Psychologische Aspekte in der Psychologische Aspekte in der ärztlichen Anamnese und ärztlichen Anamnese und

DiagnostikDiagnostik

Dipl.- Psych. Eva SeigerschmidtDipl.- Psych. Eva Seigerschmidt

Psychologische PsychotherapeutinPsychologische Psychotherapeutin

Schmerzambulanz Schmerzambulanz

Klinikum Großhadern der LMU MünchenKlinikum Großhadern der LMU München

GliederungGliederung

VorbereitungenVorbereitungen BasisverhaltenBasisverhalten Biopsychosziales SchmerzverständnisBiopsychosziales Schmerzverständnis Barrieren und LösungenBarrieren und Lösungen AnamnesethemenAnamnesethemen Von der Anamnese zur HypotheseVon der Anamnese zur Hypothese Mögliche DiagnosenMögliche Diagnosen

VorbereitungenVorbereitungen

Anamnesefragebogen, z.B. Anamnesefragebogen, z.B. Schmerzfragebogen der DGSS- Schmerzfragebogen der DGSS- Arbeitsgruppe „Dokumentation“Arbeitsgruppe „Dokumentation“

Evtl. psychosomatisches Screening, z.B. Evtl. psychosomatisches Screening, z.B. SOMS (Rief et al, 1997)SOMS (Rief et al, 1997)

Vorbefunde sammelnVorbefunde sammeln

Basics: kooperative Basics: kooperative Arbeitsbeziehung aufbauenArbeitsbeziehung aufbauen

Setting: Setting: ZeitZeit Angenehmer RaumAngenehmer Raum Keine Störungen (Telefon? „Bitte Keine Störungen (Telefon? „Bitte

nicht Stören“- Schild)nicht Stören“- Schild) Aktives Zuhören (PC/ Mitschrift Aktives Zuhören (PC/ Mitschrift

minimal halten)minimal halten)

Basics: GesprächsverhaltenBasics: Gesprächsverhalten

Carl Rogers, Klientenzentrierte Carl Rogers, Klientenzentrierte Gesprächsführung:Gesprächsführung:

• EmpathieEmpathie• WertschätzungWertschätzung

• EchtheitEchtheit

→ → Reformulieren, in anderen Worten Reformulieren, in anderen Worten wiedergebenwiedergeben→→ Nonverbale Signale sendenNonverbale Signale senden

Empathische GrundhaltungEmpathische Grundhaltung

Perspektive des Patienten einnehmenPerspektive des Patienten einnehmen „„Entdeckerhaltung“, „Columbotechnik“Entdeckerhaltung“, „Columbotechnik“ „„in dubio pro reo“in dubio pro reo“ Sich eigene Vorurteile bewusst machenSich eigene Vorurteile bewusst machen Mit Anamnese erst beginnen, wenn man Mit Anamnese erst beginnen, wenn man

den Patienten „im Boot“ hatden Patienten „im Boot“ hat

Biopsychosoziales Biopsychosoziales SchmerzverständnisSchmerzverständnis

oder ?

Bitte Umdenken!Bitte Umdenken!

Weg von monokausalen medizinischen oder psychologischen Theorien!

Hin zu komplexem biopsychosozialem Schmerzverständnis!

biopsychosoziales biopsychosoziales SchmerzmodellSchmerzmodell

Biologie Psyche

Umwelt

Schmerz

Schmerzanamnese: Probleme Schmerzanamnese: Probleme und Barrierenund Barrieren

Einseitig somatisch betontes Einseitig somatisch betontes KrankheitsverständnisKrankheitsverständnis

Konzept der „Einbildung“Konzept der „Einbildung“ Überweisung durch Arzt „am Ende seiner Überweisung durch Arzt „am Ende seiner

Weisheit“Weisheit“ Negative Vorerfahrungen mit Negative Vorerfahrungen mit

medizinischem System, insbesondere medizinischem System, insbesondere (pseudo-) psychologischen Ansätzen (pseudo-) psychologischen Ansätzen („Chronic lack of physician understanding“) („Chronic lack of physician understanding“)

Schwieriges InteraktionsverhaltenSchwieriges Interaktionsverhalten „„Flucht in die Psyche“, PseudokooperationFlucht in die Psyche“, Pseudokooperation

