GeorgGeorg--AugustAugust--UniversitUniversitäät Gt GööttingenttingenPsychosomatik und PsychotherapiePsychosomatik und Psychotherapie

Psychosomatische Aspekte Psychosomatische Aspekte des Diabetes mellitusdes Diabetes mellitus

U. U. BussBuss

Modul 4.3Modul 4.3 -- SS 2006SS 2006Erkrankungen der Verdauungsorgane, Erkrankungen der Verdauungsorgane,

des endokrinen Systems und des Stoffwechselsdes endokrinen Systems und des Stoffwechsels

ÜÜbersicht bersicht -- LernzieleLernziele

1. Diabetes = chronische Erkrankung

2. Selbstmanagement / Empowerment

3. Wahrnehmungstraining

4. Psychische Komorbidität

5. Zusammenfassung & Folgerungen

Diabetes: hDiabetes: hääufig ??ufig ??

in der BRD ca. 4 Mill. bzw. 5 % der Bevölkerung

ca. 90 % Typ 2-Diabetiker + ca. 5 % Typ 1-Diabetiker

weltweit: 124 Millionen Menschen ( 97% Typ 2)

WHO-Berechnung:

im Jahre 2025 Anstieg auf 300 Millionen !!

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

Behandlungsziel:

optimale Blutzuckereinstellung über die Zeit (HbA1c < 7%) mit der Vermeidung von diabetischen Komplikationenund der Vermeidung von komplikationsbedingten Gesundheitskosten.

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

Definition:

erbliche chronische Stoffwechselstörung, die auf einem absoluten oder relativen Insulinmangelberuht und in deren Folge erst nach längerer Krankheitsdauer Schäden an Blutgefäßen und Nervensystem auftreten.

was muss der Diabetikerwas muss der Diabetiker……

Wissen und Fertigkeiten zur Selbstbehandlungu. deren Umsetzung im Alltag erwerben

den Diabetes emotional u. kognitiv akzeptieren

krankheitsbezogene Anforderungen bewältigen

Lebensgewohnheiten verändern, die einererfolgreichen Selbstbehandlung im Wege stehen

erfolgreich mit Krisen, Problemen oder anderen Erkrankungen umgehen, welche das Leben mit dem Diabetes erschweren

welche psychische Bedeutung bekommt der Diabetes Diabetes …?

im im LebenskonzeptLebenskonzept

• Einschränkung der Autonomie

• Verunsicherung in sozialen Rollen

• Wohlbefinden muss „erarbeitet“ werden

• Ungewissheit für die Zukunft

machtmacht AngstAngst vorvor

• Selbstwertverlust

• Abhängigkeit

• Beziehungsverlust

• Sanktion

• körperlichem Verlust (Folgeerkrankungen)

KrankheitsverarbeitungKrankheitsverarbeitung

„ …ist die Gesamtheit aller Prozesse, um bestehende oder erwartete Belastungenim Zusammenhang mit Krankheit emotional, kognitiv oder aktionalaufzufangen, auszugleichen oder zu meistern. Die Krankheits-Verarbeitungs-Modi sindprinzipiell unabhängig von Kriterien des Erfolgs zu definieren“.

(Muthny 1988)

Krankheitsverarbeitung nach demKrankheitsverarbeitung nach dembiobio--psychopsycho--sozialen Modellsozialen Modell

ErkrankungDIABETESDIABETES Soziales UmfeldSoziales UmfeldPersPersöönlichkeit nlichkeit

des Betroffenen

Subjektives LebensereignisDIABETESDIABETES

BewBewäältigungltigung

ÜÜbersichtbersicht

1. Diabetes = chronische Erkrankung

2. Selbstmanagement / Selbstmanagement / EmpowermentEmpowerment

3. Wahrnehmungstraining

4. Psychische Komorbidität

5. Zusammenfassung & Folgerungen

•� Rolle des Patienten und seine Verantwortlichkeit

•� von „Compliance“ zu „Adherence“

•� Empowerment-Ansatz: Stärkung des Selbstwirk-samkeitsgefühls

•� Zusatzqualifikation für Ärzte: „Diabetologe DDG“von der deutschen Diabetes Gesellschaft

