Psychosoziale Arbeitsbelastungen, Patientenversorgung und betriebliche Gesundheitsförderung im Krankenhaus - Eine Befragung von Ärzten und Krankenhäusern -

Projekt der Hans-Böckler-Stiftung Düsseldorf, Hamburg, im Januar 2009

Projektdurchführung:

Prof. Dr. Olaf von dem Knesebeck, Kirstin Grosse Frie, Jens Klein, Institut für Medizin-Soziologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Dr. Karl Blum, Deutsches Krankenhausinstitut e.V., Düsseldorf

Prof. Dr. Johannes Siegrist, Institut für Medizinische Soziologie, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

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Inhaltsverzeichnis Seite

Einleitung 6 I. Arztbefragung - Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung I.1 Fragestellungen ........................................................................10

I.2 Hintergrund und Forschungsstand.........................................10 I.2.1 Psychosoziale Arbeitsbelastungen: Theoretische Modelle .................. 10

I.2.2 Psychosoziale Arbeitsbelastungen in Gesundheitsberufen.................. 18

I.2.3 Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung.............. 25

I.2.4 Zusammenfassung............................................................................... 26

I.3 Methode .....................................................................................28

I.3.1 Stichprobe ............................................................................................ 28

I.3.2 Datenerhebung..................................................................................... 30

I.3.3 Erhebungsinstrumente ......................................................................... 31

I.3.3.1 Angaben zur Person............................................................................. 32 I.3.3.2 Allgemeine Berufsangaben .................................................................. 32 I.3.3.3 Gesundheit und Wohlbefinden ............................................................. 32 I.3.3.4 Arbeitssituation und psychosoziale Arbeitsbelastungen ...................... 34 I.3.3.5 Ärztliches Handeln und Patientenversorgung ..................................... 37

I.3.4 Analysemethoden................................................................................. 39

I.4 Ergebnisse ................................................................................41

I.4.1 Verteilung relevanter Variablen und Konstrukte................................... 41

I.4.1.1 Angaben zur Person............................................................................. 41 I.4.1.2 Allgemeine Berufsangaben .................................................................. 42 I.4.1.3 Gesundheit und Wohlbefinden ............................................................. 45 I.4.1.4 Arbeitssituation und psychosoziale Arbeitsbelastungen ...................... 47 I.4.1.5 Ärztliches Handeln und Patientenversorgung ..................................... 48

I.4.2 Einflussfaktoren psychosozialer Arbeitsbelastungen ........................... 55

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I.4.3 Psychosoziale Arbeitsbelastungen und gesundheitliche Befindlichkeit ........................................................................................ 56

I.4.4 Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung.............. 59

I.4.5 Kombination beider Modelle psychosozialer Arbeitsbelastungen ........ 64

I.4.6 Exkurs: Kombination von Befragungsdaten und Daten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung........................................... 67

I.5 Zusammenfassung und Diskussion .......................................78

II. Krankenhausbefragung - Gesundheitsförderung und Qualitäts-management

II.1 Grundlagen................................................................................83

II.1.1 Gesundheitsförderung im Krankenhaus............................................... 83

II.1.2 Qualitätsmanagement im Krankenhaus ............................................... 91

II.2 Fragestellungen ......................................................................100

II.3 Methodik ..................................................................................102

II.3.1 Erhebungsinstrument ......................................................................... 102

II.3.2 Ablauf der Erhebung .......................................................................... 103

II.3.3 Stichprobe .......................................................................................... 103

II.3.4 Auswertung ........................................................................................ 105

II.4 Betriebliche Gesundheitsförderung......................................107

II.4.1 Strategien der betrieblichen Gesundheitsförderung........................... 107

II.4.2 Analyseinstrumente der betrieblichen Gesundheitsförderung............ 108

II.4.3 Verhaltensprävention ......................................................................... 111

II.4.4 Ableitung und Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen ............ 113

II.4.5 Verhältnisprävention im Ärztlichen Dienst.......................................... 115

II.4.6 Verhältnisprävention im Pflegedienst ................................................. 119

II.5 Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen......................122

II.5.1 Häufigkeit von Gefährdungsbeurteilungen ......................................... 122

II.5.2 Ableitung und Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen ............ 124

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II.6 Personalentwicklung..............................................................126

II.6.1 Personalentwicklung im Pflegedienst................................................. 126

II.6.2 Personalentwicklung im Ärztlichen Dienst.......................................... 128

II.6.3 Ableitung und Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen ............ 129

II.7 Qualitätsmanagement ............................................................132

II.7.1 Qualitätsbewertungen ........................................................................ 132

II.7.2 Maßnahmen des Qualitätsmanagements .......................................... 133

II.7.3 Ableitung und Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen ............ 135

II.8 Gesundheits- und Qualitätsmanagement nach Krankenhausmerkmalen ........................................................137

II.8.1 Skalenbildung..................................................................................... 137

II.8.2 Skalenkorrelationen............................................................................ 139

II.8.3 Krankenhausgröße............................................................................. 141

II.8.4 Krankenhausträgerschaft ................................................................... 142

II.8.5 Ost-West-Vergleich ............................................................................ 143

II.8.6 KTQ-Zertifizierung .............................................................................. 145

II.8.7 DNGFK-Mitgliedschaft........................................................................ 146

II.9 Kontinuierliche Verbesserung nach Krankenhaus- merkmalen...............................................................................148

II.9.1 Krankenhausgröße............................................................................. 148

II.9.2 Krankenhausträgerschaft ................................................................... 150

II.9.3 Ost-West-Vergleich ............................................................................ 151

II.9.4 KTQ-Zertifizierung .............................................................................. 153

II.9.5 DNGFK-Mitgliedschaft........................................................................ 154

II.10 Rolle der Mitarbeitervertretungen .........................................156

II.10.1 Struktur der Mitarbeitervertretungen .................................................. 156

II.10.2 Beteiligung am Gesundheits- und Qualitätsmanagement .................. 160

II.10.3 Beteiligung nach Krankenhausmerkmalen......................................... 165

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II.11 Matching von Arzt- und Krankenhausbefragung.................172

II.11.1 Vorgehensweise................................................................................. 172

II.11.2 Arbeitsbelastungen und betriebliches Gesundheits- und Qualitäts- management ...................................................................................... 174

II.11.3 Gesundheit und betriebliches Gesundheits- und Qualitäts- management ...................................................................................... 175

II.11.4 Patientenversorgung und betriebliches Gesundheits- und Qualitäts- management ...................................................................................... 176

II.11.5 Fazit zum Matching ............................................................................ 178

II.12 Zusammenfassung .................................................................182

III. Diskussion

III.1 Methodendiskussion .............................................................188

III.1.1 Arztbefragung .................................................................................... 188

III.1.2 Krankenhausbefragung ..................................................................... 191

III.2 Praktische Schlussfolgerungen............................................193

Literaturverzeichnis ....................................................................................... 197

Anhang 1 Arztfragebogen Anhang 2 Krankenhausfragebogen Anhang 3 Liste der Vorträge Anhang 4 Projektbeirat

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Einleitung

Die Beschäftigtenzahl in Krankenhäusern beträgt umgerechnet in Vollzeitkräfte in Deutsch-

land etwa 806.000 (Statistisches Bundesamt 2005). Die Versorgung der jährlich rund 16,8

Millionen Krankenhauspatienten wird maßgeblich u.a. von etwa 310.000 Beschäftigten im

Pflegedienst und über 117.000 Ärzten getragen. Aus diesen Zahlen wird der wirtschaftliche

und beschäftigungspolitische Stellenwert des Krankenhauses deutlich. Dabei ist die Arbeits-

situation des Krankenhauspersonals gekennzeichnet durch steigende Patientenzahlen und

eine Leistungsverdichtung infolge sinkender Verweildauern (Deutsche Krankenhausgesell-

schaft 2003). Vor diesem Hintergrund besteht ein verstärkter Bedarf, sich mit den beruflichen

Anforderungen und Belastungen des Krankenhauspersonals auseinander zu setzen. Dieser

Forschungsbedarf bildet den Ausgangspunkt für diese von der Hans-Böckler-Stiftung geför-

derte Studie, die aus zwei Teilprojekten besteht:

1. Eine bundesweite Befragung von Krankenhausärzten, die das Ziel verfolgt, psychosozia-

le Arbeitsbelastungen im Zusammenhang mit der Patientenversorgung und der gesund-

heitlichen Befindlichkeit der Ärzte zu analysieren. Die Konzentration auf Krankenhausärz-

te wurde zum einen aus forschungsstrategischen Gründen vollzogen, da die Einbezie-

hung von Pflegekräften und Ärzten die methodische Umsetzung einer solchen Befragung

deutlich erschwert hätte. Zudem war die Befundlage zu psychosozialen Belastungen und

ihren Auswirkungen bei Krankenhausärzten deutlich defizitärer als beim Krankenpflege-

personal. In den letzten Jahren sind verschiedene nationale und internationale Studien

zu psychosozialen Arbeitsbelastungen des Pflegepersonals und deren Auswirkungen

durchgeführt worden, wohingegen es nur wenige Studien zu psychosozialen Arbeitsbe-

lastungen bei Ärzten gibt, die generalisierbare Aussagen zulassen (Clade 2002, Kaiser

2002, Glaser und Höge 2005, siehe auch Kapitel I.2: Hintergrund und Forschungsstand).

Darüber hinaus ist der Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastungen und Patientenver-

sorgung bisher weitgehend unerforscht geblieben (Shanafelt et al. 2002). Es ist zu ver-

muten, dass die Qualität der Arbeitsbedingungen im Krankenhaus nicht nur ein bedeut-

samer Faktor für Wohlbefinden, Gesundheit und Persönlichkeitsentwicklung der Beschäf-

tigten ist, sondern zugleich eine potentielle Einflussgröße für die Qualität der Patienten-

versorgung darstellt.

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2. Eine Krankenhausbefragung, die sich mit dem Stand der betrieblichen Gesundheitsförde-

rung und des Qualitätsmanagements in den Krankenhäusern befasst. Ziel dieses Teilpro-

jektes ist es, Maßnahmen und Instrumente der betrieblichen Gesundheitsförderung und

des Qualitätsmanagements in deutschen Krankenhäusern systematisch zu beschreiben.

Während vor allem für patientenorientierte Aspekte des Qualitätsmanagements teilweise

Ergebnisse aus früheren Studien vorliegen, gibt es bislang keine umfassenden oder re-

präsentativen Untersuchungen zum mitarbeiterorientierten Qualitätsmanagement bzw.

zur betrieblichen Gesundheitsförderung im Krankenhaus. Das betrifft gleichermaßen ihre

Verbreitung, ihren Umsetzungs- oder Institutionalisierungsgrad sowie ihre Wirksamkeit

mit Blick auf die Gesundheit und Zufriedenheit der Krankenhausbelegschaft. Vor diesem

Hintergrund soll die vorliegende Studie aufzeigen, wie die Krankenhäuser die Arbeitsbe-

lastungen ihrer Mitarbeiter zu regulieren und damit ihre Gesundheit und Zufriedenheit zu

fördern versuchen.

Die Effektivität dieser Maßnahmen soll schließlich über ein Matching von Arzt- und Kranken-

hausbefragung zumindest ansatzweise evaluiert werden: Konkret sollen durch eine Zusam-

menführung der beiden Befragungen Hinweise zur Beantwortung der Frage gegeben wer-

den, wie Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitätsmanage-

ments im Krankenhaus auf der einen Seite und Arbeitsbelastungen, die Patientenversorgung

sowie die Gesundheit der Krankenhausärzte auf der anderen Seite zusammenhängen.

Neben Aussagen zur Verbreitung und Wirksamkeit von Maßnahmen der betrieblichen Ge-

sundheitsförderung und des Qualitätsmanagements im Krankenhaus soll das Projekt dar-

über hinaus Impulse für gesundheitspolitische Diskussionen geben. In diesen spielt die For-

derung nach mehr Patientenorientierung und Versorgungsqualität eine große Rolle (Sach-

verständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2003). Die Analyse des

Zusammenhanges zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung

bei Krankenhausärzten trägt zur Beantwortung der Frage bei, inwieweit eine Realisierung

von mehr Patientenorientierung und Versorgungsqualität an eine Verbesserung der Arbeits-

bedingungen des Krankenhauspersonals gebunden ist.

Entsprechend der Aufteilung in zwei Teilprojekte ist der Bericht in zwei Teile gegliedert. Kapi-

tel I beschäftigt sich mit dem Teilprojekt zur Befragung von Krankenhausärzten zu psycho-

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sozialen Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung, in Kapitel II wird auf die Kranken-

hausbefragung zum betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagement eingegangen.

Unter I.1 werden zunächst die Fragestellungen des ersten Teilprojektes detailliert aufgeführt.

Folgend werden in Kapitel I.2 der theoretische Hintergrund und der Forschungsstand zu psy-

chosozialen Arbeitsbelastungen zusammengetragen, wobei der Schwerpunkt auf theoreti-

sche Modelle zu psychosozialen Arbeitsbelastungen (I.2.1), auf psychosoziale Arbeitsbelas-

tungen in Gesundheitsberufen (I.2.2) und den Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastungen

und Patientenversorgung (I.2.3) gelegt wird. In Kapitel I.3 werden dann die Methoden des

ersten Teilprojektes dargestellt. Dafür wird in Kapitel I.3.1 zunächst die Stichprobe der Kran-

kenhausärztebefragung und unter I.3.2 die Datenerhebung beschrieben, während in Kapitel

I.3.3 detailliert auf das Erhebungsinstrument eingegangen wird. In Kapitel I.3.4 sind die zur

Anwendung kommenden Analysemethoden zu wiedergegeben. Im Ergebnisteil (Kapitel I.4)

wird zunächst die Verteilung relevanter Variablen und Konstrukte (I.4.1) dargestellt. In Kapi-

tel I.4.2 werden mit multivariaten Verfahren die Einflussfaktoren psychosozialer Arbeitsbelas-

tungen untersucht, während unter I.4.3 der Zusammenhang von psychosozialen Arbeitsbe-

lastungen und gesundheitlicher Befindlichkeit und unter I.4.4 der Zusammenhang von psy-

chosozialen Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung analysiert wird. In Kapitel I.4.5

werden die beiden für das erste Teilprojekt wesentlichen theoretischen Modelle zu psycho-

sozialen Arbeitsbelastungen, das Anforderungs-Kontroll-Modell und das Modell beruflicher

Gratifikationskrisen für Zusammenhangsanalysen kombiniert. In einem darauf folgenden Ex-

kurs (Kapitel I.4.6) werden die Befragungsdaten mit Daten der Bundesgeschäftsstelle Quali-

tätssicherung kombiniert, um zu untersuchen, ob Krankenhausärzte, die unter psychosozia-

len Arbeitsbelastungen leiden, häufiger in Krankenhäusern arbeiten, die nach den Daten der

Bundesgeschäftstelle Qualitätssicherung auffällig sind, d.h. eine eingeschränkte Qualität

aufweisen. In Kapitel 1.5 werden die wichtigsten Ergebnisse des ersten Teilprojektes im Hin-

blick auf die unter I.1 vorgestellten Fragestellungen zusammengefasst und diskutiert.

Kapitel II zum Teilprojekt der Krankenhausbefragung führt zunächst in die theoretischen bzw.

konzeptionellen Grundlagen des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements ein

(II.1). Darauf basierend werden die zentralen Fragestellungen dieses Projektmoduls formu-

liert (II.2). In Kapitel II.3 wird dann die Methodik des zweiten Teilprojekts dargestellt. Die Ka-

pitel II.4-II.7 beschreiben die Verbreitung und den Umsetzungsgrad verschiedener Dimensi-

onen des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements, im Einzelnen der betriebli-

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chen Gesundheitsförderung, von Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen, der Personal-

entwicklung und dem Qualitätsmanagement. Die Kapitel II.8 und II.9 untersuchen Verbrei-

tung und Umsetzung des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements nach aus-

gewählten Krankenhausmerkmalen (wie Krankenhausgröße, -trägerschaft, regionale Lage

etc.). Kapitel II.10 befasst sich mit der Rolle der Mitarbeitervertretungen mit Blick auf die Ge-

sundheitsförderung und das Qualitätsmanagement im Krankenhaus. Das Kapitel II schließt

mit dem Matching von Arzt- und Krankenhausbefragung, um etwaige Zusammenhänge zwi-

schen Individual- und Organisationsmerkmalen zu ermitteln.

Der Bericht endet mit einer Diskussion der Ergebnisse beider Teilprojekte (Kapitel III), wobei

der Schwerpunkt auf methodischen Aspekten und praktischen Implikationen liegt.

Bei gemeinsamer Projektverantwortung und -durchführung lag die Federführung für die Arzt-

befragung der Studie beim Institut für Medizin-Soziologie des UKE Hamburg (Prof. von dem

Knesebeck), die Federführung für die Krankenhausbefragung hatte das Deutsche Kranken-

hausinstitut (Dr. Blum).

Die Projektverantwortlichen danken der Hans-Böckler-Stiftung herzlich für die finanzielle För-

derung des Projektes. Beim Projektbeirat der Hans-Böckler-Stiftung möchten wir uns für die

konstruktive Begleitung der Studie bedanken (vgl. Anhang 4). Unser besonderer Dank gilt

den Krankenhäusern und Krankenhausärzten für die Befragungsteilnahme.

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I. Arztbefragung - Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung

I.1 Fragestellungen

Ein Ziel des Projektes bestand darin, durch eine bundesweite Befragung von chirurgisch täti-

gen Krankenhausärzten psychosoziale Arbeitsbelastungen im Zusammenhang mit der Pati-

entenversorgung und der gesundheitlichen Befindlichkeit der Ärzte zu analysieren. Dabei

sollten im Einzelnen folgende Fragestellungen untersucht werden:

• Wie stark sind psychosoziale Arbeitsbelastungen bei Krankenhausärzten in Deutschland

ausgeprägt?

• Gibt es Unterschiede in den psychosozialen Arbeitsbelastungen im Hinblick auf sozio-

demografische, berufsbezogene oder arbeitsplatzbezogene Merkmale?

• Inwieweit hängen psychosoziale Arbeitsbelastungen und Indikatoren der gesundheitli-

chen Befindlichkeit bei Krankenhausärzten zusammen?

• Gibt es einen Zusammenhang zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und ausge-

wählten Aspekten der Patientenversorgung? Bei der Beantwortung dieser Frage werden

neben den zu erhebenden Befragungsdaten Daten der Bundesgeschäftsstelle für Quali-

tätssicherung herangezogen.

• Variiert die Stärke des Zusammenhangs zwischen Arbeitsbelastungen und Patientenver-

sorgung in Abhängigkeit von soziodemografischen, berufsbezogenen oder arbeitsplatz-

bezogenen Merkmalen?

I.2 Hintergrund und Forschungsstand

I.2.1 Psychosoziale Arbeitsbelastungen: Theoretische Modelle

In Amerika war die Stressforschung in den 60 und 70er Jahren geprägt von der Role Stress

Theory (Kahn et al. 1964), die sich auf subjektive Charakteristika der Personen bezog. Auf-

grund dieses hoch individuellen Ansatzes in der Stressforschung blieben politische Bezüge

außer acht (Newton et al. 1995). In Skandinavien hingegen bestand ein anderer Ansatz in

der Stressforschung, der sich in einem anderen politischen Kontext bewegte. Im Zuge einer

sozialdemokratischen Arbeitsreform, die von der Gewerkschaftsbewegung und der Regie-

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rung unterstützt wurde, standen Arbeitsbedingungen und Gesundheit der Arbeitnehmer im

Vordergrund. Die Stressforschung war nicht ausschließlich auf die Steigerung der Produktivi-

tät ausgerichtet, sondern hatte zum Ziel, Arbeitsbedingungen und Arbeitsmoral zu verbes-

sern (Calnan 2000). Eine wichtige Person in der Stressforschung in Skandinavien war Bertil

Gardell (Gardell 1971), der in einer vom „Swedish National Board of Occupational Safety and

Health“ geförderten Studie zur Untersuchung der Arbeitsbedingungen in der Sägemühlen-

Industrie zeigte, dass Arbeiter, die über Monotonie, hohe Aufmerksamkeitsanforderungen

und psychologischen Stress berichteten, häufiger psychosomatische Erkrankungen und

Fehlzeiten hatten (Frankenhauser und Gardell 1976).

Aufgrund der technischen Entwicklungen und der Veränderungen im wirtschaftlichen Be-

reich, die eine erhöhte Beschäftigung im tertiären Sektor mit sich brachten, veränderten sich

die Arbeitsbedingungen. Die physischen Anforderungen an die Beschäftigten sanken in vie-

len Bereichen, während dafür psychische Anforderungen in den Vordergrund rückten. Bis

heute werden von den meisten Beschäftigten vor allem geistige und emotionale Fähigkeiten

gefordert und es ist nicht verwunderlich, dass andauernde Überforderung in diesen Berei-

chen zu psychischen Beeinträchtigungen führen kann. Mehrere Studien belegen den Ein-

fluss von psychischer Überlastung am Arbeitsplatz auf Burnout (Schaufeli et al. 1993), De-

pressionen (Karasek 1979) und psychosomatische Erkrankungen, wie Erkrankungen des

Immunsystems (Vaernes et al. 1991), Magen-/Darmerkrankungen (Johnson 1996), Herz-

kreislauferkrankungen (Siegrist 1996a) und Erkrankungen des Bewegungsapparats (Bon-

gers 1993). In 44 % der Fälle, in der die Diagnose "Psychologische Beeinträchtigung" ge-

stellt wird, kann dies auf psychosoziale Arbeitsbelastungen zurückgeführt werden (Schellart

1993). Wichtige modelltheoretische Entwicklungen auf dem Gebiet der Arbeitsstressfor-

schung stammen insbesondere von Karasek und Theorell (1990) mit dem Anforderungs-

Kontroll-Modell und von Siegrist (1996b) mit dem Modell beruflicher Gratifikationskrisen. Bei-

de Modelle werden im Weiteren ausführlicher vorgestellt.

Das Anforderungs-Kontroll-Modell

In der so genannten "job-redesign tradition" in den 60er und 70er Jahren, die sich auf Moti-

vationsdefizite im industriellen Sektor gründete, wurden Arbeitsbedingungen umgestaltet, um

die Arbeitsmotivation, Arbeitszufriedenheit und Arbeitsleistung zu verbessern. Hierbei kam

der "Autonomie" im Arbeitsalltag eine große Rolle zu, was dazu führte, dass "job control"

auch in Untersuchungen zu psychosozialen Arbeitsbelastungen und Gesundheit eine wichti-

12

ge Rolle einnahm (de Jonge 1995). Doch bis in die späten 1970er Jahre beruhten theoreti-

sche Annahmen zur Entstehung psychosozialer Belastungen am Arbeitsplatz entweder nur

auf spezifischen Arbeitsbedingungen oder nur auf der Autonomie am Arbeitsplatz (Söderfeldt

et al. 1996). Ende der 70er wurde das Anforderungs-Kontroll-Modell entwickelt (Karasek

1979), durch das sich beide Annahmen theoretisch miteinander verbinden lassen. Das An-

forderungs-Kontroll-Modell lässt sich auf zweidimensionaler Ebene veranschaulichen (Abbil-

dung 1).

Abb. 1: Das Anforderungs-Kontroll-Modell (Karasek 1979)

Das Modell beinhaltet sowohl die psychosozialen Anforderungen, als auch die Entschei-

dungsfreiheit am Arbeitsplatz. Psychosoziale Anforderungen werden von Karasek definiert

als psychologische Stressoren am Arbeitsplatz, wie z.B. Zeitdruck, hohes Arbeitsaufkom-

men, schwere und geistig anstrengende Arbeit. Entscheidungsfreiheit definiert er als die

mögliche Kontrolle über die eigenen Arbeitsaufgaben und über das Verhalten während der

Arbeit (Karasek 1979). Entscheidungsfreiheit umfasst dabei zwei theoretische Annahmen:

zum einen die Autonomie der Arbeiter, Entscheidungen bezüglich der Arbeit selbst treffen zu

geringe Belas-tung

hohe Belastung

aktiv

passiv

hoch

gering

Entscheidungs- freiheit

2

1

3

4

gering hochB

A

Arbeitsanforderung

13

können, und zum anderen den Umfang von Fertigkeiten, die vom Arbeiter am Arbeitsplatz

gefordert sind.

Das Anforderungs-Kontroll-Modell selbst beruht auf zwei zentralen Annahmen. Die erste An-

nahme (Diagonale A) besagt, dass psychosozialer Stress, der sich als mentale Müdigkeit

oder in kardiovaskulären Erkrankungen ausdrücken kann, durch hohe psychische Anforde-

rungen und geringe Entscheidungsfreiheit entsteht. Eine solche Arbeitssituation ist in Quad-

rant 1 in Abbildung 1 dargestellt. Die Effekte psychischer Anforderungen variieren nach dem

Grad der Entscheidungsfreiheit, die ein Arbeitsplatz bietet, so dass die zweite zentrale An-

nahme (Diagonale B) des Modells lautet: Motivation, Lernen und Weiterentwicklung von Fä-

higkeiten sind dann möglich, wenn sowohl Anforderungen als auch die Entscheidungsfreiheit

hoch sind (Quadrant 2). Das Gegenteil findet sich, wenn sowohl Anforderungen als auch

Entscheidungsfreiheit gering sind (Quadrant 4). In solch einer "passiven" Arbeitssituation

kann es dazu kommen, dass schon geringe Arbeitsanforderungen Stress auslösen und die

Arbeitsaktivität dadurch abnimmt.

Psychische Anforderungen und Entscheidungsfreiheit am Arbeitsplatz haben damit Einfluss

auf psychische Mechanismen, die zum einen die Gesundheit der Arbeiter beeinflussen und

zum anderen Einfluss auf die Arbeitsmotivation, wahrgenommene Sinnhaftigkeit und das

Lernen am Arbeitsplatz haben. In einer erweiterten Version wurde die Dimension "social

support" aufgenommen, die beschrieben werden kann als das Ausmaß an hilfreicher Unter-

stützung am Arbeitsplatz.

Um diese theoretischen Annahmen zu untersuchen, wurde der so genannte Job Content

Questionnaire (JCQ) von Karasek und Theorell entwickelt (Karasek 1990, 1998). Die ur-

sprüngliche Version des Fragebogens enthielt 49 Fragen, die die Dimensionen "Entschei-

dungsspielraum", "psychische Anforderungen und geistige Arbeitsbelastung", "soziale Unter-

stützung", "physische Anforderungen" und "Unsicherheit am Arbeitsplatz" messen sollten.

Die Skalen wurden verwendet, um z.B. das relative Risiko einzelner Arbeiter für Stress,

Herzkrankheiten oder Erkrankungen des Bewegungsapparats vorherzusagen. Außerdem

konnten Hypothesen zur Arbeitsmotivation und Arbeitszufriedenheit generiert und getestet

werden, indem die neuen Skalen bisherige Dimensionen wie Arbeitszeit, Bezahlung und an-

dere Bezüge ergänzten. Der JCQ wurde in mehrere Sprachen übersetzt und ist ein internati-

onal standardisiertes und validiertes Instrument für verschiedene Berufe.

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Die Hypothesen, die mit dem JCQ untersucht werden, lassen sich sowohl auf soziologische

als auch psychologische Fragestellungen und Methoden zurückführen. Der JCQ ist soziolo-

gisch, weil er auf der Annahme beruht, dass subjektives Wohlbefinden und Verhalten auf ob-

jektivierbare soziale Begebenheiten zurückzuführen sind wie z.B. institutionelle Bedingun-

gen, große Bevölkerungsgruppen oder Kovarianzen mit demografischen Kategorien. Er un-

terscheidet sich aber von klassischen soziologischen Ansätzen, indem es ein alternatives,

psychosoziales Modell integriert, welches besser als bisherige Modelle geeignet scheint,

Gesundheit vorherzusagen (Karasek 1998). Außerdem erlaubt das Modell Einsichten in so-

ziale und technische Strukturen im Produktionsprozess, was wiederum Assoziationen zu

Humankapital und ökonomischen Entwicklungen ermöglicht. Die psychologischen Aspekte

des JCQ beziehen sich vor allem auf die Verhaltensebene, auf der psychologischer Stress,

psychosomatische Erkrankungen und Verhaltensänderungen in sozialen Situationen stattfin-

den. Dabei wird davon ausgegangen, dass die psychosozialen Erfahrungen Einfluss auf Ge-

sundheit und Wohlbefinden haben, und zwar über neuropsychologische Mechanismen und

individuelle Verhaltensvorgänge. Das Modell beruht damit auf der so genannten Reiz-

Reaktions-Theorie und geht davon aus, dass Verhalten größtenteils durch soziale Bedingun-

gen und Zwänge außerhalb des Individuums gesteuert wird. Emotionale Reaktionen werden

daher oft als abhängige Variabeln interpretiert, die sich aus den Arbeitsanforderungen erge-

ben. Zudem ergeben sich enge Verbindungen zur klassischen psychophysiologischen For-

schung, die als Reaktion auf soziale Situationen und emotionale Reaktionen bestimmte Ad-

renalin- und Cortisolveränderungen messen konnte (Frankenhauser 1986). Anzumerken ist

hier, dass sich das Anforderungs-Kontroll-Modell auf chronische und nicht einmalige oder zu-

fällige Stressbedingungen bezieht.

Bei der Entwicklung des Job-Content-Questionnaires wurde darauf Wert gelegt, dass er in

seiner Standardlänge ein reliables Instrument ist, dass er eine breite Abdeckung hat, dass

Skalenlänge und Skalenanzahl ökonomisch und spezifische Arbeitsinhalte interpretierbar

sind. Es sollten mit einer kleinstmöglichen Anzahl von Skalen die wichtigsten Aspekte quali-

tativer Arbeitssituationen gemessen werden und dabei die Interaktionen der Skalen plausibel

bleiben. Die Fragen sollten dabei standardisiert sein. Der Anspruch, spezifische Arbeitsinhal-

te interpretieren zu können, widerspricht zum Teil der Anforderung an die Reliabilität, die un-

terstellt, eine theoretische Annahme durch bestimmte Fragen zu bemessen (Karasek 1998).

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De Jonge und Kompier (1997) fassen einige der häufigsten Kritikpunkte am Anforderungs-

Kontroll-Modell zusammen und schließen ihre Untersuchung damit, dass diese Kritikpunkte

sich oft nicht nur auf dieses Modell, sondern allgemein auf Modelle zu Arbeit und Gesundheit

beziehen. Trotz der Kritiken bleibt daher die Hauptthese des Modells, die besagt, dass nega-

tiver Stress am stärksten durch hohe psychische Anforderungen und geringen Entschei-

dungsspielraum bedingt wird, bestehen. Dies gilt auch, wenn es zahlreiche weitere stressbe-

dingende Faktoren gibt, die durch das Modell ignoriert werden, wie z.B. persönliche Faktoren

oder spezifische Arbeitsbedingungen.

Für zukünftige Arbeiten wird empfohlen, weitere stressbedingende Faktoren am Arbeitsplatz

einzubeziehen. Zudem sollte die Untersuchungsgruppe homogen und nur in Bezug auf die

Exposition heterogen sein. Auch sollte der Aktiv- und Passiv-Hypothese mehr Beachtung

geschenkt werden sowie auch ein Beitrag zu der Frage geleistet werden, ob die Diagonale B

wirklich ein unabhängiges psychologisches Konstrukt ist, oder wie von Kritikern behauptet,

nur die andere Seite der Diagonalen A. Letztlich sollten die zu verwendenden statistischen

Verfahren berücksichtigen, dass psychische Anforderungen und Entscheidungsfreiheit nicht

unbedingt einen linearen Zusammenhang zu Stress darstellen und zudem auf verschiedenen

Ebenen (Individuum, Gruppe, Institution) anders wirken können.

Modell beruflicher Gratifikationskrisen

Das von Johannes Siegrist entwickelte Modell beruflicher Gratifikationskrisen (Effort-reward

imbalance model, ERI) berücksichtigt, im Unterschied zum Anforderungs-Kontroll-Modell bei

der Messung psychosozialer Arbeitsbelastungen, neben der strukturellen Ebene auch sub-

jektive psychologische Merkmale wie beispielsweise individuelle Bewältigungs- und Bewer-

tungsmuster (Abb. 2). Zudem fließen Rahmenbedingungen wie Arbeitsplatzunsicherheit und

Flexibilisierung in das Modell von Siegrist mit ein (Siegrist 1996a, 1996b, Calnan et al. 2000).

Die dem Modell beruflicher Gratifikationskrisen zugrunde liegende Theorie geht von dem im

Arbeitsvertrag angelegten Prinzip der sozialen Reziprozität, d.h. der Tauschbeziehung von

Verausgabung/Leistung (Effort) und Belohnung (Reward) aus. Ein Ungleichgewicht zwischen

beiden Komponenten bzw. eine Verletzung dieser sozialen Reziprozität führt zu negativen

Emotionen und nachhaltiger Belastung, was wiederum eine erhöhte Anfälligkeit für Krankhei-

ten zur Folge hat. Somit begünstigt ein nachteiliges psychosoziales Arbeitsumfeld ungleiche

Gesundheitsbelastungen auf signifikante Art und Weise (Siegrist et al. 2004).

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Unter drei spezifischen Bedingungen wird der Zustand von hoher Verausgabung und gerin-

ger Belohnung aufrechterhalten: Erstens ist das bei fehlender Alternative auf dem Arbeits-

markt der Fall, zweitens akzeptieren Arbeitnehmer aus rein strategischen Gründen in Hin-

blick auf mögliche zukünftige Karrierechancen dieses Ungleichgewicht und drittens tragen

spezifische psychische Bewältigungsmuster zur Aufrechterhaltung dieses Zustandes bei. Un-

ter diesen Bewältigungsmustern werden insbesondere ein großes Bedürfnis nach Annerken-

nung und eine übersteigerte berufliche Verausgabungsneigung (Overcommitment) verstan-

den. Derartige psychische Bewältigungsmuster können selbst ohne das Auftreten von Grati-

fikationskrisen ein Risikofaktor für eine Erkrankung sein. Darüber hinaus gilt die Annahme,

dass die psychische Veranlagung einer übersteigerten Verausgabungsneigung den negati-

ven Effekt von hoher Verausgabung und niedriger Belohnung auf die Gesundheit zusätzlich

verstärkt. Auch deshalb erfährt diese intrinsische Komponente neben den beiden extrinsi-

schen Komponenten Verausgabung und Belohnung im Modell beruflicher Gratifikationskri-

sen besondere Berücksichtigung. In diesem Zusammenhang veränderte Siegrist sein Modell

von 1996, indem die intrinsische Komponente der übersteigerten beruflichen Verausga-

bungsneigung nicht mehr der Dimension der Verausgabung zugeteilt wurde, sondern als ei-

genständiges Konzept Einfluss auf die Verausgabung, die Belohnung und, wie bereits ange-

sprochen, direkt auf die Gesundheit haben kann (Siegrist et al. 2004, van Vegchel et al.

2005).

Zu Beginn diente das Modell zur Vorhersage und Erklärung kardiovaskulärer Erkrankungen

und wurde im Laufe der Zeit auch angewendet, um andere Erkrankungen wie Erschöpfungs-

syndrome und beeinträchtigtes psychisches Wohlbefinden zu untersuchen. Der Wandel der

Erwerbsarbeit und der beruflichen Belastungserfahrungen – abnehmende physische Ar-

beitsbelastung/ vermehrte psychomentale und sozioemotionale Belastung – waren wichtige

Vorüberlegungen bei der Entwicklung des Modells. In diesem Modell ist die Arbeitsrolle als

Ziel wichtiger gesellschaftlicher Sozialisationsprozesse dabei ausschlaggebend, um die Not-

wendigkeit der individuellen Selbst-Regulation zu vollziehen. Über die Erwerbsarbeit be-

kommt das Individuum die Möglichkeit, Selbstwirksamkeit, Selbstwertgefühl und Selbstein-

bindung zu erfahren. Bei einer Verletzung der sozialen Reziprozität sind diese selbstregulati-

ven Bedürfnisse bedroht und in Folge dessen auch die eigene Gesundheit (Siegrist 1996a,

1996b, van Vegchel et al. 2005).

17

Für das Modell beruflicher Gratifikationskrisen postuliert Siegrist drei Hypothesen (Siegrist

1996a, 1996b, van Vegchel et al. 2005). Die extrinsische ERI-Hypothese (ERI) besagt, dass

ein Ungleichgewicht zwischen (hoher) extrinsischer Verausgabung und (niedriger) Beloh-

nung das Krankheitsrisiko erhöht. Die intrinsische Overcommitment-Hypothese (OVC) geht

davon aus, dass ein hoher Grad an übersteigerter beruflicher Verausgabungsneigung, wel-

che aus der Kombination übertriebener Verausgabung mit enttäuschender Belohnung resul-

tieren kann, ebenfalls das Krankheitsrisiko erhöht, sogar wenn ein extrinsisches Ungleich-

gewicht nicht vorhanden ist. Als Drittes wird die Interaktionshypothese (ERI x OVC) formu-

liert mit der Annahme, dass ein extrinsisches Ungleichgewicht zwischen Verausgabung und

Belohnung in Kombination mit einem hohen Grad an übersteigerter beruflicher Verausga-

bungsneigung zu einem noch höheren Risiko einer Erkrankung führt.

Um alle drei Komponenten – Verausgabung, Belohnung und übersteigerte Verausgabungs-

neigung – zu messen, entwickelte Siegrist den Fragebogen zur Messung beruflicher Gratifi-

kationskrisen (ERI-Questionnaire). Bei dem für die vorliegende Studie verwendeten Frage-

bogen handelt es sich um eine verkürzte Fassung des ursprünglichen Fragebogens, welcher

zu der Modellkomponente der übersteigerten beruflichen Verausgabungsneigung noch 29

Items vorsah, die jetzt auf 6 Items reduziert wurden (Siegrist et al. 2004, Rödel et al. 2004).

Neben der Erfassung von Verausgabung (quantitative und qualitative Belastungen), Beloh-

nung – unterteilt in die drei Subskalen Bezahlung (Lohn/Gehalt), Wertschätzung, Arbeits-

platzsicherheit bzw. beruflicher Aufstieg – und der übersteigerten beruflichen Verausga-

bungsneigung wird der Verausgabungs-Belohnungs-Quotient (Effort-reward ratio) ermittelt.

Darin werden beide Modellkomponenten zusammengeführt, um die Stärke des Ungleichge-

wichtes in einem Zahlenwert darstellen zu können. Im Methodenkapitel wird detaillierter auf

die Bildung der Indikatoren eingegangen.

18

Abb. 2: Das Modell beruflicher Gratifikationskrisen (Siegrist 1996b)

I.2.2 Psychosoziale Arbeitsbelastungen in Gesundheitsberufen

Die mit dem Arztberuf verbundenen Belastungen und die daraus resultierenden Konsequen-

zen wie Burnout, Unzufriedenheit und gesundheitliche Risiken sind mehrfach beschrieben

worden (Frank und Dingle 1999, Clade 2002, Herschbach 2002, Kaiser 2002, Bergner 2004,

Buddeberg-Fischer et al. 2005a, 2005b). Zwar sind darunter auch empirische Studien, die

sich mit Arbeitsbelastungen von Krankenhausärzten beschäftigen, jedoch stammen diese

nicht aus Deutschland oder sind regional begrenzt. Die Ergebnisse zeigen, dass Zeitdruck,

ungünstige Arbeitszeiten, zunehmende administrative Tätigkeiten, Arbeitsunterbrechungen,

Arbeitsplatzunsicherheit, ungenügende Aufstiegsmöglichkeiten sowie emotionale Belastun-

gen im Umgang mit Patienten zu den Hauptbelastungsfaktoren zählen (Glaser und Höge

2005).

Veraus-gabung

Belohn-

ung

- Anforderungen - Verpflichtungen

Erwartungen („übersteigerte Veraus-

gabungsneigung“)

- Lohn, Gehalt - Wertschätzung - Aufstiegsmöglichkeiten,

Arbeitsplatzsicherheit

Erwartungen („übersteigerte Veraus-

gabungsneigung“) Ungleichgewicht aufrechterhalten bei:

fehlender Arbeitsplatzalternative strategischem Verhalten psychischer Disposition:

übersteigerte Verausgabungsneigung

19

Anforderungs-Kontroll-Modell

Das Anforderungs-Kontroll-Modell wurde bereits in zahlreichen Studien getestet, und erwies

sich auch als geeignet, psychosoziale Arbeitsbelastungen in Gesundheitsberufen zu messen

(Sale 2002, Eum 2007). Die meisten Studien untersuchten bisher Arbeitsbelastungen und

deren Auswirkungen beim Pflegepersonal und nur sehr wenige Studien beschäftigten sich

mit den Arbeitsbelastungen bei Ärzten. Häufig wurde mit unterschiedlichen Skalen zur Mes-

sung des Anforderungs-Kontroll-Modells gearbeitet, die aber alle dazu dienten, die theoreti-

schen Annahmen des Modells zu untersuchen. Im Folgenden werden aktuelle Forschungs-

ergebnisse präsentiert, in denen psychosoziale Arbeitsbelastungen mittels der Komponenten

hoher Anforderungen, geringer Kontrolle und/oder "social support" bei Gesundheitsberufen

untersucht wurden. Zunächst werden Studien präsentiert, die Arbeitsbelastungen bei Pflege-

kräften untersuchten, gefolgt von den Studien, die neben anderen Berufen auch Ärzte unter-

suchten, und zuletzt die Studien, in denen nur Ärzte analysiert wurden.

Der Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastungen und krankheitsbedingtem Fehlen bei Pfle-

gekräften in Kanada konnte in der Studie von Bourbonnais et al. (2001) nachgewiesen wer-

den. So hatte hoher Job Strain, d.h. hohe Anforderungen und geringer Entscheidungs-

spielraum, einen signifikanten Einfluss auf die Häufigkeit von krankheitsbedingten Ar-

beitsausfällen. Für kurze und längere Arbeitsausfälle war außerdem eine geringe soziale Un-

terstützung signifikant. Bei Pflegepersonal in Norwegen untersuchte Eriksen (2008) den Ein-

fluss von Job Strain auf Schlafstörungen und konnte zeigen, dass die beiden höchsten Quin-

tile des Ratios aus Anforderungen und Kontrolle signifikant mit den subjektiven Angaben zur

Qualität des Schlafes zusammenhingen. In einer Studie bei Pflegekräften in psychiatrischen

Krankenhäusern in Australien zeigte sich ein signifikanter Einfluss von hohen Anforderungen

und geringer Kontrolle auf die subjektive Gesundheit und die Zufriedenheit der Befragten

(Munro et al. 1998). Allerdings konnte der Interaktionseffekt von hohen Anforderungen und

geringer Kontrolle, also hohem Job Strain, hier nicht nachgewiesen werden. Auch Park et al.

(2007) konnte den Einfluss sowohl von Anforderungen, Kontrolle und sozialer Unterstützung

auf Depressionen in einem Krankenhaus in den USA nachweisen, wohingegen die Interakti-

onseffekte auch hier keine Rolle für das Auftreten von Depressionen spielten. Bei einer

Stichprobe der Deutschen Angestellten Krankenkasse zeigte sich, dass Pflegekräfte, die von

hohem Job Strain betroffen waren, ein mehr als doppelt so hohes Risiko für einen Unfall am

Arbeitsplatz hatten (Nolting et al. 2002).

20

In der Studie von Calnan (2001) wurden gleichzeitig verschiedene Berufsgruppen in Allge-

meinarztpraxen untersucht, unter anderem auch Ärzte. Im Vergleich zu den anderen Beruf-

gruppen zeigten Ärzte ein hohes Maß an Anforderungen und ein mittleres an Kontrolle und

sozialer Unterstützung. Calnan zeigte für alle Berufsgruppen zusammen, dass hohe Anforde-

rungen, geringe Kontrolle und geringe soziale Unterstützung Einfluss auf eine schlechtere

psychische Gesundheit hatten. In einer multivariaten Analyse der unterschiedlichen Berufs-

gruppen zeigten aber u.a. Ärzte die geringste Wahrscheinlichkeit, unter schlechter psychi-

scher Gesundheit zu leiden. In einer anderen Studie wurde der Einfluss von Anforderungen

und Kontrolle auf Burnout bei spanischen Notfallärzten und Pflegepersonal gemessen (Esc-

ribà-Agüir et al. 2004). Geringe Kontrolle am Arbeitsplatz hatte einen signifikanten Einfluss

auf "Personal accomplishment" und "Emotional exhaustion“, zwei Dimensionen des Maslach

Burnout Inventory. Auf "Emotional exhaustion" hatten außerdem hohe psychische Anforde-

rungen einen signifikanten Einfluss. Es wurden keine großen Unterschiede in den Effekten

von psychosozialen Arbeitsbelastungen auf Burnout bei Ärzten und Pflegepersonal festge-

stellt, dennoch zeigte geringe Kontrolle nur einen signifikanten Einfluss auf "Personal

accomplishment" bei Ärzten. Die Autoren vermuten, dass dies mit den spezifischen Arbeits-

charakteristika der Ärzte zusammenhängt, so dass diese ein höheres Maß an Kontrolle be-

nötigen, um ihre Arbeit gut erledigen zu können.

Eine der Studien, die psychosoziale Arbeitsbelastungen mit dem Anforderungs-Kontroll-

Modell nur bei Ärzten untersuchte, wurde von Magnavita et al. (2008) bei italienischen Ra-

diologen durchgeführt. Die gemessenen Arbeitsanforderungen in der Studie waren sehr

hoch, allerdings auch die Kontrolle am Arbeitsplatz und die soziale Unterstützung. Der Mit-

telwert des Ratios betrug 1,18 und zeigte, dass die Werte für Anforderungen durchschnittlich

höher waren als die für Kontrolle. In Bezug auf die mit dem "General Health Questionnaire"

gemessenen Dimensionen zeigte hoher Job Strain keine signifikanten Zusammenhänge. In

einer Studie bei chinesischen Ärzten (Li et al. 2006) wurde der Einfluss von Anforderung und

Kontrolle auf die psychische und physische Gesundheit der Ärzte geschlechtsspezifisch ana-

lysiert. Bezüglich der Ausprägungen von Anforderung, Kontrolle und sozialer Unterstützung

gab es nur im Hinblick auf die Kontrolle Unterschiede bei den Geschlechtern, d.h. Männer

hatten höhere Werte. Der Einfluss von hohem Job Strain auf die Gesundheit wirkte sich au-

ßerdem bei den Geschlechtern unterschiedlich aus. So war ein hoher Job Strain signifikant

21

mit einer schlechteren physischen Gesundheit bei Männern assoziiert und mit einer schlech-

teren psychischen Gesundheit bei Frauen.

Berufliche Gratifikationskrisen

Die Messung psychosozialer Arbeitsbelastungen von Angestellten im Gesundheitswesen un-

ter Anwendung des Modells beruflicher Gratifikationskrisen (ERI-Modell) konzentrierte sich

bisher hauptsächlich auf Arbeitnehmer, die in der Pflege und im Servicebereich tätig sind.

Die Anzahl von Studien ärztlicher Arbeitsbelastungen ist dagegen vergleichsweise gering.

In einer Studie mit deutschen Pflegern an Universitätskrankenhäusern konnte ein signifikan-

ter Zusammenhang von beruflichen Gratifikationskrisen und Burnout-Symptomen festgestellt

werden (Bakker et al. 2000). Auch eine auf Interventionsmaßnahmen zielende Studie unter-

suchte zweimal im Abstand von 12 Monaten u.a. berufliche Gratifikationskrisen des Pflege-

personals in Krankenhäusern und stellte fest, dass ein Defizit zwischen Verausgabung und

Belohnung mit Distress verbunden ist (Bourbonnais et al. 2006a, 2006b). Der ein Jahr später

durchgeführte zweite Teil der Studie ergab dann geringere ERI-Werte, was als Folge geziel-

ter Interventionsmaßnahmen gewertet wurde. In der NEXT-Studie wurde das Pflegepersonal

sieben europäischer Staaten nach beruflichen Gratifikationskrisen, Burnout-Symptomen und

der Absicht, den Beruf zu wechseln, befragt (Hasselhorn et al. 2004). Auch die übersteigerte

berufliche Verausgabungsneigung wurde gemessen. Für Deutschland ergaben sich hohe

Werte jeweils für ERI (22,8 % ERI> 1) und Overcommitment (MW = 14,3). Ebenso waren in

Polen die Mitarbeiter mit 22,2% bzw. 14,3% stark belastet. In anderen teilnehmenden Staa-

ten wie Italien (18,3%), Frankreich (8,8%), Slowakei (13,2%) und Belgien (5,6%) sind die er-

rechneten Werte vergleichsweise gering. Besonders die Werte für den Faktor Verausgabung

waren für Deutschland sehr hoch. Die Overcommitment-Werte unterschieden sich zwischen

den Staaten nur sehr wenig, einzig die Niederlande wiesen hier einen geringeren Wert auf.

Sowohl für Deutschland als auch für andere Staaten zeigte sich ein Zusammenhang zwi-

schen hohen ERI-Quotienten und Burnout-Symptomen sowie beruflichen Wechselabsichten.

Ebenfalls auf Basis der NEXT-Studie wurde der Zusammenhang von psychosozialen sowie

physischen Risikofaktoren und Nacken- und Rückenbeschwerden bzw. Arbeitsfähigkeit un-

tersucht (Simon et al. 2008). Der dominante Risikofaktor war ein mit dem ERI-Modell ge-

messenes Ungleichgewicht zwischen Verausgabung und Belohnung jeweils in Krankenhäu-

sern, Pflegeheimen und in der häuslichen Pflege. Der Trend galt für alle in die Studie einbe-

zogenen Länder. Die Finnish Hospital Study zeigte auf, dass hohe ERI-Quotienten der Kran-

22

kenhausmitarbeiter mit Ungerechtigkeit am Arbeitsplatz, selbst eingeschätzter Gesundheit,

dem allgemeinen Gesundheitszustand und arztdiagnostizierter Depression assoziieren

(Kivimäki et al. 2007). Ähnliches ergab sich aus einer weiteren in den Niederlanden durchge-

führtem Studie mit Mitarbeitern in Pflegeheimen (van Vegchel et al. 2002). Hier hingen psy-

chosomatische und physische Beschwerden sowie Erschöpfungssymptome signifikant mit

beruflichen Gratifikationskrisen zusammen, wobei besonders starke Effekte beim Beloh-

nungsindikator Wertschätzung auftraten. Beim Test der dänischen Version des ERI-

Fragebogens wurden psychosoziale Arbeitsbelastungen bei Krankenschwestern in Verbin-

dung mit selbst eingeschätzter Gesundheit analysiert (Weyers et al. 2006). Sowohl die ERI-

Quotienten als auch die Overcommitment-Werte im oberen Tertil waren mit einem erhöhten

Risiko assoziiert, die eigene Gesundheit als mangelhaft zu bewerten. Auch die Überprüfung,

ob eine übersteigerte Verausgabungsneigung den Effekt der Gratifikationskrise verstärkt, er-

gab einen positiven Befund. Bei fünf von den insgesamt sechs Gesundheitsindikatoren ver-

stärkte sich dieser Effekt.

Vorliegende Studien, die mit dem Modell beruflicher Gratifikationskrisen psychosoziale Ar-

beitsbelastung bei Ärzten untersuchten, sind nicht nur, wie erwähnt, selten, sondern konzent-

rierten sich häufig auf junge Ärzte in den ersten Berufsjahren. Eine Längsschnittstudie unter-

suchte junge Schweizer Ärzte im Praktikum und befragte die Teilnehmer jeweils im zweiten

und im vierten Jahr des Praktikums nach Abschluss des Studiums nach ihren Erfahrungen

am Arbeitsplatz (Buddeberg-Fischer et al. 2005a, 2005b, 2008). In der nach den ersten zwei

Jahren durchgeführten Untersuchung ergab sich für 16,3% der Befragten ein ERI-Wert über

eins, insgesamt traten höhere Werte in größeren Krankenhäusern und chirurgischen Abtei-

lungen auf. Die Overcommitment-Werte bewegten sich bei beiden Geschlechtern zwischen

13 und 14 bei einem theoretisch möglichen Höchstwert von 24. Unter den Chirurgen erhöhte

sich die Prävalenz von Werten über eins auf 22,2% (Buddeberg-Fischer et al. 2005a). Dar-

über hinaus hatten Personen mit hoher Verausgabungsneigung und Distanzierungsunfähig-

keit, die zudem mangelhafte Annerkennung erfuhren, ein signifikant höheres Risiko für eine

schlechte physische und psychische Befindlichkeit. Auch die Ausbildung von Angst- und De-

pressionssymptomen, ein schlechtes gesundheitliches Wohlbefinden und geringere Lebens-

zufriedenheit wurde von diesen Teilnehmern häufiger angegeben (Buddeberg-Fischer et al.

