Prozesskostenrechnung im Krankenhaus Bachelorarbeit - und ... · 1 G-DRG ist die Abkürzung für...

I

Prozesskostenrechnung im Krankenhaus

Praktische Durchführung und deskriptive Darstellung anhand des

klinischen Behandlungspfades „laparoskopische

Cholezystektomie“

Eingereicht von

Sandra Neu

im Wintersemester am 04. November 2010

Matrikelnummer: 3480941

E-Mail: [email protected]

Adresse: Flurstraße 2, 66894 Käshofen

Bachelorarbeit

zur Erlangung des akademischen Grades

„Bachelor of Arts“ (B.A.)

im Studiengang

„Management und Expertise im Pflege- und Gesundheitswesen“

an der

Hochschule für Technik und Wirtschaft des Saarlandes

Erstgutachterin:

Prof. Petra

Riemer-Hommel,

PH.D.

Zweitgutachter:

Prof. Dr. Martin

Knoll

II

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis ................................................................................... IV

Tabellenverzeichnis ......................................................................................... V

Anhangsverzeichnis ...................................................................................... VII

Abkürzungsverzeichnis ................................................................................ VIII

1 Einleitung ...................................................................................................... 1

1.1 Problemstellung ....................................................................................... 1

1.2 Zielsetzung und Vorgehensweise ............................................................. 2

2 Gegenwärtiger Kenntnisstand ..................................................................... 4

3 Begriffsdefinition und Erläuterung ............................................................. 7

3.1 Clinical Pathway ....................................................................................... 7

3.2 Laparoskopische Cholezystektomie ......................................................... 9

4 Darstellung der Einrichtung und des klinischen Behandlungspfades .. 10

4.1 Die Universitätsklinik des Saarlandes..................................................... 10

4.2 Klinischer Behandlungspfad „laparoskopische Cholezystektomie“ ......... 11

5 Methodik der Kostenanalyse ..................................................................... 14

5.1 Vorgehensweise der Prozesskostenrechnung ....................................... 14

5.2 Retrospektive Prozesskostenrechnung .................................................. 15

6 Erster Schritt: Durchführung der Kostenanalyse von Standardfällen ... 17

6.1 Datenerhebung und Datengrundlage ..................................................... 17

6.2 Tätigkeitsanalyse, Aktensichtung und Materialanalyse .......................... 19

6.3 Bezugsgrößenermittlung ........................................................................ 21

6.4 Kostenermittlung und Kostensatzbildung ............................................... 23

6.4.1 Rahmenbedingungen ............................................................................. 23

6.4.2 Durchführung der Kostenermittlung und Kostensatzbildung .................... 23

7 Ergebnisse Erster Schritt ........................................................................... 36

7.1 Darstellung der Teilprozesse des klinischen Behandlungspfades

„laparoskopische Cholezystektomie“ ............................................................. 36

7.2.1 Leistungspfad vorstationär/Ambulanz ..................................................... 36

7.2.2 Leistungspfad vorstationär/OP-Tag minus 1 Tag .................................... 39

7.2.3 Leistungspfad am OP-Tag/Aufnahmetag ................................................ 42

7.2.4 Leistungspfad am 1. post OP-Tag .......................................................... 50

7.2.5 Leistungspfad am 2. post OP-Tag (Entlassungstag) ............................... 50

III

7.3 Pfadkalkulation als retrospektive Prozesskostenrechnung der

Standardfälle ................................................................................................. 53

7.3.1 Personalkosten ....................................................................................... 53

7.3.2 Sachkosten ............................................................................................. 55

7.3.3 Sonstige Kosten ..................................................................................... 59

7.3.4 Gesamtkosten ........................................................................................ 65

7.3.5 DRG-Erlös .............................................................................................. 66

8 Zweiter Schritt: Darstellung und Kosten der Nicht-Standardfälle .......... 67

8.1 Darstellung der Nicht-Standardfälle ........................................................ 67

8.1.1 Gruppenzuteilung ................................................................................... 67

8.1.2 Ergebnisse der Aktensichtung - Nicht-Standardfälle ............................... 70

8.1.3 Gegenüberstellung der Ergebnisse - Nicht-Standardfälle und

Standardfälle .................................................................................................... 74

8.2 Kosten pro weiterem Verweildauertag ................................................... 77

8.3 Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag ........................................... 83

9 Diskussion der Ergebnisse ...................................................................... 84

10 Schlussbetrachtung und Ausblick .......................................................... 88

Literaturverzeichnis ....................................................................................... 89

Eidesstattliche Erklärung .............................................................................. 93

Anhang ............................................................................................................ 94

IV

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Die 5 Hauptprozessschritte des Lap. Galle-Pfad .................................... 12

Abbildung 2 Berechnung Prozesskostensatz ............................................................. 15

Abbildung 3 Alle Fälle aus dem Jahr 2008 mit der Hauptprozedur 5-511.11 .............. 19

Abbildung 4 Leistungspfad vorstationär/Ambulanz ..................................................... 38

Abbildung 5 Leistungspfad vorstationär/OP-Tag -1 Tag (Ambulanz) .......................... 41

Abbildung 6 Leistungspfad vorstationären/OP-Tag -1 Tag (Station) ........................... 42

Abbildung 7 Leistungspfad OP-Tag/Aufnahmetag (Station prä OP) ........................... 43

Abbildung 8 Leistungspfad OP-Tag (OP) ................................................................... 45

Abbildung 9 Leistungspfad OP-Tag (Aufwachraum und Station post OP) .................. 48

Abbildung 10 Leistungspfad OP-Tag (Station post OP) ............................................. 49

Abbildung 11 Leistungspfad 1. post OP-Tag (Station) ................................................ 51

Abbildung 12 Leistungspfad 2. post OP-Tag/Entlassungstag (Station) ...................... 52

Abbildung 13 Verteilung der Nicht-Standardfälle ........................................................ 67

V

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Bezugsgrößen ............................................................................................ 21

Tabelle 2 Geräteübersicht und Anschaffungspreise ................................................... 28

Tabelle 3 Sterile Materialien und ihre Sterilisationseinheit ......................................... 30

Tabelle 4 Gesamtkosten der Bettenzentrale für das Jahr 2008 .................................. 31

Tabelle 5 Instandhaltungskosten aus dem Jahr 2008 ................................................ 31

Tabelle 6 Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) im Jahr 2008 .................... 32

Tabelle 7 Anteilsmäßige Verteilung der Lebensmittelkosten ...................................... 33

Tabelle 8 Wäscheversorgung Preise pro Kilogramm.................................................. 33

Tabelle 9 Kilogrammangaben der Wäsche ................................................................ 34

Tabelle 10 Personalkosten des Leistungspfad vorstationär/Ambulanz ....................... 53

Tabelle 11 Personalkosten des Leistungspfad vorstationär/OP-Tag minus 1Tag ....... 54

Tabelle 12 Personalkosten des Leistungspfad OP-Tag/Aufnahmetag ........................ 54

Tabelle 13 Personalkosten des Leistungspfad 1. post OP-Tag .................................. 54

Tabelle 14 Personalkosten des Leistungspfad 2. post OP-Tag/Entlassungstag ......... 55

Tabelle 15 Kosten Arznei-, Heil- und Hilfsmittel ......................................................... 55

Tabelle 16 Kosten antimikrobielle Chemotherapeutika ............................................... 55

Tabelle 17 Kosten Infusionslösungen ........................................................................ 55

Tabelle 18 Kosten Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel ................. 56

Tabelle 19 Kosten Verbandsmittel ............................................................................. 56

Tabelle 20 Kosten Narkose- und OP-Bedarf .............................................................. 57

Tabelle 21 Kosten ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial .......................... 57

Tabelle 22 Kosten Laborbedarf .................................................................................. 58

Tabelle 23 Kosten Bedarf EKG, EEG, Sonographie ................................................... 58

Tabelle 24 Kosten Desinfektionsmittel ....................................................................... 59

Tabelle 25 Ergebnis - Gerätekosten bei 2 Tagen Verweildauer ................................. 60

Tabelle 26 Ergebnis - Kosten für die Sterilisation der OP-Materialien ........................ 60

Tabelle 27 Ergebnis - Kosten für die Aufbereitung eines Bettes ................................. 61

Tabelle 28 Ergebnis - Instandhaltungskosten bei 2 Verweildauertagen ..................... 61

Tabelle 29 Kosten der Patientenversorgung/Beköstigung .......................................... 61

Tabelle 30 Wäscheversorgung bei einer Verweildauer von 2 Tagen .......................... 62

Tabelle 31 Laborkosten Profil N1 am OP-Tag minus 1 Tag ....................................... 62

Tabelle 32 Blutgruppenbestimmung ........................................................................... 63

Tabelle 33 Laborkosten Profil N2 am OP-Tag ............................................................ 63

VI

Tabelle 34 Laborkosten Profil N1-OG am 1. post OP-Tag ......................................... 64

Tabelle 35 Kosten der Reinigung bei einer Verweildauer von 2 Tagen ...................... 64

Tabelle 36 Gesamtkosten des CP "laparoskopische Cholezystektomie" .................... 65

Tabelle 37 Durchschnittserlös für DRG H08B im Jahr 2008 ....................................... 66

Tabelle 38 Gruppenzuteilung aller Fälle der Grundgesamtheit (n= 111) .................... 68

Tabelle 39 Gruppe G der Nicht-Standardfälle > 6 Verweildauertage (n= 13) ............. 69

Tabelle 40 Schnitt-Naht-Zeit der Nicht-Standardfälle ................................................. 70

Tabelle 41 Zeit - Einschleusung bis Ausschleusung der Nicht-Standardfälle ............. 71

Tabelle 42 Zeit - Vorbereitung Instrumente bis Schnitt der Nicht-Standardfälle .......... 71

Tabelle 43 Zeit - Aufräumen Instrumente der Nicht-Standardfälle .............................. 71

Tabelle 44 Zeit - Lagerung der Nicht-Standardfälle .................................................... 72

Tabelle 45 Zeit - Entlagerung der Nicht-Standardfälle ................................................ 72

Tabelle 46 Transportzeit der Nicht-Standardfälle ....................................................... 72

Tabelle 47 Aufenthaltszeit im Aufwachraum der Nicht-Standardfälle ......................... 73

Tabelle 48 Darstellung der Ergebnisse - Nicht-Standardfälle im Vergleich zu den

Standardfällen............................................................................................................. 75

Tabelle 49 Gegenüberstellung der Zeiten – Standardfälle und Nicht-Standardfälle .... 76

Tabelle 50 Arztkosten ÄD Chirurgie pro weiterem Verweildauertag ........................... 77

Tabelle 51 Ist-Pflegeminuten des kompletten Aufenthaltes ........................................ 78

Tabelle 52 Pflegeminuten nach § 6 PPR – kompletter Aufenthalt .............................. 79

Tabelle 53 Kosten PD Chirurgie pro weiterem Verweildauertag ................................. 79

Tabelle 54 Sachkosten pro weiterem Aufenthaltstag ................................................. 80

Tabelle 55 Durchschnittskosten Labor pro weiterem Verweildauertag ....................... 83

Tabelle 56 Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag ............................................. 83

VII

Anhangsverzeichnis

Anhang 1 Screenshot - Ablaufdiagramm des Lap. Galle-Pfades ................................ 94

Anhang 2 Screenshot - Pfadbearbeitung ................................................................... 95

Anhang 3 Screenshot - Erläuterung zum Arbeitsschritt „Anamnese/Diagnostik“ ........ 96

Anhang 4 Screenshot - Klinikleitfaden Cholezystolihiasis .......................................... 97

Anhang 5 Screenshot - Literaturangabe im Klinikleitfaden ......................................... 98

Anhang 6 Screenshot - Verlinkung zur Literaturquelle im Klinikleitfaden .................... 99

Anhang 7 Inhalte des Laparoskopie-Set Homburg ..................................................... 99

Anhang 8 Grundgesamtheit - Hauptprozedur 5-511.11 aus dem Jahr 2008 (n=111) 100

VIII

Abkürzungsverzeichnis

ÄD Ärztlicher Dienst

ALAT (GPT) Glutamat-Pyruvat-Transaminase

Amp. Ampulle

ASAT (GOT) Glutamat-Oxalazetat-Transaminase

ATS Antithrombosestrumpf

bzgl. bezüglich

bzw. beziehungsweise

CO2 Kohlendioxid

CP Clinical Pathway

CRP C-reaktives Protein

ca. circa

Dfl. Durchstechflasche

DGKMP Deutsche Gesellschaft für Klinisches Prozessmanagement e.V.

DIN Deutsches Institut für Normung e.V.

DRG Diagnosis Related Groups

EDV Elektronische Datenverarbeitung

EEG Elektroenzephalogramm

EKG Elektrokardiogramm

€ Euro

ERCP Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatographie

etc. et cetera

evtl. eventuell

Fa. Familie

ff folgende

Fl. Flasche

G-DRG German Diagnosis Related Groups

ggf. gegebenenfalls

GOÄ Gebührenordnung für Ärzte

ha Hektar

Hb Hämoglobin

HIV Human Immundeficiency Virus

Hkt Hämatokrit

HZV Herzzeitvolumen

i.d.R. in der Regel

Inf. Infusion

inkl. inklusive

i.m. intramuskulär

IX

IT Informationstechnik

i.v. intravenös

kg Kilogramm

KIS Krankenhausinformationssystem

KST Kostenstelle

Lap. laparoskopisch

lmn leistungsmengenneutrale

lmi leistungsmengeninduzierte

Lsg. Lösung

Max Maximum

MCH Mittleres korpuskuläres Hämoglobin

MCHC Mittleres korpuskuläre Hämoglobinkonzentration

MCV Mittleres korpuskuläres Volumen

Min Minute; Minimum

ml Milliliter

MPV Mittleres Thrombozyten-Volumen

MS® Microsoft

MTD Medizinisch-Technischer Dienst

NaCl Natrium chloratum

OP Operation

Pack. Packung

Pat. Patient

PC Personalcomputer

PD Pflegedienst

prä/post OP präoperativ/postoperativ

p.o. per os

PPR Pflege-Personalregelung

PTT Partielle Thromboplastinzeit

QS-Bogen Qualitätssicherungsbogen

RDW red cell distribution width

S. Seite

SAP service access point

s.c. subcutan

Standabw. Standardabweichung

STE Sterilisationseinheit

Stk. Stück

Tab. Tabelle

Tbl. Tablette

u.a. unter anderem

X

UKS Universitätsklinikum des Saarlandes

usw. und so weiter

z.B. zum Beispiel

ZeQ Zentrum für europäisches Qualitätsmanagement

ZOPV Zentrale OP Versorgung

ZPM Zentrales Patientenmanagement

1

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

In den letzten Jahrzehnten wurde das deutsche Gesundheitssystem mit

zahlreichen Reformen konfrontiert. Dadurch ist ein fundamentaler

Bewusstseinswandel eingetreten. Rückblickend wurde in den 70er Jahren

durch das Selbstkostendeckungsprinzip, die entstandenen Kosten den Kliniken

durch die Krankenkassen erstattet. Diese Zeiten gehören nun endgültig der

Vergangenheit an. Wo früher die Ökonomisierung im Gesundheitssektor noch

als unethisch galt wird sie heutzutage von allen Akteuren im Gesundheitswesen

verlangt. Die Gesundheitspolitik nahm mit der Einführung des leistungs-

orientierten pauschalierenden Preissystems auf DRG-Basis im Jahr 2003 einen

bedeutsamen Einschnitt in den Kliniksektor vor. Durch das neue

Fallpauschalensystem (G-DRG-System1) wurde das seit 1993 geltende Kosten-

erstattungsprinzip gedeckelter Budgets zu prospektiven, fallorientierten

Entgelten umgestellt (Haubrock & Schär, 2009, S. 603 ff). Gleichzeitig kam es

durch den Fortschritt in der Medizin, durch leistungsfähigere diagnostische und

therapeutische Verfahren, die Reduzierung der Verweildauer und die

Demographische Entwicklung zur erhöhten Leistungsdichte in den

Krankenhäusern. Des Weiteren ist der Konkurrenzdruck und Wettbewerb am

Gesundheitsmarkt, durch die zunehmende Bereitschaft und Fähigkeit der

Konsumenten zwischen verschiedenen Angeboten zu wählen, in den letzten

Jahren stetig gestiegen. Aufgrund dieses Hintergrundes müssen die Kliniken

Strukturveränderungen vornehmen um ihre Wirtschaftlichkeit und ihr Leistungs-

spektrum zu verbessern, sowie eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung

zu gewährleisten. Diese Strukturveränderungen erfolgten bzw. erfolgen

beispielsweise in der Reorganisation von Behandlungsabläufen sowie in der

Spezialisierung des Leistungsspektrums (Haubrock & Schär, 2007, S. 167).

Dadurch rücken die Qualitätsaspekte immer mehr in den Mittelpunkt. Die

Vergütung von Krankenhausfällen durch DRG gibt den Erlösrahmen vor, an

1 G-DRG ist die Abkürzung für die englische Bezeichnung „german diagnosis related groups“.

Hierbei handelt es sich um ein Fallpauschalensystem zur Leistungsabrechnung im Krankenhaus (Haubrock & Schär, 2009, S. 412).

2

dem sich die Kliniken orientieren müssen. Durch diese veränderte Vergütungs-

situation stehen die Krankenhäuser der Herausforderung gegenüber im

Rahmen der Ihnen zur Verfügung stehenden Fallpauschalen eine

bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung zu bezahlbaren Preisen anzubieten

um am „Markt“ bestehen zu bleiben (Braun et al., 2005, S. 1186). Der

Kostentransparenz der angebotenen Leistungen wird dabei eine bedeutsame

Rolle zugesprochen. Der Weg zu qualitativ hochwertigen Leistungen zu

bezahlbaren Preisen sowie zur Kostentransparenz kann nur beschritten

werden, wenn die Prozesse und Prozessabläufe in den Kliniken analysiert und

optimiert sind. Demzufolge stellen klinische Behandlungspfade eine optimale

Lösung dar, Prozesse bzw. Prozessabläufe aufzuzeigen, um anschließend eine

Kostenanalyse zu ermöglichen. Mit klinischen Behandlungspfaden können die

Kliniken dem steigenden ökonomischen Druck begegnen (Greiling & Quint,

2010, S. 752).

1.2 Zielsetzung und Vorgehensweise

Aufgrund der mit dem Wandel der Krankenhausfinanzierung einhergehenden

Problematik rücken in der vorliegenden Arbeit mehrere Fragen in den

Mittelpunkt. Wie hoch ist die Summe bestimmter angebotener Leistungen im

Kliniksektor? Wie lassen sich die Kosten bestimmter Leistungen ermitteln und

berechnen? Welche Vergütungen stehen den Kliniken für bestimmte

Behandlungen in Zeiten der DRG zu? Decken die Erlöse durch die DRG auch

die Kosten der Kliniken? Wie verhalten sich die Kosten der Kliniken wenn der

geplante Behandlungszeitraum (die Verweildauer) der Patienten überschritten

wird? Um der Klärung dieser Fragen näher zu kommen setzt sich diese

Bachelor Arbeit in einem ersten Schritt das folgende Ziel: Die Analyse und

Darstellung der ablaufenden Prozesse am konkreten Beispiel „klinischer

Behandlungspfad laparoskopische Cholezystektomie“ und Durchführung der

Prozesskostenrechnung anhand dieses Pfades. Klinische Behandlungspfade

zeigen standardisierte Behandlungsprozesse für einen bestimmten Fall und

somit den Weg des Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung auf. Die

Prozesskostenrechnung ermöglicht die Ermittlung der einzelnen Prozesse und

somit die Berechnung der Prozesskosten. Der Weg des Patienten ist aufgrund

3

der Standardisierung beim Behandlungspfad „laparoskopische Cholezyst-

ektomie“ relativ stringent und weist eine geringe Variationsbreite auf. Dadurch

lassen sich die anfallenden Kosten für eine medizinische Behandlung

analysieren und im Anschluss den Erlösen gegenüberstellen. Im zweiten Teil

der Bachelorarbeit ist die Analyse und Darstellung der entstehenden Kosten bei

Nichteinhaltung der geplanten Aufenthaltsdauer zielführend.

Zur Bearbeitung beider Fragestellungen wird zuerst der gegenwärtige

Kenntnisstand zur Kostenanalyse bzw. Kostenberechnung von Behandlungs-

pfaden in Deutschland dargestellt. Darüber hinaus erfolgt zum besseren

Verständnis eine Erläuterung zu den Begriffen „Clinical Pathway“ und

„laparoskopische Cholezystektomie“. Des Weiteren wird der für die Kosten-

analyse herangezogene klinische Behandlungspfad „laparoskopische

Cholezystektomie“ und die Einrichtung der Datenerhebung beschrieben.

Anschließend folgt die Methodenbeschreibung der Kostenanalyse. Zur

Zielerreichung präsentiert diese Arbeit zu Beginn die ablaufenden Prozesse und

Kosten des klinischen Behandlungspfades „laparoskopische Cholezystektomie“.

Anhand der Prozesskostenrechnung von Standardfällen werden die Kosten

ermittelt und dargestellt. Des Weiteren folgt im Anschluss die Analyse und

Beschreibung der Nicht-Standardfälle. Letztlich werden die damit verbundenen

Kosten bzw. Kostenänderungen aufgezeigt und dargestellt. Die Begriffe „Fall“

und „Patient“ werden in dieser Arbeit synonym verwendet. Jeder Patient stellt

ein Krankenhausfall dar und umgekehrt. Dies verhält sich gleichermaßen bei

den Begriffen „Clinical Pathway“, „klinischer Behandlungspfad“, „Behandlungs-

pfad“ und „Pfad“2. Die im Folgenden verwendeten Berufs- und Personen-

bezeichnungen werden, um den Textfluss zu erhalten, geschlechtsneutral

verwendet. Erscheint im Text die geschlechtsspezifische Form, so ist damit

jeweils auch das andere Geschlecht gemeint. Um den Datenschutz nicht zu

gefährden, erfolgt die Bereitstellung der Arbeit nur für die Verwendung im

Rahmen eines Bachlor of Arts der Hochschule für Technik und Wirtschaft des

Saarlandes.