� erhält man nur nach Besuch von Fortbildungskursen inKommunikation und patientenorientierter Gesprächsführung

Patientenschulung & Patientenschulung & EmpowermentEmpowerment I I

• Patienten kommen freiwillig

•� initial individuelle Vorstellung + Zielformulierung

•� Informieren statt Belehren

•� Lerninhalte vereinbaren statt bestimmen

• ergebnisoffene Prozesse fördern stattErgebnisse unbedingt erreichen zu müssen

• Emotionen einbeziehen statt als Störung zubewerten oder zu ignorieren

�

Patientenschulung & Patientenschulung & EmpowermentEmpowerment IIII

Merkmale guter Diabetiker-Schulung:

• persönliche Fähigkeiten• gute Arzt-Patienten-Kommunikation• Diabetesspezifisches Wissen• Einstellungen und persönliche Haltungen

zum Diabetes• emotionales Wohlbefinden und Motivation

zur Selbstfürsorge• soziale Gegebenheiten

Selbstmanagement bei DiabetesSelbstmanagement bei Diabetes(Leitlinie – Psychosoziales und Diabetes mellitus / DDG + DKPM)

ÜÜbersichtbersicht

1. Diabetes = chronische Erkrankung

2. Selbstmanagement / Empowerment

3. WahrnehmungstrainingWahrnehmungstraining

4. Psychische Komorbidität

5. Zusammenfassung & Folgerungen

HypoglykHypoglykäämiemie--ZeichenZeichen

• strukturiertes intensives Trainingsprogramm

•� 8 Doppelstunden

•� Gruppenkurs (6-8 Teilnehmer) vs. Einzelpersonen

•� Einbeziehung wichtiger Bezugspersonen

• verbessert Hypoglykämie-Wahrnehmung

Wahrnehmungstraining IWahrnehmungstraining I

„Blood Glucose Awareness Training“ (BGAT)

• persönliche Hypo-Warnzeichen früher erkennen

•� Hypoglykämien vermeiden

•� richtige Behandlungsentscheidungen treffen

•� zuverlässige vs. unzuverlässige Symptome unterscheiden

• Wirkung von Stimmungen u. Gefühlen auf BZ einschätzen

• Beobachtungen des Zusammenwirkens von: Insulin, Nahrung und Sport

• persönliche Schlussfolgerungen ziehen�

Wahrnehmungstraining IIWahrnehmungstraining II

Lerneffekte des BGAT

• weniger Ketoazidosen

•� seltener Hypoglykämien

•� seltener Autounfälle

•� weniger Angst

• verbesserte Lebensqualität

• verbesserte hormonelle Gegenregulation(in einer experimentell induzierten Hypoglykämie)

Wahrnehmungstraining III Wahrnehmungstraining III

Wirksamkeit des BGAT

•� zum Bereich: Lebensstilfaktoren- Übergewicht; Essverhalten; körperliche Aktivität- Lebenswandel (Alkohol; Nikotin)

•� zur Stressreduktion•� zur Förderung der Krankheitsbewältigung•� zur Verbesserung interpersoneller Probleme

Verhaltensmedizinische InterventionenVerhaltensmedizinische Interventionen

Herr M. 31 Jahre ; Typ I DiabetesHerr M. 31 Jahre ; Typ I DiabetesDiagnosen (ICD 10)Diagnosen (ICD 10)

• depressive Episode , mittelgradig (F 32.1)

• Panikstörung (F 41.0)

• DD somatoforme kardiale Fkt.-Störung (F 45.30)

• Alkoholabusus (F 10.1)

• Coping-Problematik bei IDDM (Z 73)

• IDDM (ED 1988) (E 11)

• arterieller Hypertonus (ED 1999) (I 10)

• diabetische + hypertensive Retinopathie• erektile Dysfunktion

ÜÜbersichtbersicht

1. Diabetes = chronische Erkrankung

2. Selbstmanagement / Empowerment

3. WahrnehmungstrainingWahrnehmungstraining

4. Psychische Psychische KomorbiditKomorbiditäätt

5. Zusammenfassung & Folgerungen

Psychische Psychische KomorbiditKomorbiditäätt bei Diabetesbei Diabetes

• Anpassungsstörungen

• DepressionDepression•• AngststAngststöörungenrungen

• Essstörungen (Anorexie; Bulimie)

