Pseudarthrosen im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereichmente ( Abb.1) aufgetreten ist und/oder ein größerer...

Pseudarthrosen im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich

Andreas Neff, Jonas Jung

▶ Tab. 1 ICD-10-Diagnosen im Zusammenhang mit Pseudarthrosen.

ICD-10-Diagnose-bezeichnungen

Beschreibung

S02.0-S02.9 Fraktur des Schädels und Gesichtsschädelknochens

C41.01, C41.02,C41.1

bösartige Neubildung: Knochen im Gesicht undHirnschädel

M84.08 Veränderung der Knochenkontinuität

K07.0-K0.9 dentofaziale Anomalie

K10.0, K10.2, K10.8 sonstige Krankheiten des Kiefers

T90.2 Folgen einer Fraktur des Schädels und Gesichts-schädelknochens

▶ Abb. 1 a Orthopantomogramm: Kontrolle nach operativer Versorgungeiner trifokalen Unterkieferfraktur mit bilateraler Gelenkhalsfraktur [20]bei einer 88-jährigen Patientin. Aufgrund von Osteoporose konnten nurPlatten des 1,5-mm-Systems eingesetzt werden (üblicherweise sonst 2,0-mm-Systeme). b Orthopantomogramm: Verlaufskontrolle zeigt eine se-kundäre Dislokation im Bereich des rechten Gelenkhalses mit Osteolyse-zone im Bereich des gelockerten Osteosynthesematerials (mit Revisions-indikation).

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EinleitungDie moderne funktionsstabile Osteosynthese basiert aufden Prinzipien von Champy und Michelet [1], die die Os-teosynthese im Bereich der Mund-, Kiefer- und Gesichts-chirurgie (MKG-Chirurgie) grundlegend revolutionierthaben. Während im Zeitalter der Drahtnahtosteosynthe-se Pseudarthrosen bis in die 1980er-Jahre eine häufigeKomplikation darstellten [2–4], ist es heute möglich,eine effiziente Versorgung unter den Primärzielen eineranatomisch und ästhetisch korrekten Rekonstruktion so-wie unter Wiederherstellung der Kaufunktion durchzu-führen. Pseudarthrosen, die eine Revision nach Osteosyn-these bzw. Rekonstruktion erforderlich machen, tretendaher in Standardsituationen heute deutlich seltener auf.Allerdings finden sich weiterhin Pseudarthrosen in ver-schiedensten Bereichen der MKG-Chirurgie. Zu nennensind hier die Traumatologie (z.B. Frakturen mit Major-fragmentation [5,6]), die orthognathe Chirurgie und ins-besondere die rekonstruktive Chirurgie mit den aufwen-digen mikrovaskulären Rekonstruktionen (z.B. Fibula-,Skapula- und Beckenkammtransplantate zur subtotalenUnterkieferrekonstruktion). ▶ Tab. 1 gibt einen Überblicküber die im Zusammenhang stehenden ICD-10-Diagno-sen.

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Pseudarthrosen – Definition undGrundsätze der Therapie

Unter einer biologischen Betrachtungsweise ist es wich-tig, im klinischen Sprachgebrauch zwischen einer ver-zögerten Bruchheilung und einer Pseudarthrose zu unter-scheiden. Eine Pseudarthrose liegt demnach erst dannvor, wenn sich zwischen den Fragmenten ein hochdiffe-renziertes, faserreiches Gewebe ausgebildet hat. Habensich an den Fragmentstümpfen kortikale Deckschichtenim Sinne einer zarten Lamina dura [4] ausgebildet, istdie Osteogenese abgeschlossen, im Bereich des ehemali-gen Frakturspalts liegt keine osteogene Potenz mehr vor[7]. Grundsätzlich gilt, dass eine Pseudarthrose dann ent-steht, wenn die Bruchstellen durch die Osteosynthesenicht ausreichend stabilisiert wurden, Weichgewebe in-terponiert sind, eine sekundäre Dislokation der Frag-mente (▶ Abb. 1) aufgetreten ist und/oder ein größererFrakturspalt oder Hartgewebsdefekt nicht ausreichendknöchern überbrückt werden kann. In der Folge kann

udarthrosen im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich OP-JOURNAL 2019; 35: 262–273

▶ Abb. 2 a 3-D‑CT: Ausgangsbefund mit Unterkieferdefekt nach wiederholten Sequestrotomien und modellierenden Osteoto-mien bei Osteoradionekrose. b Orthopantomogramm: pathologische Fraktur im linken Unterkieferkorpus bei über einen intra-oralen Weichteildefekt infizierter Osteoradionekrose, mit Fixateur externe temporär stabilisiert. c Orthopantomogramm: Unter-kieferrekonstruktion mit 3-fach segmentierter Fibula, Osteosynthese mit jeweils doppelten Locking-Platten (System 2,0mm) imKinn- und Korpusbereich, 2,3-mm-Locking-Platten für den Kieferwinkel, die intraorale Defektdeckung erfolgte mit Fibulahautinsel.d 3-D‑CT: Unterkieferrekonstruktion mit segmentiertem Fibulatransplantat bei LC-Defekt (LC: lateraler Defekt der Mandibula beiErhalt des Kiefergeenkfortsatzes kombiniert mit Defekt der gesamten Kinnregion, vergleiche ▶ Tab. 3 [41]). e Orthopantomo-gramm: Einlage einer Septopalkette und Plattenwechsel nach Infektion des Transplantats (Keime des Mundhöhlenspektrums), kli-nisch besteht eine Fistelung nach extraoral, jedoch keine Perforation nach intraoral. f Orthopantomogramm: Kontrollaufnahmenach erneutem Plattenwechsel bei persistierender Fistelung. Beachte die Resorptionen im Kieferwinkelbereich und die jetzt brei-teren Klaffungen zwischen den Segmenten im Sinne einer manifesten intersegmentalen Pseudarthrosenbildung.

