Prévention des effets adverses de la polypharmacie et mise ...¨s... · appropriate Treatment)...

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Programme de doctorat en médecine Prévention des effets adverses de la polypharmacie et mise à jour des outils et échelles disponibles Jean Pierre Beauchemin md Gériatre et professeur titulaire IUCPQ et CIUSSS de la Capitale-Nationale Congrès scientifique annuel 2017 AMGQ Le Place d’Armes Hôtel & Suites Le 27 et 28 mai 2017

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Programme de doctorat en médecine

Prevention des effets adverses de la

polypharmacie et mise a jour des

outils et echelles disponibles

Jean Pierre Beauchemin md Gériatre et professeur titulaire IUCPQ et CIUSSS de la Capitale-Nationale Congrès scientifique annuel 2017 AMGQ Le Place d’Armes Hôtel & Suites Le 27 et 28 mai 2017

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Programme de doctorat en médecine

Objectifs

1) Resumer les donne es quant a la pre valence des effets adverses lies a la

polypharmacie

2) Reviser de manie re critique les outils et echelles disponibles pour la

pre vention des effets adverses medicamenteux

3) Proposer une approche structuree et systematique pour la pre vention des

effets adverses me dicamenteux

CanMeds: erudition, communication et collaboration

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Programme de doctorat en médecine

«Giants of geriatrics»

Immobility

Instability

Incontinence

Intellectual impairment

Iatrogenic

-Sir Bernard Issacs

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Programme de doctorat en médecine

«Giants of geriatrics»

FACING THE GIANTS OF

GERIATRICS

P Srinivas md, gériatre consultant

Gleneagles Medical Center, Penang, Malaysie

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Programme de doctorat en médecine

Statistiques quant à la iatrogénie

USA

17% des admissions via urgence des > 65 ans1

30% des admissions via urgence des > 75 ans1

Une fois admis, 17% de > 75 ans feront une réaction adverse

à un Rx2

Dans la communauté, 20% de > 75 ans prennent un Rx

potentiellement inapproprié3

1 Am J Geriatr Pharmacother. 2006;4(4):297–305.

2 Age Ageing. 2009;38(4):358–359.

3 Br J Clin Pharmacol. 2009;68(6):936–947

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Programme de doctorat en médecine

Statistiques quant à la iatrogénie (suite)

Canada

25% des patients qui consultent à l’urgence pour des

réactions adverses seront admis1

Rx associés à des réactions adverses en gériatrie:

Antibiotiques

Anticoagulants

Rx chimiothérapie

AINS

Analgésiques 1 Canadian Medical Association Journal. 3 juin 2008;178(12): 1563-1569

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Programme de doctorat en médecine

Facteurs de risque d’iatrogénie

Nombre de Rx

Nombre de conditions chroniques (IRC)

Changements masse maigre/masse grasse

Femmes > Hommes

Début récent d’un Rx

Nombre de pharmacies

Nombre de prescripteurs

Nombre d’hospitalisations au cours de la dernière année

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Programme de doctorat en médecine

Outils disponibles pour la prévention de la

iatrogénie médicamenteuses

Les critères de BEERS

Les critères STOPP-START

The Medication Appropriateness Index (MAI)

La classification FORTA

Les tableaux d’anticholinergisme

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Programme de doctorat en médecine

Les critères de BEERS

2015

5ème mise à jour depuis 1991

6 rubriques (cotation de la robustesse des données probantes et de la

puissance de la recommandation)

1. Rx potentiellement inappropriés (RPI)

2. RPI pouvant détériorer une maladie /syndrome gériatrique

3. RPI a utiliser avec prudence

4. RPI a proscrire chez toute PA

5. RPI à proscrire à moins d’ajuster selon f(n) rénale

6. Liste des Rx à fort potentiel anticholinergique

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Programme de doctorat en médecine

Les critères de BEERS (suite)

Critiques

Une mine d’informations en pharmacogériatrie

Classification pêle-mêle dans des tableaux par système

physiologique, classe médicamenteuse et par nom de Rx

(complexe, longs à consulter, difficile de s’y retrouver, peu

«friendly user» pour celui/celle qui l’utilise de façon

sporadique

Plusieurs Rx que l’on utilisent par ailleurs jamais en gériatrie

Mal adaptés aux soins palliatifs

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Programme de doctorat en médecine