• Nikotinabusus• Alkoholabusus

durch unspezifische Beschwerden wie…

• Schwäche• erhöhte Ermüdbarkeit• Apathie• Irritierbarkeit• Angst• sexuelle Probleme• Schlafstörungen• Appetitsverlust• Gewichtsabnahme

……wie macht sich Depression bemerkbar ?wie macht sich Depression bemerkbar ?

DepressionsDepressions--Symptomatik Symptomatik (ICD(ICD--10)10)

• Hauptsymptome: • gedrückte Stimmung• Interessenverlust ; Freudlosigkeit• Antriebsmangel ; erhöhte Ermüdbarkeit

• Zusatzsymptome: Konzentrationsstörungen,Selbstwertverlust, Schuldgefühle, Pessimismus,Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Suizidalität

• häufig auch: Angst, Unruhe, Reizbarkeit

8,6%

21,7%

6,4%

16,5%

11,4%

20,5%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

Typ I Typ II Gesamt

Depression

DiabetikerDiabetikerKontrollgruppeKontrollgruppe

DepressionsDepressions--PrPräävalenzvalenz bei Diabetesbei DiabetesMetaMeta--Analyse ; n=20 StudienAnalyse ; n=20 Studien

(Anderson et al. 2001)

• generell bei Diabetikern etwa doppelt so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung

• ca. 6 – 27% der Typ-1 + Typ-2 Diabetiker• Frauen sind häufiger betroffen als Männer

• Hinweise Depressive Patienten mit höherem Risiko für Typ II- Manifestation

• Depressive Diabetiker mit:- weniger Lebensqualität u. Therapiezufriedenheit- schlechterer Stoffwechseleinstellung (HbA1c)- mehr Spätkomplikationen- mehr Kosten

Epidemiologisches Epidemiologisches zur zur DepressionDepression bei bei DiabetesDiabetes

Entstehungsfaktoren der Depression beim DiabetikerEntstehungsfaktoren der Depression beim Diabetiker

• Konflikt:Autonomie vs. Abhängigkeit

• Depressive Grunderkrankung

Psycho-biologischeDisposition

DEPRESSION

auslösende Faktoren

DiagnoseInsulintherapie

SpätkomplikationenHypoglykämien

Verlust vonRessourcen/sozialer

Unterstützung

Verlust der Selbstwirksamkeitbzw. Kontrolle

(modifiziert nach Kruse 2003)

Non-Compliance

sozialer Rückzugkörperliche Aktivität ↓maladaptives CopingRauchen mangelnde Diabetes-Diät

Hyperaktivierung der HHNR-Achse Kortisolspiegel ↑Sympathikotonus ↑ HF ↑Insulinantagonismus (?)

bei KHK:Herzfrequenzvariabilität ↓proinflammator. Zytokine ↑Gerinnungsaktivität ↑

„indirekte“Verhaltenseffekte

„direkte“pathophysiologische Effekte

Wie kommt der Wie kommt der negative Stoffwechseleinflussnegative Stoffwechseleinflussder Depression zustande ?der Depression zustande ?

DepressionDepression-- DiagnostikDiagnostikbeibei DiabetesDiabetes

• nur ca. Hälfte aller Depressiven in „Routineversorgung“entdeckt (bzw. 50%-70% nicht erkannt)

• zentrales „Instrument“: weiterhin Arzt-Patient-Gespräch• bereits einfache Fragen mit guter „Trefferquote“• Einsatz von kurzen geeigneten Screeningbögen

(z.B. HADS)• ab mittelschwerer Symptomatik Fachkollegen/in

konsultieren• cave: Suizidalität (z.B. Ketoazidosen; Hypoglykämien)

„„ Haben Sie im letzten Monat oft unter GefHaben Sie im letzten Monat oft unter Gefüühlen von hlen von Niedergeschlagenheit, Depressionen oder Niedergeschlagenheit, Depressionen oder