Barrieren: LösungenBarrieren: Lösungen

Bedenken explorierenBedenken explorieren Mit Exploration der körperlichen Beschwerden Mit Exploration der körperlichen Beschwerden

beginnen, Schmerz ernst nehmen!beginnen, Schmerz ernst nehmen! Psychosoziale Psychosoziale BeeinträchtigungenBeeinträchtigungen fokussieren fokussieren Informationen geben: z.B. Mobile- MetapherInformationen geben: z.B. Mobile- Metapher Somatisches Schmerzmodell ERGÄNZEN, nicht Somatisches Schmerzmodell ERGÄNZEN, nicht

ersetzen wollen; Erfahrungen des Patienten ersetzen wollen; Erfahrungen des Patienten einbezieheneinbeziehen

Probleme während der AnamneseProbleme während der Anamnese

Patient beginnt zu weinen: keine Angst vor Tränen! Patient beginnt zu weinen: keine Angst vor Tränen! Validieren, entpathologisieren, evtl. auf positive Validieren, entpathologisieren, evtl. auf positive Themen umlenken (bes. gegen Ende des Gesprächs)Themen umlenken (bes. gegen Ende des Gesprächs)

Pat. spricht „ohne Punkt und Komma“: unterbrechen, Pat. spricht „ohne Punkt und Komma“: unterbrechen, strukturieren, keine Angst vor „Unhöflichkeit“.strukturieren, keine Angst vor „Unhöflichkeit“.

Patient ist offen oder latent entwertend: eigene Patient ist offen oder latent entwertend: eigene Gefühle bewusst wahrnehmen, diagnostisch Gefühle bewusst wahrnehmen, diagnostisch verwerten, Pat. ausgiebig validieren, besonders verwerten, Pat. ausgiebig validieren, besonders ressourcenorientiert vorgehen (loben, Komplimente ressourcenorientiert vorgehen (loben, Komplimente machen).machen).

Patient lehnt psychologische Ansätze pauschal ab: Patient lehnt psychologische Ansätze pauschal ab: Vorbehalte explorieren/ verstehen, als Angebot Vorbehalte explorieren/ verstehen, als Angebot darstellen, nicht überreden, freie Wahl lassen, darstellen, nicht überreden, freie Wahl lassen, Informationen geben.Informationen geben.

AnamnesethemenAnamnesethemen

Aktuelle BeschwerdenAktuelle Beschwerden Entwicklung der ChronifizierungEntwicklung der Chronifizierung Subjektive KrankheitskonzepteSubjektive Krankheitskonzepte Einflussfaktoren und –bedingungenEinflussfaktoren und –bedingungen Sonstige BeschwerdenSonstige Beschwerden Persönliche Entwicklung und aktuelle Persönliche Entwicklung und aktuelle

LebenssituationLebenssituation Persönlichkeit, BewältigungsstrategienPersönlichkeit, Bewältigungsstrategien

Aktuelle BeschwerdenAktuelle Beschwerden

LokalisationLokalisation SchmerzstärkeSchmerzstärke SchmerzqualitätSchmerzqualität Häufigkeit und DauerHäufigkeit und Dauer Beginn und zeitlicher VerlaufBeginn und zeitlicher Verlauf AuslöserAuslöser

Entwicklung der Entwicklung der ChronifizierungChronifizierung

Schmerzbeginn vs. BehandlungsbeginnSchmerzbeginn vs. Behandlungsbeginn Beginn der chronischen PhaseBeginn der chronischen Phase Einfluss von problematischen Arzt- Patient- Einfluss von problematischen Arzt- Patient-

Interaktionen („Damit müssen Sie leben“)Interaktionen („Damit müssen Sie leben“) Art und Anzahl der BehandlungenArt und Anzahl der Behandlungen Erfahrungen mit dem Gesundheitssystem Erfahrungen mit dem Gesundheitssystem

(Stichwort Eigenverantwortung)(Stichwort Eigenverantwortung) Entwicklung des Medikamentenkonsums/ Entwicklung des Medikamentenkonsums/

mögliche Suchtproblematikmögliche Suchtproblematik Unfallentschädigung/ Rentenantrag/ Unfallentschädigung/ Rentenantrag/

ArbeitslosigkeitArbeitslosigkeit

Einflussfaktoren und -Einflussfaktoren und -bedingungenbedingungen

Exploration von Leistungs- und Exploration von Leistungs- und Stressverhalten: Arbeit, Hausarbeit, Stressverhalten: Arbeit, Hausarbeit, Freizeit, TagesablaufFreizeit, Tagesablauf

Exploration vorhandener Exploration vorhandener BewältigungsstrategienBewältigungsstrategien

SchmerzverhaltenSchmerzverhalten Fremdeinschätzung des Fremdeinschätzung des

SchmerzverhaltensSchmerzverhaltens Reaktionen der UmweltReaktionen der Umwelt

Subjektive Subjektive KrankheitsmodelleKrankheitsmodelle

„ „vom Arzt verpfuscht worden“ -> vom Arzt verpfuscht worden“ -> laufende Prozesse?laufende Prozesse?