Les critères STOPP-START

STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) –

START (Screening Tool to Alert Doctors to Right indicated, i.e.

appropriate Treatment)

2008, révisés en 2014

Consensus d’experts, méthode DELPHI

114 critères (justificatifs pour chacune d’eux)

80 critères STOPP (Rx à cesser)

34 critères START (Rx à commencer)

Classification par systèmes physiologiques

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Programme de doctorat en médecine

Les critères STOPP-START (suite)

Critiques

Classification permet consultation rapide, adaptée à la

pratique clinique

Seuls les Rx fréquemment utilisés sont considérés

On est pas seulement sur les «interdits» mais les

«recommandés»!

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Programme de doctorat en médecine

The Medication Appropriateness Index

(MAI)

10 questions à poser pour chaque Rx (coté de 1 à 3) (Rx inapproprié si >18)

Indication

Efficacité

Dose adequate

Directives du medecin adequate

Directives du medecin concre tes et pratiques

Presence d’interaction Rx-Rx

Presence d’interaction Rx‐maladie

Duplication Rx

Duree de traitement acceptable

Rapport cout‐efficacité (Somme des cotations)

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Programme de doctorat en médecine

The Medication Appropriateness Index

(MAI) (suite)

Critiques

Une mine d’informations en pharmacogériatrie

Indiqués si regimes medicamenteux complexes ou en

presence d’une polymedication excessive (opinions

thérapeutiques des pharmaciens)

Long à utiliser (cotations pour chaque item pour chaque Rx…)

Formation requise pour standardisation des pharmacien(ne)s

qui l’utilisent

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Programme de doctorat en médecine

Anticholinergic Drug Scale (2006) 136 S. Mebarki, C. Trivalle

Tableau 3 Échelle des médicaments anticholinergiques (Anticholinergic Drug Scale [ADS]).

Niveau 1 : potentiel anticholinergique démontré

Acide valproïque Dipyridamole Oxazépam

Alprazolam Divalproex Oxycodone

Amantadine Famotidine Pancuronium

Ampicilline Fentanyl Paroxétine

Azathioprine Fluoxétine Perphénazine

Bromocriptine Fluphénazine Phénelzine

Captopril Flurazépam Piperacilline

Cefoxitine Fluvoxamine Prednisolone

Céphalotine Furosémide Prochlorpérazine

Chlordiazépoxide Gentamicine Sertraline

Chlorthalidone Hydralazine Témazépam

Clindamycine Hydrocortisone Théophylline

Clonazépam Isosorbide Thiothixène

Chlorazépate Lopéramide Tramadol

Codéine Lorazépam Triamcinolone

Cortisone Méthylprednisolone Triatérène

Cyclosporine Midazolam Triazolam

Déxaméthasone Morphine Vancomycine

Diazépam Nifédipine Warfarine

Digoxine Nizatidine

Diltiazem Olanzapine

Niveau 2 : effet anticholinergique habituellement observé à dose élevée

Carbamazépine Disopyramide Oxcarbazépine

Cimétidine Loxapine Pimozide

Cyclobenzaprine Mépéridine Ranitidine

Cyproheptadine Méthotriméprazine

Niveau 3 : potentiel anticholinergique élevé

Amitriptyline Dicyclomine Oxybutynine

Atropine Dimenhydrinate Procyclidine

Benztropine Diphenhydramine Prométhazine

Bromphéniramine Doxépine Propanthéline

Chlorphéniramine Hydroxyzine Pyrilamine

Chlorpromazine Hyoscyamine Scopolamine

Clémastine Imipramine Toltérodine

Clomipramine Méclizine Trihexyphénidyl

Clozapine Nortriptyline Trimipramine

Désipramine Orphénadrine

classés à 1 dans l’échelle ACB, ne sont pas présents dans

l’échelle ADS. Cependant, la différence majeure concerne

trois molécules qui sont classées de facon très différentes :

la ranitidine, l’olanzapine et la paroxétine.

Le ranitidine (Azantac) est classé à 1 ou 2 points selon les

échelles : médicament avec un possible effet cognitif anti-

cholinergique dans l’échelle du risque cognitif (ACB = 1) et

potentiel anticholinergique habituellement observé à forte

dose (ADS = 2) pour l’échelle des médicaments anticholiner-

giques.

