Dr. med. N. EgloffLehrbeauftragter PsychosomatikUniversitätsklinik für Allgemeine Innere MedizinInselspital Bern

niklaus.egloff@insel.ch INSELSPITAL

Skriptfassung

Diagnostische-Therapeutisches

Seminar

28.05.2009

Psychosomatische Aspekte der Magenschmerzen

Bund, Mai 2009:Zunehmende Ostausweitung der NATO liegt den Russen auf dem Magen.

Weltmeisterschaft Eishockey: Das Spiel gegen Kanadahat den Letten auf den Magen geschlagen.

Gastroenterology, März 2009:Anxiety is associated with functional dyspepsia and postprandial distress disorder in a Swedish populationbased study.

[Aro P et al. Gastroenterology März 2009]

Angstexposition, Stress

Veränderte sensorische Funktion des Magens

Verzögerte Magenwandrelaxation unter Nahrungsaufnahme

[Geeraerts B et al. Influence of experimentally induced anxiety on gastric sensorimotor function in humans.Gastroenterology 2005; 129(5):1437-1444]

Vorschnelles Sättigungsgefühl, Völlgefühl

Affektiv-viszerale Effekte

= Basis für somatoforme autonome Funktionsstörungdes oberen Gastrointestinaltraktes (ICD-10 F 45.31)

StressinduzierteSchleimhautschäden

„Stressulcus“( ev.+ opportunistische Infektionen)

Magenbeschwerden mit psychosomatischem Kontext

FunktionelleDyspepsie

Somatoforme autonome Funktionsstörung des oberen GI-Traktes

vegetativ

+ perzeptiv + destruktiv

Plexus myentericus

Plexus submucosus

ParasympathikusN. Vagus

SympathikusGanglion coelicumGanlion mesentericum superius

100 Milliarden NervenzellenPerzeptionszentrenRegulationszentren

„Viszero-sensorische Neuromatrix“

ANS

ZNSZentrales Nervensystem

Enterales Nervensystem

Autonomes Nervensystem

ENS

Plexus solaris

500 Millionen Nervenzellen

ENS

ANS

ZNS Zentrales Nervensystem

Enterales Nervensystem

Autonomes Nervensystem

Bra

in-G

ut-A

xis

Regulations-störungen

Perzeptions-störungen

Bsp. Funktioneller Störungen des Gastrointestinaltraktes

Globus Syndrom

Funktionelle Dysphagie

Funktionelle Dyspepsie

Reizdarmsyndrom

Funktionelle Abdominalschmerzen

Funktionelle Anorektalstörungen

Die internationale Studiengruppe, Rome-Foundation, definiertüber 20 funktionelle Störungen im Bereich des Gastrointestinaltraktes

Funktionelle Dyspepsie

Definition gemäss Rome III:

1. Dyspepsie-Symptome:unangenehmes postprandiales Völlegefühlschnell eintretendes Sättigungsgefühlepigastrische Schmerzenepigastrisches Brennen

und

2. Keine Evidenz für eine strukturelle Krankheit,welche die Symptomatik erklären könnte(obere Endoskopie ist erfolgt !)

Epigastric pain syndrome

(EPS)

Postprandial distress syndrome

(PDS)

Psyche und Funktionelle Dyspepsie?

- Bei Funktioneller Dyspepsie ist Ausmass des Angststatus‘ signifikant assoziiert mit verminderter Magendehnbarkeit und verminderter Schmerzschwelle. [Van Oudenhove L et al. Psychosom Med. 2007]= affektiv-viszeraler Effekt

- Epidemiologischer Zusammenhang zwischen Missbrauchsanamnese und Patienten mit Funktioneller Dyspepsie. = life stress events

[Geeraerts B et al. Neurogastroenterol Motil 2009]

- Symptomschweregrad bei Funktioneller Dyspepsie ist determiniert von psychosozialen Faktoren wie z.B. Depression, Somatisierungstendenz.= psych. Komorbidiäten

[Van Oudenhove L et al. Gut 2008]

[Vgl. auch DIGEST-Study. Scand J.Gastroenterol 1999; 231:29-37]

ANS

ZNS

ENS

Ursachenbereiche der Funktionellen Dyspepsie

Zentrale HypersensitivitätHinweise: - St. n. langdauerndem lebensbiographischem Stress (pain proneness, action proneness)

- Komorbidität mit anderen “Central Sensitivity Syndromes“

Vegetative DysregulationHinweise:Komorbidität mit anderen vegetativen Stresssymptomen: KalteAkren, trockener Mund, Schlafstörungen, Muskelverspannungen

etc. Symptomzunahme in Stresssituationen.