„„Nerv eingeklemmt“, „Entzündung“, Nerv eingeklemmt“, „Entzündung“, „Knochen reiben aufeinander“, „Nerven „Knochen reiben aufeinander“, „Nerven liegen blank“liegen blank“

Angst vor Krebs, MS o.ä.Angst vor Krebs, MS o.ä. „„keine Ahnung“ -> Hilf- und keine Ahnung“ -> Hilf- und

Hoffnungslosigkeit, Gefühl des Hoffnungslosigkeit, Gefühl des Ausgeliefertseins Ausgeliefertseins

Sonstige BeschwerdenSonstige Beschwerden

Aktuelle und frühere körperliche Aktuelle und frühere körperliche BeschwerdenBeschwerden

Beschwerden ohne organischen Befund Beschwerden ohne organischen Befund (z.B. SOMS, Rief et al. 1997)(z.B. SOMS, Rief et al. 1997)

Operationen/ Eingriffe und deren Operationen/ Eingriffe und deren emotionale Verarbeitungemotionale Verarbeitung

Schwere Krankheiten (Krebs, Herzinfarkt) Schwere Krankheiten (Krebs, Herzinfarkt) und deren emotionale Verarbeitungund deren emotionale Verarbeitung

Psychopathologischer Befund: Psychopathologischer Befund: insbesondere Depression, Ängste und insbesondere Depression, Ängste und posttraumatische Symptomatikposttraumatische Symptomatik

Psychopathologischer BefundPsychopathologischer Befund

Äußere Äußere Erscheinung/ Erscheinung/ PsychomotorikPsychomotorik

BewusstseinBewusstsein OrientierungOrientierung Formales & inhaltl. Formales & inhaltl.

Denken, Denken, Gedächtnis & Gedächtnis & KonzentrationKonzentration

Psychotische Psychotische Symptome: Ich- Symptome: Ich- Erleben, Wahnideen/ Erleben, Wahnideen/ Wahnwahrnehmung, Wahnwahrnehmung, katatone Symptomekatatone Symptome

Affekte, AntriebAffekte, Antrieb Schlaf, Appetit, LibidoSchlaf, Appetit, Libido SubstanzkonsumSubstanzkonsum SuizidalitätSuizidalität

Posttraumatische Posttraumatische SymptomatikSymptomatik

Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren EreignissenEreignissen konfrontiert, die konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Todtatsächlichen oder drohenden Tod oder oder ernsthafte Verletzungernsthafte Verletzung oder eine oder eine GefahrGefahr der körperlichen Unversehrtheit der körperlichen Unversehrtheit der der eigenen Person oder anderer Personeneigenen Person oder anderer Personen beinhalteten. beinhalteten.

Die Reaktion der Person umfaßte Die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.Entsetzen.

Beharrliches Beharrliches WiedererlebenWiedererleben des traumatischen Ereignisses auf des traumatischen Ereignisses auf unterschiedliche Arten (z.B. wiederkehrende und eindringliche unterschiedliche Arten (z.B. wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen, wiederkehrende Alpträume, körperliche belastende Erinnerungen, wiederkehrende Alpträume, körperliche Reaktionen bei bestimmten Hinweisreizen).Reaktionen bei bestimmten Hinweisreizen).

Anhaltende Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sindsind, oder eine Abflachung der allgemeinen Reaktionsfähigkeit (vor dem , oder eine Abflachung der allgemeinen Reaktionsfähigkeit (vor dem Trauma nicht vorhanden; z.B. Vermeiden von Gedanken, Aktivitäten, Trauma nicht vorhanden; z.B. Vermeiden von Gedanken, Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen; Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen; vermindertes Interesse an unterschiedlichen Dingen; Gefühl der vermindertes Interesse an unterschiedlichen Dingen; Gefühl der Entfremdung von anderen).Entfremdung von anderen).

Anhaltende Anhaltende Symptome erhöhter ErregungSymptome erhöhter Erregung (vor dem Trauma nicht (vor dem Trauma nicht vorhanden; z.B. Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen, Reizbarkeit vorhanden; z.B. Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen, Reizbarkeit oder Wutausbrüche, Konzentrationsschwierigkeiten).oder Wutausbrüche, Konzentrationsschwierigkeiten).

Das Störungsbild dauert Das Störungsbild dauert länger als einen Monatlänger als einen Monat.. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Leiden oder

BeeinträchtigungenBeeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen oder in sozialen, schulischen oder beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.anderen wichtigen Funktionsbereichen.