L’olanzapine (Zypréxa) — peu utilisée en gériatrie — est

considéré comme ayant un potentiel anticholinergique

faible (démontré seulement biologiquement) selon l’échelle

des médicaments anticholinergiques (ADS = 1), alors qu’elle

est classée comme étant un médicament à fort effet

anticholinergique selon l’échelle du risque cognitif

(ACB = 3). Parmi tous les neuroleptiques atypiques,

l’olanzapine possède, après la clozapine (Léponex), la

plus grande affinité in vitro pour les récepteurs musca-

riniques [25] et a été initialement considérée comme

étant modérément anticholinergique in vivo [26]. Plusieurs

essais cliniques ont d’ailleurs démontré les effets anticho-

linergiques du Zypréxa et son niveau d’activité sérique

relativement élevé [27]. Cependant, hormis quelques

cas documentés de confusion induits par l’olanzapine

et imputés à ses propriétés anticholinergiques [28], des

études ultérieures n’ont signalé aucun effet secondaire

anticholinergique chez les patients atteints de la maladie

d’Alzheimer [29] et ont conclu que son apparente activité

antimuscarinique in vivo avait été surestimée [30].

Carnahan RM, Lund BC, Perry PJ, et al. The relationship of an anticholinergic rating scale with serum anticholinergic

activity in elderly nursing home residents. Psychopharmacol Bull 2002;36:14—9.

cumulatif

Doses élevées

Même seuls

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Programme de doctorat en médecine

Anticholinergic Risk Scale (2008)

Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE. The anti- cholinergic risk scale and

anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med 2008;16:508—13.

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Programme de doctorat en médecine

Anticholinergic Cognitive Burden (2008)

Boustani MA, Campbell NL, Munger S, et al. Impact of anticho- linergics on the aging

brain: a review and practical application. Aging Health 2008;4:311—20.

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Programme de doctorat en médecine

La classification FORTA– Version anglaise

Wehling, Martin (Ed.) 2013 Drug

Therapy for the Elderly (3rd edition)

• Classification de plus de 200

molécules les plus

fréquemment utilisées pour des

traitements à long terme chez

la personne âgée

• Plus de 20 champs

thérapeutiques couverts

• La liste a été compilée par

plus de 25 experts en utilisant

une méthode Delphi

Kuhn-Thiel et al. Drugs Aging. 2014 Feb;31(2):131-40

Wehling M. Drug Res (Stuttg). 2015 Jul 21

Patients âgés= 65 ans et plus

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Programme de doctorat en médecine

Classification FORTA

Outil simple et rapide à utiliser dont l’efficacité est éprouvée et appuyant les cliniciens

dans la prise en charge des patients âgés présentant de multiples comorbidités et de la

polypharmacie

Évaluation fondée sur une revue systématique de la littérature et prenant en compte

l’observance, la tolérance en fonction de l’âge et de la fréquence des contre-indications

relatives

Offre des recommandations positives et négatives pour les médicaments étudiés

Classification selon l’indication

Les contre-indications ont toujours préséance sur la classification FORTA. La

classification FORTA ne vise pas à remplacer les décisions ou les considérations

thérapeutiques.

Wehling M. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 560-561

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Programme de doctorat en médecine

Les 4 classes de FORTA

Classe A (absolument

recommandé)

Médicaments indispensables, avantage évident en ce qui a trait

au rapport efficacité/innocuité chez les patients âgés pour une

indication donnée

Classe B (bénéfique) Médicaments dotés d’une efficacité éprouvée ou évidente chez

les patients âgés, mais dont les effets sont limités ou pour

lesquels il existe des préoccupations concernant l’innocuité

Classe C (prudence)

Médicaments dont la marge d’efficacité ou d’innocuité chez les

patients âgés est mise en doute, dont l’emploi concomitant avec

plusieurs autres médicaments doit être évité, qui n’offrent pas de

bienfaits réels ou qui sont associés à de nouveaux effets

indésirables; évaluer les données/choisir un autre agent

Classe D (déconseillé) Médicaments dont l’emploi est à éviter chez les patients âgés, à

éliminer en premier; évaluer les données/choisir un autre agent

Wehling M. J Am Geriatr Soc. 2009; 57(3): 560 - 1.