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der betroffene Kieferabschnitt eine Hypermobilität auf-weisen und/oder ein Falschgelenk entstehen. Das Aus-maß der dabei auftretenden Wackel- oder Fehlbewegun-gen ist abhängig von der Breite und Straffheit der binde-gewebigen Brücke zwischen den nicht knöchern vereinig-ten Fragmenten. Pseudarthrosen treten an der biomecha-nisch stark belasteten Mandibula deutlich häufiger auf als

Neff A, Jung J. Pseudarthrosen im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereich OP-JOURNAL 2019; 35:

an der Maxilla, bei Letzterer dann ggf. in der LeFort-I-Ebe-ne. Für das Auftreten einer Pseudarthrose sind außerdemKomorbiditäten wie Diabetes mellitus, arterielle Ver-schlusskrankheiten, systemische Infekte oder lokale In-fektionen von Bedeutung, die besonders bei Patientennach Strahlentherapie zum Tragen kommen (▶ Abb. 2).Die Diagnose einer Pseudarthrose wird gestellt, wenn

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▶ Tab. 2 Kategorien der Pseudarthrose, Klinik und Therapieprinzipien.

Form Klinik Therapie

hypertroph/vital vermehrte Knochen- und Knorpelneubildung Resektion und Stabilisierung (Osteosynthese)

atroph/avital Nonunionz. B. bei gestörter Trophik

Débridement und Osteosynthesewechsel

(Kortiko-)Spongiosatransfer

entzündlich Infektion Débridement und Osteosynthesewechsel

ggf. (Kortiko-)Spongiosatransfer

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die Frakturheilung nach 4–6 Monaten noch nicht abge-schlossen ist. Eine Pseudarthrose kann sich äußern inForm von Schmerzen im Bereich des betroffenen Kiefer-abschnitts, Rötung, Schwellung sowie eingeschränkterFunktion und Belastbarkeit. Außerdem kann eine abnor-me Beweglichkeit des betroffenen Kieferabschnitts beob-achtet werden. Unterschieden werden hier sog. schlaffePseudarthrosen mit deutlicher Beweglichkeit und straffePseudarthrosen, bei denen nur eine minimale Beweglich-keit vorliegt (vgl. ▶ Tab. 2).

Grundsätze der Therapie

Bei Pseudarthrosen mit erschöpfter osteogenetischerPotenz ist eine knöcherne Überbrückung nur dann zuerwarten, wenn die Voraussetzung zur Osteogenesedurch chirurgische Maßnahmen geschaffen werden [7].Zu den chirurgischen Maßnahmen zählen hier in derMKG-Chirurgie neben der Anfrischung der Stümpfe undder Überbrückung mit ortsständigen gestielten Knochen-transplantaten [7] die Defektrekonstruktion mit freiemSpongiosa- oder Kortikospongiosatransfer bis hin zu ggf.mikrovaskulär anastomosierten Knochen- bzw. Knochen-und Weichteiltransplantaten bei ausgedehnteren Defekt-situationen (vgl. ▶ Abb. 2).

Autologe Knochentransplantate stellen dabei aufgrundder guten osteoinduktiven Potenz den Goldstandard inder Pseudarthrosentherapie dar, sind aber mit einerentsprechenden Entnahmemorbidität verbunden. DasGrundprinzip der Pseudarthrosenresektion besteht ineiner Exzision des Narbengewebes zwischen den Stümp-fen, Deperiostierung und Resektion der kortikalen Deck-schicht im Pseudarthrosenbereich und Osteoplastik [4].Dies erfolgt i. d. R. mittels Auffüllung des Raumes zwi-schen den Stumpfenden mit Spongiosablöckchen (beiSpalten bis etwa 3mm) [7] bzw. mit Kortikospongiosa-blöcken in Verbindung mit einer stabilen Osteosynthesemit primär lasttragender Funktion. Liegen ausgedehnteDefektsituationen vor, ist im Narbengewebe bzw. in Area-len mit kompromittierter Gefäßsituation (sog. ersatz-schwaches Lager [8]) mit Resorptionen des Transplantatszu rechnen, was den Einsatz z. B. homoioplastischerTransplantate bereits in der Vergangenheit einschränkte[7]. Im ersatzschwachen Lager wird bei ausgedehntenDefektsituationen bzw. Knochen-Weichteil-Defekten da-

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her heute mikrovaskulär anastomosierten Transplantatender Vorzug gegeben [9].

MerkeDer klinische Erfolg bei der Therapie der Pseudarth-rosen hängt dabei entscheidend von der Vaskularisie-rung und osteogenetischen Potenz von Lagergewebeund Transplantat sowie von der adäquaten Stabilitätder Osteosynthese während der Einheilphase ab.

Komplikationen in der Traumatologie

Epidemiologie zu Komplikationen

Während die Pseudarthrose in der Ära der primär konser-vativen Kieferbruchbehandlung nach den Nervenverlet-zungen (1,4%) mit 0,8% die zweithäufigste unmittelbarfrakturassoziierte Spätfolge noch vor Infektionen (0,5%)und in Fehlstellung konsolidierten Frakturen (0,4%) dar-stellte [10], hat sich das Komplikationsspektrum in derTraumatologie heute wesentlich verändert. Pseudarthro-sen werden heute nur noch selten beobachtet. Im Be-reich der Gelenkfortsatzfrakturen haben Pseudarthrosensowohl nach konservativer als auch nach operativer The-rapie (hier vor allem bei Versagen der Osteosynthese)allerdings weiterhin Bedeutung in der Traumatologie.Die Inzidenz für Komplikationen insgesamt nach Osteo-synthese im kraniofazialen Bereich liegt heute bei 7,9–28,3% [11–17]. Mandibulafrakturen stellen mit die häu-figsten Brüche des Gesichtsschädels dar [16], somit istdie Studienlage über Komplikationen und mögliche Risi-kofaktoren gut. Die Komplikationsrate nach Mandibula-frakturen wird mit 7,9–21,2% angegeben [11–13,15,16,18], bei polytraumatisierten Patienten auf Intensiv-station zwischen 11 und 28,3% [14,17]. Die häufigstenFormen der Komplikationen sind posttraumatische bzw.postoperative Okklusionsstörungen [13,15], Infektionen[13–15,18], extraorale Fistelbildung [13], freiliegendesOsteosynthesematerial [13,18], Wunddehiszenzen [15,18] sowie heute seltener Pseudarthrosen [15,18] undSchädigung anatomischer Strukturen [15]. Diese Kom-plikationen, die ihrerseits wiederum das Risiko für dasAuftreten von Pseudarthrosen erhöhen können, führenoftmals zu aufwendigen und mehrfach notwendigen re-sektiven und rekonstruktiven Eingriffen, welche die Reha-bilitation der Patienten verlängern und erschweren.