Periphere Hypersensitivitätz.B. im Anschluss an GastroenteritisHinweise:Pat erträgt nur kleine Nahrungsportionen, bevorzugt „reizarme“Ernährung (meidet z.B. Scharfes, Fettiges, Gegrilltes, Kaffee, Alkohol, Saures)

ZNSObjektivierungsmethode der Hypersensitivität:

Vergleich der subjektiven Symptome und der objektiven Schmerzreaktionsmuster im ZNSbei Patienten mit funktioneller Darmerkrankungenversus Gesunde (PET)

unter barostatischen Ballonextension im Magen

[ vgl. Vandenberghe J et al. Gastroenterology 2007; 132:1684-1693]

Gesunde Patienten mit Funkt. Dyspepsie

[Van Oudenhove L et al. Neurogastroenterol Motil 2008; 20:479-487]

Zerebrale PET-Hyperaktivitätsmuster unter schmerzhafter Magendehnung

„Viszero-sensorische Neuromatrix“S1, S2

ACC

PFC

ThalamusHypothalamus

AmygdalaHippocampus

Raphékerne

PAG

Insula

„Viszero-sensorische Neuromatrix“

„The brain areas of interest are also aeras linked to and activated by stress.“

[Drossmann DA Gut 2005]

„Specific areas of the corticolimbic modulatory system regulate visceral pain and emotional responses.“

[Drossmann DA Gut 2005]

ENS

ANS

ZNS Symptome Stress ÄussereStressursachen

ANS

SympathikusParasympathikus

Reduktionder Darmtätigkeit

Drosselung desanitinflammatorischenVagus-Effektes

CRFCortisol

NoradrenalinAdrenalin

ObstipationMaldigestionReizmilieu

CRF2-RezeptorPostbrandialesVöllegefühl

CRF1-RezeptorStressinduzierteDiarrhoe

Cortisol-“NW“:SchleimhautImmunsuppr.

Neuroendokrine Effekte auf Darmflora

HH-NNR-Achse

H-Hirnstamm-Symp.-NNM

Innerliche Stressauswirkungen (=Stressresponse)

Immunmodulierende und permeabilitätsverändernde Stresseffekte

Infektrisiko ?

Intestinale Vagusefferenz

Induktion prodigestiver Aktivitäten des ENS (Motilität, Sekretion, Resorbtion)

plus

lokaler anti-inflammatorischer Effekt durch Makrophagenstabilisation via nikotinerger Acetylcholinrezeptoren

Makrophage

Y

chol

iner

ge F

aser

IL1TNF

ACh

[Tracey KJ. The inflammatory reflex. Nature 2002; 420:853-859]

Bei funktioneller Dyspepsie ist der Vagotonus vermindert …[Hveem K et al. Scand J. Gastroentero.1998; 33:123-127][Hausken T et al.Psychosom Med. 1993; 55:12-22]

pro-ulceröse „Prednison-NW“

- permeabilitätserhöhend

- wundheilungsverzögernd

- immunsupprimierend

- aziditätsfördernd??

Blockierung der zellvermittelten Immunität durch Cortisol

Antigen

Antikörper

Makrophage

T-Zelle

T-HelferT-Suppr.T-Zelle

B-Zelle

Interleukin 1

Interleukin 2

X

X

Virulenzsteigerung gewisser Bakterien durch Katecholamine?