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Programme de doctorat en médecine

FORTA est-il adapté au contexte clinique? Exemples de chutes durant l’hospitalisation de

personnes âgées

Les chutes constituent un problème de santé important chez les

personnes âgées :

5 % des chutes provoquent des fractures

Après une fracture de la hanche, le taux de mortalité à 12 mois est

de 24 %

Michalek C. Eur J Clin Pharmacol (2014) 70:1261–1267.

21,4 %

3,4 %*

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

Traitement deréférence

Soins de la liste FORTA

Pour

cent

age

de p

atie

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ayan

t fa

it a

u m

oins

une

chu

te

Taux de chute chez 114 patients hospitalisés1

* p < 0,001 vs traitement de référence

Réduction des

chutes de 84 %

chez les patients

ayant reçu des

soins basés sur les

recommandations

de la liste FORTA

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Programme de doctorat en médecine

FORTA-Symptômes du bas appareil urinaire 2014

• Pfizer Allemagne a octroyé une subvention éducative sans restriction pour cet article

Pfizer a organisé la réunion de lancement du groupe d'évaluateurs à Stockholm le 15 Avril 2014, et a supporté financièrement

la réunion et la conduite de l'analyse systématique de la littérature y compris l'assistance pour l'écriture du manuscrit, mais n'a

eu aucune influence sur le contenu.

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Programme de doctorat en médecine

Raisons d’établir un consensus sur le traitement

des symptômes du bas appareil urinaire

• Plusieurs classes de médicaments dotés d’une efficacité éprouvée

existent pour le traitement des symptômes du bas appareil urinaire

(SBAU)1,2,3

–c.-à-d., alpha-bloquants, antimuscariniques, inhibiteurs de la 5α-

réductase, inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) et

agonistes des récepteurs bêta-3 adrénergiques

• Aucune étude comparative systématique n’a été menée à l’aide

des données publiées dans le but de déterminer si l’emploi de ces

agents est approprié ou non chez les personnes âgées de 65 ans ou

plus4.

1. Gormley EA, et al. Lignes directrices de l’American Urological Association guideline 2014.

2. O’Leary MP. Am J Manag Care. 2006;12(Suppl 5):S129-40.

3. McVary KT, et al. AUA guideline: management of benign prostatic hyperplasia (BPH) 2010.

4. Oelke M, et al. Soumis en 2015.

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Programme de doctorat en médecine

Processus pour FORTA-SBAU 2014

Oelke M, et al. Age Aging 2015: 1-11.

Groupe d’experts :

•internationaux

•indépendants

•multidisciplinaires

SBAU = symptômes du bas appareil urinaire

Revue systématique de la

littérature

Analyse : •16 médicaments à prise orale les

plus prescrits pour le traitement à

long terme des SBAU

SBAU – FORTA 2014

Méthode Delphi en 2 étapes

Mars 2014

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Programme de doctorat en médecine

Groupe d’experts internationaux pour la classification

Matthias Oelke : Département d’urologie, École de médecine de Hanovre, Allemagne

Klaus Becher : Département de gériatrie et de réadaptation précoce, Helios Hanseklinikum, Stralsund,

Allemagne

David Castro-Diaz : Département d’urologie, Hôpital universitaire des îles Canaries, Santa Cruz de Tenerife,

Espagne

Emmanuel Chartier-Kastler : Département d’urologie, Hôpital universitaire Pitié-Salpêtrière, Faculté de

médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris VI, Paris, France

Mike Kirby : Centre de recherche sur les soins primaires et communautaires, Faculté des sciences

humaines et de la santé, Université du Hertfordshire, Hertfordshire, Royaume-Uni, et The Prostate Centre,

Londres

Adrian Wagg : Département de gériatrie, Université de l’Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

Martin Wehling : Institut de pharmacologie clinique, Faculté de médecine de Mannheim, Université

d’Heidelberg, Allemagne

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Programme de doctorat en médecine

Revue de littérature : Études démontrant efficacité et

innocuité chez la personne âgée

1.Oelke M, et al. Age Ageing. 2015;44(5):745-55.