2005b).

23

Im vierten Jahr nach dem Berufseinstieg wurde die gleiche Stichprobe erneut nach Arbeits-

belastung, Arbeitszeit, selbst eingeschätzter Gesundheit und Lebenszufriedenheit befragt

und die daraus resultierenden Werte für ERI und beruflicher Verausgabungsneigung wurden

mit der vorangegangenen Stichprobe verglichen (Buddeberg-Fischer et al. 2008). Hinsicht-

lich beruflicher Gratifikationskrisen erfuhren 15% der Teilnehmer einen Belastungsanstieg in

den vergangenen zwei Jahren und 10% gaben einen konstant hohen Wert an. Die überstei-

gerte berufliche Verausgabungsneigung stieg bei 9% der Mediziner an und hatte bei 8% ei-

nen konstant hohen Wert. Die Gruppen mit ansteigenden bzw. konstant hohen extrinsischen

und intrinsischen Belastungserfahrungen wiesen eine signifikant schlechtere Gesundheit und

Lebenszufriedenheit auf. Allerdings konnte der Interaktionseffekt zwischen beruflicher Grati-

fikationskrise (ERI) und übersteigerter beruflicher Verausgabungsneigung (OC) nicht festge-

stellt werden. Die Effekte waren lediglich additiv.

Eine japanische Studie konzentrierte sich ebenfalls auf Ärzte in den ersten zwei Jahren des

Praktikums (Wada et al. 2008). Gemessen wurden ERI und soziale Unterstützung jeweils in

Zusammenhang mit chronischer Müdigkeit. Demnach sind ERI und – allerdings nur bei Män-

nern – Overcommitment positiv mit chronischer Müdigkeit assoziiert.

Eine weitere Untersuchung prüfte die Lebenszufriedenheit von Absolventen der Medizin im

Vergleich zu Gleichaltrigen, wobei auch das Modell beruflicher Gratifikationskrisen ange-

wendet wurde (Rockenbauch et al. 2006). Auf ERI bezogen empfanden die Befragten be-

sonders Zeitdruck und unangemessene finanzielle Vergütung als belastend. Das Abschalten

von der Arbeit, als ein Indikator der übersteigerten Verausgabungsneigung, fiel ca. der Hälfte

der Teilnehmer schwer. Personen mit niedrigen ERI-Quotienten und OC-Werten waren zu-

friedener mit ihrem Leben und im Vergleich zu Gleichaltrigen wiesen Medizinabsolventen

insgesamt eine geringere Lebenszufriedenheit auf.

Eine chinesische Querschnittstudie befasste sich mit der Messung beruflicher Gratifikations-

krisen von Ärzten (Li et al. 2006). Im Fokus standen hier nicht explizit Berufsanfänger, das

Durchschnittsalter der Stichprobe betrug dennoch lediglich 32,6 Jahre. Überprüft wurde da-

bei, inwiefern ERI mit dem gesundheitlichen Wohlbefinden zusammenhing. Die Ergebnisse

zeigten einen starken Zusammenhang zwischen beruflicher Gratifikationskrise und beein-

trächtigter physischer bzw. psychischer Gesundheit. Ebenso galt ein solcher Zusammen-

hang für hohe Overcommitmentwerte, wobei auch hier die Ausprägung bei Männern stärker

24

war. Insgesamt zeigten die Ergebnisse des ERI-Modells stärkere und konsistentere Effekte

für beide Gesundheitsindikatoren und Geschlechter im Vergleich zu dem auch in dieser Stu-

die angewandten Anforderungs-Kontroll-Modell, dessen Aussagekraft allerdings auch befrie-

digend war. Bereits ein Jahr zuvor veröffentlichten Li et al. eine Studie, in der sie für eine

Stichprobe aller stationären Mitarbeiter – ca. 50 % davon Ärzte – den Zusammenhang zwi-

schen ERI und Arbeitsunzufriedenheit untersuchten (Li et al. 2005). Der ERI-Quotient (nur

für die Ärzte) lag durchschnittlich bei ca. 0,65, der Overcommitment-Wert belief sich auf ca.

16. Insgesamt liefert auch diese Studie signifikante Ergebnisse, welche die Thesen des ERI-

Modells stützen und den statistischen Zusammenhang von beruflicher Gratifikationskrise und

Unzufriedenheit am Arbeitsplatz belegen.

Eine der jüngsten hier vorgestellten Studien untersuchte die Arbeitsbelastungen bei italieni-

schen Radiologen (Magnavita et al. 2008). Bezüglich beruflicher Gratifikationskrisen ergab

sich eine Prävalenz von 28%, wobei 80% der Betroffenen ebenso eine übersteigerte Ver-

ausgabungsneigung angaben. Jüngere Ärzte erfuhren häufiger Stressbelastungen als ihre

älteren und erfahrenen Kollegen. Darüber hinaus ergaben sich signifikante Zusammenhänge

zwischen Arbeitsbelastungen und gesundheitlichem Wohlbefinden.

Die hier zusammengetragenen Ergebnisse verdeutlichen, dass es sich bei Ärzten um eine

hoch belastete Berufsgruppe handelt. Dies wird auch deutlich, wenn man die Mittelwerte der

ERI-Quotienten anderer Studien, in denen keine Ärzte untersucht wurden, mit den hier auf-

geführten Studien vergleicht. Die Studie von Buddeberg-Fischer et al. (2005a) ergab für jun-

ge Chirurgen einen Mittelwert von 0,84 (Prävalenz von Werten über eins: 22,2%), bei

Magnavita et al. (2008) für Radiologen sogar einen Wert von 0,88 (28%). Für die ebenfalls

stark belastete Gruppe der Lehrer wurde in einer Studie von Unterbrink et al. (2007) ein Mit-

telwert von 0,81 (21,6%) errechnet. Das Pflegepersonal in Deutschland erreichte in der

NEXT-Studie einen Quotienten von 0,82 (22,8%). Larisch et al. (2003) kamen bei Beschäftig-

ten des öffentlichen Personennahverkehrs in Nordrhein-Westfalen auf eine Prävalenz von

16,3%. Zwei weitere Untersuchungen arbeiteten mit einem Querschnitt der deutschen Er-

werbsbevölkerung. Bei Siegrist et al. (2006) betrug der Mittelwert 0,59 bei einer Altersspanne

von 18-63 Jahren. Dragano et al. (2008) errechneten in ihrer Studie (Altersspanne 45-74) ei-

nen Median von 0,50. Des Weiteren veranschaulicht der bisherige Forschungsstand, dass es

an Untersuchungen zu psychosozialen Arbeitsbelastungen bei Krankenhausärzten mangelt.

Insbesondere in Deutschland besteht diesbezüglich noch erheblicher Nachholbedarf.

25

I.2.3 Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung

Ausgesprochen selten finden sich Hinweise auf einen möglichen Zusammenhang zwischen

Arbeitsbelastungen und Merkmalen der Patientenversorgung (Bergner 2004). Unseres Wis-

sens liegt bislang keine empirische Studie aus Deutschland vor, in welcher der Zusammen-

hang zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung bei Kranken-

hausärzten systematisch analysiert wurde.

In Studien, in denen allgemein die Versorgungsqualität im Krankenhaus untersucht wurde,

wurden sowohl unterschiedliche Bereiche der Versorgungsqualität als auch verschiedene

Methoden angewendet. Häufiger finden sich Studien, die die Versorgungsqualität aus Sicht

der Patienten untersuchten, seltener solche, die dies mit objektiven Bedingungen oder An-

gaben vom Versorgungspersonal in Zusammenhang brachten: In einigen Studien wurde die

Versorgungsqualität objektiv an unterschiedlichen Parametern gemessen (z.B. Mortalität)

und mit Rahmenbedingungen des Krankenhauses in Beziehung gesetzt. Die Versorgungs-

qualität aus Sicht der Ärzte wurde insgesamt selten untersucht. In einer amerikanischen Un-

tersuchung schätzten junge Krankenhausärzte mit Burnout die Qualität ihrer Patientenver-

sorgung deutlich schlechter ein als Ärzte, die nicht unter Burnout litten (Shanafelt et al.

2002). In einer weiteren Studie wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen Stressfak-

toren wie Müdigkeit, Zeitdruck, Überarbeitung, Depression etc. und eingeschränkter Versor-

gungsqualität nachgewiesen (Firth-Cozens und Greenhalgh 1997).

Hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen psychosozialen Faktoren und der Häufigkeit

medizinischer Fehler besteht ebenso noch erheblicher Forschungsbedarf, zumal sich die

bisherigen Studien methodisch zum Teil sehr unterscheiden und Vergleiche dadurch er-

schwert werden. In einer jüngeren Studie begingen von Depression und Burnout betroffene

Ärzte sechsmal häufiger Medikationsfehler als nicht davon Betroffene (Fahrenkopf et al.

2008). West et al. (2006) fanden heraus, dass psychosoziale Faktoren (Burnout, Depression,

verringerte Empathie) mit vorangegangenen oder nachfolgenden Fehlern zusammenhängen.

Studien dieser Art weisen allerdings verschiedene methodische Schwierigkeiten auf (z.B.

keine standardisierten Messmethoden, keine einheitliche Definition von Fehlern, sehr kleine

Stichproben). Ebenso hinderlich sind die Null-Fehler-Annahme, ein traditionelles Selbstver-

ständnis der Profession sowie ein unterschiedliches Fehlerverständnis, denn Fehler sind in

diesen Fällen kein individuelles Versagen, sondern der letzte Schritt einer Fehlerkette, so

26

dass man letztlich nur auf Organisationsebene die Fehler reduzieren kann (Schrappe 2005,

Weingart et al. 2000).

Der Zusammenhang zwischen Arbeitszeit und einer Beeinträchtigung der Patientenversor-

gung konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Die Ergebnisse bisheriger Studien sind zum

Teil sehr widersprüchlich und sprechen insgesamt eher gegen die These, dass z.B. eine län-

gere Arbeitszeit zwangsläufig zu einer beeinträchtigten Patientenversorgung führt (Fletcher

et al. 2004, Firth-Cozens et al. 2004).

Einige Studien (Tarnow-Mordi et al. 2000, Donchin et al. 2003, Zohar 2007) untersuchten

Bedingungen, unter denen die Gesundheit der Patienten gesichert bleibt. Unter anderem

wurde nachgewiesen, dass der Arbeitsumfang bei Pflegekräften auf der Intensivstation Ein-

fluss hat auf die Sterberate der Patienten. Auch konnte gezeigt werden, dass das Betriebs-

klima unter den Pflegekräften sowohl auf Stations- als auch Krankenhausebene im Zusam-

menhang mit einer sichereren Patientenversorgung steht. In einer Studie mit Pflegekräften

und Ärzten zeigte sich, dass insbesondere durch mangelnde Kommunikation zwischen Ärz-

ten und Pflegekräften Fehler auftreten (Donchin et al. 2003).

I.2.4 Zusammenfassung

In den vorangegangenen Abschnitten wurden das Anforderungs-Kontroll-Modell von Karasek

und Theorell (1990) und das Modell beruflicher Gratifikationskrisen von Siegrist (1996b),

zwei etablierte Modelle zur Messung psychosozialer Arbeitsbelastungen vorgestellt. Das An-

forderungs-Kontroll-Modell wurde Ende der 1970er Jahre von Karasek (1979) entwickelt und

beruht auf der zentralen Annahme, dass durch erhöhte psychosoziale Anforderungen am

Arbeitsplatz und gleichzeitig geringe Kontrollmöglichkeit über die Arbeit, Belastungen (Job

Strain) ausgelöst werden. Das Modell beruflicher Gratifikationskrisen beruht hingegen auf

der Annahme, dass ein Ungleichgewicht von Verausgabung und Belohnung, also eine Ver-

letzung der sozialen Reziprozität am Arbeitsplatz, zu Gratifikationskrisen führt. Somit messen

beide Modelle psychosoziale Arbeitsbelastungen, gehen aber von unterschiedlichen modell-

theoretischen Annahmen aus. Gleich ist hingegen die Annahme, dass psychosoziale Ar-

beitsbelastungen Auswirkungen auf psychischer, physischer und sozialer Ebene zeigen kön-

nen.

27

In Kapitel I.2.2 wurden internationale Studien zusammengefasst, die Arbeitsbelastungen bei

Gesundheitsberufen analysierten. Es lässt sich konstatieren, dass die Befundlage zu psy-

chosozialen Belastungen und ihren Auswirkungen bei Krankenhausärzten deutlich defizitärer

als beim Krankenpflegepersonal. Die wenigen Studien, die explizit die Arbeitsbelastungen

von Ärzten untersuchten, zeigten, dass Ärzte unter vergleichsweise hohen Belastungen lei-

den und, dass die Belastungen in einem negativen Zusammenhang zum gesundheitlichen

Wohlbefinden (Buddeberg-Fischer et al. 2005b, 2008, Li et al. 2006, Magnavita 2008), zur

Lebenszufriedenheit (Buddeberg-Fischer et al. 2005b, 2008, Rockenbauch 2006) und zur

Arbeitszufriedenheit (Li et al. 2005) stehen. Außerdem lassen sich in den Studien Hinweise

finden, dass die Ausprägungen und Auswirkungen sowohl von Job Strain, als auch von Gra-

tifikationskrisen und übersteigerter Verausgabungsneigung bei Ärzten Unterschiede nach

Geschlecht und fachärztlicher Ausrichtung aufweisen.

Die Literaturanalyse hat schließlich gezeigt, dass bislang keine Studien vorliegen, welche die

Zusammenhänge zwischen Anforderungs-Kontroll-Modell oder Gratifikationskrisen-Modell

und Patientenversorgung untersuchen. Aus Deutschland liegen auch keine Studien vor, die

über die beiden Modelle hinaus den Zusammenhang von psychosozialen Arbeitsbelastungen

und Patientenversorgung systematisch analysieren. Es gibt einige wenige internationale

Studien, die Hinweise auf einen solchen Zusammenhang liefern (Firth Cozens und Green-

halgh 1997, Shanafelt et al. 2002, Bergner 2004).

28

I.3 Methode

I.3.1 Stichprobe

Die Befragung der Krankenhausärzte hatte den Schwerpunkt, den Zusammenhang von Ar-

beitsbelastungen und Patientenversorgung zu untersuchen. Die Stichprobenziehung, die

Durchführung der Befragung sowie die Datenerfassung wurden vom Deutschen Kranken-

hausinstitut durchgeführt, das über umfangreiche Erfahrungen auf dem Gebiet befragungs-

basierter Versorgungsforschung in Krankenhäusern verfügt.

Die Projektverantwortlichen haben sich aus verschiedenen forschungspragmatischen und

methodischen Gründen dafür entschieden, sich bei der Befragung auf chirurgisch tätige

Krankenhausärzte ausgewählter Fachgebiete zu konzentrieren. Dabei spielten folgende

Überlegungen eine Rolle:

• Es sollte eine Gruppe von Krankenhausärzten ausgewählt werden, die homogene bzw.

vergleichbare Arbeitsbedingungen aufweisen.

• Es sollte eine Gruppe von Krankenhausärzten ausgewählt werden, deren erhöhte Ar-

beitsbelastungen in den letzten Jahren im Fokus der Öffentlichkeit standen (Schikora

2007, Swol 2008, Rosta 2007).

• Es sollten Krankenhausärzte aus Fachgebieten ausgewählt werden, für welche Indikato-

ren der Ergebnisqualität der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) für eine

große Zahl von Krankenhäusern in den Qualitätsberichten veröffentlicht sind. Dies ist vor

allem für die Chirurgie und die Gynäkologie/Geburtshilfe der Fall.

Vor diesem Hintergrund umfasste die Grundgesamtheit der Ärztebefragung alle hauptamtli-

chen Krankenhausärzte in Allgemeinkrankenhäusern ab 100 Betten mit einer Fachabteilung

für Chirurgie und/oder Gynäkologie bzw. Geburtshilfe (ohne Belegabteilungen). Das sind

rund 31.000 Ärzte, die etwa 98% der stationär tätigen Ärzte beider Fachgebiete insgesamt

ausmachen.

Die Stichprobenziehung erfolgte über eine zweifach (nach Krankenhaus- und Arztebene) ge-

schichtete disproportionale Zufallsstichprobe. Sie erfolgte disproportional, damit vor allem

größere Krankenhäuser mit überproportionalem Anteil von Ärzten in der Grundgesamtheit in

ausreichender Zahl in der Stichprobe vertreten waren. Auf Krankenhausebene fand daher in

29

Häusern mit 300-599 Betten bzw. ab 600 Betten eine (zufällig nach Fachabteilungen gesplit-

tete) Vollerhebung statt, während bei Häusern unter 300 Betten eine Zufallsstichprobe gezo-

gen wurde. Die Krankenhausstichprobe umfasste brutto 935 Krankenhäuser. Auf Arztebene

wurden in Einrichtungen unter 600 Betten jeweils drei Ärzte pro Fachabteilung zufällig aus-

gewählt und in größeren Einrichtungen - da hier insgesamt deutlich mehr Ärzte arbeiten - je-

weils 9 Ärzte pro Abteilung, in der Summe somit 3705 Ärzte. Die Verteilung der Ärzte nach

chirurgischen und gynäkologischen Abteilungen entspricht dabei näherungsweise der Vertei-

lung in der Grundgesamtheit. Der Stichprobenplan kann im Einzelnen der Tabelle 1 ent-

nommen werden.

Tab. 1: Stichprobenplan

Grund-gesamt-

heit1

Brutto-Stichproben (nicht bereinigt)

Chirurgie Gynäkologie Gesamt Kranken-

haus-größe

KH Art der Kranken-hausstichproben

KH Ärzte pro KH

Ärzte KH Ärzte pro KH

Ärzte KH Ärzte

100-299 Betten 692

Unabhängige Stichprobe nach Fachabteilung

300 3 900 100 3 300 400 1200

300-599 Betten 385

Gesplittete Voll-erhebung nach Fachabteilung

285 3 855 100 3 300 385 1155

ab 600 Betten 150

Gesplittete Voll-erhebung nach Fachabteilung

100 9 900 50 9 450 150 1350

Summe 1227 685 -- 2655 250 -- 1050 935 3705 1 Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten mit einer Fachrichtung für Chirurgie und /oder Gynäkologie (ohne Belegabteilungen)

Die um neutrale Ausfälle (Schließung/ Fusion von Krankenhäusern oder Schließung von

Fachabteilungen) bereinigte Bruttostichprobe der Krankenhäuser umfasste 922 Krankenhäu-

ser, 681 mit chirurgischer und 241 mit gynäkologischer Fachabteilung. Die entsprechend be-

reinigte Ärztestichprobe umfasste 3648 Ärzte, wovon 2643 aus einer chirurgischen und 1005

aus einer gynäkologischen Fachabteilung einbezogen wurden (Tabelle 2).

30

Tab. 2: Brutto-Stichprobe (bereinigt, Anzahl)

Chirurgie Gynäkologie/Geburtshilfe Gesamt Bettengrößenklasse

KH Ärzte KH Ärzte KH Ärzte

100-299 Betten 298 894 95 285 393 1179

300-599 Betten 283 849 99 297 382 1146

ab 600 Betten 100 900 47 423 147 1323

Gesamt 681 2643 241 1005 922 3648

I.3.2 Datenerhebung

Die Erhebung erfolgte in Form einer standardisierten schriftlichen Befragung. Die Erhe-

bungsunterlagen (Anschreiben, Fragebögen, Rückkuverts) waren an den Ärztlichen Direktor

des Krankenhauses adressiert. Im Anschreiben wurde neben der Beschreibung der Studie

und der Bitte um Teilnahme und Unterstützung, auch das Vorgehen für die Weiterleitung der

Fragebögen an zufällig auszuwählende Ärzte erklärt. Konkret wurde darum gebeten, die

Fragebögen (inkl. freigemachter Antwortkuverts) an die (je nach Krankenhausgröße) 3 bzw.

9 Ärzte der (Allgemein-)Chirurgie bzw. Gynäkologie/Geburtshilfe weiterzuleiten, die mit ihrem

Nachnamen als erste im Alphabet standen. Die Fragebögen wurden von den so zufällig aus-

gewählten Ärzten beantwortet und von diesen an das Deutsche Krankenhausinstitut zurück

versandt. Bei der Nachfassaktion wurde dasselbe Vorgehen gewählt. Der Erhebungszeit-

raum erstreckte sich insgesamt von Ende März bis Anfang Juni 2008, wobei die erste Welle

Ende April endete und die Nachfassaktion Anfang Mai startete.

In der Nettostichprobe (siehe Tabelle 3) wurden 489 Krankenhäuser, davon 356 mit chirurgi-

scher und 133 gynäkologischer Fachabteilung erfasst. Insgesamt nahmen 1311 Ärzte an der

Befragung teil, 958 aus der Chirurgie und 353 aus der Gynäkologie.

Tab. 3: Netto-Stichprobe (Anzahl)

Chirurgie Gynäkologie/ Geburtshilfe Gesamt Bettengrößenklasse

KH Ärzte KH Ärzte KH Ärzte

100-299 Betten 143 340 46 96 189 436

300-599 Betten 148 314 60 141 208 455

ab 600 Betten 65 304 27 116 92 420

Gesamt 356 958 133 353 489 1311

31

Aufgrund der geschichteten Stichprobe ließen sich verschiedene Rücklaufquoten errechnen.

Auf der Krankenhausebene ergab sich eine Rücklaufquote von 53% und auf der Arztebene

ein Rücklauf von 35,9% (siehe Tabelle 4). Bezogen auf die Ärzte in den teilnehmenden

Krankenhäusern ergab sich eine Rücklaufquote von 64,9%. Auf Krankenhausebene waren

die Rücklaufquoten bei den kleineren Krankenhäusern mit 100-299 Betten am geringsten,

während unter den Ärzten in den großen Krankenhäusern ab 600 Betten die geringsten

Rücklaufquoten zu verzeichnen waren. Zwischen den Fachabteilungen unterschieden sich

hingegen die Rücklaufquoten auf Krankenhaus- und Arztebene nur unwesentlich, wichen

aber teilweise nach Krankenhausgröße voneinander ab.

Tab. 4: Rücklaufquoten in Prozent

Chirurgie Gynäkologie/Geburtshilfe Gesamt Bettengrößen-

klasse KH Ärzte in beteilig-ten KH

Ärzte gesamt KH

Ärzte in beteilig-ten KH

Ärzte gesamt KH

Ärzte in beteilig-ten KH

Ärzte gesamt

100-299 Betten 48,0 79,3 38,0 48,4 69,6 33,7 48,1 76,9 37,0

300-599 Betten 52,3 70,7 37,0 60,6 78,3 47,5 54,5 72,9 39,7

ab 600 Betten 65,0 52,0 33,8 57,4 47,7 27,4 62,6 50,7 31,7

Gesamt 52,3 65,7 36,2 55,2 62,9 35,1 53,0 64,9 35,9

Für die Ergebnisauswertung musste die Nettostichprobe zunächst noch bearbeitet bzw. ge-

wichtet werden. Da die Auswahlsätze (aufgrund der disproportionalen Stichprobe) und die

Rücklaufquoten in Abhängigkeit von Krankenhausgröße und Fachabteilung variierten, ist ei-

ne entsprechende Korrektur (Gewichtung) der realisierten Stichprobe durchgeführt worden,

um ein annähernd repräsentatives Abbild der Grundgesamtheit zu erhalten. Die Gewichtung

erfolgte dabei nach den drei Merkmalen der Bettengrößenklassen und der Fachabteilungen

sowie darüber hinaus nach der Position der Krankenhausärzte (Chef- oder Oberärzte, Assis-

tenzärzte mit oder in Weiterbildung). Eine Unter- oder Überrepräsentanz von Ärzten in der

Stichprobe nach diesen drei Merkmalen wird dadurch statistisch ausgeglichen.

I.3.3 Erhebungsinstrumente

Zur Befragung der Krankenhausärzte aus den Bereichen Chirurgie und Gynäkologie kam ein

12-seitiger Fragebogen zur Anwendung, der neben validierten, standardisierten Erhebungs-

instrumenten auch eigens entwickelte Itembatterien zur Untersuchung der Fragestellung

enthält (vgl. Anhang 1).

32

Der eigentlichen Befragung ging ein Pre-Test voraus. Zum einen wurden chirurgisch tätige

Krankenhausärzte persönlich und telefonisch nach dem Ausfüllen einer vorläufigen Version

des Fragebogens interviewt. Zum anderen wurden Fragebögen an 10 Ärzte verteilt mit der

Bitte, Anmerkungen zu den Fragen zu notieren. Ingesamt gab es eine positive Rückmeldung

zu dem Fragebogen. Basierend auf den kritischen Anmerkungen wurden einige Fragen ver-

ändert oder gestrichen. Die endgültige Version des Fragebogens gliedert sich in folgende in-

haltlich voneinander abgegrenzte Bereiche: allgemeine Berufsangaben, Arbeitsbedingungen,

Gesundheit und Wohlbefinden, ärztliches Handeln und Patientenversorgung sowie Angaben

zur Person (vgl. Anhang 1). Im Folgenden wird der Fragebogen im Einzelnen beschrieben.

Die dabei vorgenommene Gliederung orientiert sich nicht an der Reihenfolge im Fragebo-

gen, sondern an dem sich daran anschließenden Ergebnisteil (Kapitel I.4).

I.3.3.1 Angaben zur Person

Im letzten Abschnitt des Fragebogens (Fragen 17.1 bis 17.11) wurden soziodemografische

Angaben zur Person erfragt, die sich sowohl auf die Person selbst (Geschlecht, Alter, Staats-

angehörigkeit, Familienstand, eigene Kinder) als auch auf den Haushalt und den (E-

he)Partner beziehen.

I.3.3.2 Allgemeine Berufsangaben

Die Fragen 1.1 bis 1.10, die unter der Rubrik allgemeine Berufsangaben zusammengefasst

wurden, haben zum Ziel, genauere Auskünfte über Berufserfahrungen, Rahmenbedingungen

des Arbeitsvertrages sowie Fachabteilung und Position des Befragten zu erhalten.

I.3.3.3 Gesundheit und Wohlbefinden

Gesundheit und Krankheit

Die Fragen 8.1 bis 8.4. erheben den allgemeinen Gesundheitszustand, krankheitsbedingtes

Fehlen, die Häufigkeit, trotz Krankheit zur Arbeit gegangen zu sein, sowie die Häufigkeit von

Arbeitsunfällen.

Personal Burnout

Die Items 9.1 bis 9.6 messen Burnout anhand des Copenhagen Burnout Inventory (CBI)

(Borritz und Kristensen 2004, Kristensen et al. 2005). Dieser Fragebogen wurde als Alterna-

tive zum Maslach Burnout Inventory (MBI) (Maslach et al. 2001) entwickelt und enthält drei

33

Unterkategorien: Personal Burnout, Work Burnout und Client Burnout. Für den vorliegenden

Fragebogen wurden die Items des Personal Burnout und Client Burnout verwendet. Personal

Burnout misst den Grad der physischen und psychischen Erschöpfung, welche die betref-

fende Person erfährt.

Die Prüfung der Reliabilität sowie der Validität lieferte in vorangegangenen Studien gute Er-

gebnisse (Borritz und Kristensen 2004, Kristensen et al. 2005). Sowohl alle sechs Items als

auch die fünfstufige Antwortskala von immer bis nie/ fast nie des Personal Burnout im CBI

wurden ohne Veränderungen komplett in den vorliegenden Fragebogen übernommen.

Client Burnout

Im Unterschied zum Personal Burnout untersucht der Client Burnout den Grad der physi-

schen und psychischen Erschöpfung einer Person bezüglich ihrer Arbeit mit Kunden, welche

im vorliegenden Fall Patienten sind. Die Items 12.1 bis 12.4 beschäftigen sich mit dieser

Thematik, wobei auch hier die Prüfung auf Reliabilität und Validität gute Ergebnisse erzielte

(Borritz und Kristensen 2004, Kristensen et al. 2005).

In der vorliegenden Studie wurden als Reaktion auf die Ergebnisse des Pre-Tests zwei der

ursprünglich sechs Items gestrichen. Die beiden nicht berücksichtigten Items ähnelten zu

sehr den verbleibenden vier Fragen. Die Antwortskala wurde bei den Fragen 12.1 bis 12.3

von den ursprünglichen Antwortkategorien (zu einem sehr hohen Grad bis zu einem sehr

niedrigen Grad) in eine Häufigkeitsskala (immer bis nie/ fast nie) umgewandelt. Für Frage

12.4 waren die Häufigkeitsangaben bereits im CBI vorgesehen. Die Änderung der Skala ge-

schah zum Zwecke der Vereinheitlichung.

Negative Affektivität

Zur Erfassung der negativen Affektivität wurde die Bradburn-Skala verwendet (Bradburn

1969), ein Verfahren zur Bestimmung gesundheitsbezogener Lebensqualität und subjektiven

Wohlbefindens. Es wurden fünf Items zur negativen Affektivität aus der Bradburn-Skala in

den vorliegenden Fragebogen übernommen (10.1 bis 10.5). Auf einer fünfstufigen Likert-

Skala (immer bis nie/ fast nie) beantworten die Teilnehmer Fragen zu Empfindungen wie

Einsamkeit, Unruhe, Langeweile oder Niedergeschlagenheit in den vergangenen sechs Mo-

naten.

Die Skala zur negativen Affektivität hat die Funktion, ein generell negatives Antwortverhalten

eines Befragten identifizieren und ggf. kontrollieren zu können. Es wird angenommen, dass

34

erhöhte negative Affektivität negative Angaben zur Einschätzung der Arbeitsbelastungen und

der eigenen Gesundheit zusätzlich verstärken (Brief et al. 1988). Dieses methodische Vor-

gehen wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Auch wird der Standpunkt vertreten, dass

negative Affektivität nicht nur eine Methoden- oder Kontrollvariable darstellt, sondern auch

als inhaltliche Variable fungiert. So kann die Kontrolle von negativer Affektivität zu einer Un-

terschätzung und Unterbewertung des Zusammenhanges von Arbeitsbelastungen und sub-

jektiven Gesundheitseinschätzungen führen und eine übermäßige Adjustierung kann eine

Verzerrung der Ergebnisse nach sich ziehen (Karasek et al. 1998, Spector et al. 2000, de

Jonge 2000).

I.3.3.4 Arbeitssituation und psychosoziale Arbeitsbelastungen

Berufsaufgabe

Frage 5.1 und 5.2 erheben, wie häufig der Befragte in den letzten 12 Monaten daran gedacht

hat, seinen Beruf aufzugeben. Während Frage 5.1 als allgemeine Frage zur Berufsaufgabe,

identisch im so genannten COPSOQ (Copenhagen Psychosocial Questionnaire) enthalten

ist (Kristensen et al. 2005) geht Frage 5.2 speziell auf die Berufsaufgabe in Deutschland auf-

grund der vorherrschenden Arbeitsbedingungen ein. Die Antwortskala beider Fragen ist 5-

stufig und reicht von nie bis jeden Tag.

Berufsprestige

Anhand von Frage 6 soll der Befragte das gesellschaftliche Ansehen des Arztberufs ein-

schätzen. Die Antwortskala reicht von 0 (niedrigstes Ansehen) bis 10 (höchstes Ansehen).

Spillover

Die Fragen 7.1 bis 7.5 beschäftigen sich mit der Übertragung von Belastungen von der Ar-

beit auf die Familie und umgekehrt (Spillover). Im Fokus der Studie steht der negative Spillo-

ver, mit dem negative Übertragungseffekte von der Arbeit auf die Familie und von der Fami-

lie auf die Arbeit bezeichnet werden. Als Vorlage für das hier verwendete Messinstrument

diente ein 2004 entwickelter Fragebogen zur Erfassung von Spillover-Effekten (Knesebeck et

al. 2004). Das Instrument umfasst fünf Items. Drei Items (7.2, 7.3 und 7.5) behandeln die

Einflussnahme arbeitsbezogener Faktoren auf das Privatleben, die anderen beiden (7.1 und

7.4) untersuchen den Einfluss der Familie auf den Beruf. In der vorliegenden Studie wurden

die Daten mit einer vierstufigen Likert-Skala (stimme voll zu bis stimme gar nicht zu) erho-

ben.

35

Fragebogen zur Messung beruflicher Gratifikationskrisen

Die Fragen 2.1 bis 2.16 beziehen sich auf das von Johannes Siegrist entwickelte Modell be-

ruflicher Gratifikationskrisen (Effort-reward imbalance Modell) (Siegrist 1996a, 1996b). Das

Modell beruht auf der Annahme, dass durch ein Zusammenwirken von Verausgabung

(effort), Belohnung (reward) und übersteigerter Verausgabungsneigung (overcommitment)

am Arbeitsplatz psychosoziale Belastungen entstehen (vgl. Kapitel I.2.1). Von beruflichen

Gratifikationskrisen wird gesprochen, wenn das Prinzip sozialer Reziprozität am Arbeitsplatz

verletzt wird. Als Messinstrument konzipierte Siegrist den Fragebogen zur Messung berufli-

cher Gratifikationskrisen (ERI-Questionnaire) (Siegrist et al. 2004, Rödel et al. 2004).

Psychometrische Testungen an repräsentativen Stichproben bestätigten die Reliabilität und

Validität des Fragebogens. Sowohl auf europäischer Vergleichsebene (Siegrist et al. 2004)

als auch in einer deutschen Stichprobe (Rödel et al. 2004) ergaben die Tests gute Ergebnis-

se bezüglich interner Konsistenz, kriterienbezogener Validität und Faktorstruktur bzw. fakto-

rieller Validität, welche mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse getestet wurde.

Verausgabung wurde mit sechs Items gemessen, die sich auf die Anforderungen am Ar-

beitsplatz beziehen (Frage 2.1 bis 2.6). Die Items messen sowohl quantitative als auch quali-

tative Belastung wie Zeitdruck, Verantwortung oder auch physische Belastungen und häufige

Unterbrechungen. Die Items wurden in zwei Schritten beantwortet. Zunächst mussten die

Teilnehmer der Frage zustimmen oder sie verneinen und im zweiten Schritt war es erforder-

lich, bei Zustimmung das Ausmaß der Belastung zu bewerten. Für die Analysen wird ein

Summenscore gebildet, der sich zwischen 5 und 25 bewegt, wobei ein höherer Wert eine

höhere Belastung beschreibt.

Belohnungen, also die erfahrenen oder erwarteten Gratifikationen, wurden mit zehn Items in

drei Subskalen gemessen (Bezahlung, Wertschätzung, Arbeitsplatzsicherheit bzw. berufli-

cher Aufstieg) und zu einem Faktor zusammengeführt (Frage 2.7 bis 2.16). Das Antwort- und

Scoringverfahren war das gleiche wie bei der Modellkomponente Verausgabung, wobei ein

Wert von 55 einen hohen Grad der Belohnung widerspiegelt.

Der Verausgabungs-Belohnungs-Quotient (Effort-reward ratio) setzt die beiden Skalen mit-

einander in eine direkte Beziehung und erlaubt es, die Stärke des Ungleichgewichtes abzu-

bilden. Je höher der Quotient, desto höher das Missverhältnis. Werte ≤ 1 bezeichnen kein

Ungleichgewicht, Werte > 1 deuten auf eine Gratifikationskrise hin. Es gibt die Möglichkeit,

36

diese Variable binär oder kontinuierlich abzubilden und Quartile oder Tertile zu bilden (Sieg-

rist et al. 2004).

Übersteigerte berufliche Verausgabungsneigung wurde in der verkürzten Version mit sechs

Items und einer in vier Punkte gegliederten Likert-Skala (stimme voll zu bis stimme gar nicht

zu) gemessen (Frage 3.1 bis 3.6). Die ursprüngliche Form des Overcommitment-

Fragebogens mit 29 Items wurde auf 6 Items aus der Modellkomponente berufliche Veraus-

gabungsneigung reduziert (Siegrist et al. 2004). Der Summenscore variiert dabei zwischen

sechs und 24. Auch hier gilt, dass ein höherer Wert eine höhere Verausgabungsneigung be-

zeichnet.

Fragebogen zur Messung des Anforderungs-Kontroll-Modells

Die Fragen 4.1- 4.16 beziehen sich auf das von Karasek und Theorell (1990) entwickelte An-

forderungs-Kontroll-Modell (Demand-Control Model). Das Modell beinhaltet sowohl die psy-

chosozialen Anforderungen als auch die Entscheidungsfreiheit am Arbeitsplatz. Psychoso-

ziale Anforderungen werden definiert als psychologische Stressoren am Arbeitsplatz, wie

z.B. Zeitdruck, hohes Arbeitsaufkommen, schwere und geistig anstrengende Arbeit. Ent-

scheidungsfreiheit wird definiert als die mögliche Kontrolle über die eigenen Arbeitsaufgaben

und über das Verhalten während der Arbeit (Karasek 1979). Entscheidungsfreiheit umfasst

dabei zwei theoretische Annahmen: zum einen die Autonomie der Arbeiter/innen, Entschei-

dungen bezüglich der Arbeit selbst treffen zu können, und zum anderen den Einsatz erlernter

Fertigkeiten, die vom Arbeiter am Arbeitsplatz gefordert sind (vgl. Kapitel I.2.1).

Um diese theoretischen Annahmen zu untersuchen, wurde der so genannte Job Content

Questionnaire (JCQ) von Karasek und Theorell (1990) entwickelt. Die ursprüngliche Version

des Fragebogens enthielt 49 Fragen, welche die Dimensionen "Entscheidungsspielraum",

"psychische Anforderungen und geistige Arbeitsbelastung", "soziale Unterstützung", "physi-

sche Anforderungen" und "Unsicherheit am Arbeitsplatz" messen sollten. Die Skalen wurden

verwendet, um z.B. das relative Risiko für Stress, Herzkrankheiten oder Erkrankungen des

Bewegungsapparats vorherzusagen. Der JCQ wurde in mehrere Sprachen übersetzt und ist

ein international standardisiertes Instrument für verschiedene Berufe. In der vorliegenden

Studie wurde das Anforderungs-Kontroll-Modell mit 16 Fragen gemessen, die auf einer 4-

stufigen Antwortskala von Stimme voll zu bis Stimme gar nicht zu beantwortet wurden (Kara-

37

sek und Theorell 1990, Karasek 1998, Dragano 2008). Sowohl für die Anforderungs- als

auch die Kontrolldimension wurden 8 Items verwendet (Frage 4.1 bis 4.16).

Frage 4.17 (Konflikte zwischen Ansprüchen an die Patientenbetreuung und anderen Ar-

beitsaufgaben) wurde wegen der thematischen Zuordnung hinzugefügt, wird aber nicht bei

den Analysen zum Anforderungs-Kontroll-Modell berücksichtigt.

I.3.3.5 Ärztliches Handeln und Patientenversorgung

Für den Bereich "Ärztliches Handeln und Patientenversorgung" gibt es kaum validierte, stan-

dardisierte Erhebungsinstrumente, da dieser Bereich bisher selten untersucht wurde. Um

diesen Bereich genauer zu untersuchen, wurden Instrumente aus verschiedenen Studien he-

rangezogen und an die Fragen angepasst. In Anlehnung an den so genannten SERVQUAL

(Parasuraman et al. 1988, 1991), der zur Messung von Servicequalität in unterschiedlichen

Dienstleistungsbereichen entwickelt wurde, entstand eine Itembatterie zur Messung der Ver-

sorgungsqualität auf der Station. Um die subjektive Versorgungsqualität des einzelnen Arz-

tes abzubilden, diente ein Instrument vom Verband der deutschen Chirurgen, das so ge-

nannte Chirurgische Qualitätssiegel (CQS) (Klingenberg et al. 2006, Betzler et al. 2007) als

inhaltliche Stütze. Zusätzliche Items zur Erfassung von verminderter Versorgungsqualität

wurden aus einzelnen Studien abgeleitet, ebenso wie Items zur Kooperation im Kranken-

haus. Im Weiteren wird auf die entwickelten Instrumente genauer eingegangen.

Subjektive Bewertung der eigenen Versorgungsqualität

Um die Qualität der Arbeit eines einzelnen Arztes zu messen, wurde in der Studie eine Ab-

wandlung des Chirurgischen Qualitätssiegels (CQS) verwendet. Der CQS ist ein Instrument,

in dem das ärztliche Handeln sowohl vom Arzt selbst als auch von Vertretern unterschiedli-

cher Berufsgruppen, die mit dem Arzt zusammenarbeiten, und von Patienten bewertet wird.

Bewertet werden medizinische Fachkompetenz, Patientenmanagement, Kommunikation,

Teamfähigkeit und Kollegialität, Praxis- und Klinikmanagement und professionelle Entwick-

lung (Betzler und Rothmund 2006). Das Ergebnis des Tests wird in anonymisierter Form an

den betreffenden Arzt zurückgemeldet, so dass dieser gegebenenfalls die Möglichkeit zur

Verbesserung der Patientenversorgung hat. Das CQS wurde in Anlehnung an den kanadi-

schen "Physiscian Achievement Review (PAR)" (Hall et al. 1999, Violato et al. 2003) von der

Gesellschaft der deutschen Chirurgen und dem Berufsverband der deutschen Chirurgen, an

deutsche Verhältnisse angepasst und in einer Pilotstudie getestet (Klingenberg et al. 2006,

38

Betzler und Rothmund 2006, Betzler et al. 2007,). In dem von uns konzipierten Fragebogen

wurde nur ein Teil des CQS als Vorlage verwendet. Von den ursprünglich 36 Fragen zur ei-

genen Leistungsbewertung wurden 14 aufgegriffen und an die Fragestellung und das Frage-

bogendesign der vorliegenden Studie angepasst (Frage 11.1 bis 11.14). Auch die ursprüngli-

che Antwortskala, in der sich der Arzt direkt mit anderen vergleichen sollte, wurde in eine

Bewertungsskala von sehr gut bis schlecht geändert.

Patientenversorgung auf der Station

Zur Erfassung der Versorgungsqualität auf der Station (Frage 13.1 bis 13.12) wurden die Be-

fragten gebeten anzugeben, inwieweit verschiedene Aussagen auf ihre Station und die Ver-

sorgung auf ihrer Station zutreffen. Die Aussagen bezogen sich auf unterschiedliche Berei-

che, die allgemein der Patientenversorgung zugeschrieben werden können. Das entwickelte

Instrument wurde in Anlehnung an den SERVQUAL (Parasuraman et al. 1988) konstruiert,

der ursprünglich die Servicequalität in verschiedenen Dienstleistungsbetrieben aus der Sicht

der Kunden messen sollte. Die Entwicklung des SERVQUAL-Instruments mit 22 Items, das 5

verschiedene Dimensionen von Servicequalität erfasst, wurde von Parasuraman et. al (1988)

beschrieben.

Da der SERVQUAL entwickelt wurde, um die Servicequalität in verschiedenen Dienstleis-

tungsbereichen zu messen, diese aber in einzelnen Aspekten sehr speziell sein können, er-

laubt er eine gewisse Variabilität bezüglich der einzelnen Items. Sowohl die Anzahl und die

einzelnen Formulierungen der Items als auch die Antwortskala weichen in den verschiede-

nen Studien stark voneinander ab (Parasuraman et al. 1991, 1994, Morrison Coulthard

2004). Der SERVQUAL wurde bereits in mehreren Studien zur Messung der Servicequalität

im Krankenhaus und in der Krankenpflege angewandt (Babakus 1992, Scardina 1994, Lee et

al. 2005, O´Connor 2000, Duffy et al. 2001). Bei der Auswahl der in der vorliegenden Unter-

suchung verwendeten Items wurde sich im Besonderen an diesen Studien orientiert.

Dabei liegt das Hauptaugenmerk weniger auf der genauen Reproduktion der Items, als auf

der Messung der unterschiedlichen Dimensionen. Diese Dimensionen sind Tangibles (äuße-

res Erscheinungsbild z.B. Präsentationsform, Kleidung)), Reliability (korrekte und verlässli-

che Ausführung des Dienstes), Responsiveness (Kundenfreundlichkeit z.B. schnell und aktiv

auf Kunden reagieren), Assurance (Höflichkeit, Kompetenz, sicheres Auftreten) und Empathy

(Einfühlungsvermögen der Mitarbeiter). Im vorliegenden Fragebogen wurden in Anlehnung

39

an den SERVQUAL 12 Items entwickelt, die sich den 5 vorgegebenen Dimensionen zuord-

nen lassen. Als Antwortskala wurde eine 4-stufige Skala gewählt, die von Trifft voll zu bis

Trifft gar nicht zu reicht.

Beeinträchtigung der Patientenversorgung und Fehler

In den Itembatterien 15 und 16 wird nach Beeinträchtigungen in der Versorgungsqualität ge-

fragt. Die Fragen 15.1 bis 15. 6 sind abgeleitet aus einer qualitativen Studie von Firth-

Cozens und Grennhalgh (1997), in der Ärzte danach befragt wurden, ob und aus welchen

Gründen ihre Patientenversorgung in der Vergangenheit beeinträchtigt war. Die von den Ärz-

ten am häufigsten genannten Gründe wurden von uns zusammengetragen und ergänzt. Fra-

gebatterie 16 geht noch einen Schritt weiter und beschäftigt sich mit Fehlern in der Patien-

tenversorgung. Eine ähnliche Fragestellung findet sich bereits bei Shanafelt et al. (2002).

Beide Itembatterien haben eine 4-stufige Zustimmungsskala von nie bis oft.

Kooperation mit anderen Bereichen des Krankenhauses

Anhand der Fragen 14.1 bis 14.4 sollten die Befragten beantworten, wie sie die Zusammen-

arbeit einschätzen. Auf einer 4-stufigen Skala, die von sehr gut bis schlecht reicht, wurde die

Zusammenarbeit innerhalb des ärztlichen Dienstes, mit dem Pflegedienst, mit der Verwal-

tung und mit dem Funktionsdienst erfasst.

I.3.4 Analysemethoden

Mehrere Analyseverfahren wurden zur Beantwortung der in Kapitel I.1 genannten Fragestel-

lungen verwendet. Anhand deskriptiver statistischer Kennwerte (Häufigkeiten, Mittelwerte,

Standardabweichungen) sind die Verteilungen der Variablen in den jeweiligen Tabellen dar-

gestellt. Bivariate Analysen wurden mittels Kreuztabellen durchgeführt, wobei die Überprü-

fung auf Signifikanz je nach Messniveau der Variablen unter Anwendung von Chi-Quadrat-

Tests und einfaktorieller Varianzanalysen durchgeführt wurde. Mit den Skalen zur Versor-

gungsqualität und zur Patientenversorgung auf der Station wurde jeweils eine Hauptkompo-

nentenanalyse gerechnet (Backhaus et al. 2000). Dabei wurde das Kaiser-Kriterium verwen-

det, demzufolge die Anzahl der zu extrahierenden Faktoren der Zahl der Faktoren mit Ei-

genwerten größer eins entspricht. Mittels Reliabilitätsanalysen wurden die ermittelten Fakto-

ren auf die interne Konsistenz geprüft. Für alle multivariaten Analysen wurden binäre logisti-

sche Regressionen angewendet. Dabei werden jeweils der Odds Ratio und das 95%-

40

Konfidenzintervall tabellarisch aufgeführt. Für alle Analysen wurde das Statistikpaket SPSS

verwendet.

41

I.4 Ergebnisse

I.4.1 Verteilung relevanter Variablen und Konstrukte

In diesem Abschnitt wird die Verteilung der Variablen und Konstrukte beschrieben, welche in

die weiteren Analysen zu psychosozialen Arbeitsbelastungen einfließen. Sie sind immer so-

wohl für die Gesamtstichprobe, als auch für Männer und Frauen getrennt aufgeführt.

I.4.1.1 Angaben zur Person

Alter und Geschlecht

Von den 1311 Studienteilnehmern sind 789 (60,2%) männlich und 522 (39,8 %) weiblich. Die

Studienteilnehmer sind zwischen 26 und 65 Jahre alt, wobei das mittlere Alter 39,12 Jahre

(+/-9,56 SD) beträgt. Dies liegt etwas unter dem von der Bundesärztekammer für 2007 an-

gegebenen Durchschnittsalter von 41 Jahren, was sich allerdings auf alle Krankenhausärzte

in Deutschland bezieht. Das mittlere Alter der Frauen in dieser Studie liegt bei 35,64 (+/-7,48

SD) Jahren. Damit sind die befragten Frauen deutlich jünger als die männlichen Befragten,

deren mittleres Alter bei 41,45 (+/-10,09 SD) Jahren liegt.

Familienstand

In der Studie sind 60% der Ärzte verheiratet, wobei davon 3,3% getrennt von ihrem Partner

leben (vgl. Tabelle 5). 35,6% der Ärzte sind ledig, 3,7% geschieden und 0,7% verwitwet. Ein

deutlicher Unterschied zeigt sich zwischen den Geschlechtern beim Anteil der Verheirateten

und Ledigen; während 66,4% der männlichen Ärzte verheiratet ist, trifft dies nur auf 42,1%

der weiblichen Ärzte zu. Diese sind in 49,5% der Fälle ledig, bei den Männern sind es 26,3%.

Unabhängig vom Familienstatus geben 86,6% der Befragten an, einen (Ehe)Partner zu ha-

ben, wobei der Anteil der Frauen, die ohne (Ehe)Partner leben mit 20,5% höher ist als der

bei den Männern mit 8,7%.

42

Tab. 5: Familienstand n (%)

Gesamt Männer Frauen p (Chi-Quadrat nach Pearson)

Verheiratet, mit Ehe-Partner zusammen lebend 739 (56,6 %) 519 (66,4 %) 220 (42,1 %)

Verheiratet, getrennt lebend 44 (3,4 %) 29 (3,7 %) 15 (2,9 %)

Ledig 465 (35,6 %) 206 (26,3 %) 259 (49,5 %)

Geschieden 48 (3,7 %) 24 (3,1 %) 24 (4,6 %)

Verwitwet 9 (0,7 %) 4 (0,5 %) 5 (1,0 %)

Gesamt 1305 (100 %) 782 (100 %) 523 (100 %)

0,000

Kinder

Insgesamt haben 45,9% der Befragten keine Kinder. Dies trifft häufiger auf die befragten

Frauen zu, bei denen ungefähr zwei von drei Frauen (63,2%) angeben, kinderlos zu sein,

während dies in etwa auf einen von drei Männern (34,4%) zutrifft.

Subjektive Schichtzugehörigkeit

Im Mittel schätzen die Befragten ihre soziale Position auf einer 10-stufigen Skala (0=unten;

10=oben) bei 7,05 (+/- 1,39 SD) ein. Der Unterschied zwischen dem Mittelwert von Männern

7,12 (+/- 1,42 SD) und Frauen 6,94 (+/- 1,34 SD) ist geringfügig.

I.4.1.2 Allgemeine Berufsangaben

Krankenhaus

Die Krankenhäuser, in denen die Befragten arbeiten, lassen sich sowohl nach Bettengröße

als auch Trägerschaft unterscheiden. Von den Befragten arbeiten 21,9% in einem Kranken-

haus mit 100-299 Betten, 32,4% in Krankenhäusern mit 300-599 Betten und 45,6% in einem

mit 600 und mehr Betten (vgl. Tabelle 6)

Tab. 6: Bettengrößenklasse n (%)

Gesamt Männer Frauen p (Chi-Quadrat nach Pearson)

100 -299 Betten 288 (22,0%) 163 (20,7%) 125 (23,9%)

300 - 599 Betten 425 (32,4%) 256 (32,4%) 169 (32,4%)

ab 600 Betten 598 (45,6%) 370 (46,9%) 228 (43,7%)

Gesamt 1311 (100%) 789 (100%) 522 (100%)

0,323

43

Der Anteil derjenigen, die in einem öffentlich-rechtlich getragenen Krankenhaus arbeiten, be-

trägt 60,5% und ist damit deutlich höher als bei denjenigen, die in freigemeinnützigen

(34,0%) oder privat (5,5%) getragenen Krankenhäusern beschäftigt sind (vgl. Tabelle 7).

Zwischen den Geschlechtern zeigen sich keine Unterschiede in Bezug auf die Beschäftigung

in einem Krankenhaus unterschieden nach Bettengrößeklasse und Trägerschaft.