▶ Abb. 3 a Orthopantomogramm: Patient mit veralteter doppelter Unterkieferfraktur; infizierte Pseudarthrose linker Kieferwinkel,Vorstellung wegen Abszessbildung perimandibulär links. b 3-D‑CT: postoperative Kontrolle nach Osteosynthese der Paramedian-fraktur rechts (2,0-mm-System), Streifeneinlage im Bereich der Pseudarthrose linker Kieferwinkel. c 3-D‑CT: dito. Beachte dieausgedehnte knöcherne Defektsituation im linken Kieferwinkelbereich. d 3-D‑CT: postoperative Kontrolle nach zweizeitiger Os-teosynthese jetzt im linken Kieferwinkelbereich mit 2 verstärkten Locking-Platten des Systems 2,0mm (grenzwertig stabile Ver-sorgung). e Orthopantomogramm: postoperative Kontrolle 6 Wochen nach Osteosynthese, bis dato ungestörte Wundheilung undzunehmende Durchbauung der Frakturareale.

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Allgemeine Risikofaktoren für Komplikationen

Das Auftreten von Komplikationen ist vielseitig und hängt– wie auch die Behandlung – von der Art der Komplika-tion und dem Bestehen möglicher Risikofaktoren ab. Al-ter, Hypertension, Dialyse und ASA-Klasse gelten als Risi-kofaktoren für allgemeine Komplikationen bei Osteosyn-these [16,17,19], zudem die Schwere der Fraktur [12],Zeit zwischen Verletzung und operativer Behandlung derFraktur [18] und Anzahl der Operationen [17]. Polytrau-mapatienten auf der Intensivstation weisen bei mehr alseiner Operation eine Erhöhung des Komplikationsrisikosum den Faktor 1,8 auf. Zudem steigt das Komplikations-risiko um 4,5% pro Lebensjahr [17]. Zu prüfen bleibt wei-terhin, ob Faktoren wie Rauchen und Alkohol einen sig-nifikanten Einfluss auf die Komplikationsrate darstellen[16]. Speziell für Infektionen nach Osteosynthese werdenunabhängige Risikofaktoren wie junges Alter, penetrie-rende Verletzungen, Fraktur in mehreren Gesichtsdrit-teln, Gefäßverletzungen und operatives Management ge-nannt [14]. Mit Ausnahme evtl. der Kieferwinkelfrakturen[11] besteht allerdings kein Zusammenhang zwischender Komplikationsrate und der anatomischen Lokalisa-tion des Bruches [16]. Im Gegensatz dazu wirkt sich dieZeit zwischen Frakturereignis und operativer Erstbehand-lung mittels Osteosynthese signifikant auf das Auftretenvon Komplikationen aus (▶ Abb. 3). Bei Patienten ohneKomplikation erfolgte die operative Erstbehandlung im


Schnitt nach 4, bei Patienten mit Komplikation erst nach6 Tagen [18].

Spezielle Aspekte in der Traumatologie

Speziell in der Traumatologie ist zu unterscheiden, obeine – dannmeist verzögerte – Bruchheilung durch Infek-tion (Bruchspaltostitis) bzw. diese fördernde bzw. unter-haltende Faktoren wie Sequesterbildung, Zahn- bzw.Wurzelreste im Bruchspaltbereich [3], endo- bzw. endo-parodontale Läsionen bei dem Bruchspalt benachbartenZähnen usw. unterhalten wird oder aber ggf. Pseudarth-rosen auf große Knochendefekte, vorbestehende patho-logische Knochenprozesse (z. B. Patienten nach Radiatio,unter Bisphosphonat- oder Antikörpertherapie, Zystenusw.) oder aber auf die Instabilität der gewählten Versor-gung zurückzuführen sind. Während relativ frische Pseud-arthrosen (3–6 Monate nach Trauma) bis in die 1980er-Jahre meist durch eine mehrmonatige (8–12 Wochen)straffe Immobilisation über dental oder mukosal abge-stützte Schienungen therapiert wurden, konnte damitzwar in diesen frühen Pseudarthrosefällen noch eine guteAusheilung erzielt werden [3,4]. Andererseits waren die-se prolongierten straffen Immobilisationen unter paro-dontalhygienischen (Gingivitis, Parodontitis, Karies mitder Folge von Zahnverlust) sowie funktionellen Aspekten(Immobilisationsschäden am Kiefergelenk) hinsichtlichSpät- und Folgeschäden als problematisch zu bewerten

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▶ Abb. 4 a Orthopantomogramm: Gelenkfortsatzbasisfraktur [20]rechts mit 2 miniaturisierten Platten (1,5-mm-System) bez. Stabilitätsuboptimal versorgt (Standard wären 2 2,0-mm-Platten oder 2,0-mm-3-D-Platten). Beachte außerdem die Stufenbildung, die am Dorsalranddes Gelenkfortsatzes erkennbar ist, die Platten sind bei ungenauer Repo-sition somit mutmaßlich primär lasttragend. b Orthopantomogramm:Verlaufskontrolle 4 Monate nach Versorgung. Es zeigen sich Platten-brüche und eine Sinterung des Gelenkfortsatzes, allerdings keine Pseud-arthrosenbildung.

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[11]. Die modernen operativen Verfahren mit Pseudar-throseresektion, Anfrischung, Knochentransfer und stabi-ler (Re-)Osteosynthese erfordern im Gegensatz dazu ausGründen der Übersicht und zur Infektionsprophylaxe häu-fig invasive extraorale Zugänge. Dies geht einher mit dentypischen zugangsbedingten Risiken für Narbenbildungund Nervenverletzungen und der Entnahmemorbiditätfür den Spongiosa- oder Kortikospongiosatransfer [20].

