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Psychosomatik I Klassische Psychosomatik, Enuresis, Enkopresis chronische Erkrankungen Enkopresis, chronische Erkrankungen Prof. Dr. med. Michael Günter Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Wintersemester 2017/2018
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  • Psychosomatik IyKlassische Psychosomatik, Enuresis, Enkopresis chronische ErkrankungenEnkopresis, chronische Erkrankungen

    Prof. Dr. med. Michael GünterKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie undPsychotherapie

    Wintersemester 2017/2018

  • Definition

    P h tik

    Definition

    Psychosomatik –- Bezeichnung für die Wechselwirkung von Körper und S l (H i th 1818)Seele (Heinroth 1818)- Spezialgebiet der Medizin mit eigener Facharztbezeichnung und spezialisierten diagnostischenFacharztbezeichnung und spezialisierten diagnostischen und therapeutischen Methoden

    grundsätzliche Haltung in der Medizin die biologische wie- grundsätzliche Haltung in der Medizin, die biologische wie psychosoziale Einflüsse auf die Entstehung, den Verlauf und die Endzustände von Krankheiten als gleichermaßen gwichtige Probleme der Heilkunde ansieht und daher einen ganzheitlich integrativen Ansatz verfolgt (von Uexküll)

    Prof. Dr. Michael Günter 2017

  • Bereiche der PsychosomatikBereiche der Psychosomatik

    1. Klassische psychosomatische Erkrankungen bei denen ein Einfluss psychischer Faktoren auf Auslösung, Verlauf, Rezidive, Endzustand etc der Erkrankung gesehen wird (Alexanders klassische“ sieben) >etc. der Erkrankung gesehen wird (Alexanders „klassische sieben) > heute relativ geringe Bedeutung.

    2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von dysfunktionalem Verhalten

    3. Chronische somatische, schwere und lebensbedrohliche Erkrankungen, deren individuelle und familiäre Bewältigung mit dem Ri ik hi h F l k k d B l t ktiRisiko psychischer Folgeerkrankungen und Belastungsreaktionen

    Prof. Dr. Michael Günter 2017

  • Besonderheiten der Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter

    1. Engere Verzahnung somatischer und psychischer Funktionen > Kinder zeigen schneller Körpersymptome

    2. Entwicklungspsychopathologie! Altersgebundenheit von Symptomen

    3. Entwicklungsbeeinträchtigung durch psychosomatische Erkrankungen (s u )Erkrankungen (s.u.)

    4. Häufig weniger chronifiziert > frühzeitige Diagnose + B h dl hBehandlungschance

    5. Abhängigkeit von Eltern, komplexe Systeme

    Prof. Dr. Michael Günter 2017

    g g p y

  • Eingangsdiagnosen (Hauptdiagnose))Eingangsdiagnosen (Hauptdiagnose) )

    SomatisierungsstörungenAnorexie

    308

    3 4 4 4

    AnorexieSonst. EssstörungenBulimieAngststörungen

    156210

    8

    9AngststörungenDepressive StörungenEmot. Störungen d. KAAnpassungsstörungenp g gprimär nur somat. D.EnkopresisEnuresisSt. d. SV+ Emotionen

    N = 113 Patienten* Somatisierungsstörungen in der Regel nur in stationäre Behandlung, wenn

    Prof. Dr. Michael Günter 2017

    Somatisierungsstörungen in der Regel nur in stationäre Behandlung, wenn ausgeprägte Schulphobie

  • Bereiche der PsychosomatikBereiche der Psychosomatik

    1 Kl i h h ti h E k k (Al d kl i h “l i h h ti h E k k (Al d kl i h “1. Klassische psychosomatische Erkrankungen (Alexanders „klassische“ lassische psychosomatische Erkrankungen (Alexanders „klassische“ sieben) bei denen ein Einfluss psychischer Faktoren auf Auslösung, sieben) bei denen ein Einfluss psychischer Faktoren auf Auslösung, Verlauf, Rezidive, Endzustand etc. der Erkrankung gesehen wurdeVerlauf, Rezidive, Endzustand etc. der Erkrankung gesehen wurde