[Hughes DT et al. Inter-kingdom signalling: communication between bacteria and their hosts. Nature Reviews Microbiology 2008; 6:111-120][Reading NC et al. The two-component system QseEF and the membrane protein QseG link adrenergic and stress sensing to bacterial pathogensis. PNAS 2009;106(14): 5889-5894][Green BT et al. Adrenergic modulations of Escherichia coli O157:H7 adherence to the colonic mucosa. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004;287(6): G1238-46]]

Gewisse Bakterien verfügen über Rezeptormoleküle (z.B. „QseC“), welche auf Wirts- Adrenalin oder Noradrenalin reagieren. Durch epigenetische Regulation kann das Bakterium dabei seine Virulenz-Eigenschaften steigern.Solche Effekte sind u.a. aus dem Tiermodell für enterohämorrhagische Escherchia coli (EHEC), Salmonella typhimurium, Salmonella typhi, Vibrio parahaemolyticus bekannt.

EHEC

Adrenalin

[Callaway TR et al. Social stress increases fecal sheeding of Salmonelle typhimurium by early weaned piglets. Curr Issues Intest Microbiol. 2006; 7, 65-71][Chen et al. Catecholamines modulate E.coli O157:H7: adherence to murine cecal mucosa. Shock 2003;20:183-188]

Inhibitionder Magenentleerung(v.a. CRF2-Rezeptor) Völlegefühl, Sensibilität

Beschleunigungder Kolonentleerung(v.a. CRF1-Rezeptor) Diarrhoeneigung

Symptome entsprechen jenen der somatof. aut. Funktions-störung. Sie sind reversibel auf Gabe von CRF-Antagonisten!

Intravenöse (oder intrazerebrale) Applikation des Stresshormons CRF

[Stengel A et al. Annu. Rev. Physiol. 2009]

Gastrointestinale Symptomprovokation durch Corticotropin Releasing Factor (CRF)

spinale Schmerzkontrolle

KognitionCRF

EmotionRaphé-Kerne

Cortisol

CRF: Inhibition des serotoninergen Systems in den Raphékernenbegünstigt Entwicklung einer zentralen Hyperalgesie und depressiven Stimmungslage.

Cortisol: Längerfristig neurotoxisch frontal, so wie (v.a. im Verbindung mitGlutamat) auch hippocampal, was zu Gedächtnis- und Konzentrationsstörungenführen kann.

Arbeitsgedächtnis

Langzeiteffekte von Stress aufdas ZNS

speziell vulnerabel:Kinder und StressbelastungFrühkindliche Vernachlässigung und schwere Traumatas führen zu anhaltenden Erschwernissen der neuro-endokrinen Stress-Regulation!CRF Cortisolresistenz[ vgl. z.B. Heim C et al,Psychoneuroendocrinology 200833(6):693-710]

Globus Syndrom

Funktionelle DysphagieAtypischer Thoraxschmerz

Funktionelle Dyspepsie

Reizdarmsyndrom

Funktionelle AbdominalschmerzenPerimenstruelles SyndromFunktionelle AnorektalstörungenChronic Pelvic Pain Syndrome

Chronic Fatigue SyndromeChronischer SpannungskopfschmerzBurning Mouth Syndrome

Fibromyalgie

Folge: Schmerzschwellensenkung im ZNS

= sogenannte „extraintestinale“ Komorbiditäten

StressinduzierteSchleimhautschäden

„Stressulcus“( ev.+ opportunistische Infektionen)

FunktionelleDyspepsie

Somatoforme autonome Funktionsstörung des oberen GI-Traktes

Stress

Stress Stress

ANS

ZNS

ENS

Therapieansätze/Massnahmen

- Ausschluss von Ulkusleiden und Helicobacter pylori- Reizarme Ernährung, mässige Portionen- Bei erhöhter Säuresensibilität: PPI - Bei postprandialem Dystress-Syndrom:

ev. Versuch mit Prokinetikum etc.(gemäss Empfehlung des Gastroenterologen)

- Patienteninformation! Aufklärung über Funktion und Bedeutung des ANS und der Hypersensitivität