Hoffnungslosigkeit gelitten? Hoffnungslosigkeit gelitten? ““

„„ Haben Sie im letzten Monat oft unter geringem Haben Sie im letzten Monat oft unter geringem Interesse oder Freudlosigkeit gelitten? Interesse oder Freudlosigkeit gelitten? ““

2 2 ScreeningfragenScreeningfragen zur Erkennungzur Erkennungdepressiver Stdepressiver Stöörungenrungen

(Whooley u. Simon, 2000)

bei mind. einmal „ja“ : zu > 50% Depressionbei zweimal „nein“: zu 96% keine Depression

HADSHADS -- ein ein ScreeningScreening--FragebogenFragebogenffüür kr köörperlich Krankerperlich Kranke

Therapie: Depression bei DiabetesTherapie: Depression bei Diabetes

•• Psychosomatische GrundversorgungPsychosomatische Grundversorgung- Basisbehandlung zur Symptomreduktion- Voraussetzung: keine akute Krise; keine Suizidalität

•• PsychotherapiePsychotherapie- Verhaltenstherapie- interpersonelle Psychotherapie- tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

• PharmakotherapiePharmakotherapie- cave:Trizyklika (NW: Gewicht ↑; Hyperglykämie)- SSRI (z.B. Sertralin; Citalopram, Mirtazapin)

Psychosomatische GrundversorgungPsychosomatische Grundversorgungder Depression bei Diabetesder Depression bei Diabetes

• grundsätzlich psychisches Befinden erfragen• Intensität+Bedeutung der Symptomatik einschätzen

• Suizidalität beachten

• Probleme eingrenzen; Bewältigungsformen suchen

• Depressivität / Depression als Krankheit anerkennen• regelmäßige stützende Gespräche bei (leichten)

depressiven Reaktionen

• bei mittel- bis schwergradiger SymptomatikPsychotherapie + Medikation empfehlen

randomisierte kontrollierte Interventions-Studie bei Typ 1; n= 46 begrenzte problem-fokussierte Psychotherapie (im Mittel: 8 Sitzungen)Follow-up 6 Mon.: HbA1c um 0.6% niedriger unter Therapie (p=0.016)

AngststAngststöörungen bei Diabetesrungen bei Diabetes

• generell bei Diabetikern nicht wesentlich häufiger als in der Allgemeinbevölkerung

• Prävalenz je nach Störung zwischen 2% - 11%• je nach Symptomatik deutlich negative Effekte auf

Stoffwechsel + Lebensqualität

mit besonderem Bezug zum Diabetes:mit besonderem Bezug zum Diabetes:• „Spritzenphobie“ (spezifische Phobie)

• „Hypoglykämieangst“ (Agoraphobie)

• Angst vor öffentl. BZ-Messung (soziale Phobie)

ÜÜbersichtbersicht

1. Diabetes = chronische Erkrankung

2. Selbstmanagement / Empowerment

3. Wahrnehmungstraining

4. Psychische Komorbidität

5. Zusammenfassung & FolgerungenZusammenfassung & Folgerungen

Zusammenfassung IZusammenfassung I

•• Diabetes erfordert Diabetes erfordert lebenslangelebenslange psychische psychische AnpassungAnpassung

•• hierbei hierbei PersPersöönlichkeitsstrukturnlichkeitsstruktur + + soziales Umfeldsoziales Umfeldbedeutsambedeutsam

•• SchulungenSchulungen zur selbstverantwortlichen Behandlung zur selbstverantwortlichen Behandlung unerlunerläässlich, sslich, aberaber……

•• diabetesspezifisches Wissen allein diabetesspezifisches Wissen allein nichtnicht hinreichendhinreichend•• systematische Bersystematische Berüücksichtigung psychosozialer cksichtigung psychosozialer

Faktoren (Faktoren (Hindernisse + RessourcenHindernisse + Ressourcen) sinnvoll) sinnvoll•• ScreeningScreening ffüür psychosoziale Belastungen obligatr psychosoziale Belastungen obligat