MerkeInsofern kommt der adäquaten und effizienten Pri-märbehandlung (stabile Osteosynthese und adäquatesWeichgewebsmanagement) im Sinne einer Präventionder Pseudarthrosen hohe Bedeutung zu [4, 20].

Wundinfektion und biomechanische Aspekte

Eine der häufigsten verfahrensassoziierten Komplikationnach Plattenosteosynthese stellen Dehiszenzen mit Frei-liegen der Osteosyntheseplatten dar mit Raten bis zu19% [14], wobei hier sicherlich das Ausmaß der trauma-bedingten Schleimhautschädigung im individuellen Falleine Rolle spielt [18]. Allerdings führt dies allein i. d.R.nicht zu Pseudarthrosen. Hierzu müssen weitere Fak-toren wie Okklusionsstörungen bzw. eine instabile Okklu-sion und muskuläre Faktoren (z. B. Bruxismus) neben denwesentlichen biomechanischen Faktoren wie kompromit-tiertes Knochenangebot und/oder reduzierte interfrag-

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mentäre Abstützung im Frakturbereich zum Tragen kom-men. Kommt es hierdurch zu einem Versagen der Osteo-synthese mit der Folge anhaltender Hypermobilität imFrakturbereich, resultiert daraus in Arealen mit Kontaktzur Mundhöhle eine deutlich erhöhte Infektionsrate [11]mit der Folge einer Kontamination durch intraorale Kei-me. Dies betrifft den Frakturspalt, aber auch die einge-brachten Osteosynthesematerialien. Außerdem bestehteine hohe Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einerPseudarthrose infolge der kontinuierlichen Hypermobili-tät im Bruchspaltbereich. Die hohen funktionellen Kräfte,die durch die Kaumuskulatur, insbesondere an der Mandi-bula, zum Tragen kommen, sind geeignet, bei fehlenderokklusaler Abstützung bzw. Okklusionsstörung osteosyn-thetische Versorgungen zum Versagen zu bringen, dieunter normalen Verhältnissen eine ungestörte Knochen-bruchheilung erlauben würden [20]. Klinische Hinweisefür eine biomechanisch nicht ausreichend stabile Versor-gung – sei es nun primär oder sekundär infolge Wund-infektion – sind gelockerte Schrauben [21] und/oder Plat-tenbrüche. Letztere können im weiteren Verlauf aller-dings z.B. im Gelenkfortsatzbereich häufig problemlosausheilen (▶ Abb. 4). Es können aber auch sekundäreDislokationen mit der Folge von postoperativen Fehlstel-lungen bis hin zum Auftreten einer Pseudarthrose auftre-ten (vgl. ▶ Abb. 1).

CaveInsbesondere bei verzögerter Versorgung oder Osteo-syntheseversagen begünstigt die Kombination einerInfektion aufgrund einer intraoralen Dehiszenz inKombination mit einer Hypermobilität der Fragmen-te das Auftreten einer Pseudarthrose nach Trauma.

Frakturen des atrophen Unterkiefers [22], Begleitfraktu-ren der Mandibula [23], speziell mehrfach fragmentierteFrakturen mit Beteiligung des Alveolarfortsatzes (Verlustder interdentalen Abstützung) sowie Kieferwinkelfraktu-ren mit nicht erhaltungsfähigem Zahn im Bruchspalt [11]stellen daher Prädilektionsstellen für eine Pseudarthro-senbildung dar (▶ Abb. 5). Die früher verwendeten Kom-pressionsplatten [11] sind heute zugunsten von 3-D-Plat-tensystemen weitgehend verlassen worden, die bei ge-ringerer Dimension eine verbesserte biomechanischeStabilität liefern [24]. Allerdings sind neben Einflussfak-toren aufseiten der Behandler (Technikfehler bei derSchraubensetzung, Auswahl weniger geeigneter Osteo-synthesesysteme etc.) [23,25] auch Faktoren seitens derPatienten bei der Komplikationsanalyse nicht zu vernach-lässigen, so z.B. eine kompromittierte Knochenqualität(vgl. ▶ Abb. 1) oder mangelnde Compliance hinsichtlichErnährungsform, Mundhygiene, Rauchen etc.

Pseudarthrosen bei Gelenkfortsatzfrakturen

Eine Sonderrolle hinsichtlich Pseudarthrosen besitzen dieGelenkfortsatzfrakturen, die mit etwa 25–30% aller Man-dibulafrakturen relativ häufig sind [21]. Da es sich i. d.R.


▶ Abb. 5 a Orthopantomogramm: Verlaufskontrolle nach Osteosyntheseeiner Unterkieferkorpusfraktur mit Majorfragmentation und Beteiligungder Transitionszone [5] links unter Verlust des Alveolarfortsatzes und derZähne 33 bis 36. Nach Osteosynthese mit einer Traumaplatte (System2,3mm) und 2 Miniplatten (System 2,0mm) sind Metalllockerungen undSequestierung erkennbar, klinisch besteht eine Hypermobilität im Sinneeiner schlaffen Pseudarthrose. b Orthopantomogramm: Reosteosynthe-se mit Traumaplatte (System 2,3mm) und Miniplatte (System 2,0mm)nach Sequestrotomie, Auffüllung des Defektbereichs mit autologer Spon-giosa unter plastischem Wundverschluss. Anschließend Ruhigstellungüber intermaxilläre Fixationsschrauben und Elastics. c Orthopantomo-gramm: Verlaufskontrolle, die ehemalige Pseudarthrose zeigt bei diesmalinfektionsfreiem Verlauf eine zunehmende knöcherne Konsolidierung.