2 Der Begriff und die Begriffsvielfalt von „Clinical Pathways“ wird in Kapitel 3 „Begriffsdefinition

und Erläuterung“ auf der Seite 7 dieser Arbeit beschrieben.

4

2 Gegenwärtiger Kenntnisstand

Bisher liegen im deutschsprachigen Raum keine Studien vor, in denen der

komplette Behandlungsprozess von der Aufnahme bis zur Entlassung innerhalb

eines definierten Clinical Pathway auf Tätigkeiten und Kosten untersucht wurde.

Ebenso existieren in den Datenbanken Medline und Cochrane-Library keine

Studien, die den klinischen Behandlungspfad „laparoskopischen Chole-

zystektomie“ auf Kosten innerhalb eines DRG gesetzten Erlösrahmens

untersucht haben. Verschiedene Autoren beschäftigten sich mit Kosten-

berechnungen in deutschen Kliniken. Meist bilden diese nicht die Tätigkeiten

und Kosten anhand von Prozessschritten des kompletten Aufenthalts von der

Aufnahme bis zur Entlassung bzw. anhand von Behandlungspfaden ab. Sie

konzentrieren sich oftmals auf kostenintensive Teilprozesse bzw. Module.

Braun et al. (2005, S. 1188) führten eine randomisierte Studie mittels eines

Anästhesiemoduls exemplarisch am Behandlungspfad „laparoskopische

Prostatektomie“ durch und berechneten an diesem konkreten Beispiel die

anfallenden Kosten. Das Aufzeigen der Kosten ermöglicht eine Gegen-

überstellung der Erlöse. Mit der Einführung von Clinical Pathways geht auch

eine Prozessoptimierung einher. „Klinische Behandlungspfade, in denen

Abläufe des Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung definiert sind,

tragen wesentlich zu einer Prozessoptimierung bei (Martin et al., 2005, S. 495)“.

Bauer et al. (2004, S. 414) berichten über die Prozessoptimierung der

Patientenversorgung speziell im kostenintensiven Operationsbereich. Sie

stellen die klinischen Abläufe anhand von SOPs3 im Bereich der Anästhesie

dar, um diese als Modul in den Behandlungspfad zu integrieren. Somit stellen

Behandlungspfade eine optimale Möglichkeit dar die Gesamtprozesskosten zu

ermitteln und diese den Erlösentgelten gegenüberzustellen. „Behandlungspfade

verknüpfen […] medizinische Leistungen mit ökonomischen Kenndaten („Was

kostet ein Pfad – welche DRG-Erlöse stehen dem gegenüber?“) (Lohfert &

Kalmár, 2006, S. 681).“

3 SOP ist die Abkürzung für „standard operating procedures“. SOPs sind schriftlich

niedergelegte Standardarbeitsanweisungen (Burchardi et al., 2004, S. 288).

5

Jonas & Bähr führten im Jahr 2004 eine Kostenanalyse der laparoskopischen

Appendektomie mittels der Kostenträgerrechnung nach Kostenarten und

Kostenstellen durch. Sie stellten die eigenen Daten derer von 140 weiteren

Kliniken gegenüber. Dadurch fanden Jonas & Bähr heraus, dass die Erlöse für

bestimmte DRGs die entstandenen Kosten in ihrer Klinik und im bundesweiten

Durchschnitt nur zu 90% decken. Weitere Autoren (Braun et al., 2005; Roeder

et al., 2003; Schilling et al., 2006, S. 966; S. 1149 ff Torsello et al., 2002, S. 656

ff; S. 1186 ff;) berichten über Kostenreduktionen durch die Prozessoptimierung

und der Einführung von Clinical Pathways und der damit verbundenen

Reduktion der Verweildauer. „Ein Effekt, der infolge der Behandlungs-

pfadeinführung fast immer zu verzeichnen ist, ist die Verweildauerreduzierung.

Weil klinische Behandlungspfade die Abfolge aller Behandlungsleistungen neu

strukturieren, können zeitliche Verzögerungen im Ablauf vermieden werden

(Roeder & Küttner, 2007, S. 74).“ Optimal ablaufende klinische Prozesse,

aufgrund des effizienteren Ressourceneinsatzes können die Verweildauertage

ohne Qualitätseinbußen reduzieren und somit Kosten einsparen. Der Nutzen

von klinischen Behandlungspfaden liegt sicherlich nicht nur in der

Kostenreduktion. Die Kostensenkung ist ein Effekt der durch die Einführung

solcher Pfade entsteht (Roeder & Küttner, 2006, S. 686). Dennoch ist die

Kostenanalyse anhand klinischer Behandlungspfade, durch die detaillierte

Auseinandersetzung mit den ablaufenden Prozessen einer Behandlung, eine

optimale Lösung den Gesamtprozess und die damit verbundenen Kosten

abzubilden. Die Prozesskostenrechnung ist mit dem Ablaufprinzip von

Behandlungspfaden vergleichbar. Die einzelnen ablaufenden Prozesse eines

klinischen Behandlungspfades lassen sich mit dieser Kostenberechnungs-

methodik ermitteln und diese anschließend mit den entstandenen Kosten in

Bezug setzen und berechnen. Die Prozesskostenrechnung orientiert sich an

den einzelnen Prozessen der durchgeführten Leistungen der Klinik. „Ein

Prozess ist eine Kette von Aktivitäten, die auf die Erbringung einer bestimmten

Leistung ausgerichtet sind (Koch, 2004, S.134)“. Der Prozess ist u. a. durch den

Verbrauch von Ressourcen (Kosten) gekennzeichnet. Die Methode der

Prozesskostenrechnung entstand in den USA aufgrund strategischer

6

Veränderungen des Umfeldes, wie beispielsweise die seit den 80er Jahren in

den USA steigende Wettbewerbsintensivierung, die Veränderungen in der

Kostenstruktur und der damit verbundenen Zwang zur Kostenreduktion, der

technologische Fortschritt, etc. Den Grundstein für die Prozesskostenrechnung

legten u.a. Cooper & Kaplan mit dem Activity-Based Costing Konzept

(Coenenberg et al., 2009, S. 145). Vorteile dieses Systems liegen in der

Kostentransparenz, in der verursachungsgerechten Verrechnung und in dem

effizienteren Ressourcenverbrauch. Die Erfassung der Kosten erfolgt nicht bei

jedem einzelnen Krankenhausfall aufs Neue. Wenn ein Prozess einmal

abgebildet ist, wird davon ausgegangen, dass dieser Prozess bei

vergleichbaren Fällen im Wesentlichen identisch verläuft (Haubrock & Schär,

2009, S. 345 ff; Hellmann, 2003, S. 49 ff; Greiling & Quint, 2010, S. 752). Diese

ersten Ergebnisse des gegenwärtigen Kenntnisstandes beziehen sich nur auf

die Literatur im deutschsprachigen Raum. Lange Tradition mit der Arbeit und

Erfahrungen mit Clinical Pathways im DRG Kontext weisen Australien und die

USA auf. In diesen Ländern hielt die DRG Einführung und der steigende

Kostendruck schon Jahrzehnte vor Deutschland Einzug. Jedoch weisen auch

die genannten Länder keine Studien auf, die am konkreten Beispiel des

klinischen Behandlungspfades „laparoskopische Cholezystektomie“ die Kosten

mittels der Prozesskostenrechnung zu ermitteln versuchen. Wie auch in

Deutschland werden in Amerika und Australien aufgrund des stetig

wachsenden Kostendrucks die Kosten im Kliniksektor analysiert und Studien zu

Clinical Pathways, hinsichtlich deren Nutzens, Kosten, Erfahrungen, usw.

durchgeführt. Weitere Literaturergebnisse anderer Länder werden dieser Arbeit

nicht zu Grunde gelegt, da sich der Kern dieser Ausführung auf Deutschland

beschränkt. Außerdem unterscheiden sich die Gesundheitssysteme

verschiedener Länder hinsichtlich des Regulierungsrahmens. Dieser steht

jedoch nicht im Fokus dieser Arbeit.

7

3 Begriffsdefinition und Erläuterung

3.1 Clinical Pathway

Durch die historische Entstehung der „Clinical Pathways“ ging auch eine

Begriffsvielfalt einher. Der Begriff „Critical Pathway“ wurde bei Übernahme in

das Gesundheitswesen zum Begriff „Clinical Pathway“ abgewandelt. Der

Ursprung des „Clinical Pathway“ liegt in der Nutzung eines industriellen

Verfahrens der sogenannten Netzplantechnik, die in den 50er Jahren des

zwanzigsten Jahrhunderts in den USA und Frankreich entstanden ist. Die

Netzplantechnik machte es, z.B. beim Schiffsbau, möglich komplexe Projekte,

im Hinblick auf die Zeit und die Kosten zu planen, aktiv zu steuern und zu

überwachen (Roeder & Küttner, 2007, S. 19). Heutzutage wird die

Netzplantechnik als „Planungsinstrument“ im Projektmanagementbereich

herangezogen und unter der DIN 69 9004 definiert (Jendrosch, 1998, S. 36).

Viele Jahre später in den 80er Jahren des 20. Jahrhundert, nach der Einführung

eines fallpauschalierten Vergütungssystems in den Vereinigten Staaten,

versuchte man mittels Pathwaykonzepten die Prozesse zu optimieren, um dem

Kostendruck entgegenzuwirken. In den USA und in anderen Ländern werden

seither multidisziplinäre „Clinical Pathways“ entwickelt und genutzt um die

Behandlungsqualität zu erhöhen und die Behandlungszeiten zu reduzieren.

Zwanzig Jahre später befindet sich auch Deutschland in der Situation des

Kostendruckes und das Interesse an „Clinical Pathways“ ist sehr hoch.

Unterschiedliche Autoren interpretieren und beleuchten Aspekte des

Urkonzeptes in vielfacher Weise. In der deutschsprachigen Literatur werden

viele Ausdrücke und Synonyme für den Begriff „Clinical Pathway“ benutzt.

Beispielsweise Behandlungspfad, klinischer Pfad, Patientenpfad,

interdisziplinärer Behandlungspfad, interdisziplinärer Versorgungspfad,

Patientenbehandlungspfad, Clinical Pathway bzw. Critical Pathway, usw. Auch

wenn der Begriff „Critical Pathway“ synonym für „Clinical Pathway“ verwandt

4 DIN steht für „Deutsches Institut für Normung e.V.“ und ist eine nationale

Normungsorganisation in der Bundesrepublik Deutschland. Die Norm DIN 69900:2009-01 (D) beschreibt die Netzplantechnik (Deutsches Institut für Normung).

8

wird ist er keinesfalls mit der multiprofessionellen Gesamtprozesssicht des

„Clinical Pathway“ gleichzusetzen. Im Ansatz des „Critical Pathway“ stehen

ausschließlich der kritische Pfad und die kritischen Pfadaktivitäten im

Vordergrund, welche die Verweildauer beeinflussen können. Im Ansatz des

Clinical Pathway“ stehen der gesamte Behandlungsprozess und alle damit

verbundenen multidisziplinären Aktivitäten im Mittelpunkt (Roeder & Küttner,

2007, S. 19). Ebenso wie eine große Anzahl an Begrifflichkeiten in der Literatur

beschrieben werden, besteht eine Vielzahl an Begriffsdefinitionen. Bis heute

gibt es keine einheitliche nationale und internationale Begriffsdefinition von

„Clinical Pathway“. Georg definiert die „Clinical Pathways“ als „interdisziplinäre

Behandlungspfade oder –pläne, die bei einer bestimmten Diagnose, Fallgruppe

(DRG) oder Behandlungsform, innerhalb eines definierten Zeitrahmens und

ergebnisorientiert, die effektiven und evidenzbasierten Interventionen aller

Berufsgruppen festlegen. Ziel ist eine hochwertige, effiziente und berufs-

gruppenübergreifende Behandlung (George, 2006c, S. 24-25).“ Coffey und

Richard definieren den „clinical pathway“ wie folgt: Das in eine Reihenfolge

bringen bzw. das Orden und Terminieren von gesundheitlichen Interventionen,

in Zusammenarbeit aller zur Versorgung und Behandlung des Patienten

benötigten Disziplinen wie Ärzte, Pflegekräfte, Apotheker und weiterem

Gesundheitspersonal. In Deutschland definierte unter anderem Hellmann den

„klinischen Pfad“ als „… ein netzartiger, berufsgruppen übergreifender

Behandlungsablauf auf evidenzbasierter Grundlage (Leitlinien), der Patienten-

erwartungen, Qualität und Wirtschaftlichkeit gleichermaßen berücksichtigt. Die

Begriffe Clinical Pathway, Geplanter Behandlungsablauf (GPA) und

Patientenpfad können synonym verwendet werden, sofern diese die genannten

Kriterien beinhalten (Hellmann, 2002, S. 16).“ Kritisch anzumerken ist hier, dass

der Begriff „Patientenpfad“ missverstanden werden kann, wenn man

berücksichtigt, dass der amerikanische Begriff „Patient Pathway“ etwas anderes

meint: nämlich einen Leitfaden zur Orientierung für den Patienten.

Zusammenfassend lassen sich die klinischen Behandlungspfade als

klinikspezifische, zielgerichtete Handlungsempfehlungen, die einen abteilungs-

übergreifenden Prozesscharakter besitzen und auf Wissen (Evidenz) basieren,

9

definieren. Klinische Behandlungspfade stellen „[…] einen lokalen konsentierten

Standard der Patientenbehandlung einer definierten Fall- oder Behandlungs-

gruppe dar (Roeder et al., 2003, S. 1149)“. Somit helfen Clinical Pathways den

neuen Anforderungen der Kliniken gerecht zu werden, indem diese eine

effektive Möglichkeit darstellen klinische Prozesse zu verbessern. Dadurch wird

eine verbesserte Qualität und ein effizienterer Ressourceneinsatz erzielt

(Roeder et al., 2003, S. 1150 ff). Mit der Prozessauseinandersetzung und des

effizienteren Ressourceneinsatzes lassen sich anfallende Behandlungskosten

verursachungsgerecht transparent darstellen und somit eine Kosteneinsparung

erreichen.

3.2 Laparoskopische Cholezystektomie

Unter laparoskopischer Cholezystektomie versteht man die endoskopische

Totalentfernung der Gallenblase im Rahmen der minimal invasiven Chirurgie5

Diese Operation erfolgt unter Vollnarkose. Zu Anfang, wenn sich der Patient in

Narkose befindet, wird die Bauchhöhle über eine Punktionsnadel mit

Kohlendioxid gefüllt. Dadurch erhält der Operateur genügend Übersicht und

Bewegungsraum für die einzubringenden Spezialinstrumente. Als nächstes wird

das Video-Endoskop (das Laparoskop) durch einen kleinen Schnitt am

Nabelrand eingestochen und über zwei bis drei weitere Zusatzschnitte die

chirurgischen Instrumente über Trokare in die Bauchhöhle eingeführt. Alle

weiteren Vorgänge sind nun auf einem Fernsehbildschirm vergrößert

dargestellt. Der Gallenblasengang (Ductus cysticus) und die daneben

verlaufende Arterie (A. cysticy) werden zwischen zuvor angebrachten

Metallclips durchtrennt. Die Gallenblase kann nun von der Leber abgelöst

werden. Die Gallenblase wird dann über den Trokar am Nabelrand

herausgezogen (Schumpelick et al., 2006, S. 213 ff).

5 Minimal invasive Chirurgie bedeutet videoassisitierte endoskopische Mikrochirurgie durch

kleine Hautschnitte mit speziellen chirurgischen Instrumenten (Paetz et al., 2004, S. 8).

10

4 Darstellung der Einrichtung und des klinischen

Behandlungspfades

4.1 Die Universitätsklinik des Saarlandes

Am 01. Juni 1909 öffnete das heutige Universitätsklinikum des Saarlandes,

damals als pfälzische Heil- und Pflegeanstalt in Homburg/Saar ihre Pforten. Die

Heil- und Pflegeanstalt wurde 1922 zum Landeskrankenhaus. Im Jahre 1947

entstand auf dem Gelände des ehemaligen Landeskrankenhauses die

Universität des Saarlandes. Das Klinikum ist eine Stätte für Lehre, Forschung

und Krankenversorgung mit vielfältigen Verbindungen und Partnerschaften in

der ganzen Welt, einer der größten Arbeitgeber in der Region und als größter

Gesundheitsleistungsanbieter im Saarland bekannt (Köhler & Steudel, 2007, S.

6 ff). Das UKS besteht aus 36 Kliniken/Instituten und beschäftigt 4.780

Mitarbeiter. Mit 1.415 Planbetten und 183.138 ambulanten Leistungen im Jahr

2007 ist das UKS das größte saarländische Krankenhaus (Universitätsklinikum

des Saarlandes - Homepage). Eine der Kliniken des Universitätsklinikums ist

die allgemeinchirurgische Klinik, in der die Datenerhebung zur vorliegenden

Arbeit erfolgte. Sie steht unter der Leitung von Professor Dr. Dr. Martin

Schilling. Dieser gehört weltweit zu den Pionieren in der Nutzung EDV-

gestützter klinischer Behandlungspfade. Seit Oktober 2004 werden diese IT-

gestützten Clinical Pathways, innerhalb des SAP6 - KIS, in der Allgemein-

chirurgie in Homburg eingesetzt. Neben dem klinischen Behandlungspfad der

laparoskopischen Cholezystektomie werden bis zum heutigen Tage inklusive

der kinderchirurgischen Behandlungspfade 41 CP` s im System produktiv

eingesetzt. Für den reibungslosen Ablauf der IT-gestützten Clinical Pathways

sorgt Herr Peter Jacob, der IT-Beauftrage der allgemeinchirurgischen Abteilung.

Bei der Entwicklung, Implementierung und den damit verbundenen Schulungen

und statistischen Auswertungen war und ist Herr Jacob maßgeblich beteiligt.

Bei jedem Patienten, der zur Behandlung in der Allgemeinchirurgie erscheint,

wird zuerst geprüft, ob dem Patienten mit seinem Krankheitsbild ein Pfad

zugordnet werden kann. Ist dies der Fall, so verlaufen die Behandlung und der

6 Softwarehersteller

11

Aufenthalt des Patienten nach festgelegten und standardisierten Abläufen. Zur

Durchführung der Behandlungen verfügt die Klinik für Allgemeine Chirurgie,

Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie über 5 Operationssäle, eine Intensiv-

station in gemeinsamer Nutzung mit der Anästhesie und Unfallchirurgie mit 26

Beatmungsbetten, sowie Monitoring und Isoliermöglichkeiten. Des Weiteren

über sechs Normalstationen einschließlich der Kinderchirurgie mit 97 Betten

und über eine Interdisziplinäre Notaufnahmestation mit 10 Betten. Qualifizierte

Pflegefachkräfte kümmern sich um die Versorgung der Patienten. Aktuell

behandeln 10 Fachärzte und 16 Assistenzärzte die Patienten auf dem

aktuellsten und modernsten Stand der Wissenschaft. Im Jahr 2008 behandelte

die Allgemeinchirurgie 2.976 Patienten stationär und 7.472 Fälle ambulant

(Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie -

Homepage). Seit Oktober 2004 werden klinische Behandlungspfade innerhalb

des SAP-Krankenhausinformationssystem, mit dem Modul i.s.h. med pathways

der Fa. Siemens aus Berlin aktiv in der allgemeinchirurgischen Klinik des

Universitätsklinikums Homburg eingesetzt. Mit der Implementierung IT-

gestützter Clinical Pathways wird das Ziel verfolgt Behandlungsprozesse zu

optimieren und Kosten zu senken. Am Anfang standen drei klinische

Behandlungspfade zur Verfügung, die vor der Implementierung zur IT-

gestützten Nutzung durch die allgemeinchirurgische Klinik definiert wurden. Bis

heute kommen nun 41 allgemeinchirurgische und kinderchirurgische

Behandlungspfade zum Einsatz.

4.2 Klinischer Behandlungspfad „laparoskopische

Cholezystektomie“

Die laparoskopische Cholezystektomie wurde als erster Behandlungspfad in

das KIS der Klinik implementiert (Siemens, 2009, S. 15). Gerne wird dieser

Pfad in der Homburger Allgemeinchirurgie auch als Lap. Galle-Pfad bezeichnet.

Der Lap. Galle-Pfad gliedert sich, wie in Abbildung 1 dargestellt, in 5

Hauptprozessschritte.

12

Abbildung 1 Die 5 Hauptprozessschritte des Lap. Galle-Pfad

In den folgenden Zeilen werden die einzelnen Prozessschritte des Lap. Galle-

Pfades kurz erläutert (siehe Anhang 1, Seite 94). Die genauere Beschreibung

der einzelnen Tätigkeiten werden in Kapitel 6 unter Punkt 6.2 der

Tätigkeitsanalyse auf Seite 19 beschrieben. Der erste Kontakt mit dem

Patienten findet vorstationär in der Ambulanz statt. Nach der Datenaufnahme,

der ärztlichen Anamnese, der klinischen Untersuchung, dem Festlegen des

Operationstermines und der Informationsgabe zum Ablauf der laparo-

skopischen Cholezystektomie, kehrt der Patient wieder nach Hause zurück.

Einen Tag bevor die geplante Operation durchgeführt wird, erscheint der

Patient wiederum in der Klinik. An diesem Tag werden die chirurgische und

anästhesiologische Aufklärung, die Voruntersuchungen wie beispielsweise die

Blutentnahme, das Vorstellen des Patienten auf Station und die OP-

Vorbereitung durchgeführt. Der Patient geht wieder nach Hause und hat somit

einige Stunden Zeit sich in seiner gewohnten Umgebung auf die ihm

bevorstehende Operation vorzubereiten. Am nächsten Tag kehrt der Patient zu

der zuvor vereinbarten Uhrzeit in die Klinik zurück. Auf der ihm zugeteilten

Station wird er nun stationär aufgenommen. Nach den abschließenden OP-

Vorbereitungsmaßnahmen wird die Operation durchgeführt. Schon am zweiten

postoperativen Tag wird der Patient, wenn es sein gesundheitlicher Zustand

zulässt, wieder nach Hause entlassen. Ab dem Zeitpunkt, an dem sich der

Patient in der chirurgischen Ambulanz meldet und sein Krankheitsbild einem

klinischen Behandlungspfad zuzuordnen ist, wird der Clinical Pathway gestartet.