    - Ulcus duodeni- Colitis ulcerosa

    A th b hi l- Asthma bronchiale- Essenzielle Hypertonie- Dermatitis atopicaDermatitis atopica- Hyperthyreose- Rheumatoide ArthritisFrüher: Annahme psychogener Verursachung (Persönlichkeitsstruktur, Postulat spez. Konflikte)

    Heute: Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie → somatische Ursachen (Genetik, Umweltfaktoren etc ) + teilweise stressbedingte Auslösung + sekundäre psychische

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    Umweltfaktoren etc.) + teilweise stressbedingte Auslösung + sekundäre psychische Belastungen und Erkrankungen im Zuge der Krankheitsverarbeitung.

  • Bereiche der PsychosomatikBereiche der Psychosomatik

    2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von dysfunktionalem Verhaltendysfunktionalem Verhalten

    - Somatoforme Störungen (→ Schulphobie, → Depressive Störungen)

    - Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-by-proxy

    - Enuresis, EnkopresisEnuresis, Enkopresis- Regulationsstörungen, Gedeihstörungen, Anorexie etc. beim

    Säugling (Eltern-Kind-Behandlung) Essensverweigerung im KleinkindesalterKleinkindesalter

    - Anorexia nervosa und Bulimia nervosa- Adipositas

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    Adipositas

  • ComorbiditätComorbidität bei bei erwachsenen erwachsenen h ti h P ti th ti h P ti tpsychosomatischen Patientenpsychosomatischen Patienten

    30 nur A/D

    70comorbid

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  • Bereiche der PsychosomatikBereiche der Psychosomatik

    2 P hi h E k k it ä t ti h2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von dysfunktionalem Verhalten

    - Somatoforme Störungen (→ Schulphobie, → Depressive Störungen)Störungen)

    - Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-by-proxy

    - Enuresis, Enkopresis- Regulationsstörungen, Gedeihstörungen, Anorexie etc. beim

    Säugling (Eltern-Kind-Behandlung) Essensverweigerung imSäugling (Eltern-Kind-Behandlung), Essensverweigerung im Kleinkindesalter

    - Anorexia nervosa und Bulimia nervosa

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    - Adipositas

  • Münchha sen S ndrom (Asher 1951)Im engeren Sinne definiert durch die Trias:

    Münchhausen-Syndrom (Asher 1951)Im engeren Sinne definiert durch die Trias:

    - Vortäuschen oder simulieren von Krankheiten- Pseudologia phantastica- Pathologisches Behandlungswandern

    Im weiteren Sinne gleichgesetzt mit:- Artifizieller Störung (= absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen, ICD 10: F68.1)

    Münchhausen-by-proxy-Syndrom (Meadow 1977)

    - Vortäuschen oder Erzeugen einer Krankheit beim Kind durch die- Vortäuschen oder Erzeugen einer Krankheit beim Kind durch die Behandlung (meist) der Eltern

    „Hinterland of child abuse“ (Meadow 1977; in ICD 10 eingeordnet unter F74.8 =

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    „ ( ; gKindesmisshandlung)

  • Bereiche der PsychosomatikBereiche der Psychosomatik

    2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von dysfunktionalem Verhaltendysfunktionalem Verhalten

    - Somatoforme Störungen (→ Schulphobie, → Depressive Störungen)

    - Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-by-proxyproxy

    - Enuresis, Enkopresis- Regulationsstörungen, Gedeihstörungen, Anorexie etc. beim

    Säugling (Eltern-Kind-Behandlung), Essensverweigerung im Kleinkindesalter

    - Anorexia nervosa und Bulimia nervosa

    Prof. Dr. Michael Günter 2017

    Anorexia nervosa und Bulimia nervosa- Adipositas

  • Systematik der Systematik der EnuresisEnuresismonosympt. biologische

    Faktoren?

    Enuresis

    primär nicht monosympt.

    Faktoren?

    nocturnasekundär

    monosympt.

    nicht t

    Enuresis diurna

    monosympt.

    Seltene FormenIdiopath.