Tab. 7: Art des Trägers n (%)

Gesamt Männer Frauen p (Chi-Quadrat nach Pearson)

öffentlich-rechtlich 793 (60,5%) 475 (60,2%) 318 (60,9%)

freigemeinnützig 446 (34,0%) 267 (33,8%) 179 (34,3%)

privat 72 (5,5%) 47 (6,0%) 25 (4,8%)

Gesamt 1311 (100%) 789 (100%) 522 (100%)

0,662

Fachabteilung

Die Befragung beschränkte sich auf Ärzte aus den Fachabteilungen (Allgemein-)Chirurgie

und Gynäkologie/ Geburtshilfe. Insgesamt sind 73,8% der Befragten in einer chirurgischen

Abteilung tätig, wobei der Anteil unter den Männern sogar bei 86,1% liegt und bei den Frau-

en bei 55,1%. Entsprechend ist unter den 26,2%, die in einer gynäkologischen Abteilung ar-

beiten, der Anteil der Männer mit 13,9% deutlich geringer als bei den Frauen mit 44,9%.

Tab. 8: Fachabteilung n (%)

Gesamt Männer Frauen p (Chi-Quadrat nach Pearson)

(Allgemein-)Chirurgie 967 (73,8%) 680 (86,1%) 287 (55,1%)

Gynäkologie 344 (26,2%) 110 (13,9%) 234 (44,9%)

Gesamt 1311 (100%) 790 (100%) 521 (100%)

0,000

Arbeitsbedingungen

Im Durchschnitt arbeiten die Befragten bereits 11,4 (+/-9,64 SD) Jahre in der Patientenver-

sorgung (vgl. Tabelle 9). Die befragten Männer sind mit einem Mittelwert von 13,47

(+/-10,63) schon deutlich länger in der Patientenversorgung tätig als die Frauen mit 8,26

(+/-7,38) Jahren. Ein ähnliches Bild zeichnet sich ab, wenn die durchschnittliche Beschäfti-

gungsdauer an der derzeitigen Klinik betrachtet wird. Über dem mittleren Beschäftigungszeit-

raum von 6,84 (+/-7,53 SD) Jahren liegen die männlichen Befragten mit 7,91 (+/-8,2 SD) und

darunter die weiblichen Befragten mit 5,21 (+/-6,02 SD) Jahren.

44

Etwa die Hälfte der Befragten (52,2%) hat einen befristeten Arbeitsvertrag, wobei der Anteil

unter den Frauen mit 61,7% über dem der Männer mit 46,0% liegt. Fast alle Befragten 92,9%

gehen einer Vollzeitbeschäftigung nach. Unter dem geringen Anteil der Teilzeitbeschäftigten

war der unter den Frauen mit 15,8% deutlich höher als der unter den Männern mit 1,4%. Die

durchschnittliche Regelarbeitszeit pro Woche wird unter den Vollzeitbeschäftigten mit 40,52

(+/-4,09 SD) Stunden angegeben, wobei es keinen Unterscheid zwischen Männern und

Frauen gibt. Die faktische Arbeitsdauer eines durchschnittlichen Werktages geben Vollzeit-

beschäftigte mit 9,9 (+/-1,26 SD) Stunden an, wobei Männer mit 10,06 (+/-1,34 SD) Stunden

leicht über der der Frauen mit 9,63 (+/-1,05 SD) liegen (vgl. Tabelle 9).

Bereitschaftsdienste leisten 75,1% und Rufdienste 50,0% der Befragten. Der jeweilige Anteil

unter den Geschlechtern ist auch hier sehr unterschiedlich; 69,2% der Männer und 83,9%

der Frauen leisten Bereitschaftsdienste, während 57,8% der Männer und 38,3% der Frauen

Rufdienste leisten (ohne tabellarische Darstellung).

Tab. 9: Mittelwerte (Standardabweichungen) von Berufjahren als Arzt/Beschäftigungsjahre in der Klinik/Arbeitszeit (Std./Tag)

Gesamt Männer Frauen p (ANOVA)

Berufsjahre als Arzt 11,4 (9,6) 13,5 (10,4) 8,26 (7,4) 0,000

Beschäftigungsjahre in Klinik 6,8 (7,5) 7,9 (8,2) 5,2 (6,0) 0,000

Arbeitszeit (Std./Tag) 9,9 (1,3) 10,1 (1,3) 9,6 (1,1) 0,000

Position

In Bezug auf die berufliche Position in der Krankenhaushierarchie verteilt sich die Stichprobe

auf 9% Chefärzte, 20,8% Oberärzte, 24,1% Assistenzärzte mit Weiterbildung und 46,1% As-

sistenzärzte ohne Weiterbildung. Geschlechtsspezifisch ergeben sich in hierarchisch abstei-

gender Reihenfolge anteilig 13,8%, 26,0%, 23,0%, und 37,2% bei den männlichen und 1,7%,

13,1%, 25,7% und 59,5% bei den weiblichen Befragten (vgl. Tabelle 10).

Tab. 10: Position n (%)

Gesamt Männer Frauen p (Chi-Quadrat nach Pearson)

Chefarzt 118 (9,0%) 109 (13,8%) 9 (1,7%)

Oberarzt 273 (20,8%) 205 (25,9%) 68 (13,0%)

Assistenzarzt mit Weiterbildung 316 (24,1%) 182 (23,0%) 134 (25,7%)

Assistenzarzt ohne Weiterbildung 605 (46,1%) 294 (37,2%) 311 (59,6%)

Gesamt 1312 (100%) 790 (100%) 522 (100%)

0,000

45

I.4.1.3 Gesundheit und Wohlbefinden

Gesundheit und Krankheit

Um Informationen über die Gesundheit der Krankenhausärzte zu einzuholen, wurden die

Teilnehmer nach ihrem gegenwärtigen Gesundheitszustand und nach der Anzahl ihrer

krankheitsbedingten Fehltage in 2007 befragt. Auf den gleichen Zeitraum bezogen wurde ge-

fragt, wie häufig die betreffende Person zur Arbeit ging, obwohl sie eigentlich krank war bzw.

sich krank fühlte und, ob sie einen Unfall bei der Arbeit hatte.

Durchschnittlich 5,4 (+/-17,4) Tage haben die befragten Krankenhauärzte in 2007 krank-

heitsbedingt bei der Arbeit gefehlt. Unsere Untersuchungen ergaben, dass Ärzte (4,9 +/-

13,9) und Ärztinnen (6,2 +/-22,1) sich darin nicht signifikant unterscheiden. Beim Vergleich

dieser Werte ist besonders die erhöhte Standardabweichung bei den Ärztinnen zu berück-

sichtigen. Zu den weiteren Fragen sind in den Tabellen 11 bis 13 die Häufigkeiten darge-

stellt. Auch hier unterscheiden sich die männlichen und weiblichen Teilnehmer nicht signifi-

kant voneinander. Ca. 65%, Männer sowie Frauen, geben an, dass ihr gegenwärtiger Ge-

sundheitszustand gut bzw. sehr gut ist, ein Viertel der Befragten bewertet ihn immer noch als

zufrieden stellend. Unter 10% gaben weniger bis schlecht an (Tabelle 11).

Tab. 11: Gegenwärtiger Gesundheitszustand n (%)

Gesamt Männer Frauen p (Chi-Quadrat nach Pearson)

sehr gut 247 (19,0%) 152 (19,4%) 95 (18,3%)

gut 601 (46,2%) 361 (46,2%) 240 (46,2%)

zufrieden stellend 336 (25,8%) 200 (25,6%) 136 (26,2%)

weniger gut 103 (7,9%) 59 (7,5%) 44 (8,5%)

schlecht 14 (1,1%) 10 (1,3%) 4 (0,8%)

Gesamt 1301 (100%) 782 (100%) 519 (100%)

0,853

Bei der Frage, wie oft man 2007 zu Arbeit gegangen ist, obwohl man eigentlich krank war

bzw. sich krank fühlte, unterscheiden sich die Geschlechter leicht, jedoch nicht signifikant.

Frauen gaben etwas häufiger oft an und Männer etwas häufiger nie. Insgesamt gaben je-

doch knapp 65% an, oft (19%) oder manchmal (45,5%) trotz Krankheit zur Arbeit gegangen

zu sein (Tabelle 12). Nicht ganz jeder zweite gab an, einen Unfall bei der Arbeit in 2007 ge-

habt zu haben. Gefragt wurde auch nach kleineren Unfällen wie Stichverletzungen. Auch hier

sind die Antworten der Ärzte und Ärztinnen nahezu identisch (Tabelle 13).

46

Tab. 12: Trotz Krankheit zur Arbeit gegangen (2007) n (%)

Gesamt Männer Frauen p (Chi-Quadrat nach Pearson)

oft 244 (19,0%) 135 (17,3%) 109 (21,5%)

manchmal 586 (45,5%) 366 (46,9%) 220 (43,5%)

selten 356 (27,7%) 210 (26,9%) 146 (28,9%)

nie 101 (7,8%) 70 (9,0%) 31 (6,1%)

Gesamt 1287 (100%) 781 (100%) 506 (100%)

0,063

Tab. 13: Unfall bei der Arbeit (2007) n (%)

Gesamt Männer Frauen p (Chi-Quadrat nach Pearson)

ja 584 (45,2%) 352 (45,1%) 232 (45,3%)

nein 709 (54,8%) 429 (54,9%) 280 (54,7%)

Gesamt 1293 (100%) 781 (100%) 512 (100%)

0,932

Personal Burnout

Personal Burnout wurde mit dem Copenhagen Burnout Inventory gemessen und entspre-

chend der Scoringvorgaben ausgewertet, so dass die Summenskala Werte von 0 bis 100

annehmen kann. Der Mittelwert beträgt bei Männern 44,43 (+/-18,03 SD) und bei Frauen

51,29 (+/-16,48 SD). Die in der PUMA Studie vorgenommene Definition eines starken Bur-

nouts bei 50 oder mehr Punkten (Borritz und Kristensen 2004) entspricht in dieser Studie ei-

nem Anteil von 48,7%, wobei dieser mit 58,3% bei den Frauen höher liegt als bei den Män-

nern (42,3%, vgl. Tabelle 14).

Client Burnout

Client Burnout wurde wie der Personal Burnout operationalisiert und hat einen Mittelwert von

29,07 (+/- 16,31). Der Mittelwert der Männer 29,07 (+/- 16,91 SD) unterscheidet sich dabei

nicht von dem der Frauen mit 29,05 (+/- 31,25 SD). Der Anteil, der mit 50 oder mehr Punkten

unter hohem Client-Burnout leidet, beträgt 14,4% (vgl. Tabelle 14).

Tab. 14: Personal Burnout und Client Burnout n (%)

Gesamt Männer Frauen p (Chi-Quadrat nach Pearson)

Personal Burnout (≥50) 636 (48,7) 332 (42,3) 304 (58,3) 0,000

Client Burnout (≥50) 188 (14,4) 118 (15,0) 70 (13,5) 0,440

47

I.4.1.4 Arbeitssituation und psychosoziale Arbeitsbelastungen

Berufsprestige

Gemäß Selbsteinschätzung wird das Berufsprestige der Ärzte auf einer 10-stufigen Skala

(0=niedrigstes Ansehen; 10=höchstes Ansehen) durchschnittlich mit 6,81 (+/-1,93 SD) ange-

geben. Unter den Männern ist der Mittelwert mit 7,02 (+/-1,91 SD) geringfügig höher als un-

ter den Frauen mit einem Wert von 6,49 (+/- 1,92 SD).

Spillover

Die Items zur Erfassung der Spillover-Effekte wurden einer Hauptkomponentenanalyse mit

Varimax-Rotation unterzogen. Aufgrund der Faktorladungen wurden nur 4 Items ausgewählt,

die auf zwei Faktoren mit Eigenwerten über 1 laden. Die zwei-faktorielle Lösung hat eine Va-

rianzaufklärung von 79,6%. Der erste Faktor beschreibt den Arbeit-Familie Spillover und

weist eine interne Konsistenz gemäß Cronbach`s Alpha von 0,86 auf, während der zweite

Faktor den Familie-Arbeit Spillover repräsentiert und einen Cronbach`s Alpha von 0,58 hat.

Beide Dimensionen können Werte zwischen 2 und 8 annehmen, wobei höhere Werte für ei-

nen hohen Spillover-Effekt stehen. Der Mittelwert für den Arbeit-Familie Spillover beträgt

6,07 (+/-1,43 SD) und ist damit sehr viel stärker ausgeprägt als der Familie-Arbeit Spillover

mit einem Mittelwert von 3,13 (+/-1,20 SD). Allerdings haben 27,4% der Befragten beim Fa-

milie-Arbeit Spillover „nicht zutreffend“ angekreuzt oder keine Antwort gegeben.

Der Mittelwert für den Familie-Arbeit Spillover unterscheidet sich nicht zwischen den Ge-

schlechtern, wohingegen der Arbeit-Familie Spillover auf dem 5%-Signifikanzniveau bei den

Frauen mit einem Mittelwert von 6,19 (+/-1,42 SD) höher ist als der bei den Männern mit ei-

nem Wert von 5,99 (+/- 1,42 SD).

Gratifikationskrise

Die Befragten, die unter Gratifikationskrisen leiden, sind diejenigen, die gemessen mit der

Effort-Reward Imbalance Skala einen Quotienten über 1 haben und somit weniger Beloh-

nung für ihre Arbeit bekommen als sie dafür verausgaben. Unter den Befragten betrifft dies

25,1%, 25,8% unter den Männern und 23,9% unter den Frauen (vgl. Tabelle 15).

48

Verausgabungsneigung (Overcommitment)

Die Overcommitment-Skala kann Werte von 4 bis 24 annehmen, wobei höhere Werte für ei-

ne höhere Verausgabungsneigung stehen. Der Mittelwert liegt bei 15,73 (+/- 3,68 SD) und

zeigt geringfügige Unterschiede zwischen den Geschlechtern.

Job Strain

Nach dem Anforderungs-Kontroll-Modell führen geringe Kontrollmöglichkeiten und hohe An-

forderungen am Arbeitsplatz zu Belastungen (Job Strain). Beide Skalen können Werte von 8

bis 32 annehmen. Der Median für Kontrolle liegt in dieser Studie bei 26 und für Anforderung

bei 25. Anhand der Mediantrennung wurde No Strain für geringe Anforderung und hohe Kon-

trolle, Active Job für hohe Anforderung und hohe Kontrolle, Passive Job für geringe Anforde-

rung und geringe Kontrolle und Job Strain für hohe Anforderung und geringe Kontrolle gebil-

det. Der Anteil, der demnach unter Job Strain leidet, liegt bei 22,4%, wobei dies auf 20,4%

der Männer und 25,5% der Frauen zutrifft. Vergleicht man den Median beider Skalen für

Frauen und Männer, zeigt sich, dass der Median auf der Anforderungsskala jeweils bei 25

liegt, während er für Kontrolle bei Männern 27 und bei Frauen 25 beträgt.

Tab. 15: Psychosoziale Arbeitsbelastungen nach Geschlecht

Gesamt Männer Frauen p

ERI >1 (n, %) 301 (25,1) 192 (25,8) 109 (23,9) 0,460 (Chi-Quadrat)

Overcommitment (M, SD) 15,7 (3,7) 15,6 (3,8) 16,0 (3,6) 0,085 (ANOVA)

Job strain (n, %) 289 (22,4) 159 (20,4) 130 (25,5) 0,000 (Chi-Quadrat)

I.4.1.5 Ärztliches Handeln und Patientenversorgung

Subjektive Bewertung der eigenen Versorgungsqualität

Die subjektive Bewertung der eigenen Versorgungsqualität wurde in Anlehnung an das Chi-

rurgische Qualitätssiegel gemessen. Eine Faktoranalyse über die 14 Items ergab eine drei-

faktorielle Lösung, aus der ein Item (11.6) ausgeschlossen wurde (vgl. Tabelle 16). Die drei

Faktoren messen die Dimensionen psychosoziale Versorgung, Diagnose/Therapie und Qua-

litätssicherung und haben insgesamt eine Varianzaufklärung von 59,79%. Psychosoziale

Versorgung wird durch den ersten Faktor repräsentiert, auf dem die Items 11.7, 11.8, 11.12,

11.13 und 11.14 laden und die eine interne Konsistenz von 0,81 (Cronbach`s Alpha) aufwei-

sen. Diagnose/Therapie wird durch die Items 11.1 bis 11.4 gemessen, die auf dem zweiten

Faktor laden und eine interne Konsistenz von 0,82 (Cronbach`s Alpha) haben. Der dritte

49

Faktor, auf dem die Items 11.5, 11.9, 11.10 und 11.11 laden stellt die Dimension Qualitätssi-

cherung dar und hat einen Cronbach`s Alpha von 0,70.

Tab. 16: Hauptkomponentenanalyse nach Kaiser-Kriterium mit Varimax-Rotation für die sub-jektive Versorgungsqualität

Item Psycho-soziale Versor-gung

Diagnose/ Therapie

Qualitäts-manage-

ment

Informationen der Patienten über Sinn und Zweck der Behandlung 0,76

Berücksichtigung psychosozialer Aspekte von Erkrankungen 0,70

Einfühlungsvermögen und Verständnis für Patienten und Angehörige 0,78

Einbezug der Patienten in Entscheidungen über medizinische Behandlung 0,77

Respektieren von Patientenverfügungen 0,61

Durchführung operativer/ instrumenteller Leistung 0,70

Abwägung diagnostischer Informationen 0,81

Stellen von korrekten Diagnosen 0,83

Auswahl angemessener Behandlungsmethoden 0,81

Dokumentation 0,64

Effizienter Umgang mit Ressourcen der Gesundheitsversorgung 0,69

Auswertung von Fachliteratur 0,64

Beteiligung an der Umsetzung von Qualitätssicherungs-maßnahmen 0,75

Eigenwert 4,63 1,94 1,2

Cronbach`s Alpha 0,81 0,82 0,70

Anteil der Varianzaufklärung 21,73 21,3 16,8

Mittelwert (1-5) und Standardabweichung 3,94 (0,62) 3,98 (0,53) 3,13 (0,69)

Faktorladungen unter 0,5 wurden im Interesse einer besseren Lesbarkeit weggelassen.

50

Für alle Faktoren wurde der Mittelwert berechnet, der im besten Fall bei 5 und im schlechtes-

ten bei 1 liegen kann. Der Faktor Psychosoziale Versorgung weist einen Mittelwert von 3,94

(+/- 0,62 SD) auf, der Faktor Diagnose/Therapie von 3,98 (+/- 0,53 SD) und der Faktor Quali-

tätssicherung von 3,13 (+/- 0,69 SD). Die Mittelwerte von Männern und Frauen zur Bewer-

tung der eigenen Versorgungsqualität unterscheiden sich nicht im Hinblick auf die psychoso-

ziale Versorgung, während die Mittelwerte für Diagnose/Therapie und Qualitätsmanagement

bei Männern signifikant höher sind und somit von den Männern besser bewertet wurden. Der

Mittelwert für Diagnose/Therapie bei den Frauen liegt bei 3,84 (+/-0,55 SD)und bei den Män-

nern bei 4,08 (+/- 0,49 SD). Für Qualitätsmanagement geben die Frauen einen Mittelwert

von 3,07 (+/-0,66 SD) an, während dieser bei Männern 3,22 (+/- 0,70 SD) beträgt.

Bewertung der Versorgungsqualität auf der Station

Im Unterschied zu der subjektiven Bewertung der eigenen individuellen Versorgungsqualität,

wird hier die Versorgung auf der Station gemessen. Die in Anlehnung an den SERVQUAL

entwickelten Aussagen ergeben faktoranalytisch zwei Dimensionen mit einem Eigenwert >1

und einer Varianzaufklärung von insgesamt 51,4% (vgl. Tabelle 17). Die erste Dimension

beschreibt die Patientenorientierung auf der Station und wird gebildet aus den Aussagen

13.5 bis 13.12. Die zweite Dimension beschreibt die Organisation der Versorgung auf der

Station und wird gebildet aus den Aussagen 13.1 bis 13.4. Die erste Dimension weist eine

interne Konsistenz, ausgedrückt durch Cronbach`s Alpha, von 0,86 und die zweite von 0,65

auf.

Für beide Faktoren wird der Mittelwert berechnet, der Werte zwischen 1 und 4 annehmen

kann. 1 bedeutet, den positiven Aussagen gar nicht zugestimmt zu haben, und 4, dass alle

Aussagen als zutreffend beantwortet wurden. Der Faktor für die Patientenorientierung hat ei-

nen Mittelwert von 3,06 (+/- 0,42 SD) und der für die Organisation der Versorgung von 2,74

(+/-0,43 SD). Somit werden positive Aussagen zur Patientenorientierung eher mit zutreffend

beantwortet als positive Aussagen zur Organisation der Versorgung. Während Männer und

Frauen keinen Unterschied bei den Aussagen zur Organisation der Versorgung machen, ge-

ben Frauen mit einem Mittewert von 3,09 (+/- 0,42 SD) die Aussagen zur Patientenversor-

gung auf der Station eher als zutreffend an als Männer mit einem Mittelwert von 3,04 (+/-

0,42 SD).

51

Tab. 17: Hauptkomponentenanalyse nach Kaiser-Kriterium mit Varimax-Rotation für die Ver-sorgungsqualität auf der Station

Item Patienten-orientierung

Organisation der

Versorgung

Detaillierte Information der Patienten über Ablauf der Behandlung 0,55

Patienten werden immer geholfen 0,77

Eingehen auf Wünsche der Patienten 0,66

Patienten können Mitarbeitern vertrauen 0,74

Mitarbeiter sind immer höflich und zuvorkommend 0,68

Mitarbeiter können Fragen der Patienten adäquat beantworten 0,62

Individuelle Bedürfnisse der Patienten werden stets berücksichtigt 0,65

Das Wohl der Patienten steht an erster Stelle 0,73

Die technische Ausstattung der Station ist auf dem ersten Stand 0,71

Vereinbarte zeitliche Abläufe mit Patienten werden eingehalten 0,70

Richtige Versorgung der Patienten von Beginn an 0,56

Fehlerfreie Führung der Patientenunterlagen 0,64

Eigenwert 5,06 1,11

Cronbach`s Alpha 0,86 0,65

Anteil der rotierten Varianzaufklärung 33,09 18,34

Mittelwert (1-4) und Standardabweichung 3,06 (0,42) 2,74 (0,43)

Faktorladungen unter 0,5 wurden im Interesse einer besseren Lesbarkeit weggelassen.

Beeinträchtigung der Patientenversorgung

Bei der Frage, wie häufig jeweils die Faktoren Müdigkeit, Überarbeitung, Sorgen, Ärger oder

Zeitdruck die Qualität der eigenen Patientenversorgung beeinträchtigen, zeigen sich deutli-

che Unterschiede bezüglich der Belastungsfaktoren (vgl. Tabelle 18). So gaben nur 5% der

Befragten an, dass ihre Patientenversorgung nie auf Grund von Zeitdruck beeinträchtigt ist.

52

Bei 26,5% ist dies oft der Fall ist. Die meisten Teilnehmer gaben mit knapp über 40%

manchmal an. Insgesamt beeinträchtigt dieser Faktor am häufigsten die eigene Patienten-

versorgung.

Tab. 18: Häufigkeiten n (%); Beeinträchtigung der Qualität der Patientenversorgung durch die fünf Faktoren Müdigkeit, Überarbeitung, Sorgen, Ärger, Zeitdruck

Gesamt Männer Frauen p (Chi-Quadrat nach Pearson)

Müdigkeit oft 77 (5,9%) 43 (5,5%) 34 (6,5%)

manchmal 380 (29,1%) 201 (25,6%) 179 (34,4%)

selten 654 (50,1%) 412 (52,5%) 242 (46,4%)

nie 195 (14,9%) 129 (16,4%) 66 (12,7%)

Gesamt 1306 (100%) 785 (100%) 521 (39,9%)

0,003

Überarbeitung oft 120 (9,2%) 74 (9,4%) 46 (8,9%)

manchmal 455 (34,9%) 253 (32,3%) 202 (39,0%)

selten 550 (42,2%) 333 (42,5%) 217 (41,9%)

nie 177 (13,6%) 124 (15,8%) 53 (10,2%)

Gesamt 1302 (100%) 784 (100%) 518 (100%)

0,010

Sorgen oft 25 (1,9%) 17 (2,2%) 8 (1,5%)

manchmal 184 (14,1%) 113 (14,4%) 71 (13,7%)

selten 579 (44,4%) 322 (41,4%) 257 (49,4%)

nie 516 (39,6%) 332 (42,3%) 184 (35,4%)

Gesamt 1304 (100%) 784 (100%) 520 (100%)

0,023

Ärger oft 35 (2,7%) 22 (2,8%) 13 (2,5%)

manchmal 246 (18,9%) 148 (18,9%) 98 (18,8%)

selten 622 (47,7%) 350 (44,7%) 272 (52,2%)

nie 401 (30,8%) 263 (33,6%) 138 (26,5%)

Gesamt 1304 (100%) 783 (100%) 521 (100%)

0,030

Zeitdruck oft 344 (26,5%) 189 (24,2%) 155 (29,8%)

manchmal 529 (40,7%) 308 (39,5%) 221 (42,5%)

selten 362 (27,8%) 240 (30,8%) 122 (23,5%)

nie 65 (5,0%) 43 (5,5%9 22 (4,2%)

Gesamt 1300 (100%) 780 (100%) 520 (100%)

0,010

Eine Beeinträchtigung auf Grund von Überarbeitung liegt bei 16,6 % der Teilnehmer nie und

9,2% oft vor. Hier wurde am häufigsten die Antwortkategorie selten (42,2%) angegeben. Ein

ähnlicher, etwas weniger negativ ausgeprägter Trend zeigt sich beim Faktor Müdigkeit. Dies

53

betrifft 5,9% oft und 14,9% nie, während genau die Hälfte der Ärzte selten Müdigkeit als be-

einträchtigend bewerten. Die Faktoren Ärger und Sorgen haben die geringste Bedeutung bei

dieser Frage.

Noch anschaulicher wird dies, wenn man die Antwortskala in die Bereiche manchmal/oft und

selten/nie dichotomisiert. Bei über zwei Dritteln (67,2%) der Ärzte beeinträchtigt Zeitdruck die

Versorgung der Patienten manchmal oder oft. Auch bei Überarbeitung (44,2%) und Müdig-

keit (35%) ist der Anteil der Betroffenen verhältnismäßig hoch, während Sorgen und Ärger

die Patientenversorgung weniger häufig beeinträchtigen. Auch zwischen den Geschlechtern

zeigen sich Unterschiede in den Belastungsfaktoren. So geben Frauen häufiger an, oft von

Zeitdruck und Müdigkeit beeinträchtigt zu sein, während Männer häufiger angeben, oft we-

gen Überarbeitung beeinträchtigt zu sein.

Fehler bei der Patientenversorgung

Auch bei den jeweiligen Fragen zu Fehlern in der Patientenversorgung zeichnet sich ein sehr

unterschiedliches Bild ab (vgl. Tabelle 19). Insgesamt gaben nur wenige Befragte an, nie

Fehler bei Diagnostik (5,5%) oder Behandlung (7,9%) zu machen. Kein Befragter gab an, oft

Fehler in diesem Bereich zu begehen und lediglich auf einen Arzt trifft dies für die Diagnostik

zu. Manchmal trifft dies bei 21,2% in der Diagnostik und bei 14,5% in der Therapie zu. Am

häufigsten haben die Ärzte bei beiden Bereichen selten (73,3% und 77,6%) angekreuzt.

11,8% hatten noch nie ein schlechtes Gewissen wegen der medizinischen Behandlung eines

Patienten und auf 23,0% trifft dies manchmal zu, für knapp zwei Drittel gilt das selten. Die

Unterscheidung nach Geschlecht ist in allen drei Bereichen nicht signifikant.

54

Tab. 19: Häufigkeiten n (%): Fehler bei der Diagnostik; Fehler bei der Behandlung; schlechtes Gewissen wegen der medizinischen Behandlung eines Patienten

Gesamt Männer Frauen p (Chi-Quadrat nach Pearson)

Fehler bei der Diagnostik oft 1 (0,1%) 0 (0%) 1 (0,2%)

manchmal 276 (21,1%) 155 (19,7%) 121 (23,3%)

selten 957 (73,3%) 594 (75,6%) 363 (69,9%)

nie 71 (5,4%) 37 (4,7%) 34 (6,6%)

Gesamt 1305 (100%) 786 (100%) 519 (100%)

0,081

Fehler bei der Behandlung oft 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

manchmal 189 (14,5%) 104 (13,2%) 85 (16,4%)

selten 1012 (77,7%) 619 (78,9%) 393 (75,9%)

nie 102 (7,8%) 62 (7,9%) 40 (7,7%)

Gesamt 1303 (100%) 785 (100%) 518 (100%)

0,284

Schlechtes Gewissen oft 12 (0,9%) 4 (0,5%) 8 (1,5%)

manchmal 301 (23,0%) 179 (22,8%) 122 (23,4%)

selten 840 (64,3%) 513 (65,4%) 327 (62,6%)

nie 154 (11,8%) 89 (11,3%9 65 (12,5%)

Gesamt 1307 (100%) 785 (100%) 522 (100%)

0,230

Kooperationsbeziehungen auf der Station

Um die Antworten zu den vier Fragen bezüglich der Kooperationsbeziehungen anschaulich

darzustellen, wurde die ursprüngliche vierstufige Skala in die zwei Kategorien „sehr gut/ gut“

und „mäßig/ schlecht“ unterteilt. Fast identisch bewerteten sowohl Männer als auch Frauen

zu knapp 90% die Zusammenarbeit innerhalb des ärztlichen Dienstes als „gut“ bzw. „sehr

gut“. Mit ähnlicher Tendenz, jedoch leicht abgeschwächt wurde die Zusammenarbeit zwi-

schen ärztlichem Dienst und dem Pflegedienst beurteilt. Hier haben die Frauen mit 79,6%

einen etwas positiveren Eindruck von der Zusammenarbeit als die Männer (75,7%). Die Ko-

operation zwischen den Funktionsdiensten und dem ärztlichen Dienst wurde etwas schlech-

ter beurteilt. 71,2% der Männer und 68,3% der Frauen gaben hier eine positive Bewertung.

Das genaue Gegenteil zeigt sich bei der Kooperation zwischen ärztlichem Dienst und Ver-

waltung. Beide Geschlechter bewerteten mit einem Anteil von knapp über 80% die Zusam-

menarbeit als „mäßig“ oder „schlecht“.

55

I.4.2 Einflussfaktoren psychosozialer Arbeitsbelastungen

Bevor im weiteren Verlauf des Berichtes untersucht wird, inwiefern psychosoziale Arbeitsbe-

lastungen mit Indikatoren der gesundheitlichen Befindlichkeit und Merkmalen der Patienten-

versorgung assoziiert sind, wird in diesem Kapitel mittels logistischer Regressionsanalyse

geprüft, welche soziodemographischen, berufs- und arbeitsplatzbezogenen Variablen im Zu-

sammenhang mit Arbeitsbelastungen stehen. Zentrale Frage dabei ist, welche dieser Variab-

len die Intensität psychosozialer Belastungen beeinflussen. Im Einzelnen werden dabei die

folgenden Einflussfaktoren betrachtet: Geschlecht, Anzahl der Berufsjahre, berufliche Positi-

on, Arbeitszeit, Kinder, Bettengrößenklasse des Krankenhauses und Region.

Wie Tabelle 20 zu entnehmen ist, sind vier Einflussfaktoren signifikant mit beruflichen Gratifi-

kationskrisen assoziiert. Ärzte mit mehr als 9 Berufsjahren und solche mit einer Arbeitszeit

von über 9 Stunden pro Tag haben ein erhöhtes Risiko einer Gratifikationskrise. Zudem sind

Assistenzärzte verglichen mit Ober- und Chefärzten sowie Ärzte aus den alten Bundeslän-

dern häufiger von dieser Form psychosozialer Arbeitsbelastungen betroffen. Auch für Job

Strain ergeben sich signifikante Zusammenhänge mit beruflicher Position und Arbeitszeit;

zudem sind Ärzte in größeren Krankenhäusern häufiger betroffen. In Bezug auf Overcom-

mitment liegt eine stärkere Betroffenheit bei Frauen und bei Ärzten mit erhöhter Arbeitszeit

vor. Insgesamt zeigt sich, dass die Position im Krankenhaus und die Arbeitszeit die konsi-

stentesten Zusammenhänge mit beruflichen Gratifikationskrisen und Job Strain aufweisen.

56

Tab. 20: Einflussfaktoren psychosozialer Arbeitsbelastungen. Odds Ratios (OR) und 95% Konfidenzintervall (CI).

ERI > 1 Overcommitment Job Strain

OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI

Geschlecht 1,01 0,73 - 1,39 1,44 1,09 - 1,91 1,19 0,87 - 1,63

Berufsjahre 2,32 1,57 - 3,43 1,09 0,75 - 1,57 1,02 0,68 - 1,53

Position 4,13 2,68 - 6,35 0,91 0,63 - 1,33 3,94 2,41 - 6,43

Arbeitszeit 1,59 1,31 - 1,95 1,42 1,20 - 1,69 1,43 1,17 - 1,75

Kinder 1,07 0,75 - 1,52 0,93 0,68 - 1,28 0,89 0,63 - 1,27

Bettengrößenklasse 1,04 0,86 - 1,27 1,00 0,84 - 1,18 1,36 1,11 - 1,68

Region 1,68 1,12 - 2,52 1,07 0,78 - 1,48 1,32 0,89 - 1,97

Referenzkategorien: Geschlecht = männlich; Berufsjahre ≤ 9; Position = Chef-/Oberarzt; Arbeitszeit ≤ 9 Std./Tag; Kinder = nein; Bettengrößenklasse = 100-299 Betten; Region = neue Bundesländer

I.4.3 Psychosoziale Arbeitsbelastungen und gesundheitliche Befindlichkeit

In diesem Kapitel wird der Zusammenhang zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen

und Merkmalen der gesundheitlichen Befindlichkeit analysiert. Unter gesundheitlicher Befind-

lichkeit fallen hier die beiden Skalen zu Personal Burnout und Client Burnout sowie die Fra-

gen bezüglich Gesundheit und Wohlbefinden (subjektive Gesundheit, Anzahl der Fehltage,

Häufigkeit des Arbeitens trotz des Gefühls, krank zu sein, Vorkommen von Arbeitsunfällen).

Im ersten Modell werden die Odds Ratios hinsichtlich des ERI-Quotienten berechnet und im

zweiten bezüglich der übersteigerten beruflichen Verausgabungsneigung (Overcommitment,

OC) erfasst, im dritten Modell werden die Zusammenhänge mit dem Anforderungs-Kontroll-

Modell (DC) untersucht und im vierten Modell werden alle Indikatoren psychosozialer Ar-

beitsbelastungen gleichzeitig in die Analysen eingeführt .

57

Tab. 21: Psychosoziale Arbeitsbelastungen, Burnout und subjektive Gesundheit: Odds Ratios (OR) und 95% Konfidenzintervall (CI). Adjustiert für Geschlecht, Anzahl der Berufs-jahre und Position.

Personal Burnout (Werte ≥ 50)

Client Burnout (Werte ≥ 50)

subjektive Gesundheit

(weniger gut) OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI

ERI ≤1 1 1 1

>1 5,39 3,94 - 7,36 1,85 1,31 - 2,61 2,62 2,00 - 3,44

OC Niedrig 1 1 1

Hoch (oberes Tertil) 4,34 3,34 - 5,64 1,73 1,25 - 2,39 2,28 1,79 - 2,91

DC No Strain 1 1 1

Job Strain 6,53 4,50 - 9,47 3,62 2,16 - 6,08 2,81 1,96 - 4,03

ERI ≤1 1 1 1

>1 3,38 2,41 - 4,74 1,25 (0,85 - 1,82) 1,96 1,45 - 2,65

OC Niedrig 1 1 1

Hoch (oberes Tertil) 3,19 2,34 - 4,28 1,32 (0,93 - 1,89) 1,87 1,43 - 2,45

DC No Strain 1 1 1

Job Strain 2,96 1,95 - 4,51 3,41 1,90 - 6,12 1,78 1,19 - 2,68

In Tabelle 21 sind die Ergebnisse für Burnout und subjektive Gesundheit dargestellt. Im Hin-

blick auf die Burnout-Skalen wurde gemäß den Vorgaben von Kristensen et al. (2005) ein

Grenzwert für hohes Burnout von 50 definiert (vgl. Kapitel I.3.3.3). Es zeigt sich, dass psy-

chosoziale Arbeitsbelastungen mit allen drei Indikatoren eingeschränkter gesundheitlicher

Befindlichkeit assoziiert sind. Insbesondere beim Personal Burnout bewegen sich die Odds

Ratios auf einem sehr hohen Niveau. Bei einem ERI-Quotienten über 1 ergibt sich eine mehr

als 5-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit, unter Personal Burnout zu leiden, bei Job Strain eine

etwa 6,5-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit. Ebenso ist die intrinsische Komponente des ERI-

Modells, die übersteigerte berufliche Verausgabungsneigung (OC), mit einem OR von 4,34

hoch signifikant mit Personal Burnout assoziiert. Auf niedrigerem Niveau, jedoch ebenso sig-

nifikant, stellen sich die Odds Ratios für Client Burnout und den subjektiven Gesundheitszu-

stand dar. Adjustiert man für das jeweils andere Modell psychosozialer Arbeitsbelastung, ist

der Zusammenhang zwischen Client Burnout und ERI sowie Overcommitment nicht mehr

signifikant.

58

Tab. 22: Psychosoziale Arbeitsbelastungen, Fehltage, Krankheit am Arbeitsplatz und Arbeits-unfälle: Odds Ratios (OR) und 95% Konfidenzintervall (CI). Adjustiert für Geschlecht, Anzahl der Berufsjahre und Position.

Fehltage (>4)

Krank zur Arbeit (oft)

Arbeitsunfall (ja)

OR 95% CI OR 95% CI OR 95%CI

ERI ≤1 1 1 1

>1 1,97 1,46 - 2,66 2,87 2,11 - 3,91 1,77 1,35 - 2,31

OC Niedrig 1 1 1

Hoch (oberes Tertil) 1,34 1,02 - 1,77 2,37 1,78 - 3,16 1,83 1,44 - 2,33

DC No Strain 1 1 1

Job Strain 1,86 1,25 - 2,79 2,24 1,45 - 3,45 1,74 1,24 - 2,44

ERI ≤1 1 1 1

>1 1,76 1,26 - 2,45 2,26 1,61 - 3,17 1,50 1,12 - 2,02

OC Niedrig 1 1 1

Hoch (oberes Tertil) 1,19 0,88 - 1,62 1,77 1,29 - 2,43 1,56 1,20 - 2,03

DC No Strain 1 1 1

Job Strain 1,37 0,87 - 2,16 1,30 0,80 - 2,12 1,24 0,85 - 1,81

Die in der Tabelle 22 aufgeführten Ergebnisse zeigen ebenso durchgängig einen signifikant

positiven Zusammenhang zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und Gesundheitsin-

dikatoren. Die Odds Ratios schwanken zwischen 1,2 und 2,9. Wenn man für das jeweils an-

dere Modell psychosozialer Arbeitsbelastungen adjustiert, ändern sich die Odds Ratios für

ERI und Overcommitment nur geringfügig. Bei Job Strain verlieren die Zusammenhänge da-

durch bei allen drei Indikatoren ihre Signifikanz. Fasst man die Befunde aus den Tabellen 21

und 22 zusammen, bleibt festzuhalten, dass Ärzte, die unter psychosozialen Arbeitsbelas-

tungen leiden, ein signifikant höheres Risiko einer schlechteren gesundheitlichen Befindlich-

keit haben.

59

I.4.4 Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung

In diesem Abschnitt soll untersucht werden, inwieweit erhöhte psychosoziale Arbeitsbelas-

tungen in Zusammenhang mit verschiedenen Aspekten der Patientenversorgung stehen.

Dies wird mittels logistischer Regressionen für die jeweiligen Bereiche der Patientenversor-

gung analysiert. Es werden jeweils Regressionsmodelle berechnet: In der ersten und zweiten

Regression wird der Einfluss erhöhter Arbeitsbelastungen anhand des Modells beruflicher

Gratifikationskrisen und der Overcommitment-Skala untersucht, wobei die Odds Ratios für

ERI >1 und für das oberste Tertil auf der Overcommitment-Skala errechnet werden. In der

dritten Regressionsanalyse wird der Odds Ratio für Job Strain aus dem Anforderungs-

Kontroll-Modell angegeben, wobei als Referenzkategorie „No Strain“ verwendet wird. In der

vierten Analyse werden alle Stress-Modelle simultan eingeführt. In den Analysen wird für

Geschlecht, Anzahl der Berufsjahre und Position adjustiert. Angegeben sind die Odds Ratios

und das 95% Konfidenzintervall.

Die Bereiche der Patientenversorgung gliedern sich in die subjektive Bewertung der eigenen

Patientenversorgung, die Qualität der Patientenversorgung auf der Station, Beeinträchtigun-

gen bei der Patientenversorgung und Fehler in der Patientenversorgung.

Psychosoziale Arbeitsbelastungen und die subjektive Bewertung der eigenen Patientenver-sorgung (CQS)

In diesem Abschnitt wird untersucht, inwieweit erhöhte Arbeitsbelastungen damit zusam-

menhängen, wie die Befragten ihre eigene Patientenversorgung bewerten. Wie in Kapitel

I.4.1.5 bereits erwähnt, ergeben sich faktoranalytisch drei Versorgungsbereiche: die psycho-

soziale Versorgungsqualität, der Bereich Diagnose/Therapie und der Bereich der Qualitätssi-

cherung. Für jeden dieser Bereiche wird der Anteil der Befragten, der einen Mittelwert von

weniger als 2,5 aufweist, als die Gruppe definiert, die ihre Versorgung als weniger gut oder

schlecht einschätzt. Die Referenzkategorie ist damit jeweils die Gruppe der Befragten, die

ihre Versorgung als zufrieden stellend, gut oder sehr gut bezeichnet. Untersucht wird, inwie-

weit erhöhte Arbeitsbelastungen damit verbunden sind, die eigene Versorgungsqualität in

den verschiedenen Bereichen als weniger gut oder schlecht einzuschätzen.

Wie in Tabelle 23 ersichtlich, geben Befragte mit einem ERI >1 mit einer 1,55 erhöhten

Wahrscheinlichkeit signifikant häufiger an, eine weniger gute oder schlechte psychosoziale

Patientenversorgung zu gewährleisten, während eine erhöhte übersteigerte Verausgabungs-

60

neigung nicht signifikant mit psychosozialer Versorgungsqualität assoziiert ist. In Bezug auf

die Versorgungsqualität im Bereich Diagnose/Therapie geben hingegen Befragte mit erhöh-

tem Overcommitment signifikant häufiger an, eine weniger gute Versorgung zu leisten, wäh-

rend ein ERI >1 hier keinen signifikanten Zusammenhang aufweist. Im Bereich der Qualitäts-

sicherung weisen weder ein ERI >1 noch ein erhöhtes Overcommitment einen signifikanten

Zusammenhang zu einer schlechteren Versorgung auf. In allen drei Versorgungsbereichen

bewerten Befragte mit Job Strain ihre Versorgungsqualität signifikant schlechter. Der Odds

Ratio nimmt je nach Versorgungsbereich Werte zwischen 1,5 und 2,6 an. Werden beide Mo-

delle füreinander adjustiert, bleibt im Bereich der psychosozialen Versorgung nur der Odds

Ratio für Job Strain mit 2,21 signifikant und im Bereich der Diagnose/Therapie der von ho-

hem Overcommitment mit 1,58.

Tab. 23: Psychosoziale Arbeitsbelastungen und subjektive Bewertung der eigenen Patienten-versorgung: Odds Ratios (OR) und 95% Konfidenzintervall (CI). Adjustiert für Ge-schlecht, Anzahl der Berufsjahre, Position.

Psychosoziale Versorgung Diagnose/ Therapie Qualitätssicherung

OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI

ERI ≤1 1 1 1

>1 1,55 1,13 - 2.11 1,18 0,82 - 1,68 1,11 0,80 - 1,54

OC Niedrig 1 1 1

Hoch (oberes Tertil) 1,06 0,79 - 1,42 1,42 1,03 - 1,95 0,93 0,70 - 1,23

DC No Strain 1 1 1

Job Strain 2,56 1,65 - 3,98 1,78 1,10 - 2,87 1,51 1,00 - 2,29

ERI ≤1 1 1 1

>1 1,35 0,96 - 1,90 1,03 0,69- 1,53 1,06 0,74 - 1,52

OC Niedrig 1 1 1

Hoch (oberes Tertil) 0,81 0,59 - 1,13 1,58 1,11 - 2,26 0,83 0,61 - 1,13

DC No Strain 1 1 1

Job Strain 2,21 1,36 - 3,58 1,38 0,80 - 2,38 1,56 0,99 - 2,48

61

Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Beeinträchtigungen der Patientenversorgung

Unter I.4.1.5 wurde bereits beschrieben, inwieweit die Qualität der Patientenversorgung un-

ter den Befragten durch Faktoren wie Zeitdruck, Müdigkeit, Überarbeitung oder Sorgen be-

einträchtigt ist. Hier soll nun untersucht werden, ob Befragte, die unter psychosozialen Ar-

beitsbelastungen leiden, häufiger die Qualität ihrer Patientenversorgung durch die genannten

Faktoren beeinträchtigt sehen. Dafür werden die Befragten, die über alle Belastungsfaktoren

errechnet einen Mittelwert von über 2,5 haben, als diejenigen kategorisiert, deren Qualität in

der Patientenversorgung häufiger beeinträchtigt ist. Dies entspricht einem Anteil von 28,1%.

Tabelle 24 ist zu entnehmen, dass die Befragten mit einem ERI >1 mit 3fach höherer Wahr-

scheinlichkeit angeben, dass die Patientenversorgung beeinträchtigt ist, als dies Befragte mit

einem ERI ≤1 tun. 2,6mal so häufig geben dies zudem die Befragten im oberen Tertil der

Overcommitment-Skala an. Die Wahrscheinlichkeit ist bei Befragten, die unter Job Strain lei-

den, fast viermal so hoch. Bei der gegenseitigen Adjustierung der Modelle verringern sich

zwar die Odds Ratios, sie bleiben jedoch signifikant. So lässt sich zusammenfassen, dass in

allen Analysen der Zusammenhang von psychosozialen Belastungen und einer häufigeren

Beeinträchtigung in der Versorgungsqualität signifikant ist.

Tab. 24: Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Beeinträchtigungen der Patientenversorgung: Odds Ratios (OR) und 95% Konfidenzintervall (CI). Adjustiert für Geschlecht, Anzahl der Berufsjahre, Position.

Beeinträchtigungen in der Patientenversorgung

(Index aus 5 Faktoren) OR 95% CI

ERI ≤1 1

>1 2,97 1,94 - 4,56

OC Niedrig 1

Hoch (oberes Tertil) 2,55 1,69 - 3,86

DC No Strain 1

Job Strain 3,81 2,04 - 7,10

ERI ≤1 1

>1 2,11 1,32 - 3,36

OC Niedrig 1

Hoch (oberes Tertil) 1,68 1,06 - 2,66

DC No Strain 1

Job Strain 2,09 1,06- 4,13

62

Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Fehler in der Patientenversorgung

Anhand verschiedener Aussagen zur Patientenversorgung wird erhoben, wie häufig den Be-

fragten Fehler unterlaufen. Die bereits in I.4.1.5 beschriebenen Aussagen werden hier im

Zusammenhang zu psychosozialen Arbeitsbelastungen untersucht. Um Aussagen darüber

treffen zu können, inwieweit Arbeitsbelastungen für häufigere Fehler verantwortlich sein

könnten, werden für jede Aussage die Befragten zusammengefasst, die diese mit manchmal

oder oft beantwortet haben.

Tab. 25: Psychosoziale Arbeitsbelastungen, schlechtes Gewissen wegen einer Behandlung, Fehler bei der Diagnostik und Fehler bei der Behandlung: Odds Ratios (OR) und 95% Konfidenzintervall (CI). Adjustiert für Geschlecht, Anzahl der Berufsjahre und Positi-on.

schlechtes Gewissen

Fehler bei Diagnostik Fehler bei Behandlung

OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI

ERI ≤1 1 1 1

>1 1,80 1,34 - 2,41 1,38 1,01 - 1,89 1,46 1,03 - 2,08

OC Niedrig 1 1 1

Hoch (oberes Tertil) 2,11 1,61 - 2,76 1,41 1,07 - 1,87 1,45 1,05 - 2,00

DC No Strain 1 1 1

Job Strain 1,73 1,18 - 2,53 1,15 0,76 - 1,74 1,19 0,74 - 1,92

ERI ≤1 1 1 1

>1 1,48 1,07 - 2,05 1,38 0,98 - 1,95 1,43 0,97 - 2,10

OC Niedrig 1 1 1

Hoch (oberes Tertil) 1,88 1,40 - 2,51 1,35 0,99 - 1,84 1,39 0,97 - 1,98

DC No Strain 1 1 1

Job Strain 1,12 0,72 - 1,74 0,88 0,55 - 1,41 0,88 0,51 - 1,50

Die Ergebnisse der logistischen Regressionen sind in Tabelle 25 dargestellt. Es zeigen sich

(schwach) signifikante Zusammenhänge zwischen beruflichen Gratifikationskrisen und der

Häufigkeit von Diagnose- bzw. Behandlungsfehlern. Adjustiert man zusätzlich für Job Strain

verlieren die Zusammenhänge ihre Signifikanz. Bei der Aussage, wegen der Behandlung ei-

nes Patienten manchmal oder oft ein schlechtes Gewissen gehabt zu haben, steigt die

Wahrscheinlichkeit signifikant um etwa 1,8, wenn die Befragten einen ERI-Quotienten >1 ha-

63

ben bzw. verdoppelt sich, wenn sie im obersten Tertil der Overcommitment-Skala liegen.

Ebenso steigt die Wahrscheinlichkeit signifikant um etwa 1,7, wenn bei den Befragten Job

Strain vorliegt. Dieser Zusammenhang verschwindet allerdings, wenn gleichzeitig für ERI

und Overcommitment adjustiert wird.

Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Qualität der Versorgung auf der Station (SERV-QUAL)

Die zweifaktorielle Lösung der Faktoranalyse über den Fragenkomplex 11, wurde in I.4.1.5

bereits vorgestellt. Hier wird nun der Zusammenhang von beruflichen Gratifikationskrisen,

Job Strain und übersteigerter Verausgabungsneigung mit diesen beiden aus der Faktoren-

analyse resultierenden Bereichen Organisation der Abläufe und Patientenorientierung unter-

sucht. Dafür wurden die Bewertungen der Befragten in Tertile eingeteilt, wobei das untere

Tertil mit einer negativen Einschätzung der Versorgungsqualität auf der Station für die Ana-

lyse herangezogen wird. Tabelle 26 zeigt, dass in allen vier Modellen sowohl ein ERI-

Quotient über 1 als auch Job Strain signifikant mit der Bewertung der Versorgungsqualität

auf der Station assoziiert ist. Lediglich der Zusammenhang von übersteigerter beruflicher

Verausgabungsneigung und der Dimension der Patientenorientierung ist nicht signifikant.

Haben die Befragten einen ERI-Quotienten über 1, so liegt eine 2,39fach erhöhte Wahr-

scheinlichkeit vor, die Qualität der Organisation der Abläufe auf der Station negativer zu be-

werten. Auch hinsichtlich der Patientenorientierung ist der Odds Ratio für ERI > 1 mit 2,1 re-

lativ hoch. Das Vorliegen von Job Strain vervierfacht die Wahrscheinlichkeit, die Organisati-

on der Abläufe auf der Station negativ zu bewerten; bei der Patientenorientierung besteht ei-

ne 2,8fach erhöhte Wahrscheinlichkeit einer negativen Einschätzung. Die Odds Ratios ver-

ringern sich bei wechselseitiger Adjustierung, bleiben aber mit Ausnahme der übersteigerten

Verausgabungsneigung signifikant.

64

Tab. 26: Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Einschätzung der Versorgungsqualität auf der Station in den Bereichen Organisation der Versorgung und Patientenorientierung: Odds Ratios (OR) und 95% Konfidenzintervall (CI). Adjustiert für Geschlecht, Anzahl der Berufsjahre und Position.