Alle nun folgenden Maßnahmen werden nach den vorgegebenen Tätigkeiten

des Behandlungspfades durchgeführt. Anhang 2 (Seite 95) veranschaulicht die

IT-gestützte Pfadbearbeitung. In der „Statuszeile“ ist beispielsweise zu

erkennen welche Arbeitsschritte schon getätigt wurden und welche noch

durchzuführen sind. Ein Häkchen bedeutet erledigt, mit einem gelben Dreieck

markierte Schritte sind Maßnahmen die an dem gleichen Tag noch getätigt und

vorstationär

Ambulanz

vorstationär

OP-Tag -1

Aufnahme=

OP-Tag

1.post

OP-Tag

Entlassung=

2.post

OP-Tag

13

erledigt werden müssen. Ein grünes Quadrat bedeutet dass diese Maßnahme

an einem anderen Tag noch durchgeführt werden muss. Ein roter Kreis sagt

aus, dass eine Tätigkeit noch nicht erledigt wurde, obwohl der Zeitpunkt an

diesem die Tätigkeit stattfinden sollte, verstrichen ist. Die Zeile „Gruppe“ in

Anhang 2 zeigt die Hauptprozesse bzw. die Tage an, wie in Abbildung 1 (Seite

12) dargestellt. Klickt man beispielsweise den „Klin Info Schritt“ an, geht ein

neues Fenster auf, in diesem der zuvor markierte Schritt bzw. die Tätigkeit

näher erläutert wird (siehe Anhang 3, Seite 96). Anhang 4 (Seite 97) zeigt

evidenzbasierte Informationen des Klinikleitfaden „Cholezystolithiasis“. Zu

diesen Informationen gelangt man durch drücken „Link (Pfad)“. Diese

Informationen sind mit Literaturangaben aufgeführt (siehe Anhang 5, Seite 98)

und mit der Literaturquelle verlinkt. Drückt man nun die Literaturangabe an wird

die Literaturquelle samt der Literatur in einem neuen Fenster aufgezeigt (siehe

Anhang 6, Seite 99) (1)7.

7 Die Bedeutung von „(1)“ wird auf Seite 17 unter Punkt 6 dieser Arbeit erläutert.

14

5 Methodik der Kostenanalyse

Seit der Gesundheitsreform im Jahr 2004 und der damit verbundenen Reform

des Entgeltsystems müssen sich die Krankenhäuser eine Vorstellung darüber

machen wo und in welchem Umfang in ihrem Unternehmen Kosten entstehen

und wie diese zu den Erlösen zu bewerten sind. Die durch die

Gesundheitsreform entstandene Wettbewerbsintensivierung und das damit

verbundene Benchmarking sowie der Zwang zur Kostenreduktion machen eine

prozessorientierte Kostenanalyse unabdingbar, um wirtschaftlich und

kostenreduzierend zu arbeiten. Die Prozesskostenrechnung stellt ein

geeignetes Instrument dar, um den neuen Anforderungen gerecht zu werden

(Greiling, 2002, S. 467 ff).

5.1 Vorgehensweise der Prozesskostenrechnung

Mit der Prozesskostenrechnung werden die Kosten des Gesamtprozesses

(Tätigkeiten, Materialeinsätze u.a.) analysiert und transparent dargestellt.

Darüber hinaus lassen sich die indirekten Kosten8 ergänzend zu der

traditionellen Kostenrechnung der Krankenhäuser besser auf die Leistungen

bzw. Behandlungen zurechnen. Die Durchführung der Prozesskostenrechnung

erfolgt in vier Schritten. In einem ersten Schritt sind alle Prozesse der

Leistungserbringung zu bestimmen. Durch eine Tätigkeitsanalyse mittels

Befragung, Dokumentenanalyse, sowie Rückgriff auf vorliegende

Analyseergebnisse lässt sich der Gesamtprozess in einzelne Aktivitäten

zerlegen und erleichtert beispielsweise die Bestimmung des Zeitbedarfs für die

einzelnen Tätigkeiten. Hier ist darauf zu achten, dass nur die charakteristischen

und wichtigsten Prozesse der Klinik abgebildet werden. Die vorstationäre

Behandlung des Lap. Galle-Pfad in der chirurgischen Ambulanz in Homburg

stellt beispielsweise einen Hauptprozess dar. Die durchgeführten Tätigkeiten

dieser ambulanten Behandlung sind die Anamnese, die klinische Untersuchung,

die Umfelddiagnostik, u.a. Wichtig bei der Tätigkeitsanalyse ist es zu

untersuchen, ob sich Prozesse im Hinblick auf die Leistungsmengen und somit

auf das Kostenvolumen veränderlich verhalten. Besteht ein Zusammenhang 8 Indirekte Kosten sind Gemeinkosten wie Kosten der Verwaltung, Abschreibungen, etc.

15

zwischen Leistungsmenge und Kosten der Kostenstelle werden diese Prozesse

als leistungsmengeninduzierte (lmi) Prozesse bezeichnet. Leistungs-

mengenneutrale (lmn) Prozesse verhalten sich unabhängig zu der

Leistungsmenge. Sie werden jedoch zur Unterstützung der leistungsmengen-

induzierten Prozesse herangezogen. Im nächsten Schritt werden die

Bezugsgrößen9 bestimmt. Eine Maßgröße könnte beispielsweise die zeitliche

Bindung des Personals während der Operation sein. Nach der

Bezugsgrößenermittlung werden in den folgenden Schritten die Prozesskosten

ermittelt. Dies kann z.B. durch die retrospektive10 Ermittlung der Kosten des

Vorjahres erfolgen. Sachlich zusammengehörige Teilprozesse, mit denselben

Kosteneinflussfaktoren werden anschließend wieder zu kostenstellen-

übergreifenden Hauptprozessen verdichtet. Im letzten Schritt, zur Berechnung

der Kosten, werden Kostensätze abgeleitet. Der Kostensatz gibt die Kosten pro

einmaliger Durchführung des Teilprozesses an (Haubrock & Schär, 2009, S.

345 ff). Abbildung 2 zeigt die Berechnungsformel des Prozesskostensatzes.

Quelle: Küting & Lorson in Hellmann (2003, S. 107)

Abbildung 2 Berechnung Prozesskostensatz

5.2 Retrospektive Prozesskostenrechnung

Die im Rahmen dieser Arbeit durchgeführte Prozesskostenrechnung ist

retrospektiv. Dies bedeutet: Während der Praktikumsphase des Studiums,

welche von September 2009 bis Februar 2010 durchgeführt wurde, erfolgte die

Tätigkeitsanlayse, die Materialanalyse und die Prozesskostenermittlung für die

vorliegende Arbeit. Das Controlling der Klinik lieferte u.a. Kostenstellenblätter

bezüglich der Personalkosten, der Materialkosten aus dem Jahr 2008, da diese

9 Bezugsgrößen sind Maßgrößen bzw. Einflussfaktoren, die das Kostenvolumen in

denKostenstellen beeinflussen können (Haubrock & Schär, 2009, S. 392 ff) 10

„Retrospectare“ stammt aus der lateinischen Sprache und bedeutet „zurückschauend, rückblickend“

Prozesskosten Prozesskostensatz: __________________ = Kosten je Prozessmenge

Prozessmenge

16

Daten zum Praktikumszeitraum schon komplett abgeschlossen vorlagen.

Dadurch basiert die Kostenermittlung auf Kostenangaben aus dem

vorangegangenen Jahr 2008. Die Prozesskostenrechnung hat hier zum Ziel,

Kosteninformationen über alle, während der Behandlung der Lap. Galle,

ablaufenden Einzelprozesse zu gewinnen.

17

6 Erster Schritt: Durchführung der Kostenanalyse von

Standardfällen

Der folgenden Kostenanalyse liegen die Angaben der Mitarbeiter, die eigenen

Beobachtungen und die Datenanalyse zu Grunde. Neben der Anlehnung an die

bestehende Literatur werden im Folgenden auch die Angaben der Mitarbeiter,

die eigenen Beobachtungen und die Datenanalyse berücksichtigt sowie

dargestellt. Diese Quellen sind in den weiteren Abschnitten wie folgt

gekennzeichnet:

(1) = IT-Beauftragter der Allgemeinchirurgie und Praktikumsbetreuer

(2) = Eigene Datenanalyse (Daten aus SAP-System)

(3) = Eigene Beobachtungen und Angaben der Mitarbeiter

(4) = Controlling-Abteilung

(5) = Leitung der Zentralsterilisation der Chirurgie

(6) = Küchenleitung

(7) = Mitarbeiter des Zentrallabors

6.1 Datenerhebung und Datengrundlage

Im Rahmen des 60 tägigen Praktikums des Studienganges Management und

Expertise im Pflege- und Gesundheitswesen, welches vom 01.09.2009 bis zum

28.02.2010 in der Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und

Kinderchirurgie des Universitätsklinikums in Homburg absolviert wurde, fand die

Datenerhebung für die Kostenanalyse statt.

Ablauf des Praktikums

Zu Beginn des Praktikums wurden die Strukturen der Allgemeinchirurgie/der

Klinik und der klinischen Behandlungspfade, durch den Praktikumsbetreuer

Herrn Jacob, dargestellt. Diese Strukturdarstelllung ist von großer Bedeutung,

um potentielle Ansprechpartner und Anlaufstellen zu ermitteln, von denen die

benötigten Daten und Informationen zur Kostenanalyse bezogen werden

können.

18

Nach dieser kurzen Kennenlernphase wurden in einem ersten Schritt die

benötigten Daten der zu untersuchenden Grundgesamtheit11 ermittelt. Diese

Daten übermittelte der Praktikumsbetreuer anhand des SAP-KIS. Durch eigene

Beobachtungen und Gesprächen mit den Mitarbeitern erfolgten im zweiten

Schritt die Analyse der Tätigkeiten der Mitarbeiter und die Materialanalyse die

bei der Behandlung der laparoskopischen Cholezystektomie notwendig sind.

Die eigenen Beobachtungen erfolgten stichprobenartig anhand der

Hauptprozessschritte12 durch Begleitung von Patienten, die im Zeitraum des

Praktikums zur laparoskopischen Gallenentfernung in die Klinik eingewiesen

wurden. Neben der Tätigkeits- und Materialanalyse fand parallel die

Aktensichtung von Standardfällen mit einer laparoskopischen Cholezystektomie

aus dem Jahr 2008 statt. Die Informationen aus den Patientenakten wurden zur

Evaluation des Beobachteten herangezogen. Anschließend erfolgte die

Kostenermittlung. Diese wurde über persönliche Gespräche mit den

verantwortlichen Personen u.a. der Controlling-Abteilung des Hauses, der

Küche, der Pflegedienstleitung, der Zentralsterilisation und der Wäscherei

durchgeführt.

Festlegung von Einschlusskriterien

Zu Anfang der Untersuchung stand die Ermittlung aller Fälle mit der

Hauptprozedur 5-511.11 aus dem Jahr 2008 (siehe Anhang 8, Seite 100)13.

Anhang 8 zeigt dass im Jahr 2008 in der Allgemeinchirurgie der

Universitätsklinik Homburg 111 laparoskopische Gallenentfernungen erfolgten.

Des Weiteren wurden zur Kostenanalyse nur Fälle aus dem Jahr 2008 mit der

DRG H08B14 eingeschlossen, welche die folgenden Kriterien erfüllten:

11

Alle Fälle aus dem Jahr 2008 mit der Hauptprozedur 5-511.11. Diese Prozedur steht für Cholezystektomie: Einfach, laparoskopisch: Ohne laparoskopische Revision der Gallengänge (Universitätsklinikum Münster).

12 vorstationär Ambulanz, vorstationär OP-Tag minus 1Tag, OP-Tag, 1. post OP-Tag, 2. post

OP-Tag 13

Die Bedeutung der Fallnummerierung A1-A 26; 01-02; B1-B19; usw. wird in Kapitel 8 unter Punkt 8.1.1 Seite 67 ff erläutert.

14 DRG H08B steht für „laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose,

ohne komplizierende Diagnose“(InEK Fallpauschalenkatalog).

19

Patient ist nicht älter als 50 Jahre,

Keine pflegerelevante bzw. DRG-relevante Nebenerkrankungen

vorhanden

Keine Mobilitätseinschränkungen

Stationäre Behandlung nicht länger als 2 Tage

Diese Betrachtung von „Standardfällen“ vereinfacht eine erste Pfadkalkulation.

Nach Prüfung der 111 Fälle, anhand der Einschlusskriterien, verblieben 26

Fälle (siehe Abbildung 3), die den Kriterien entsprachen. Die ermittelten Kosten

anhand von „Standardfällen“ stellen somit die Basiskosten dieses Pfades dar.

Zu einem späteren Zeitpunkt besteht dann die Möglichkeit die Kosten zu

analysieren, die durch verschiedene Kriterienvariationen des Alters, der

Nebenerkrankungen, der Behandlungstage, usw. entstehen (2).

Abbildung 3 Alle Fälle aus dem Jahr 2008 mit der Hauptprozedur 5-511.11

6.2 Tätigkeitsanalyse, Aktensichtung und Materialanalyse

Wie in Kapitel 5 unter Punkt 5.1 beschrieben erfolgt im ersten Schritt der

Prozesskostenrechnung die Prozessbestimmung. Die einzelnen Prozesse

werden mittels der Tätigkeitsanalyse und der Aktensichtung ermittelt. Die

Tätigkeitsanalyse findet durch Beobachtung und Befragung der Mitarbeiter der

Klinik, die an der Behandlung des Patienten beteiligt sind, statt. In den

Abbildungen 4 bis 12 (unter Punkt 7.1, S. 36 ff) werden die einzelnen

Tätigkeiten in Leistungspfaden dargestellt. Zur Evaluation der beobachteten

26

85

Alle Fälle aus dem Jahr 2008 mit der

Hauptprozedur 5-511.11 (n= 111)

Standardfälle

Nicht-Standardfälle

20

®

und durch Befragung ermittelten Tätigkeiten wurde die Dokumentation der 26

Patientenakten herangezogen. Wie bereits bei der Tätigkeitsanalyse werden die

verbrauchten Materialien mittels Beobachtung und Befragung der Mitarbeiter

bei ihren Verrichtungen analysiert und durch die Aktensichtung der 26 Fälle

evaluiert (3). Die Spalte „A Standardfälle“ des beigefügten Faltblattes zeigt die

Ergebnisse, welche aus den gefilterten Daten und Informationen der

Dokumentation der Patientenakten stammen. Folgende kategorisierte

Aktendaten wurden für die Evaluation der Tätigkeiten und Materialien

herangezogen:

Allgemeines (Alter, Pfad vorhanden?, Schweregrad, DRG, usw.)

Präoperative Diagnostik

Zugänge

Prämedikation

Zeiten im OP

Anwesende im OP

Technische Hilfsmittel im OP

Verbrauchsmaterial und Sterilgut im OP

Medikamente während der OP

Medikamente Aufwachraum

Aufenthalt in Aufwachraum

Medikamente prä OP

Medikamente OP-Tag (Station)

Medikamente 1. post OP-Tag

Medikamente 2. post OP-Tag

PPR-Einstufung

Weiteres pro Verweildauertag

Die beobachteten Pflegetätigkeiten auf der Station der Standardfälle wurden

des Weiteren mit den Angaben der PPR Dokumentation während der Akten-

sichtung in eine MS Exceltabelle aufgenommen und evaluiert. Jedoch sind

diese evaluierten Ergebnisse der Pflegetätigkeiten aufgrund der Datengröße in

dieser Arbeit nicht aufgeführt.

21

6.3 Bezugsgrößenermittlung

Im nächsten Schritt werden die Bezugsgrößen in den Kostenstellen bestimmt.

Diese Bezugsgrößen dienen in der Prozesskostenrechnung als Basis für die

Zurechnung der Gemeinkosten zum Behandlungsfall. Bei den Hauptprozessen

werden diese Maßgrößen Cost Driver genannt. Durch diese Ermittlung können

kostenintensive Bereiche aufgedeckt und Maßnahmen ergriffen werden.

Personalkosten stellen beispielsweise einen großen Kostenfaktor dar. Für die

Prozesskostenrechnung des Lap. Galle-Pfades können folgende Bezugsgrößen

zur Anwendung kommen (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1 Bezugsgrößen

Leistungsbereiche Aktivität/Prozess Bezugsgröße

Zentrale Medizinische Dienste

Diagnose und Therapieleistungen, Beratungen

Labor

Hausinterner Punktwert (€/Hausinterner Punkt)

Pathologie Hausinterner Wert

(€/Untersuchung)

Zentralsterilisation Sterilisation von Materialien und Instrumenten

Anzahl der zu sterilisierenden Materialien in STE

(€/STE)

Bettenzentrale Bettenreinigung und Aufbereitung

Anzahl der Minuten

(€/Bett)

Reinigungsservice Reinigungsleistungen Verweildauer

(€/Tag)

Ambulanz

ÄD-Chirurgie Diagnose- und Therapieleistungen

Zeitliche Bindung

(€/Arztminute) ÄD-Anästhesie

MTD Verwaltungsleistungen Zeitliche Bindung

(€/MTD-Minute)

Funktionsdienst Ambulanz Pflegeleistungen, Zeitliche Bindung

(€/Pflegeminute)

Geräteabschreibungen Geräte zur Durchführung diagnostischer und therapeutischer Leistungen

Verweildauer

(€/Tag)

Medizinischer Bedarf (Sachkosten)

Medizinischer Materialverbrauch zur Durchführung diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Leistungen

Anzahl der Materialien

(€/Stück)

22

Instandhaltung Instandhaltungsleistungen Verweildauer

(€/Tag)

OP


Zeitliche Bindung: Schnitt-Naht-Zeit

(€/OP-Minute)

ÄD-Anästhesie Diagnose- und Therapieleistungen

Zeitliche Bindung: Einleitungs-, Ausleitungszeit

(€/Anästhesieminute) Funktionsdienst Anästhesie

Funktionsdienst OP Pflegeleistungen Zeitliche Bindung

(€/OP-Minute)

Wäscherei Waschen

Wäschebeschaffung

Nach Wäschegebrauch

(€/kg)




(€/Stück)

Geräteabschreibungen Geräte zur Durchführung diagnostischer und therapeutischer Leistungen

Verweildauer

(€/Tag)


(€/Tag)

Normalstation


Zeitliche Bindung

(€/Arztminute)

PD-Chirurgie Pflegeleistungen Zeitliche Bindung

(€/Pflegeminute)

Wäscherei Waschen

Wäschebeschaffung

Nach Wäschegebrauch

(€/kg)




(€/Stück)

Physiotherapie Physiotherapeutische Leistungen

Zeitliche Bindung

(€/Physiotherapieminute)

MTD Verwaltungsleistungen Zeitliche Bindung

(€/MTD-Minute)

Küche/Beköstigung Essenszubereitung Anzahl der Essen

(€/Tag)


(€/Tag)

Eigene Darstellung in Anlehnung an Hellmann (2003, S. 65)

23

6.4 Kostenermittlung und Kostensatzbildung

6.4.1 Rahmenbedingungen

Die Kostendaten zur Berechnung der Personalkosten (PD Chirurgie, ÄD

Chirurgie, MTD), der Materialkosten und der Gerätekosten (Abschreibungen)

stammen aus dem Kostenstellenplanblatt (KST-Blatt) der Allgemeinchirurgie

von 2008 sowie dem Abschreibungsgitter. Die genannten und die Daten zur

Wäscheversorgung, wurden von der Controlling - Abteilung des Hauses zur

Verfügung gestellt. Die Herausgabe weiterer benötigter Daten aus dem Jahr

2008, wie die Personalkosten des ÄD Anästhesie, des Funktionsdienstes

(Ambulanz, OP, Anästhesie), der Physiotherapie, der Energie-, Strom und

Wasserkosten, der Gebäudekosten, sowie der Kosten der Bettenzentrale

wurden über die Clearingstelle der Universitätsklinik abgelehnt.

6.4.2 Durchführung der Kostenermittlung und Kostensatzbildung

Personalkosten

Folgende Personengruppen sind an der Behandlung des Patienten bei der

laparoskopischen Cholezystektomie beteiligt und müssen in der Personal-

kostenermittlung und Berechnung berücksichtigt werden:

Ärztlicher Dienst der Chirurgie (ÄD Chirurgie)

Pflegedienst der Chirurgie (PD Chirurgie)

MTD Chirurgie (Schreibkraft/Sekretär/in, Physiotherapeut/in)

Funktionsdienst Anästhesie

Funktionsdienst Ambulanz

Funktionsdienst OP

Ärztlicher Dienst der Anästhesie (ÄD Anästhesie)

Physiotherapie


Die Personalkosten des ÄD Chirurgie stammen aus dem Kostenstellenblatt der

Allgemeinchirurgie aus dem Jahr 2008. Sie beinhalten neben dem Grundlohn

und den Sozialabgaben auch Zuschläge für Bereitschaftsdienste, Ruf-

24

bereitschaftsdienste, Mehrarbeit, Weihnachts- und Urlaubsgeld, Zeitzuschläge

und sonstige Zulagen. Die Bruttogesamtkosten beliefen sich im Jahr 2008 für

den ÄD Chirurgie (Assistenzärzte, Fachärzte, Oberärzte; ohne Chefarzt) auf

2.296.624,81 Euro. In diesem Jahr wurden 31,7 Arztstellen besetzt. Bei einer

42 Stunden Woche, 44 Wochen im Jahr15 ergibt sich folgender Kostensatz:



Zur Berechnung der Kosten des Pflegedienstes der Chirurgie wurden die

Gesamtkosten des Personals der Normalstation, auf der die meisten Patienten

im Jahr 2008 mit einer laparoskopischen Cholezystektomie ihren Aufenthalt

hatten, verwendet. Diese Kostendaten stammen ebenfalls aus dem KST-Blatt

der Allgemeinchirurgie und enthalten wie beim ÄD Chirurgie neben dem

Grundlohn alle Zuschläge. Die Bruttogesamtkosten beliefen sich im Jahr 2008

beim PD der Station X auf 851.814,76 Euro. Im Jahr 2008 wurden auf dieser

Station 21,24 Pflegekräftestellen besetzt. Bei einer 38,5 Stundenwoche, 44

Wochen im Jahr (siehe Fußnote 15) ergibt sich folgender Kostensatz:


15

52 Wochen abzüglich durchschnittlich 29 Urlaubstagen und 11 gesetzlichen Feiertagen

Jahresgesamtkosten ÄD Chirurgie = Arztkostensatz Chirurgie

(Jährliche Leistungszeit in Stunden x 60 x Arztstellen)

2.296.624,81 € ______________________ = 0,65 € / Minute

(42 x 44 x 60 x 31,7)

Jahresgesamtkosten PD Chirurgie = Pflegekostensatz Chirurgie

(Jährliche Leistungszeit in Stunden

x 60 x PD-Stellen)

851.814,76 € ______________________ = 0,39 € / Minute

(38,5 x 44 x 60 x 21,24)

25

MTD der Chirurgie (Schreibkraft/Sekretär/in; Physiotherapeut/in)

Diese Kosten wurden auf die gleiche Art und Weise ermittelt und berechnet wie

die Kosten des ÄD und des PD der Chirurgie. Im Jahr 2008 beliefen sich die

Bruttogesamtkosten des MTD der Chirurgie auf 174.982,17 Euro und 5 Stellen

wurden in diesem Jahr 44 Wochen mit einer Arbeitszeit von 38,5 Stunden /

Woche beschäftigt. Somit ergibt sich ein Kostensatz für den MTD der Chirurgie

im Jahr 2008 von 0,34 € / Minute.