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um geschlossene Frakturen handelt, sind Bruchspalt-infektionen oder Fistelbildungen nach intra- oder extrao-ral im Regelfall nicht zu erwarten. Während bei konser-vativer Behandlung von Gelenkfortsatzfrakturen eineHeilung in Fehlstellung unter möglichst guter Wiederher-stellung der Okklusion und Funktion angestrebt wird,zielt die operative Versorgung der Gelenkfortsatzfraktu-ren auf eine möglichst physiologische Wiederherstellungder anatomischen Strukturen hin [20]. Gerade nach kon-servativer Therapie treten häufiger Spätschäden in Formvon Seitabweichungen bei den Kieferbewegungen auf-grund der in Fehlstellung verheilten Gelenkfortsatzfrak-turen auf [26]. Die schwerwiegendste Komplikation istdie Ankylose, die meist nach Frakturen im Kindes- undJugendalter auftritt, selten dagegen im Erwachsenenalter[10]. Hier kommt es im Gegensatz dazu bei unzureichen-der Kallusbildung oder Weichgewebsinterposition ggf. zueiner Pseudarthrosenbildung im Bereich des Gelenkfort-satzes. Dies erlaubt dann über die Rotation in der Pseud-arthrose zwar eine meist zufriedenstellende Mundöff-nung [26], ist jedoch meist mit einem zumindest partiel-len Verlust der physiologischen Gelenkfunktion hinsicht-lich Protrusion und Translation assoziiert. Insofern ist einePseudarthrosenbildung nach konservativer Versorgungsomit funktionell eher als ein sogar erwünschter Kom-pensationsmechanismus zu verstehen. Im Gegensatzdazu wirkt sich ein – in dieser biomechanisch anspruchs-vollen Frakturregion [6,20,21] nicht seltenes – Osteosyn-theseversagen, z. B. bei Einsatz von einzelnen oder zugering dimensionierten Miniplatten (vgl. ▶ Abb. 1) mitanschließender Pseudarthrosenbildung nach operativerFrakturversorgung deutlich ungünstiger aus. Für Mate-riallockerungen besonders anfällig sind Gelenkhals- oderbilaterale Frakturen, z.B. bei fehlender okklusaler Abstüt-zung [21]. Durch gelockertes Osteosynthesematerialkann es zu ausgeprägten Osteolysen mit Destruktiondes Unterkieferastes bzw. Gelenkfortsatzes unter Ausbil-dung einer ausgedehnten Pseudarthrose kommen, diedann umfangreiche Rekonstruktionen bis hin zum totalenKiefergelenkersatz erfordern [20].

CaveBei der operativen Frakturversorgung von Gelenk-fortsatzfrakturen sind Pseudarthrosen im Gegensatzzur konservativen Therapie daher unbedingt zu ver-meiden, da durch gelockerte Osteosynthesemateria-lien ausgedehnte Osteolysen induziert werden [20].

Pseudarthrosen in derorthognathen Chirurgie

Ramus- und LeFort-I-Osteotomien zur Korrektur von Dys-gnathien zählen zu den am häufigsten durchgeführtenelektiven Operationen im Bereich der MKG-Chirurgie.Die orthognathe Chirurgie mit ihren standardisiert ge-setzten, regelhaft breiten Osteotomielinien unter Hei-


lung i.d.R. ohne breite Knochenkontaktflächen ist ein ex-zellentes Beispiel dafür, dass der Stabilität der Osteosyn-these eine wesentliche Bedeutung für die Vermeidungvon Pseudarthrosen zukommt. Intraoperative Komplika-tionen bei der orthognathen Chirurgie betreffen heutein erster Linie Störungen der Sensibilität des N. alveolarisinferior, Blutverlust und sog. „Bad Splits“ [27]. Infektio-nen und Pseudarthrosen sind seit Einsatz moderner Os-teosynthesesysteme dagegen selten. Selbst in 2 großenSerien von insgesamt knapp 4000 orthognathchirurgi-schen Eingriffen [28,29] wird nicht über Pseudarthrosenberichtet, die Rate an freiliegendem Osteosynthesemate-rial ist mit 0,2% sehr niedrig [29]. Wesentliche Unter-schiede zum Traumakollektiv sind demnach die Trau-maintensität, hier mit geringer Affektion des Weichteil-

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▶ Abb. 6 a Fernröntgenseitenbild: Ausgangsbefund bei Dysgnathie der Klasse Angle II (Distalbisslage) vor orthognather Umstellungsoperation.b Orthopantomogramm: postoperative Kontrolle mit korrekter skeletaler Fragmentstellung und Plattenposition. Beachte den nur punktuellenKontakt des rechten Seitenzahnbereichs in mutmaßlich suboptimaler, instabiler Verzahnung. c Orthopantomogramm: Fraktur der Platte im rech-ten Unterkieferwinkel, das proximale Fragment (Unterkieferast) steht rotiert. Beachte den jetzt infolge Fraktur der Platte möglichen stabilerenZahnkontakt (instabile Okklusion damit verbessert). d Orthopantomogramm: Nach Reosteosynthese steht das kleine Fragment rechts wiederkorrekt. Beachte die Disklusion mit jetzt wieder gemäß präoperativer Planung reduziertem Zahnkontakt rechts, der kieferorthopädisch eingestelltwerden muss. e Orthopantomogramm: Nach Metallentfernung 6 Monate post operationem ist der rechte Kieferwinkel gut durchbaut (Neben-befund: frakturierter Schraubenrest im Oberkiefer links).

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mantels. Außerdem wird im Rahmen der orthognathenChirurgie i. d.R. die Muskulatur umfangreich abgelöst.Konsekutiv liegt also in der orthognathen Chirurgie einedeutlich reduzierte Kaukraft während der Heilungsphasevor. Im Zeitalter der Drahtnahtosteosynthese lag die Ratean echten Pseudarthrosen dagegen noch bei etwa 1 :100bis 1 :300 [2]. Infektionen aufgrund instabiler Fragment-stellung führten damals unweigerlich zum Misserfolgbzw. Rezidiv, selbst eine Heilung in Fehlstellung konntenicht erwartet werden [2]. In schwierigen Fällen, wie z. B.sehr weiten Verlagerungsstrecken oder bei Narbenbil-dungen im Rahmen von Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten,die früher mit einer hohen Rezidivgefahr verbunden wa-ren [30], kann heute eine Distraktionsosteogenese dieseKomplikation vermeiden. Trotzdem sei an die unter demAbschnitt Traumatologie diskutierten Grenzen der Os-teosynthese erinnert, die auch nach orthognather Chirur-gie Geltung besitzen. So können z.B. bei einer instabilenOkklusion in Kombination mit Bruxismus und/oder Habitsdie sonst zuverlässigen Osteosynthesen an ihre Grenzengelangen und somit einer Pseudarthrose Vorschub leis-ten (▶ Abb. 6).