Organisation der Versorgung Patientenorientierung

OR 95% CI OR 95% CI

ERI ≤1 1 1

>1 2,39 1,75 - 3,27 2,10 1,58 - 2,79

OC Niedrig 1 1

Hoch (oberes Tertil) 1,56 1,16 - 2,11 1,26 0,97 - 1,65

DC No Strain 1 1

Job Strain 4,15 2,52 - 6,84 2,77 1,86 - 4,10

ERI ≤1 1 1

>1 1,77 1,26 - 2,51 1,82 1,33 - 2,49

OC Niedrig 1 1

Hoch (oberes Tertil) 1,10 0,78 - 1,52 0,95 0,70 - 1,27

DC No Strain 1 1

Job Strain 3,13 1,81 - 5,40 2,03 1,31 - 3,14

I.4.5 Kombination beider Modelle psychosozialer Arbeitsbelastungen

Neben der Analyse, inwieweit eines der beiden psychosozialen Arbeitsbelastungsmodelle

eine schlechtere gesundheitliche Befindlichkeit oder Patientenversorgung bedingt, ist es

auch möglich, das Zusammenwirken beider Modelle zu prüfen. Dabei wird untersucht, ob

diejenigen Personen, die im Hinblick auf beide Modelle unter erhöhter Arbeitsbelastung lei-

den, höhere Risiken aufweisen, als diejenigen, die lediglich bei einem der beiden Modelle zur

Risikogruppe gehören. Um dies zu prüfen, wurden zunächst die Teilnehmer in die vier Grup-

pen keine Belastung, Job Strain, ERI und Job Strain & ERI eingeteilt (Tabelle 27).

Insgesamt fallen 139 (11,7%) Ärzte in die von beiden Arbeitbelastungen betroffene Gruppe.

Die Anteile von Männern und Frauen sind hier fast identisch. Ansonsten ist zu erkennen,

dass Frauen vermehrt in der nur von Job Strain betroffenen Gruppe vertreten sind und Män-

ner in der auf ERI bezogenen Gruppe.

65

Tab. 27: Verteilung von Gruppen psychosozialer Arbeitsbelastung n (%)

Gesamt Männer Frauen p (Chi-Quadrat nach Pearson)

keine Belastung 751 (63,2%) 476 (64,6%) 275 (61%)

Job Strain 136 (11,4%) 69 (9,4%) 67 (14,9%)

ERI 162 (13,6%) 109 (14,8%) 53 (11,8)

Job Strain & ERI 139 (11,7%) 83 (11,3%) 56 (12,4%)

Gesamt 1188 (100%) 737 (100%) 451 (100%)

0,017

Zur Analyse von Interaktionseffekten wurden aus den Indikatoren der Patientenversorgung

der Index aus den fünf Faktoren zur Beeinträchtigung der Patientenversorgung und die drei

Dimensionen des Chirurgischen Qualitätssiegels (Psychosoziale Versorgung, Diagnose/

Therapie, Qualitätssicherung) ausgewählt. Als Indikatoren gesundheitlicher Befindlichkeit

werden Personal Burnout und krankheitsbedingte Fehlzeiten herangezogen. In den folgen-

den Tabellen sind die mittels logistischer Regression berechneten Zusammenhänge dieser

Indikatoren mit den vier gebildeten Belastungsgruppen dargestellt.

Aus Tabelle 28 wird ersichtlich, dass das gleichzeitige Vorliegen von beruflichen Gratifikati-

onskrisen und Job Strain mit einem fast 9fach erhöhten Risiko verbunden ist, von Personal

Burnout betroffen zu sein. Der Odds Ratio liegt damit über denen der einzelnen Arbeitsbelas-

tungsmodelle. Bei den krankheitsbedingten Fehlzeiten sind die Unterschiede zwischen den

Einzelmodellen und der Kombination beider Modelle geringer.

Tab. 28: Psychosoziale Arbeitsbelastungen, Personal Burnout und Fehlzeiten: Odds Ratios (OR) und 95% Konfidenzintervall (CI). Adjustiert für Geschlecht, Anzahl der Berufs-jahre und Position.

Personal Burnout Fehlzeiten

OR 95% CI OR 95% CI

keine Belastung 1 1

Job Strain 2,96 1,99 - 4,40 1,16 0,74 - 1,82

ERI 4,95 3,36 - 7,29 1,90 1,28 - 2,82

Job Strain & ERI 8,77 5,42 - 14,17 2,07 1,38 - 3,09

In der Tabelle zur Beeinträchtigung der Patientenversorgung (Tabelle 29) zeigen sich eben-

falls signifikante Zusammenhänge in allen Belastungsgruppen. Hier bewegen sich jedoch die

Odds Ratios der von ERI Betroffenen und der doppelt Belasteten auf einem ähnlich hohen

Niveau, während im Hinblick auf Job Strain weniger starke Zusammenhänge vorliegen.

66

Tab. 29: Psychosoziale Arbeitsbelastungen und Beeinträchtigungen in der Patientenversor-gung: Odds Ratios (OR) und 95% Konfidenzintervall (CI). Adjustiert für Geschlecht, Anzahl der Berufsjahre und Position.

Beeinträchtigung

in der Patientenversorgung (Index aus 5 Faktoren)

OR 95% CI

keine Belastung 1

Job Strain 1,94 1,04 - 3,63

ERI 3,29 1,94 - 5,59

Job Strain & ERI 3,39 1,82 - 6,31

Bei den drei Dimensionen des Chirurgischen Qualitätssiegels (CQS, Tabelle 30) zeigt sich

ein anderes Bild, denn mit Ausnahme der psychosozialen Versorgung sind weder Interakti-

onseffekte noch Effekte bei den separaten Belastungsgruppen signifikant mit den CQS-

Dimensionen verknüpft. Im Bereich der psychosozialen Versorgung ist ein signifikanter Zu-

sammenhang bei Vorliegen einer „doppelten“ Arbeitsbelastung zu verzeichnen.

Tab. 30: Psychosoziale Arbeitsbelastungen und drei Dimensionen des Chirurgischen Quali-tätssiegels: Odds Ratios (OR) und 95% Konfidenzintervall (CI). Adjustiert für Ge-schlecht, Anzahl der Berufsjahre und Position.

Psychosoziale Versorgung Diagnose/ Therapie Qualitätssicherung

OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI

keine Belastung 1 1 1

Job Strain 1,25 0,80 - 1,96 1,04 0,66 - 1,66 0,98 0,61 - 1,58

ERI 1,45 0,96 - 2,19 0,98 0,60 - 1,62 0,89 0,60 - 1,33

Job Strain & ERI 1,74 1,15 - 2,63 1,35 0,85 - 2,13 1,54 0,91 - 2,59

Zusammenfassend lässt sich konstatieren, dass eine Kombination der beiden theoretischen

Modelle nicht zu einer Identifikation stärkerer Zusammenhänge zwischen psychosozialen

Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung führt. Eine Interaktion der beiden Modelle

scheint eher im Hinblick auf Indikatoren der gesundheitlichen Befindlichkeit vorzuliegen.

67

I.4.6 Exkurs: Kombination von Befragungsdaten und Daten der Bundesgeschäfts-stelle Qualitätssicherung

In diesem Exkurs sollen die Befragungsdaten der Krankenhausärzte mit Daten der Bundes-

geschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS-Daten) verknüpft werden. Dabei soll in erster Linie

die Frage beantwortet werden, ob die Ärzte mit hohen Stressbelastungen in Krankenhäusern

arbeiten, die auffällige Ergebnisse in den BQS-Qualitätsindikatoren aufweisen. Auch die Fra-

ge, ob die subjektiv bewertete Versorgungsqualität der Ärzte in einem Zusammenhang zu

den objektiven Ergebnissen der BQS-Qualitätsindikatoren steht, soll überprüft werden.

Dafür werden zunächst die BQS Daten allgemein beschrieben und daraufhin speziell die für

die Analyse verwendeten Indikatoren. Im Weiteren wird die Verknüpfung der Daten erläutert,

um im Anschluss die Ergebnisse vorzustellen und zusammenzufassen. Abschließend wer-

den die methodischen Einschränkungen des Vorgehens diskutiert.

BQS Daten, Stellenwert, Entstehungszusammenhang, methodische Aspekte

Die folgenden Angaben sind der Homepage der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung

(http://www.bqs-online.com) und dem BQS-Qualitätsreport 2007 entnommen. Die BQS Da-

ten stammen aus dem Verfahren der externen stationären Qualitätssicherung nach §137

SGB V durch den Gemeinsamen Bundesausschuss und die Bundesgeschäftsstelle Quali-

tätssicherung gGmbH (BQS). Im Jahr 2000 wurde die BQS von der Bundesärztekammer,

der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V., den Spitzenverbänden der Krankenkassen

und dem Verband der privaten Krankenversicherung e.V. gegründet. Seit 2001 leitet und ko-

ordiniert die BQS die inhaltliche Entwicklung und organisatorische Umsetzung der externen

vergleichenden Qualitätssicherung in Krankenhäusern in Deutschland nach § 137 des Sozi-

algesetzbuches V. Im Jahr 2004 wurde der erste Qualitätsbericht veröffentlicht. Wie der Ho-

mepage der BQS zu entnehmen ist, bestehen ihre Ziele darin, wissenschaftlich fundierte

Aussagen über medizinische und pflegerische Qualität zur Verfügung zu stellen. Die BQS-

Daten umfassen etwa 20% der stationären Behandlungsfälle.

Durch den Leistungsvergleich, das so genannte Benchmarking, wird ein bundesweiter Ver-

gleich von medizinischen und pflegerischen Krankenhausleistungen möglich. Hierfür müssen

alle Krankenhäuser qualitätsrelevante Daten für bestimmte Leistungsbereiche dokumentie-

ren, die zentral an die BQS weitergeleitet werden, welche die Daten nach festgelegten Kon-

zepten auswertet. Die Ergebnisse werden dann den Krankenhäusern von der BQS oder den

68

Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung in Form von Berichten und Empfehlungen zur

Verfügung gestellt. Auffällige Ergebnisse werden in einem "Strukturierten Dialog" gemeinsam

mit den Krankenhäusern analysiert.

Für jedes Krankenhaus kann der eigene Leistungsstand im Vergleich mit anderen Kranken-

häusern verglichen werden, so dass sich daraus konkrete Ansätze für die Qualitätsverbesse-

rung entwickeln lassen. Am Verfahren der externen Qualitätssicherung nehmen alle deut-

schen Krankenhäuser mit entsprechenden Leistungen teil. Je nach Anzahl der teilnehmen-

den Krankenhausabteilungen wird zwischen direkten und indirekten Verfahren unterschie-

den. Das direkte Verfahren kommt in den Leistungsbereichen der Herzchirurgie und Trans-

plantationsmedizin zum Einsatz, da für diese Leistungsbereiche aufgrund der relativ gerin-

gen Anzahl der Leistungserbringer ein Benchmarking auf Landesebene nicht sinnvoll ist: Die

Betreuung im direkten Verfahren findet unmittelbar durch die BQS, die BQS-Fachgruppen

und die Gremien auf der Bundesebene statt. Beim indirekten Verfahren übernehmen die

Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQS) und die fachlichen Arbeitsgruppen in

den einzelnen Bundesländern die Unterstützung der Krankenhausabteilungen und übermit-

teln die Ergebnisse der Auswertungen auf der Bundes- und der Landesebene an die Anwen-

der.

Die Bewertung der Versorgungsleistung erfolgt durch den Vergleich mit Vorgaben oder Er-

wartungswerten. Diese Vorgaben sind von den BQS-Fachgruppen für fast alle Qualitätsindi-

katoren als Referenzbereiche festgelegt worden. Ergebnisse innerhalb der Referenzbereiche

sind als unauffällige Versorgungsqualität zu werten. Ergebnisse außerhalb der Referenzbe-

reiche kennzeichnen vorderhand Auffälligkeiten. Für die Festlegung der Referenzbereiche

verwenden die BQS-Fachgruppen Informationen aus Leitlinien, wissenschaftlicher Fachlite-

ratur oder Referenzerhebungen (nationale oder internationale Register, Qualitätssicherungs-

projekte). Stehen verwertbare Datenquellen nicht zur Verfügung oder ist die erforderliche

Vergleichbarkeit nicht gegeben, legen die Fachgruppen bei der BQS die Referenzbereiche

durch einen Expertenkonsens fest. Die Bewertung der Auswertungsergebnisse wird von den

BQS-Fachgruppen vorgenommen. Die Ergebnisse der BQS-Bundesauswertung werden ei-

ner kritischen Prüfung unterzogen – Scheinkorrelationen und Artefakte aufgrund nicht valider

Daten müssen ausgeschlossen werden. Am Ende stehen Empfehlungen zum Umgang mit

den Ergebnissen und zur Veröffentlichung freigegebene Bewertungen. Ein auffälliges Ergeb-

nis kann durch unzureichende Versorgungsqualität, durch Dokumentationsfehler oder durch

69

methodische Limitationen des Indikators zustande kommen. Die erforderliche Analyse auffäl-

liger Ergebnisse erfolgt im Rahmen des Strukturierten Dialogs. Expertengremien auf der

Landesebene kontaktieren die Krankenhäuser, in denen Maßnahmen für eine Verbesserung

der Versorgungsqualität erforderlich sind, analysieren die Stellungnahmen und vereinbaren

bei Bedarf Verbesserungsmaßnahmen.

Die Ergebnisse der BQS-Bundesauswertung werden auf der Website www.bqs-outcome.de

für alle Leistungsbereiche vollständig zur Verfügung gestellt. Die zusammen mit den BQS-

Fachgruppen auf der Basis der Auswertungen erstellten kommentierten Berichte fasst der

BQS-Qualitätsreport zusammen. Eine zusammenfassende Druckfassung des BQS-

Qualitätsreports ist ebenfalls verfügbar. Die zum Teil sehr differenzierten Einzelergebnisse

werden im Fachzusammenhang auch für Nichtmediziner verständlich dargestellt. Neben die-

sen Medien werden die BQS-Ergebnisse auch jährlich bei der BQS-Ergebniskonferenz und

auf fachgebietsbezogenen Bund-Länder-Konferenzen mit einem breiten Publikum diskutiert.

Indikatoren

Die Krankenhäuser sind verpflichtet, in den Qualitätsberichten gemäß §137 SGB V ihre Er-

gebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren des BQS-Verfahrens zu veröffentlichen (erst-

malig im Jahr 2007 für den Berichtszeitraum 2006). Dabei handelt es sich um 27 Indikatoren

aus 10 Leistungsbereichen, darunter 14 Indikatoren für die Chirurgie und Gynäkologie/ Ge-

burtshilfe. Für die vorliegende Analyse wurden die letztgenannten Qualitätsindikatoren aus

den Qualitätsberichten der teilnehmenden Krankenhäuser übertragen und individuell den Da-

ten der Ärztebefragung zugeordnet. D.h., jedem Arzt sind über seine Individualdaten hinaus

auch die genannten BQS-Ergebnisse seines Krankenhauses zugeordnet (soweit die jeweili-

ge Leistung hier erbracht wird); nahmen mehrere Ärzte eines Krankenhauses an der Befra-

gung teil, wurde der jeweilige BQS-Datensatz dementsprechend mehrfach zugeordnet. In

den folgenden Analysen finden die Ergebnisse für die Referenzbereiche und den Strukturier-

ten Dialog bei den ausgewählten Indikatoren Berücksichtigung.

Zunächst werden die gewählten BQS-Indikatoren beschrieben und das Ergebnis für den Re-

ferenzbereich und den Strukturierten Dialog für die Stichprobe tabellarisch dargestellt. Das

Ergebnis des Referenzbereiches zeigt an, wie viele der Ärzte in Krankenhäusern arbeiten,

die im Referenzbereich des jeweiligen Indikators auffällig geworden sind. Es sei noch einmal

darauf hingewiesen, dass Auffälligkeiten im Referenzbereich als vorläufig zu bewerten sind

70

und die erbrachte Versorgungsqualität bezüglich des Indikators erst mittels des Strukturier-

ten Dialogs bewertet werden kann. Die Ergebnisse des Strukturierten Dialoges geben also

an, wie viele Ärzte in einem "tatsächlich" auffälligen bzw. unauffälligen Krankenhaus bezüg-

lich des jeweiligen Indikators arbeiten. Als auffällig gelten die Ergebnisse "erstmals auffällig",

"wiederholt auffällig" und "auffällig wegen Verweigerung von Stellungnahme", als unauffällig

die Ergebnisse "unauffällig nach Prüfung", "unauffällig mit erneuter Prüfung", "besonders

gut", "unauffällig, kein Strukturierter Dialog" und "sonstiges". Die Abweichung der Gesamt-

zahl der einzelnen Indikatoren von 1311 ist größtenteils darauf zurückzuführen, dass in den

Krankenhäusern in denen die befragten Ärzte arbeiteten der jeweilige Indikator nicht erhoben

wurde.

Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung)

Dokumentationspflichtig sind Cholezystektomien mit oder ohne Gallengangrevision, die unter

der Hauptdiagnose einer nicht bösartigen Erkrankung der Gallenblase oder der Gallenwege

oder einer akuten Pankreatitis durchgeführt werden. Für die Cholezystektomie wurden 3

Qualitätsindikatoren herangezogen: präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholesta-

se, Erhebung eines histologischen Befundes und die Reinterventionsrate.

Tab. 31: Ärzte in Krankenhäusern mit auffälligem bzw. unauffälligem Referenzbereich und Strukturiertem Dialog für 3 Indikatoren der Cholezystektomie

Cholezystektomie präoperative Dia-

gnostik bei extrahe-patischer Cholestase

Erhebung eines histologischen

Befundes Reinterventionsrate

auffällig 425 36,0% 749 63,5% 323 27,8%

unauffällig 755 64,0% 430 36,5% 838 72,2%

Referenzbereich

Gesamt 1180 100% 1178 100% 1161 100%

auffällig 2 0,2% 0 0,0% 0 0,0% Strukturierter Dialog

unauffällig 1177 99,8% 1175 100% 1156 100%

Gesamt 1179 100% 1175 100% 1156 100%

Tabelle 31 zeigt, dass der Anteil der auffälligen Ergebnisse in den Referenzbereichen für die

drei Indikatoren zur Cholezystektomie relativ hoch ist, z.B. beträgt er für die Erhebung eines

histologischen Befundes 63,5%. Hingegen finden sich im Strukturierten Dialog nur für zwei

Ärzte Auffälligkeiten für die präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase. Somit

können die relativ häufig vorkommenden auffälligen Ergebnisse im Referenzbereich nach

71

Prüfung im strukturierten Dialog nicht mehr als auffällig bewertet werden. Insgesamt gelten

fast 100% der Ergebnisse der drei Indikatoren im Strukturierten Dialog als unauffällig.

Geburtshilfe

Dokumentationspflichtig sind alle im Krankenhaus erfolgten Geburten. Als Qualitätsindikato-

ren wurden die Entschluss-Entwicklungszeit (E-E-Zeit) und Antenatale Kortikosteroidtherapie

gewählt. Die E-E-Zeit ist die Zeit vom Entschluss zu einem Notfall Kaiserschnitt bis zur Ge-

burt des Kindes.

Tab. 32: Ärzte in Krankenhäusern mit auffälligem bzw. unauffälligem Referenzbereich und Strukturiertem Dialog für 2 Indikatoren der Geburtshilfe

Geburtshilfe E-E-Zeit bei Notfall-

Kaiserschnitt Antenatale

Kortikosteroidtherapie

auffällig 231 23,1% 667 76,2%

unauffällig 769 76,9% 208 23,8%

Referenzbereich

Gesamt 1000 100% 875 100%

auffällig 2 0,2% 21 2,4% Strukturierter Dialog

unauffällig 996 99,8% 850 97,6%

Gesamt 998 100% 871 100%

Tabelle 32 zeigt zwischen den beiden Indikatoren relativ große Unterschiede im Anteil auffäl-

liger Ergebnisse. Sowohl im Referenzbereich mit 76,2% als auch im Strukturierten Dialog mit

2,4% ist der Indikator Antenatale Kortikosteroidtherapie deutlich häufiger auffällig. Die Ge-

samtzahl von 871 zeigt, dass in relativ vielen Krankenhäusern der befragten Ärzte dieser In-

dikator nicht erhoben wurde. Die E-E Zeit bei Notfall Kaiserschnitt ist hingegen mit 23,1% im

Referenzbereich und 0,2% im Strukturierten Dialog vergleichsweise selten auffällig.

Gynäkologische Operationen

Dokumentationspflichtig sind alle Hysterektomien (operative Entfernung der Gebärmutter),

Adnexeingriffe (meist an Eierstock oder Eileiter) und Konisationen (entnehmen von Gewebe

im Bereich des äußeren Muttermundes) bei Patientinnen ab elf Jahren, unter Ausschluss von

Patientinnen mit gleichzeitiger Sectio caesarea (Kaiserschnitt) und Patientinnen mit den

Hauptdiagnosen bösartige Neubildungen der Verdauungsorgane, Harnorgane oder des

lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes. Ausgewählt wurden die Qualitäts-

indikatoren Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie und Thromboseprophylaxe bei Hyster-

ektomie.

72

Tab. 33: Ärzte in Krankenhäusern mit auffälligem bzw. unauffälligem Referenzbereich und Strukturiertem Dialog für 2 Indikatoren der Gynäkologischen Operation

Gynäkologische Operation

Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie

Thrombose-prophylaxe bei Hysterektomie

auffällig 303 28,2% 166 14,6%

unauffällig 772 71,8% 969 85,4%

Referenzbereich

Gesamt 1075 100% 1135 100%

auffällig 23 2,2% 5 0,5% Strukturierter Dialog unauffällig 1051 97,8% 1126 99,5%

Gesamt 1074 100% 1131 100%

In Tabelle 33 ist der Anteil der auffälligen Ergebnisse für beide Indikatoren im Referenzbe-

reich relativ gering. Im Strukturierten Dialog ist der Indikator Antibiotikaprophylaxe mit 2,2%

häufiger auffällig als die Thromboseprophylaxe mit 0,5%.

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation

Dokumentationspflichtig sind Erstimplantationen von Endoprothesen der Hüfte, die nicht frak-

turbedingt sind. Als Qualitätsindikatoren wurden Endoprothesenluxation, postoperative

Wundinfektion und Reinterventionen wegen Komplikationen gewählt.

Tab. 34: Ärzte in Krankenhäusern mit auffälligem bzw. unauffälligem Referenzbereich und Strukturiertem Dialog für 3 Indikatoren der Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation

Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Endoprothesenluxation Postoperative Wund-

infektion Reinterventionen wegen Kompli-

kationen

auffällig 32 2,8% 112 9,8% 80 7,1%

unauffällig 1114 97,2% 1024 90,2% 1041 92,9%

Referenzbereich

Gesamt 1146 100% 1136 100% 1121 100%

auffällig 0 0,0% 2 0,2% 2 0,2% Strukturierter Dialog unauffällig 1146 100% 1133 99,8% 1118 99,8%

Gesamt 1146 100% 1135 100% 1120 100%

Tabelle 34 zeigt, dass für alle drei Indikatoren zur Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation nur

sehr wenig auffällige Ergebnisse sowohl im Referenzbereich als auch im Strukturierten Dia-

log zu verzeichnen sind, wobei der der Anteil der unauffälligen Ergebnisse bei allen Indikato-

ren im Strukturiertem Dialog bei über 99% liegt.

73

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation

Dokumentationspflichtig sind alle Knie-TEP-Erstimplantationen, ausgenommen Sonderpro-

thesen. Die gewählten Qualitätsindikatoren sind postoperative Wundinfektion und Reinter-

vention wegen Komplikation.

Tab. 35: Ärzte in Krankenhäusern mit auffälligem bzw. unauffälligem Referenzbereich und Strukturiertem Dialog für 2 Indikatoren der Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation

Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation postoperative Wund-

infektionen Reintervention

wegen Komplikation

auffällig 72 7,3% 66 6,8%

unauffällig 924 92,7% 905 93,2%

Referenzbereich

Gesamt 996 100% 971 100%

auffällig 2 0,2% 0 0,0% Strukturierter Dialog

unauffällig 993 99,8% 979 100%

Gesamt 995 100% 979 100%

Tabelle 35 ist zu entnehmen, dass es für beide Indikatoren zur Knie-Totalendoprothesen-

Erstimplantation insgesamt wenige auffällige Ergebnisse gibt, wobei der Anteil derjenigen,

bei denen die Indikatoren nicht bewertet wurden relativ hoch ist. Somit werden etwa 99% als

unauffällig nach Strukturiertem Dialog eingestuft.

Mammachirurgie

Es wurden im Erfassungsjahr 2006 folgende stationär erbrachten Leistungen dokumentiert:

offene Biopsien, tumorresezierende Eingriffe, axilläre Eingriffe und plastisch-rekonstruktive

Eingriffe, die wegen gutartiger oder bösartiger Tumoren, Präkanzerosen oder Tumorverdacht

der Brust durchgeführt wurden. Postoperatives Präparatröntgen und die Angabe des Sicher-

heitsabstands wurden als Qualitätsindikatoren gewählt.

Tabelle 36 zeigt, dass beide Indikatoren der Mammachirurgie einen relativ hohen Anteil von

auffälligen Ergebnissen im Referenzbereich aufweisen. Auch ist der Anteil auffälliger Ergeb-

nisse mit 3,6% zur Angabe des Sicherheitsabstandes im Strukturierten Dialog, im Vergleich

zu anderen Indikatoren, relativ hoch.

74

Tab. 36: Ärzte in Krankenhäusern mit auffälligem bzw. unauffälligem Referenzbereich und Strukturiertem Dialog für 2 Indikatoren der Mammachirurgie

Mammachirurgie Postoperatives

Präparatröntgen Angabe Sicherheits-

abstand

auffällig 561 56,7% 596 62,6%

unauffällig 428 43,3% 356 37,4%

Referenzbereich

Gesamt 989 100% 952 100%

auffällig 15 1,5% 34 3,6% Strukturierter Dialog

unauffällig 970 98,5% 928 96,4%

Gesamt 985 100% 1311 100%

Analytische Verknüpfung von BQS- und Befragungsdaten

Im Weiteren soll der Zusammenhang zwischen den BQS-Qualitätsindikatoren und den sub-

jektiven Einschätzungen der Ärzte zu ihren Arbeitsbelastungen und ihrer Patientenversor-

gung untersucht werden. Hierfür werden bivariate Kreuztabellen berechnet, deren Verteilun-

gen nach Chi Quadrat auf Signifikanz geprüft werden. Mit Blick auf die BQS-Daten wurden

die Ergebnisse der Referenzbereiche und des Strukturierten Dialogs für die Indikatoren da-

bei, wie folgt, zusammengefasst:

Für die Ergebnisse der Referenzbereiche wurde zunächst für jedes Krankenhaus ein Sum-

menscore über alle 14 im vorangegangenen Abschnitt vorgestellten Qualitätsindikatoren ge-

bildet, so dass die Anzahl der auffälligen Ergebnisse gemäß den Referenzbereichen zwi-

schen 0 und 14 liegt. Dieser Wert wurde dann durch die Anzahl der vorliegenden Indikatoren

je Krankenhaus dividiert; der so standardisierte Wert kann somit Werte zwischen 0 und 1

annehmen. Mit der Standardisierung sollte eine Verzerrung der Ergebnisse in Abhängigkeit

von der Anzahl der dokumentierten Leistungsbereiche vermieden werden. Für die Kreuzta-

bellierung wurden Ärzte aus Krankenhäusern im obersten Quartil mit den restlichen vergli-

chen.

Die Ergebnisse des Strukturierten Dialoges wurden so aufbereitet, dass alle Ärzte aus Kran-

kenhäusern, die bei mindestens einem der 14 Qualitätsindikatoren auffällig waren, zusam-

mengefasst wurden, sowie die Ärzte aus Krankenhäusern, die keinmal auffällig waren. Als

auffällig galten folgende Bewertungen des Strukturierten Dialoges: erstmals auffällig, wieder-

holt auffällig und auffällig wegen Verweigerung des Strukturierten Dialoges. Die Ärzte aus

den Krankenhäusern, die bei keinem Qualitätsindikator mit dem Strukturiertem Dialog bewer-

75

tet wurden, wurden aus der Analyse ausgeschlossen (N=61). Ingesamt waren die Kranken-

häuser von 1167 Ärzten keinmal auffällig im Strukturierten Dialog, d.h., dass bei 83 Ärzten

die Krankenhäuser mindestens einmal auffällig waren.

BQS und psychosoziale Arbeitsbelastungen

Zur Klärung der Fragestellung, ob Ärzte mit höheren Stressbelastungen in Krankenhäusern

arbeiten, die laut der BQS Daten eine auffällige Qualität aufweisen, wurden die Ergebnisse

der Referenzbereiche und des Strukturierten Dialogs mit den Variablen zum Anforderungs-

Kontroll-Modell und zum Modell beruflicher Gratifikationskrisenkreuztabelliert (vgl Kapitel

I.4.1.4). Die Ausprägungen der Stress-Modelle wurden, als dichotome Variablen eingeführt,

d.h. Ärzte mit Job Strain, Ärzte mit ERI>1, Ärzte im obersten Tertil der Overcommitment-

Skala und Ärzte sowohl mit Job Strain als auch mit einem ERI-Wert über 1 wurden jeweils

mit den anderen Ärzten verglichen. Die Unterschiede wurden auf Signifikanz getestet.

Wie Tabelle 37 zeigt, gibt es zwischen häufigeren Auffälligkeiten im Referenzbereich oder im

Strukturierten Dialog der BQS Daten und den Stressbelastungen der Ärzte keinen signifikan-

ten Zusammenhang. Tendenziell sind die Prävalenzen psychosozialer Arbeitsbelastungen in

unauffälligen Krankenhäusern allerdings höher.

Tab. 37: Bivariate Verteilung in % und p (Chi-Quadrat nach Pearson) für BQS Qualitätsindika-toren und Stressindikatoren

Referenzbereich Strukturierter Dialog

Gesamt auffällig un-auffällig p Gesamt auffällig un-

auffällig p

Job Strain 22,7 21,2 23,2 0,255 22,7 20,0 22,9 0,331

ERI 25,1 23,5 25,7 0,253 25,0 18,1 25,5 0,099

Job Strain & ERI 11,8 11,3 12,0 0,414 11,9 8,7 12,1 0,262

Overcommitment (oberes Tertil) 32,8 32,1 33,0 0,411 32,9 25,6 33,4 0,089

BQS und subjektive Versorgungsqualität

Des Weiteren soll untersucht werden, ob es Zusammenhänge zwischen den objektiven Qua-

litätsindikatoren der BQS und den subjektiven Qualitätsbewertungen der Ärzte gibt. Dafür

werden die im Bericht (vgl. Kapitel I.4.1.5) beschriebenen Variablen zur Erfassung der sub-

jektiven Versorgungsqualität der Ärzte hinzugezogen. Ausgewählt wurden die mit dem Chi-

rurgischen Qualitätssiegel erhobenen und später gebildeten latenten Variablen zur psycho-

76

sozialen Versorgungsqualität, zur Bewertung von Diagnose und Therapie sowie die Bewer-

tung der Qualitätssicherung. Zudem wurde die Variable zur Beeinträchtigung der Versor-

gungsqualität durch unterschiedliche Faktoren sowie die gebildete Variable zu Fehlern un-

tersucht. Letztere setzt sich aus den Fragen zu Fehlern bei der Diagnose und Fehlern bei

der Therapie zusammen.

Tab. 38: Bivariate Verteilung in % und p (Chi-Quadrat nach Pearson) für die BQS Qualitätsin-dikatoren und die subjektive Versorgungsqualität

Referenzbereich Strukturierter Dialog

Gesamt auffällig un-auffällig p Gesamt auffällig un-

auffällig p

schlechte psycho-soziale Versorgung 21,6 24,8 20,4 0,060 21,6 24,1 21,4 0,332

schlechte Diagno-se/ Therapie 21,6 22,2 21,4 0,412 21,7 18,1 22,0 0,248

schlechte Quali-tätssicherung 75,4 80,1 73,7 0,013 75,3 72,5 75,5 0,316

Beeinträchtigung 27,6 23,9 28,9 0,157 27,6 22,6 27,9 0,339

Fehler 23,0 24,5 22,4 0,236 23,0 22,9 23,0 0,552

schlechtes Gewissen 23,7 27,5 22,3 0,035 23,7 18,1 24,1 0,133

Tabelle 38 zeigt, dass zwischen Auffälligkeiten im Strukturierten Dialog und den subjektiven

Qualitätsindikatoren keine signifikanten Zusammenhänge bestehen. Dasselbe gilt mit einer

Ausnahme für die Auffälligkeiten gemäß den Referenzbereichen. Nur Ärzte, welche die Qua-

litätssicherung in ihrem Krankenhaus vergleichsweise schlecht bewerten, arbeiten häufiger in

Krankenhäusern, die in den Referenzbereichen der Indikatoren auffällig sind.

Zusammenfassung

Die Ergebnisse zeigen, dass so gut wie keine signifikanten Zusammenhänge zwischen den

Befragungsdaten der Ärzte und den BQS Daten gefunden wurden. In Bezug auf den Zu-

sammenhang zwischen Stressbelastungen der Ärzte und den BQS-Daten zeigen sich gar

keine Signifikanzen. Zusammenhänge zeigen sich zwischen den auffälligen Referenzberei-

chen der BQS-Daten und der schlecht bewerteten Qualitätssicherung der Ärzte. Diese sollte

jedoch nicht überbewertet werden, insbesondere da sich keine Zusammenhänge zwischen

den auffälligen Ergebnissen des Strukturierten Dialoges und dieser Variable zeigen. Auffäl-

ligkeiten in den Referenzbereichen stellen in der Regel nur ein vorläufiges und vordergründi-

77

ges Ergebnis dar, das sich im Strukturierten Dialog zumeist nicht im Sinne einer schlechten

Versorgungsqualität bestätigen lässt.

78

I.5 Zusammenfassung und Diskussion

Grundlage der dargestellten Ergebnisse dieses Teilprojektes war eine bundesweite standar-

disierte schriftliche Befragung von 1311 chirurgisch tätigen Krankenhausärzten. Diese Befra-

gung verfolgte das Ziel, psychosoziale Arbeitsbelastungen im Zusammenhang mit der Pati-

entenversorgung und der gesundheitlichen Befindlichkeit der Ärzte zu analysieren. Im Fol-

genden werden die wesentlichen Ergebnisse orientiert an den Fragestellungen des Projektes

(vgl. Kapitel I.1) zusammengefasst und kurz diskutiert. Eine Diskussion der methodischen

Aspekte und praktischen Implikationen erfolgt in Kapitel III.

• Wie stark sind psychosoziale Arbeitsbelastungen bei Krankenhausärzten in Deutschland

ausgeprägt?

Bei der Messung psychosozialer Arbeitsbelastungen wurde auf zwei etablierte theoriegeleite-

te Modelle zurückgegriffen: Das Anforderungs-Kontroll-Modell und das Modell beruflicher

Gratifikationskrisen. Erstgenanntes geht davon aus, dass psychosoziale Arbeitsbelastungen

dann entstehen, wenn berufliche Tätigkeiten durch geringe Kontrolle bei gleichzeitig hoher

Leistungsdichte gekennzeichnet sind (=Job Strain), während das zweite Modell dann von Be-

lastungen spricht, wenn ein Ungleichgewicht zwischen Verausgabung und Belohnung (Ge-

halt, Anerkennung, Aufstieg, Arbeitsplatzsicherheit) im Beruf besteht (=Gratifikationskrisen).

Erfasst man psychosoziale Arbeitsbelastungen gemäß dieser beiden Modelle, so stellt man

fest, dass chirurgisch tätige Krankenhausärzte in Deutschland verglichen mit anderen Be-

rufsgruppen bzw. der deutschen Erwerbsbevölkerung hoch belastet sind (Siegrist et al. 2006,

Dragano et al. 2008).

Unseres Wissens ist dies die erste Studie, die generalisierbare Aussagen zur Häufigkeit von

psychosozialen Arbeitsbelastungen gemäß den beiden genannten Modellen bei Kranken-

hausärzten in Deutschland zulässt. Vergleicht man die Ergebnisse der vorliegenden Studie

mit anderen internationalen Untersuchungen, die ebenfalls mit Ärzten durchgeführt wurden,

so stellt man fest, dass insgesamt ähnlich hohe Belastungswerte erzielt wurden (Buddeberg-

Fischer et al. 2005a, 2008, Li et al. 2006, Magnavita et al. 2008).

79

• Gibt es Unterschiede in den psychosozialen Arbeitsbelastungen im Hinblick auf sozio-

demografische, berufsbezogene oder arbeitsplatzbezogene Merkmale?

Im Einzelnen wurde untersucht, ob sich die Ausprägung psychosozialer Arbeitsbelastungen

im Hinblick auf das Geschlecht, die Anzahl der Berufsjahre, die berufliche Position innerhalb

des Krankenhauses, die Arbeitszeit, die Bettengrößenklasse des Krankenhauses und die

Region (Ost- oder Westdeutschland) unterscheiden. Die Ergebnisse zeigen konsistent signi-

fikant höhere Risiken für psychosoziale Arbeitsbelastungen (Ungleichgewicht zwischen Ver-

ausgabung und Belohnung sowie hohe Anforderungen bei gleichzeitig niedriger Kontrolle)

bei chirurgisch tätigen Krankenhausärzten, die eine niedrige Position (vor allem Assistenz-

ärzte gegenüber Ober- und Chefärzten) und eine hohe Arbeitszeit haben. Darüber hinaus ist

bei Frauen häufiger eine übersteigerte Verausgabungsneigung zu beobachten und die An-

zahl der Berufsjahre ist positiv mit einem Verausgabungs-Belohnungs-Ungleichgewicht so-

wie einer erhöhten Verausgabungsneigung assoziiert. Schließlich kommen psychosoziale

Arbeitsbelastungen – wenn auch nicht durchgehend signifikant – häufiger in den alten Bun-

desländern und in größeren Krankenhäusern vor. Die wenigen, bislang zu diesem Thema

durchgeführten Studien erzielten ähnliche Befunde in Bezug auf Unterschiede in Abhängig-

keit von Position (Schikora 2007, Magnavita et al. 2008), Krankenhausgröße (Buddeberg-

Fischer et al. 2005a) und Geschlecht (Buddeberg-Fischer et al. 2005a).

• Inwieweit hängen psychosoziale Arbeitsbelastungen und Indikatoren der gesundheit-

lichen Befindlichkeit bei Krankenhausärzten zusammen?

Zentrale Annahme der beiden oben genannten stresstheoretischen Modelle ist eine erhöhte

Gesundheitsgefährdung bei Vorliegen psychosozialer Arbeitsbelastungen. Diese Annahme

ist für beide Modelle für verschiedene Gesundheitsindikatoren bzw. Erkrankungen in nationa-

len und internationalen Studien sowohl im Querschnitt als auch prospektiv nachgewiesen

worden (Theorell 2000, Siegrist et al. 2004, van Vegchel et al. 2005). Die Ergebnisse der

vorliegenden Studie ergänzen diese Befunde insofern, als der Zusammenhang zwischen Ar-

beitsstress und verschiedenen Indikatoren gesundheitlicher Befindlichkeit erstmals auch für

deutsche Krankenhausärzte gefunden wurde. Um Informationen über die Gesundheit der

Krankenhausärzte zu erheben, wurden diese nach ihrem gegenwärtigen Gesundheitszu-

stand und nach der Anzahl ihrer krankheitsbedingten Fehltage im Jahr 2007 befragt. Auf den

gleichen Zeitraum bezogen wurde gefragt, wie häufig die betreffende Person zur Arbeit ging,

80

obwohl sie eigentlich krank war bzw. sich krank fühlte und, ob sie einen Unfall bei der Arbeit

hatte. Zusätzlich wurde Burnout mit dem Copenhagen Burnout Inventory gemessen (Borritz

und Kristensen 2004, Kristensen et al. 2005). Es zeigte sich in multivariaten Analysen, dass

sowohl Gratifikationskrisen als auch Job Strain signifikant im Zusammenhang mit allen un-

tersuchten Gesundheitsindikatoren stehen. Besonders stark war der Zusammenhang mit

Burnout; vor allem dann, wenn beide Stressmodelle kombiniert wurden, d.h. eine Gruppe

von Krankenhausärzten analysiert wurde, die sowohl von Job Strain als auch von Gratifikati-

onskrisen betroffen waren. Es kann also insgesamt davon ausgegangen werden, dass die

Arbeit als chirurgisch tätiger Krankenhausarzt in Deutschland sowohl das Risiko für psycho-

soziale Arbeitsbelastungen als auch für daraus resultierende gesundheitliche Beein-

trächtigungen erhöht.

• Gibt es einen Zusammenhang zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und ausge-

wählten Aspekten der Patientenversorgung? Bei der Beantwortung dieser Frage wurden

neben den zu erhebenden Befragungsdaten Daten der Bundesgeschäftsstelle für Quali-

tätssicherung herangezogen.

Ein Schwerpunkt dieses Teilprojektes bestand darin, den Zusammenhang von psychosozia-

len Arbeitsbelastungen und verschiedenen Aspekten der Patientenversorgung zu untersu-

chen. Als Aspekte der Patientenversorgung wurden die subjektive Bewertung der eigenen

individuellen Patientenversorgung (in Anlehnung an das Chirurgische Qualitätssiegel, Betzler

und Rothmund 2006, Betzler et al. 2007), die Bewertung der Patientenversorgung auf der

Station (in Anlehnung an den so genannten SERVQUAL, (Parasuraman et al. 1989, 1991),

die Beeinträchtigung der eigenen Versorgung durch unterschiedliche Faktoren (Müdigkeit,

Überarbeitung, Sorgen, Ärger, Zeitdruck) und Angaben zu Fehlern bei der Patientenversor-

gung erhoben. Im Hinblick auf den Zusammenhang zwischen Arbeitsstress und Patienten-

versorgung ergibt sich ein differenziertes Bild in Abhängigkeit von Stressmodell und Versor-

gungsindikator. Arbeitsbelastungen im Sinne des Anforderungs-Kontroll-Modells sind konsi-

stent mit den Dimensionen des Chirurgischen Qualitätssiegels (psychosoziale Versorgung,

Diagnose/ Therapie und Qualitätssicherung) assoziiert. Die Häufigkeit von Beeinträchtigun-

gen der Patientenversorgung ist bei Krankenhausärzten mit Gratifikationskrisen und Job

Strain höher, während die Häufigkeit eingestandener Fehler bei Diagnostik und Therapie nur

schwach und inkonsistent mit psychosozialen Arbeitsbelastungen zusammenhängt. Die Be-

wertung der Patientenversorgung auf der Station ist wiederum relativ konsistent bei Kran-

81

kenhausärzten mit erhöhten Belastungen schlechter. Die Einbeziehung von krankenhausbe-

zogenen Qualitätsindikatoren der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) ergab,

dass Ärzte mit höheren Stressbelastungen nicht häufiger in Krankenhäusern arbeiten, die

laut der BQS Daten eine auffällige, d.h. eingeschränkte Qualität aufweisen.

Somit lassen sich bei verschiedenen Aspekten der Patientenversorgung Zusammenhänge

zu psychosozialen Arbeitsbelastungen nachweisen. Solche Zusammenhänge sind bisher

ausgesprochen selten untersucht worden. Die wenigen bislang durchgeführten Studien

kommen in Abhängigkeit vom methodischen Design zu unterschiedlichen Ergebnissen (vgl.

Kapitel I.2.3). Dies verweist auf methodische Schwierigkeiten bei der Untersuchung dieses

Themas, die auch für die vorliegende Studie gelten (vgl. Kapitel III).

• Variiert die Stärke des Zusammenhangs zwischen Arbeitsbelastungen und Patienten-

versorgung in Abhängigkeit von soziodemografischen, berufsbezogenen oder arbeits-

platzbezogenen Merkmalen?

Da die mit dieser Fragestellung verbundenen Subgruppenanalysen nur wenige konsistente

Unterschiede ergeben haben, wurde im Ergebnisteil auf eine systematische Darstellung die-

ser Ergebnisse verzichtet. Im Folgenden werden die wesentlichen Befunde zusammenfasst.

Alle multivariaten Analysen wurden auch getrennt für Frauen und Männer berechnet. Auffäl-

lige Unterschiede ergaben sich für die Beeinträchtigung der Patientenversorgung, bei der

Dimension psychosozialer Versorgung des CQS sowie bei der Frage nach dem schlechten

Gewissen. Die Dimension psychosoziale Versorgung des CQS war bei den Frauen stark mit

beiden Arbeitsbelastungsmodellen assoziiert, während dies bei den Männern gar nicht bzw.

nur schwach der Fall war. Umgekehrt war der Index aus den fünf Faktoren zur Beeinträchti-

gung der Patientenversorgung mit beiden Arbeitsbelastungsmodellen ausschließlich bei

Männern signifikant assoziiert. Bei der Frage nach dem schlechten Gewissen wegen der Be-

handlung eines Patienten waren bei Frauen signifikante Zusammenhänge nur in Bezug auf

Gratifikationskrisen, bei Männern nur bei Job Strain nachzuweisen.

Die Zusammenhänge zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und Patientenversor-

gung wurden ebenso nach den Bettengrößenklassen der Krankenhäuser getrennt berechnet.

Es ergab sich für keinen der untersuchten Bereiche der Patientenversorgung ein konsisten-

tes Muster unterschiedlich ausgeprägter Zusammenhänge. Dies gilt auch für die Position in-

82

nerhalb des Krankenhauses, wobei diese Subgruppenanalyse durch kleine Fallzahlen bei

einzelnen Positionen (vor allem bei Chefärzten) erschwert wurde.

83

II. Krankenhausbefragung - Gesundheitsförderung und Quali-tätsmanagement

II.1 Grundlagen

Die Krankenhausbefragung des Projektes befasste sich schwerpunktmäßig mit dem Stand

der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitätsmanagements in den Krankenhäu-

sern. Vor diesem Hintergrund soll nachfolgend ein kurzer Überblick zu den theoretischen

bzw. konzeptionellen Grundlagen der beiden Themenkomplexe gegeben werden. Dabei er-

folgt vor allem eine Fokussierung auf diejenigen Aspekte, welche explizit Gegenstand der

Krankenhausbefragung waren.

II.1.1 Gesundheitsförderung im Krankenhaus

Eine grundlegende Konzeption für die Gesundheitsförderung im Krankenhaus wurde von der

Weltgesundheitsorganisation (WHO) mit dem Programm der Health Promoting Hospitals

(HPH) vorgelegt (Bruder, 2007). Die WHO definiert ein gesundheitsförderndes Krankenhaus

wie folgt:

„Ein gesundheitsförderndes Krankenhaus leistet nicht nur eine qualitativ hochwertige umfas-

sende medizinische und pflegerische Versorgung, sondern schafft auch eine die Ziele der

Gesundheitsförderung verinnerlichende organisationsbezogene Identität, baut eine gesund-

heitsförderliche Organisationsstruktur und -kultur auf, wozu auch die aktive, partizipatorische

Rolle von Patienten und von allen Mitarbeitern gehört, entwickelt sich zu einem gesundheits-

förderlichen Umfeld und arbeitet aktiv mit der Bevölkerung seines Einzugsgebiets zusam-

men.“ (Zit., nach Brandt, 2001, S. 404).

Grundlegend für den programmatischen Ansatz des gesundheitsfördernden Krankenhauses

ist die prinzipielle und gleichzeitige Orientierung an den drei Bereichen Patienten, Mitarbeiter

und Region: Patienten sollen demnach stärker in den Behandlungsprozess eingebunden

werden, durch die optimale Kooperation der Leistungsträger die bestmögliche Versorgung

erfahren und auch über die Behandlung hinaus eine Anleitung für eine gesunde Lebensfüh-

rung erhalten. Mitarbeiter sollen durch ein gutes Management eine gesundheitsfördernde

Arbeitsumgebung vorfinden, in der die Gefahr von Berufskrankheiten minimiert, Stressfakto-

ren abgebaut und Hilfestellungen für eine gesunde Lebensführung gegeben werden. Regio-

84

nal soll ein Krankenhaus mit anderen Gesundheitseinrichtungen bzw. Berufsgruppen koope-

rieren und als Informationsstätte für Interessierte offen stehen (DNGFK, 2008).

Konzeptionell geht der Ansatz gesundheitsfördernder Krankenhäuser auf die Ottawa-Charta

der WHO aus dem Jahre 1986 zurück, in der erstmals die Entwicklung einer gesundheitsför-

dernden Politik in allen Lebensbereichen des Menschen gefordert wurde. Die Schaffung ge-

sundheitsfördernder Lebenswelten oder Settings hat im Konzept des gesundheitsfördernden

Krankenhauses einen hohen Stellenwert. Ein Setting für Gesundheit ist ein Ort oder ein all-

tagsweltlicher Kontext, in dem umweltbezogene, organisatorische oder persönliche Faktoren

Gesundheit und Wohlempfinden beeinflussen (Brandt, 2001). Krankenhäuser sind wichtige

Settings der Gesundheitsförderung, weil sie zentrale Institutionen der Patientenbetreuung

sind und über umfangreiches Wissen hinsichtlich Gesundheit und Krankheit verfügen, für ei-

ne große Anzahl von Menschen einen wichtigen Aufenthaltsort und Arbeitsplatz darstellen

und in ein vielfältiges Netzwerk mit anderen medizinischen und sozialen Einrichtungen ein-

gebunden sind (Grundböck, et al. 1997).

Vor diesem Hintergrund hat sich 1990 das Internationale WHO-Netzwerk Gesundheitsför-

dernder Krankenhäuser gegründet. Mit der „Budapester Deklaration Gesundheitsfördernder

Krankenhäuser“ aus dem Jahr 1991 wurden erstmalig Inhalte und Ziele für die Gesundheits-

förderung im Krankenhaus seitens der WHO definiert. Demnach soll ein gesundheitsfördern-

des Krankenhaus überall Gelegenheiten zur Entwicklung von Perspektiven, Zielen und

Strukturen schaffen, welche die Gesundheit von Patienten, Mitarbeitern und im Umfeld in

den Mittelpunkt stellen. Zu diesem Zweck ist eine gemeinsame Unternehmensphilosophie

innerhalb des Krankenhauses zu entwickeln. Speziell mit Blick auf die Mitarbeiterschaft sind

gesunde bzw. gesundheitsfördernde Arbeitsbedingungen zu schaffen sowie partizipative, auf

die Verbesserung der Gesundheit ausgerichtete Verfahren und Abläufe zu unterstützen.

Im Jahr 1993 startete die WHO das Pilotprojekt „Gesundheitsförderndes Krankenhaus“. Ziel

des Projektes war die Entwicklung und Erprobung des Konzeptes gesundheitsfördernder

Krankenhäuser, die Ableitung allgemeiner Handlungsempfehlungen sowie die Bildung inter-

nationaler Netzwerkstrukturen. Basierend auf dem Pilotprojekt wurden 1997 die „Wiener

Empfehlungen zu Gesundheitsfördernden Krankenhäusern“ erarbeitet, welche die Grund-

prinzipien und Strategien gesundheitsfördernder Krankenhäuser beschreiben. Ein gesund-

heitsförderndes Krankenhaus sollte demnach orientiert sein an Qualitätsverbesserung, am

85

Wohlbefinden der Patienten, Angehörigen und Mitarbeiter sowie am Schutz der Umwelt und

an der Entwicklung der Potenziale des Krankenhauses hin zu einer lernenden Organisation.

Das Deutsche Netz Gesundheitsfördernder Krankenhäuser (DNGFK) wurde 1996 gegründet.

Mit der sog. Chiemsee-Erklärung hat es sich eine gemeinsame Basis auf nationaler Ebene

gegeben. Demnach sind gesundheitsfördernde Krankenhäuser bestrebt, neben einer best-

möglichen medizinischen Versorgung eine über die Medizin hinausgehende Unterstützung

für einen höheren Gesundheitsgewinn der Patienten, der Mitarbeiter und der Allgemeinheit

zu erzielen. Dies setzt entsprechend eine beständige Organisation und eine Erweiterung des

Unternehmensleitbildes voraus. Darüber hinaus streben die gesundheitsfördernden Kran-

kenhäuser ein überdurchschnittlich hohes Qualitätsniveau an. Dies betrifft gleichermaßen die

dokumentierte bzw. extern geprüfte und in besonderem Maße die vom Patienten subjektiv

erlebte Qualität.