Funktionsdienst OP, Ambulanz, Anästhesie

Zur Berechnung der Personalkosten der Funktionsdienste wurden vom

Controlling monatliche Durchschnittswerte aus dem Jahr 2008 übermittelt und

nicht die genauen Kosten aus den jeweiligen Kostenstellen. Beispielsweise

enthält der Durchschnittswert des Funktionsdienstes alle Kosten der

Pflegekräfte im OP, der Pflegekräfte in der Ambulanz, der Pflegekräfte in der

Anästhesie sowie des Personals in der Zentralsterilisation. Für den

Funktionsdienst beliefen sich die monatlichen Durchschnittskosten im Jahr

2008 auf 3946,64 Euro brutto. Bei einer 38,5 Stunden Woche und

durchschnittlich 3,7 Wochen im Monat16 ergibt sich folgender Kostensatz:

Eigene Darstellung

Ärztlicher Dienst der Anästhesie (ÄD Anästhesie)

Wie beim Funktionsdienst wurden auch hier nur die monatlichen

Bruttodurchschnittskosten aus dem Jahr 2008, des gesamten ärztlichen

Personals (ohne Chefärzte) der Klinik, vom Controlling geliefert. Diese

16

52 Wochen im Jahr abzüglich Urlaub und Feiertage= 44 Wochen im Jahr/12 Monate= 3,7 Wochen im Monat

Bruttomonatskosten Funktionsdienst ___________________________________________ = Funktionsdienst - Kostensatz (monatliche Leistungszeit in Stunden x 60 )

3946,64 € ___________ = 0,46 € / Minute (38,5 x 3,7 x 60)

26

Monatsbruttokosten belaufen sich bei den Ärzten auf 6778,93 €. Bei einer 42

Stunden Woche und 3,7 Wochen im Monat ergibt sich folgender Kostensatz:

Eigene Darstellung

Materialkosten (Sachkosten)

Die Ermittlung der Materialkosten erfolgt über das KST-Blatt der

Allgemeinchirurgie pro Stück und nach der verbrauchten Menge. Alle

Materialien die während der Behandlung des Patienten zum Einsatz kommen

wurden durch die eigenen Beobachtungen und durch die Befragungen der

Mitarbeiter ermittelt. Anhand der Dokumentation in den Patientenakten wurden

hier nur die Materialien aufgenommen, die bei über 50 % aller 26 Standardfälle

in 2008, verwendet wurden. Beispielsweise erhielten, wie im beigefügten

Faltblatt17 ersichtlich 23 von 26 Patienten am 1. post OP-Tag18 das Medikament

Pantozol 40 mg. Aus den Patientenakten wurde ersichtlich, dass 22 der 23

Patienten eine Tablette Pantozol 40 mg am Abend und ein Patient Pantozol 40

mg eine Tablette am Morgen und eine Tablette am Abend, erhielten. Zu

berücksichtigen ist hier, dass die Dokumentationen auch Lücken aufweisen

können. So können Materialien eventuell nicht dokumentiert worden sein.

Jedoch wird anhand der Akten ersichtlich, dass es Materialien gibt die bei allen

Patienten, also standardmäßig, zum Einsatz kommen. Zur Kostenermittlung

wurden alle ermittelten Materialien zu verschiedenen Materialgruppen geordnet:

Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

Antimikrobielle Chemotherapeutika

17

Spalte B Nicht-Standardfälle, Zeile „Medikamente 1. post OP-Tag 18

post OP steht für postoperativ (nach der Operation); 1. post OP-Tag bedeutet der 1. Tag nach der Operation

Bruttomonatskosten Arzt ________________________________ = Arzt - Kostensatz

(monatliche Leistungszeit in Stunden x 60) 6778,93 € _____________ = 0,73 € / Minute (42 x 3,7 x 60)

27

Infusionslösungen

Thrombolytische und blutgerinnungshemmende Mittel

Verbandsmittel

Ärztliches u. pflegerisches Verbrauchsmaterial

Narkose und OP-Bedarf

Laborbedarf

Bedarf für EKG, EEG, Sonographie

Desinfektionsmittel

Wirtschaftsbedarf

Verwaltungsbedarf

Die Materialkosten in den einzelnen Materialgruppen werden im Ergebnisteil

dieser Arbeit unter Punkt 7.3.2 (Seite 55 ff) dargestellt und anhand von

Einkaufspreisen der Klinik verrechnet. Hier ist anzumerken, dass für die

Krankenhäuser geltende Einkaufspreise nicht mit den Preisen auf dem „freien

Markt“ zu vergleichen sind.

Gerätekosten

An dieser Stelle werden nur die Kosten teurer Geräte bzw. Geräteeinheiten

ermittelt. Dazu zählen das Video-Kamerasystem, der Videoturm (Laparoskopie

Einheit), der Anästhesie Arbeitsplatz, das Narkosegerät, das Patienten-

monitoring, das EKG und das Ultraschallgerät. Das Video-Kamerasystem, der

Videoturm, der Anästhesie Arbeitsplatz, das Narkosegerät und das

Patientenmonitoring bestehen aus mehreren einzelnen Geräten und können nur

als Geräteeinheit berechnet werden. Die Kosten der Geräte bzw.

Geräteeinheiten stammen aus dem Anlagengitter der Controlling-Abteilung. Die

Geräte werden im UKS jedes Jahr linear nach der Nutzungsdauer

abgeschrieben. Tabelle 2 auf der folgenden Seite zeigt die Geräte und

Geräteeinheiten mit den einzelnen Bestandteilen, der Nutzungsdauer und der

Kosten der Anschaffung (4). Die Zuteilung der Gerätekosten auf den einzelnen

Fall (Patienten) pro Behandlungstag erfolgt im Ergebnisteil dieser Arbeit. Die

Ermittlung der Kosten weiterer Geräte, wie verwendete PC´s, Drucker,

Software, etc. gestaltet sich schwierig, da beispielsweise die Drucker seit 2009

28

über Leasing betrieben werden und für die Computer das Rechenzentrum

verantwortlich ist. Aus diesem Grund werden weitere Gerätekostenermittlungen

hier nicht durchgeführt.

Tabelle 2 Geräteübersicht und Anschaffungspreise

Anlagenbezeichnung Nutzungsdauer in Jahre

Anschaffungswert in €

Videoturm und Zubehör 8 39.872,83

Endoskopie-Videorekorder Endoskopie-Videoprinter Endoskopie-Videomonitor Endoskopie-Spülpumpe Endoskopie-Kaltlichtgerät Endoskopie-CO2-Insufflator

Anästhesie Arbeitsplatz 8 50.051,60

Überwachungsmonitor-Sichtgerät Überwachungsmonitor Narkosearbeitsplatz Multiparameter-Modul Modulbox Einschub-Temp-Druck Einschub SpO2

Narkosegerät 8 14.065,00

Narkosegerät

Narkosemonitor

Patientenmonitoring 8 23.582,57

Überwachungsmonitor-Sichtgerät Überwachungsmonitor Modulbox Einschub-VueLink Einschub-Spo2 Einschub-Parameter-Server Einschub-HZV Einschub-Druck Einschub-Druck Einschub-BIS

Video-Kamerasystem 10 32.227,50

Kamera-Kontrolleinheit Endoskopie-Monitor-HDTV Endoskopie-Kamera Dokumentationssystem-AIDA

EKG-Gerät 8 5.088,16

EKG-Schreiber

Ultraschallgerät 5 31.567,16

Ultraschalldiagnosegerät

Eigene Darstellung

29

Folgender Kostensatz wird zur Berechnung der Gerätekosten verwendet:

Eigene Darstellung

Kosten der Zentralsterilisation

Zur Ermittlung der Kosten, welche in der Zentralsterilisation anfallen, wurde ein

Termin mit der leitenden Mitarbeiterin der Zentralsterilisation vereinbart. Bei

einem Rundgang durch die Sterilisationsräume und durch Erläuterungen der

Mitarbeiterin zu den Verfahrensabläufen der Sterilisation wurden Informationen

zu den verwendeten Materialien und Kosten ermittelt. Bei einer

laparoskopischen Cholezystektomie werden für die Operation folgende sterile

Materialien verwendet:

1 Grundsieb Größe 30x30x60

1 LAP-Gallen Sieb Größe 30x30x60

1 Kochsalzschüssel

2 Lampengriffe

1 Mantel-Set

1 Zusatz-Set

1 Thorax-Set

1 Beintuch

Lap. Schlauch

Lap. Zubehör

Das Grundsieb beinhaltet grundlegende Instrumente, die für die Durchführung

einer Operation benötigt werden. Wie beispielsweise zwei Wundhaken nach

Hösel, zwei Kocherhaken, chirurgische Pinzetten und viele weitere Instrumente.

Im LAP-Gallen-Sieb sind Instrumente und Materialien enthalten die speziell für

die lap. Gallenentfernung benötigt werden, z.B. Trokare, das Kaltlichtkabel,

Faßzangen, etc. Die Kostenermittlung erfolgt über die Ermittlung der

Sterilisationseinheiten (STE). Beispielsweise stellt das Grundsieb mit der Größe

30x30x60 (Höhe x Breite x Tiefe in cm) eine Sterilisationseinheit dar. Die

Gesamtabschreibungen Geräte pro Jahr _________________________________ = Kostensatz pro Tag

365 Tage pro Jahr

30

Sterilisationseinheit (Größe) und das Gewicht spielen eine Rolle bei der

Beladung des Sterilisators. Um eine korrekte Sterilisation durchzuführen, wird

der Sterilisator mit nur einer STE beladen. Eine STE, inklusive der

Personalkosten und den Kosten für Strom und Wasser, kostet 45 € (5).

Tabelle 3 zeigt die benötigten Materialien inklusive ihrer STE-Zuweisung. Die

Kostenberechnung der Sterilisation erfolgt im Ergebnisteil.

Tabelle 3 Sterile Materialien und ihre Sterilisationseinheit

Material Anzahl STE

Grundsieb Größe 30x30x60 1 1/2

LAP-Gallen Sieb Größe 30x30x60 1 1/2

Kochsalzschüssel 1 1/4

Lampengriffe 2 je 1/8

Mantel-Set 1 1/12

Thorax-Set 1 1/7

Zusatz-Set 1 1/12

Beintuch 1 Nicht berücksichtigt

Lap. Schlauch 1 Nicht berücksichtigt

Lap. Zubehör 1 Nicht berücksichtigt

Eigene Darstellung

Kosten der Bettenzentrale

Die Herausgabe der Gesamtkosten der Bettenzentrale aus dem Jahr 2008

wurde durch die Clearingstelle der Klinik abgelehnt. Jedoch liegen die

Gesamtkosten aus dem Jahr 2005 vor. Diese stammen aus einer im Jahr 2005

an der Uniklinik durchgeführten Diplomarbeit zum Thema „Istkostenanalyse der

Patientenbehandlung und ihr Vergleich mit den zugehörigen DRG-

Abrechnungen auf der Grundlage klinischer Behandlungspfade“. Anhand der

Gesamtkosten der Bettenzentrale aus dem Jahr 2005 und der jährlichen

Inflationsrate bis 2008 werden die Gesamtkosten der Bettenzentrale ermittelt.

Nach der Entlassung des Patienten wird das Bett in der Bettenzentrale neu

hergerichtet. Der Zeitaufwand pro Bett liegt bei 10 Minuten. Im Folgenden zeigt

Tabelle 4, die anhand der Inflationsrate (Statistisches Bundesamt - Destatis)

angenommenen Gesamtkosten der Bettenzentrale für das Jahr 2008. Die

Gesamtkosten im Jahr 2008 beliefen sich auf 167.004,68 Euro. In Tabelle 27 im

Ergebnisteil Seite 61 werden die Kosten pro Bett dargestellt.

31

Tabelle 4 Gesamtkosten der Bettenzentrale für das Jahr 2008


Jahr Inflationsrate zum Vorjahr Kosten pro Jahr

2005 156.607,27 €

2006 1,60% 159.112,99 €

2007 2,30% 162.772,59 €

2008 2,60% 167.004,68 €

Eigene Darstellung

Folgender Kostensatz wird zur Berechnung verwendet:

Eigene Darstellung

Instandhaltungskosten

Damit die verschiedenen Geräte im OP und auf der Normalstation zur korrekten

Versorgung des Patienten anwendbar sind, müssen sie gewartet und instand

gehalten werden. Die Kosten für die Instandhaltung stammen aus dem KST-

Blatt der Allgemeinchirurgie. Tabelle 5 zeigt die angefallenen Instand-

haltungskosten des OPs und der Station aus dem Jahr 2008. Diese Kosten sind

inklusive der Personalkosten und der Instandhaltungsmaterialien.

Tabelle 5 Instandhaltungskosten aus dem Jahr 2008

Instandhaltungskosten 2008

OP 15.749,58 €

Normalstation 11.996,28 €

27.745,86 €

Eigene Darstellung

Folgender Kostensatz wird zur Berechnung verwendet:

Eigene Darstellung

Jahresgesamtkosten Bettenzentrale ____________________________ = Kostensatz - Bettenzentrale (365 Tage x 24 Stunden x 60 min)

Jahresgesamtkosten Instandhaltung ____________________________ = Kostensatz pro Tag 365 Tage im Jahr

32

Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung)

Die Informationen zu den Kosten der Beköstigung wurden über die

Küchenleitung herangezogen. Die Leitung der Zentralküche des Homburger

Universitätsklinikums kalkuliert jedes Jahr die Kosten für die Patienten-

versorgung. Die zu berücksichtigende Kostenarten und Eurobeträge der

Kalkulation aus dem Jahr 2008 sind in Tabelle 6 dargestellt.

Tabelle 6 Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) im Jahr 2008

Kostenart in Euro in %

Personalkosten 3.750.000 55,07

Energiekosten 550.000 8,08

Sonstige Kosten (Abschreibungen, Instandhaltung, etc.) 660.000 9,69

Lebensmittelkosten 1.850.000 27,17

Kosten gesamt 6.810.000 100

Patienten pro Jahr 485.000

Bruttokosten / Tag incl. aller Kosten pro Tag 14,04

Bruttokosten / Tag nur Lebensmittel pro Tag 3,81

Quelle: (6)

Die komplette Essensversorgung für einen Patienten am Tag kostet im Jahr

2008 14,04 Euro. Wenn der Patient, wie bei dem klinischen Behandlungspfad

der laparoskopischen Cholezystektomie, am 2. post OP-Tag nur noch das

Frühstück erhält, da er um 10 Uhr entlassen wird, müssen die Kosten der

Lebensmittel anteilsmäßig berechnet werden. Tabelle 7 auf der folgenden Seite

erläutert die anteilsmäßige Verteilung der Lebensmittelkosten beim Frühstück,

Mittagessen und Abendessen. Am Beispiel des Patienten mit der Lap. Gallen

Operation und der Entlassung am 2. Post OP-Tag, müssen von den 14,04

Euro/Tag, die 3,81 Euro/Tag für die Lebensmittel subtrahiert werden und

anschließend die Kosten für ein Frühstück (1,01 Euro/Frühstück) wieder darauf

addiert werden. Dies ergibt bei dem genannten Beispiel einen Preis für das

Essen am 2. post OP-Tag von 11,24 Euro. In dieser Kalkulation sind nicht die

Kosten für die Essensauslieferung enthalten.

33

Tabelle 7 Anteilsmäßige Verteilung der Lebensmittelkosten

Frühstück Mittagessen Abendessen

4/15 von 3,81 € 6/15 von 3,81 € 5/15 von 3,81€

= 1,01 € = 1,52 € = 1,26 €

Eigene Darstellung

Kosten der Wäscherei

Während des Aufenthaltes des Patienten in der Klinik wird Wäsche zur

Verfügung gestellt, wie beispielsweise die Bettwäsche des Bettes auf der

Normalstation und während der Operation die verwendeten Textilien der

verschiedenen Sets (Mantel-Set, Zusatz-Set, Thorax-Set, Beintuch). Diese

Textilien werden nicht für jeden Patienten neu angeschafft, sondern aufbereitet.

Die Versorgung des Patienten mit Wäsche wird pro Kilogramm berechnet.

Obwohl die Wäsche nicht für jeden Patienten neu angeschafft werden muss,

wird an dieser Stelle zum Einen das Waschen und zum Anderen die

Beschaffung neuer Wäsche getrennt voneinander überprüft. Die Informationen

über das Gewicht der OP-Textilien stammen von einer Mitarbeiterin aus der

zentralen OP Versorgung. Die Gewichte der Textilien, die auf der Normalstation

verwendet werden sind selbst gewogen. Die Verrechnungspreise lieferte das

Controlling. Die Verrechnungspreise und Gewichte sind in den Tabellen 8 und 9

aufgeführt. Die Berechnung pro Fall findet im Ergebnisteil statt.

Tabelle 8 Wäscheversorgung Preise pro Kilogramm

Wäscheversorgung / kg Verrechnungspreise

Waschen ZOPV 5,15 €

Wäschebeschaffung ZOPV 1,18 €

Waschen sonstige Wäsche 1,15 €

Wäschebeschaffung sonstige Wäsche 0,17 €

Eigene Darstellung

34

Tabelle 9 Kilogrammangaben der Wäsche

Wäsche ZOPV Gewicht in kg

1 Mantel-Set (1xabweisend+3xdicht) 3

1 Zusatz-Set 3

1 Thorax-Set 4,6

1 Beintuch 0,8

Gesamtgewicht Wäsche ZOPV 11,4

Wäsche sonstige Wäsche Gewicht in kg

Bettwäsche, etc. 3

Eigene Darstellung

Laborkosten

Die Kosten für die Laboruntersuchung des Blutes beziehen sich auf einen

hausinternen Punktwert. Dieser Punktwert wird jedes Jahr von einem

Mitarbeiter des Zentrallabors ermittelt. Hausintern wird für die Berechnung der

Laborparameter ein Wert von 1,4924 Cent/Punkt für 2008 genommen. 2007 lag

dieser Wert noch bei 1,596852 Cent/Punkt. Dieser Punktwert kann jedes Jahr

variieren. Werden überwiegend günstigere Analysen durchgeführt und die

Anzahl der Gesamtanalysen steigt an, sinkt somit auch der Punktwert. Werden

häufiger teurere Analysen bei gleicher Gesamtmenge durchgeführt, steigt der

Punktwert. In diesem Punktwert sind die Kosten für die Reagenzien, die

Wartung und die Personalkosten enthalten. Die Gebäudekosten sind nicht

enthalten. Zur Berechnung der einzelnen Blutparameter werden die Punkte pro

Parameter laut der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)19 angenommen und mit

dem hausinternen Punktwert multipliziert. An dieser Stelle eine Beispiel-

rechnung am Blutparameter ASAT:

Quelle: (7)

Der Patient des Lap-Gallen Pfades erhält drei Blutentnahmen und eine

Blutgruppenbestimmung. Die erste Blutentnahme und die Blutgruppen-

19

Die in dieser Arbeit verwendete GOÄ Punktwerte stammen vom Verband der privaten Krankenversicherung e. V.

GOÄ 40 Punkte * 5,82873 (2008) Cent/Punkt= 2,33 €

Hausintern 40 Punkte * 1,4924 (2008) Cent/Punkt= 0,60 €

35

bestimmung erfolgt am Tag vor der Operation, eine weitere Blutentnahme am

OP-Tag und die letzte am 1. post OP-Tag. Die einzelnen zu bestimmenden

Parameter und ihre Berechnung werden in den Tabellen 31 bis 34 im

Ergebnisteil (Seite 62 ff) dargestellt.

Kosten des UKS Services (Reinigung)

Die Kosten für die Reinigung stammen aus dem KST-Blatt der

Allgemeinchirurgie. Die Gesamtkosten der Reinigung beliefen sich im Jahr 2008

auf 243.442,92 Euro. Diese Kosten sind im KST-Blatt auf der allgemeinen

Kostenstelle der Allgemeinchirurgie aufgeführt. Eine Verteilung auf die

einzelnen Kostenstellen wird nicht durchgeführt. Bei der Berechnung der

Reinigungskosten wird eine Tagespauschale gebildet. Die Gesamtkosten aus

dem Jahr 2008 für die Reinigung werden linear auf 10 Abteilungen (10

Kostenstellen im KST-Blatt) der Allgemeinchirurgie (OP, Ambulanz,

Intensivstation, Normalstationen, u.a.) pro Tag verteilt und dem Fall pro

Aufenthaltstag zugerechnet.

Kosten der Pathologie

Direkt nach der durchgeführten laparoskopischen Gallenentfernung wird die

entfernte Gallenblase zum pathologisch - anatomischen Befunden in die

Pathologie der Klinik gesendet. Das Befunden beinhaltet Material-, Geräte- und

Personalkosten, diese bei der Kostenanalyse berücksichtigt werden müssen.