Zusammenfassung IIZusammenfassung II

•• Psychische MorbiditPsychische Morbiditäät mit negativem Einfluss auf t mit negativem Einfluss auf LebensqualitLebensqualitäät, Selbstmanagement und t, Selbstmanagement und

•• last last notnot least:least: auf auf Stoffwechselsituation Stoffwechselsituation (HbA1c)(HbA1c)•• DepressionDepression als ausgewiesener Risikofaktor undals ausgewiesener Risikofaktor und•• Indikation zu psychosomatischer Grundversorgung Indikation zu psychosomatischer Grundversorgung

sowie zur Fachpsychotherapiesowie zur Fachpsychotherapie

•• ZusammenarbeitZusammenarbeit zwischen: zwischen: Diabetiker Diabetiker + + Hausarzt Hausarzt + + DiabetologenDiabetologen

+ + ggf. Psychosomatikerggf. Psychosomatiker

FAZITFAZIT

•• psychosoziale Faktoren psychosoziale Faktoren essentiellessentiell bei bei DiabetesDiabetes--BehandlungBehandlung

•• Integration psychosozialer Komponenten Integration psychosozialer Komponenten muss muss erarbeiteterarbeitet werdenwerden

Literatur: Psychosoziale Aspekte des Diabetes mellitusLiteratur: Psychosoziale Aspekte des Diabetes mellitus

• Albus C, Kulzer B, Petrak F, Kruse J, Hirsch S, Herpertz S (2004): Psychosoziales und Diabetes. Diabetes und Stoffwechsel, 13, 77-82

• Anderson et al. (2001): The Prevalence of Comorbid Depression in Adults with Diabetes. Diabetes Care, 24, 1069-1078

• Didjurgeit U, Kruse J, Schmitz N, Stückenschneider P, Sawicki PT (2002): A time-limited, problem-orientated psychotherapeutic intervention in Type 1 diabetic patients with complications: a randomized controlled trial. Diabetic Medicine, 19, 814-821

• Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S (2004): systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. THE LANCET, Vol. 363,May 15, 1589-97

• Kruse J, Wöller W, Schmitz N, Pollmann H (2000): Narzißtische Regulation und diabetische Stoffwechseleinstellung bei Typ-II-Diabetikern. Psychother Psychosom med Psychol 50, 63-71

• Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, De Groot M, Carney RM, Clouse RE (2000): Depression and Poor Glycaemic Control. Diabetes Care, 23, 934-942

• Milch W, Leweke F, Brosig B, Reimer C (2002): Der Einfluß von Trennungserfahrungen während stationärer Psychotherapie auf die Blutzuckerregulation eines Patienten mit Brittle Diabetes. Z Psychosom Med Psychother 48, 286-298

• Norris SL, Engelgau MM, Venkat Narayan KM (2001): Effectiveness of Self-Management Training in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24, 561-587

• Rüger U (1996): Psychodynamische und Coping-Prozesse bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen. Zsch. Psychosom. Med. 42, 169-178

• Rubin RR, Peyrot M (2001): Psychological Issues and Treatments for People with Diabetes. J Clin Psychol, 57 (4), 457- 478

• Snoek FJ, Skinner TC (2002): Psychological counselling in problematic diabetes: does it help ? Diabetic Medicine, 19, 265-273

• Tilden B, Charman D, Sharples J, Fosbury J (2005): Identity and Adherence in a Diabetic Patient: Transformations in Psychotherapy. Qualitative Health Research, 15 No.3, 312-324

• Timonen M, Laakso M, Jokelainen J, Rajala U, Meyer-Rochow VB, Keinänen-Kiukaanniemi (2005): Insulin resistance and depression: cross sectional study. BMJ, 330, 17-18

http://diabetes-psychologie.de/schul2.htm (Schulungen + Psychosoziales)http://diabetes-psychologie.de/literat.htm (Diabetes & Psychologie e.V.)

E N D EE N D E

GeorgGeorg--AugustAugust--UniversitUniversitäät Gt GööttingenttingenPsychosomatikPsychosomatik && PsychotherapiePsychotherapie

Dr. U. Dr. U. BussBuss