    Dranginkontin.I k ti b i

    psychosoziale Inkontinenz bei

    Miktionsaufschub Detrusor-Sphincter-Dyskoordination

    Faktoren?

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  • Enuresis PrävalenzEnuresis Prävalenz

    Enuresis nocturna (ca 85%) Enuresis diurna = funtionelleEnuresis nocturna (ca. 85%)

    Verhältnis ♂ : ♀ 1,5-2 : 1S

    Enuresis diurna = funtionelleHarninkontinenz (ca. 25%)Verhältnis ♂ : ♀ 1 : 1-1,5K lt ll U t hi dSpontane Rückbildungsrate

    13%/Jahr- (45% bei 3jährigen)

    Kulturelle Unterschiede- (16-47% bei 3jährigen)- (2-12% bei 4jährigen)

    - (20% bei 4jährigen)

    - 16% bei 5jährigen- 2% bei 5jährigen- 3% bei 6jährigen% j g

    - 13% bei 6jährigen- 10% bei 7jährigen (5% primär, 5% sek ) (Häufigkeitsgipfel der

    j g- 4% bei 7jährigen

    - 4% bei 8jährigensek.) (Häufigkeitsgipfel der sekundären E.n.)- 7% bei 8jährigen

    1 2% bei Jugendlichen

    4% bei 8jährigen- >1% bei Jugendlichen- wieder höher bei älteren Erwachsenen

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    - 1-2% bei Jugendlichen- ca. 1% bei Erwachsenen

    Erwachsenen

  • Enuresis BehandlungEnuresis Behandlung

    Diagnostik:Diagnostik: - Ausschluss organischer Erkrankungen (Abdomensono, evtl. EEG)- Psychopathologischer Befund, familiäre Belastungen

    Dann stufenweises Vorgehen (je nach Befund!)

    - Vorstellung beim Kinderarzt, evtl. Plazebo (hat bereits gewissen therap. Effekt)

    Sonne und Wolkenkalender- Sonne- und Wolkenkalender- Klingelhose- keine Weckprogramme im ambulanten Setting- Psychotherapie und Arbeit mit der Familie bzgl. familiärer Belastungsfaktoren- medikamentös (Adiuretin) z.B. bei Schullandheim, jedoch keine

    Prof. Dr. Michael Günter 2017

    ( ) , janhaltende Wirkung nach Absetzen

  • Enkopresis PrävalenzEnkopresis Prävalenz

    Enkopresis (überwiegend tagsüber)Enkopresis (überwiegend tagsüber)

    Verhältnis ♂ : ♀ 3-4 : 1

    - 2% bei 5-10jährigen- danach leichter Anstieg auf ca. 3%- ab 13 Jahre wieder Abfall der Prävalenz,

    im Jugendalter selten jedoch z T sehr- im Jugendalter selten, jedoch z.T. sehr hartnäckig und oft mit schwerer Störungassoziiert

    - Primäre : Sekundäre E. 1 : 1

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  • Enkopresis BehandlungEnkopresis Behandlung

    Diagnostik: - Ausschluss organischer Erkrankungen

    Psychopathologischer Befund familiäre Belastungen- Psychopathologischer Befund, familiäre Belastungen

    Dann in der Regel parallel:g p- Stuhlregulierung (Laxantien, Klysma) lange genug!- Toilettentraining -Behandlung der antisozialen Tendenz und der zugrunde liegenden depressiven/Selbstwertproblematik- Arbeit mit der Familie bzgl. familiärer BelastungsfaktorenArbeit mit der Familie bzgl. familiärer Belastungsfaktoren- häufig stationäre Behandlung erforderlich, zumal starke Tendenz zur Chronifizierung besteht

    Prof. Dr. Michael Günter 2017

  • Enuresis und EnkopresisAuffächerung der Konfliktdynamik und desAuffächerung der Konfliktdynamik und des Strukturniveaus

    - Über-Ich Pathologie- Antisoziale Tendenz- Sadismus- Depressive/Objektverlustdynamik

    Abwehr aggr /sex Impulse- Abwehr aggr./sex. Impulse- Regressive Dynamik- Strukturniveau!