Die Kosten der Befundung konnte an dieser Stelle nicht ermittelt und somit nicht

berechnet werden.

Energie-, Wasser- und Gebäudekosten der Allgemeinchirurgie

Die Energie-, Wasser- und Gebäudekosten sind weitere Kosten die täglich bei

der Behandlung des Patienten anfallen, und müssen bei der Kostenanalyse

berücksichtigt werden. Die Herausgabe dieser Kosten von 2008 wurde durch

die Clearingstelle der Klinik abgelehnt und können somit nicht ermittelt und

berechnet werden.

36

7 Ergebnisse Erster Schritt

7.1 Darstellung der Teilprozesse des klinischen Behandlungs-

pfades „laparoskopische Cholezystektomie“

In den Abbildungen 4 bis 12 auf den folgenden Seiten werden die Teilprozesse

des klinischen Behandlungspfades der laparoskopischen Cholezystektomie

detailliert dargestellt und in den folgenden Abschnitten kurz erläutert. Bei allen

Teilprozessen sind Minutenwerte hinterlegt, die durch Beobachtung an allen

Behandlungstagen inklusive Beobachtungen im OP, stoppen der Zeit und durch

Befragung der Mitarbeiter ermittelt wurden. Die Minutenwerte enthalten den

Zeitaufwand der Durchführung der Tätigkeit, sowie den Aufwand für die

Dokumentation, welche stets zeitnah mit der Tätigkeit durchgeführt wird.

7.2.1 Leistungspfad vorstationär/Ambulanz

Abbildung 4 (Seite 38) zeigt die Teilprozesse des Hauptprozesses

vorstationäre/ambulante Behandlung. Durch die Überweisung des Hausarztes

gelangen die Patienten in die Ambulanz der Homburger Universitätsklinik. Der

Patient meldet sich in der Ambulanz an Schalter B. Zunächst liest eine

Mitarbeiterin des MTD (Schreibkraft/Sekretär/in) die Versicherungskarte ein und

nimmt die Daten im SAP-System auf. Danach druckt sie die Etiketten aus und

richtet die Patientenakte. Nach der Datenaufnahme führt der Arzt die

Anamnese durch. In diesem Anamnesegespräch stellt der Arzt Fragen zum

aktuellen Krankheitserleben, zum Verlauf der Beschwerden, zu familiären

Erkrankungen, zu früheren Erkrankungen, usw. Diese Angaben des Patienten

während der Anamnese können dem Arzt einen Hinweis auf eine Erkrankung

geben. Des Weiteren folgt eine klinische Untersuchung und eine

Umfelddiagnostik (krankheitsspezifische und ergänzende Diagnostik). Zu einer

ergänzenden Diagnostik innerhalb der Umfelddiagnostik zählen u.a. die

Ultraschalluntersuchung des Bauches und die Blutentnahme mit Bestimmung

der Parameter HIV- und Hepatitis. Vor der Durchführung der Umfelddiagnostik

muss der Arzt prüfen, ob eventuell schon Befunde vom Hausarzt zur Verfügung

stehen, um eine doppelte Untersuchung zu vermeiden. Eine Pflegekraft des

Funktionsdienstes in der Ambulanz steht dem Arzt assistierend zur Seite.

37

Steht nach den diagnostischen Maßnahmen fest, dass dem Patienten die

Gallenblase entfernt werden muss und wurde überprüft ob eine minimal

invasive Entfernung der Gallenblase durchgeführt werden kann, wird der

Patient an das ZPM (Zentrales Patientenmanagement) weitergeleitet. Im ZPM

legt der Patientenmanager gemeinsam mit dem Patienten den OP-Termin und

die damit verbundene stationäre Aufnahme fest. Er plant und koordiniert die

Operationstermine und die Bettenbelegung. Während des Gesprächs mit dem

Patienten legt der Patientenmanager den Fall im SAP-System an, ordnet den

Pfad, falls möglich, dem Patienten zu und druckt den Aufklärungsbogen der

laparoskopischen Cholezystektomie, sowie den Arztbrief mit Infos für den

Hausarzt aus. Außerdem gibt er Informationen bezüglich der bevorstehende

Operation, des Behandlungspfades, der Aufenthaltsdauer, das Absetzen und

die Einnahme von Medikamenten, usw. Nach diesem Gespräch geht der

Patient wieder nach Hause. Ein Tag vor dem nächsten Vorstellungstermin in

der Ambulanz (1 Tag vor der Operation) setzt sich eine Mitarbeiterin des MTD

telefonisch mit dem Patienten in Verbindung um den OP-Termin zu bestätigen

(3).

38

Eigene Darstellung

Abbildung 4 Leistungspfad vorstationär/Ambulanz

39

7.2.2 Leistungspfad vorstationär/OP-Tag minus 1 Tag

Abbildung 5 und 6 (Seite 41 und 42) zeigen die Teilprozesse am vorstationären

/OP-Tag minus 1 Tag in der Ambulanz und auf der Station. Am Tag vor der

geplanten Operation meldet sich der Patient zur vereinbarten Uhrzeit in der

Ambulanz. Eine Mitarbeiterin des MTD begrüßt den Patienten und fragt im

Gespräch nach weiteren erforderlichen Daten und der Medikamenteneinnahme.

Anschließend sucht der Patient den Chirurgen und den Anästhesisten zur

Aufklärung auf. Zeitgleich vervollständigt die MTD Mitarbeiterin die Daten im

SAP-System, die Patientenakte und fordert evtl. schon vorhandene Befunde an.

Während des Aufklärungsgesprächs überprüft der Chirurg, ob evtl. Gründe

vorliegen, die gegen eine Operation am nächsten Tag sprechen, wie

beispielsweise die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten. Nach

dem Aufklärungsgespräch beim Chirurgen und beim Anästhesisten, meldet sich

der Patient mit der unterschriebenen Einverständniserklärung zur Operation bei

der MTD Mitarbeiterin der Ambulanz zurück. Diese fordert das Labor an, druckt

die Etiketten und etikettiert die Blutentnahmeröhrchen. Im Anschluss führt eine

Pflegekraft des Funktionsdienstes der Ambulanz die Blutentnahme durch und

schreibt ein EKG des Patienten. Somit sind alle Voruntersuchungen

abgeschlossen. Der Patient meldet sich ein letztes Mal bei der MTD

Mitarbeiterin. Diese überprüft nochmals die Vollständigkeit der Befunde, teilt

dem Patienten die Station und den Weg dorthin mit und gibt ihm Informationen

bezüglich des Erhalts einer Fernseh- und Telefonkarte. Möchte der Patient eine

Fernseh- und Telefonkarte kann er sich diese an einem Aufnahmeschalter

besorgen. Anschließend stellt sich der Patient auf der Station vor. Nach der

Begrüßung durch eine Pflegefachkraft der Station wird eine Pflegeanamnese

durchgeführt. Während des Anamnesegespräches erhält der Patient

Informationen zur OP-Vorbereitung. Der Patient kann, wenn er dies möchte, die

Rasur des OP-Gebietes zu Hause durchführen oder am nächsten Morgen von

einer Pflegekraft durchführen lassen. Zur Thromboseprophylaxe erhält der

Patient eine Clexane-Spritze zur s.c. Injektion mit nach Hause, die er sich am

Abend verabreichen muss. Führt er diese Injektion selbst durch, erhält der

Patient noch Informationen zur korrekten Verabreichung von der Pflegekraft.

40

Zum Abführen erhält der Patient das Medikament Prepacol und

Einnahmehinweise von der Pflegekraft. Heutzutage wird auf das Abführen vor

der Laparoskopischen Cholezystektomie in der Homburger Allgemeinchirurgie

sogar ganz verzichtet. Im Jahr 2008 gehörte das Abführen jedoch noch zur OP-

Vorbereitung. Des Weiteren erhält der Patient noch Informationen, welche Art

und Menge er an Essen und Getränken einen Tag vor der OP noch zu sich

nehmen darf und ab welcher Uhrzeit er nüchtern bleiben soll. Die Pflegekraft

trägt alle Unterlagen zusammen und überprüft diese auf ihre Vollständigkeit.

Bevor der Patient nach Hause geht wird noch eine Uhrzeit für die stationäre

Aufnahme am nächsten Tag in Abhängigkeit des OP-Programms vereinbart (3).

41

Eigene Darstellung

Abbildung 5 Leistungspfad vorstationär/OP-Tag -1 Tag (Ambulanz)

42

Eigene Darstellung

Abbildung 6 Leistungspfad vorstationären/OP-Tag -1 Tag (Station)

7.2.3 Leistungspfad am OP-Tag/Aufnahmetag

Abbildung 7 (Seite 43) zeigt den Ablauf am OP-Tag (= Aufnahmetag) auf der

Station unmittelbar vor der Operation. Schon im Nachtdienst wird die

Patientenakte gerichtet und auf ihre Vollständigkeit hin überprüft. Außerdem

wird ebenfalls im Nachtdienst der Medikamentendispenser vorbereitet. Der

Frühdienst richtet im vorgesehenen Zimmer das Bett und den Nachttisch. Der

Patient meldet sich zur vereinbarten Uhrzeit auf der Station und bekommt sein

Zimmer zugewiesen. Erst jetzt wird der Patient stationär im SAP-System

aufgenommen. Hat der Patient die Rasur des OP-Gebietes selbst

übernommen, so kontrolliert die Pflegekraft die Rasur. Wurde die Rasur nicht

von ihm selbst durchgeführt, wird dies durch die Pflegekraft getätigt. Des

Weiteren bekommt der Patient Hilfe beim Anlegen der Antithrombosestrümpfe

(ATS) und ihm wird ein OP-Hemd zum Anziehen überreicht. Weitere

Informationen bezüglich des Ablegens von Schmuck, etc. werden gegeben. Der

Patient erhält jetzt das Sedativum, wie vom Anästhesisten verordnet und

Informationen dazu. Bei solch einem Ereignis (Operation) kommen dem

Patienten meist noch Fragen auf, die von der Pflegekraft beantwortet werden.

43

Ehe der Patient zur Operation abgerufen wird, legt die Pflegekraft das i.v.

Antibiotikum Unacid (bei Penicillinallergie ggf. Ciprobay) bereit, welches mit in

den OP gegeben wird und prüft zum letzten Mal, ob auch wirklich alle

benötigten Befunde und Unterlagen vorhanden sind. Nach dem Abruf des

Patienten zur Operation wird er in die Einschleusung des OPs transportiert und

dort mit Hilfe des Funktionsdienstes des OPs auf den OP-Tisch umgelagert (3).

Eigene Darstellung

Abbildung 7 Leistungspfad OP-Tag/Aufnahmetag (Station prä OP)

44

Der Leistungspfad im OP wird in Abbildung 8 (Seite 45) dargestellt. Dieser

Leistungspfad wird hier gesondert betrachtet, da im OP-Bereich viele

Tätigkeiten der Mitarbeiter überlappend ablaufen. Eine OP Pflegekraft

übernimmt den Patienten in der Einschleusung. Sie hilft beim Umlagern auf den

zuvor vorbereiteten OP-Tisch und bringt den Patienten zum Einleitungsraum

vorm Operationssaal. Dort bereiten der Anästhesist und die Anästhesie-

pflegekraft den Patienten zur Narkoseeinleitung wie folgt vor20:

Monitoring anschließen

i.v. Zugang legen (Verweilkanüle)

Akte, Befunde und Laborwerte prüfen

Präoxygenierung

Narkose, Intubation und Beatmung

Magensonde legen

i.v. Sterofundingabe

Während der Narkoseeinleitung richten 2 OP- Pflegekräfte die benötigten

Instrumente steril her. Zur gleichen Zeit trifft auch der Operateur ein und

bereitet sich steril vor21. Ist der Patient in Narkose, wird er anschließend

gelagert und steril mit Tüchern abgedeckt. Weiterhin wird eine Hautdesinfektion

durchgeführt bevor die Operation startet. Nach der durchschnittlichen

Operationszeit von 62 Minuten wird die Narkose durch das Anästhesieteam

ausgeleitet, die Magensonde entfernt und der Patient vom Narkosearzt

(Anästhesisten) und einer OP-Pflegekraft in den Aufwachraum gebracht. Der

Anästhesist übergibt den Patienten inklusive Informationen über den OP-

Verlauf an die Anästhesie-Pflegekraft. Während der Patient in den

Aufwachraum transportiert wird, finden im OP die Aufräumarbeiten und

Säuberung der Instrumente, des OP-Tisches und des Operationssaales statt.

Beim nächsten Patient wird schon die Narkose eingeleitet. Alle OP-Zeiten und

Materialien werden vom OP-Personal dokumentiert (3).

20

Die benötigten Medikamente und Materialien wurden schon im Vorfeld vorbereitet. 21

Chirurgische Händedesinfektion, steriler OP-Mantel anlegen, sterile Handschuhe anziehen.

45

Eigene Darstellung

Abbildung 8 Leistungspfad OP-Tag (OP)

46

In Abbildung 9 (Seite 48) ist der weitere Verlauf nach der Operation aufgeführt.

Der Patient verbringt im Durchschnitt ca. 52 Minuten im Aufwachraum. Dort

wird er ständig durch die Anästhesiepflegekraft überwacht. Die Pflegekraft legt

das Monitoring an und führt, mittels dessen und der Beobachtung des

Patienten, eine kontinuierliche Vitalzeichenkontrolle (Blutdruck, Herzfrequenz,

Pulsoxymetrie, Atmung) durch. Sie kontrolliert den Verband auf evtl. Blutungen

hin und verabreicht bei Schmerzangaben des Patienten ein Schmerzmittel

(i.d.R. Dipidolorgabe i.v.). Sind die Vitalzeichen stabil wird der Patient von einer

Pflegekraft der Station wieder zurück in sein Zimmer transportiert. Eine erste

Vitalzeichenkontrolle wird bei Ankunft auf der Station durchgeführt und in einer

postoperativen Tageskurve dokumentiert. Insgesamt werden an diesem Tag im

Durchschnitt noch sieben weitere Vitalzeichenkontrollen und zwei

Verbandkontrollen durchgeführt. Des Weiteren gibt die Pflegekraft postoperativ

Hilfe bei der kontrollierten Blasenentleerung (Steckbecken, Urinflasche

bereitstellen und säubern). Ist der Wachheitsgrad des Patienten ausreichend

hilft die Pflegekraft ihm an die Bettkante und begleitet ihn zur Toilette. Im Laufe

des Tages leistet die Pflegekraft mehrmals Hilfe beim einfachen Lagern im Bett.

Drei bis vier Stunden nach der Operation darf der Patient trinken und bekommt

Getränke bereitgestellt. Sechs Stunden postoperativ wird eine Laborkontrolle

durchgeführt. Die Pflegekraft fordert das Labor an und bereitet die

Entnahmeröhrchen vor mit denen der Arzt die Blutentnahme durchführt. Am

Abend hilft die Pflegekraft meist nochmals bei der Mobilisation zur Toilette. Bei

dieser Gelegenheit findet auch eine Hilfestellung beim Umkleiden in die

patienteneigenen Kleider und eine Einreibung mit Aktiv-Gel statt. Diese

Einreibung des Rückens soll den Patienten zum tiefen Ein- und Ausatmen

anregen und somit einer Pneumonie vorbeugen. Weitere Tätigkeiten an diesem

Tag sind in Abbildung 10 (Seite 49) dargestellt. Der Patient erhält postoperativ

auf der Station eine Volumengabe i.v. von etwa zwei Litern, bei Bedarf

Schmerzmittel, ein Medikament gegen die Übelkeit, Pantozol p.o. und Clexane

s.c. am Abend. Die Pflegekraft lässt sich die Anordnung der Medikamente vom

Arzt geben, bereitet die Verabreichung vor, führt die s.c. Injektion und die i.v.

Volumengabe durch. Täglich finden zwei Arztvisiten statt, jeweils vor- und

47

nachmittags. Bei der postoperativen Visite führen die Ärzte eine

Wundinspektion durch und prüfen die Laborergebnisse. Jeden Tag findet beim

Schichtwechsel der Pflegekräfte eine Übergabe statt. In der Regel befinden sich

im Frühdienst fünf, in der Mittagschicht vier und in der Nacht 2 Pflegekräfte im

Dienst. Am OP-Tag wird eine Übergabe für diesen Patienten von der

Frühschicht zur Mittagschicht und eine weitere Übergabe von der Mittagschicht

zur Nachtschicht durchgeführt. Die Pflegekräfte schauen in der Nacht des

Öfteren in den Patientenzimmern nach dem Rechten, auch wenn sie nicht

durch die Patientenklingel dazu aufgefordert werden (3).

48

Eigene Darstellung

Abbildung 9 Leistungspfad OP-Tag (Aufwachraum und Station post OP)

49

Eigene Darstellung

Abbildung 10 Leistungspfad OP-Tag (Station post OP)

50

7.2.4 Leistungspfad am 1. post OP-Tag

Am 1. post OP-Tag erfolgen die in Abbildung 11 (Seite 51) dargestellten

Tätigkeiten. An diesem Tag werden zweimal die Vitalzeichen, einmal am

Morgen und einmal am Abend, kontrolliert. Am Morgen wird der Patient

nochmals bei der Mobilisation unterstützt und während des restlichen

Tagesverlaufes soll der Patient die Vollmobilisation selbstständig übernehmen

können. Darüber hinaus erfolgen am Morgen ein Verbandswechsel, welcher die

Pflegekraft durchführt, sowie eine Blutentnahme durch den Arzt. Bei dieser

Blutentnahme wird neben dem Blutbild auch der Laborparameter Bilirubin

ermittelt. Ein erhöhter Bilirubin-Wert könnte beispielsweise ein Anzeichen für

eine Verletzung des Gallengangs oder für Residualsteine22 sein, und erfordert

weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen wie z.B. die

endoskopisch retrograde Cholangiopankreationgraphie (ERCP)23. Der Bilirubin-

Wert kann jedoch auch durch die Narkose erhöht sein. Weitere Tätigkeiten an

diesem 1. post OP-Tag sind die Medikamentengabe (Pantozol p.o., Clexane

s.c. am Abend), das Essen bereitstellen und Abräumen, die Atemübung und

Einreibung, die Visite (2 mal am Tag), das Entfernen der Verweilkanüle durch

die Pflegekraft, die Übergabe der Pflege, der nächtliche Zimmerrundgang und

die Physiotherapie (3).

7.2.5 Leistungspfad am 2. post OP-Tag (Entlassungstag)

Über die Entlassung an diesem Tag wird bei der morgendlichen Visite

entschieden. Wird der Patient an diesem Tag entlassen erhält der Patient einen

vom Arzt erstellten Entlassungsbrief für den Hausarzt. Der Arzt beginnt den

vorläufigen Arztbrief zu schreiben, zu diktieren und fertigt den

Qualitätssicherungsbogen (QS-Bogen) an. Der QS-Bogen dient den

Krankenkassen als Information ob während der Behandlung Komplikationen

aufgetreten sind. Ehe der Patient gegen 10-11 Uhr das Krankenhaus verlässt,

werden letzte physiotherapeutische Übungen sowie ein letzter Verbands-

wechsel durchgeführt (siehe Abbildung 12, Seite 52) (3). 22

Steine, die bei der Operation zurückgeblieben sind. 23

Röntgenuntersuchung, der Gallengänge, der Gallenblase und des Bauchspeichel-Drüsengang-Systems als diagnostischer und/oder therapeutischer Eingriff. Diese Untersuchung erfolgt mittels Kontrastmittel und Spezialendoskop (Geisler L, 2006, S. 407)

51

Eigene Darstellung

Abbildung 11 Leistungspfad 1. post OP-Tag (Station)

52

Eigene Darstellung

Abbildung 12 Leistungspfad 2. post OP-Tag/Entlassungstag (Station)

53

7.3 Pfadkalkulation als retrospektive Prozesskostenrechnung der

Standardfälle

Durch die gesammelten Informationen und Daten der Kostenermittlung und der

Leistungspfade kann im Folgenden eine Kalkulation des gesamten

Behandlungspfades der laparoskopischen Cholezystektomie durchgeführt

werden. Im ersten Schritt erfolgt die Berechnung der Personalkosten anhand

der Leistungspfade und der ermittelten Personalkosten pro Minute. Im zweiten

Schritt werden die Sachkosten dargestellt. Im darauf folgenden Schritt werden

weitere Kosten aufgezeigt, die in anderen Abteilungen anfallen (z.B.

Zentrallabor), jedoch bei der Behandlung des Patienten erforderlich sind. Im

letzten Schritt erfolgt eine Auflistung aller Kosten.

7.3.1 Personalkosten

In den Tabellen 10 bis 14 sind die Personalkosten je Hauptprozess dargestellt.

Die Durchführung der Personalkostenberechnung in den einzelnen

Personalbereichen findet, wie unter Punkt 6.4.2 „Durchführung der

Kostenermittlung und Kostensatzbildung“ erläutert, und anhand der

Minutenanzahl der Tätigkeiten in den Leistungspfaden (Abbildung 4 bis 12,

Seite 38 ff), statt.