Articles identifiés via base de

données Pubmed et Cochrane

(n=835)

Autres documents identifiés via diverses

sources résumés des caractéristiques du

médicament SmPCs (n=62)

Documents au total, sans duplicat (n=896)

Document analysés (n=896) Documents exclus (n=862)

Documents étudiés pour

éligibilité (n=34) Documents exclus (n=9)

Documents inclus pour l’analyse (n=25)

Ide

nti

fic

ati

on

A

na

lys

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Éli

gib

le

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lus

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Programme de doctorat en médecine

La classification FORTA des 16 médicaments sélectionnés pour le

traitement à long terme des SBAU chez les personnes âgées

Oelke M, et al. Age Aging 2015: 1-11.

(AVODART®)

(PROSCAR®)

(XATRAL®)

(CARDURA®)

(RAPAFLO®)

(FLOMAX®)

(HYTRIN®)

(ENABLEX®)

(TOVIAZ ®)

(n/a in Canada)

(VESICARE®)

(DETROL®)

(TROSEC®)

(MYRBETRIQ®)

(CIALIS®)

antimuscariniques

inhibiteurs de PDE5

alphabloquants

inhibiteurs de la 5α-

réductase

agonistes beta-3

DITROPAN®

Agonistes beta-3

inhibiteurs de

PDE5

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Programme de doctorat en médecine

Classification FORTA –SBAU 2014 des médicaments

pour la vessie hyperactive

Classe A (fortement recommandé) Médicaments indispensables, avantage évident en ce qui a trait au rapport

efficacité/innocuité chez les patients âgés pour une indication donnée

Classe B (bénéfique) Médicaments dotés d’une efficacité éprouvée ou évidente chez les patients

âgés, mais dont les effets sont limités ou pour lesquels il existe des

préoccupations concernant l’innocuité

• Fésotérodine

Classe C (prudence) Médicaments dont la marge d’efficacité ou d’innocuité chez les patients âgés

est mise en doute, dont l’emploi concomitant avec plusieurs autres

médicaments doit être évité, qui n’offrent pas de bienfaits réels ou qui sont

associés à de nouveaux effets indésirables; évaluer les données/choisir un

autre agent

• Darifénacine

• Mirabegron

• Oxybutynine à libération prolongée

• Solifénacine

• Toltérodine

• Trospium

Classe D (déconseillé) Médicaments dont l’emploi est à éviter chez les patients âgés, à éliminer en

premier; évaluer les données/choisir un autre agent

• Oxybutynine à libération immédiate

• Propivérine

Oelke M, et al. Age Aging 2015: 1-11.

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Programme de doctorat en médecine

Utilisation des agents antimuscariniques chez

les plus de 65 ans

Ref.: Type Recommandations

Critères de

Beers 20151

Recommandation par

classe

“Avoid anti-muscarinic agents in older adults with or at high risk of delirium because of the potential of inducing or

worsening delirium”

Critères STOPP

20142

Recommandation par

classe

STOPP anti-muscarinic agents with concurrent dementia or chronic cognitive impairment (risk of increased

confusion, agitation) or narrow-angle glaucoma (risk of acute exacerbation of glaucoma), or chronic prostatism (risk

of urinary retention).

SBAU-FORTA

20143

Recommandations par Rx Classe A (absolument)

Classe B (bénéfique) Fésoterodine

Classe C (avec prudence) Darifénacine

Mirabegron

Oxybutynin longue action

Solifenacine

Toltérodine

Trospium

Class D (à éviter)

Oxybutynine courte action

Propivérine

1- American Geriatric Society. J Am Geriatr Soc 2015;63:2227–2246.; 2- O’Mahony D .Age Ageing 2015; 44: 213–218;

3- Oelke M et al. Age Aging 2015: 1-11

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Programme de doctorat en médecine

FORTA: Liste mise à jour

1

The F O R T A List “Fit for The Aged“

Expert Consensus Validation 2015 5

F O R T A

A B C D

Farhad Pazan1, Christel Weiß

2, Martin Wehling

1

1Institute of Clinical Pharmacology, Center for Geriatric Pharmacology, Medical Faculty of the University of Heidelberg in Mannheim

2 Department of Medical Statistics, Biomathematics and Information Processing, Medical Faculty of the University of Heidelberg in Mannheim

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Programme de doctorat en médecine