Chronische TraumatisierungChronische Traumatisierung

Krieg, Flucht, NotKrieg, Flucht, Not Verlust/ Fehlen einer konstanten BezugspersonVerlust/ Fehlen einer konstanten Bezugsperson Alkoholmissbrauch in der HerkunftsfamilieAlkoholmissbrauch in der Herkunftsfamilie Gewalt und Misshandlungen (Opfer oder Gewalt und Misshandlungen (Opfer oder

Beobachter) in der Herkunftsfamilie/ Ehe/ Beobachter) in der Herkunftsfamilie/ Ehe/ PartnerschaftPartnerschaft

Sexueller Missbrauch (Cave: Suizidalität!)Sexueller Missbrauch (Cave: Suizidalität!) Emotionaler Missbrauch/ VernachlässigungEmotionaler Missbrauch/ Vernachlässigung invalidierende Umgebung/ chronische invalidierende Umgebung/ chronische

Abwertung/ überzogene Abwertung/ überzogene LeistungsanforderungenLeistungsanforderungen

BiographieBiographie Beruf der Eltern/ StiefelternBeruf der Eltern/ Stiefeltern GeschwisterGeschwister Andere signifikante BezugspersonenAndere signifikante Bezugspersonen Persönlichkeit der Eltern/ Stiefeltern/ anderen Persönlichkeit der Eltern/ Stiefeltern/ anderen

signifikanten Bezugspersonen/ Geschwistersignifikanten Bezugspersonen/ Geschwister Beziehungen zu Eltern/ Stiefeltern/ anderen Beziehungen zu Eltern/ Stiefeltern/ anderen

signifikanten Bezugspersonen/ Geschwisternsignifikanten Bezugspersonen/ Geschwistern Emotionale Atmosphäre im ElternhausEmotionale Atmosphäre im Elternhaus Umgebungs-/ historische Bedingungen (ländliche Umgebungs-/ historische Bedingungen (ländliche

Gegend, Nachkriegszeit)Gegend, Nachkriegszeit) Schulzeit: Leistungsverhalten, Beziehungen zu Schulzeit: Leistungsverhalten, Beziehungen zu

MitschülerInnenMitschülerInnen Partnerschaften/ SexualitätPartnerschaften/ Sexualität Beruflicher WerdegangBeruflicher Werdegang Beziehungen zu Kollegen und VorgesetztenBeziehungen zu Kollegen und Vorgesetzten

Vulnerabilitäts- Stress- Vulnerabilitäts- Stress- ModellModell

Vulnerabilität Vulnerabilität Vulnerabilität

Stress

Stress

Stress

Kritische Schwelle

Mögliche psychologische DiagnosenMögliche psychologische DiagnosenNach ICD- 10; Kapitel F:Nach ICD- 10; Kapitel F:

F54:F54: psychologische Faktoren oder psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts Verhaltensfaktoren bei andernorts

klassifizierten Erkrankungenklassifizierten Erkrankungen F 62.80:F 62.80: Chronischer Schmerz mit Chronischer Schmerz mit

biopsychoszialen Konsequenzenbiopsychoszialen Konsequenzen F45.4:F45.4:anhaltende somatoforme anhaltende somatoforme SchmerzstörungSchmerzstörung F43.2:F43.2:AnpassungsstörungenAnpassungsstörungen F43.1:F43.1:posttraumatische Belastungsstörungposttraumatische Belastungsstörung F32:F32: depressive Episodedepressive Episode F60:F60: spezifische Persönlichkeitsstörungen (Cave: spezifische Persönlichkeitsstörungen (Cave:

Etikettierung)Etikettierung) F45.0:F45.0: SomatisierungsstörungSomatisierungsstörung F45.2:F45.2: hypochondrische Störunghypochondrische Störung F45.3:F45.3: somatoforme autonome Funktionsstörungsomatoforme autonome Funktionsstörung F68.1:F68.1: artifizielle Störungartifizielle Störung

Somatoforme Störungen im Somatoforme Störungen im ÜberblickÜberblick

F45.0F45.0 SomatisierungsstörungSomatisierungsstörung F45.1F45.1 undifferenzierte undifferenzierte

SomatisierungsstörungSomatisierungsstörung F45.2F45.2 hypochondrische Störunghypochondrische Störung F45.3 F45.3 somatoforme autonome somatoforme autonome

FunktionsstörungFunktionsstörung F45.4F45.4 anhaltende somatoforme anhaltende somatoforme

SchmerzstörungSchmerzstörung

F 45.0: Somatisierungsstörung: F 45.0: Somatisierungsstörung: HauptkriterienHauptkriterien