Tabelle 10 Personalkosten des Leistungspfad vorstationär/Ambulanz

Personalkosten vorstationär/Ambulanz

Personalbereich Kosten pro Minute

in €

Minutenanzahl Kosten/ Personalbereich

MTD 0,34 5 1,70 €

ÄD Chirurgie 0,65 15 9,75 €

Funktionsdienst 0,46 30 13,80 €

Gesamtkosten Personal vorstationär/Ambulanz 25,25 €

Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Personalkosten, S. 23-26 und Kapitel 7 Punkt 7.2.1 - Leistungspfad vorstationär/Ambulanz, S. 36-38

54

Tabelle 11 Personalkosten des Leistungspfad vorstationär/OP-Tag minus 1Tag

Personalkosten vorstationär/OP-Tag -1 Tag


in €


MTD 0,34 20 6,80 €

ÄD Chirurgie 0,65 20 13,00 €

ÄD Anästhesie 0,73 20 14,60 €

Funktionsdienst 0,46 10 4,60 €

PD Chirurgie 0,39 23 8,97 €

Gesamtkosten Personal vorstationär/OP-Tag -1 Tag 47,97 €

Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Personalkosten, S. 23-26 und Kapitel 7.2.2 – Leistungspfad vorstationär/Ambulanz, S. 39-41

Tabelle 12 Personalkosten des Leistungspfad OP-Tag/Aufnahmetag

Personalkosten OP-Tag/Aufnahmetag


in €


ÄD Chirurgie 0,65 72+74+44=190 123,50 €

ÄD Anästhesie 0,73 129 94,17 €

Funktionsdienst 0,46 124+149+164+52=489 224,94 €

PD Chirurgie 0,39 37+162=199 77,61 €

Gesamtkosten Personal OP-Tag/Aufnahmetag 520,22 €

Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Personalkosten, S. 23-26 und Kapitel 7.2.3 – Leistungspfad am OP-Tag/Aufnahmetag, S. 42-49

Tabelle 13 Personalkosten des Leistungspfad 1. post OP-Tag

Personalkosten 1. post OP-Tag


in €


MTD (Physioth.) 0,34 20 6,80 €

ÄD Chirurgie 0,65 44 28,60 €

PD Chirurgie 0,39 86 33,54 €

Gesamtkosten Personal 1. post OP-Tag 68,94 €

Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Personalkosten, S. 23-26 und Kapitel 7.2.4 – Leistungspfad am 1. post OP-Tag, S. 50 und 51

55

Tabelle 14 Personalkosten des Leistungspfad 2. post OP-Tag/Entlassungstag

Personalkosten 2. post OP-Tag/Entlassungstag


in €


MTD 0,34 20+15=35 11,90 €

ÄD Chirurgie 0,65 75 48,75 €

PD Chirurgie 0,39 33 12,87 €

Gesamtkosten Personal 2. post OP-Tag/Entlassungstag 73,52 €

Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Personalkosten, S. 23-26 und Kapitel 7.2.5 – Leistungspfad am 2. post OP-Tag/Entlassungstag, S. 50 und 52

7.3.2 Sachkosten

Die Berechnung der Sachkosten in den einzelnen Materialgruppen erfolgt nach

der verbrauchten Menge und dem Preis in Euro pro Stück.

Tabelle 15 Kosten Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

Bezeichnung/

Darreichungsform

Menge/

Pfad

Preis

in €

Kosten/

Anzahl/Pfad

/Pfad Prepacol Tbl+Lsg. Kombi 1 Pack.

2,85 / Pack 2,85 €

Pantozol 40mg Tbl. 3 Tbl. 0,83 / 14 Tbl. 0,18 €

Dormicum 7,5mg Filmtbl. 1 Tbl. 11,61 / 20 Tbl. 0,58 €

Atracurium 50mg/5ml Amp. 1 Amp. 1,55 / 10 Amp. 0,16 €

Zofran 4mg/2ml Amp. 1 Amp. 3,57 / 5 Amp. 0,71 €

Novaminsulfon 2,5 g/5ml Amp. 1 Amp. 1,65 / 5 Amp. 0,33 €

Dididolor 15mg/2ml Amp. 1 Amp. 4,48 / 5 Amp. 0,90 €

Voltaren Dispers 50mg Tbl. 3 Tbl. 0,94 / 20 Tbl. 0,14 €

5,85 €

Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 - Materialkosten, S.

26

Tabelle 16 Kosten antimikrobielle Chemotherapeutika

Antimikrobielle Chemotherapeutika

Bezeichnung/

Darreichungsform

Menge/

Pfad

Preis

in €

Kosten/

Anzahl/Pfad

/Pfad Unacid 3g 100ml TrS Inf. 1 Dfl.

1,99 / Dfl. 1,99 €

1,99 €

Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Materialkosten, S.

26

56

Tabelle 17 Kosten Infusionslösungen

Infusionslösungen

Bezeichnung/

Darreichungsform

Menge/

Pfad

Preis

in €

Kosten/

Anzahl/Pfad

/Pfad NaCl 0,9% 100ml 2 Dfl.

5,38 / 10 Dfl. 1,10 €

Ringerspülplasco 1000ml 1 l Dfl. 0,90 / 1 Dfl. 0,90 €

Glucoselösung 5% 500ml 0,5 l Dfl. 6,51 / 10 Dfl. 0,65 €

Sterofundin 1000ml 1 l Dfl. 1,05 / 1 Dfl. 1,05 €

Normofundin 1000ml 1 l Dfl. 0,96 / 1 Dfl. 0,96 €

4,66 €


26

Tabelle 18 Kosten Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel

Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel

Bezeichnung/

Darreichungsform

Menge/

Pfad

Preis

in €

Kosten/

Anzahl/Pfad

/Pfad Clexane 40mg 0,4ml 3 Spritzen

13,71 / 10 Fertigspritzen

4,11 €

4,11 €


26

Tabelle 19 Kosten Verbandsmittel

Verbandsmittel

Bezeichnung/

Darreichungsform

Menge/

Pfad

Preis

in €

Kosten/

Anzahl/ Pfad

Mullkompressen steril 10x10 2St.

3 Stück

1,55 / 10 Stk. 0,47 €

Pur Zellin Zellstofftupfer sterilisiert 1 Stück 1,43 / 1 Stk. 1, 43 €

Verweilkanülenpflaster, Kanülenfixierpflaster

1 Stück 0,11 / 1 Stk. 0,11 €

Nasensondenpflaster 1 Stück 0,19 / 1 Stk. 0,19 €

Netzhöschen groß 1 Stück 0,14 / 1 Stk. 0,14 €

Thrombexin Strümpfe mittel 1 Stück 5,71 / 1 Stk. 5,71 €

Vlieswundverband Cosmopor 10x6 6 Stück 0,90 / 10 Stk. 0,54 €

8,59 €


26

57

Tabelle 20 Kosten Narkose- und OP-Bedarf

Narkose- und OP-Bedarf

Bezeichnung/

Darreichungsform

Menge/

Pfad

Preis

in €

Kosten/

Anzahl/Pfad

/Pfad Fentanyl 0,1mg/2ml Amp 1 Amp.

0,15 / 1 Amp. 0,15 €

Propofol 1% Lsg 50ml Inf. 1 Inf. 2,48 / 1 Inf. 2,48 €

Remifentanil 5mg/10ml Amp. 1 Amp. 130 / 5 Amp. 26,00 €

Handschuhe, OP, GAMMEX 2 Stück 0,53 / 1 Stk. 1,06 €

Handschuhe, OP, Micro-Thin Nutex, Gr. 7 2 Stück 0,92 / 1 Stk. 1,84 €

Laparoskopie-Set Homburg24

1 Stück 32,0 / 1 Stk. 32,00 €

Mundschutz mit Gummiband 8 Stück 0,06 / 1 Stk. 0,48 €

OP-Haube grün 8 Stück 0,18 / 1 Stk. 1,44 €

Neutralelektrode 8180F Erwachsene 1 Stück 0,70 / 1 Stk. 0,70 €

66,15 €


26

Tabelle 21 Kosten ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial

Ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial

Bezeichnung/

Darreichungsform

Menge/

Pfad

Preis

in €

Kosten/

Anzahl/Pfad

/Pfad Atemtrainer Triflo II

1 Stück

2,15 / 1 Stk. 2,15 €

Dreiwegehahn med. reistent 1 Stück 0,24 / 1 Stk. 0,24 €

Einmalrasierer 1 Stück 0,06 / 1 Stk. 0,06 €

Untersuchungshandschuhe, puderfrei, mittel 1 Pack 0,19 / 1 Stk. 3,56 €

Infusionsgerät mit Tropfenregler 3 Stück 1,23 / 1 Stk. 3,69 €

Kanüle, Blutentnahme, (1,20x40mm)-rosa 6 Stück 0,02 / 1 Stk. 0,12 €

Kanüle, Ueberleitung-klein Transfer-Set 1 Stück 0,08 / 1 Stk. 0,08 €

Lemon-Stäbchen 1 Pack 0,07 / Pack 0,07 €

Mandrin 1,1x32 mm; 20 GA; rosa 2 Stück 0,01 / 1 Stk. 0,02 €

Magen-Sonde, Ch. 16, Nr.160, m. Trichter 1 Stück 0,52 / 1 Stk. 0,52 €

Medikamentendispenser Morgen-Mittag-Abend

1 Stück 0,18 / 1 Stk. 0,18 €

PERFUSOR-Leitung N, 150 cm 2 Stück 0,25 / 1 Stk. 0,50 €

Perfusorspritze, 50ml,orangeVE200 2 Stück 1,03 / 1 Stk. 2,06 €

24

Das Laparoskopie-Set Homburg enthält mehrere Materialien. Die Herstellerfirma packt dieses Set nach den Wünschen der Auftraggeber (siehe Anhang 7, S. 99).

58

Spritze, EM, 2 ml 2 Stück 0,02 / 1 Stk. 0,04 €



Tubus, PORTEX, 7,0 B100/166/ 1 Stück 5,45 / 1 Stk. 5,45 €

Venenverweilkanüle, 1,1x32; 20 GA; rosa 1 Stück 0,85 / 1 Stk. 0,85 €

Blasenspritze 100ml 1 Stück nicht ermittelt

19,72 €


26

Tabelle 22 Kosten Laborbedarf

Laborbedarf

Bezeichnung/

Darreichungsform

Menge/

Pfad

Preis

in €

Kosten/

Anzahl/Pfad

/Pfad Multiadapter 3 Stück

0,13 / 1 Stk. 0,39 €

Monovette 5ml 1 Stück 0,10 / 1 Stk. 0,10 €

Monovette 2,7ml 3 Stück 0,10 / 1 Stk. 0,30 €

Monovette 4,7ml 3 Stück 0,14 / 1 Stk. 0,42 €

Butterfly 3 Stück 0,12 / 1 Stk. 0,36 €

1,57 €


26

Tabelle 23 Kosten Bedarf EKG, EEG, Sonographie

Bedarf EKG, EEG, Sonographie

Bezeichnung/

Darreichungsform

Menge/

Pfad

Preis

in €

Kosten/

Anzahl/Pfad

EKG-Einmalelektrode 6 Stück

0,04 / 1 Stk. 0,04 €

Elektrodenkontaktspray, Fl. a 250 ml 10 ml 0,07 / 10 ml 0,07 €

Ultraschall Kontaktgel 1000 ml 1 Fl. 10 ml 0,10 / 10 ml 0,10 €

EKG-Papier, Schiller AT-2 2 Blatt 0,05 / 2 Blatt 0,05 €

0,38 €


26

59

Tabelle 24 Kosten Desinfektionsmittel

Desinfektionsmittel

Bezeichnung/

Darreichungsform

Menge/

Pfad

Preis

in €

Kosten/

Anzahl/Pfad

Braunol 7,5% Lsg., 1000 ml 1 Fl. 50 ml

3,43 / 1000ml 0,17 €

Sterillium 500 ml , 1 Fl. 1 Fl. 2,39 / 1 Fl. 2,39 €

Softasept N, Hautdesinfekt. 250 ml, 1Fl. 10 ml 1,58 / 1 Fl. 0,06 €

Octenisept 0,1%/2% Lsg 1000 ml 1 Fl. 20 ml 5,43 / 1 Fl. 0,11 €

Aktiv Gel, Baktolan vital 350 ml 1 Fl. 20 ml 1,82 / 1 Fl. 0,10 €

Esemtan Waschlotion 1000 ml, 1 Fl. 100 ml 2,89 / 1 Fl. 0,29 €

3,12 €


26

Bei dieser detaillierten Berechnung der verbrauchten Materialien werden der

Wirtschaftsbedarf und der Verwaltungsbedarf nicht mit aufgenommen. Die

Zuteilung von beispielsweise Druckerpapier oder Abfallsäcken pro Fall gestaltet

sich schwierig und erscheint nicht sinnvoll.

Die Kosten für die Materialbeschaffung, Materiallagerung, Materialverwaltung

und der Apotheke sind hier nicht berücksichtigt. Diese müssten bei der

Kalkulation ebenfalls berücksichtigt werden.

7.3.3 Sonstige Kosten

Weitere Kosten die bei der Berechnung berücksichtigt werden müssen, sind die

Gerätekosten, die Kosten der Zentralsterilisation, die Kosten der Bettenzentrale,

die Instandhaltungskosten, die Kosten für die Patientenversorgung

(Beköstigung), die Kosten der Wäscherei, die Laborkosten, die Kosten der

Pathologie, die Kosten der Reinigung, die Gebäudekosten und die Energie- und

Wasserkosten. Die Berechnung dieser Kosten wird, wie unter Punkt 6.4.2

„Durchführung der Kostenermittlung und Kostensatzbildung“ erläutert,

durchgeführt.

60

Gerätekosten

Tabelle 25 Ergebnis - Gerätekosten bei 2 Tagen Verweildauer

Anlagenbezeichnung Nutzungsdauer in Jahre

Anschaffungswert in €

Kosten im Jahr in €

Videoturm und Zubehör 8 39.872,83 4.984,10

Anästhesiearbeitsplatz 8 50.051,60 6.256,45

Patientenmonitoring 8 23.582,57 2.947,82

Video-Kamerasystem 10 32.227,50 3.222,75

Narkosegerät 8 14.065,00 1.758,13

EKG-Gerät 8 5.088,16 636,02

Ultraschallgerät 5 31.567,16 6.313,43

Gesamtkosten im Jahr 26.118,70 €

Kosten pro Tag 71,56 €

Kosten pro Aufenthalt (2 Tage Verweildauer) 143,12 €

Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Tabelle 2, S. 28

Kosten Zentralsterilisation

Tabelle 26 Ergebnis - Kosten für die Sterilisation der OP-Materialien

Material Anzahl STE Kosten/ 1 STE

Kosten/ Material

Grundsieb Größe 30x30x60 1 1/2 45 € 22,50 €

LAP-Gallen Sieb Größe 30x30x60

1 1/2 45 € 22,50 €

Kochsalzschüssel 1 1/4 45 € 11,25 €

Lampengriffe 2 je 1/8 45 € 11,25 €

Mantel-Set 1 1/12 45 € 03,75 €

Thorax-Set 1 1/7 45 € 06,43 €

Zusatz-Set 1 1/12 45 € 03,75 €

Beintuch 1 liegen keine Angaben vor

Lap. Schlauch 1 liegen keine Angaben vor

Lap. Zubehör 1 liegen keine Angaben vor

71,43 €

Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Tabelle 3, S. 30

61


Tabelle 27 Ergebnis - Kosten für die Aufbereitung eines Bettes

Kosten Aufbereitung Bett

Kosten im Jahr 2008 167.004,68 €

Kosten pro Minute 0,32 €

Zeitaufwand pro Bett 10 min

Kosten pro Bett 3,20 €

Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Kosten der Bettenzentrale, S. 30 und an Tabelle 4, S. 31


Tabelle 28 Ergebnis - Instandhaltungskosten bei 2 Verweildauertagen

Instandhaltungskosten 2008

OP 15.749,58 €

Normalstation 11.996,28 €

27.745,86 €

Kosten pro Tag 76,02 €

Kosten pro Aufenthalt (2 Tage Verweildauer) 152,04 €

Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 – Instandhaltungskosten, S. 31 und Tabelle 5, S. 31

Kosten der Patientenversorgung/Beköstigung

Tabelle 29 Kosten der Patientenversorgung/Beköstigung

Kosten der Beköstigung während des Klinikaufenthaltes

Kosten für Frühstück, Mittag- und Abendessen 1. post OP-Tag

14,04 €

Kosten für Frühstück 2. post OP-Tag

11,24 €

Gesamtkosten der Beköstigung 25,28 €

Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Tabelle 6 und 7, S. 32 und 33

62


Tabelle 30 Wäscheversorgung bei einer Verweildauer von 2 Tagen

Bereich kg Verrechnungspreis Kosten

Normalstation

Waschen 2 x 3 kg 1,15 €/kg 6,90 €

Wäschebeschaffung 2 x 3 kg 0,17 €/kg 1,02 €

OP

Waschen 1 x 12,2 kg 5,15 €/kg 62,83 €

Wäschebeschaffung 1 x 12,2 kg 1,18 €/kg 14,40 €

85,15 €

Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Tabelle 8 und 9, S. 33 und 34

Laborkosten

Tabelle 31 Laborkosten Profil N1 am OP-Tag minus 1 Tag

Eigene Berechnung und Erstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 - Laborkosten, S. 34

63

Tabelle 32 Blutgruppenbestimmung


Tabelle 33 Laborkosten Profil N2 am OP-Tag


64

Tabelle 34 Laborkosten Profil N1-OG am 1. post OP-Tag


Kosten UKS-Service (Reinigung)

Tabelle 35 Kosten der Reinigung bei einer Verweildauer von 2 Tagen

Kosten der Reinigung

Kosten im Jahr 2008 243.442,92 €

Kosten pro Tag 667 €

Abteilungen/Kostenstellen 10

Kosten/Tag/Kostenstelle 66,70 €

Verweildauer 2 Tage

Kosten pro Aufenthalt 133,40 €

Eigene Berechnung und Darstellung in Anlehnung an Kapitel 6 Punkt 6.4.2 - Kosten UKS-

Service, S. 35

Kosten der Pathologie und Energie-, Wasser-, Gebäudekosten der

Allgemeinchirurgie - Nicht darstellbar aufgrund fehlender Daten!

65

7.3.4 Gesamtkosten

Tabelle 36 Gesamtkosten des CP "laparoskopische Cholezystektomie"

Pfadkosten

Personalkosten 735,90 €

vorstationär/Ambulanz 25,25 €

vorstationär/OP-Tag -1 Tag 47,97 €

OP-Tag 520,22 €

1. post OP-Tag 68,94 €

2. post OP-Tag 73,52 €

Materialkosten 116,14 €

Arznei- Heil- und Hilfsmittel 5,85 €

Antimikrobielle Chemotherapeutika 1,99 €

Infusionslösungen 4,66 €

Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel 4,11 €

Verbandmittel 8,59 €

Narkose- und OP-Bedarf 66,15 €

Ärztl. u. pfleger. Verbrauchsmaterial 19,72 €

Laborbedarf 1,57 €

Bedarf EKG, EEG, Sonographie 0,38 €

Desinfektionsmittel 3,12 €

Wirtschaftsbedarf Nicht berücksichtigt

Verwaltungsbedarf Nicht berücksichtigt

Gerätekosten 143,12 €

Instandhaltungskosten 152,04 €

Kosten der Zentralsterilisation 71,43 €

Kosten der Bettenzentrale 3,20 €

Laborkosten 48,33 €

Profil N1 am OP-Tag minus 1 Tag 17,66 €

Blutgruppenbestimmung 8,37 €

Profil N2 am OP-Tag 7,18 €

Profil N1 – OG am 1. Post OP-Tag 15,12 €

Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) 25,28 €

Kosten der Wäscherei 85,15 €

Kosten der Pathologie Nicht darstellbar

Kosten UKS-Service 133,40 €

Kosten Energie, Wasser, Gebäude der Allgemeinchirurgie Nicht darstellbar

1.513,99 €

Eigene Darstellung

66

7.3.5 DRG-Erlös

Die Universitätsklinik des Saarlandes erhielt im Jahr 2008 für jeden Fall mit der

DRG H08B vom 01.01.2008 bis zum 31.03.2008 einen Erlös von 2.617,81 €

und ab dem 01.04.2008 bis Ende 2008 einen Erlös von 2.540,64 €. Diese

Erlösangaben stammen aus der DRG-Maske des SAP-Systems der Klinik (2).

Tabelle 37 zeigt den Durchschnittserlös für die DRG H08B für das Jahr 2008.

Tabelle 37 Durchschnittserlös für DRG H08B im Jahr 2008

H08B = Laparoskopische Cholezystektomie

ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose

3 Monate x 2617,81 € = 7.853,43 €

9 Monate x 2540,64 € = 22.865,76 €

30.719,19 € : 12 Monate = 2.559,93 € für jede H08B DRG

Eigene Darstellung

An dieser Stelle drängt sich nun die Frage auf, wie sich die Prozesse und die

damit verbundenen Kosten verändern, wenn die Behandlung „laparoskopische

Cholezystektomie“ nicht wie nach Pfad vorgesehen und anhand von

Standardfällen verläuft? Nach Abschluss des ersten Schrittes folgt nun im

zweiten Schritt die Beschreibung und Kostendarstellung der Nicht-

Standardfälle. Die Daten der Nicht-Standardfälle im folgenden zweiten Schritt

stammen aus dem SAP-System der Universitätsklinik und wurden nach der

Praktikumsphase des Studiums „Management und Expertise im Pflege- und

Gesundheitswesen„ im Rahmen der Bachelorarbeit ermittelt und dargestellt.

67

8 Zweiter Schritt: Darstellung und Kosten der

Nicht-Standardfälle

8.1 Darstellung der Nicht-Standardfälle

8.1.1 Gruppenzuteilung

Wie in Kapitel 6 beschrieben wurden im Jahr 2008 in der allgemein-

chirurgischen Abteilung des Universitätsklinikums 111 laparoskopische

Gallenentfernungen durchgeführt. Nach der Analyse der Fälle mittels der

Einschlusskriterien verblieben 26 Standardfälle, bei denen im ersten Schritt die

Prozesskosten ermittelt und dargestellt wurden. Die verbliebenen 85 Fälle

werden in dieser Arbeit als Nicht-Standardfälle bezeichnet und im Folgenden

näher erläutert. Zur Kostenermittlung der 85 Nicht-Standardfälle werden diese

in weitere Gruppen unterteilt. Aufgrund dessen lassen sich eventuelle

Prozessänderungen und damit verbundene Kostenveränderungen analysieren.

Die Verteilung in weitere Gruppen erfolgt mittels der Zuordnung nach den

Verweildauertagen (siehe Abbildung 13).

Abbildung 13 Verteilung der Nicht-Standardfälle

Tabelle 38 zeigt einen Gesamtüberblick aller Fälle mit der Hauptprozedur

5-511.11 verteilt nach den Verweildauertagen in acht Gruppen.