MerkeBei geringer Knochenanlagerungsfläche oder Osteo-synthesen auf Distanz (counter-clockwise-Rotation)ohne simultane Knochenaugmentation muss in derorthognathen Chirurgie daher auch heute noch mitder Möglichkeit von Pseudarthrosen gerechnet wer-den.

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Pseudarthrosen in derrekonstruktiven Chirurgie

Autologe freie Knochentransplantate

Während in der Traumatologie (verbesserte Osteosyn-thesesysteme) und orthognathen Chirurgie (verbesserteOsteosynthesesysteme und gutes Weichteillager) die Be-deutung der Pseudarthrosen deutlich abgenommen hat,sind Pseudarthrosen in der rekonstruktiven Chirurgietrotz des verbreiteten Einsatzes mikrovaskulärer Trans-plantate ein hoch relevantes Problem. Die früher verwen-deten freien Knochentransplantate stoßen bei langstre-ckigen Defekten an ihre Grenzen, da sie keinen simulta-nen Weichgewebstransfer erlauben und im Falle einerpostoperativen Radiatio häufig verloren gehen [12]. Ge-nerell gilt, dass für die Komplikationsrate bei freien Trans-plantaten (Beckenkamm, Rippe, sternoklavikulares Trans-plantat usw.) zur Sekundärrekonstruktion Faktoren wieRadiatio, Nikotin- und Alkoholabusus und ein ersatz-schwaches Weichteil- und Knochenlager relevant sind[31]. Im ersatzschwachen Lager ist das Endstromgebietso stark kompromittiert, dass das Gewebe meist nicht inder Lage ist, das Transplantat adäquat zu ernähren unddrohende Infektionen abzuwehren. Die Verlustrate istbei jüngeren Patienten und Indikation für benigne Tumo-ren (d. h. keine Radiatio erfolgt) daher deutlich günstiger[31]. Seit Etablierung der mikrovaskulären Transplantatewerden dagegen freie Knochentransplantate in der Tum-orchirurgie nur noch sehr zurückhaltend eingesetzt und


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i. d.R. nur bei kleinstreckigen Defektrekonstruktionen,benignen bzw. nicht bestrahlten Tumoren verwendet.Die Erfolgschance für freie Transplantate kann gesteigertwerden, wenn die Rekonstruktionen ggf. in multiplen Ein-zelschritten erfolgen [9,32]. Eine Option zur Rekonstruk-tion ausgedehnter Defekte bietet in diesem Kontext beiersatzstarkem Lager auch die Distraktionsosteogenesebzw. Transportdistraktionsosteogenese. Der Vorteil derTransportdistraktionsosteogenese liegt in der simultanenAugmentation der Weichgewebe. Die Rate an Pseudarth-rosen bzw. Nonunion-Komplikationen wird in einer Fall-serie mit 2/14 (14%) angegeben, stellt somit auch fürdie Distraktionsosteogenese ein potenzielles Problemdar [32]. Die Therapie ist in diesem Fall – wie in der Trau-matologie – die Anfrischung mit Spongiosatransfer undfunktionsstabiler Osteosynthese.

Mikrovaskuläre RekonstruktionenEpidemiologie zu Pseudarthrosen

Für mikrovaskulär anastomosierte Rekonstruktionen, fürdie die Problematik des ersatzschwachen Lagers nur ineingeschränkter Weise gilt [31], wird die Rate an Pseud-arthrosen in der älteren Literatur noch mit etwa 7–9% an-gegeben [12,17]. Gemäß der aktuellen Review-Literaturliegt die Rate bei etwa 5%, wobei hier laut Autoren ver-mutlich ein „überraschend hoher Reporting Bias vorliegt,zumal die damit verbundene Morbidität relevant ist“[12]. Unabhängig von der verwendeten Osteosynthese(Miniplatten vs. Rekonstruktionsplatten) wurde für seg-mentale Defekte bei Fibulatransplantaten über eine Ratean Pseudarthrosen (Mal-/Nonunion) von sogar bis zu 14bzw. 13% berichtet. Plattenbrüche traten dabei zwar beiMiniplattenosteosynthesen deutlich häufiger auf (10 vs.0%) [17,19], die Problematik liegt demnach aber vorwie-gend im ersatzschwachen Lager und in adjuvantenThera-pien (Radiatio, Radiochemotherapie) begründet. Auchhängt die Rate an Pseudarthrosen signifikant vom ver-wendeten Transplantattyp ab. Das Fibulatransplantat istdas derzeit am meisten verwendete Transplantat für dieMandibularekonstruktion und erlaubt eine mehrfacheSegmentierung, also multiple Osteotomien zur optima-len Formanpassung [17,33,34]. Die Rate anTransplantat-versagen insgesamt liegt gemäß systematischem Review(9499 Defekte) für die Fibula bei 4,1% und ist für den Be-ckenkamm mit 6,2% am höchsten [12], wenngleich eineweitere Metaanalyse im Widerspruch dazu keine relevan-ten Unterschiede zwischen Beckenkamm und Fibula sieht[35]. Weitere mögliche Komplikationen sind Platten-bruch, Fistelbildung, Knochennekrose und Pseudarthro-sen [27,36]. Die Rate an Pseudarthrosen hängt hier sta-tistisch signifikant vom verwendeten Transplantat ab.Osteokutane Radialislappen und Skapulalappen weisengemäß Review mit 9,1% (78/866) bzw. 13,1% (49/375)deutlich höhere Pseudarthroseraten auf als die Fibula-transplantate mit 3,9% (103/2632). Straffe Pseudarthro-sen ohne klinischen Interventionsbedarf werden für Ska-pulatransplantate sogar in bis zu 39% der Rekonstruktio-


nen berichtet. Die Beckenkammtransplantate schneidenhier mit 2,6% (17/646) am besten ab [12]. Bezüglich derin der Literatur berichteten Raten ist allerdings zu beden-ken, dass nur eine 3-dimensionale Bildgebung (CT, DVT[DVT: digitales Volumentomogramm] im Gegensatzzum Orthopantomogramm) eine zuverlässige Aussageüber das Ausmaß einer Knochenheilungsstörung gebenkann [33]. Orthopantomogrammbefunde unterschätzendemnach die Inzidenz von Pseudarthrosen.