Min. 2 JahreMin. 2 Jahre Multiple und wechselnde BeschwerdenMultiple und wechselnde Beschwerden Bekannte körperliche Erkrankungen erklären nicht Schwere, Bekannte körperliche Erkrankungen erklären nicht Schwere,

Ausmaß, Vielfalt, Dauer der Beschwerden sowie die damit Ausmaß, Vielfalt, Dauer der Beschwerden sowie die damit verbundene soziale Behinderungenverbundene soziale Behinderungen

Ständige Beschäftigung, andauerndes Leiden führen zu Ständige Beschäftigung, andauerndes Leiden führen zu min. 3 Arzt-/ Therapeuten- Konsultationenmin. 3 Arzt-/ Therapeuten- Konsultationen

Hartnäckige Weigerung zu akzeptieren bzw. nur Hartnäckige Weigerung zu akzeptieren bzw. nur vorübergehende Akzeptanz, dass keine ausreichende vorübergehende Akzeptanz, dass keine ausreichende körperliche Ursache für Symptomekörperliche Ursache für Symptome

Insgesamt min. 6 Symptome, Symptome aus min. 2 Insgesamt min. 6 Symptome, Symptome aus min. 2 verschiedenen Gruppen: verschiedenen Gruppen: Gastrointestinale Gastrointestinale Kardio- vaskuläreKardio- vaskuläre UrogenitaleUrogenitale Haut- und SchmerzsymptomeHaut- und Schmerzsymptome

Hypochondrische Störung: Hypochondrische Störung: HauptkriterienHauptkriterien

Min.6 MonateMin.6 Monate Überzeugung, an einer (max.2) schweren Überzeugung, an einer (max.2) schweren

Erkrankung zu leidenErkrankung zu leiden Ständige Sorge -> andauerndes Leiden, Ständige Sorge -> andauerndes Leiden,

Störung des alltäglichen Lebens, Störung des alltäglichen Lebens, Nachsuche von medizinischen Nachsuche von medizinischen Behandlungen/ UntersuchungenBehandlungen/ Untersuchungen

Hartnäckige Weigerung zu akzeptieren Hartnäckige Weigerung zu akzeptieren bzw. nur vorübergehende Akzeptanz, dass bzw. nur vorübergehende Akzeptanz, dass keine ausreichende körperliche Ursache keine ausreichende körperliche Ursache für Symptomefür Symptome

Somatoforme autonome Somatoforme autonome Funktionsstörung: KriterienFunktionsstörung: Kriterien

1.1. Symptome der autonomen Erregung, welche Symptome der autonomen Erregung, welche der Pat. einer körperlichen Krankheit zuordnet:der Pat. einer körperlichen Krankheit zuordnet: Herz/ kardiovaskuläres SystemHerz/ kardiovaskuläres System Oberer/ unterer GastrointestinaltraktOberer/ unterer Gastrointestinaltrakt Respiratorisches SystemRespiratorisches System UrogenitalsystemUrogenitalsystem

2.2. Min. 2 vegetative Symptome (Palpitationen, Min. 2 vegetative Symptome (Palpitationen, Schweißausbrüche, Mundtrockenheit, Hitzewallungen/ Schweißausbrüche, Mundtrockenheit, Hitzewallungen/ Erröten, Druckgefühl im Epigastrium, Kribbeln oder Erröten, Druckgefühl im Epigastrium, Kribbeln oder Unruhe in der Magengegend).Unruhe in der Magengegend).

3.3. Min 1 Symptom wie Brustschmerzen, Dyspnoe, Min 1 Symptom wie Brustschmerzen, Dyspnoe, häufiger Stuhlgang, Völlegefühl u.a.häufiger Stuhlgang, Völlegefühl u.a.

4.4. Keine organische StörungKeine organische Störung

F45.4 anhaltende somatoforme F45.4 anhaltende somatoforme SchmerzstörungSchmerzstörung

Andauernder, schwerer, quälender SchmerzAndauernder, schwerer, quälender Schmerz Durch physiologischen Prozess/ körperliche Durch physiologischen Prozess/ körperliche

Störung nicht vollständig erklärbarStörung nicht vollständig erklärbar In Verbindung mit emotionalen Konflikten In Verbindung mit emotionalen Konflikten

und psychosozialen Belastungen auftretendund psychosozialen Belastungen auftretend Beträchtlich gesteigerte persönliche/ Beträchtlich gesteigerte persönliche/

medizinische Hilfemedizinische Hilfe

Danke für Ihre Danke für Ihre Aufmerksamkeit!Aufmerksamkeit!