Mit den sog. Homburger Leitlinien von 1999 hat das DNGFK ein grundlegendes und umfas-

sendes Positionspapier für die einzelnen Mitglieder, das Zusammenwirken im Netz und die

Darstellung seiner Vision gesundheitsfördernder Krankenhäuser erstellt. Die dort formulier-

ten Grundsätze der Gesundheitsförderung im Krankenhaus besitzen dabei Gültigkeit über

die DNGFK-Mitglieder hinaus. Im Einzelnen sind sechs Ziele gesundheitsfördernder Kran-

kenhäuser definiert:

• Gesundheitsgewinn

Erzielung eines höchstmöglichen Gesundheitsgewinns für die Patienten auf der Grundlage

medizinischer Leitlinien und Pflegestandards unter Berücksichtigung von Lebensqualität und

Selbstbestimmung des Patienten

• Patientenorientierung

Verwirklichung einer absoluten Patientenorientierung im Sinne einer partnerschaftlichen Pa-

tientenrolle unter Berücksichtigung von Patientenkarrieren, Patientenperspektiven und Pati-

entenrechten

• Partnerschaften und Gemeindeorientierung

Entwicklung von Partnerschaften und Kooperationen des Krankenhauses in der Region mit

gesundheitsförderndem Einfluss auf die Bevölkerung des Versorgungsgebietes

86

• Ökologie

Umwelt- und ressourcenschonendes Handeln im Krankenhaus

• Wirtschaftlichkeit

Effiziente und kosteneffektive Nutzung der Ressourcen im Krankenhaus

• Mitarbeiterorientierung

„In diesem Sinne kümmern sich gesundheitsfördernde Krankenhäuser um ausreichende In-

formiertheit ihrer Mitarbeiter, ihre Befähigung und Ermächtigung zu selbstbestimmtem Han-

deln, um die Optimierung der Kommunikation und Kooperation der verschiedenen Professio-

nen im Krankenhaus, die Unterstützung und Selbstbestimmung von Teams und Gruppen

innerhalb des Krankenhauses sowie um die direkte Gesundheitsfürsorge der Mitarbeiter. Bei

Investitionen wird auf ergonomische Arbeitsgeräte …. und ergonomische Arbeitsbedingun-

gen ….. geachtet. Bei der im Durchschnitt hohen und zunehmenden physisch und psychi-

schen Belastung der Mitarbeiter in Krankenhäusern hat deren Gesunderhaltung bzw. deren

Gesundheitsförderung eine wachsende Bedeutung….. Personalentwicklung und Gesund-

heitsfürsorge der Mitarbeiter tragen den spezifischen Anforderungen Rechnung“ (DNGFK,

2008).

Denn für die Krankenhausmitarbeiter kann das Krankenhaus einen belastenden oder die

Gesundheit gefährdenden Arbeitsplatz darstellen. Dabei sind drei zentrale Belastungstypen

zu unterscheiden (Dietscher et al., 2002): So können Risiken aus der Arbeitsumgebung re-

sultieren, etwa durch die Exposition oder den Umgang mit spezifischen Substanzen, wie bio-

logischen, chemischen oder nuklearen Gefahrstoffen. Körperliche Belastungen sind Folge

spezifischer Arbeitshaltungen und Bewegungen, beispielsweise Beeinträchtigungen des Be-

wegungs- und Stützapparates durch Heben, gebückte Körperhaltung und mangelnde Ergo-

nomie. Daneben sind im Krankenhaus zahlreiche psychosoziale Arbeitsbelastungen zu nen-

nen, welche aus der Arbeitsorganisation sowie der Interaktion mit Patienten und anderen

Mitarbeitern resultieren.

Zur Prävention oder Reduktion dieser Belastungen bzw. zur mitarbeiterorientierten Gesund-

heitsförderung im Krankenhaus lassen sich vier zentrale Maßnahmenbereiche unterscheiden

(Dietscher et al., 2002): Lebensstilbezogene Projekte zielen auf die Veränderung des indivi-

duellen Gesundheitsverhaltens, beispielsweise durch Tabak- oder Alkoholpräventionspro-

gramme, Bewegungs- oder Ernährungsprogramme. Der betriebliche Arbeits- und Gesund-

87

heitsschutz bezweckt eine spezifische Prävention beruflicher Risiken bzw. von Berufskrank-

heiten; darunter fallen insbesondere die Unfall- und Infektionsprävention, der Schutz vor

physikalischen Umwelteinflüssen (Gefahrstoffe, Strahlung etc.) sowie die ergonomische

Gestaltung von Arbeitsplätzen. Maßnahmen zur Stressprävention und psychosozialen Ge-

sundheit sollen zur Reduktion psychosozialer Arbeitsbelastungen beitragen, sei es perso-

nenbezogen durch einschlägige Kurs- und Beratungsangebote oder settingbezogen durch

betriebliche Restrukturierungsmaßnahmen. Maßnahmen einer mitarbeiterorientierten Orga-

nisationsentwicklung bezwecken schließlich insgesamt eine Weiterentwicklung der Organisa-

tionsstruktur und -prozesse im Sinne der (gesundheitlichen) Interessen der Mitarbeiter, etwa

durch eine veränderte Arbeitsorganisation oder neue Partizipations-, Kooperations- und

Kommunikationsstrukturen.

Auch in den 2001 von der WHO veröffentlichten „18 grundlegenden Strategien für Gesund-

heitsfördernde Krankenhäuser“ wird für die Zielerreichung die Bedeutung einer gesundheits-

förderlichen Organisationsstruktur bzw. Unternehmenskultur besonders hervorgehoben. Um

einen Gesundheitsgewinn im vorgesehenen Sinne zu erzielen, müssen die Strukturen in den

Krankenhäusern nach gesundheitsfördernden Gesetzen und Kriterien weiter entwickelt wer-

den. Im Einzelnen werden hierfür die folgenden Maßnahmen besonders empfohlen (Diet-

scher et al., 2002, Pelikan et al. 2001):

• Die Gesundheitsförderung sollte als expliziter Wert in Mission und Leitbild des Kranken-

hauses verankert sein.

• Das Krankenhaus verfügt über eine spezifische strategische Gesundheitsförderungspoli-

tik, welche die Ziele der Gesundheitsförderungsstrategie sowie operative Maßnahmen

zur Zielerreichung genau festlegt. Nützlich für diesen Zweck sind u. a. ein spezifischer

Jahresplan und ein bestimmtes Budget für die Gesundheitsförderung. Außerdem sollte

sich die Krankenhausleitung klar zur Gesundheitsförderung bekennen.

• Das Krankenhaus hat eine spezifische Managementstruktur für die Gesundheitsförde-

rung. Dazu zählen beispielsweise ein Lenkungsgremium für die Gesundheitsförderung,

Gesundheitsförderungsbeauftragte oder -manager sowie ein Netzwerk von Ansprech-

partnern und Verantwortlichen für die Gesundheitsförderung in verschiedenen Organisa-

tionseinheiten des Krankenhauses, ein Organisationshandbuch der Gesundheitsförde-

rung oder turnusmäßige Gesundheitsberichte.

88

• Gesundheitsförderungsprozesse werden standardisiert und evaluiert. Zu diesem Zweck

wird die Gesundheitsförderung in die Standards, Richtlinien und Entscheidungswege für

Routineentscheidungen und Maßnahmen aufgenommen. Daneben gibt es spezifische

Controlling- und Monitoring-Maßnahmen für die Gesundheitsförderung, um deren Quali-

tät zu gewährleisten bzw. kontinuierlich zu verbessern.

• Die Krankenhausbelegschaft wird regelmäßig über Gesundheitsförderungsaktivitäten in-

formiert und partizipativ in Veränderungsprozesse eingebunden, z. B. über Gesundheits-

zirkel, betriebliches Vorschlagswesen, Mitarbeiterbefragungen, interne Rundbriefe und

regelmäßige Präsentationen, einschlägige Fortbildungen für Mitarbeiter und Führungs-

kräfte.

Gesundheitsförderung kann demzufolge nur nachhaltige Ergebnisse erzielen, wenn sie einen

festen Bestandteil der Führungs- und Organisationskultur, der Strategie und Politik eines Un-

ternehmens bildet. Zu diesem Zweck muss sie in die Strukturen und Prozesse des Kranken-

hauses integriert, von der Krankenhausbelegschaft aktiv getragen und über Informationssys-

teme dokumentiert und evaluiert werden.

Für das WHO-Konzept gesundheitsfördernder Krankenhäuser war von Anfang an der Netz-

werkansatz konstitutiv. Gesundheitsfördernde Krankenhäuser sollen sich nach Maßgabe be-

stimmter Mitgliedsvoraussetzungen zu einem Netzwerk zusammenschließen. Netzwerkmit-

glieder verpflichten sich zu einem krankenhausübergreifenden Informations- und Erfah-

rungsaustausch sowie zu einer aktiven Öffentlichkeitsarbeit zu Konzepten und Projekten der

Gesundheitsförderung im Krankenhaus. Die Vorteile der Netzwerkorganisation liegen dabei

insbesondere in der breiten Partizipation von Partnern mit ähnlichen Interessen über regio-

nale und Organisationsgrenzen hinweg, der Qualitätsentwicklung durch wechselseitigen

Austausch und Beratung, den Synergieeffekten bei Entwicklung, Umsetzung und Evaluation

von Gesundheitsförderungsmaßnahmen sowie einer großen politischen und Öffentlichkeits-

wirksamkeit in der Außendarstellung (Dietscher et al., 2002).

Krankenhäusern, welche Mitglied im DNGFK werden wollen, wird eine Selbstbewertung an-

hand von WHO-Standards zur Gesundheitsförderung mittels eines entsprechenden Selbst-

bewertungstools empfohlen. Die Selbstbewertung dient zum einen der Bestandsaufnahme

eines Krankenhauses zu seinen Gesundheitsförderungsaktivitäten, zum anderen kann sie

den Ausgangspunkt für zielorientierte Verbesserungen bzw. für die weitere Projektarbeit bil-

89

den. Daneben müssen Krankenhäuser für die Bewerbung einen Aktionsplan zu durchgeführ-

ten bzw. geplanten Maßnahmen und Projekten der Gesundheitsförderung vorlegen sowie

drei einschlägige Projekte ausführlich und standardisiert darstellen. Das Krankenhaus wird

auf Basis der Bewerbung einer schriftlichen Bewertung und eines Bewertungsbesuchs sei-

tens des DNGFK unterzogen, ehe abschließend über die Aufnahme entschieden wird.

DNGFK-Krankenhäuser sind verpflichtet, sich an den Leitlinien der Ottawa-Charta sowie

verschiedenen WHO-Konzepten und -Erklärungen zum gesundheitsfördernden Krankenhaus

zu orientieren. Zum Jahresende 2008 waren 73 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrich-

tungen ordentliche Mitglieder des DNGFK.

Die betriebliche Gesundheitsförderung, wie sie beispielsweise im HPH-Ansatz der WHO an-

gelegt ist, stellt eine gezielte Weiterentwicklung des traditionellen Arbeits- und Gesundheits-

schutzes dar, wobei die Grenzen zwischen den beiden Ansätzen teilweise fließend sind. Im

Grundsatz ist der Begriff des Arbeitsschutzes enger gefasst als das Konzept betrieblicher

Gesundheitsförderung, insofern Maßnahmen des Arbeitsschutzes spezifisch auf die Verhü-

tung von Arbeitsunfällen und sonstigen genuin arbeitsbedingten Gefahren einschließlich ei-

ner menschengerechten Gestaltung der Arbeit zielen. Dabei kann prinzipiell zwischen dem

sozialen und dem technischen Arbeitsschutz unterschieden werden (Bienert et al., 2007):

Zum sozialen Arbeitsschutz gehören beispielsweise Arbeitszeit- und Urlaubsregelungen, die

Lohnfortzahlung im Krankheitsfall oder Regelungen für bestimmte schutzbedürftige Perso-

nengruppen. Unter den technischen Arbeitsschutz fallen etwa die Anlagen- und Gerätesi-

cherheit, der Umgang mit physikalischen, chemischen und biologischen Einwirkungen oder

die Gestaltung von Arbeitsplätzen und Arbeitsabläufen.

Der technische Arbeitsschutz beruht in Deutschland auf zwei Säulen: der gesetzlichen Un-

fallversicherung und dem staatlichen Arbeitsschutz (Lenhardt et al., 2004). Die Träger der

gesetzlichen Unfallversicherung haben das Recht, zur Verhütung von Arbeitsunfällen und

Berufskrankheiten Arbeitsschutzvorschriften zu erlassen und deren Umsetzung zu überprü-

fen. Im Ergebnis hat sich ein umfangreiches Vorschriftenwerk etabliert, das vielfach bran-

chenspezifische Bestimmungen zur betrieblichen Arbeitsschutzorganisation enthält. Grund-

lage des staatlichen Arbeitsschutzes bilden insbesondere das Arbeitsschutzgesetz sowie

spezielle Gesetze und Verordnungen zum technischen und sozialen Arbeitsschutz. Das Ar-

beitsschutzgesetz verpflichtet die Arbeitgeber, erforderliche Arbeitsschutzmaßnahmen zur

Verbesserung von Sicherheit und Gesundheitsschutz der Beschäftigten anzustreben und

90

diese auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen. Ein Kernelement sind dabei sog. Arbeitsplatz- und

Gefährdungsbeurteilungen:

Demzufolge hat der Arbeitgeber durch eine Beurteilung der für die Beschäftigten mit ihrer

Arbeit verbundenen Gefährdung zu ermitteln, welche Maßnahmen als Arbeitsschutz erfor-

derlich sind. Gefährdungsbeurteilungen sind regelmäßig durchzuführen und insbesondere

bei einer Neueinrichtung oder Veränderung von Arbeitsplätzen neu aufzulegen. Die Ergeb-

nisse sind zu dokumentieren. Das Ziel von Arbeits- und Gefährdungsbeurteilungen ist es,

Entstehungsmöglichkeiten von arbeitsbedingten Unfällen und Gesundheitsbeeinträchtigun-

gen zu erkennen und zu bewerten sowie Maßnahmen zur Beseitigung oder Vermeidung von

Gefährdungen abzuleiten.

Zur Gefährdungsanalyse können verschiedene Methoden oder Verfahren angewendet wer-

den, wie Betriebsbegehungen, Mitarbeiterbefragungen, Sicherheits- oder Risikoanalysen etc.

Die Gefährdungsanalyse erfolgt in der Regel anhand von Leitlinien oder Checklisten, etwa

der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin oder der Berufsgenossenschaften

(Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2004, Hehlmann, 2003). Die Arbeitsbe-

dingungen werden hier nach sog. Gefährdungsfaktoren unterteilt. Dabei handelt es sich um

Gefährdungen, die durch gleichartige Gefahrenquellen oder Wirkungsqualitäten gekenn-

zeichnet sind, z.B. Lärm-, Hitze- oder Kälteexposition, biologische Stoffe und Gefahrstoffe,

mechanische oder elektrische Gefährdungen, aber auch physische und psychische Belas-

tungen. Aus der Gefährdungsbeurteilung ergibt sich, ob die bestehenden Maßnahmen des

Arbeitsschutzes ausreichend bzw. welche Präventionsmaßnahmen erforderlich sind.

Eine Weiterentwicklung und Integration von betrieblicher Gesundheitsförderung und Arbeits-

bzw. Gesundheitsschutz bilden das betriebliche Gesundheitsmanagement bzw. die betriebli-

che Gesundheitspolitik (Badura et al., 2003). Diese setzen an zentralen Kritikpunkten des

traditionellen Arbeitsschutzes und einer vielfach praktizierten Gesundheitsförderung im Be-

trieb an, wie z.B. einer fehlenden Nachhaltigkeit und Zielorientierung, einer mangelnden Ver-

bindung und Integration von einschlägigen Maßnahmen und Projekten, deren unzureichen-

dem Zielerreichungs- und Durchdringungsgrad im Hinblick auf die Gesamtorganisation sowie

einer fehlenden Einbindung von Prävention und Gesundheitsförderung in die Unterneh-

mensstrategie und -kultur (Badura et al., 1999, Bienert et al., 2007). Der Ansatz des betrieb-

lichen Gesundheitsmanagements trägt diesen Defiziten Rechnung durch eine integrative,

91

ganzheitliche Betrachtungsweise und die Einbindung des Gesundheitsthemas in die strategi-

sche Zielsetzung sowie in relevante Strukturen, Prozesse und Entscheidungen einer Organi-

sation:

"Betriebliches Gesundheitsmanagement ist die bewusste Steuerung und Integration aller be-

trieblichen Prozesse mit dem Ziel der Erhaltung und Förderung der Gesundheit und des

Wohlbefindens der Beschäftigten. Betriebliches Gesundheitsmanagement betrachtet die Ge-

sundheit der Mitarbeiter als strategischen Faktor, der Einfluss auf die Leistungsfähigkeit, die

Kultur und das Image der Organisation hat. Betriebliches Gesundheitsmanagement bezieht

Gesundheit in das Leitbild und in die Führungskultur, in die Strukturen und Prozesse der Or-

ganisation ein." (Bienert et al., 2007, S. 62).

Vor diesem Hintergrund ist das betriebliche Gesundheitsmanagement eine Querschnittsauf-

gabe über unterschiedliche Bereiche und Managementfunktionen. Es zielt gleichermaßen

auf die Unternehmensführung wie die Belegschaft, die Arbeitsorganisation und Arbeitsbedin-

gungen sowie ein von gemeinsamen Überzeugungen, Werten und Verhaltensregeln getra-

genes Betriebsklima. Folglich ist es ausdrücklich Gegenstand des strategischen und operati-

ven Managements, der Personalentwicklung wie der Organisationsentwicklung. "Betriebli-

ches Gesundheitsmanagement stellt die institutionalisierte, systematisierte und in betriebli-

chen Routinen integrierte Form des Arbeits- und Gesundheitsschutzes, der Gesundheitsför-

derung sowie eines strategischen Managements dar." (Bienert et al., 2007, S. 63). Damit

schließt sich insofern der Kreis zum HPH-Ansatz der WHO, als auch hier die Verankerung in

der Unternehmenskultur als entscheidend für den Erfolg und die Nachhaltigkeit der betriebli-

chen Gesundheitsförderung im Krankenhaus angesehen wird.

II.1.2 Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Im Krankenhaus gewinnt die interne und externe Qualitätssicherung der Versorgung zuse-

hends an Bedeutung. Im Kontext dieser Untersuchung ist insbesondere hervorhebenswert,

dass die Krankenhäuser ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einführen und sich

an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung beteiligen müssen. In

turnusmäßigen Qualitätsberichten haben sie über Maßnahmen und Ergebnisse ihrer Quali-

tätssicherung Rechenschaft abzulegen. Schließlich halten freiwillige Verfahren der Qualitäts-

bewertung und Zertifizierungen zunehmend Einzug im Krankenhaus.

92

Gemäß § 135 a SGB V sind die Krankenhäuser verpflichtet, einrichtungsintern ein Quali-

tätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Grundlage für ein anwendbares Quali-

tätsmanagementmodell soll nach den Anforderungen des Gemeinsamen Bundesausschus-

ses gemäß § 91 SGB V das Prinzip des umfassenden Qualitätsmanagements sein (GBA,

2008). Dabei handelt es sich um eine auf die Mitwirkung aller Mitglieder beruhende Füh-

rungsmethode einer Organisation, die Qualität in den Mittelpunkt stellt und durch Zufrieden-

stellung der Kunden auf langfristigen Geschäftserfolg sowie auf Nutzen für die Mitglieder der

Organisation und für die Gesellschaft zielt (Haeske-Seeberg, 2001). Kernelemente eines um-

fassenden Qualitätsmanagements sind dabei insbesondere die folgenden Aspekte (GBA,

2008, VKD, 1997):

• Patienten-/Kundenorientierung

Strikte Ausrichtung aller Prozesse am Bedarf bzw. der Zufriedenheit von Patienten und an-

deren Kunden des Krankenhauses wie Angehörige oder Einweiser.

• Mitarbeiterorientierung

Systematische Entwicklung des Potenzials der Mitarbeiter unter Berücksichtigung von Mitar-

beiterinteressen und -wünschen.

• Prozessorientierung

Gezielte Beschreibung und Steuerung von (Schlüssel-)Prozessen zur Erreichung kunden-

und mitarbeiterorientierter Ziele.

• Null-Fehler-Ansatz

Systematische Analyse und Vermeidung von Fehlern und Risiken durch eine positive Feh-

lerkultur

• Kontinuierliche Verbesserung

Steigerung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität über strukturierte Verbesserungs-

zyklen.

Ein Qualitätsmanagementsystem setzt eine entsprechende Führungskultur und strategische

Ausrichtung des Krankenhauses voraus (GBA, 2008). Das Qualitätsmanagement ist als Be-

standteil der Unternehmensphilosophie des Krankenhauses zu betrachten. Es ist deswegen

in der Unternehmenspolitik bzw. den Unternehmenszielen fest zu verankern, etwa im Leit-

bild, der Vision oder den Unternehmensgrundsätzen des Krankenhauses. Die (Letzt)Verant-

93

wortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Krankenhausleitung. Durch die Festle-

gung strategischer Qualitätsziele, die Bereitstellung erforderlicher Ressourcen und die re-

gelmäßige Mitarbeiterinformation stellt die Krankenhausleitung die Etablierung des Quali-

tätsmanagementsystems sicher. Führungskräfte und Mitarbeiter haben sich im Bewusstsein

ihrer Verantwortung für die Qualität ihrer Leistungen für die Umsetzung des Qualitätsmana-

gements aktiv einzusetzen.

Die Organisation und Entwicklung eines Qualitätsmanagementsystems erfordert eine ent-

sprechende Organisationsstruktur verantwortlicher Gremien, Gruppen und Mitarbeiter

(Haeske-Seeberg, 2001, VKD, 1997): Dazu zählen u.a. ein zentrales Lenkungsgremium oder

eine Qualitätskommission, welche berufs- und hierarchieübergreifend besetzt ist. Ihre Aufga-

ben bestehen insbesondere in der Steuerung und Koordination der Qualitätsaktivitäten eines

Krankenhauses insgesamt, der Prioritätensetzung bei der Weiterentwicklung des Qualitäts-

managements sowie in der einschlägigen Beratung und Information der Krankenhausleitung.

Die Stabsstelle Qualitätsmanagement oder Qualitätsmanagementbeauftragte zeichnen ins-

besondere für die operative Umsetzung des Qualitätsmanagements verantwortlich, etwa mit

Blick auf die Projektplanung und -begleitung, die Qualitätsmessung und -evaluation oder die

Information und Schulung von Mitarbeitern. Projektgruppen oder Qualitätszirkel bearbeiten

konkrete Qualitätsprobleme und -verbesserungen mittels bestimmter Methoden des Projekt-

managements und der Gruppenarbeit.

Für die Implementation eines Qualitätsmanagementsystems bedarf es des Weiteren ausge-

wählter Qualitätsmanagementinstrumente: Die Dokumentation des Qualitätsmanagements

erfolgt über ein Qualitätsmanagementhandbuch, welches die krankenhausinterne Organisa-

tion und die Prozesse des Qualitätsmanagements grundlegend beschreibt, einen Qualitäts-

entwicklungsplan mit den Qualitätszielen und geplanten Qualitätsprojekten der Zukunft und

den Qualitätsbericht zu Stand und durchgeführten bzw. laufenden Aktivitäten des Qualitäts-

managements. Die Mitarbeiterorientierung des Krankenhauses kann mittels standardisierter

Mitarbeiterbefragungen, strukturierter Mitarbeitergespräche und eines betrieblichen Vor-

schlagswesens erfasst und erhöht werden. Zentrale Instrumente zur Evaluation und Verbes-

serung der Patienten- bzw. Kundenorientierung bilden insbesondere Patienten-, Angehöri-

gen- und Einweiserbefragungen sowie das Beschwerdemanagement. Eine zielgerichtete

Prozessorientierung lässt sich über systematische Prozessanalysen, Verfahrens- und Ar-

beitsanweisungen oder schriftliche Behandlungspfade erreichen. Ein klinisches Risikomana-

94

gement mit Elementen wie systematische Schadensfallanalysen oder Meldesysteme für Feh-

ler bzw. Beinahe-Fehler unterstützen den Null-Fehler-Ansatz.

Eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung wird durch eine strukturierte Planung, Umset-

zung, Evaluation und Weiterentwicklung von Maßnahmen und Projekten erzielt. Konstitutiv

hierfür ist der sog. Plan-Do-Check-Act-Zyklus oder PDCA-Zyklus. Der PDCA-Zyklus be-

zeichnet einen Prozess der kontinuierlichen und systematischen Qualitätsverbesserung ge-

mäß definierter Prozessschritte. Im Einzelnen sind die vier Prozessschritte wie folgt definiert

(KTQ, 2007):

• Plan - systematische und strukturierte Planung von Maßnahmen mit Festlegung von Zie-

len, Prozessen und Verantwortlichkeiten

• Do - strukturierte Umsetzung von Maßnahmen in die Praxis entsprechend den Planvor-

gaben

• Check - Überprüfung der Maßnahmen auf Effektivität und Zielerreichungsgrad

• Act - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen auf Basis der Überprüfung.

Im PDCA-Zyklus werden die einzelnen Prozessschritte im Sinne einer kontinuierlichen Ver-

besserung immer wieder aufs Neue durchlaufen. Dabei setzt der neue Durchlauf stets auf

einem höheren Qualitätsniveau auf, insofern zwischenzeitliche Verbesserungen Berücksich-

tigung finden (Haeske-Seeberg, 2001).

Über den Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements hinaus sind die Kran-

kenhäuser gemäß § 137 Abs. 1 SGB V auch zur Teilnahme an Maßnahmen der externen

vergleichenden Qualitätssicherung verpflichtet. In der bundesweiten Umsetzung dieser Vor-

gabe müssen die Krankenhäuser für definierte Leistungsbereiche und Qualitätsindikatoren

ihre Ergebnisse dokumentieren und zur Auswertung und Analyse an dafür beauftragte Stel-

len weiterleiten. Ziel dieses verpflichtenden Verfahrens der externen Qualitätssicherung ist

die vergleichende Bewertung der Leistungsqualität von Krankenhäusern sowie die Ableitung

und Entwicklung konkreter Ansätze zur Qualitätsverbesserung.

Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses ist die Bundesgeschäftsstelle Qualitäts-

sicherung (BQS) für die bundeseinheitliche Entwicklung der fachlichen und methodischen

Standards für die externe Qualitätssicherung verantwortlich. Im Einzelnen entwickelt sie die

Qualitätsindikatoren, gibt Standards für die Datenerfassung und -auswertung vor und erstellt

95

bzw. veröffentlicht einmal jährlich eine Bundesauswertung aller Qualitätsindikatoren. Im Jahr

2007 waren 194 Qualitätsindikatoren für 20 Leistungsbereiche seitens der Krankenhäuser zu

dokumentieren. Darüber wurden insgesamt rund 3,6 Mio. Fälle aus gut 1.600 Krankenhäu-

sern erfasst. Bei den erfassten Leistungsbereichen finden gleichermaßen seltene Eingriffe,

z.B. Herz-, Leber- und Nierentransplantationen, wie Leistungen Berücksichtigung, welche

standardmäßig auch in vielen Häusern der Grund- und Regelversorgung vorgehalten wer-

den, wie Geburten oder gynäkologische Operationen. Beispiele für Qualitätsindikatoren in

einzelnen Leistungsbereichen sind etwa die Letalität oder postoperative Wundinfektionen

(BQS, 2008).

Für die Bewertung der Ergebnisse sind von der BQS für alle Qualitätsindikatoren sog. Refe-

renzbereiche festgelegt worden. Der Referenzbereich gibt den Bereich einer Qualitätskenn-

zahl für erreichbar gute Qualität an. Ergebnisse innerhalb der Referenzbereiche können

auch als unauffällige Versorgungsqualität bewertet werden, Ergebnisse außerhalb der Refe-

renzbereiche kennzeichnen Auffälligkeiten. Die Festlegung der Referenzbereiche erfolgt da-

bei entweder (falls möglich) evidenzbasiert auf Basis von Leitlinien bzw. wissenschaftlichen

Untersuchungen oder durch einen Expertenkonsens von Fachgruppen der BQS (BQS,

2007).

Neben der BQS sind auf Landesebene noch Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung

an der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V beteiligt. Sie betreuen im Rahmen

des Verfahrens die Krankenhäuser vor Ort: So sind die erhobenen Daten von den Kranken-

häusern zunächst an die Landesgeschäftsstellen in elektronischer Form zu übermitteln.

Nach erfolgter Datenprüfung werden sie von dort an die BQS weitergeleitet. Nach Auswer-

tung durch die BQS erhalten die dokumentierenden Krankenhäuser über die Landesge-

schäftsstellen spezifische Auswertungen, welche die krankenhausindividuellen Ergebnisse

im Vergleich zu den übrigen Häusern darstellen und bewerten. Bei auffälligen Ergebnissen

treten die Landesgeschäftsstellen in Kontakt mit den betroffenen Krankenhäusern, um Ursa-

chen zu ermitteln und ggf. Qualitätsverbesserungen zu initiieren.1

Erzielt ein Krankenhaus bei einem Qualitätsindikator einen statistisch auffälligen Wert, liegt

also außerhalb des Referenzbereiches, wird von der Landesgeschäftsstelle Qualitätssiche-

rung ein sog. strukturierter Dialog in Gang gesetzt. Dabei handelt es sich um eine ergebnis- 1 Eine Ausnahme bilden die Leistungsbereiche der Herzchirurgie und Transplantationsmedizin. Hier werden die jeweili-

gen Krankenhäuser direkt von der BQS betreut.

96

offene Form der Kommunikation mit dem Ziel, Krankenhäuser in ihrem Verbesserungspro-

zess zu unterstützen. Der strukturierte Dialog ist als Stufenkonzept angelegt: In einem ersten

Schritt werden Krankenhäuser mit auffälligen Ergebnissen zu einer schriftlichen Stellung-

nahme aufgefordert. Können Zweifel an Qualitätsmängeln dadurch nicht ausgeräumt wer-

den, sind danach in abgestufter Reihenfolge eine Beratung bzw. Besprechung mit dem lei-

tenden Abteilungsarzt und eine Begehung des Krankenhauses ggf. jeweils mit Zielvereinba-

rungen zur Qualitätsverbesserung vorgesehen.

Ein statistisch auffälliges Ergebnis bedeutet nicht zwangsläufig eine schlechte Versorgungs-

qualität. Mehrheitlich lassen sich Auffälligkeiten im Rahmen des strukturierte Dialoges an-

derweitig erklären, z.B. durch Dokumentationsfehler, eine ungünstige Risikostruktur oder

durch als unvermeidbar bewertete Einzelfälle (BQS, 2007). Vor allem bei kleineren Fallzah-

len reicht häufig ein Fall mit Komplikationen aus, um statistisch auffällige Ergebnisse zu pro-

duzieren. Vor diesem Hintergrund waren die BQS-Ergebnisse einzelner Krankenhäuser bis

2008 nicht zu veröffentlichen, weil sie für eine sinnvolle Interpretation in der Regel einer Ein-

ordnung und Bewertung durch Fachexperten bedürfen und durch die Vertraulichkeit der

Qualitätsindikatoren eine größere Effektivität des Verfahrens im Sinne einer kontinuierlichen

Verbesserung erwartet wurde. Erst in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser von 2008

waren ausgewählte BQS-Indikatoren erstmalig obligatorisch darzustellen.

Gemäß § 137 Abs. 1 SGB V sind die Krankenhäuser verpflichtet, turnusmäßig im Abstand

von zwei Jahren einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen, in dem der Stand

der Qualitätssicherung dargestellt wird. Zentrales Ziel des Qualitätsberichtes ist die Erhö-

hung der krankenhausinternen und -externen Transparenz über das Leistungsgeschehen

und die Leistungsqualität. Krankenhausintern dient er der Information der Mitarbeiter, der Be-

triebsleitung und des Krankenhausträgers zu Stand und Entwicklung des Qualitätsmanage-

ments. Krankenhausextern soll sich die Öffentlichkeit (z.B. Bevölkerung, Patienten und nie-

dergelassene Ärzte) anhand der Qualitätsberichte über die Qualität und die Qualitätsentwick-

lung des Krankenhauses informieren können. Qualitätsberichte waren erstmalig im Jahr

2006 für den Berichtszeitraum 2005 zu erstellen.

Struktur und Inhalt der Qualitätsberichte sind durch Vorgaben des Gemeinsamen Bundes-

ausschusses festgelegt (GBA, 2008). Demnach umfasst der Qualitätsbericht vier Teile: defi-

nierte Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses insgesamt sowie einzelner Fachab-

97

teilungen (z.B. Betten-, Fall-, Personalzahlen, Leistungsstruktur und -spektrum), Informatio-

nen zur externen Qualitätssicherung (etwa zu den BQS-Ergebnissen oder anderen externen

Qualitätssicherungsmaßnahmen) sowie die Beschreibung des hausinternen Qualitätsmana-

gements (Qualitätsziele und -politik, Organisation und Instrumente des Qualitätsmanage-

ments, ausgewählte Qualitätsmanagementprojekte etc.). Im Mittelpunkt der Qualitätsberichte

stehen demnach die Struktur- und Prozessqualität der stationären Versorgung.

Im Qualitätsbericht 2008 mit dem Berichtszeitraum 2007 waren die Krankenhäuser erstmalig

verpflichtet, ausgewählte Indikatoren der Ergebnisqualität für die externe vergleichende Qua-

litätssicherung nach dem BQS-Verfahren zu veröffentlichen. Dabei handelt es sich um 27 In-

dikatoren aus 10 Leistungsbereichen, die aufgrund ihrer methodischen Eignung aus Sicht

des Gemeinsamen Bundesausschusses uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet sind

(während bei anderen Indikatoren aus methodischen Gründen, etwa wegen unzureichender

Risikoadjustierung, von einer verpflichtenden Publikation abgesehen wird). Nach Fachgebie-

ten sind unter den zu veröffentlichenden Ergebnissen insbesondere die Chirurgie (Chole-

zystektomie, Knie- und Hüft-TEP) sowie die Gynäkologie/Geburtshilfe stark vertreten (Mam-

ma-Chirurgie, gynäkologische Operationen, Geburten). Beispiele für die veröffentlichten

BQS-Indikatoren sind etwa postoperative Wundinfektionen bei der Implementation einer

Knie- bzw. Hüft-TEP oder die Antibiotika- bzw. Thromboseprophylaxe bei Gebärmutterent-

fernungen.

Eine weitere wichtige Entwicklung im Bereich des Qualitätsmanagements bildet schließlich

die Etablierung eines krankenhausspezifischen Zertifizierungsverfahrens gemäß der Koope-

ration für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ). Mit dem KTQ-Verfahren, das

u.a. von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Bundesärztekammer und den Bun-

desverbänden der Gesetzlichen Krankenversicherung getragen wird, können Krankenhäuser

auf freiwilliger Basis ihr Qualitätsmanagement zertifizieren lassen. Das Vorgehen bei der

KTQ-Zertifizierung basiert im Wesentlichen auf den drei Schritten Selbstbewertung, Fremd-

bewertung und Zertifikatserteilung (KTQ, 2008):

Die (schriftliche) Selbstbewertung ist eine Gesamtdarstellung des Qualitätsmanagements der

jeweiligen Einrichtung bezogen auf definierte Anforderungen an die Struktur- und Prozess-

qualität der stationären Versorgung. Sie dient dem Krankenhaus zur Bestandsaufnahme

bzw. Standortbestimmung. Im Anschluss an die Selbstbewertung erfolgt eine Fremdbewer-

98

tung im Rahmen einer Visitation (Zertifizierungsaudit) durch externe Visitoren, welche über

eine langjährige Berufserfahrung im Krankenhaus, eine fundierte Ausbildung im Qualitäts-

management sowie ein spezifisches KTQ-Visitoren-Training verfügen. Die Visitoren bewer-

ten das Qualitätsmanagement des Krankenhauses anhand der Selbstbewertung, eines Leit-

fadens zur Fremdbewertung sowie durch Gespräche und Begehungen vor Ort im Kranken-

haus sowohl qualitativ-inhaltlich als auch quantitativ mittels eines Punktesystems. Erreicht

ein Krankenhaus eine bestimmte Mindestpunktzahl im Rahmen der Fremdbewertung, erhält

es das auf drei Jahre befristete KTQ-Zertifikat. Danach ist eine erneute Zertifizierung (Re-

Zertifizierung) möglich bzw. erforderlich. Das Zertifikat bescheinigt dem Krankenhaus eine

Qualität bzw. ein Qualitätsmanagement entsprechend den Anforderungen der KTQ-

Zertifizierung.

Diese Anforderungen sind im sog. KTQ-Katalog festgelegt. Er bildet damit die inhaltliche

Grundlage der Selbst- und Fremdbewertung bzw. der Zertifizierung. Demnach müssen die

Krankenhäuser für insgesamt sechs Kategorien der stationären Versorgung ihre Qualität

darstellen und belegen. Im Einzelnen sind dies (KTQ, 2007):

• Patientenorientierung (insbesondere eine patientenorientierte Gestaltung von Schlüssel-

prozessen wie Aufnahme, Diagnostik, Therapie und Entlassung)

• Mitarbeiterorientierung (vor allem hinsichtlich der Mitarbeiterintegration, Personalplanung

und -entwicklung)

• Sicherheit im Krankenhaus (etwa mit Blick auf den Brand-, Katastrophen- und Arbeits-

schutz, Hygiene, Umgang mit Arzneimitteln, Medizinprodukten, Blut und Blutprodukten)

• Informationswesen (also Dokumentation, Archivierung und Sicherheit von Patientenda-

ten, Informationstechnologie etc.)

• Krankenhausführung (z.B. Zielplanung, Leitbildentwicklung, Führungsstrukturen)

• Qualitätsmanagement (Organisation, Verfahren und Instrumente des Qualitätsmanage-

ments).

Die einzelnen Kategorien sind ihrerseits nach rund 20 Subkategorien bzw. ca. 70 Kriterien

unterteilt. So umfasst die Kategorie der Mitarbeiterorientierung Subkategorien wie die Perso-

nalplanung und Personalentwicklung. Die Subkategorien sind ihrerseits wiederum nach Kri-

99

terien untergliedert, beispielsweise die Personalentwicklung nach Kriterien wie systemati-

sche Personalentwicklung, Festlegung des Qualifikationsbedarfs oder Fort- und Weiterbil-

dung. Für jedes Kriterium wird im KTQ-Katalog mit Hilfe eines Fragenkatalogs von insgesamt

rund 700 Fragen die Umsetzung anhand einer definierten Bewertungssystematik überprüft.

Mit Blick auf die systematische Personalentwicklung wird z.B. konkret nach Karriereplanun-

gen, Zielvereinbarungen oder Beurteilungssystemen für Mitarbeiter gefragt.

Grundlage der Bewertungssystematik im KTQ-Verfahren bildet wiederum der PDCA-Zyklus.

D.h. je Kriterium erfolgt für jeden der vier Prozessschritte des PDCA-Zyklus eine Bewertung

bzw. Bepunktung. Dabei wird noch jeweils unterschieden zwischen dem Erreichungsgrad,

also der Qualität der Kriterienerfüllung, und dem Durchdringungsgrad, d.h. der Breite der

Umsetzung über alle betroffenen Krankenhausbereiche. Durch die Addition der Punktzahlen

über alle Kriterien ergibt sich eine Gesamtpunktzahl; für eine erfolgreiche Zertifizierung muss

ein Krankenhaus mindestens 55% der maximalen Punktsumme erreichen. Zum Jahresende

2008 waren gut 600 Krankenhäuser erstzertifiziert und rund 200 Einrichtungen rezertifiziert

(KTQ, 2008).

100

II.2 Fragestellungen

Vor dem Hintergrund der aufgezeigten theoretischen und konzeptionellen Grundlagen der

betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitätsmanagements bezweckt die Kranken-

hausbefragung des Projekts in erster Linie eine umfassende Bestandsaufnahme für diesen

Themenkomplex. Somit geht es hier primär um Art und Häufigkeit von Gesundheitsförde-

rungs- und Qualitätsmanagementmaßnahmen im Krankenhaus. Eine umfassende und detail-

lierte Evaluation und Erfolgskontrolle der jeweiligen Maßnahmen in den einzelnen Kranken-

häusern war im Rahmen eines repräsentativen Querschnittsdesigns aus naheliegenden

Gründen nicht zu leisten; für diesen Zweck wären differenzierte Fallstudien bzw. Projekteva-

luationen vor Ort angezeigt.

Damit gleichwohl ansatzweise eine Bewertung von Effektivität und Institutionalisierung des

betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements möglich ist, wurde zumindest unter-

sucht, inwieweit einschlägige Maßnahmen Gegenstand eines kontinuierlichen Verbesse-

rungsprozesses im Sinne des PDCA-Zyklus sind. Deren praktischer Nutzen kann ggf. durch

eine aktive Mitwirkung von Mitarbeitervertretungen positiv beeinflusst werden. Deswegen

wurde in der Krankenhausbefragung die Rolle der Mitarbeitervertretungen mit Blick auf die

Gesundheitsförderung und das Qualitätsmanagement gleichfalls thematisiert.

Konkret sollten mit der Krankenhausbefragung insbesondere die folgenden Fragestellungen

untersucht werden:

• Wie verbreitet sind Maßnahmen und Instrumente der betrieblichen Gesundheitsförde-

rung und des Qualitätsmanagements in den deutschen Krankenhäusern?

• Werden die Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitätsma-

nagements in den Krankenhäusern systematisch überprüft und werden aus der Überprü-

fung gezielt Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet?

• Gibt es Unterschiede in der betrieblichen Gesundheitsförderung und im Qualitätsmana-

gement in Abhängigkeit von bestimmten Strukturmerkmalen der Krankenhäuser (wie

Größe, regionale Lage, Trägerschaft etc.)?

• Wie ist die Zusammensetzung der Mitarbeitervertretungen in den deutschen Kranken-

häusern (etwa hinsichtlich Geschlecht, Berufsgruppen- oder Gewerkschaftszugehörigkeit

etc.)?

101

• Welchen Einfluss haben die Mitarbeitervertretungen auf die Planung, Umsetzung und

Evaluation der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitätsmanagements im

Krankenhaus?

Durch ein Matching von Arzt- und Krankenhausbefragung des Projektes sollte darüber hin-

aus noch die folgende Frage geklärt werden:

• Wie wirkt sich die betriebliche Gesundheitsförderung und das Qualitätsmanagement im

Krankenhaus auf die Arbeitsbelastungen, die Patientenversorgung und die Gesundheit

der Krankenhausärzte aus?

Da im Projekt insgesamt die psychosozialen Arbeitsbelastungen von Krankenhausmitarbei-

tern, speziell von Krankenhausärzten, im Fokus standen, bildeten dementsprechend auch

mitarbeiterorientierte Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Quali-

tätsmanagements den Schwerpunkt der Krankenhausbefragung. Andere Zielgruppen, insbe-

sondere die Gesundheitsförderung und das Qualitätsmanagement für die Patienten, sind

deswegen nur am Rande bzw. indirekt Gegenstand der Untersuchung. Konkret wurde die

Mitarbeiterorientierung mit Blick auf die folgenden Themenbereiche analysiert:

• Strategie der betrieblichen Gesundheitsförderung

• Instrumente der betrieblichen Gesundheitsförderung

• Verhaltenspräventive Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung

• Verhältnispräventive Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung

• Gefährdungsbereiche von Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen

• Maßnahmen und Instrumente der Personalentwicklung

• Maßnahmen und Instrumente des Qualitätsmanagements.

102

II.3 Methodik

II.3.1 Erhebungsinstrument

Grundlage der schriftlichen Krankenhausbefragung war ein weitestgehend standardisierter

Fragebogen, der eigens für die Untersuchung neu entwickelt wurde. Inhalte des Fragebo-

gens bildeten zentrale Bereiche des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements;

ein weiteres Fragebogenkapitel befasste sich darüber hinaus mit der Struktur der Mitarbei-

tervertretungen im Krankenhaus. Im Ergebnis umfasste der Fragebogen 12 Seiten bzw. rund

140 Items zu den o.g. Themenbereichen (vgl. Kapitel II.2 und Anhang).

Die einzelnen Fragebogenkapitel waren im Wesentlichen vergleichbar aufgebaut: Erstens

wurde mittels Ratingskalen die Häufigkeit ausgewählter Maßnahmen des betrieblichen Ge-

sundheits- und Qualitätsmanagements erfasst (z.B. mit Blick auf das Qualitätsmanagement

die Verbreitung von Behandlungspfaden, Qualitätszielen, Qualitätszirkeln etc.). Zweitens

wurde für die einzelnen Bereiche die Umsetzung der Check- und Act-Komponenten des

PDCA-Zyklus erfragt, mithin ob die jeweiligen Maßnahmen systematisch überprüft (Check)

und aus der Überprüfung weitere Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet worden sind (Act).

Und drittens ging es um die Beteiligung der Mitarbeitervertretungen, also inwieweit sie in die

Planung, Umsetzung und Evaluation verschiedener Bereiche des betrieblichen Gesundheits-

und Qualitätsmanagements einbezogen sind.

Auf jedem Fragebogen war eine Identifikationsnummer für das jeweilige Krankenhaus ver-

merkt. Diese diente zum einen der Rücklaufkontrolle. Zum anderen konnten darüber be-

stimmte Strukturdaten (wie Krankenhausgröße, Trägerschaft, regionale Lage) aus der DKI-

Krankenhausdatei zugeordnet werden, so dass diese nicht eigens erhoben werden mussten.

Ein erster Entwurf des Erhebungsinstruments wurde einem Pretest durch Experten aus Ge-

werkschaften und aus dem Krankenhausbereich unterzogen. Die Experten sollten das In-

strument auf seine Inhaltsvalidität überprüfen, etwa hinsichtlich Verständlichkeit von Fragen

und Antwortformaten, Korrektheit der Terminologie und fehlenden oder ggf. redundanten

Fragestellungen. Auf Basis des Pretests wurde der Fragebogen nochmals überarbeitet.

103

II.3.2 Ablauf der Erhebung

Die Erhebungsunterlagen der Krankenhausbefragung (Anschreiben, Fragebogen, freige-

machtes Rückkuvert) wurden postalisch versandt und waren jeweils an die Geschäftsführung

des Krankenhauses adressiert. Laut Anschreiben war es der Geschäftsführung freigestellt,

den Fragebogen selbst auszufüllen oder ausfüllen zu lassen. Angesichts der Thematik ist

- auch auf Bitten und in Abstimmung mit dem Auftraggeber, der Hans-Böckler-Stiftung - im

Anschreiben die Empfehlung ausgesprochen worden, den Fragebogen, wenn möglich, ge-

meinsam vom Qualitätsmanagement und der Mitarbeitervertretung (oder ausgewählter Mit-

glieder davon) beantworten zu lassen.

Sowohl im Anschreiben als auch auf dem Deckblatt des Fragebogens wurden die Befra-

gungsteilnehmer ausdrücklich darüber informiert, dass die übermittelten Informationen streng

vertraulich behandelt und die Ergebnisse ausschließlich anonymisiert und für Gruppen zu-

sammengefasst dargestellt werden.

Die Krankenhausbefragung umfasste zwei Erhebungsphasen: Erstversand und Nachfassak-

tion. Die erste Erhebungsphase startete Ende Februar 2008 mit einer Beantwortungsfrist von

rund vier Wochen bis Ende März 2008. Bei gleicher Beantwortungszeit wurde die Nachfass-

aktion von Anfang April bis Anfang Mai 2008 durchgeführt. Die Datenerfassung und Daten-

auswertung erfolgte mit dem Statistikpaket SPSS.

Vor dem Erstversand der Erhebungsunterlagen wurden die 16 Landeskrankenhausgesell-

schaften über die Durchführung des Projektes informiert. Gleichzeitig wurden sie gebeten, in

ihren Rundschreiben an die Krankenhäuser auf die Erhebung aufmerksam zu machen und

eine Teilnahmeempfehlung auszusprechen.

II.3.3 Stichprobe

Die Stichprobe der Krankenhausbefragung entsprach der Krankenhausstichprobe der Ärzte-

befragung (für die erste Schicht der zweifach geschichteten Stichprobenziehung, vgl. Kapitel

I.3.1). Mittelbar sollte somit ein Matching der Ergebnisse aus beiden Erhebungen im Grund-

satz ermöglicht werden. Dementsprechend bilden die nach § 108 SGB V zugelassenen All-

gemeinkrankenhäuser ab 100 Betten mit einer Fachabteilung für Chirurgie und/oder Gynäko-

logie bzw. Geburtshilfe die Grundgesamtheit der Krankenhausbefragung. Diese umfasste

zum Erhebungszeitpunkt im Frühjahr 2008 insgesamt 1.227 Krankenhäuser.

104

Krankenhäuser unter 100 Betten wurden aus erhebungspraktischen Gründen nicht einbezo-

gen, weil es sich hier vielfach um Kliniken mit einem besonderem Leistungsspektrum und ei-

ner besonderen Struktur handelt (z.B. zahlreiche Privatkliniken, kleine Fach- und Belegklini-

ken). Durch die Nicht-Einbeziehung dieser Häuser, auf die bundesweit weniger als 5% der

Betten, der Patienten und des Krankenhauspersonals in Allgemeinkrankenhäusern insge-

samt entfallen, wird eine homogenere Gruppe der kleineren Häuser in der Grund- und Re-

gelversorgung geschaffen.

Aus der Grundgesamtheit wurde eine disproportionale Zufallsstichprobe nach drei Betten-

größenklassen gezogen (Tabelle 39). In der unteren Bettengrößenklasse von 100-299 Bet-

ten umfasste die Stichprobe 400 Einrichtungen. Für die obere Bettengrößenklasse ab 600

Betten und die mittlere Bettengrößenklasse wurde - analog zur Ärztebefragung - jeweils eine

Vollerhebung durchgeführt. Die nicht bereinigte Brutto-Stichprobe umfasste 935 Kranken-

häuser.

Tab. 39: Stichprobenplan der Krankenhausbefragung

Krankenhausgröße Grund-gesamtheit*

Art der Kranken-hausstichproben

Brutto-Stichprobe (nicht bereinigt)

100-299 Betten 692 Stichprobe 400

300-599 Betten 385 Vollerhebung 385

ab 600 Betten 150 Vollerhebung 150

Summe 1227 -- 935

* Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten mit einer Fachrichtung für Chirurgie und/oder Gynäkologie (ohne Belegabteilungen)

Bereinigt um sog. neutrale Ausfälle (z.B. wegen der Schließung oder Fusion von Kranken-

häusern) waren brutto 922 Krankenhäuser in der Stichprobe. Insgesamt nahmen 291 Kran-

kenhäuser an der Erhebung teil. Das entspricht einer Rücklaufquote von 31,6% (Tabelle 40).

Die Ausschöpfungsquote fiel in der Krankenhausbefragung insofern merklich niedriger aus

als in der Ärztebefragung. Dies ist ggf. zum einen durch ein unterschiedliches Interesse der

jeweiligen Adressaten der Erhebungsunterlagen (Geschäftsführung versus Ärztlicher Direk-

tor) an den entsprechenden Themen zu erklären. Angesichts des nicht immer spannungs-

freien Verhältnisses zwischen Geschäftsführung und Mitarbeitervertretung hat zum anderen

die Thematisierung der Mitarbeitervertretung im Erhebungsinstrument bzw. die diesbezügli-

che Teilnahmeempfehlung im Anschreiben die Ausschöpfung der Krankenhausbefragung

105

möglicherweise gleichfalls beeinträchtigt. Absolut wie relativ liegt der Rücklauf auf für Kran-

kenhausbefragungen gleichwohl noch akzeptablem Niveau.

Tab. 40: Ausschöpfung der Krankenhausbefragung

Grund-gesamtheit

Brutto-Stichprobe

Rücklauf Rücklauf-quote

Krankenhäuser (KH) 1.227 KH 922 KH * 291 KH 31,6%

* Bereinigt um neutrale Ausfälle (z.B. wegen Schließung oder Fusion von Krankenhäusern)

II.3.4 Auswertung

Für die Ergebnisauswertung musste die Netto-Stichprobe zunächst noch bearbeitet bzw.

gewichtet werden. Da die Auswahlsätze (wegen der disproportionalen Stichprobe) sowie die

Ausschöpfungsquoten in Abhängigkeit von der Bettengrößenklasse variierten, ist eine ent-

sprechende Korrektur (Gewichtung) der realisierten Stichprobe durchgeführt worden, um ein

repräsentatives Abbild der Grundgesamtheit zu erhalten. D.h. eine Über- bzw. Unterreprä-

sentanz von Krankenhäusern verschiedener Bettengrößenklassen wurde statistisch ausge-

glichen. Die Gewichtung erfolgte somit nach dem Merkmal der Krankenhausgröße mit den

drei Bettengrößenklassen. Die hierfür erforderliche Verteilung der Krankenhäuser in der

Grundgesamtheit ist in der amtlichen Statistik hinterlegt bzw. liegt standardmäßig auch in der

DKI-Krankenhausdatei vor. Nach Maßgabe der genannten Gewichtung sind die Ergebnisse

somit repräsentativ für die Grundgesamtheit der Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten.