Évolution des outils de prévention de la

iatrogénie

Critères de BEERS et MAI

Les «mauvais» médicaments et ceux à utiliser avec prudence

Les critères STOPP-START

Les «mauvais» et les «bons» médicaments

FORTA

Synthèse «mauvais, bons et efficacité»

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Programme de doctorat en médecine

Approche structuree et systematique pour la prevention des

effets adverses medicamenteux

Solide formation en pharmacothérapie gériatrique (gériatres mais tous les

médecins) et les pharmacien(ne)s

Le «core»

Critères de Beers (incluant MAJ)

Critères STOOP-START (incluant MAJ)

Outils pratiques

FORTA

MAI pour les pharmacien(ne)s

Bilans pharmacologiques à l’admission

Confrontation «liste de problèmes et Rx»

Les «préconisations»: Opinions thérapeutiques des pharmacien(ne)s

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Programme de doctorat en médecine

Évaluation de FORTA: L’étude VALFORTA Age Ageing. 2016 Mar;45(2):262-7. doi: 10.1093/ageing/afv200. Epub 2016 Jan 18.

VALFORTA: a randomised trial to validate the FORTA (Fit fOR The Aged) classification.

Wehling M1, Burkhardt H

2, Kuhn-Thiel A

1, Pazan F

1, Throm C

1, Weiss C

3, Frohnhofen H

4.

Author information Abstract

TRIAL DESIGN:

to further validate the FORTA (Fit fOR The Aged) concept, a bicentric randomised, controlled trial was run in two geriatric clinics.

METHODS:

patients (≥65 years, ≥3 drugs or ≥60 years, ≥6 drugs) with three relevant diseases and hospitalisation for ≥5 days were randomised.

In the intervention, but not the control group, a FORTA team instructed ward physicians on FORTA. FORTA is the first

positive/negative listing approach labelling medications used to treat chronic illnesses in older patients from A (indispensable), B

(beneficial), C (questionable) to D (avoid). The primary end point was the FORTA score: sum of medication errors classified as over-,

under- and mistreatment. Consecutive patients were randomised to the intervention and control ward; outcome assessment was

blinded.

RESULTS:

four hundred and nine patients (age 81.5 years, 64% female, hospitalisation 17.4 days) were included. The primary end point was

significantly (P < 0.0001) more reduced in the intervention versus control groups (2.7 ± 2.25 versus 1 ± 1.8, mean ± SD, intergroup

comparison of admission/discharge differences). Over- and under-treatment scores and use of A (increase) and D (decrease) drugs

were significantly improved (P < 0.01). The total number of adverse drug reactions (ADRs) was significantly reduced by FORTA (P <

0.05, number needed to treat is 5). Activities of daily living and renal failure improved significantly (P < 0.05). Blood pressure

remained constant in the intervention, but decreased significantly in the control group.

CONCLUSION:

applying FORTA to hospitalised geriatric patients leads to improvement of medication quality and may improve secondary clinical

end points (e.g. ADRs). The concept is amenable to successful communication and implementation.

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Mise en garde…

«Ces outils ne doivent cependant ni dicter la prescription medicamenteuse ni

se substituer au jugement clinique du medecin ou du pharmacien…»

«De plus, si, pour une raison particuliere, un medecin doit prescrire un

medicament consideré comme une medication potentiellement inappropriee

pour la personne age e, le fait que le medicament soit inclus dans la liste lui

signale l’importance d’effectuer un suivi etroit de l’etat de sante de son

patient.»

«Qui plus est, ces listes ou outils doivent etre revus fre quemment etant donne

l’autorisation, la discontinuation et le retrait de medicaments sur le marche et

les mises a jour des lignes directives de traitement de diverses pathologies»

Source: RUSHGQ-Guide de gestion médicamenteuse en UCDG Mars 2015

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Bibliographie

AGS 2015 BEERS CRITERIA UPDATE EXPERT PANEL in JAGS, 15 novembre 2015, p2227-46

O’Mahony D et al STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people:

version 2. in Age Ageing 2015;44:213–8.

Oelke, M et al Appropriateness of oral drugs for long-term treatment of lower urinary tract

symptoms in older persons: Results of a systematic literature review and international consensus

validation process (LUTS-FORTA 2014) in Age Ageing 23 juin 2015.

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