensalter: Inverse Prothese

Frakturtyp bestimmen•Röntgen (a.p., y-Aufnahme, ggf. axillär-lateral •Fragen:

•Stellung? (Kalottenfragment, Tubercula, Schaftdislokation) •Impaktiert / Instabil? •Knochenqualität? •Grad der Zertrümmerung? •Zustand des Calcar (medial)

•Möglichst: CT mit 3-D-Rekonstruktion •Ggf. MRT (RM-/Kapseldefekt? Durchblutung?

Indikation - weitere Aspekte

• Alter (Knochenqualität, Durchblutung, Arthrose, Aktivitätsniveau)

• Begleitverletzungen (Rotatorenmanschette, Kapsel, Gefäße / Nerven)

• Patientenwunsch (Reha-Zeit, Anspruch, Entlastungsfähigkeit...)

Neer Klassifikation

AO / ASIF Klassifikation

Differentialindikationen OP

•Kinder / Jugendliche: Gewinde-K-Drähte •Großes Kalottenfragment, Tubercula nicht frakturiert oder wenig disloziert: Prox. Humerusnagel

•Fraktur am Nageleintrittspunkt, deutlich dislozierte Tubercula: MIPO

•Headsplit, avaskuläres Kalottenfragment im höheren Lebensalter: Inverse Prothese

Deltoideopectoraler Zugang

•Geringeres Risiko von Axillarisverletzungen (?) •Hohes Risiko für den asc. Ast der A. circ. hum. •Schlechte Erreichbarkeit des Tuberculum majus •Tendenz zur ventralen Fehlplatzierung •Erweiterung zum Schaft schwer

m.i. Delta-Split

•N. axillaris muss identifiziert werden •Zugang Respektiert die Gefäße •Gute Erreichbarkeit des Tuberculum majus •Erweiterung zum Schaft einfach •Leichter Zugang für inverse Prothese

Minimalinvasive winkelstab. Platte

m.i. Delta-Split

Platte? Nagel?

Platte? Nagel?

Fallbeispiel (F., 74 J.)• Prox. Humerusfx.

• Mäßig verschoben

CT • Nageleintritt kompromittiert

• Nicht gut impaktiert

Versorgung• MIPO

Zusammenfassung

• Indikation f. Humerusplatte:

• OP-Indikation

• Verschobene Tubercula, Gelenkstufe

• Nageleintritt kompromittiert

• RM-Verletzung

• Grundsätzlich als MIPO