Zur Beantwortung der maßgeblichen Fragestellungen der Untersuchung kamen verschiede-

ne statistische Verfahren zum Einsatz: Zur Beschreibung von Ausprägung und Verteilung der

Maßnahmen des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements wurden deskriptive

Kennwerte ermittelt (Häufigkeiten, Mittelwerte, Median, Streuungsmaße). Die interne Konsis-

tenz der verschiedenen Dimensionen wurde mittels Reliabilitätsanalysen und die Zusam-

menhänge zwischen ihnen durch Korrelationsanalysen gemessen.

Für die verschiedenen Bereiche des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements

wurde überdies überprüft, inwieweit sie in Abhängigkeit von bestimmten Strukturmerkmalen

der Krankenhäuser variieren; im Einzelnen wird hier zwischen Krankenhausgröße, Kranken-

hausträgerschaft, alten und neuen Bundesländern, nach KTQ-Zertifizierung bzw. nicht-

zertifzierten Einrichtungen sowie DNGFK-Mitgliedern und Nicht-Mitgliedern unterschieden.

106

Die jeweiligen Unterschiedsanalysen wurden - je nach Messniveau der untersuchten Variab-

len - mittels Chi²-Tests oder ein-faktoriellen Varianzanalysen durchgeführt.

Schließlich erfolgte noch ein Matching der Ergebnisse aus der Arzt- und Krankenhausbefra-

gung des Projektes. Damit sollten mögliche Zusammenhänge zwischen dem betrieblichen

Gesundheits- und Qualitätsmanagement der Krankenhäuser sowie den Arbeitsbelastungen,

der Patientenversorgung und der Gesundheit der Krankenhausärzte untersucht werden. Die

entsprechenden Zusammenhänge wurden durch Korrelationsanalysen überprüft.

107

II.4 Betriebliche Gesundheitsförderung

II.4.1 Strategien der betrieblichen Gesundheitsförderung

Das Konzept eines gesundheitsfördernden Krankenhauses bedeutet mehr als eine Reihe

von unverbundenen Einzelmaßnahmen, es stellt vielmehr eine umfassende Organisations-

entwicklungsstrategie dar. Gesundheitsförderung im Krankenhaus benötigt insofern sowohl

eine Strategie und daraus abgeleitete operative Ziele als auch eine organisatorische Infra-

struktur (Dietscher et al., 2002, Pelikan et al., 2005).

In diesem Zusammenhang stellt sich zunächst die Frage, ob die betriebliche Gesundheits-

förderung überhaupt von unternehmensstrategischer Relevanz ist, also konkret, ob die Ge-

sundheitsförderung von Mitarbeitern ausdrücklich als Wert oder Ziel in der Mission oder im

Leitbild des Krankenhauses verankert ist. Diese Frage wurde von rund 38% der Kranken-

häuser bejaht (vgl. Abbildung 3).

In Umsetzung dieser strategischen Vorgabe gibt es in 37% der Krankenhäuser eine (projekt-

übergreifende) Steuerungsgruppe oder ein Gremium für die betriebliche Gesundheitsförde-

rung von Mitarbeitern. Gut 30% der Einrichtungen weisen eine spezifische Jahresplanung

zur Gesundheitsförderung auf. Messbare Ziele für die betriebliche Gesundheitsförderung von

Mitarbeitern sind dagegen nur in knapp 20% der Krankenhäuser formuliert.

Die betriebliche Gesundheitsförderung von Mitarbeitern ist also bislang erst in einem Teil der

Krankenhäuser explizit von strategischer Relevanz. Dies bedeutet ausdrücklich nicht, dass

einschlägige Maßnahmen zum Schutz der Gesundheit von Mitarbeitern vielfach unterblieben

oder nur sporadisch erfolgten. Vielmehr zeigen die weiteren Ergebnisse dieser Studie, dass

etwa in den Bereichen des Arbeitsschutzes, des Qualitätsmanagements oder der Personal-

entwicklung zahlreiche Ansätze und Instrumente eines betrieblichen Gesundheitsmanage-

ments zur Anwendung kommen. Allerdings werden diese Ansätze bislang eher weniger zu

einer systematischen Strategie des betrieblichen Gesundheitsmanagements zusammenge-

führt und weiterentwickelt.

108

19,4

30,4

37,0

38,1

0 10 20 30 40 50

Krankenhäuser in %

Formulierung von messbaren Zielen für dieGesundheitsförderung von Mitarbeitern

Jahresplanung für die Gesundheitsförderung vonMitarbeitern

Steuerungsgremium für die Gesundheitsförderungvon Mitarbeitern

Gesundheitsförderung von Mitarbeitern als Ziel imLeitbild/Mission des KH verankert

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

Abb. 3: Strategien der betrieblichen Gesundheitsförderung von Mitarbeitern

II.4.2 Analyseinstrumente der betrieblichen Gesundheitsförderung

Eine zielorientierte betriebliche Gesundheitsförderung benötigt die entsprechenden Analyse-

instrumente, um Handlungsbedarfe identifizieren bzw. die Wirksamkeit von Handlungsmaß-

nahmen überprüfen zu können. Vor allem standardisierte schriftliche Mitarbeiterbefragungen

sind ein gängiges Informations- und Evaluationsinstrument des betrieblichen Gesundheits-

managements (Borg 2000, Bungard et al. 1997, Pfaff et al. 2003):

Dabei werden alle Mitarbeiter eines Unternehmens oder eine Stichprobe der Belegschaft mit-

tels eines Fragebogens zu ausgewählten Themen und Arbeitsbedingungen befragt (z.B. psy-

chische und körperliche Arbeitsbelastungen, soziale Unterstützung durch Kollegen und Vor-

gesetzte, Gesundheitszustand etc.). Mitarbeiterbefragungen dienen somit der Identifikation

von Stressoren bzw. supportiven Faktoren der Arbeitswelt aus Mitarbeitersicht. Praktisch sol-

len aus ihnen Handlungsanleitungen und Empfehlungen für mitarbeiterorientierte Verbesse-

rungsmaßnahmen abgeleitet werden. Zentrales Ziel ist die Erhöhung der Mitarbeiterzufrie-

denheit bzw. des gesundheitlichen Wohlbefindens der Mitarbeiter.

Schriftliche Mitarbeiterbefragungen sind in den deutschen Krankenhäusern sehr weit ver-

breitet (vgl. Abbildung 4). In nahezu 90% der Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten kom-

109

men sie mehr oder weniger häufig zum Einsatz. Rund die Hälfte der Einrichtungen führt sie

turnusmäßig durch, sei es jährlich (5,4%) oder alle 2-3 Jahre (46,6%). In gut einem Drittel

der Häuser (34,4%) finden sie eher sporadisch statt.

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

eher sporadisch34,4%

nein11,6%

keine Angabe2,1%

ja, jährlich5,4%

ja, alle 2-3 Jahre46,6%

Krankenhäuser in %

Werden in Ihrem Krankenhaus schriftliche Mitarbeiterbefragungen durchgeführt?

Abb. 4: Häufigkeit schriftlicher Mitarbeiterbefragungen

Neben Mitarbeiterbefragungen bilden insbesondere Analysen von Arbeitsunfähigkeits- bzw.

Fehlzeiten und der Unfallstatistik, Gesundheitszirkel und betriebliche Gesundheitsberichte

die wichtigsten Analyseinstrumente im betrieblichen Gesundheitsmanagement (Badura et al.,

2003, Westermayer et al., 2006). Über deren Verbreitung im Krankenhaus informiert Abbil-

dung 5:

Die systematische Analyse von Fehlzeiten bzw. Unfallstatistiken dient der Beschreibung, Ur-

sachenanalyse und Prävention der kritischen Ereignisse. Am häufigsten kommen im Kran-

kenhaus Analysen der Unfallstatistik zum Einsatz. Mehr als die Hälfte führt sie häufig und ein

Viertel der Krankenhäuser manchmal durch. Arbeitsunfähigkeitsdaten respektive Fehlzeiten

werden dagegen schon deutlich seltener analysiert; nur in gut einem Drittel der Krankenhäu-

ser erfolgt dies häufig. Während Analysen von Fehlzeiten und der Unfallstatistik eher traditi-

onelle Analyseinstrumente darstellen, sind Gesundheitszirkel bzw. Gesundheitsberichte

neueren Ursprungs:

110

Der Gesundheitszirkel ist eine moderierte Kleingruppe von Beschäftigten, welche Ursachen

gesundheitlicher Beeinträchtigungen am Arbeitsplatz ermittelt und Vorschläge zu einer ge-

sundheitsgerechten Arbeitsplatzgestaltung erarbeitet. Der betriebliche Gesundheitsbericht

gibt umfassend Auskunft über den Gesundheitszustand der Beschäftigten und Belastungs-

schwerpunkte (z.B. anhand des Krankenstandes oder der Ergebnisse von Mitarbeiterbefra-

gungen und Gefährdungsbeurteilungen). Er führt insofern die Ergebnisse für unterschiedli-

che Analyseinstrumente systematisch zusammen. Gesundheitszirkel und Gesundheitsbe-

richte sind im Krankenhaus noch selten verbreitet. In jeweils weniger als 10% der Einrichtun-

gen finden sie häufig Anwendung; in jeweils 70% der Häuser kommen sie faktisch nicht zum

Einsatz.

8,4 6,8 70,8

5,7 13,0 69,6

35,3 40,6 14,8

54,6 27,5 10,6

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

BetrieblicherGesundheitsbericht

Gesundheitszirkel

Analysen vonArbeitsunfähigkeitsdaten/

Fehlzeiten

Analysen derUnfallstatistik

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 5: Analyseinstrumente der betrieblichen Gesundheitsförderung2

Die dominanten Analyseinstrumente der betrieblichen Gesundheitsförderung im Kranken-

haus bilden insofern eindeutig Mitarbeiterbefragungen sowie, mit Einschränkungen, Analy-

sen von Arbeitsunfähigkeitsdaten und Arbeitsunfällen. Sie bilden die maßgebliche Grundlage

zur Problemidentifikation und Evaluation im Rahmen der betrieblichen Gesundheitsförde-

rung. Entsprechend der unternehmensstrategisch einstweilen noch untergeordneten Bedeu-

2 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

111

tung der betrieblichen Gesundheitsförderung spielen weitergehende Analyseinstrumente wie

Gesundheitszirkel und Gesundheitsberichte dagegen kaum eine Rolle.

II.4.3 Verhaltensprävention

Über die Strategie und Instrumente zur betrieblichen Gesundheitsförderung hinaus sollten

die Krankenhäuser angeben, welche konkreten Maßnahmen sie seit 2005 für ihre Mitarbeiter

angeboten oder durchgeführt haben. Dabei erfolgt hier zunächst eine Beschränkung auf die

individuenzentrierte Verhaltensprävention. Die Verhaltensprävention versucht, das individuel-

le Gesundheitsverhalten zu verändern. Mit Blick auf die verhaltensbezogene betriebliche

Gesundheitsförderung lassen sich vor allem drei Schwerpunkte ausmachen: der Umgang mit

physischen Arbeitsbelastungen, die (individuelle) Bewältigung psychischer Arbeitsbelastun-

gen sowie die Aufklärung, Beratung oder Schulung zu allgemeinen Risiken des individuellen

Lebensstils (Hellmann, 2007, Hurrelmann et al., 2004).

Im Krankenhaus dominieren demnach eindeutig Bewegungsangebote bzw. Angebote zum

Umgang mit körperlichen Arbeitsbelastungen (vgl. Abbildung 6). Die mit Abstand am häufigs-

ten durchgeführte Einzelmaßnahme bildet hier nach wie vor die Rückenschule bzw. die Be-

ratung und Information zum rückengerechten Arbeiten, etwa das Erlernen von Hebe- und

Tragetechniken oder sportliche Gymnastik zur Entlastung der Wirbelsäule und zur Stärkung

der wirbelsäulenstützenden Muskulatur (Badura et al., 2003). Jedes zweite Krankenhaus gibt

an, entsprechende Maßnahmen seit 2005 häufig angeboten oder durchgeführt zu haben; gut

ein Drittel bietet sie manchmal an. Die Rückenschule ist somit die einzige Maßnahme der

Verhaltensprävention, die im Krankenhaus nahezu flächendeckend anzutreffen ist. Daneben

kommen insbesondere sonstige Sport- und Bewegungsangebote ebenfalls noch relativ häu-

fig zum Einsatz.

Im Vergleich zur Bewältigung körperlicher Beanspruchungen werden Maßnahmen zur (indi-

viduellen) Bewältigung psychosozialer Arbeitsbelastungen seltener angeboten. Entspre-

chende Angebote dienen vor allem der individuellen Stressregulierung, ohne in erster Linie

die Arbeitsstressoren kausal zu beeinflussen. Jeweils rund ein Fünftel der Krankenhäuser

führt dementsprechend häufig Entspannungskurse oder Entspannungstrainings sowie Maß-

nahmen zum Konfliktmanagement oder zur Stressprävention und -bewältigung durch. Zwi-

schen 30% und 40% der Einrichtungen bieten sie nie oder selten an. Kurse zum Zeitmana-

gement werden noch seltener angeboten.

112

Im Fokus der lebensstilbezogenen Beratung und Unterstützung stehen vor allem die Berei-

che Ernährung und Drogen. Mit Blick auf die Suchtprävention im Krankenhaus (Tabak, Alko-

hol und Medikamentenabusus) dominieren Maßnahmen gegen das Rauchen, beispielsweise

Rauchrestriktionen und -verbote oder Entwöhnungsprogramme. In gut der Hälfte der Kran-

kenhäuser kommen sie mehr oder weniger häufig vor. Angebote zum Alkohol- sowie insbe-

sondere zum Medikamentenabusus sind dagegen deutlich seltener anzutreffen.

13,8 36,4 40,0

7,9 18,0 62,5

16,9 23,1 49,9

22,3 34,0 36,4

14,3 34,6 44,2

36,7 20,1 31,4

9,8 27,0 53,7

21,4 43,2 28,7

20,7 29,2 40,3

18,7 43,1 30,3

42,7 26,7 24,5

50,7 37,8 9,5

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

Ernährungsprogramme/gesundeErnährung

SuchtpräventionMedikamentenabusus

Suchtprävention Alkohol

Suchtprävention Rauchen

GesundheitsbezogeneAufklärungskampagnen

Vorsorge-/ Früh-erkennungsuntersuchungen

Zeitmanagement

Konfliktmanagement

Entspannungskurse

Stressprävention/-bewältigung

Sonstige Sport- undBewegungsangebote

Rückenschule/ rückengerechtesArbeiten

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 6: Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung seit 2005 (Verhaltenspräven-

tion)3

Auffällig ist des Weiteren der vergleichsweise geringe Umsetzungsgrad von Ernährungspro-

grammen im Krankenhaus. Obwohl sowohl die Patienten als auch zahlreiche Mitarbeiter re-

3 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

113

gelmäßig im Krankenhaus essen und viele Krankenhäuser einschlägig qualifiziertes Perso-

nal vorhalten (z.B. Ernährungsberater, Diätassistenten), werden Maßnahmen zur gesunden

Ernährung der Mitarbeiter eher selten angeboten. In weniger als 15% der Krankenhäuser

bilden sie einen Schwerpunkt der betrieblichen Gesundheitsförderung.

Verhaltenspräventive Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung werden im Kran-

kenhaus insgesamt bislang eher selektiv oder sporadisch durchgeführt. Nur wenige Maß-

nahmen sind relativ weit verbreitet. Wie die nachfolgenden Analysen zeigen werden, stehen

andere Aspekte stärker im Fokus des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanage-

ments der Krankenhäuser.

II.4.4 Ableitung und Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

Für die verhaltensorientierten Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung wurde im

Sinne des PDCA-Zyklus abschließend erhoben, inwieweit die Wirksamkeit dieser Maßnah-

men systematisch überprüft (Check) und aus der Überprüfung ggf. Verbesserungsmaßnah-

men abgeleitet wurden (Act).

Dies ist jedoch vergleichsweise selten der Fall: Nur jeweils gut 10% der Krankenhäuser eva-

luieren die entsprechenden Maßnahmen häufig bzw. leiten daraus standardmäßig Verbesse-

rungsmaßnahmen ab (vgl. Abbildungen 7 und 8). Jeweils knapp 30% berichten von gele-

gentlichen Evaluationen und Verbesserungen im Rahmen der Verhaltensprävention. Über-

wiegend werden die entsprechenden Maßnahmen jedoch weder überprüft noch kontinuier-

lich verbessert.

114

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig10,8%

keine Angabe8,3% nie/selten

51,9%

manchmal29,0%

Werden Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung für Mitarbeiter systematisch überprüft?

Krankenhäuser in %

Abb. 7: Überprüfung von Maßnahmen der Verhaltensprävention

Damit sind Maßnahmen der verhaltensbezogenen betrieblichen Gesundheitsförderung unter

allen in dieser Untersuchung erhobenen Aspekten des betrieblichen Gesundheits- und Quali-

tätsmanagements am seltensten Gegenstand des PDCA-Zyklus. Die Verhaltensprävention

im Krankenhaus weist somit, neben einer selektiven Umsetzung, auch Defizite mit Blick auf

eine systematische Evaluation und kontinuierliche Verbesserung auf. Auch dies spiegelt ihre

unternehmensstrategisch bislang eher untergeordnete Bedeutung wider.

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig11,6%

keine Angabe18,3% nie/selten

40,6%

manchmal29,5%

Inwieweit werdern aus der Überprüfung gezielt Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet?

Krankenhäuser in %

Abb. 8: Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen zur Verhaltensprävention

115

II.4.5 Verhältnisprävention im Ärztlichen Dienst

Im Unterschied zu individuenzentrierten Verhaltensprävention fokussieren Maßnahmen der

Verhältnisprävention die Arbeitsbedingungen im Krankenhaus, vor allem mit Blick auf die

Krankenhausorganisation und die Arbeitsprozesse. Analog zur Verhaltensprävention sollten

die Krankenhäuser wiederum angeben, welche Aspekte in ihrem Krankenhaus seit 2005

Gegenstand oder Schwerpunkt mitarbeiterorientierter Verbesserungsmaßnahmen in diesem

Sinne waren. Die konkrete Auswahl der Aspekte orientierte sich dabei an zentralen Belas-

tungsbereichen der Krankenhausarbeit (Badura et al., 2003, Pelikan et al., 1999). Während

Angebote zur Verhaltensprävention im Prinzip allen interessierten Mitarbeitern offen stehen,

sind verhältnispräventive Projekte ggf. stärker berufsgruppenspezifisch ausgerichtet. Des-

wegen erfolgte hier eine Differenzierung zwischen dem Ärztlichen Dienst und dem Pflege-

dienst. Abbildung 9 zeigt zunächst die Art und Häufigkeit von Verbesserungsmaßnahmen für

die Ärzte im Krankenhaus.

116

15,2 28,8 31,8

11,3 38,6 30,2

14,3 35,1 29,4

15,1 41,1 20,5

18,3 37,8 22,4

22,3 49,2 13,1

25,2 49,1 9,2

28,1 46,6 11,4

28,5 46,2 10,4

28,8 50,0 8,2

49,9 33,2 5,0

47,3 37,2 3,2

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

Abbau körperlicherArbeitsbelastungen

Abbau psychosozialerArbeitsbelastungen

Verbesserung der Vereinbarkeitvon Beruf und Privatleben

Erweiterung vonHandlungsspielräumen bei der

Arbeit

Änderung von Führungsverhaltenvon Vorgesetzten

Mitarbeiterorientierte Umgestaltungvom Arbeitsumfeld

Verbesserung von Kooperationzwischen Abteilung u.

Leistungsbereich

Mitarbeiterorientierte Umgestaltungvon Arbeitsabläufen

Verbesserung von Kooperationinnerhalb der Berufsgruppen

Verbesserung von Kooperationzwischen den Berufsgruppen

Verbesserung von Fort- u.Weiterbildungsmöglichkeiten

Änderung derArbeitszeitorganisation

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 9: Verhältnisprävention im Ärztlichen Dienst4

Die häufigsten Maßnahmen im Ärztlichen Dienst bilden demnach mit großem Abstand Ver-

besserungen von Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten sowie Änderungen der Arbeitszeit-

4 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

117

organisation. Fast jedes zweite Krankenhaus führt entsprechende Maßnahmen häufig durch

und jedes dritte Haus manchmal. Im Vergleich zum Pflegedienst (vgl. Kapitel II.4.6) fällt da-

bei insbesondere die große Bedeutung der Arbeitszeitthematik auf. Das Ergebnis reflektiert

somit in erster Linie das Wirksamwerden des novellierten Arbeitszeitgesetzes für die Kran-

kenhäuser im Jahr 2006. Davon sind Berufsgruppen mit Bereitschaftsdienst wie die Ärzte

weitaus stärker betroffen als andere Dienste.

Im Vergleich zur Arbeitszeitorganisation bzw. den Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten

kommen alle anderen Maßnahmen der Verhältnisprävention im Ärztlichen Dienst seltener

zum Einsatz. Einen weiteren Schwerpunkt mitarbeiterorientierter Verbesserungen bilden hier

Maßnahmen zur Restrukturierung der Krankenhausorganisation bzw. von Krankenhauspro-

zessen. Im Fokus steht dabei insbesondere das Schnittstellenmanagement innerhalb und

zwischen den Berufsgruppen sowie zwischen verschiedenen Leistungsbereichen, aber auch

generell eine mitarbeiterorientierte Umgestaltung von Arbeitsabläufen und der Arbeitsumge-

bung (etwa die ergonomische Gestaltung von Arbeitsplätzen). In etwa drei Vierteln der Kran-

kenhäuser sind diese Maßnahmen mehr oder weniger verbreitet. Allerdings führt jeweils nur

ein Viertel die entsprechenden Maßnahmen häufig durch, während das in rund der Hälfte der

Krankenhäuser manchmal der Fall ist.

Etwas weniger verbreitet im Ärztlichen Dienst sind dagegen Verbesserungen zum Abbau

psychosozialer Arbeitsbelastungen oder zur Stärkung der Mitarbeiterautonomie. Hierzu zäh-

len beispielsweise Maßnahmen zur Änderung des Führungsverhaltens, zur Erweiterung der

Handlungsspielräume von Mitarbeitern bei der Arbeit oder zur besseren Vereinbarkeit von

Beruf und Privatleben. In der Hälfte bis zwei Dritteln der Krankenhäuser sind diese Aspekte

Gegenstand der Verbesserungsmaßnahmen im Ärztlichen Dienst, wenngleich unterproporti-

onal häufig.

Einen eher geringen Stellenwert nehmen bislang Maßnahmen ein, die ausdrücklich den Ab-

bau körperlicher Arbeitsbelastungen von Ärzten bezwecken. Lediglich in gut 40% der Kran-

kenhäuser stehen sie im Fokus mitarbeiterorientierter Verbesserungen für den Ärztlichen

Dienst, nur in 15% der Einrichtungen häufig.

Wie wirksam sind nun diese verhältnispräventiven Maßnahmen im Ärztlichen Dienst? Letzt-

lich kann die Wirksamkeit im Detail nur mittels projektbezogener Evaluationen gemessen

werden. Im Rahmen einer Repräsentativerhebung, welche nur die Häufigkeit für verschiede-

118

ne Maßnahmenbereiche pauschal erfasst, jedoch nicht konkrete Projekte evaluiert, sind

deswegen nur allgemeine Aussagen zur Wirksamkeit möglich. Vor diesem Hintergrund soll-

ten die Befragungsteilnehmer selbst einschätzen, inwieweit die durchgeführten Maßnahmen

zur Verbesserung oder Lösung der fraglichen Probleme im Ärztlichen Dienst beigetragen

haben.

Insgesamt wird die Wirksamkeit demnach eher kritisch gesehen (vgl. Abbildung 10). Ledig-

lich in gut 10% der Krankenhäuser haben die durchgeführten Maßnahmen häufig zu Verbes-

serungen oder Problemlösungen beigetragen und in gut 60% manchmal. Weitgehend un-

wirksam sind die Maßnahmen jedoch auch nur in einer kleinen Minderheit von Krankenhäu-

sern (6,5%). Hervorzuheben ist hier, wie schon bei den einzelnen Maßnahmenbereichen, der

relativ hohe Anteil fehlender Werte (21,4%). Neben einer geringen Transparenz mitarbeiter-

orientierter Verbesserungsmaßnahmen spiegelt dies auch diesbezügliche Evaluationsdefizite

wider. Insgesamt belegen die Ergebnisse mithin eine begrenzte Wirksamkeit der Verhältnis-

prävention im Ärztlichen Dienst für eine Reihe von Krankenhäusern.

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

nie/selten6,5%

manchmal60,5%

häufig11,6%

keine Angabe21,4%

Krankenhäuser in %

Inwieweit haben die durchgeführten Maßnahmen zur Verbesserung oder Lösung der fraglichen Probleme im Ärztlichen Dienst beigetragen?

Abb. 10: Wirksamkeit der Verhältnisprävention im Ärztlichen Dienst

119

II.4.6 Verhältnisprävention im Pflegedienst

Analog zum Ärztlichen Dienst sollten die Krankenhäuser auch für den Pflegedienst angeben,

welche Aspekte seit 2005 Gegenstand oder Schwerpunkt mitarbeiterorientierter Verbesse-

rungsmaßnahmen waren. Die entsprechenden Häufigkeiten für die Verhältnisprävention im

Pflegedienst sind in Abbildung 11 aufgeführt.

21,5 38,6 25,0

16,8 43,8 24,8

19,6 46,4 18,1

24,9 46,0 15,6

35,8 43,3 7,8

39,5 37,5 11,5

29,2 50,6 10,7

29,0 51,7 8,1

34,0 48,5 5,3

34,6 49,1 6,5

41,2 43,4 6,9

43,4 43,0 4,8

60,4 28,2 2,8

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

Verbesserung der Vereinbarkeit von Beruf und Privatleben

Abbau psychosozialer Arbeitsbelastungen

Erweiterung von Handlungsspielräumen bei der Arbeit

Änderung von Führungsverhalten von Vorgesetzten

Veränderung des Umgangs mit Patienten

Abbau körperlicher Arbeitsbelastungen

Mitarbeiterorientierte Umgestaltung vom Arbeitsumfeld

Verbesserung von Kooperation zwischen Abteilung u.Leistungsbereich

Änderung der Arbeitszeitorganisation

Verbesserung von Kooperation zwischen den Berufsgruppen

Mitarbeiterorientierte Umgestaltung von Arbeitsabläufen

Verbesserung von Kooperation innerhalb der Berufsgruppen

Verbesserung von Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 11: Verhältnisprävention im Pflegedienst5

5 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

120

Ähnlich wie im Ärztlichen Dienst stehen Verbesserungen von Fort- und Weiterbildungsmög-

lichkeiten an der Spitze der Rangfolge. In insgesamt rund 90% der Krankenhäuser kommen

sie häufig (60%) oder manchmal (knapp 30%) zum Einsatz. In Gegensatz zum Ärztlichen

Dienst finden Änderungen in der Arbeitszeitorganisation hingegen seltener statt. Da der

Pflegedienst auf den Stationen faktisch keinen Bereitschaftsdienst leistet und insofern von

der Novellierung des Arbeitszeitgesetzes nicht direkt betroffen ist, stellt sich überdies die

Frage, ob es sich hier um generelle Änderungen der Arbeitszeitorganisation im Krankenhaus

handelt oder ob seitens der Befragten primär Pflegekräfte im Funktionsdienst gemeint waren,

welche vielfach Bereitschaftsdienste ableisten.

Darüber hinaus gibt es insbesondere mit Blick auf den Abbau körperlicher Arbeitsbelastun-

gen größere Unterschiede zwischen Ärztlichem Dienst und Pflegedienst. Während dieser

Maßnahmenbereich im Ärztlichen Dienst an unterer Stelle rangiert, nimmt er im Pflegedienst

einen mittleren Rangplatz ein. In jeweils knapp 40% der Einrichtungen ist der Abbau körper-

licher Arbeitsbelastungen häufig oder manchmal Gegenstand von Verbesserungsmaßnah-

men. Das Ergebnis spiegelt insofern spezifische körperliche Arbeitsanforderungen im Pfle-

gedienst wider (z.B. häufiges Heben oder Bücken etc.).

Ansonsten ist die Rangfolge der Maßnahmen zwischen den beiden Berufsgruppen tenden-

ziell vergleichbar. Auch im Pflegedienst bilden Maßnahmen zur Restrukturierung der Kran-

kenhausorganisation bzw. von Krankenhausprozessen einen maßgeblichen Schwerpunkt

mitarbeiterorientierter Verbesserungen, beispielsweise in Form einer verbesserten Koopera-

tion innerhalb und zwischen den Berufsgruppen oder der Umgestaltung von Arbeitsabläufen.

Verglichen damit kommen, ähnlich wie im Ärztlichen Dienst, spezifische Maßnahmen zum

Abbau psychosozialer Arbeitsbelastungen oder zur Stärkung der Mitarbeiterautonomie selte-

ner zum Einsatz. In beiden Berufsgruppen findet dabei insbesondere die Vereinbarkeit von

Beruf und Familie unterproportional Berücksichtigung.

Generell sind zwar fast alle Maßnahmen zur Verhältnisprävention im Pflegedienst etwas

stärker verbreitet als im Ärztlichen Dienst. Nichtsdestotrotz wird auch hier deren Wirksamkeit

eher kritisch gesehen (Abbildung 12). Ähnlich wie im Ärztlichen Dienst sind gut 60% der Be-

fragungsteilnehmer der Auffassung, die Maßnahmen hätten allenfalls manchmal zu Verbes-

serungen oder Problemlösungen beigetragen. Der Anteil der Häuser, welche eine hohe Wirk-

samkeit attestieren, fällt hingegen im Pflegedienst mit 18,7% etwas höher aus als im Ärztli-

121

chen Dienst (11,6%). Ein partielles Wirksamkeitsdefizit verhältnispräventiver Maßnahmen

der betrieblichen Gesundheitsförderung ist jedoch auch für den Pflegedienst festzuhalten.

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

nie/selten3,7%

manchmal62,8%

häufig18,7%

keine Angabe14,8%

Krankenhäuser in %

Inwieweit haben die durchgeführten Maßnahmen zur Verbesserung oder Lösung der fraglichen Probleme im Pflegedienst beigetragen?

Abb. 12: Wirksamkeit der Verhältnisprävention im Pflegedienst

122

II.5 Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen

II.5.1 Häufigkeit von Gefährdungsbeurteilungen

Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen gehören gemäß dem Arbeitsschutzgesetz zu

den klassischen Instrumenten des betrieblichen Arbeitsschutzes. Im Rahmen von Gefähr-

dungsbeurteilungen kann eine Vielzahl möglicher Gefahrenquellen bzw. Gefährdungsfakto-

ren untersucht werden. Beispielsweise listet die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Ar-

beitsmedizin in ihrem einschlägigen Handbuch 15 Gefährdungsbereiche auf (Bundesanstalt

für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2004). Eine Reihe von Gefährdungsfaktoren ist jedoch

für den Krankenhausbereich nicht unbedingt von vordringlicher Relevanz (z.B. Vibration, Käl-

te, Hitze). Aus erhebungspraktischen Gründen erfolgte in der Krankenhausbefragung daher

eine Beschränkung auf Gefährdungsfaktoren, die im Krankenhaus bzw. im thematischen

Kontext der vorliegenden Untersuchung von größerer Wichtigkeit erschienen. Art und Häu-

figkeit der ausgewählten Gefährdungsbeurteilungen können der Abbildung 13 entnommen

werden:

Demnach kommen Gefährdungsbeurteilungen in deutschen Krankenhäusern quasi flächen-

deckend zum Einsatz. Das gilt insbesondere für die Gefährdungsfaktoren aus der Arbeits-

umgebung, beispielsweise durch Brand- und Explosionsgefährdungen, durch Strahlung, Ge-

fahrstoffe oder biologische Arbeitsstoffe. In jeweils rund drei Viertel der Häuser sind sie häu-

fig Gegenstand von Gefährdungsbeurteilungen, nur in Ausnahmefällen werden entsprechen-

de Analysen selten durchgeführt. Auch mechanische Gefährdungen (z.B. durch Geräte oder

Stürze) und, wenngleich in geringerer Häufigkeit, physische Belastungen (z.B. Heben, er-

zwungene Körperhaltung) sind weitgehend einbezogen.

Vordergründig auffallend sind die vergleichsweise niedrigen Werte für die Gefährdungsbeur-

teilungen von psychischen Arbeitsbelastungen, wie sie sich aus Stressoren der Arbeitsauf-

gabe und -organisation oder den sozialen Beziehungen am Arbeitsplatz ergeben (z.B. emo-

tionale Inanspruchnahme, Tätigkeitsspielräume, Arbeitszeitorganisation, Kommunikations-

und Kooperationsformen, Betriebsklima, Führungsverhalten etc.). Nur in jeweils rund einem

Drittel der Krankenhäuser werden sie häufig oder manchmal durchgeführt. Die Gefähr-

dungsanalysen im Krankenhaus konzentrieren sich demnach primär auf die (im weitesten

Sinne) physikalischen Gefährdungsfaktoren, während psychosoziale Belastungen hier teil-

weise noch vernachlässigt werden.

123

Allerdings stehen die Angaben teilweise im Gegensatz zur sehr weiten Verbreitung von Mit-

arbeiterbefragungen: Denn Mitarbeiterbefragungen gelten als ein akzeptiertes Screening-

Instrument für die Gefährdungsanalyse psychischer Arbeitsbelastungen, insofern sie ein-

schlägige psychische Stressoren standardmäßig erfassen. Offensichtlich werden also Mitar-

beiterbefragungen im Krankenhaus weniger als eine Maßnahme der Gefährdungsanalyse im

Sinne des Arbeitsschutzgesetzes wahrgenommen. Würde man sie entsprechend mit berück-

sichtigen, lägen auch für den Gefährdungsbereich psychischer Belastungen Gefährdungs-

beurteilungen nahezu flächendeckend vor (vgl. Kapitel II.4.2). Allerdings fallen die Umset-

zungsdefizite mit Blick auf die psychosozialen Belastungen größer aus (vgl. Kap. II.4.5-4.6)

als hinsichtlich der physikalischen Gefährdungsfaktoren (vgl. Kap. II.5.2).

30,4 35,0 27,7

56,6 31,2 8,2

81,9 9,3 1,8

76,7 15,7 1,3

74,7 15,6 1,3

80,3 14,6 1,2

77,6 16,5 1,7

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

Psychische Belastungen (z.B.emotionale Inanspruchnahme,

Kommunikationsdefizite)

Physische Belastungen (z.B.Heben, erzwungene

Körperhaltungen)

Strahlung (z.B.Röntgenstrahlung)

Brand- u.Explosionsgefährdungen

Biologische Arbeitsstoffe (z.B.Viren, Bakterien)

Gefahrstoffe (z.B. giftige,ätzende Stoffe)

Mechanische Gefährdungen(z.B. durch Geräte, Stürze)

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 13: Häufigkeit von Gefährdungsbeurteilungen6

6 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

124

II.5.2 Ableitung und Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen sind sowohl konzeptionell als auch gemäß den

gesetzlichen Anforderungen auf einen Prozess kontinuierlicher Verbesserung ausgerichtet.

Zum einen sind aus ihnen Maßnahmen des Arbeitsschutzes gezielt abzuleiten. Da sie zu-

dem regelmäßig durchzuführen sind, implizieren sie zum anderen auch eine Wirksamkeits-

prüfung dieser Maßnahmen. Der PDCA-Zyklus ist Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilun-

gen insofern im Grundsatz immanent.

Vor diesem Hintergrund gibt es kaum Krankenhäuser, welche aus ihren Gefährdungsanaly-

sen selten oder nie Verbesserungsmaßnahmen ableiten oder überprüfen (Abbildungen 14

und 15). In jeweils knapp 60% der Einrichtungen erfolgen die Ableitung und Überprüfung von

Verbesserungsmaßnahmen hingegen häufig und bei jeweils rund einem Drittel der Häuser

gelegentlich.

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig59,5%

manchmal34,1%

nie/selten1,7%keine Angabe

4,7%

Krankenhäuser in %

Inwieweit werden aus den Ergebnissen der Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen gezielt Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet?

Abb. 14: Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen aus Gefährdungsbeurteilungen

Damit werden für die Gefährdungsbeurteilungen sowohl hinsichtlich ihrer Häufigkeit als auch

für das Durchlaufen des PDCA-Zyklus die höchsten Werte für alle in dieser Untersuchung

erhobenen Aspekte des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements erzielt. Dies

ist insbesondere dem Umstand geschuldet, dass es diesbezüglich klare rechtliche Vorgaben

gibt - neben dem Arbeitsschutzgesetz im Übrigen noch eine Reihe spezifischer Vorgaben für

einzelne Gefährdungsbereiche wie beispielsweise die Gefahrstoff- oder Röntgenverordnung.

125

Der betriebliche Arbeitsschutz ist deswegen in den deutschen Krankenhäusern weitaus stär-

ker realisiert als andere Aspekte des betrieblichen Gesundheitsmanagements.

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig58,4%

manchmal32,0%

nie/selten4,4%

keine Angabe5,2%

Krankenhäuser in %

Inwieweit wird die Wirksamkeit der Verbesserungsmaßnahmen aus Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen überprüft?

Abb. 15: Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen aus Gefährdungsbeurteilungen

126

II.6 Personalentwicklung

II.6.1 Personalentwicklung im Pflegedienst

Personalentwicklung bezeichnet die gezielte und systematische Entwicklung und Verbesse-

rung von Leistungsfähigkeit und -bereitschaft der Mitarbeiter. Durch Stärkung von Kompe-

tenz, Motivation und Selbstverantwortung bildet sie einen zentralen Aspekt des mitarbeiter-

orientierten Gesundheits- und Qualitätsmanagements (KTQ, 2008). Zur Umsetzung einer

systematischen Personalentwicklung existiert eine Reihe einschlägiger Instrumente. Deren

Verbreitungsgrad kann insofern als ein Indikator für das Entwicklungsniveau der Personal-

entwicklung im Krankenhaus interpretiert werden. Da die Personalentwicklung ggf. berufs-

gruppenspezifisch variiert, wurde in der Krankenhauserhebung hier nach Ärztlichem Dienst

und Pflegedienst unterschieden. Abbildung 16 informiert zunächst über Art und Häufigkeit

von Personalentwicklungsmaßnahmen im Pflegedienst der Krankenhäuser.

Vor allem strukturierte Mitarbeitergespräche gehören zum Standardrepertoire der Personal-

entwicklung. Dabei handelt es um ein Gespräch zwischen dem einzelnen Mitarbeiter und sei-

nem direkten Vorgesetzten vor allem mit dem Ziel der Bewertung und künftigen Entwicklung

des Mitarbeiters. Strukturierte Mitarbeitergespräche finden auch im Pflegedienst der Kran-

kenhäuser relativ häufig statt. Zwei Drittel der Einrichtungen führen sie häufig durch. Im Ver-

gleich zu Mitarbeitergesprächen weisen Zielvereinbarungsgespräche und Beurteilungssys-

teme für Mitarbeiter eine größere Standardisierung bzw. Verbindlichkeit auf. Vor diesem Hin-

tergrund kommen sie daher in weniger als der Hälfte der Krankenhäuser häufig zum Einsatz.

Im Pflegedienst der Krankenhäuser sind insbesondere schriftliche Festlegungen zu den An-

forderungen eines Arbeitsplatzes bzw. zur Qualifikation der Mitarbeiter relativ weit verbreitet.

So liegen schriftliche Einarbeitungs- und Fortbildungskonzepte sowie Stellen- bzw. Tätig-

keitsbeschreibungen in jeweils 90% der Krankenhäuser vor, in der Mehrzahl (60-70%) dieser

Einrichtungen sogar häufig. Einzig die Verbreitung schriftlicher Weiterbildungskonzepte fällt

im Pflegedienst etwas geringer aus, was maßgeblich an den, etwa verglichen mit dem Ärztli-

chen Dienst, geringeren Weiterbildungsquoten im Pflegedienst liegt.

127

14,7 50,2 23,8

38,1 22,2 26,4

25,2 20,1 41,4

35,8 40,2 14,4

41,6 30,0 17,7

58,4 23,8 9,5

69,7 17,4 9,2

59,4 25,1 11,9

47,6 20,7 22,2

45,7 27,2 19,8

65,6 22,0 8,6

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

Karriereplanungen

Schriftliche Grundsätze zurMitarbeiterführung

Beurteilungssysteme fürVorgesetzte

Erfassung desQualifizierungsbedarfs

SchriftlichesWeiterbildungskonzept

SchriftlichesFortbildungskonzept

SchriftlichesEinarbeitungskonzept

Schriftliche Stellen-/Tätigkeitsbeschreibungen

Beurteilungssysteme fürMitarbeiter

Zielvereinbarungsgespräche

StrukturierteMitarbeitergespräche

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 16: Maßnahmen der Personalentwicklung im Pflegedienst7

Noch vergleichsweise selten kommen Personalentwicklungsinstrumente zum Einsatz,

welche speziell die Vorgesetzten und ihr Führungsverhalten fokussieren. So gibt es in

weniger als der Hälfte der Krankenhäuser Beurteilungssysteme für Vorgesetzte. Schriftliche

Grundsätze zur Mitarbeiterführung finden sich in 60% der Einrichtungen. Am wenigsten

entwickelt im Pflegedienst der Krankenhäuser sind Karriereplanungen, die überwiegend nur

sporadisch erfolgen.

Nichtsdestotrotz zeichnen sich die einschlägigen Instrumente der Personalentwicklung im

Pflegedienst der Krankenhäuser durch einen relativ hohen Verbreitungsgrad aus. Fast alle

7 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

128

erhobenen Instrumente der Personalentwicklung kommen in der großen Mehrheit der Kran-

kenhäuser mehr oder weniger häufig zum Einsatz.

II.6.2 Personalentwicklung im Ärztlichen Dienst

Analog zum Pflegedienst wurde auch für den Ärztlichen Dienst untersucht, inwieweit Maß-

nahmen einer systematischen Personalentwicklung hier zum Einsatz kommen. Die Auswahl

der Personalentwicklungsinstrumente ist dieselbe wie beim Pflegedienst. Allerdings finden

diese Instrumente im Ärztlichen Dienst bislang seltener Anwendung (wobei jedoch auch die

höhere Zahl fehlender Werte zu berücksichtigen ist, vgl. Abbildung 17):

12,0 44,2 24,4

26,6 19,8 35,6

15,0 17,8 47,8

21,1 38,5 21,5

28,2 26,9 26,0

32,3 29,6 22,8

29,2 30,8 26,0

30,2 27,8 30,4

27,8 21,9 33,0

23,5 40,2 22,9

29,2 38,0 20,5

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

Karriereplanungen

Schriftliche Grundsätze zurMitarbeiterführung

Beurteilungssysteme fürVorgesetzte

Erfassung desQualifizierungsbedarfs

SchriftlichesWeiterbildungskonzept

SchriftlichesFortbildungskonzept

SchriftlichesEinarbeitungskonzept

Schriftliche Stellen-/Tätigkeitsbeschreibungen

Beurteilungssysteme fürMitarbeiter

Zielvereinbarungsgespräche

StrukturierteMitarbeitergespräche

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 17: Maßnahmen der Personalentwicklung im Ärztlichen Dienst8

8 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

129

Beispielsweise werden in nur knapp 30% der Krankenhäuser strukturierte Mitarbeiter-

gespräche häufig durchgeführt (Pflegedienst: 65,6%). Lediglich in rund einem Viertel der

Häuser gibt es häufig Zielvereinbarungsgespräche (Pflegedienst: 45,7%). In jeweils 20% der

Krankenhäuser werden strukturierte Mitarbeiter- und Zielvereinbarungsgespräche nie oder

selten, in weiteren 40% manchmal durchgeführt. Noch niedriger sind die Werte für die Beur-

teilungssysteme von Mitarbeitern.

Auch schriftliche Festlegungen zu Stellen- und Qualifikationsprofilen sind im Ärztlichen

Dienst weniger verbreitet als im Pflegedienst. In jeweils 30% der Krankenhäuser gibt es häu-

fig Einarbeitungs-, Fort- und Weiterbildungskonzepte sowie Stellen- oder Tätigkeits-

beschreibungen (im Pflegedienst sind es im Schnitt doppelt so viel). In jeweils rund einem

Viertel der Krankenhäuser kommen diese Instrumente nie oder selten zur Anwendung.

Ähnlich wie im Pflegedienst kommen auch im Ärztlichen Dienst Personalentwicklungs-

instrumente am wenigsten zum Einsatz, welche Führungskräfte bzw. das Führungsverhalten

fokussieren. So existieren nur in rund einem Drittel der Einrichtungen Beurteilungssysteme

für Vorgesetzte. In jeweils rund der Hälfte der Krankenhäuser gibt es Karriereplanungen und

schriftliche Grundsätze der Mitarbeiterbefragungen für den Ärztlichen Dienst. Bei den füh-

rungsbezogenen Personalentwicklungsinstrumenten fallen die Unterschiede zwischen Ärztli-

chem und Pflegedienst allerdings geringer aus.

Gleichwohl weisen die einschlägigen Instrumente der Personalentwicklung im Ärztlichen

Dienst der Krankenhäuser einen deutlich geringeren Verbreitungsgrad aus als im Pflege-

dienst. Gemessen daran ist die Personalentwicklung im Ärztlichen Dienst also bislang weni-

ger fortgeschritten als im Pflegedienst.

II.6.3 Ableitung und Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

Auch für die Personalentwicklung im Krankenhaus wurde wiederum untersucht, inwieweit

hier der PDCA-Zyklus durchlaufen wird. Zusätzlich sollten die Befragungsteilnehmer hier an-

geben, inwieweit die Wünsche einzelner Mitarbeiter im Rahmen der individuellen Personal-

entwicklung Berücksichtigung finden.

Dies ist, wenngleich in unterschiedlicher Ausprägung, weitestgehend der Fall (vgl. Abbildun-

gen 18 und 19). So spielen in nur jeweils 3% der Krankenhäuser Mitarbeiterwünsche im

Rahmen der Personalentwicklung faktisch keine Rolle. Mehr als die Hälfte der Krankenhäu-

130

ser (53,5%) berücksichtigt häufig die Wünsche von Mitarbeitern des Pflegedienstes. Im Ärzt-

lichen Dienst fällt der entsprechende Anteilswert abermals geringer aus (43,6%).

25,1 44,9 16,5

28,8 41,2 20,9

53,5 37,9 2,8

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

Ableitung vonVerbesserungsmaßnahmen

der Personalentwicklung

Überprüfung vonMaßnahmen der

Personalentwicklung

Berücksichtigung vonMitarbeiterwünschen in der

Personalentwicklung

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 18: Überprüfung der Personalentwicklung im Pflegedienst

Verglichen mit der Berücksichtigung von Mitarbeiterwünschen fallen die Ergebnisse für die

Anwendung des PDCA-Zyklus auf die Personalentwicklung schlechter aus: Im Pflegedienst

evaluiert jeweils gut ein Viertel der Krankenhäuser die entsprechenden Maßnahmen bzw. lei-

tet daraus standardmäßig Verbesserungen ab; jeweils gut 40% berichten von gelegentlichen

Evaluationen und Verbesserungsmaßnahmen im Rahmen der Personalentwicklung.

Im Ärztlichen Dienst gibt es in jeweils einem Sechstel der Krankenhäuser häufig Evaluatio-

nen bzw. Verbesserungen der Personalentwicklung. Relevante Anteile der Krankenhäuser

evaluieren jedoch weder ihre Personalentwicklung im Ärztlichen Dienst (26,5%) noch verbes-

sern sie diese kontinuierlich (20,4%).

Insgesamt ist damit die Personalentwicklung häufiger Gegenstand des PDCA-Zyklus als die

betriebliche Gesundheitsförderung, aber seltener als beim Qualitätsmanagement sowie bei

den Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen. Das gilt zwar gleichermaßen für den Ärztli-

chen Dienst und den Pflegedienst. Nichtsdestotrotz ist die Evaluation und Umsetzung der

Personalentwicklung im Pflegedienst weiter entwickelt als im Ärztlichen Dienst.

131

14,6 43,2 20,4

18,0 40,5 26,5

43,6 39,4 3,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

Ableitung vonVerbesserungsmaßnahmen

der Personalentwicklung

Überprüfung vonMaßnahmen der

Personalentwicklung

Berücksichtigung vonMitarbeiterwünschen in der

Personalentwicklung

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 19: Überprüfung der Personalentwicklung im Ärztlichen Dienst

132

II.7 Qualitätsmanagement

II.7.1 Qualitätsbewertungen

Qualitätsbewertungen bezeichnen interne oder externe Bewertungen der Qualität bzw. des

Qualitätsmanagements einer Einrichtung gemäß einem standardisierten Vorgehen. Hinsicht-

lich (freiwilliger Verfahren) der Qualitätsbewertung sind insbesondere vier zentrale Ansätze

zu unterscheiden: allgemeine und krankenhausspezifische Zertifizierungsverfahren, Exzel-

lenz-Modelle und peer reviews (Selbmann, 2000). Mit dem Verfahren zur Kooperation für

Qualität und Transparenz (KTQ) hat sich mittlerweile ein krankenhausspezifisches Zertifizie-

rungsverfahren etabliert. Das in Deutschland vorherrschende allgemeine Zertifizierungsver-

fahren bildet die Zertifizierung nach der DIN EN ISO und das vorherrschende Exzellenz-

Modell der Ansatz der European Foundation of Quality Management (EFQM) (DIN, 2008,

Deutsche EFQM, 2008). Bei den peer reviews handelt es sich um externe Audits durch

Fachkollegen aus anderen Einrichtungen; im Unterschied zu den Zertifizierungsverfahren

steht hier weniger die Qualitätsprüfung als die fachliche Beratung im Mittelpunkt (Blum et al.,

2002).

Die Erhebungsergebnisse belegen den hohen Etablierungsgrad des krankenhausspezifi-

schen Zertifizierungsverfahrens nach KTQ. Demnach findet in den deutschen Krankenhäu-

sern eine Qualitätsbewertung am häufigsten nach KTQ statt (vgl. Abbildung 20). Gemäß der

KTQ-Geschäftsstelle sind bundesweit mittlerweile rund 600 Krankenhäuser nach diesem

Verfahren erstzertifiziert bzw. etwa 200 Häuser rezertifiziert (KTQ, 2008). Bezogen auf die

Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten verfügt etwa jedes zweite Haus der Stichprobe über

ein KTQ-Zertifikat.

In jedem dritten Krankenhaus ab 100 Betten liegen Zertifizierungen nach der DIN EN ISO

vor. Im Unterschied zur KTQ-Zertifizierung ist bei der DIN EN ISO-Zertifizierung allerdings

eine Beschränkung auf ausgewählte Betriebsbereiche möglich (z.B. Labor, Radiologie).

Auch aus früheren Erhebungen ist bekannt, dass Zertifizierungen nach der DIN EN ISO viel-

fach einzelne Betriebsbereiche fokussieren, vor allem bestimmte Funktionsbereiche (Deut-

sches Krankenhausinstitut, 2001, Offermanns, 1998).

Externe Audits durch Fachgesellschaften sind in den deutschen Krankenhäusern gleichfalls

weit verbreitet. In fast jedem zweiten Krankenhaus werden solche peer reviews durch Fach-

133

kollegen durchgeführt. Vergleichsweise selten erfolgen einstweilen Selbstbewertungen nach

dem EFQM-Modell. Nur knapp 10% der Krankenhäuser haben sich bislang selbst nach dem

EFQM-Modell bewertet.

Nach krankenhausbezogener Aufsummierung führen insgesamt 86% der Krankenhäuser

mindestens eine der vier erhobenen Qualitätsbewertungen durch, 40% sogar zwei oder mehr

Bewertungen. Freiwillige Verfahren der internen und externen Qualitätsbewertung kommen

im Krankenhaus also mittlerweile nahezu flächendeckend zum Einsatz.