2

19

31

9

5

6

13

Verteilung der Nicht-Standardfälle (n= 85)

Gruppe 0: 1 Verweildauertag

Gruppe B: 2 Verweildauertage

Gruppe C: 3 Verweildauertage

Gruppe D: 4 Verweildauertage

Gruppe E: 5 Verweildauertage

Gruppe F: 6 Verweildauertage

Gruppe G: mehr als 6 Verweildauertage

68

Tabelle 38 Gruppenzuteilung aller Fälle der Grundgesamtheit (n = 111)

Gruppe Bezeichnung Anzahl der Fälle Bemerkung

A Standardfälle 26 Im Ersten Schritt Kapitel 6 analysiert

0 Nicht-Standardfälle

1 Verweildauertag 2 Aufgrund der geringen

Fallzahl nicht in die Analyse eingeschlossen

B Nicht-Standardfälle

2 Verweildauertage 19 1 Fall der 19 Fälle für die

Analyse ausgeschlossen

C Nicht-Standardfälle

3 Verweildauertage 31 3 der 31 Fälle für die Analyse

ausgeschlossen

D Nicht-Standardfälle



E Nicht-Standardfälle

5 Verweildauertage 5 2 der 5 Fälle für die Analyse

ausgeschlossen

F Nicht-Standardfälle



G Nicht-Standardfälle mehr als 6 Verweildauertage

13 13 Fälle nicht analysiert

Eigene Darstellung

Die „Standardfälle“ der Gruppe A wurden bereits in Kapitel 6 explizit analysiert.

In 2 Fällen der insgesamt 111 Fälle ist nur ein Verweildauertag zu verzeichnen.

Aufgrund dieser geringen Fallzahl in der Gruppe 0 werden diese 2 Fälle aus

dem Kollektiv ausgeschlossen. 19 der 85 Nicht-Standardfälle weisen

beispielsweise eine Verweildauer von zwei Tagen auf. Diese 19 Fälle werden

der Gruppe B „Nicht-Standardfälle 2 Verweildauertage“ zugeordnet. Außerdem

liegt in diesen 19 Fällen, sowie in den Fällen der Gruppen C bis G mindestens

ein Kriterium vor weshalb sie nicht den Standardfällen zugeordnet werden

können.

Kriterien der Nicht-Standardfälle:

Patient ist älter als 50 Jahre

pflegerelevante bzw. DRG-relevante Nebenerkrankungen vorhanden

Mobilitätseinschränkungen liegen vor

Stationäre Behandlung länger als 2 Tage

69

Nach der Aktensichtung der 19 Fälle der „Gruppe B“ musste 1 Fall dieser

Gruppe, aufgrund eines eintägigen Aufenthaltes auf der Intensivstation,

entfallen. Dies verhält sich gleichermaßen in den Gruppen D und F. In der

Gruppe C entfallen 3 und in der Gruppe E 2 Fälle aufgrund von Aufenthalten

auf der Intensivstation oder in anderen Fachabteilungen. Im Rahmen dieser

Arbeit werden die Kosten für Intensivaufenthalte oder Aufenthalte in anderen

Fachabteilungen nicht ermittelt. Die davon betroffenen Fälle werden daher nicht

in die Analyse aufgenommen (siehe beigefügtes Faltblatt Zeile „Fälle“). Der

Gruppe G werden 13 Fälle zugeteilt. Wie in Tabelle 39 ersichtlich, sind in 2 der

13 Fälle eine Verweildauer von 7 Tagen zu verzeichnen. Ein weiterer Fall weist

beispielsweise laut SAP-KIS der Klinik sogar eine Verweildauer von 169 Tagen

auf. Diese 169 Tage stellen den kompletten Aufenthalt dieses Falles in der

Klinik dar. Speziell bei diesem Fall wurde der Patient von der

hämatoonkologischen Abteilung der Klinik zur laparoskopischen Cholezyst-

ektomie in die allgemeinchirurgische Abteilung überwiesen und verbrachte dort

nur einen Tag. Aufgrund dieser Tatsache und der geringen Fallzahlen pro

weiterem Verweildauertag werden die Fälle der Gruppe G nicht in die Analyse

zur Kostenermittlung der Nicht-Standardfälle mit aufgenommen.

Tabelle 39 Gruppe G der Nicht-Standardfälle > 6 Verweildauertage (n = 13)

Gruppe G

Anzahl der Fälle Gesamte Verweildauer in Tagen

Davon in der allgemein-

chirurgischen Abteilung

2 7 7 Tage

1 8 3 Tage

1 9 2 Tage

1 11 11 Tage

1 12 12 Tage

1 13 3 Tage

1 16 5 Tage

1 20 Akte nicht vollständig archiviert

1 25 5 Tage

1 32 1 Tag

1 34 24 Tage

1 169 1 Tag

Eigene Darstellung

70

8.1.2 Ergebnisse der Aktensichtung – Nicht-Standardfälle

Nach der Verteilung der Nicht-Standardfälle verbleiben insgesamt 62 Fälle in

den Gruppen B, C, D, E, F anhand derer die Tätigkeits- und Materialevaluation

mittels Aktensichtung stattfindet. Das hinzugefügte Faltblatt zeigt die

analysierten Daten dieser 62 Nicht-Standardfälle. Anhand der Aktendaten,

welche im Faltblatt zu ersehen sind, werden nur die Tätigkeiten und Materialien

zur späteren Kostendarstellung der Nicht-Standardfälle berücksichtigt, die in

den Gruppen B bis F zu mindestens 50 %25 aufgeführt wurden. Ausgenommen

die Zeitangaben (Zeiten im OP, Transportzeiten, usw.), diese werden im

Folgenden anhand von Mittelwerten und Standardabweichungen dargestellt.

Zeiten im OP

Alle hier aufgeführten Zeitangaben stammen aus den pflegerischen

Dokumentationsformularen der operativen Therapie und aus den Anästhesie-

protokollen der genannten Fälle.

Schnitt-Naht-Zeit

Tabelle 40 Schnitt-Naht-Zeit der Nicht-Standardfälle

Schnitt-Naht-Zeit in Minuten Gruppe

Gruppe B

Gruppe C

Gruppe D

Gruppe E

Gruppe F

Gruppe B - F

Anzahl Fälle n=18 n=28 n=8 n=3 n=5 n=62

Summe Min 973 1571 398 194 344 3480

Mittelwert 54,06 56,11 49,75 64,67 68,80 56,13

Min 25 20 24 34 46 20

Max 129 116 71 90 116 129

Standabw. 24,30 21,73 13,04 23,17 25,36 22,53

Eigene Darstellung und Berechnung mit MS® Excel anhand der Aktendaten

25

Gelb hinterlegte Felder im Faltblatt belegen das Vorhandensein von mind. 50 %. Die rosafarben hinterlegten Felder weisen auf Abweichungen hin.

71

Zeit – Einschleusung bis Ausschleusung

Tabelle 41 Zeit - Einschleusung bis Ausschleusung der Nicht-Standardfälle

Einschleusung bis Ausschleusung in Minuten

Gruppe

Gruppe B

Gruppe C

Gruppe D

Gruppe E

Gruppe F

Gruppe B - F


Summe Min 2267 3703 1031 374 686 8061

Mittelwert 125,94 132,25 128,88 124,67 137,20 130,02

Min 81 84 100 88 101 81

Max 186 184 169 143 686 196

Standabw. 25,19 26,42 22,50 25,93 32,19 26,33

Eigene Darstellung; Berechnung mit MS® Excel anhand der Aktendaten

Zeit - Vorbereitung Instrumente bis Schnitt

Tabelle 42 Zeit - Vorbereitung Instrumente bis Schnitt der Nicht-Standardfälle

Vorbereitung Instrumente bis Schnitt

Gruppe

Gruppe B

Gruppe C

Gruppe D

Gruppe E

Gruppe F

Gruppe B - F


Summe Min 877 1241 321 114 179 2732

Mittelwert 49,00 44,00 40,13 38,00 35,80 44,00

Min 22 21 20 23 3 3

Max 93 76 55 63 52 93

Standabw. 17,41 13,44 11,48 17,80 17,15 15,53


Zeit - Aufräumen der Instrumente

Tabelle 43 Zeit - Aufräumen Instrumente der Nicht-Standardfälle

Zeit - Aufräumen Instrumente

Gruppe

Gruppe B

Gruppe C

Gruppe D

Gruppe E

Gruppe F

Gruppe B - F


Summe Min 705 1075 315 125 180 2400

Mittelwert 39,17 38,39 39,38 41,67 36,00 38,71

Min 30 30 35 40 30 30

Max 50 45 45 45 40 50

Standabw. 4,17 3,79 3,00 2,36 3,74 3,91


72

Zeit – Lagerung

Tabelle 44 Zeit - Lagerung der Nicht-Standardfälle

Zeit - Lagerung

Gruppe

Gruppe B

Gruppe C

Gruppe D

Gruppe E

Gruppe F

Gruppe B - F


Summe Min 127 166 49 20 37 399

Mittelwert 7,06 5,93 6,12 6,67 7,40 6,44

Min 4 4 3 6 5 3

Max 13 10 10 8 8 13

Standabw. 2,50 1,73 2,52 0,94 1,20 2,11


Zeit - Entlagerung

Tabelle 45 Zeit - Entlagerung der Nicht-Standardfälle

Zeit - Entlagerung Gruppe

Gruppe B

Gruppe C

Gruppe D

Gruppe E

Gruppe F

Gruppe B - F


Summe Min 55 82 20 9 12 178

Mittelwert 3,06 2,93 2,50 3,00 2,40 2,87

Min 1 1 1 2 2 1

Max 5 5 5 4 3 5

Standabw. 1,03 1,19 1,12 0,82 0,49 1,10


Transportzeit

Tabelle 46 Transportzeit der Nicht-Standardfälle

Transportzeit

Gruppe

Gruppe B

Gruppe C

Gruppe D

Gruppe E

Gruppe F

Gruppe B - F


Summe Min 480 810 235 210 200 1935

Mittelwert 26,67 28,93 19,38 70,00 40,00 31,21

Min 5 5 15 5 20 5

Max 70 75 60 185 65 185

Standabw. 15,46 13,25 14,46 81,55 20,49 24,88


73

Die Transportzeiten wurden anhand der letzten dokumentierten

Vitalzeichenkontrolle im Aufwachraum und der ersten dokumentierten

Vitalzeichenkontrolle auf der Station ermittelt.

Aufenthaltszeit im Aufwachraum anhand der Vitalzeichen-

dokumentation

Tabelle 47 Aufenthaltszeit im Aufwachraum der Nicht-Standardfälle

Aufenthalt Aufwachraum

Gruppe

Gruppe B

Gruppe C

Gruppe D

Gruppe E

Gruppe F

Gruppe B - F


Summe Min 860 1379 390 140 257 3026

Mittelwert 47,78 49,25 48,75 46,67 51,40 48,81

Min 20 15 40 40 35 15

Max 75 100 65 55 70 100

Standabw. 17,34 21,97 7,40 6,24 11,57 18,06

Eigene Darstellung; Berechnung mittels MS® Excel

Die Aufenthaltszeit im Aufwachraum pro Fall wurde anhand der

Vitalzeichendokumentation des Anästhesieprotokolls (Aufwachraumverlauf)

ermittelt. Wenn beispielsweise die Vitalzeichen eines Falles von 10:30 Uhr bis

11:30 Uhr dokumentiert wurden, wird für diesen Fall eine Aufenthaltszeit im

Aufwachraum von 60 Minute angenommen.

74

8.1.3 Gegenüberstellung der Ergebnisse - Nicht-Standardfälle und

Standardfälle

Tabelle 48 zeigt anhand von ausgewählten Beispielen der Aktensichtung (siehe

Faltblatt), dass hinsichtlich der Aktendaten kaum Unterschiede zwischen den

Ergebnissen der Standardfälle und der Nicht-Standardfälle bestehen. Des

Weiteren werden die Materialien bzw. die Tätigkeiten der Nicht-Standardfälle,

die im Faltblatt unter 50 % liegen, nicht weiter aufgeführt26. Hierbei handelt es

sich meistens um Materialien bzw. Tätigkeiten die aufgrund von

Vorerkrankungen, unvorhersehbaren Ereignissen, entstehen. Sie stellen nicht

die Regel dar. Beispielsweise erfolgt präoperativ, bei Patienten mit einer

Schilddrüsenerkrankung im Rahmen eines speziellen Labors, die Entnahme der

Blutwerte TSH, T3, T4. Bei den Nicht-Standardfällen wurde in 12 von 62 Fällen

ein spezielles Labor entnommen. Dies verhält sich gleichermaßen bei den

Standardfällen. Diese Unterschiede werden meist nur in den einzelnen Gruppen

und nicht im Kollektiv der Nicht-Standardfälle sichtbar. Die Gruppe F zeigt

beispielsweise in der Kategorie „Technische Hilfsmittel“ dass bei 1 von 5

Patienten ein Bergebeutel dokumentiert wurde (siehe Faltblatt). Betrachtet man

das Kollektiv „Nicht-Standardfälle“ wurde bei 82,26 Prozent der 62 Fälle ein

Bergebeutel eingesetzt und dokumentiert. Diese Unterschiede in den einzelnen

Gruppen B bis F können die Folge einer fehlerhaften Dokumentation sein oder

aufgrund einer geringen Fallzahl entstehen. Die rosafarben hinterlegten Felder

in Tabelle 48 zeigen die Angaben unter 50 %. Diese Materialien bzw.

Tätigkeiten liegen nach der Aktensichtung unter 50 % und müssten bei der

Kostenrechnung entfallen. Sie werden jedoch hier aufgeführt und in die

Kostenrechnung mit aufgenommen, da nach Expertenangaben27 diese

Tätigkeiten durchgeführt bzw. die Materialien zum Einsatz kommen. Auch bei

den Zeitangaben gibt es nur wenige Unterschiede in den einzelnen Gruppen B-

F. Betrachtet man hier auch das gesamte Kollektiv „Nicht-Standardfälle“ (n= 62)

bestehen nur noch minimale charakteristische Abweichungen im Vergleich zu

den Standardfällen (siehe Tabelle 49).

26

Ausgenommen die rosafarbenen Felder in Tabelle 48 auf der folgenden Seite 27

Angaben der Mitarbeiter, die an der Behandlung beteiligt sind.

75

Tabelle 48 Darstellung der Ergebnisse - Nicht-Standardfälle im Vergleich zu den

Standardfällen

76

Tabelle 49 Gegenüberstellung der Zeiten – Standardfälle und Nicht-Standardfälle

77

8.2 Kosten pro weiterem Verweildauertag

Wie unter Punkt 8.1.3 beschrieben sind nur minimale charakteristische

Abweichungen im Prozessablauf der Nicht-Standardfälle zu den Standardfällen

zu verzeichnen. Aufgrund dessen werden nicht die Kosten der einzelnen

Gruppen B bis F dargestellt und berechnet, sondern pro weiterem

Verweildauertag anhand der vorliegenden bereits ermittelten Datengrundlage.

Personalkosten


Mit jedem weiterem Verweildauertag kommen zusätzliche Arztkosten für den

Tätigkeitskomplex Visite, Laborkontrolle, Wundinspektion und die Blutentnahme

hinzu.

Tabelle 50 Arztkosten ÄD Chirurgie pro weiterem Verweildauertag

Arztkosten ÄD Chirurgie

Tätigkeit Dauer in Min/ Fall

Anzahl der Tätigkeit/Tag

Anzahl Ärzte/Tätigkeit

Kosten/Min in €

Kosten Tätigkeit/

Tag

Visite, Laborkontrolle, Wundinspektion

5 2 4 0,65 26,00 €

Blutentnahme 4 1 1 0,65 2,60 €

Gesamtkosten ÄD Chirurgie/weiterem Tag 28,60 €

Eigene Berechnung und Erstellung basierend auf Kostensatz ÄD Chirurgie S. 23-24 und Tätigkeit in Abbildung 10, S. 49


Im Ersten Schritt dieser Arbeit wurden die einzelnen Tätigkeiten des

Pflegepersonals auf Station durch eigene Beobachtung sowie einer

Tätigkeitsanalyse anhand der PPR28-Dokumentation einzeln ermittelt und

Minutenwerte für jede Tätigkeit hinterlegt. Dies kann an dieser Stelle aufgrund

der reinen retrospektiven Beurteilung der Nicht-Standardfälle nicht erfolgen.

Des Weiteren sind bei dem klinischen Behandlungspfad die Tätigkeiten

standardmäßig festgelegt. Natürlich können auch beim planmäßig ablaufenden

28

PPR ist die Abkürzung für Pflege-Personalregelung (Zerbe & Heisterkamp, 1995)

78

Pfad die Pflegetätigkeiten aufgrund der Individualität der Patienten variieren.

Jedoch wurde, durch den Einbezug von Einschlusskriterien und Selektion,

dieses Risiko minimiert. Zur Ermittlung der Kosten des Pflegedienstes wird hier

die PPR-Einstufung herangezogen. Zum 01 Januar 1993 trat das Gesundheit-

Strukturgesetz in Kraft. In diesem ist unter Artikel 13 die Pflege-

Personalregelung verankert. Diese Regelung wurde zur transparenteren

Darstellung von Pflegeleistungen und als Berechnungsgrundlage für den

Personalbedarf im Kliniksektor eingeführt (Zerbe & Heisterkamp, 1995, S. 8 ff).

Im Zuge des zweiten GKV - Neuordnungsgesetzes vom 23.06.1997 wurde die

PPR, aufgrund bedingter Kompatibilität mit dem stationär erweiterten

Vergütungssystem und steigenden Mehrkosten, wieder außer Kraft gesetzt

(Weber, 2004, S. 141). Auch heute wird in vielen Kliniken die PPR als internes

Steuerungsinstrument weitergeführt, so auch in der Universitätsklinik des

Saarlandes. Anhand einer konservativen Schätzung wird im Folgenden

aufgezeigt, dass die Ist-Analyse der Pflegetätigkeiten mit Minutenangaben aus

dem ersten Schritt die Pflegeminuten der PPR- Einstufung sogar übersteigt.

Tabelle 51 Ist-Pflegeminuten des kompletten Aufenthaltes

Teilprozess Anzahl der Pflegeminuten

Anzahl der MTD Minuten (Schreibkraft)

vorstationär Ambulanz 30 5

vorstationär Ambulanz OP-Tag minus 1 Tag

10 19

vorstationär Station OP-Tag minus 1 Tag

23 0

OP-Tag Station prä OP 37 0

OP-Tag Station post OP 108

54

0

1. post OP-Tag 86 0

2. post OP-Tag 33 0

Minuten gesamt 381 24

405 min

Eigene Darstellung und Berechnung in Anlehnung an Abbildung 4 bis 12, S. 38 bis 52

79

In Tabelle 51 sind alle anfallenden Pflegeminuten für den kompletten Aufenthalt

nach Pfad aufgeführt. Die administrativen Tätigkeiten, die in der allgemein-

chirurgischen Abteilung in der Ambulanz durch eine MTD Mitarbeiterin

durchgeführt werden, sind ebenfalls berücksichtigt. Steht keine MTD

Mitarbeiterin zur Verfügung werden die Aufnahmeformalitäten auch vom

Pflegepersonal durchgeführt. Die Pflegeminuten im OP und Aufwachraum

entfallen hier, da die PPR-Dokumentation von Pflegetätigkeiten auf der

Normalstation erfolgt. Nach Pfad verweilen die Patienten bei einer

laparoskopischen Cholezystektomie zwei Tage in der Klinik. Wie im beigefügten

Faltblatt unter der Zeile „PPR-Einstufung“ zu sehen ist, werden weit über 50 %

aller Fälle an diesen 2 Verweildauertagen (OP-Tag/Aufnahmetag und 1. post

OP-Tag) in die PPR A2/S2 eingestuft. Tabelle 52 zeigt die Berechnung der

Pflegeminuten nach PPR für den kompletten Aufenthalt nach Pfad.

Tabelle 52 Pflegeminuten nach § 6 PPR – kompletter Aufenthalt

Pflegegrundwert/Tag in Minuten

Minutenwert der Patientengruppe A2/S2

Krankenhausaufnahme

30 108 70

2 Verweildauertagen

60 216 70

346 min

Eigene Darstellung und Berechnung in Anlehnung an Zerbe & Heisterkamp (2004, S. 18)

Die Tabellen 51 und 52 zeigen auf, dass bei einer Ist-Analyse der

Pflegetätigkeiten mit Stoppen der Zeit die Ist-Pflegeminuten über den

Minutenwerten der PPR liegen. Aus diesem Grund erscheint es legitim die

PPR-Einstufung zur Berechnung der Pflegeminuten der Nicht-Standard-

patienten zu verwenden.

Tabelle 53 Kosten PD Chirurgie pro weiterem Verweildauertag

Pflegegrundwert/Tag in Minuten 30

Minutenwert der Patientengruppe A2/S2 108

Gesamt 138 min/Tag

Kosten in € für PD Chirurgie pro Minute 0,39

Kosten PD Chirurgie/Tag 53,82 €

Eigene Darstellung und Berechnung in Anlehnung an Kostensatz PD Chirurgie, Seite 24 und an Tabelle 52

80

MTD der Chirurgie

Jeden weiteren Aufenthaltstag fallen weitere Kosten für die Physiotherapie an.

Eine Physiotherapieleistung dauert, wie in den Abbildungen 11 und 12 zu

sehen, etwa 20 Minuten. Bei einem Kostensatz von 0,34 €/min (siehe Seite 25)

ergeben sich somit pro Tag weitere Kosten in einer Gesamthöhe von 6,80 €.

Die Personalkosten des Funktionsdienstes OP, der Ambulanz, der Anästhesie

und des ärztlichen Dienstes der Anästhesie entfallen bei der Kostenermittlung

pro weiteren Verweildauertag.

Materialkosten (Sachkosten)

Der Wirtschafts- und Verwaltungsbedarf wird hier, ebenso wie bei der

Pfadkalkulation der Standardpatienten, nicht berücksichtigt.

Tabelle 54 Sachkosten pro weiterem Aufenthaltstag

Bezeichnung/

Darreichungsform

Menge/Tag Preis in €

Kosten/Tag in €

Kosten Arznei- Heil- und Hilfsmittel

Pantozol 40 mg Tbl. 1 Tbl. 0,83 /14 Tbl. 0,06

Kosten Thrombolytische und Blutgerinnungshemmende Mittel

Clexane 40 mg 0,4 ml 1 Spritze 13,71 / 10 Fertigspritzen

1,37

Kosten Verbandmittel

Mullkompressen steril 10x10 2St.