Risikofaktoren für Pseudarthrosenin der rekonstruktiven Chirurgie

Als Risikofaktoren wurden Alter, Defektgröße, Radiothe-rapie und Rauchen einbezogen, wobei sich nur die Radio-therapie und das Rauchen als signifikante Risikofaktorenherausstellten [27,37].

MerkeDie Komplikationsrate für Infektionen, freiliegendePlatten und Pseudarthrosen (▶ Abb. 7) steigt bei be-strahlten Patienten signifikant an [19]. Andererseitsist eine ungestörte Knochenheilung Voraussetzungfür den Start einer Strahlentherapie [33].

Aus diesem Grund wird nach Rekonstruktion eine eng-maschige Kontrolle nach Radiatio über einen Zeitraumvon mindestens 6–16 Monaten vor etwaigen weiterenMaßnahmen empfohlen [19]. Die Komplikationsrateninsgesamt werden mit 28% angegeben, es finden sichaber Arbeiten, die – abhängig von der Definition – übergewichtete Komplikationsraten bis zu 48% berichten,wobei die Rate an Knochennekrosen bei Verwendungvon Rekonstruktionsplatten im Gegensatz zu Miniplattenmöglicherweise höher zu sein scheint. Hierfür kommenmöglicherweise Stress-Shielding-Effekte bei rigiden Re-konstruktionsplatten als Ursache infrage, was auch Rele-vanz für die Ausbildung von Osteoradionekrosen habenkönnte [17]. Auch die Möglichkeiten der Konfigurationvon Fibulatransplantaten zur Defektrekonstruktion hängtneben der Defektgröße wiederum entscheidend voneiner Strahlentherapie ab. So wird aufgrund hoher Kom-plikationsraten bei der Versorgung von Typ-H-Defekten(vgl. ▶ Tab. 3) bei bestrahlten Patienten explizit davonabgeraten, eine Rekonstruktion des Kondylus mit einerGelenkprothese durchzuführen. Chirurgische Optionenwie z.B. Double-Barrel-Fibularekonstruktionen, die dieStabilität erhöhen könnten [38] und eine dentale implan-tatgetragene Rehabilitation der Patienten erleichternwürden, sind bei langstreckigen H-Defekten somit i. d.R.bei bestrahlten Patienten a priori nicht möglich [39]. Au-ßerdem führt dies wiederum dazu, dass die Kieferwinkel-region mit Gelenkfortsatz autolog rekonstruiert werdenmuss. Die geringe Knochenanlagerungsfläche macht die-se biomechanisch besonders sensible Region wiederumfür Pseudarthrosen besonders anfällig (▶ Abb. 8). In einerradiologischen Follow-up-Studie konnte bei allen 5/56Fibulae (9%) mit Pseudarthrose diese jeweils im Kiefer-

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▶ Tab. 3 Defekttypen der Mandibula nach dem HCL-System [41].

Defekttyp nachJewer et al. [41]

Beschreibung

H-Defekt lateraler Defekt jeglicher Länge, inklusive Kondylus,aber ohne relevante Mittellinienüberschreitung

L-Defekt lateraler Defekt jeglicher Länge ohne relevante Mit-tellinienüberschreitung, ohne Kondylusbeteiligung

C-Defekt die Defekte betreffen das gesamte Kinnsegmenteinschließlich aller Schneidezähne und Eckzähne

▶ Abb. 7 a 3D-CT Serie: Bei Z. n. Fibularekonstruktion wurde eine nach Strahlentherapie krestal freiliegende Platte (linker Eckzahnbereich) vor-zeitig entfernt, hier liegt eine Gentamycinkette auf. b 3-D‑CT: sekundäre Fragmentdislokation aufgrund Pseudarthrose (die übrigen Osteotomie-stellen sind nach erfolgter Metallentfernung gut verheilt). Beachte die Resorption im Bereich der ehemals freiliegenden Platte. c 3-D‑CT: Kontrollenach Anfrischung und Reosteosynthese.

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winkel festgestellt werden [33]. Gemäß FE-Analysen (FE:Finite Elemente) liegen die Van-Mises-Stresswerte im Kie-ferwinkelbereich von Fibularekonstruktionen 5-mal hö-her als im vergleichbaren normalen Knochen [33]. Dasshier nicht noch häufiger Pseudarthrosen auftreten, dürf-te demnach auf die deutlich eingeschränkte muskuläreFunktion nach ablativer Tumorchirurgie und ggf. Radiatiozurückzuführen sein [40].

Biomechanische Aspekte

Speziell die Mandibula unterliegt hohen biomechani-schen Belastungen aufgrund des komplexen Bewegungs-musters (Protrusion und Translation) beim Kauen, Spre-chen und Schlucken [42]. Nach ablativer Chirurgie undRekonstruktion besteht seitens der Patienten eine hoheErwartungshaltung bez. dentaler Rehabilitation, die je-doch insbesondere nach Strahlentherapie zu Weichteil-problemen und somit Komplikationen führen kann. Einestrahleninduzierte Xerostomie muss hier als wichtigerKofaktor gesehen werden [42].

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MerkeDie Prävention einer Pseudarthrose durch stabile Os-teosynthese und bestmögliche Rekonstruktion derHart- und Weichgewebe muss somit bereits bei derPlanung der Rekonstruktion im Vordergrund stehen.