8,6

45,9

33,0

50,6

0 10 20 30 40 50 60

Krankenhäuser in %

Selbstbewertung nachEFQM

Externe Audits durchFachgesellschaften

Zertifizierung nach DINEN ISO

Zertifizierung nachKTQ/pcc

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

Abb. 20: Qualitätsbewertungen im Krankenhaus

II.7.2 Maßnahmen des Qualitätsmanagements

Der Umsetzungsstand des Qualitätsmanagements lässt sich auch daran messen, inwieweit

einschlägige Maßnahmen und Instrumente des Qualitätsmanagements im Krankenhaus An-

wendung finden. Dabei handelt es sich weniger um spezifische Verbesserungsmaßnahmen

für bestimmte Qualitätsprobleme, als um Werkzeuge, die problemunabhängig oder

-übergreifend zur Verbesserung von Strukturen, Prozessen und Ergebnisse der stationären

Versorgung genutzt werden können. Über Art und Häufigkeit der ausgewählten Instrumente

informiert Abbildung 21.

Die Erhebungsergebnisse belegen insgesamt einen hohen Verbreitungsgrad: So kommen in

jeweils rund 90% der Krankenhäuser systematische Problem- und Prozessanalysen, Quali-

tätszirkel und Qualitätsverbesserungsprojekte nach dem PDCA-Zyklus zum Einsatz, in je-

weils rund der Hälfte der Einrichtungen sogar häufig. Schriftlich fixierte Qualitätsziele und

134

(evidenzbasierte) Leitlinien sind ähnlich weit verbreitet, schriftliche Behandlungspfade dage-

gen noch seltener: Erst in einem Drittel der Häuser gibt es sie häufig, in einem Fünftel noch

kaum.

32,5 42,5 20,2

35,3 32,0 26,2

73,6 21,3 2,6

29,5 37,8 29,9

76,4 19,6 2,5

32,2 44,2 19,3

55,6 29,7 9,9

54,3 34,0 7,2

52,4 31,9 8,7

54,0 37,9 6,1

47,7 39,2 6,7

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

Fehler- und Risikomanagement

Betriebliches Vorschlagwesen

Beschwerdemanagement/-analysen

StandardisierteEinweiserbefragungen

StandardisiertePatientenbefragungen

Schriftlich fixierteBehandlungspfade

Qualitätsverbesserungsprojektemit PDCA-Zyklus

(Evidenzbasierte) Leitlinien

Schriftlich fixierte Qualitätsziele

Qualitätszirkel

Systematische Problem- u.Prozessanalysen

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 21: Maßnahmen und Instrumente des Qualitätsmanagements9

Auch Befragungen von Mitarbeitern und Kunden gehören mittlerweile zum Standard in vielen

Krankenhäusern: Wie anderweitig schon berichtet, führen rund 90% der Krankenhäuser tur-

nusmäßig oder sporadisch Mitarbeiterbefragungen durch (Kapitel II.4.2). In mehr als drei

Vierteln der Häuser finden häufig Patientenbefragungen statt; vergleichbare Werte werden

auch für das Beschwerdemanagement bzw. Beschwerdeanalysen erzielt. Verglichen damit

9 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

135

kommen Einweiserbefragungen noch seltener zum Einsatz. Dasselbe gilt für das betriebliche

Vorschlagswesen sowie das Fehler- bzw. Risikomanagement, welches erst in den letzten

Jahren im Krankenhaus verstärkt Einzug gehalten hat.

Nichtsdestotrotz sind die erhobenen einschlägigen Maßnahmen und Instrumente des Quali-

tätsmanagements im Krankenhaus insgesamt sehr weit verbreitet. Nach krankenhausbezo-

gener Aufsummierung kommen demnach pro Krankenhaus im Durchschnitt (Median) 6 der

11 erhobenen Maßnahmen und Instrumente des Qualitätsmanagements häufig zum Einsatz.

Das Qualitätsmanagement befindet sich insofern krankenhausübergreifend mittlerweile auf

einem relativ hohen Entwicklungsniveau.

II.7.3 Ableitung und Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

Das Qualitätsmanagement ist grundsätzlich auf einen Prozess der kontinuierlichen Verbes-

serung ausgerichtet. Auch der Ansatz des PDCA-Zyklus stammt konzeptionell aus dem Qua-

litätsmanagement. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, inwieweit die Krankenhäuser

ihr Qualitätsmanagement tatsächlich systematisch überprüfen und kontinuierlich verbessern.

Die Abbildungen 22 und 23 zeigen, dass nur eine Minderheit von Krankenhäusern ihre Quali-

tätsmanagementmaßnahmen weder evaluiert (7,7%) noch aus der Evaluation Verbesse-

rungsmaßnahmen ableitet (6,1%). In über 90% der Krankenhäuser werden Qualitätsmana-

gementmaßnahmen folglich überprüft und kontinuierlich verbessert, bei 53,6% (Überprüfung)

bzw. 44,5% (Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen) sogar häufig.

136

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

nie/selten7,7%

keine Angabe3,1%

manchmal35,7%

häufig53,6%

Inwieweit werden die Maßnahmen und Instrumente des Qualitätsmanagements systematisch überprüft?

Krankenhäuser in %

Abb. 22: Überprüfung von Maßnahmen des Qualitätsmanagements

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig44,5%

manchmal44,3%

nie/selten6,1%

keine Angabe5,1%

Inwieweit werden aus der Überprüfung gezielt Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet?

Krankenhäuser in %

Abb. 23: Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen zum Qualitätsmanagement

Der PDCA-Zyklus ist also im Qualitätsmanagement der Krankenhäuser weitreichend umge-

setzt. Die Qualitätsmanagementsysteme im Krankenhaus sind insofern auf einen Prozess

der kontinuierlichen und systematischen Qualitätsverbesserung ausgerichtet.

137

II.8 Gesundheits- und Qualitätsmanagement nach Krankenhausmerkmalen

II.8.1 Skalenbildung

Für weiterführende Analysen sowohl der Krankenhausbefragung als auch hinsichtlich eines

Matchings von Krankenhaus- und Ärztebefragung wurden für die verschiedenen Dimensio-

nen der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitätsmanagements im Kranken-

haus entsprechende Skalen gebildet. Diese Skalen fassen die jeweiligen Maßnahmen zu-

sammen; sie tragen somit zur Komplexitätsreduktion sowie zur Vereinfachung der weiterfüh-

renden Analysen bei.

Die Bildung der Skalen erfolgte durch Aufsummierung der Antworten zu den verschiedenen

Maßnahmen des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements. Beispielsweise

wurden mit Blick auf die Verhaltensprävention die Antworten für die jeweiligen Einzelmaß-

nahmen (Rückenschule, Entspannungskurse, Suchtprävention etc.) addiert, wobei die ver-

wandten Antwortkategorien "nie/selten", "manchmal" und "häufig" jeweils mit den Zahlen 0,1

und 2 kodiert waren. Analog wurde bei den anderen Skalen verfahren (also Verhältnisprä-

vention, Gefährdungsbeurteilungen, Qualitätsmanagement, Personalentwicklung), mithin für

die jeweiligen Einzelmaßnahmen ebenfalls ein Summenscore gebildet.

Die Skala Gesundheitsförderungsstrategie basiert auf einem Summenscore strategischer

Maßnahmen der Gesundheitsförderung, im Einzelnen der Verankerung der Gesundheits-

förderung im Leitbild, der Jahresplanung und Zielformulierung für die Gesundheitsförderung

sowie der Existenz eines projektübergreifenden Steuerungsgremiums für die Gesundheits-

förderung von Mitarbeitern (vgl. Kapitel II.4.2). Hier waren die Antwortvorgaben dichotom

kodiert (ja=1, nein=0).

Nach Berechnung der Summenscores wurden die Skalenwerte für alle Skalen standardisiert

(auf einen theoretischen Wertebereich von 0-100), um trotz unterschiedlicher Kodierung und

Itemzahl eine Vergleichbarkeit der Skalenwerte und damit des Umsetzungsgrades verschie-

dener Dimensionen des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements zu ermögli-

chen. Für die standardisierten Skalen wurden dann die zentralen deskriptiven Kennwerte

sowie die Reliabilität ermittelt. Die entsprechenden Ergebnisse zeigt Tabelle 41; zusätzlich

ist in der zweiten Tabellenspalte nochmals auf die jeweilige Abbildung mit den Items verwie-

sen, aus denen sich die Skalen zusammensetzen.

138

Tab. 41 Skalenbildung und Skalenwerte

Kennwerte

Skalen

Items Item-zahl

Theo-retischer

Werte-bereich

Mittel-wert

Standard-abwei-chung

Unterer Quartils-

wert

Median Oberer Quartils-

wert

Cron-bachs Alpha

Gesundheitsförderungs-strategie

Abb. 3 4 0-100 31,2 32,2 0,0 25,0 50,0 0,66

Verhaltensprävention Abb. 6 12 0-100 41,5 21,4 25,0 41,7 54,2 0,83

Verhältnisprävention Ärztlicher Dienst

Abb. 9 13 0-100 55,7 17,9 46,2 57,7 65,4 0,84

Verhältnisprävention Pflegedienst

Abb. 11 13 0-100 61,2 17,2 50,0 57,7 73,1 0,82

Gefährdungsbeurtei-lungen

Abb. 13 7 0-100 83,5 16,9 71,4 88,1 100 0,78

Personalentwicklung Ärztlicher Dienst

Abb. 17 11 0-100 47,5 21,3 31,8 45,5 63,6 0,82

Personalentwicklung Pflegedienst

Abb. 16 11 0-100 65,1 20,5 54,6 68,2 81,8 0,79

Qualitätsmanagement Abb. 21 11 0-100 69,7 17,4 59,1 72,7 81,8 0,74

Gemäß den standardisierten Skalenwerten weist die Skala Gesundheitsförderungsstrategie

mit Abstand den niedrigsten Mittelwert und die größte Streuung auf. Bei einem Mittelwert von

31,2 erreichen die Krankenhäuser im Durchschnitt demnach erst rund ein Drittel des maxi-

mal möglichen Wertes (= 100),die Standardabweichung ist mit 32,2 etwa so groß wie der

Mittelwert. Der Median (25) sowie die unteren bzw. oberen Quartilswerte (0 bzw. 50) liegen

in der unteren Skalenhälfte, auf die sich somit auch der Interquartilsabstand erstreckt. Aber-

mals zeigt sich also, dass die Gesundheitsförderung von Mitarbeitern erst in einem Teil der

Krankenhäuser von hoher strategischer Relevanz ist bzw. die diesbezüglichen Ergebnisse

noch sehr heterogen sind.

Die höchsten Skalenwerte respektive die geringsten Streuungen zeigen sich für die Skalen

Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen sowie Qualitätsmanagement. So liegen hier

beispielsweise die Mittelwerte im oberen Skalenbereich und selbst die unteren Quartilswerte

noch in der oberen Skalenhälfte. Die Ergebnisse dokumentieren somit einen hohen Umset-

zungsgrad dieser Maßnahmen sowie diesbezüglich eine relative Homogenität zwischen den

Krankenhäusern.

Nach den deskriptiven Kennwerten der jeweiligen Skalen sind Maßnahmen der Verhaltens-

prävention im Krankenhaus weniger verbreitet als Maßnahmen der Verhältnisprävention; das

gilt gleichermaßen für den Ärztlichen Dienst und den Pflegedienst. Verhältnispräventive

139

Maßnahmen finden ihrerseits häufiger im Pflegedienst als im Ärztlichen Dienst statt. Noch

deutlicher sind die berufsgruppenbezogenen Unterschiede hinsichtlich der Personalentwick-

lung, welche im Pflegedienst merklich fortgeschrittener ist als im Ärztlichen Dienst.

In der letzten Tabellenspalte ist schließlich die Reliabilität der Skalen aufgeführt. Die Reliabi-

lität nach Cronbach liegt demnach im Schnitt etwa bei Alpha=0,8. Die Skalen weisen somit

eine für explorative Zwecke gute Reliabilität auf. Einzig die Reliabilität für die Gesundheits-

förderungsstrategie fällt mit einem Wert von Alpha=0,66 etwas ab. Hier sind allerdings auch

die geringe Itemzahl und die dichotome Kodierung in Rechnung zu stellen.

II.8.2 Skalenkorrelationen

Wie hängen nun einzelne Aspekte des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanage-

ments im Krankenhaus zusammen? Zur Beantwortung dieser Frage wurden Produkt-

Moment-Korrelationen nach Pearson (r) berechnet. Die Korrelationen der entsprechenden

Skalen können der Tabelle 42 entnommen werden.

Demzufolge korrelieren fast alle Skalen signifikant und überwiegend auch substantiell hoch

miteinander. D.h., sofern Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qua-

litätsmanagements in stärkerem Maße durchgeführt werden, sind sie in verschiedenen

Dimensionen relativ umfassend umgesetzt und vice versa. In den Häusern mit hohem Um-

setzungsgrad lässt sich insofern am ehesten von einer gesundheitsförderlichen Organisati-

ons- oder Unternehmenskultur insgesamt sprechen.

Ein statistischer Zusammenhang zwischen den einzelnen Dimensionen erscheint daher auch

aus inhaltlichen Gründen plausibel: Beispielsweise wird eine Gesundheitsförderungsstrategie

normalerweise die Verhältnis- wie die Verhaltensprävention avisieren, obwohl zumindest

gemäß der Koeffizientenhöhe letztere stärker im Fokus von Einrichtungen mit einer entspre-

chenden Strategie steht. Krankenhäuser mit Qualitätsmanagementsystemen fokussieren in

der Regel nicht nur die Patientenorientierung der Versorgung, sondern auch die Mitarbeiter-

orientierung, so dass entsprechend positive Zusammenhänge etwa zur Personalentwicklung

und anderen mitarbeiterorientierten Verbesserungen resultieren. Dies dürfte auch der maß-

gebliche Grund sein, warum das Qualitätsmanagement fast durchweg hoch mit den anderen

Aspekten korreliert.

140

Tab. 42: Skalenkorrelationen (r)10

Verhaltens-prävention

Verhältnis-prävention Ärztlicher

Dienst

Verhältnis-prävention

Pflege-dienst

Gefähr-dungsbeur-teilungen

Personal-entwick-

lung Ärztlicher

Dienst

Personal-entwick-

lung Pflege-dienst

Qualitäts-manage-

ment

Gesund-heitsförde-rungsstra-tegie

0,46 0,23 0,32 0,13 0,23 0,22 0,25

Verhaltens-prävention

0,41 0,13 0,25 0,31 0,34

Verhältnis-prävention Ärztlicher Dienst

0,76 0,24 0,51 0,31 0,49

Verhältnis-prävention Pflege-dienst

0,20 0,33 0,35 0,45

Gefähr-dungsbe-urteilungen

0,05 (n.s.)

0,05 (n.s.)

0,14

Personal-entwick-lung Ärztlicher Dienst

0,53 0,46

Personal-entwick-lung Pflege-dienst

0,42

Am geringsten fallen die Korrelationen zwischen den Gefährdungsbeurteilungen und den

anderen Dimensionen aus. Dies ist insofern erklärbar, als Gefährdungsbeurteilungen fast flä-

chendeckend zum Einsatz kommen und sich daher statistisch nur schwache Zusammen-

hänge mit weniger verbreiteten Maßnahmen ergeben können.

Auffallend sind des Weiteren die besonders hohen Korrelationen zwischen der Verhältnis-

prävention im Ärztlichen Dienst und im Pflegedienst (r=0,76) sowie der Personalentwicklung

in den beiden Berufsgruppen (r=0,53). Trotz eines unterschiedlichen Ausmaßes in der Um-

setzung dieser Aspekte in den beiden Berufsgruppen (vgl. Kapitel II.6), erfolgen also gleich-

wohl die Verhältnisprävention und die Personalentwicklung im Krankenhaus im Grundsatz

berufsgruppenübergreifend.

10 Sofern nicht anders vermerkt, sind die Korrelationen signifikant auf einem Niveau mindestens von p<0,05.

141

II.8.3 Krankenhausgröße

Nachfolgend erfolgt eine Reihe von Sonderauswertungen für die verschiedenen Aspekte des

betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements im Krankenhaus. Konkret soll unter-

sucht werden, inwieweit deren Umsetzung in Abhängigkeit von bestimmten Strukturmerkma-

len der Krankenhäuser variiert. Zunächst sollen entsprechende Analysen für Krankenhäuser

unterschiedlicher Größe durchgeführt werden:

Zu diesem Zweck werden die Krankenhäuser in drei Bettengrößenklassen unterteilt (100-299

Betten, 300-599 Betten, ab 600 Betten). Mit gewissen Einschränkungen können die Größen-

klassen auch als Indikatoren unterschiedlicher Versorgungsstufen betrachtet werden

(Grund-, Schwerpunkt-, Maximalversorgung). Für alle Aspekte der betrieblichen Gesund-

heitsförderung und des Qualitätsmanagements wird mittels einer einfaktoriellen Varianzana-

lyse (ANOVA) überprüft, inwieweit deren Umsetzung oder Ausprägung von der Kranken-

hausgröße abhängt. Tabelle 43 zeigt die entsprechenden Skalenmittelwerte für die drei Bet-

tengrößenklassen sowie die Ergebnisse der Signifikanztests für die Varianzanalysen.

Demnach sind für zwei der acht erhobenen Dimensionen die Unterschiede nach Kranken-

hausgröße hochsignifikant. Dabei handelt es sich um die Gesundheitsförderungsstrategie

und die Verhaltensprävention. Mit steigender Krankenhausgröße nimmt auch deren Umset-

zungsgrad deutlich zu. So sind die jeweiligen Durchschnittswerte in den großen Häusern ab

600 Betten um etwa zwei Drittel höher als in den kleineren Einrichtungen unter 300 Betten.

Dazwischen liegen die Skalenwerte für die mittlere Bettengrößenklasse. Eine entwickelte

Gesundheitsförderungsstrategie und Verhaltensprävention ist also bislang eher eine Domä-

ne der größeren Krankenhäuser.

Allerdings sind kleinere Einrichtungen mit Blick auf die Gesundheitsförderung und das Quali-

tätsmanagement nicht generell schlechter aufgestellt. Denn bei allen übrigen Dimensionen

gibt es keine signifikanten Unterschiede nach Bettengrößenklassen. Unabhängig davon sind

die Differenzen zwischen den Durchschnittswerten fast durchweg gering und nicht konsistent

nach Krankenhausgröße. D.h. die Verhältnisprävention, die Gefährdungsbeurteilung, das

Qualitätsmanagement und die Personalentwicklung sind größenklassenübergreifend tenden-

ziell vergleichbar.

142

Tab. 43: Gesundheits- und Qualitätsmanagement nach Krankenhaus- größe (ANOVA)

Bettengrößenklassen (Mittelwerte)

100-299 Betten

300-599 Betten

ab 600 Betten

p

Gesundheitsförderungsstrategie 25,9 37,9 40,4 p < 0,01

Verhaltensprävention 35,2 47,2 57,9 p < 0,001

Verhältnisprävention Ärztlicher Dienst 54,4 57,9 56,0 n.s.

Verhältnisprävention Pflegedienst 59,4 63,8 63,0 n.s.

Gefährdungsbeurteilungen 83,4 82,4 86,8 n.s.

Personalentwicklung Ärztlicher Dienst 47,6 48,6 43,9 n.s.

Personalentwicklung Pflegedienst 63,3 67,6 67,0 n.s.

Qualitätsmanagement 68,1 71,7 72,3 n.s.

II.8.4 Krankenhausträgerschaft

Analog zur Krankenhausgröße wurden Varianzanalysen auch für die Krankenhausträger-

schaft durchgeführt. In dieser Hinsicht ist grundsätzlich zwischen Krankenhäusern in öffentli-

cher, freigemeinnütziger und privater Trägerschaft zu unterscheiden. Die Skalenmittelwerte

für die einzelnen Trägergruppen sind in der Tabelle 44 aufgeführt.

Demnach gibt es nur bei einem Aspekt einen signifikanten Unterschied nach Krankenhaus-

trägerschaft. So ist die Verhaltensprävention in Häusern öffentlicher Trägerschaft stärker

ausgeprägt als in privaten und freigemeinnützigen Einrichtungen. Da die Verhaltenspräventi-

on aber eher eine Domäne der größeren Krankenhäuser ist (vgl. Kapitel II.8.3) und öffentli-

che Häuser hier überrepräsentiert sind, stellt sich die Frage nach einer möglichen Konfundie-

rung dieser beiden Merkmale. Weiterführende Analysen zeigen jedoch, dass die Unterschie-

de nach Trägerschaft bestehen bleiben, wenn man die Krankenhausgröße kontrolliert. Von

daher lässt sich schlussfolgern, dass die Verhaltensprävention in der Tat bislang stärker in

den öffentlichen Krankenhäusern umgesetzt ist.

143

Tab. 44: Gesundheits- und Qualitätsmanagement nach Krankenhaus- trägerschaft (ANOVA)

Krankenhausträgerschaft (Mittelwerte)

öffentlich freigemein-nützig

privat p

Gesundheitsförderungsstrategie 31,0 31,5 30,5 n.s.

Verhaltensprävention 45,9 38,0 35,4 p<0,01

Verhältnisprävention Ärztlicher Dienst 54,0 56,5 60,3 n.s.

Verhältnisprävention Pflegedienst 61,0 60,7 64,9 n.s.

Gefährdungsbeurteilungen 83,4 82,6 89,2 n.s.

Personalentwicklung Ärztlicher Dienst 44,8 48,9 54,9 n.s.

Personalentwicklung Pflegedienst 65,1 65,6 62,1 n.s.

Qualitätsmanagement 69,1 69,0 77,4 n.s.

Ansonsten resultieren zwar keine signifikanten Unterschiede nach der Krankenhausträger-

schaft. Das betriebliche Gesundheits- und Qualitätsmanagement wäre insofern trägerüber-

greifend vergleichbar. Einschränkend sei allerdings angemerkt, dass bei einigen Aspekten

die privaten Krankenhäuser etwas besser abschneiden als die öffentlichen und freigemein-

nützigen Einrichtungen. Das gilt insbesondere für die Gefährdungsbeurteilung, das Quali-

tätsmanagement sowie die Verhältnisprävention und Personalentwicklung im Ärztlichen

Dienst. Signifikante Ergebnisse werden hier vor allem durch die geringe Zahl bzw. den klei-

nen Anteil der Privatkliniken an den Krankenhäusern ab 100 Betten verhindert.11 Vorbehalt-

lich dieser Einschränkung wären also die betriebliche Gesundheitsförderung und das Quali-

tätsmanagement in einem Teil der privaten Krankenhäuser etwas weiter fortgeschritten.

II.8.5 Ost-West-Vergleich

Mit Blick auf eine Regionalanalyse ist eine Differenzierung nach einzelnen Bundesländern

statistisch nicht möglich, da vor allem für die kleinen Bundesländer die Teilnehmerzahlen der

Stichprobe zu klein waren. Unabhängig davon erscheint auch aus inhaltlichen Gründen ein

Ost-West-Vergleich sinnvoller, insofern die Krankenhaushistorie bzw. die Entwicklungsbe-

dingungen nach der Wiedervereinigung in den beiden Teilen Deutschlands unterschiedlich 11 Etwa 60% der Privatkrankenhäuser haben weniger als 100 Betten. Der Anteil der Privatkrankenhäuser an den Allge-

meinkrankenhäusern ab 100 Betten liegt bei etwa 10%. Vgl. Statistisches Bundesamt, 2007.

144

verliefen. Die Ergebnisse der Varianzanalysen für das betriebliche Gesundheits- und Quali-

tätsmanagement nach alten Bundesländern (inklusive West-Berlin) und neuen Bundeslän-

dern (inklusive Ost-Berlin) können der Tabelle 45 entnommen werden.

Tab. 45: Gesundheits- und Qualitätsmanagement nach alten und neuen Bundesländern (ANOVA)

Ost-West-Vergleich (Mittelwerte)

Alte Bundesländer

Neue Bundesländer

p

Gesundheitsförderungsstrategie 30,4 35,4 n.s.

Verhaltensprävention 41,8 39,9 n.s.

Verhältnisprävention Ärztlicher Dienst 54,5 61,5 p<0,05

Verhältnisprävention Pflegedienst 60,6 63,9 n.s.

Gefährdungsbeurteilungen 82,7 87,6 n.s.

Personalentwicklung Ärztlicher Dienst 46,2 54,0 p<0,05

Personalentwicklung Pflegedienst 65,4 63,7 n.s.

Qualitätsmanagement 68,9 73,7 n.s.

Demnach sind im Ost-West-Vergleich vor allem zwei Aspekte besonders hervorhebenswert.

So fallen die Verhältnisprävention und die Personalentwicklung jeweils für den Ärztlichen

Dienst der Krankenhäuser in den neuen Bundesländern signifikant besser aus als in den al-

ten Bundesländern. Demzufolge steht also im Osten vor allem der Ärztliche Dienst stärker im

Fokus mitarbeiterorientierter Verbesserungen. Möglicherweise ist dies nicht zuletzt eine indi-

rekte Folge der dortigen Probleme bei der Personalakquise und -bindung von Ärzten.

Bei den übrigen Aspekten gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen dem Osten und

dem Westen Deutschlands. Gleichwohl fallen einige Werte in den neuen Bundesländern ten-

denziell höher aus. Beispielsweise gilt das für die Gesundheitsförderungsstrategie, die Ge-

fährdungsbeurteilungen und das Qualitätsmanagement. Dies ist jedoch primär auf Größen-

klasseneffekte zurückzuführen, insofern die ostdeutschen Krankenhäuser im Durchschnitt größer sind und die entsprechenden Maßnahmen in größeren Krankenhäusern leicht

überrepräsentiert sind.

145

II.8.6 KTQ-Zertifizierung

Beim KTQ-Verfahren handelt es sich um ein krankenhausspezifisches Zertifizierungs-

verfahren. Das KTQ-Zertifikat bescheinigt den Krankenhäusern eine Qualität bzw. ein Quali-

tätsmanagement entsprechend den Anforderungen der KTQ-Zertifizierung (vgl. Kapitel

II.1.2). Mit der vorliegenden Krankenhausbefragung erfolgt erstmalig ein repräsentativer Ver-

gleich zwischen Krankenhäusern mit und ohne Zertifikat für ausgewählte Aspekte des be-

trieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements. Wie Tabelle 46 zu entnehmen ist,

schneiden hier die zertifizierten Einrichtungen tendenziell besser ab:

Tab. 46: Gesundheits- und Qualitätsmanagement nach KTQ-Zertifizierung (ANOVA)

KTQ-Zertifzierung (Mittelwerte)

Zertifikat kein Zertifikat p

Gesundheitsförderungsstrategie 37,4 24,7 p<0,01

Verhaltensprävention 44,5 38,4 p<0,05

Verhältnisprävention Ärztlicher Dienst 57,3 53,9 n.s.

Verhältnisprävention Pflegedienst 62,4 59,9 n.s.

Gefährdungsbeurteilungen 82,9 84,1 n.s.

Personalentwicklung Ärztlicher Dienst 52,7 42,0 p<0,001

Personalentwicklung Pflegedienst 70,9 59,1 p<0,001

Qualitätsmanagement 74,5 64,6 p<0,001

Von den acht Mittelwertdifferenzen sind fünf statistisch signifikant. Demnach erreichen nach

KTQ zertifizierte Häuser höhere Werte als nicht entsprechend zertifzierte Krankenhäuser

hinsichtlich der Gesundheitsförderungsstrategie, der Verhaltensprävention, des Qualitätsma-

nagements sowie der Personalentwicklung im Ärztlichen und Pflegedienst. Lediglich mit Blick

auf die Verhältnisprävention und die Arbeits- und Gefährdungsbeurteilungen resultieren kei-

ne signifikanten Unterschiede in Abhängigkeit vom KTQ-Zertifikat.

Die Ergebnisse sind insofern erwartungskonform, als das KTQ-Verfahren Aspekte wie Füh-

rung und Strategie, Qualitätsmanagement und Personalentwicklung ausdrücklich fokussiert

bzw. zertifiziert. Das KTQ-Verfahren hat somit zu einem hohen Umsetzungsgrad einschlägi-

146

ger Maßnahmen beigetragen, sowohl in den zertifizierten Häusern selbst als auch im Ver-

gleich zu den nicht-zertifzierten Einrichtungen.

II.8.7 DNGFK-Mitgliedschaft

Beim Deutschen Netz Gesundheitsfördernder Krankenhäuser (DNGFK) handelt es sich um

eine Organisation, welche das Ziel verfolgt, durch eine systematische Gesundheitsförderung

im Krankenhaus den Gesundheitsgewinn von Patienten, Mitarbeitern und der Allgemeinheit

zu erhöhen (vgl. Kapitel II.1.1). Im Rahmen der Krankenhausbefragung kann auch erstmalig

umfassend untersucht werden, inwieweit DNGFK-Mitglieder bei der Implementierung der be-

trieblichen Gesundheitsförderung erfolgreich waren.

Wie Tabelle 47 zu entnehmen ist, ist dies in hohem Maße der Fall. Demnach unterscheiden

sich Krankenhäuser aus dem DNGFK nur bei drei Dimensionen (Gefährdungsbeurteilungen,

Qualitätsmanagement und Personalentwicklungen im Pflegedienst) statistisch nicht signifi-

kant von anderen Krankenhäusern. Ansonsten weisen die DNGFK-Häuser durchweg

bessere Werte auf:

Tab. 47: Gesundheits- und Qualitätsmanagement nach DNGFK-Mitgliedschaft (ANOVA)

DNGFK-Mitgliedschaft (Mittelwerte)

DNGFK-Mitglied kein DNGFK-Mitglied

p

Gesundheitsförderungsstrategie 48,9 28,8 p<0,001

Verhaltensprävention 58,9 39,1 p<0,001

Verhältnisprävention Ärztlicher Dienst 63,8 54,5 p<0,01

Verhältnisprävention Pflegedienst 67,8 60,3 p<0,05

Gefährdungsbeurteilungen 80,2 84,0 n.s.

Personalentwicklung Ärztlicher Dienst 57,0 46,2 p<0,01

Personalentwicklung Pflegedienst 71,3 64,3 n.s.

Qualitätsmanagement 73,8 69,1 n.s.

Dabei sind die Unterschiede vor allem hinsichtlich der Gesundheitsförderungsstrategie und

der Verhaltensprävention besonders groß. Die DNGFK-Mitgliedschaft hat also dazu beige-

tragen, dass die entsprechenden Häuser eine dezidierte Gesundheitsförderungsstrategie

147

entwickeln. In Umsetzung dieser Strategie sind hier insbesondere verhaltenspräventive

Maßnahmen stärker als anderswo implementiert.

Darüber hinaus sind die DNGFK-Häuser aber auch bei der Verhältnisprävention für den Ärzt-

lichen und Pflegedienst sowie der Personalentwicklung der Ärzte besser aufgestellt als ande-

re Einrichtungen, wenngleich hier die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen geringer

ausfallen. Die Ergebnisse zeigen insofern, dass bei den DNGFK-Mitgliedern in der Tendenz

ein umfassender Ansatz des betrieblichen Gesundheitsmanagements bzw. eine gesund-

heitsförderliche Unternehmenskultur insgesamt angestrebt wird.

148

II.9 Kontinuierliche Verbesserung nach Krankenhausmerkmalen

II.9.1 Krankenhausgröße

Für die einzelnen Dimensionen der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitäts-

managements wurde jeweils überprüft, inwieweit sie Gegenstand eines kontinuierlichen Ver-

besserungsprozesses im Sinne des PDCA-Zyklus sind, konkret ob die jeweiligen Maßnah-

men systematisch überprüft (Check) respektive ob aus der Überprüfung weitere Verbesse-

rungen abgeleitet worden sind (Act) (vgl. Kapitel II.1.2). Nachfolgend erfolgen wiederum Son-

derauswertungen für diese beiden Aspekte des PDCA-Zyklus. Im Einzelnen soll untersucht

werden, inwieweit deren Umsetzung in Abhängigkeit von bestimmten Strukturmerkmalen der

Krankenhäuser variiert. Die Überprüfung erfolgt mittels Chi²-Tests. Zunächst sollen entspre-

chende Analysen für Krankenhäuser unterschiedlicher Größe durchgeführt werden:

Tabelle 48 zeigt zunächst die Ergebnisse für die drei Bettengrößenklassen; in der ersten Ta-

bellenspalte ist nochmals auf das jeweilige Kapitel verwiesen, in dem die Fragen in vollem

Wortlaut aufgeführt sind. Im Einzelnen wurde für jeden Aspekt des betrieblichen Gesund-

heits- und Qualitätsmanagements jeweils gefragt, ob systematische Überprüfungen bzw.

Verbesserungen häufig (h), manchmal (m) oder nie/selten (n) durchgeführt wurden. Bei-

spielsweise werden Maßnahmen der Verhaltensprävention in 8% der kleineren Krankenhäu-

ser unter 300 Betten häufig überprüft, in 27% der Häuser manchmal und bei gut der Hälfte

(54%) nie oder selten. Die entsprechenden Werte für die mittlere Bettengrößenklasse betra-

gen 11% (häufig), 34% (manchmal) und 49% (nie/selten) und für die großen Häuser ab 600

Betten 24%, 29% und 44%.

Wie der letzten Tabellenspalte mit dem Signifikanzniveau für die Chi²-Tests zu entnehmen

ist, ist kein größenklassenspezifischer Unterschied statistisch signifikant mindestens auf ei-

nem Niveau von p< 0,05. Unabhängig von der Krankenhausgröße wären demzufolge die Er-

gebnisse für die Check- und Act-Kompontenten des PDCA-Zyklus tendenziell vergleichbar.

Allerdings sind auch hier die Stichprobengröße bzw. die teilweise kleinen Zellenbesetzungen

zu berücksichtigen.

149

Tab. 48: Kontinuierliche Verbesserung nach Krankenhausgröße (Chi²-Test)12 (h=häufig, m=manchmal, n=nie/selten)

Bettengrößenklassen (Prozent)

100-299 Betten 300-599 Betten ab 600 Betten

h m n h m n h m n p

Verhaltensprävention (Kap. II.4.4) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

8 8

27 27

54 44

11 15

34 32

49 35

24 21

29 33

44 39

n.s. n.s.

Verhältnisprävention (Kap. II.4.5) - Verbesserungen im Ärztlichen Dienst - Verbesserungen im Pflegedienst

14 19

60 65

7 3

9

18

60 61

7 5

9

20

64 57

6 6

n.s. n.s.

Gefährdungsbeurteilungen (Kap. II.5.2) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

54 54

34 38

5 2

65 65

29 30

2 1

59 74

32 24

9 3

n.s. n.s.

Personalentwicklung Ärztl. Dienst (Kap. II.6.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

15 13

40 41

28 23

22 15

43 51

24 17

21 24

35 35

27 18

n.s. n.s.

Personalentwicklung Pflegedienst (Kap. II.6.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

27 23

43 45

21 19

30 26

38 47

24 15

32 35

41 41

15 9

n.s. n.s.

Qualitätsmanagement (Kap. II.7.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

50 39

36 49

10 7

58 55

34 35

5 5

61 47

36 44

3 6

n.s. n.s.

So fällt auf, dass bei einer Reihe von Aspekten die Ergebnisse für die größeren Häuser et-

was besser ausfallen als für die kleineren Einrichtungen. Das gilt insbesondere für die Ver-

haltensprävention, für die auch anderweitig ein hoher Umsetzungsgrad in größeren Häusern

nachgewiesen werden konnte (vgl. Kapitel II.8.3). Hier sind die Werte für eine häufige Über-

prüfung und kontinuierliche Verbesserung dieser Maßnahmen etwa doppelt bis dreimal so

hoch wie in den beiden unteren Bettengrößenklassen. Das Ergebnis, wonach die Verhal-

tensprävention eher eine Domäne größerer Häuser ist, wird somit auch nach den Ergebnis-

sen für den PDCA-Zyklus im Grunde bestätigt.

Darüber hinaus ist auch bei einigen anderen Aspekten die Umsetzung des PDCA-Zyklus in

größeren Häusern etwas weiter fortgeschritten. Das gilt weniger für die systematische Über-

prüfung von Maßnahmen (Check), insofern hier die Unterschiede zwischen den

Krankenhäusern verschiedener Größe eher gering ausfallen. In stärkerem Maße betrifft dies

hingegen die Ableitung und Umsetzung von weiteren Verbesserungsmaßnahmen (Act), die

12 Fehlende Angaben zu 100% je Kategorie = keine Angabe

150

in größeren Einrichtungen eher häufig erfolgt. Das gilt insbesondere für die Gefährdungs-

beurteilungen sowie für die Personalentwicklung im Ärztlichen und Pflegedienst.

II.9.2 Krankenhausträgerschaft

Analog zur Krankenhausgröße wurden für den PDCA-Zyklus nach Krankenhausträgerschaft

wiederum Chi²-Tests durchgeführt. Die jeweiligen Häufigkeiten für die drei Trägergruppen

der öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäuser sind in der Tabelle 49 auf-

geführt. Im Gegensatz zur Krankenhausgröße sind hier einige Unterschiede auch statistisch

signifikant:

Tab. 49: Kontinuierliche Verbesserung nach Krankenhausträgerschaft (Chi²-Test)13 (h=häufig, m=manchmal, n=nie/selten)

Krankenhausträgerschaft (Prozent)

öffentlich freigemeinnützig

privat

h m n h m n h m n p

Verhaltensprävention (Kap. II.4.4) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

10 15

29 27

51 39

9 8

30 34

56 45

24 19

19 19

33 29

p<0,05

n.s.

Verhältnisprävention (Kap. II.4.5) - Verbesserungen im Ärztlichen Dienst - Verbesserungen im Pflegedienst

8

16

60 64

8 4

12 20

62 62

5 4

36 29

59 62

0 0

p<0,05

n.s.

Gefährdungsbeurteilungen (Kap. II.5.2) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

63 60

28 35

6 2

52 55

37 37

3 2

71 86

29 14

0 0

n.s. n.s.

Personalentwicklung Ärztl. Dienst (Kap. II.6.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

14 12

42 44

27 22

21 16

37 41

28 20

19 19

57 52

14 19

n.s. n.s.

Personalentwicklung Pflegedienst (Kap. II.6.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

24 26

47 45

19 17

33 24

35 44

24 16

32 24

46 48

14 19

n.s. n.s.

Qualitätsmanagement (Kap. II.7.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

53 42

39 48

7 7

51 43

36 45

10 6

76 67

14 24

0 0

p<0,05

n.s.

Im Einzelnen betrifft dies die systematische Überprüfung der Verhaltensprävention, des Qua-

litätsmanagements sowie Verbesserungen in der Verhältnisprävention für den Ärztlichen

Dienst. Hier sind die entsprechenden Werte in Häusern privater Trägerschaft durchweg

merklich höher als in öffentlichen und freigemeinnützigen Einrichtungen. Während beispiels-

13 Fehlende Angaben zu 100% je Kategorie = keine Angabe

151

weise jeweils die Hälfte der Letztgenannten Maßnahmen des Qualitätsmanagements syste-

matisch überprüft, sind es unter den privaten Krankenhäusern gut drei Viertel.

Darüber hinaus schneiden die Krankenhäuser in privater Trägerschaft bei der Umsetzung

des PDCA-Zyklus auch ansonsten teilweise besser ab. Das gilt insbesondere für die Ablei-

tung von Verbesserungsmaßnahmen aus Gefährdungsbeurteilungen und im Qualitätsmana-

gement: Die Werte für die häufige Umsetzung sind bei den privaten Trägern demnach um

etwa 20-25% höher als bei den übrigen Trägergruppen. Vorbehaltlich der abermals geringen

Fallzahlen privater Krankenhäuser wäre die Anwendung des PDCA-Zyklus, analog der

Durchführung einschlägiger Maßnahmen des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsma-

nagements (vgl. Kapitel II.8.4), hier also etwas weiter fortgeschritten.

II.9.3 Ost-West-Vergleich

Für die einzelnen Aspekte der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitäts-

managements war bereits festgestellt worden, dass Maßnahmen der Verhältnisprävention

und der Personalentwicklung im Ärztlichen Dienst in den neuen Bundesländern signifikant

häufiger umgesetzt sind als in den alten Bundesländern. Zumindest für die Personal-

entwicklung lassen sich ähnliche regionale Unterschiede auch für deren kontinuierliche Ver-

besserung nachweisen (vgl. Tabelle 50). So ist der Anteil der Häuser, welche ihre Personal-

entwicklung im Ärztlichen Dienst häufig überprüfen, im Osten (33%) mehr als doppelt so

hoch wie im Westen (15%). Der Prozentsatz der Häuser, die aus der Überprüfung gezielt

Verbesserungsmaßnahmen ableiten, ist in den neuen Bundesländern sogar dreimal höher

als in den alten Bundesländern (30% vs. 11%).

Darüber hinaus wird auch die Verhältnisprävention im Ärztlichen Dienst im Osten in stärke-

rem Maße kontinuierlich verbessert, wenngleich hier die Unterschiede statistisch nicht signi-

fikant sind. Gleichwohl belegen die Ergebnisse zum PDCA-Zyklus abermals, dass in den

neuen Bundesländern nicht zuletzt der Ärztliche Dienst im Fokus mitarbeiterorientierter Ver-

besserungen steht.

152

Tab. 50: Kontinuierliche Verbesserung nach alten und neuen Bundesländern (Chi²-Test)14 (h=häufig, m=manchmal, n=nie/selten)

Ost-West-Vergleich (Prozent)

Alte Bundesländer

Neue Bundesländer

h m n h m n p

Verhaltensprävention (Kap. II.4.4) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

8 9

31 31

54 41

27 24

18 22

43 38

p<0,01 p<0,05

Verhältnisprävention (Kap. II.4.5) - Verbesserungen im Ärztlichen Dienst - Verbesserungen im Pflegedienst

10 19

62 63

7 4

22 17

51 59

4 4

n.s. n.s.

Gefährdungsbeurteilungen (Kap. II.5.2) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

57 58

34 36

5 2

67 64

20 24

4 2

n.s. n.s.

Personalentwicklung Ärztl. Dienst (Kap. II.6.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

15 11

41 43

29 22

33 30

40 44

13 13

p<0,05 p<0,01

Personalentwicklung Pflegedienst (Kap. II.6.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

29 24

40 45

22 17

27 32

49 46

13 14

n.s. n.s.

Qualitätsmanagement (Kap. II.7.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

52 42

38 48

8 6

60 60

27 27

4 4

p<0,05 p<0,05

Des Weiteren resultieren noch für zwei andere Dimensionen signifikante regionale Unter-

schiede: Demnach findet eine kontinuierliche Verbesserung sowohl der Verhaltensprävention

als auch des Qualitätsmanagements in den neuen Bundesländern signifikant häufiger statt

als im alten Bundesgebiet. Beispielsweise ist der Anteil der Häuser, die aus der Überprüfung

ihres Qualitätsmanagements gezielt Verbesserungsmaßnahmen ableiten, im Osten um fast

20% höher als im Westen. Teilweise sind die Unterschiede allerdings durch Größenklassen-

effekte zu erklären, d.h. durch die Überrepräsentanz größerer Einrichtungen in den neuen

Ländern.

Bei allen übrigen Aspekten, also im Einzelnen den Gefährdungsbeurteilungen sowie der Ver-

hältnisprävention und der Personalentwicklung für den Pflegedienst, fallen die regionalen

Unterschiede eher gering aus und auch nicht durchweg zu Gunsten der neuen Bundeslän-

der.

14 Fehlende Angaben zu 100% je Kategorie = keine Angabe

153

II.9.4 KTQ-Zertifizierung

Der PDCA-Zyklus ist integraler Bestandteil der KTQ-Zertifizierung. Deswegen waren hier ggf.

am ehesten relevante Unterschiede in Abhängigkeit vom KTQ-Zertifikat zu erwarten. In der

Tat sind 7 der 12 Unterschiede statistisch signifikant nach Maßgabe des Chi²-Tests (vgl. Ta-

belle 51). Die Differenzen fallen dabei durchweg zu Gunsten der nach KTQ zertifizierten

Krankenhäuser aus:

Tab. 51: Kontinuierliche Verbesserung nach KTQ-Zertifizierung (Chi²-Test)15 (h=häufig, m=manchmal, n=nie/selten)

KTQ-Zertifzierung (Prozent)

KTQ-Zertifikat Kein KTQ-Zertifikat

h m n h m n p

Verhaltensprävention (Kap. II.4.4) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

14 11

33 36

43 35

8

12

25 23

61 46

p<0,05

n.s.

Verhältnisprävention (Kap. II.4.5) - Verbesserungen im Ärztlichen Dienst - Verbesserungen im Pflegedienst

12 22

66 63

6 3

11 15

54 62

7 5

n.s. n.s.

Gefährdungsbeurteilungen (Kap. II.5.2) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

62 60

32 36

3 1

54 60

33 32

6 2

n.s. n.s.

Personalentwicklung Ärztl. Dienst (Kap. II.6.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

25 20

41 46

20 17

11 9

40 40

34 24

p<0,01 p<0,05

Personalentwicklung Pflegedienst (Kap. II.6.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

40 33

39 45

15 13

16 16

44 44

28 20

p<0,001 p<0,01

Qualitätsmanagement (Kap. II.7.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

56 48

41 49

1 0

51 41

30 39

15 13

p<0,001 p<0,001

Demnach sind im Einzelnen die Verhaltensprävention, das Qualitätsmanagement sowie die

Personalentwicklung im Ärztlichen Dienst und im Pflegedienst in zertifizierten Einrichtungen

häufiger Gegenstand der Check- und Act-Komponenten des PDCA-Zyklus als in Häusern

ohne KTQ-Zertifikat. Am größten sind die Differenzen für die Personalentwicklung im Pflege-

dienst; hier sind die Anteile der KTQ-Häuser, welche ihre Personalentwicklung häufig syste-

matisch überprüfen und gezielt verbessern, mehr als doppelt so hoch wie in den nicht zertifi-

zierten Einrichtungen. 15 Fehlende Angaben zu 100% je Kategorie = keine Angabe

154

Für die Implementierung des PDCA-Zyklus im Rahmen der KTQ-Zertifizierung sprechen ins-

besondere auch die Ergebnisse zum Qualitätsmanagement. So gibt es faktisch kein KTQ-

Haus, das sein Qualitätsmanagement nicht systematisch überprüft respektive kontinuierlich

verbessert. Das KTQ-Verfahren hat somit zu einem hohen Umsetzungsgrad des PDCA-

Zyklus beigetragen, sowohl in den zertifizierten Krankenhäusern als auch im Vergleich zu

den nicht zertifizierten Einrichtungen.

II.9.5 DNGFK-Mitgliedschaft

Abschließend soll überprüft werden, inwieweit ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess für

die betriebliche Gesundheitsförderung und das Qualitätsmanagement in Abhängigkeit von

der Mitgliedschaft im Deutschen Netz Gesundheitsfördernder Krankenhäuser (DNGFK) vari-

iert. Die entsprechenden Häufigkeiten für die DNGFK-Mitglieder und Nicht-Mitglieder zeigt

Tabelle 52.

Tab. 52: Kontinuierliche Verbesserung nach DNGFK-Mitgliedschaft (Chi²-Test)16 (h=häufig, m=manchmal, n=nie/selten)

DNGFK-Mitgliedschaft (Prozent)

DNGFK-Mitglied Kein DNGFK-Mitglied

h m n h m n p

Verhaltensprävention (Kap. II.4.4) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

14 31

56 37

25 17

11 9

25 29

56 44

p<0,01

p<0,001

Verhältnisprävention (Kap. II.4.5) - Verbesserungen im Ärztlichen Dienst - Verbesserungen im Pflegedienst

6

17

51 77

6 0

13 19

62 61

7 4

n.s. n.s.

Gefährdungsbeurteilungen (Kap. II.5.2) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

63 69

26 26

3 0

58 58

33 35

5 2

n.s. n.s.

Personalentwicklung Ärztl. Dienst (Kap. II.6.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

17 17

53 57

19 11

18 14

39 41

28 22

n.s. n.s.

Personalentwicklung Pflegedienst (Kap. II.6.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

23 23

60 57

11 9

30 25

39 43

22 18

n.s. n.s.

Qualitätsmanagement (Kap. II.7.3) - Systematische Überprüfung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

66 57

23 31

9 6

52 43

38 46

8 6

n.s. n.s.

16 Fehlende Angaben zu 100% je Kategorie = keine Angabe

155

Wie bereits anderweitig festgestellt (vgl. Kapitel II.8.7), bildet insbesondere die Verhaltens-

prävention eine Domäne von Krankenhäusern, welche dem DNGFK angehören. Dement-

sprechend resultieren hierfür auch die auffälligsten Ergebnisse mit Blick auf eine kontinuierli-

che Verbesserung. Zwar werden Maßnahmen der Verhaltensprävention im Allgemeinen

nicht häufig überprüft; dies ist bei DNGFK-Mitgliedern (14%) nicht deutlich anders als bei

Nicht-Mitgliedern (10%). Während jedoch in gut der Hälfte der DNGFK-Häuser entsprechen-

de Überprüfungen zumindest manchmal stattfinden, prüfen die übrigen Häuser ihre verhal-

tenspräventiven Maßnahmen mehrheitlich selten oder nie. Noch größer sind die Unterschie-

de mit Blick auf die Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen aus den Überprüfungen. Wäh-

rend dies in rund zwei Dritteln der DNGFK-Häusern häufig (31%) oder manchmal (37%) er-

folgt, ist dies bei Nicht-Mitgliedern insgesamt bei nur gut einem Drittel der Fall.

Ansonsten gibt es weder signifikante noch durchweg konsistente Unterschiede im Hinblick

auf eine kontinuierliche Verbesserung nach DNGFK-Mitgliedschaft. Die Ergebnisse zum

PDCA-Zyklus würden somit insgesamt nochmals den besonderen Stellenwert der Verhal-

tensprävention unter den Mitgliedseinrichtungen des DNGFK unterstreichen.

156

II.10 Rolle der Mitarbeitervertretungen

II.10.1 Struktur der Mitarbeitervertretungen

Eine Reihe von Fragen im Erhebungsinstrument der Krankenhausbefragung betraf aus-

drücklich die Struktur und die Rolle von Mitarbeitervertretungen im Krankenhaus. Da die ein-

schlägigen Bezeichnungen in Abhängigkeit von der Krankenhausträgerschaft variieren, fun-

giert der Begriff der "Mitarbeitervertretung" hier im Übrigen als Oberbegriff für Personal- oder

Betriebsräte in öffentlichen bzw. privaten Krankenhäusern sowie die Mitarbeitervertretungen

in den kirchlichen Einrichtungen. Einleitend soll zunächst die Struktur der Mitarbeitervertre-

tungen im Krankenhaus beschrieben werden:

Faktisch alle Stichprobenkrankenhäuser haben eine Mitarbeitervertretung (98,9%). Die übri-

gen Häuser machten hierzu keine Angaben. Kein einziges Krankenhaus verneinte die ent-

sprechende Frage. Somit lässt sich festhalten, dass in Allgemeinkrankenhäusern ab 100

Betten Mitarbeitervertretungen quasi flächendeckend vorhanden sind.

Im Durchschnitt (Median) haben diese Mitarbeitervertretungen 11 Mitglieder. Der untere

Quartilswert liegt bei 9 Mitgliedern und der obere Quartilswert bei 15 Mitgliedern. Mit zuneh-

mender Krankenhausgröße steigt auch die Größe der Mitarbeitervertretungen (Abbildung

24). So sind sie in Häusern ab 600 Betten (19 Mitglieder) etwa doppelt so groß wie in kleine-

ren Einrichtungen unter 300 Betten (10 Mitglieder). Da sich größere Häuser überproportional

häufig in öffentlicher Trägerschaft befinden, sind die Mitarbeitervertretungen in öffentlichen

Häusern im Schnitt (13 Mitglieder) etwas größer als in freigemeinnützigen Einrichtungen (11

Mitglieder) oder Privatkliniken (9 Mitglieder).

19,0

13,0

10,0

11,0

0 5 10 15 20 25

Median

KH ab 600 Betten

KH mit 300 bis 599Betten

KH mit 100 bis 299Betten

KH gesamt

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

Abb. 24: Mitglieder der Mitarbeitervertretung pro Krankenhaus

157

Rund drei Viertel (72,6%) der Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten haben mindestens ei-

nen hauptamtlichen, also vollständig freigestellten Mitarbeitervertreter (vgl. Abbildung 25).