- Individuelle Stressprofilerfassung- Erstellen eines Massnahmenkatalogs mit

Umsetzungshilfe zur Stressreduktion- Emotionale Entlastungshilfe, psych. Unterstützung

z.B. bei begleitender Angststörung

- Förderung der vegetativen Balance durchpositive Sympathikotonie (z.B. Sport),

- Und v.a. konsequentes Durchführen einesRelaxationstrainings! (z.B. Vagustraining mit HRV-Biofeedback)

Systematische Stressprofilerfassung1. Voraussetzung: gute Arzt-Patientenbeziehung, genügend Zeit, Interesse

2. Stresstypisierung: Zeitlich: akut, chronisch, intermittierend; wiederkehrend.Qualitativ: mental, emotional, physisch, metabolisch, gemischt, kontrollierbar, unkontrollierbar

3. Periphere stressphysiologische Symptome:z.B. Kalte Akren, Mundtrockenheit, nuchale Verspannungen, schnelle Sättigung, nervöse Diarrhoe

4. Zentrale, neuropsychische Stresssymptome:z.B. Schlafstörungen, Gedächtnisstörungen, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Reizbarkeit

5. Hinweise für zentrale Sensibilisierung: Phonophobie, Photophobie, gen. Hyperalgesie,Nichtdermatomale Sensiblitätsstörungen. Komorbide Funktionelle somatische Syndrome: z.B. FD,IBS, CFS, Spannungskopfschmerz/Migräne, PMS, Fibromyalgie, CPP, MCSS etc

6. Stressoren zum Zeitpunkt der Symptomauslösung: z.B. gesundheitlich, beruflich, familiär, beziehungsmässig, juristisch, finanziell, etc

7. Psychobiographische Stressprägungen: Priming (lokale Vorerkrankungen)Pain prone Faktoren (Stressumstände in der Kindheit)Action prone Faktoren ( z.B. berufliches Überleistertum, Leistungssport, Burnoutsettings)Traumatische Erlebnisse

8. Psychische Komorbiditäten: als Vulnerabilitätsfaktor, Parallelbelastung, Folgeerscheinung, Auslöser

9. Psychometrie: z.B. Worry Domain Questionnaire, Perceived Stress Scale (PSS), Effort-Reward Imbalance Scale oder Life Events and Difficulties Schedule von Brown & Harris

Vagustrainingmittels Biofeedback

inhibition

faciliation

Modelle funkt. gastroenterologischer Störungen:

obsolet: dualistisch, deutend

„falsche“ (= psychosom.)

GI-Krankheiten

„richtige“ (= organische)

GI-Krankheiten

Psychophysiologie

Körperregulation- und Perzeption

Darmphysiologie:

Motilität, Sekretion, Absorbtion, Immunlage, Infektanfälligkeit,

Wundheilung

aktuell: integrativ, erklärend

Literatur & LinksSharma A et al. New technologies to investigate the brain-gut axis. World J Gastroenterol 2009 14;15(2):182-91

Stengel A et al. Neuroendocrine Control of the Gut During Stress: CRF SignalingPathways in the Spotlight. Annu. Rev. Physiol. 2009. 71:219-39

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Bhatia V et al. Stress and the gastrointestinal tract. J Gastroenterol Hepatol. 2005; 20(3):332-339

Stanghellini et al. Relationship between upper gastrointestinal symptoms, lifestile, psychosocial factors and comorbiditiy in the general population: Results from the DIGEST-Study. Scand J.Gastroenterol 1999; 231:29-37

Choung RS et al. Epidemiology and Clinical Presentation of Stress-Related Peptic Damage and Chronic Peptic Ulcer. Curr Mol Med 2008; 8:253-257

Drossmann DA. Brain imaging and its implications for studying centrally targeted treatments in IBS: a primer für gastroenterologists. Gut 2005; 54:569-573]

Lackner JM et al. Alteration in GI symptoms, psychological status, and brain function following participation in cognitive therapie for IBS. Gastroenterology 2004;o6:A477

Hughes DT et al. Inter-kingdom signalling: communication between bacteria and their hosts. Nature Reviews Microbiology 2008; 6:111-120

Caso JR et al. The Effects of Physical and Psychological Stress on the Gastrointestinal Tract: Lessons from Animal Models. Curr Mol Med 2008; 8:299-312

www.theromefoundation.org