2 Stück

1,55 / 10 Stk. 0,31

Vlieswundverband Cosmopor 10x6

3 Stück 0,90 / 10 Stk. 0,27

Kosten ärztliches und pflegerisches Verbrauchsmaterial

Kanüle, Blutentnahme, (1,20x40mm)-rosa

1 Stück 0,02 / 1 Stk. 0,02

Kosten Laborbedarf

Multiadapter 1 Stück

0,13 / 1 Stk. 0,13

Monovette 5 ml 1 Stück 0,10 / 1 Stk. 0,10

Monovette 2,7 ml 1 Stück 0,10 / 1 Stk. 0,10

Monovette 4,7 ml 1 Stück 0,14 / 1 Stk. 0,14

Butterfly 1 Stück 0,12 / 1 Stk. 0,12

Kosten Desinfektionsmittel

Octenisept 0,1%/2% 20 ml 5,43 /1 Fl. 0,11

81

Lsg 1000 ml 1 Fl.

Aktiv Gel, Baktolan vital 350 ml 1 Fl.

20 ml 1,82 /1 Fl. 0,10

Sachkosten gesamt 2,83 €

Eigene Darstellung in Anlehnung an Kapitel 7 Punkt 7.3.2 – Sachkosten, S. 55 und in Anlehnung an das beigefügte Faltblatt

Gerätekosten

Die in Tabelle 2 Seite 28 aufgeführten Geräte können jederzeit zum Einsatz

kommen und müssen immer vorgehalten werden. Die Gerätekosten werden pro

weiterem Aufenthaltstag mit 71,56 € (siehe Tabelle 25 Seite 60) veranschlagt.

Kosten der Zentralsterilisation

Die Kosten der Zentralsterilisation sind hier nicht dargestellt. Sterilisierte

Materialien werden hauptsächlich im OP benötigt.


Auch die Kosten der Bettenzentrale wird in den folgenden Abschnitten nicht

aufgeführt. Das Patientenbett wird vor jeder Benutzung gereinigt und aufbereitet

und wird in der Regel erst nach der Entlassung wieder zur Aufbereitung in die

Bettenzentrale gebracht auch wenn die Entlassung erst nach 4, 5, 6, usw.

Tagen erfolgt.


Dass alle Geräte im OP, auf den Stationen und im Ambulanzbereich

funktionstüchtig und zu jeder Zeit einsatzbereit sind, muss eine kontinuierliche

Instandhaltung gewährleistet sein. Diese Kosten fallen jeden Tag an und

werden pro weiterem Aufenthaltstag mit einer Höhe von 76,02 € / Tag (siehe

Tabelle 28 Seite 61) belastet.

Kosten der Patientenversorgung

Die Beköstigungskosten können jeden Tag variieren. Wenn Komplikationen

beim postoperativen Kostaufbau entstehen oder eine Untersuchung ansteht, bei

der Nüchternheit vorliegen muss, können einzelne Mahlzeiten am Tag entfallen.

Die Dokumentation der Ernährung ist meist aus den Akten nicht transparent

82

ersichtlich oder nicht dokumentiert. Hier wird von allen Mahlzeiten pro Patient

am Tag ausgegangen. Ein komplettes Essen mit Frühstück, Mittagessen und

Abendessen kostet pro Tag 14,04 € (siehe Tabelle 29, Seite 61).


Der Wäscheverbrauch am Tag pro Patient auf der Normalstation lässt sich nicht

verallgemeinern. Wenn ein Bett nicht verschmutzt ist muss dieses auch nicht

komplett neu bezogen werden. Wie bei der Pfadkalkulation der

Standardpatienten werden hier 3 kg Wäsche pro Tag angenommen. Somit

belaufen sich die Kosten für die Reinigung und Beschaffung der Wäsche auf

3,96 € (siehe Tabelle 30, S. 62) pro weiterem Tag.

Laborkosten

Zur Ermittlung der Laborkosten müssen an erster Stelle die Laborparameter

identifiziert werden. Dies stellte sich bei den Standfällen einfacher dar als bei

den Nicht-Standardfällen. Nach Pfad sind die Laborparameter in Profilen (z.B.

N1 Profil, siehe S. 62 ff) standardisiert und vorgegeben. Bei den Nicht-

Standardfällen liegen oftmals Nebenerkrankungen vor oder es kommt während

des Verlaufs zu nicht vorhersehbaren Ereignissen. Dies erfordert weitere

Messungen verschiedener Laborparameter. Anhand einer vorliegenden MS®

Exceltabelle können die am häufigsten durchgeführten Laborparameter aller

Fälle der laparoskopischen Cholezystektomie aus dem Jahr 2008 dargestellt

werden. Aufgrund dieser großen Datenlage (20811 Laborparameter) wird in

dieser Arbeit davon abgesehen. Stattdessen werden die Durchschnittskosten

der bei den Standardfällen durchgeführten Labore angenommen (siehe Tabelle

55, Seite 83).

83

Tabelle 55 Durchschnittskosten Labor pro weiterem Verweildauertag

Durchschnittskosten Labor pro weiterem Verweildauertag

Laborkosten Profil N1 am OP-Tag minus 1 Tag 17,66 €

Laborkosten Profil N2 am OP-Tag 7,18 €

Laborkosten Profil N1-OG am 1. post OP-Tag 15,12 €

39,96 €

Durchschnittskosten 13,32 €

Eigene Darstellung und Berechnung in Anlehnung an Tabelle 31, 33, 34, Seite 62 ff

Kosten des UKS Services (Reinigung)

Für jeden weiteren Tag fallen 66,70 € (siehe Tabelle 35, S. 65) für die

Reinigung an.

Kosten der Pathologie und Energie-, Wasser-, Gebäudekosten der

Allgemeinchirurgie

Nicht darstellbar aufgrund fehlender Daten!

8.3 Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag

Tabelle 56 Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag

Gesamtkosten pro weiterem Aufenthaltstag

Personalkosten 89,22 €

ÄD Chirurgie 28,60 €

PD Chirurgie 53,82 €

MDT Chirurgie (Physiotherapie) 6,80 €

Materialkosten 2,83 €

Gerätekosten 71,56 €

Instandhaltungskosten 76,02 €

Laborkosten 13,32 €

Kosten der Patientenversorgung (Beköstigung) 14,04 €

Kosten der Wäscherei 3,96 €

Kosten der Pathologie Nicht darstellbar

Kosten UKS-Service 66,70 €

Kosten Energie, Wasser, Gebäude der Allgemeinchirurgie Nicht darstellbar

337,65 €

Eigene Darstellung

84

9 Diskussion der Ergebnisse

Mit der Einführung des leistungsorientierten pauschalierenden Preissystems auf

DRG-Basis im Jahr 2003 müssen die Kliniken in Deutschland als Reaktion auf

diese veränderte Leistungsfinanzierung von traditionellen meist funktions-

orientierten Problemlösungsstrukturen abkehren, und sich auf neue Wege

begeben. Im Fokus steht heutzutage die transparente Darstellung zentraler

Prozesse, nicht die Funktionen. Die allgemeinchirurgische Abteilung des

Universitätsklinikums des Saarlandes begibt sich schon seit einigen Jahren mit

der Einführung von Clinical Pathways auf diesen neuen Weg. Die

Implementierung solcher Behandlungspfade fordert eine Auseinandersetzung

mit den einzelnen Prozessabläufen einer Behandlung. Erst wenn die einzelnen

Prozesse einer Leistungserbringung transparent darstellbar sind, können die

Kosten einer bestimmten Behandlung analysiert und berechnet werden. Wie

nach gegenwärtigem Kenntnisstand in Kapitel 2 beschrieben, liegen keine

vergleichbaren Analysen vor, anhand derer die Ergebnisse dieser Bachelor-

arbeit diskutiert werden können. Die vorliegende Arbeit stellt die Durchführung

einer ersten vollständigen Kostenanalyse eines klinischen Behandlungspfades

vor. Mit der Einschränkung, dass nur die Situation einer Klinik abgebildet wird,

sind die Ergebnisse daher nicht generalisierbar. Der Clinical Pathway

„laparoskopische Cholezystektomie“ stellt den ersten implementierten Pfad in

der allgemeinchirurgischen Abteilung dar. Er wurde aufgrund dessen zur

Kostenanalyse herangezogen. Die einzelnen ablaufenden Prozessschritte

werden innerhalb dieses Pfades standardisiert, strukturiert und EDV gestützt in

der allgemeinchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik dargestellt. Dadurch

gestaltete sich die im Rahmen der Prozesskostenrechnung durchgeführte

Bestimmung aller Prozesse der Leistungserbringung, mittels der Tätigkeits-

analyse durch Befragung, Beobachtung und Aktensichtung, einfacher wie wenn

keine Standardisierung vorliegen würde. An dieser Stelle ist kritisch

anzumerken, dass bestimmte Tätigkeiten, die durch die stichprobenartige

Beobachtung ermittelt wurden und laut Pfad vorgeschrieben sind, nicht immer

mit der Aktenevaluation übereinstimmen. Beispielsweise sei die Ultraschall-

untersuchung genannt, die vorstationär in der Ambulanz durchgeführt wird.

85

Laut Expertenaussagen und Pfadbeschreibung wird bei jedem Patienten mit

einer Verdachtsdiagnose, welche eine laparoskopische Cholezystektomie

erfordert, in der Ambulanz ein Ultraschall durchgeführt. In den Akten der 26

Standardfälle konnten jedoch nur bei 12 der 26 Fälle ein Ultraschallbild bzw. die

Dokumentation einer durchgeführten Ultraschalluntersuchung festgestellt

werden. Diese Tatsache könnte eventuell auf eine mangelnde Dokumentation

hinweisen. Ein weiterer Vorteil des klinischen Behandlungspfades der Lap.

Galle ist, dass dieser den Gesamtprozess von der Aufnahme bis zur Entlassung

eines Patienten abbildet. Er zeigt die komplette Leistungserbringung auf. Alle

ablaufenden Teilprozessschritte der laparoskopischen Cholezystektomie

konnten ermittelt und aufgezeigt werden. Nach der Abbildung aller

Behandlungsprozesse und der Bestimmung von Bezugsgrößen in den

Kostenstellen stand die Basis fest, an derer die Kosten ermittelt und berechnet

wurden. Auf Grundlage der retrospektiven Prozesskostenrechnung ließen sich

in dieser Bachelorarbeit die Kosten am Beispiel des klinischen

Behandlungspfades „laparoskopische Cholezystektomie“, bis auf die indirekten

Kosten des Energieverbrauchs, Wasserverbrauchs, Gebäude und der

pathologischen Befundung, verursachungsgerecht anhand von Standardfällen

ermitteln und darstellen. Eine 100%ige Kostenanalyse am konkreten Beispiel

des klinischen Behandlungspfades der Lap. Galle konnte aufgrund der

fehlenden Daten nicht durchgeführt werden. An dieser Stelle ist darauf

hinzuweisen wie wichtig es ist, bei einem Vorhaben wie der Prozess-

kostenanalyse, die höchsten Instanzen der Klinik für das Projekt zu gewinnen.

Sie sollten sich kooperativ an der Realisierung des Ziels beteiligen. Denn in

Zeiten des ständig wachsenden Kostendrucks im Gesundheitswesen ist die

Kostentransparenz von großer Bedeutung. Nur Krankenhäuser, die effiziente

Kostenstrukturen schaffen, können in Zukunft am Markt bestehen bleiben. Dies

bedeutet jedoch nicht, dass die Prozesskostenrechnung das einzige und

alleinige Verfahren ist um Kosten zu erfassen und wirtschaftlich zu handeln.

Vielmehr stellt die Prozesskostenrechnung ein Kostenrechnungsverfahren dar,

das nicht isoliert betrachtet werden kann. Es sollte auf die traditionellen

Kostenrechnungssysteme der Kliniken aufsetzen und diese weiterentwickeln.

86

Weiterführend können die totalen Pfadkosten aufgrund der fehlenden Daten

nicht der Erlösmatrix, die durch die DRG H08B vorgegeben wird,

gegenübergestellt werden. Somit lassen sich keine Aussagen zu einer

Kostenunter- bzw. Kostenüberdeckung treffen. Der im ersten Schritt dieser

Arbeit verwendete Standardpatient macht nur etwa 23 Prozent der gesamten

Patienten, die eine laparoskopischen Cholezystektomie mit der DRG H08B im

Jahr 2008 erhalten haben, aus. So wurde im zweiten Schritt dieser Arbeit nach

einer Lösung gesucht, die restlichen 77 Prozent, die Nicht-Standardpatienten,

darzustellen und zu analysieren, um diese auf Kostenveränderungen hin zu

untersuchen. Nach der Verteilung der Nicht-Standardfälle in weitere Gruppen

anhand der Aufenthaltstage sind nur wenige charakteristische Abweichungen

hinsichtlich der Prozessabläufe im Vergleich zu den Standardfällen

festzustellen. In der weiteren Bearbeitung der Fragestellung werden nicht die

einzelnen Gruppen auf Kostenunterschiede hin berechnet, sondern die Kosten

pro weiterem Verweildauertag. Diese Kosten wurden anhand vorliegender

Kostendaten der Standardfälle und mittels der Aktensichtung der Nicht-

Standardfälle ermittelt und berechnet. Die Berechnung ergab einen

Kostenfaktor in Höhe von 337,65 € pro weiterem Tag Aufenthalt in der Klinik.

Wenn man diesen Betrag den Gesamtpfadkosten der Standardfälle in Höhe von

1.513,99 € (1 Pfadtag= 757 €) gegenüberstellt, ergibt sich einen prozentualen

Zuschlag von 44,6 Prozent auf die Pfadkosten pro weiterem Aufenthaltstag. Es

sei weiterhin daran gedacht, dass nur 51Prozent der insgesamt 88 analysierten

Fälle dieser Arbeit, eine Verweildauer von zwei Tagen, wie nach Pfad

vorgesehen, aufweisen. 49 Prozent der analysierten Fälle29 der

laparoskopischen Cholezystektomie mit der Hauptprozedur 5-511.11 aus dem

Jahr 2008 überschritten die geplante Aufenthaltsdauer der Behandlung. Den

Kosten für jeden weiterem Verweildauertag steht jedoch ein feststehender

Erlösrahmen gegenüber, der nicht pro weiterem Tag ansteigt. Aufgrund der

Tatsache, dass die vorliegenden Daten klinikspezifisch erfasst wurden, lassen

sich die Ergebnisse nicht verallgemeinern. Jedoch stellen diese Ergebnisse

mittels der Prozesskostenrechnung anhand eines expliziten Beispiels des

29

Standardfälle und die Fälle der Gruppe B bis F (n= 88)

87

klinischen Behandlungspfades ein geeignetes Verfahren dar, die Kosten für

eine Leistungserbringung zu ermitteln und zu berechnen. Dabei wird die

Prozessqualität nicht aus den Augen gelassen. Somit können, auch wenn in der

vorliegenden Arbeit die Gesamtpfadkosten nicht ermittelt werden konnten,

kostenintensive Bereiche aufgezeigt, einzelne Teilprozessschritte mit Kosten

bewertet und die vorhandenen Daten zum Vergleich herangezogen werden.

88

10 Schlussbetrachtung und Ausblick

Auf der Grundlage der in der allgemeinchirurgischen Abteilung des

Universitätsklinikums des Saarlandes ausführlich durchgeführten Analyse ließ

sich ein großer Teil der Kosten des Behandlungsablaufs der DRG H08B (von

der Aufnahme bis zur Entlassung eines Patienten) verursachungsgerecht

darstellen und berechnen. Die transparente Darstellung der Kosten anhand der

Prozessabläufe eines klinischen Behandlungspfades mittels der Prozesskosten-

rechnung ermöglicht eine Diskussion von Kostengesichtspunkten zwischen den

Leistungserbringern und dem Controlling bzw. der Medizin und der Ökonomie.

Die dadurch entstandene Prozess-, Leistungs- und Kostentransparenz

ermöglicht somit eine verursachungsgerechte innerbetriebliche Leistungs-

verrechnung ohne die Qualitätsaspekte zu vernachlässigen. Durch die

Förderung der Zusammenarbeit aller an der Behandlung Beteiligten Personen,

der Verwaltung, das Controlling als auch der EDV-Abteilung entsteht ein

gemeinsames wirtschaftliches Denken und Arbeiten. Auf zukünftige

Neuregelungen im Gesundheitswesen kann dadurch agiert und reagiert

werden. Die allgemeinchirurgische Abteilung arbeitet seit Jahren mit EDV

gestützten klinischen Behandlungspfaden. Die gewonnenen Daten könnten in

das EDV- System integriert werden. Dadurch lassen sich beispielsweise die

Kosten je Kostenart und Behandlungsphase innerhalb der einzelnen

Behandlungspfade aufzeigen und bearbeiten. Natürlich reicht dieses Vorgehen

nicht aus. Auch die traditionellen Kostenrechnungsarten müssten mit dem

System verknüpft werden. Ein weiterer Aspekt ist das Benchmarking. Durch die

Darstellung aller während der Behandlung anfallenden Prozesse und Kosten in

dieser Arbeit, können Vergleiche mit Angaben anderer Abteilungen der Klinik

(internes Benchmarking) bzw. anderer Kliniken (externes Benchmarking)

durchgeführt werden. Dadurch lassen sich die eigenen Potenziale, Prozesse

und Ergebnisse verbessern.

89

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93

Eidesstattliche Erklärung

Ich versichere an Eides statt durch meine Unterschrift, dass ich die vorstehende

Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe angefertigt und alle Stellen, die ich

wörtlich oder annähernd wörtlich aus Veröffentlichungen entnommen habe, als

solche kenntlich gemacht habe, mich auch keiner anderen als der

angegebenen Literatur oder sonstiger Hilfsmittel bedient habe. Die Arbeit hat in

dieser oder ähnlicher Form noch keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegen.

Saarbrücken, den 04. November 2010

94

Anhang

Quelle: (1)

Anhang 1 Screenshot - Ablaufdiagramm des Lap. Galle-Pfades

95

Quelle: (1)

Anhang 2 Screenshot - Pfadbearbeitung

96

Quelle: (1)

Anhang 3 Screenshot - Erläuterung zum Arbeitsschritt „Anamnese/Diagnostik“

97

Quelle: (1)

Anhang 4 Screenshot - Klinikleitfaden Cholezystolihiasis

98

Quelle: (1)

Anhang 5 Screenshot - Literaturangabe im Klinikleitfaden

99

Quelle: (1)

Anhang 6 Screenshot - Verlinkung zur Literaturquelle im Klinikleitfaden

Laparoskopie-Set Homburg hergestellt von der Firma Cemed

Inhalt

2 Op-Tape 9x50cm, dehnbar grün beigestellt

1 Abdecktuch 130x155cm, DS3 1 Heidelberger Verlängerung 140cm

20 Mullkompresse RK, 10x10cm, 16fach 4 Kombikappe-Verschlußkonus rot.LL

10 Mulltupfer, RK, 30x40cm, extra groß 1 Kamerabezug 13x250cm

10 Präpariertupfer, RK, 6x6cm,klein,länglich 1 Skalpellklinge Fig.11 Aesculap

3 Cutiplast Wundverband 7,2x5cm 1 Vicryl Plus USP1, CT3-plus,

70cm,Homburg

1 Microdon Wundverband 10x10cm beigestellt

1 Intrafix Safeset R.V.P, 180cm 1 Steritüte 150x270mm

1 Skalpellklinge Fig.20 Aesculap 1 Steritüte 75x150mm

2 Skalpellklinge Fig.15 Aesculap 1 Schüssel 500ml, blau

1 Saugerschlauch CH30, 3m, 2 Trichter 1 Tablett standard

1 Ligaclips Titan mittelgroß Bänkchen a 6 Clipse

2 Zählkarte 8-f. perf. 105, 0x74,0mm

1 Tablett 27x22x5cm, blau

1 Aluschale 110 ml, Durchm. 99mm, 25mm

Eigene Darstellung

Anhang 7 Inhalte des Laparoskopie-Set Homburg

100

Anhang 8 Grundgesamtheit - Hauptprozedur 5-511.11 aus dem Jahr 2008 (n=111)

101

Danksagung

Hiermit möchte ich mich recht herzlich bei allen bedanken die mich in der

abschließenden Phase des Studiums, im Rahmen der Bachelorarbeit und

während der Praktikumsphase, stets unterstützt haben.

Allen voran möchte ich meiner Professorin Frau Prof. Petra Riemer-Hommel für

die Betreuung meiner Person, für ihre Unterstützung, ihre Anregungen und

stetige Geduld danken. Des Weiteren möchte ich Herrn Peter Jacob, IT-

Beauftragter der allgemeinchirurgischen Abteilung und Praktikumsbetreuer,

sehr danken. Herr Jacob hat mich mit der Klinik und dem SAP-KIS vertraut

gemacht. Er hat stets meine Fragen beantwortet und benötigte Daten aus den

Datenbanken aufbereitet sowie übermittelt. Ohne meine Betreuer Frau Prof.

Petra Riemer-Hommel und Herrn Peter Jacob wäre diese Bachelorarbeit nicht

denkbar gewesen.

Weiterhin danke ich Herrn Prof. Dr. Dr. Schilling, dem Direktor der Klinik für

Allgemeinchirurgie, der mir die Erlaubnis erteilte in seiner Abteilung die

Analysen sowie die Beobachtungen durchzuführen.

Ein besonderer Dank geht auch an alle Mitarbeiter (Pflegekräfte; Ärzte; stellv.

PDL der Chirurgie; Mitarbeiter der Controlling-Abteilung; DRG-Beauftragte;

Leitungskräfte der Küche, Zentralsterilisation, Zentrallabor, Wäscherei), die mir

Rede und Antwort in ihren spezifischen Bereichen gestanden haben.

Zum guten Schluss möchte ich natürlich auch meinen Freunden, Bekannten

und vor allem meiner Familie für ihre tatkräftige Unterstützung und für ihre

aufmunternden Worte recht herzlich danken.

Prozesskostenrechnung im Krankenhaus Bachelorarbeit - und ... · 1 G-DRG ist die Abkürzung für...

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