Zu prüfen bleibt gemäß aktueller Literatur diesbezüglichweiterhin, ob die Art und Anzahl der verwendeten Osteo-syntheseplatten einen signifikanten Einfluss auf die Kom-plikationsrate darstellen [27,37]. Eine rein auf Miniplat-ten basierte Osteosynthese ist dabei signifikant mit höhe-ren Komplikationen, wie z.B. freiliegenden Platten, asso-ziiert. Diese Komplikation tritt gehäuft nach prä- und/oder postoperativer Bestrahlung auf [19] (vgl. ▶ Abb. 7).Außerdem könnten die zunehmend eingesetzten patien-tenspezifischen Implantate und der Einsatz von CAD-/CAM-Techniken für Cutting Guides durch verbesserteKnochenadaptation die Komplikationsrate für Pseud-arthrosen senken. Nachdem die Pseudarthrose in der re-konstruktiven Chirurgie aufgrund der damit verbundenenhohen Morbidität [12] ein klinisch relevantes Problemdarstellt, stellt sich aus klinischer Sicht außerdem die Fra-ge, inwieweit hier biomechanische Faktoren wie Defekt-geometrie (vgl. ▶ Tab. 3) oder aber technische Einfluss-größen wie die Gestaltung des Übergangs zwischen denKnochenfragmenten (z. B. Schaffung von Anlageflächendurch Ostektomien) für die Entstehung bzw. Präventionvon Pseudarthrosen eine Rolle spielen. Die Beurteilungbzw. Kontrolle einer erfolgreichen Knochenheilung solltedabei bevorzugt mittels CT oder DVT erfolgen, die imGegensatz zum 2-dimensionalen Orthopantomogramm(Schichtaufnahme) eine Beurteilung der Überbrückungder vestibulären und lingualen kortikalen Kontaktzonenerlaubt. Eine 3-D-Bildgebung ist daher insbesondere vordentalen Rehabilitationen, z.B. mittels Implantaten, als


▶ Abb. 8 a 3-D‑CT: Ausgangsbefundmit subtotaler Destruktion der Mandibula bei Osteoradionekrose. b 3-D‑CT: Unterkieferrekonstruktion mitFibula, Osteosynthese mit 2,0-mm-Locking-Platten im Fontbereich und 2,0-mm- bzw. 2,3-mm-Locking-Platten im Kieferwinkelbereich beidseits beiLCL-Defekt. c 3-D‑CT: Versorgung des linken Kieferwinkels mit 3-D- und 2-Loch-Locking-Platten (System 2,0mm). d 3-D‑CT: Versorgung des rech-ten Kieferwinkels mit 2 Locking-Platten (Systeme 2,0 und 2,3mm). e CT-Schichtaufnahme: Pseudarthrose im Bereich des linken Kieferwinkels, Non-union mit straffer Pseudarthrose. f 3-D‑CT: Kontrolle 3 Jahre nach Mandibularekonstruktion zeigt gute Ossifikation im Bereich des rechten Kiefer-winkels. g 3-D‑CT: dito, nach zwischenzeitlich erfolgter Reosteosynthese jetzt auch suffiziente Knochenbrücke im Bereich des linken Kieferwinkels.

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obligat anzusehen [33]. Sowohl für Mandibularekonstruk-tionen [43,44] als auch für segmentale Oberkieferdefek-te [45] ist die Datenlage zu Implantatversorgungen der-zeit allerdings noch relativ spärlich.

MerkeVor dentaler Implantation wird die Entfernung des imRahmen der Rekonstruktion eingebrachten Osteo-synthesematerials empfohlen [33]. Eine evtl. vorlie-gende Pseudarthrose muss für die Festlegung des OP-Konzepts vorab abgeklärt werden.

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FazitAuch wenn die Ursachen für Pseudarthrosen multifak-toriell sind, bietet eine gute Weichteildeckung in Verbin-dung mit einer stabilen Osteosynthese die beste Erfolgs-chance für eine ungestörte Knochenheilung. Bei bestrahl-ten Patienten ist eine Pseudarthrose nach Rekonstruktionein Zeichen entweder für eine schlechte Vaskularisierungdes Knochens (ortsständig und/oder Transplantat) odereinen inadäquaten Knochenkontakt, weshalb dem Erhaltder Vaskularisierung des erhaltenen Mandibulaanteils


und einer effizienten Osteosynthese speziell im Kiefer-winkelbereich hohe Bedeutung zukommt [33]. Patien-tenspezifische Implantate und CAD-/CAM-Techniken er-lauben eine Optimierung der Knochenanlagerungsflä-chen und lassen in Zukunft eine Reduzierung der Pseud-arthroseraten erwarten.

Interessenkonflikt

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Design Surgeon bei der Firma Medartis, Basel, Ch (Beraterver-trag); Wissenschaftliche Vorträge für die Firma Karl Storz,Tuttlingen, D; Board Mitglied der IBRA, Basel, Ch, Head Edu-cational Board mit wissenschaftlichen Vorträgen und Publika-tionen; Board Mitglied der SORG, Head TMJ Section mit wis-senschaftlichen Vorträgen und Publikationen; Präsident derESTMJS mit Industriesponsoring durch Medartis und KLS Mar-tin, Storz, TMJ Concepts und Zimmer Biomet 2018 und 2018als Kongresspräsident

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Autorinnen/Autoren

Andreas Neff

Univ.-Prof. Dr. Dr., Direktor der Klinik und Poli-klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,Universitätsklinikum Marburg, UKGM GmbH

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Jonas Jung

cand. med., Doktorand, Klinik und Poliklinik fürMund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Univer-sitätsklinikum Marburg, UKGM GmbH

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Korrespondenzadresse

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Univ.-Prof. Dr. Dr. med. Andreas Neff
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieUniversitätsklinikum MarburgBaldingerstraße35043 MarburgTel.: 06421/5863237Fax: 06421/[email protected]

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DOI https://doi.org/10.1055/a-0898-4690OP-JOURNAL 2019; 35: 262–273 © Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New York ISSN 0178‑1715

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Pseudarthrosen im Mund-Kiefer-Gesichts-Bereichmente ( Abb.1) aufgetreten ist und/oder ein größerer...

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