    - Psychosomatische Ergänzungsreihe (Freud)- Dynamische Bedeutung des Symptoms/

    Bedeutungswandel/Verselbständigung

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  • Bereiche der Psychosomatik

    3 P hi h F l k k K lik ti d

    Bereiche der Psychosomatik

    3. Psychische Folgeerkrankungen, Komplikationen und Belastungsreaktionen bei somatischen Erkrankungen

    - Typ-I-Diabetes mellitusMorbus Crohn Colitis ulcerosa- Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

    - StoffwechselerkrankungenMi bild B hi d- Missbildungen, Behinderungen

    - maligne Erkrankungenh t id A th iti- rheumatoide Arthritis

    - Mukoviszidose

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  • Belastung durch chronische ErkrankungenBelastung durch chronische Erkrankungen

    Peer GroupIntegration

    · Selbstwertgefühl· Autonomieentwicklung· Körpergefühl·psychosoziale

    • Selbstwertgefühl• Autonomieentwicklung• Körpergefühlchronische ·

    · Schulisch-beruflichepsychosozialeEntwicklung • Fantasien über sich selbst

    • Schulisch-berufliche • Leistungsfähigkeiteit

    chronischeErkrankung

    Familie• Selbstwerterleben der Eltern• "Overprotection"• Schuldgefühleg• Soziale Kontakte• Finanziell

    Reaktionfamiliärer

    Prof. Dr. Michael Günter 2017

    familiärerFunktionsstil

  • Risikofaktoren und protektive FaktorenRisikofaktoren und protektive Faktoren

    Risikofaktoren · KrankheitscharakteristikaRisikofaktoren Krankheitscharakteristika- schlechte Prognose- rezidivierender Verlauf- nicht sichtbare Beeinträchtigung- komplexe Therapien- chronische Schmerzen

    · Risikofaktoren beim Kind Risikofaktoren beim Kind- männliches Geschlecht- Temperamentsfaktoren- kognitive Beeinträchtigung

    Protektive Faktoren · Familiäre Faktoren- familiäre Flexibilität- adaptive Copingmechanismenadaptive Copingmechanismen- soziale Integration- positive Zuschreibungen- gute Kommunikation

    Prof. Dr. Michael Günter 2017

    · Soziale Unterstützung(modifiziert nach Patterson et al. 1996)

  • Ursachen für Empowerment-/ Compliancestörungen

    · Autonomiestreben (v.a. bei Jugendlichen)· Psychische Vorerkrankung· Krankheitsbedingte Depressiong p· Familiäre/soziale Situation· Akute psychosoziale Krisen

    Prognose· Prognose· Ausdruck eines Anliegens/Problems (Hilferuf)· Berechtigte Kritik am Behandlungssetting (informierte Patienten)· Probleme im Management seitens der Zentren

    - mangelnde Konstanz der ärztlichenAnsprechpartnerAnsprechpartner

    - Haltung der Ärzte- Kooperation zwischen den Ärzten

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    (modifiziert nach Köllner et al. 1999)

  • Körperunzufriedenheit bei Kindern mit Asthma und Typ-I-Diabetes

    5 47 5 5

    6

    5,03 4,95

    5,18

    4 81

    5,47

    5

    5,5

    Diabetes7-9 Jahre

    4 09

    4,58

    4,81

    4,11

    4,5

    Asthma bronchiale4,09

    3,6

    4,11

    3,5

    4 bronchiale7-12 Jahre

    Diabetes10+11 Jahre

    3

    10+11 Jahre

    Prof. Dr. Michael Günter 2017

    (N = 151 bzw. 142)

  • Prof. Dr. med. Michael Günter

    Klinik für Kinder und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Klinikum Stuttgart

    Z t fü S li h G dh itZentrum für Seelische GesundheitZentrum für Kinder- und Jugendmedizin - Olgahospital

    Prießnitzweg 2470374 Stuttgart

    E-Mail: [email protected]

    Prof. Dr. Michael Günter 2017