Einrichtungen ohne hauptamtliche Mitarbeitervertreter gibt es vor allem in der unteren Bet-

tengrößenklasse bis 300 Betten (35%). Nach Krankenhausträgerschaft befinden sich Einrich-

tungen ohne hauptamtliche Mitarbeitervertreter überproportional häufig in privater oder frei-

gemeinnütziger Trägerschaft. Allerdings ist dieses Ergebnis maßgeblich auf Größenklassen-

effekte zurückzuführen, insofern kleinere Häuser unter diesen Trägergruppen überrepräsen-

tiert sind.

67,4

58,5

87,3

72,6

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Krankenhäuser in %

Private Krankenhäuser

FreigemeinnützigeKrankenhäuser

ÖffentlicheKrankenhäuser

KH gesamt

(c) Deutsches Krankenhausinstitut Abb. 25: Krankenhäuser mit hauptamtlichen Mitarbeitervertretern

Krankenhäuser mit hauptamtlichen Mitarbeitervertretern haben überwiegend (d.h. zu gut

75%) einen bis zwei Mitarbeiter, die für die Tätigkeit in der Mitarbeitervertretung vollständig

freigestellt sind. Der Median der Verteilung liegt bei 1,5 Mitarbeitern. Die Anzahl hauptamtli-

cher Mitarbeitervertreter nimmt in den entsprechenden Krankenhäusern mit steigender Kran-

kenhausgröße zu (Abbildung 26). Große Einrichtungen ab 600 Betten haben beispielsweise

im Durchschnitt bereits vier hauptamtliche Mitarbeitervertreter.

4,0

2,0

1,0

1,5

0 1 2 3 4 5

Median

KH ab 600 Betten

KH mit 300 bis 599 Betten

KH mit 100 bis 299 Betten

KH gesamt

(c) Deutsches Krankenhausinst itut

Abb. 26: Hauptamtliche Mitarbeitervertreter pro Krankenhaus

158

Nach Geschlechtern sind die Mitarbeitervertretungen paritätisch besetzt. Männer und Frauen

machen jeweils die Hälfte der Mitarbeitervertreter aus. Da Frauen allerdings ca. drei Viertel

der Krankenhausmitarbeiter stellen, sind sie insofern in den Mitarbeitervertretungen unter-

repräsentiert. In der Geschlechterverteilung gibt es kaum Unterschiede nach Krankenhaus-

größe oder Krankenhausträgerschaft. Auffallend sind dagegen die regionalen Differenzen

(Abbildung 27). So ist der Frauenanteil in den ostdeutschen Mitarbeitervertretungen (58,6%)

deutlich höher als im Westen Deutschlands (48,0%).

48,0

58,6

49,9

0 10 20 30 40 50 60 70

Angaben in %

KH in den altenBundesländern

KH in den neuenBundesländern

KH gesamt

(c) Deutsches Krankenhausinstitut Abb. 27: Frauenanteil in den Mitarbeitervertretungen

Nach Dienstarten bzw. Berufsgruppen im Krankenhaus sind die Pflegekräfte am stärksten in

den Mitarbeitervertretungen repräsentiert. 45% aller Mitarbeitervertreter stammen aus dem

Pflegedienst. Der Ärztliche Dienst, der Medizinisch-technische Dienst und der Verwaltungs-

dienst sind mit jeweils rund 10% vertreten (Abbildung 28). Die übrigen Mitglieder der Mitar-

beitervertretungen entfallen auf sonstige Dienstarten. Die Repräsentanz der einzelnen

Dienste in den Mitarbeitervertretungen ist damit näherungsweise proportional zur Personal-

verteilung im Krankenhaus insgesamt. Nach Krankenhausgröße sind der Pflegedienst in den

Mitarbeitervertretungen kleinerer Häuser und der Verwaltungsdienst in den Mitarbeitervertre-

tungen größerer Häuser überproportional vertreten.

159

12,8

45,2

11,9

9,2

20,9

12,5

49,1

11,8

8,2

18,4

12,7

42,2

12,5

9,1

23,5

13,5

41,2

10,4

12,4

23,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

KH gesamt KH mit 100 bis 299Betten

KH mit 300 bis 599Betten

KH ab 600 Betten(c) Deutsches Krankenhausinstitut

Ärztlicher Dienst Pflegedienst Med.-techn. DienstVerwaltungsdienst Sonstige Dienste

Abb. 28: Dienstarten in den Mitarbeitervertretungen

Mit Blick auf den gewerkschaftlichen Organisationsgrad der Mitarbeitervertretungen hat nur

rund die Hälfte der Stichprobenkrankenhäuser Angaben gemacht. Die folgenden Ergebnisse

(Tabelle 53) stehen insofern unter größerem statistischen Vorbehalt. Vorbehaltlich dieser

Einschränkung sind rund 58% der Mitarbeitervertreter in deutschen Allgemeinkrankenhäu-

sern ab 100 Betten gewerkschaftlich organisiert. Der Organisationsgrad variiert dabei in Ab-

hängigkeit von der Krankenhausgröße und der Krankenhausträgerschaft. Vor allem in größe-

ren Krankenhäusern ab 600 Betten (72,5%) bzw. bei Einrichtungen in öffentlicher Träger-

schaft (68,3%) fällt der gewerkschaftliche Organisationsgrad der Mitarbeitervertreter merklich

höher aus.17

17 Wegen zu kleiner Fallzahlen fanden hier bei den trägerspezifischen Auswertungen die Privatkliniken keine Berücksichti-

gung. Analog konnten aufgrund der kleinen Zahl ostdeutscher Krankenhäuser auch keine regionalen Analysen vorge-nommen werden.

160

Tab. 53: Gewerkschaftlicher Organisationsgrad der Mitarbeitervertretungen

Gewerk-schaftsmit-

glieder insgesamt

Mitglieder von ver.di

Mitglieder vom

Marburger Bund

Mitglieder sonstiger Gewerk-schaften

Bettengrößenklassen KH mit 100 bis 299 Betten KH mit 300 bis 599 Betten KH ab 600 Betten

53,3% 57,3% 72,5%

43,5% 40,8% 57,7%

9,4%

12,4% 10,7%

0,4% 4,1% 4,0%

Trägerschaft öffentlich freigemeinnützig

68,3% 33,6%

54,5% 23,8%

10,6% 9,4%

3,2% 0,2%

Gesamt 58,1% 45,4% 10,5% 2,2%

Nach Gewerkschaftszugehörigkeit sind die organisierten Mitarbeitervertreter überwiegend

Mitglieder von ver.di. 45,4% aller Mitarbeitervertreter bzw. 78,1% der gewerkschaftlich Orga-

nisierten gehören ver.di an. Auf den Marburger Bund entfallen 10,5% der Mitarbeitervertreter

insgesamt oder 18,1% der Mitarbeitervertreter mit Gewerkschaftszugehörigkeit. Gut 2% der

Mitarbeitervertreter sind Mitglieder sonstiger Gewerkschaften (wie dem Christlichen Gewerk-

schaftsbund oder der Komba-Gewerkschaft für Beschäftigte von Kommunen oder Ländern).

Nach Strukturmerkmalen der Krankenhäuser ist der Marburger Bund relativ gleichmäßig in

den Mitarbeitervertretungen von Einrichtungen unterschiedlicher Größe und Trägerschaft

vertreten. Demgegenüber ist ver.di vor allem in größeren bzw. öffentlichen Krankenhäusern

relativ stark und in freigemeinnützigen Einrichtungen etwas schwächer repräsentiert.

II.10.2 Beteiligung am Gesundheits- und Qualitätsmanagement

Neben der Struktur der Mitarbeitervertretungen wurde auch erfragt, inwieweit sie an der Pla-

nung, Umsetzung und Evaluation der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Quali-

tätsmanagements im Krankenhaus beteiligt sind. Damit sollte ihr Beitrag zum betrieblichen

Gesundheits- und Qualitätsmanagement zumindest näherungsweise eingeschätzt werden.

Im Einzelnen wurde die Rolle der Mitarbeitervertretungen mit Blick auf die betriebliche Ge-

sundheitsförderung, die Gefährdungsbeurteilungen, das Qualitätsmanagement, die Perso-

nalentwicklung sowie die Mitarbeiterbefragungen untersucht.

Vor allem hinsichtlich der betrieblichen Gesundheitsförderung fällt die Einbeziehung der Mit-

arbeitervertretungen eher unterproportional aus. In gut 60% der Krankenhäuser sind die Mit-

arbeitervertretungen mehr oder weniger häufig an der Entwicklung von entsprechenden

161

Maßnahmen beteiligt. Noch schlechter fallen die Partizipationsquoten bei den anderen As-

pekten aus: Nur jeweils rund ein Viertel der Mitarbeitervertretungen ist häufig, ein weiteres

Fünftel manchmal in die Evaluation und Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen der be-

trieblichen Gesundheitsförderung involviert (Abbildung 29).

28,7 20,1 30,5

27,3 19,8 32,2

39,5 22,9 23,4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

Ableitung vonVerbesserungsmaßnahmen

Überprüfung vonMaßnahmen der

Gesundheitsförderung

Konzeption/Entwicklungvon Maßnahmen der

Gesundheitsförderung

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 29: Beteiligung der Mitarbeitervertretung an der betrieblichen Gesundheitsförderung18

Damit werden hier die niedrigsten Beteiligungsquoten der Mitarbeitervertretungen unter allen

in dieser Untersuchung erhobenen Aspekten der betrieblichen Gesundheitsförderung und

des Qualitätsmanagements erreicht. Da insbesondere die verhaltensbezogene und mit Ein-

schränkungen auch die verhältnisbezogene betriebliche Gesundheitsförderung in deutschen

Krankenhäusern weniger etabliert ist als andere Aspekte des betrieblichen Gesundheitsma-

nagements, fällt auch die Mitwirkung der Mitarbeitervertretungen hier entsprechend geringer

aus.

Die höchsten Beteiligungsquoten der Mitarbeitervertretungen werden hingegen bei den Ge-

fährdungsbeurteilungen erreicht. Dies entspricht somit den übrigen Ergebnissen zu diesem

Bereich: Da der betriebliche Arbeitsschutz in deutschen Krankenhäusern stärker etabliert ist

als andere Aspekte des betrieblichen Gesundheitsmanagements, fällt auch die Mitwirkung

der Mitarbeitervertretung hier entsprechend höher aus.

Im Einzelnen wurden hier vier Aspekte thematisiert: die Beteiligung der Mitarbeitervertretun-

gen an der Planung und Auswertung der Gefährdungsbeurteilungen sowie der Ableitung und

Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen (Abbildung 30). Bei allen vier Aspekten waren

18 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

162

die Ergebnisse in etwa vergleichbar. In jeweils rund der Hälfte der Krankenhäuser ist die Mit-

arbeitervertretung häufig an der Durchführung von Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilun-

gen beteiligt, in jeweils rund einem Viertel der Einrichtungen zumindest gelegentlich. Bei et-

wa 10% der Krankenhäuser wird die Mitarbeitervertretung hingegen eher selten hinzugezo-

gen.

48,6 30,7 11,8

56,6 28,5 7,3

56,9 25,1 10,2

54,1 23,5 14,5

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

BeteiligungMitarbeitervertretung an

Überprüfung vonVerbesserungsmaßnahmen

BeteiligungMitarbeitervertretung an

Ableitung vonVerbesserungsmaßnahmen

BeteiligungMitarbeitervertretung anAnalyse/Auswertung der

Gefährdungsbeurteilungen

BeteiligungMitarbeitervertretung an

Planung derGefährdungsbeurteilungen

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufigmanchmalnie/selten

Abb. 30: Beteiligung der Mitarbeitervertretung an Gefährdungsbeurteilungen19

Die Beteiligung von Mitarbeitervertretungen der Krankenhäuser an der Umsetzung von Maß-

nahmen des Qualitätsmanagements fällt gleichfalls überproportional aus (Abbildung 31).

Demnach sind in jeweils rund 80% der Einrichtungen die Mitarbeitervertretungen an der Pla-

nung und Überprüfung von Qualitätsmanagementmaßnahmen sowie der Ableitung weiterer

Verbesserungen beteiligt, jedoch ist dies in weniger als der Hälfte der Krankenhäuser häufig

der Fall. Gleichwohl legen die Ergebnisse die Schlussfolgerung nahe, dass das Thema Qua-

litätsmanagement von den Mitarbeitervertretungen im Krankenhaus zusehends besetzt wird.

19 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

163

40,1 39,0 14,5

38,2 39,1 15,5

48,7 34,0 12,8

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

Ableitung vonVerbesserungsmaßnahmen

Überprüfung vonMaßnahmen

Planung von Maßnahmen

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 31: Beteiligung der Mitarbeitervertretung am Qualitätsmanagement20

In jeweils ca. einem Viertel der Krankenhäuser sind die Mitarbeitervertretungen häufig bzw.

nie oder selten an der Planung und Überprüfung der Personalentwicklung sowie der

Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen beteiligt, in jeweils gut einem Drittel ist dies

manchmal der Fall (Abbildung 32). Die Mitarbeitervertretungen sind bei der Personalent-

wicklung somit stärker involviert als bei der betrieblichen Gesundheitsförderung, hingegen

weniger als beim Qualitätsmanagement bzw. bei den Arbeitsplatz- und Gefährdungs-

beurteilungen.

20 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

164

24,2 37,3 26,2

24,0 34,3 29,6

29,6 37,4 23,9

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

Ableitung vonVerbesserungsmaßnahmen

Überprüfung vonMaßnahmen der

Personalentwicklung

Planung derPersonalentwicklung

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufig manchmal nie/selten

Abb. 32: Beteiligung der Mitarbeitervertretung an der Personalentwicklung21

Mitarbeiterbefragungen sind zustimmungspflichtig seitens der Mitarbeitervertretungen. Inso-

fern sind die Mitarbeitervertretungen prinzipiell in die Durchführung entsprechender Befra-

gungen eingebunden. Gleichwohl impliziert eine formale Zustimmung nicht zwingend eine

inhaltliche Einbindung in verschiedene Aspekte des Befragungsablaufs. Vor diesem Hinter-

grund zeigt Abbildung 33, inwieweit die Mitarbeitervertretungen an der Planung und Umset-

zung von Mitarbeiterbefragungen tatsächlich beteiligt sind:

Zumindest mit Blick auf die Konzeption der Befragung sind die Mitarbeitervertretungen sehr

stark involviert. Fast 70% von ihnen sind häufig an der Befragungskonzeption beteiligt. Sie

können somit auf die Befragungsinhalte, die Befragungsmethodik sowie die Art der Stichpro-

benziehung Einfluss nehmen. Auch an der Analyse und Auswertung der Befragung sowie

der Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen wirken die Mitarbeitervertretungen mehrheit-

lich häufig mit. Gleichwohl fällt der Beteiligungsgrad hier insgesamt geringer aus. Beispiels-

weise ist in mehr als einem Fünftel der Häuser die Mitarbeitervertretung allenfalls selten in

die Ergebnisanalyse involviert. Am wenigsten nehmen die Mitarbeitervertretungen an einer

etwaigen Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen teil.

21 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

165

46,4 26,4 14,3

59,1 24,8 9,1

56,4 14,3 21,8

69,1 13,5 14,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Krankenhäuser in %

BeteiligungMitarbeitervertretung an

Überprüfung v.Verbesserungsmaßnahmen

BeteiligungMitarbeitervertretung an

Ableitung v.Verbesserungsmaßnahmen

BeteiligungMitarbeitervertretung anAnalyse/Auswertung d.

Befragung

BeteiligungMitarbeitervertretung anKonzeption d. Befragung

(c) Deutsches Krankenhausinstitut

häufigmanchmalnie/selten

Abb. 33: Beteiligung von Mitarbeitervertretungen an Mitarbeiterbefragungen22

II.10.3 Beteiligung nach Krankenhausmerkmalen

Nachfolgend erfolgen verschiedene Sonderauswertungen zur Rolle der Mitarbeiterver-

tretungen im Krankenhaus. Konkret soll untersucht werden, inwieweit deren Beteiligung an

der betrieblichen Gesundheitsförderung bzw. am Qualitätsmanagement in Abhängigkeit von

bestimmten Strukturmerkmalen der Krankenhäuser variiert. Die Überprüfung erfolgt mittels

Chi²-Tests. Zunächst sollen entsprechende Analysen für Krankenhäuser unterschiedlicher

Größe durchgeführt werden:

Tabelle 54 zeigt die Ergebnisse für die drei Bettengrößenklassen; in der ersten Tabellenspal-

te ist nochmals auf die jeweilige Abbildung mit den Ergebnissen insgesamt verwiesen. Im

Einzelnen ist gefragt worden, ob die Mitarbeitervertretungen an den verschiedenen Aspekten

des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements häufig (h), manchmal (m) oder

nie/selten (n) beteiligt waren. Insgesamt sind die entsprechenden Ergebnisse statistisch weit-

gehend unabhängig von der Krankenhausgröße. So ist nur ein Unterschied statistisch signi-

22 Fehlende Angaben zu 100% = keine Angabe

166

fikant. Demnach sind die Mitarbeitervertretungen in großen Krankenhäusern signifikant stär-

ker in die Konzeption bzw. Entwicklung von Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsför-

derung involviert als in kleineren Einrichtungen. Beispielsweise sind 65% der Mitarbeiterver-

tretungen in den Häusern ab 600 Betten häufig daran beteiligt, während es in den Häusern

unter 300 Betten 34% und in der mittleren Bettengrößenklasse 41% sind.

Auch in die Überprüfung von Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung sowie die

Ableitung weiterer Verbesserungsmaßnahmen sind die Mitarbeitervertretungen in größeren

Einrichtungen überproportional einbezogen, wenngleich die Unterschiede statistisch nicht

signifikant sind. Das Ergebnis, wonach die betriebliche Gesundheitsförderung und hier ins-

besondere die Verhaltensprävention in größeren Einrichtungen etwas weiter fortgeschritten

ist, spiegelt sich insofern auch im höheren Beteiligungsgrad der Mitarbeitervertretungen

wider. Tab. 54: Beteiligung der Mitarbeitervertretungen nach Krankenhausgröße (Chi²-Test)23 (h=häufig, m=manchmal, n=nie/selten) Bettengrößenklassen (Prozent) 100-299 Betten 300-599 Betten ab 600 Betten h m n h m n h m n p Betriebliche Gesundheitsförderung (Abb. 29) - Konzeption/Entwicklung von Maßnahmen - Überprüfung von Maßnahmen - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

34 22 24

20 20 19

28 36 35

41 31 32

30 22 24

18 28 26

65 44 40

21 15 20

12 27 23

p<0,01

n.s. n.s.

Gefährdungsbeurteilungen (Abb. 30) - Planung von Gefährdungsbeurteilungen - Analyse der Ergebnisse - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen - Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

54 54 53 47

23 25 32 32

15 12 7

13

54 62 64 55

24 23 22 25

15 9 8

10

55 59 59 37

27 29 29 40

15 6 6

11

n.s. n.s. n.s. n.s.

Qualitätsmanagement (Abb. 31) - Planung von Maßnahmen - Überprüfung von Maßnahmen - Ableitung weiterer Verbesserungsmaßnahmen

48 36 38

32 39 40

15 17 15

51 43 46

34 34 33

11 18 16

46 32 35

46 53 50

3 6 6

n.s. n.s. n.s.

Personalentwicklung (Abb. 32) - Planung/Konzeption der Personalentwicklung - Überprüfung der Personalentwicklung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

30 24 24

37 34 37

24 30 27

27 24 24

38 35 36

27 32 29

33 24 24

39 35 41

15 24 18

n.s. n.s. n.s.

Mitarbeiterbefragungen (Abb. 33) - Konzeption der Befragung - Analyse/Auswertung der Befragung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen - Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

57 46 51 40

12 12 22 24

15 22 7

11

61 49 48 39

14 16 24 24

8

14 8

14

71 62 62 44

6 6

15 21

12 18 12 15

n.s. n.s. n.s. n.s.

23 Fehlende Angaben zu 100% je Kategorie = keine Angabe

167

Ansonsten ergeben sich zwar keine signifikanten Unterschiede mehr, tendenziell sind jedoch

die Mitarbeitervertretungen in Krankenhäusern mittlerer Größe etwas stärker in die Gefähr-

dungsbeurteilungen und das Qualitätsmanagement involviert. Demgegenüber sind sie in gro-

ßen Krankenhäusern in höherem Maße bei den Mitarbeiterbefragungen einbezogen. Am ge-

ringsten sind die Unterschiede nach Krankenhausgröße hinsichtlich der Personalentwick-

lung.

Tab. 55: Beteiligung der Mitarbeitervertretungen nach Krankenhausträgerschaft (Chi²-Test)24 (h=häufig, m=manchmal, n=nie/selten)

Krankenhausträgerschaft (Prozent)

öffentlich freigemeinnützig

privat

h m n h m n h m n p

Betriebliche Gesundheitsförderung (Abb. 29) - Konzeption/Entwicklung von Maßnahmen - Überprüfung von Maßnahmen - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

45 32 35

22 20 18

21 27 27

35 24 23

25 18 23

26 39 35

36 19 29

18 29 14

23 19 24

n.s. n.s. n.s.

Gefährdungsbeurteilungen (Abb. 30) - Planung von Gefährdungsbeurteilungen - Analyse der Ergebnisse - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen - Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

55 61 63 52

25 22 24 29

13 10 6

10

53 52 49 46

22 30 33 34

17 10 10 12

52 64 67 48

24 18 29 24

10 9 0

24

n.s. n.s. n.s. n.s.

Qualitätsmanagement (Abb. 31) - Planung von Maßnahmen - Überprüfung von Maßnahmen - Ableitung weiterer Verbesserungsmaßnahmen

48 35 40

35 42 40

14 16 15

49 41 39

32 37 39

13 16 16

48 48 52

38 38 33

5 5 5

n.s. n.s. n.s.

Personalentwicklung (Abb. 32) - Planung/Konzeption der Personalentwicklung - Überprüfung der Personalentwicklung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

33 26 27

38 35 38

22 27 23

25 19 19

36 34 37

27 34 31

38 38 38

43 38 38

10 14 14

n.s. n.s. n.s.

Mitarbeiterbefragungen (Abb. 33) - Konzeption der Befragung - Analyse/Auswertung der Befragung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen - Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

64 56 56 39

10 10 22 26

13 19 7

10

55 43 45 39

15 16 22 22

11 18 10 14

71 52 71 55

0

10 10 10

14 24 5

15

n.s. n.s. n.s. n.s.

Auch für die Krankenhausträgerschaft lassen sich kaum größeren Differenzen in den Beteili-

gungsquoten der Mitarbeitervertretungen für die Planung, Umsetzung und Evaluation des

betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements nachweisen (Tabelle 55). Die Unter-

scheidung nach Trägerschaft entspricht dabei auch näherungsweise der Differenzierung

zwischen verschiedenen Arten oder Formen der Mitarbeitervertretungen, im Einzelnen den 24 Fehlende Angaben zu 100% je Kategorie = keine Angabe

168

Personalräten in öffentlichen Krankenhäusern, den Betriebsräten in Privatkliniken und den

Mitarbeitervertretungen in den kirchlich-freigemeinnützigen Einrichtungen. Nach Kranken-

hausträgerschaft bzw. den entsprechenden Formen der Mitarbeitervertretung ist kein einzi-

ger Unterschied in den Beteiligungsgraden statistisch signifikant. Tendenziell fällt die Beteili-

gung der Personalräte an der betrieblichen Gesundheitsförderung in öffentlichen Kranken-

häusern etwas größer aus, während mit Blick auf das Qualitätsmanagement und die Perso-

nalentwicklung die Betriebsräte in Häusern privater Trägerschaft etwas höhere Werte erzie-

len. Die Ergebnisse reflektieren insofern die größere Verbreitung entsprechender Maßnah-

men unter den jeweiligen Trägergruppen (vgl. Kapitel II.8.4).

Tab. 56: Beteiligung der Mitarbeitervertretungen nach alten und neuen Bundesländern (Chi²-Test)25 (h=häufig, m=manchmal, n=nie/selten) Ost-West-Vergleich (Prozent) Alte

Bundesländer Neue

Bundesländer

h m n h m n p Betriebliche Gesundheitsförderung (Abb. 29) - Konzeption/Entwicklung von Maßnahmen - Überprüfung von Maßnahmen - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

38 26 27

25 20 21

23 32 30

49 34 38

11 16 13

27 34 33

n.s. n.s. n.s.

Gefährdungsbeurteilungen (Abb. 30) - Planung von Gefährdungsbeurteilungen - Analyse der Ergebnisse - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen - Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

55 55 56 48

23 26 29 31

14 10 7

11

50 67 59 55

26 20 24 27

17 9

13 14

n.s. n.s. n.s. n.s.

Qualitätsmanagement (Abb. 31) - Planung von Maßnahmen - Überprüfung von Maßnahmen - Ableitung weiterer Verbesserungsmaßnahmen

48 35 39

36 43 41

13 15 14

51 53 48

27 18 27

13 20 16

n.s.

p<0,05 n.s.

Personalentwicklung (Abb. 32) - Planung/Konzeption der Personalentwicklung - Überprüfung der Personalentwicklung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

32 23 24

34 32 35

24 32 28

16 32 27

57 46 51

21 16 13

p<0,05

n.s. n.s.

Mitarbeiterbefragungen (Abb. 33) - Konzeption der Befragung - Analyse/Auswertung der Befragung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen - Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

61 50 53 42

12 12 20 22

11 19 8

12

56 49 46 33

11 13 30 33

18 20 7

15

n.s. n.s. n.s. n.s.

Im Ost-West-Vergleich sind zwei Unterschiede statistisch signifikant (Tabelle 56). Auf der ei-

nen Seite sind die westdeutschen Mitarbeitervertretungen stärker in die Planung und Kon-

25 Fehlende Angaben zu 100% je Kategorie = keine Angabe

169

zeption der Personalentwicklung involviert als ostdeutsche Mitarbeitervertreter. Letztere sind

auf der anderen Seite an der Überprüfung von Qualitätsmanagementmaßnahmen signifikant

häufiger beteiligt als ihre westdeutschen Kollegen. Auch ansonsten fallen die Unterschiede

eher zu Gunsten der neuen Bundesländer aus. Allerdings sind die Differenzen überwiegend

eher gering und auch nicht durchweg konsistent. Die Beteiligungsquoten der Mitarbeiterver-

tretungen sind zwischen den alten und neuen Bundesländern also im Wesentlichen ver-

gleichbar.

Im Gegensatz zu anderen Strukturmerkmalen lassen sich für die nach KTQ zertifizierten

Krankenhäuser und nicht entsprechend zertifizierte Häuser relevante Unterschiede in der

Beteiligung der Mitarbeitervertretungen zahlreich nachweisen (Tabelle 57). Das gilt im Ein-

zelnen für sämtliche erhobenen Aspekte des Qualitätsmanagements, der Personalentwick-

lung und von Mitarbeiterbefragungen. Die Unterschiede fallen dabei durchgängig zu Gunsten

der Mitarbeitervertretungen in KTQ-Häusern aus, die insofern deutlich stärker in die Planung,

Überprüfung und kontinuierliche Verbesserung einschlägiger Maßnahmen einbezogen sind.

Beispielsweise ist rund die Hälfte der Mitarbeitervertretungen in KTQ-Häusern häufig beim

Qualitätsmanagement involviert, während es in den nicht-zertifizierten Einrichtungen nur

rund ein Drittel ist.

Das KTQ-Verfahren hat nachweislich zur Verbreitung des Qualitätsmanagements, der Per-

sonalentwicklung und von Mitarbeiterbefragungen beigetragen. Damit haben sich die dies-

bezüglichen Aktivitäten der Mitarbeitervertretungen gleichfalls erhöht. Infolgedessen hat das

KTQ-Verfahren mittelbar eine stärkere Partizipation der Mitarbeitervertretungen in den jewei-

ligen Krankenhäusern begünstigt. Dies betrifft jedoch in erster Linie Aspekte, die im Fokus

des KTQ-Verfahrens stehen. Dementsprechend gibt es bei den Beteiligungsquoten hinsicht-

lich der betrieblichen Gesundheitsförderung und den Gefährdungsbeurteilungen auch keine

Unterschiede zwischen zertifizierten und nicht-zertifizierten Krankenhäusern.

170

Tab. 57: Beteiligung der Mitarbeitervertretungen nach KTQ-Zertifizierung (Chi²-Test)26 (h=häufig, m=manchmal, n=nie/selten) KTQ-Zertifizierung (Prozent) KTQ-Zertifikat kein KTQ-

Zertifikat

h m n h m n p Betriebliche Gesundheitsförderung (Abb. 29) - Konzeption/Entwicklung von Maßnahmen - Überprüfung von Maßnahmen - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

40 31 31

24 20 21

23 32 29

39 23 26

22 20 19

24 33 32

n.s. n.s. n.s.

Gefährdungsbeurteilungen (Abb. 30) - Planung von Gefährdungsbeurteilungen - Analyse der Ergebnisse - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen - Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

54 58 56 50

21 21 28 31

15 11 6

10

55 55 57 47

26 30 29 30

14 9 9

14

n.s. n.s. n.s. n.s.

Qualitätsmanagement (Abb. 31) - Planung von Maßnahmen - Überprüfung von Maßnahmen - Ableitung weiterer Verbesserungsmaßnahmen

58 45 48

34 41 42

6 9 7

39 32 32

34 37 36

20 23 23

p<0,001 p<0,01

p<0,001

Personalentwicklung (Abb. 32) - Planung/Konzeption der Personalentwicklung - Überprüfung der Personalentwicklung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

40 34 35

36 34 33

16 22 20

19 14 13

39 35 41

32 37 33

p<0,001 p<0,01

p<0,001

Mitarbeiterbefragungen (Abb. 33) - Konzeption der Befragung - Analyse/Auswertung der Befragung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen - Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

73 58 60 48

9

12 19 24

9

16 6 7

47 39 43 32

15 13 24 23

15 22 10 18

p<0,001 p<0,01 p<0,05 p<0,01

Im Unterschied zu den nach KTQ zertifizierten Häusern bildet die betriebliche Gesundheits-

förderung einen Handlungsschwerpunkt in Krankenhäusern, welche dem Deutschen Netz

gesundheitsfördernder Krankenhäuser (DNGFK) angehören. Daher fällt hier auch die Betei-

ligung der Mitarbeitervertretungen an der Konzeption und Überprüfung von Maßnahmen der

betrieblichen Gesundheitsförderung sowie der Ableitung weiterer Verbesserungsmaßnah-

men signifikant größer aus als in den übrigen Häusern (Tabelle 58). So ist der Anteil der Mit-

arbeitervertretungen, welche häufig in die verschiedenen Aspekte der betrieblichen Gesund-

heitsförderung involviert sind, unter den DNGFK-Mitgliedern etwa doppelt so hoch wie an-

derswo.

26 Fehlende Angaben zu 100% je Kategorie = keine Angabe

171

Tab. 58: Beteiligung der Mitarbeitervertretungen nach DNGFK-Mitgliedschaft (Chi²-Test)27 (h=häufig, m=manchmal, n=nie/selten)

DNGFK-Mitgliedschaft (Prozent)

DNGFK-Mitglied kein DNGFK-Mitglied

h m n h m n p

Betriebliche Gesundheitsförderung (Abb. 29) - Konzeption/Entwicklung von Maßnahmen - Überprüfung von Maßnahmen - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

67 60 57

19 14 20

11 17 14

36 23 25

24 20 20

25 34 33

p<0,01

p<0,001 p<0,001

Gefährdungsbeurteilungen (Abb. 30) - Planung von Gefährdungsbeurteilungen - Analyse der Ergebnisse - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen - Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

63 71 69 66

17 12 20 17

11 6 6 9

53 55 55 46

25 27 30 33

15 11 7

12

n.s. n.s. n.s. n.s.

Qualitätsmanagement (Abb. 31) - Planung von Maßnahmen - Überprüfung von Maßnahmen - Ableitung weiterer Verbesserungsmaßnahmen

61 51 53

25 31 36

11 11 8

47 37 38

36 40 40

13 16 15

n.s. n.s. n.s.

Personalentwicklung (Abb. 32) - Planung/Konzeption der Personalentwicklung - Überprüfung der Personalentwicklung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen

20 17 19

54 53 50

17 19 19

31 25 25

35 32 36

25 31 27

n.s. n.s. n.s.

Mitarbeiterbefragungen (Abb. 33) - Konzeption der Befragung - Analyse/Auswertung der Befragung - Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen - Überprüfung von Verbesserungsmaßnahmen

69 54 63 54

11 11 17 17

11 26 11 17

59 48 50 38

11 13 22 24

13 18 7

12

n.s. n.s. n.s. n.s.

Auch mit Blick auf die Gefährdungsbeurteilungen, das Qualitätsmanagement und die Mitar-

beiterbefragungen fallen die Beteiligungsquoten eher zu Gunsten der Mitarbeitervertreter in

DNGFK-Häusern aus, wenngleich die Unterschiede nicht signifikant sind. Beispielsweise ist

der Anteil der Einrichtungen, welche ihre Mitarbeitervertretungen häufig einbeziehen, hier um

jeweils ca. 10-20% höher als bei den Nicht-Mitgliedern. Einzig bei der Personalentwicklung

resultieren bessere Werte für die Nicht-Mitglieder.

27 Fehlende Angaben zu 100% je Kategorie = keine Angabe

172

II.11 Matching von Arzt- und Krankenhausbefragung

II.11.1 Vorgehensweise

Das vorliegende Projekt umfasst zwei Module: eine Arztbefragung zu psychosozialen Ar-

beitsbelastungen, Gesundheit und Patientenversorgung der Krankenhausärzte sowie eine

Krankenhausbefragung zum betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagement. In der

Arztbefragung wurden Personen- oder Individualmerkmale und in der Krankenhausbefra-

gung Unternehmens- oder Organisationsmerkmale erhoben. Vor diesem Hintergrund stellt

sich die Frage nach dem Zusammenhang zwischen diesen beiden Ebenen oder Merkmals-

gruppen: konkret, ob und inwieweit sich das betriebliche Gesundheits- und Qualitätsmana-

gement auf die wahrgenommene Arbeitsbelastung, die Gesundheit und die Patientenversor-

gung der Ärzte auswirkt. Hypothetisch ist von einem positiven Zusammenhang auszugehen,

insofern die betriebliche Gesundheitsförderung und das Qualitätsmanagement gleicherma-

ßen eine Verbesserung der Patienten- und Mitarbeiterorientierung im Krankenhaus bezwe-

cken.

Die Frage nach dem Zusammenhang zwischen den fraglichen Individual- und Organisati-

onsmerkmalen wird methodisch durch ein Matching der Ergebnisse von Krankenhaus- und

Arztbefragung beantwortet. Da die Krankenhausstichproben (Brutto-Stichproben) in beiden

Befragungen identisch waren (vgl. Kapitel II.3.3), ist eine individuelle Zuordnung der jeweili-

gen Krankenhausmerkmale für die Krankenhausärzte der Arztstichprobe prinzipiell möglich.

D.h. für die teilnehmenden Ärzte stehen nicht nur Informationen zu ihren Arbeitsbelastungen,

ihrer Gesundheit bzw. ihrer Patientenversorgung zur Verfügung, sondern auch zum Entwick-

lungsstand des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements ihres Krankenhau-

ses.

Von daher können entsprechende Zusammenhangsanalysen zwischen Arzt- und Kranken-

hausmerkmalen durchgeführt werden. Für die Analysen wurden die jeweiligen Daten arztbe-

zogen korreliert. Konkret sind jedem Arzt als Merkmalsträger im Matching über seine Indivi-

dualdaten aus der Arztbefragung hinaus auch die Organisationsdaten seines Krankenhauses

aus der Krankenhausbefragung zugeordnet worden; nahmen mehrere Ärzte eines Kranken-

hauses an der Erhebung teil, was mehrheitlich der Fall war, wurde der jeweilige Datensatz

des Krankenhauses dementsprechend mehrfach zugeordnet. Aggregiert über alle Ärzte wur-

den dann die Zusammenhänge zwischen den Arbeitsbelastungen, der Gesundheit und der

173

Patientenversorgung auf der einen Seite und dem betrieblichen Gesundheits- und Quali-

tätsmanagement auf der anderen Seite berechnet. Tabelle 59 kann entnommen werden,

welche Dimensionen bzw. Skalen aus den beiden Befragungen hier im Einzelnen Berück-

sichtigung fanden.

Tab. 59: Matching von Arzt- und Krankenhausbefragung

Arztbefragung Krankenhausbefragung

Arbeitsbelastungen • Verausgabung • Belohnung • Verausgabung/ Belohnung (ERI) • Übersteigerte Verausgabungsneigung • Anforderung • Kontrolle • Hohe Arbeitsbelastung (Job Strain)

• Gesundheitsförderungsstrategie • Verhaltensprävention • Verhältnisprävention Ärztlicher Dienst • Gefährdungsbeurteilungen • Qualitätsmanagement • Personalentwicklung Ärztlicher Dienst

Gesundheit • Gegenwärtiger Gesundheitszustand • Anzahl krankheitsbedingter Fehltage in 2007 • Personal Burnout • Client Burnout • Negative Affektivität

Patientenversorgung • Psychosoziale Versorgung der Ärzte • Diagnose/Therapie der Ärzte • Qualitätssicherung der Ärzte • Organisation der Versorgung auf Station • Patientenorientierung auf Station • Fehler bei Diagnostik/Therapie • Beeinträchtigungen der Patientenversorgung durch

psychische Arbeitsfolgen

Wie bereits oben erwähnt (vgl. Kapitel II.3.3), variierte die Ausschöpfung auf Krankenhaus-

ebene zwischen den beiden Befragungen nicht unerheblich. Während an der Arztbefragung

Mediziner aus insgesamt 489 Krankenhäuser teilnahmen (Rücklaufquote: 53,0%), beteiligten

sich an der Krankenhausbefragung nur 291 Einrichtungen (Rücklaufquote: 31,6%). Unter

den Letztgenannten hat überdies in 115 Krankenhäusern kein Arzt an der Arztbefragung teil-

genommen. Für das Matching der beiden Befragungen stehen somit Datensätze aus 176

Krankenhäusern zur Verfügung. In diesen Häusern nahmen insgesamt 503 Mediziner an der

Arztbefragung teil. Das entspricht einem Anteil von rund 38% der ursprünglichen Netto-

Stichprobe von 1.311 teilnehmenden Ärzten. Vor diesem Hintergrund sind die folgenden Er-

gebnisse zwar mit Vorbehalt zu interpretieren. Für explorative Zwecke erscheint die Datenla-

ge aber gleichwohl ausreichend.

174

II.11.2 Arbeitslastungen und betriebliches Gesundheits- und Qualitätsmanagement

Im Folgenden sollen zunächst die Zusammenhänge zwischen den Arbeitsbedingungen im

Krankenhaus und dem betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagement untersucht

werden. Die Arbeitsbelastungen der Krankenhausärzte wurden über das Modell beruflicher

Gratifikationskrisen (ERI) nach Siegrist und das Anforderungs-Kontroll-Modell nach Karasek

erfasst (vgl. ausführlich Kapitel I.2.1). Das ERI-Modell wird seinerseits anhand von vier Ska-

len oder Dimensionen gemessen: die Arbeitsbelastungen oder das Ausmaß der beruflichen

Verausgabung, die materiellen und imateriellen Gratifikationen oder Belohnungen am Ar-

beitsplatz, das Verhältnis von Verausgabung und Belohnung (ERI-Quotient) sowie eine

übersteigerte berufliche Verausgabungsneigung (overcommitment). Das Anforderungs-

Kontroll-Modell umfasst die beiden Subskalen der psychosozialen Anforderungen oder

Stressoren am Arbeitsplatz sowie die Kontrolle über die Arbeitsbedingungen in Form von

Entscheidungsfreiheiten und Fertigkeiten. Vor allem Beschäftigte mit hohen Arbeitsanforde-

rungen und geringen Kontrollmöglichkeiten kennzeichnet eine hohe Arbeitsbelastung (Job

Strain).

In Tabelle 60 sind die Produkt-Moment-Korrelationen (r) zwischen den genannten Arbeitsbe-

lastungen der Krankenhausärzte und ausgewählten Dimensionen bzw. Skalen des Gesund-

heits- und Qualitätsmanagements im jeweiligen Krankenhaus aufgeführt.28 Demzufolge gibt

es faktisch kaum Zusammenhänge zwischen den jeweiligen Personen- und Organisations-

merkmalen, insofern die meisten Koeffizienten geringfügig um den Nullwert variieren bzw.

statistisch nicht signifikant sind. Überwiegend führt das betriebliche Gesundheits- und Quali-

tätsmanagement also weder zu einer Reduktion der beruflichen Anforderung bzw. Veraus-

gabung der Krankenhausärzte noch stärkt es ihre Kontrollmöglichkeiten und Gratifikationen.

Einzig für die Personalentwicklung im Ärztlichen Dienst lassen sich, wenngleich moderate,

positive Effekte nachweisen: Je besser die Personalentwicklung für die Ärzte ist, also je häu-

figer einschlägige Instrumente zum Einsatz kommen, desto geringer sind die berufliche Ver-

ausgabung bzw. desto größer die beruflichen Gratifikationen und umso weniger werden Gra-

tifikationskrisen (im Sinne des ERI-Modells) erfahren. Die beiden letztgenannten Effekte sind

sogar statistisch signifikant. Darüber hinaus fallen in Krankenhäusern mit entwickeltem Per-

28 Auch multivariate Analysen (Regressionsanalysen) führten im Übrigen zu keinen anderen Ergebnissen bzw. erklärten

faktisch kaum Varianz in den abhängigen Variablen. Aus Darstellungsgründen erfolgt daher eine Beschränkung auf bi-variate Zusammenhänge.

175

sonalmanagement die Arbeitsanforderungen im Sinne des Anforderungs-Kontroll-Modells

signifikant niedriger aus.

Tab. 60: Korrelationen (r) zwischen Arbeitsbelastungen und betrieblichem Gesundheits- und Qualitätsmanagement

Krankenhäuser Ärzte

Gesundheits- förderungs-

strategie

Verhaltens- prävention

Verhältnisprä- vention Ärzt- licher Dienst

Gefährdungs- beurteilungen

Qualitäts- management

Personalent- wicklung Ärzt- licher Dienst

Verausgabung 0,02 -0,01 -0,08 -0,02 0,06 -0,07

Belohnung 0,00 -0,02 0,03 -0,05 -0,01 0,10*

Verausgabung/ Be- lohnung (ERI)

0,00 0,00 -0,06 0,01 0,06 -0,09*

Übersteigerte Verausgabungs- neigung

0,00 0,04 -0,01 0,09 0,08 -0,01

Anforderung 0,00 0,09 -0,08 0,09* -0,01 -0,11*

Kontrolle -0,06 -0,03 0,08 0,03 0,07 0,02

Hohe Arbeitsbelas- tung (Job Strain)

0,03 0,10* -0,11* -0,01 0,05 -0,04

* p<0,05

Daneben sind nur wenige Korrelationen statistisch signifikant. So gibt es beispielsweise er-

wartungskonform einen negativen Zusammenhang zwischen der Verhältnisprävention im

Ärztlichen Dienst und einer hohen Arbeitsbelastung (Job Strain nach Karasek) sowie erwar-

tungswidrig einen positiven Zusammenhang zwischen dem letztgenannten Merkmal und der

Verhaltensprävention im Krankenhaus; die Verhaltensprävention erreicht in dieser Hinsicht

die Krankenhausärzte somit nicht. Insgesamt gilt dies jedoch auch für die meisten anderen

Aspekte des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements, das zumindest nach

Maßgabe der angeführten Analysen die (wahrgenommenen) Arbeitsbedingungen der Kran-

kenhausärzte einstweilen kaum beeinflusst.

II.11.3 Gesundheit und betriebliches Gesundheits- und Qualitätsmanagement

Gesundheit und Wohlbefinden der Krankenhausärzte wurden im Rahmen der Arztbefragung

erstens über zwei Fragen zum gegenwärtigen Gesundheitszustand bzw. zur Anzahl der

krankheitsbedingten Fehltage der Befragten erhoben. Zweitens wurde mit einer Skala zum

Personal Burnout der Grad der physischen und psychischen Erschöpfung im Allgemeinen

und einer Skala zum Client Burnout die Erschöpfung der Krankenhausärzte infolge der Arbeit

mit den Patienten im Besonderen gemessen. Darüber hinaus ist drittens mittels der Brad-

burn-Skala zur Negativen Affektivität allgemein das subjektive Wohlbefinden erfasst worden

176

(vgl. ausführlich Kapitel I.3.3.3). Für diese Aspekte der gesundheitsbezogenen Lebensquali-

tät sind wiederum Korrelationsanalysen mit den verschiedenen Dimensionen der betriebli-

chen Gesundheitsförderung und des Qualitätsmanagements gerechnet worden.

Wie Tabelle 61 zu entnehmen ist, sind die Ergebnisse hier noch klarer als hinsichtlich der

Arbeitsbelastungen: So ist keine der 30 Korrelationen zwischen den beiden Merkmalsgrup-

pen statistisch signifikant. Auch nach der Koeffizientenhöhe sind die Zusammenhänge zu

vernachlässigen, insofern sie abermals zufällig um den Nullwert streuen.

Tab. 61: Korrelationen (r) zwischen Gesundheit und betrieblichem Gesundheits- und Quali-tätsmanagement

Krankenhäuser Ärzte

Gesundheits- förderungs-

strategie

Verhaltens- prävention

Verhältnisprä- vention Ärzt- licher Dienst

Gefährdungs- beurteilungen

Qualitäts- management

Personalent- wicklung Ärzt- licher Dienst

Gegenwärtiger Ge- sundheitszustand

-0,03 0,05 -0,05 -0,02 -0,06 0,00

Anzahl krankheits- bedingter Fehltage in 2007

-0,01 0,03 0,04 0,03 -0,06 0,06

Personal Burnout -0,01 0,06 -0,01 -0,03 -0,01 -0,04

Client Burnout -0,06 -0,05 -0,03 -0,06 0,06 -0,01

Negative Affektivität 0,02 0,04 -0,02 -0,02 0,04 -0,05

Das betriebliche Gesundheits- und Qualitätsmanagement wirkt sich insofern weder auf den

physischen und psychischen Gesundheitszustand der Krankenhausärzte noch auf ihre

krankheitsbedingten Fehlzeiten aus. Ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität wird, zumin-

dest nach Maßgabe der verwandten Methodik und der ausgewählten Dimensionen, durch

die erfassten Maßnahmen nicht gefördert oder gesteigert.

II.11.4 Patientenversorgung und betriebliches Gesundheits- und Qualitätsmanage-ment

Die (wahrgenommene) Qualität der Patientenversorgung ist in der Arztbefragung relativ um-

fassend und differenziert erfasst worden. Im Rahmen des Matching fanden hier die folgen-

den Dimensionen Berücksichtigung (vgl. ausführlich Kapitel I.3.3.4): Die Versorgungsqualität

der einzelnen Ärzte nach dem Chirurgischen Qualitätssiegel lässt sich in die Bereiche der

psychosozialen Versorgung, der medizinischen Versorgung (Diagnostik und Therapie) sowie

der Qualitätssicherung unterteilen. Demgegenüber umfasst die Versorgungsqualität der ein-

zelnen Stationen gemäß dem SERVQUAL-Instrument die (psychosoziale) Patientenorientie-

177

rung und die (medizinisch-technische) Organisation der Versorgung. Den Selbsteinschät-

zungen der Ärzte zufolge können überdies Fehler bei Diagnostik oder Therapie aufgetreten

sein oder Beeinträchtigungen der Patientenversorgung aufgrund psychischer Arbeitsfolgen

(wie Müdigkeit, Überarbeitung oder Zeitdruck).

Analog zu den o.g. Bereichen zeigen sich korrelationsanalytisch wiederum keine nennens-

werten Zusammenhänge zwischen den untersuchten Personen- und Organisationsmerkma-

len (Tabelle 62): Das gilt insbesondere im Hinblick auf die Versorgungsqualität auf der Stati-

on (gemäß SERVQUAL). In Krankenhäusern mit entwickeltem Gesundheits- und Qualitäts-

management schätzen die Ärzte die Patientenorientierung und Versorgungsorganisation auf

ihren Stationen nicht besser ein als Ärzte aus anderen Einrichtungen. Die jeweiligen Korrela-

tionen sind äußerst gering und statistisch durchweg nicht signifikant.

Für die Versorgungsqualität der einzelnen Ärzte (gemäß Chirurgischem Qualitätssiegel) las-

sen sich zumindest einige, wenngleich moderate, positive Zusammenhänge zum betriebli-

chen Gesundheits- und Qualitätsmanagement identifizieren: Das betrifft vor allem die psy-

chosoziale Versorgung der Patienten. Die Krankenhausärzte schätzen sich hier umso besser

ein, je weiter entwickelt das Qualitätsmanagement sowie die Verhältnisprävention und Per-

sonalentwicklung im Ärztlichen Dienst ihrer Einrichtungen sind.

Tab. 62: Korrelationen (r) zwischen Patientenversorgung und betrieblichem Gesundheits- und Qualitätsmanagement

Krankenhäuser Ärzte

Gesundheits- förderungs-

strategie

Verhaltensprä- vention

Verhältnisprä- vention Ärzt- licher Dienst

Gefährdungs- beurteilungen

Qualitäts- management

Personalent- wicklung Ärzt- licher Dienst

Psychosoziale Ver- sorgung der Ärzte

0,07 0,03 0,10* 0,01 0,12* 0,12*

Diagnose/Therapie der Ärzte

0,05 0,06 0,08 0,00 0,10* 0,03

Qualitätssicherung der Ärzte

0,04 -0,03 0,06 -0,02 0,05 0,06

Organisation der Ver- sorgung auf Station

0,03 0,00 -0,02 0,00 0,01 0,03

Patientenorien- tierung auf Station

-0,01 -0,05 0,00 -0,05 -0,02 0,06

Fehler bei Diagnostik/ Therapie

-0,01 -0,03 0,05 0,07 -0,04 -0,04

Beeinträchtigungen der Patientenversor- gung durch psychi- sche Arbeitsfolgen

-0,07 -0,05 -0,04 -0,07 0,03 -0,14*

* p<0,05

178

Ansonsten sind lediglich zwei weitere Korrelationen statistisch signifikant, wenngleich in der

Stärke wiederum gering: Einerseits gibt es einen positiven Zusammenhang zwischen dem

Qualitätsmanagement der Krankenhäuser und den Selbsteinschätzungen der Ärzte zur Qua-

lität ihrer Diagnostik und Therapie. Andererseits geht ein entwickeltes Personalmanagement

im Ärztlichen Dienst mit geringeren Beeinträchtigungen der Patientenversorgung einher. Alle

anderen Zusammenhänge sind dagegen zu vernachlässigen.

Resümierend lässt sich somit festhalten, dass ein entwickeltes Gesundheits- und Qualitäts-

management von Krankenhäusern nicht dazu führt, dass die dort arbeitenden Krankenhaus-

ärzte ihre eigene Patientenversorgung bzw. die Versorgungsqualität ihrer Stationen subjektiv

besser einschätzen als Ärzte aus Häusern mit einer weniger entwickelten Unternehmenskul-

tur. Dies schließt entsprechende Unterschiede gemäß objektiven Qualitätsindikatoren oder

der Patientenzufriedenheit ausdrücklich nicht aus. Deswegen kann aus den Ergebnissen

nicht generell auf eine mangelnde Wirksamkeit des betrieblichen Gesundheits- und Quali-

tätsmanagements mit Blick auf die Patientenversorgung geschlossen werden. Überdies sind

methodische Grenzen des gewählten Ansatzes in Rechnung zu stellen, wie sie nachfolgend

thematisiert werden.

II.11.5 Fazit zum Matching

Die Ergebnisse des Matching von Arzt- und Krankenhausbefragung sind vergleichsweise

eindeutig. Demzufolge gibt es keine oder allenfalls selektive und schwache Zusammenhänge

zwischen den erhobenen Personen- und Organisationsmerkmalen. Zumindest nach Maßga-

be der Matching-Ergebnisse würde das betriebliche Gesundheits- und Qualitätsmanagement

ein Wirksamkeitsdefizit für den Ärztlichen Dienst kennzeichnen. Damit stellt sich die Frage

nach den Gründen hierfür:

Zunächst sind in jedem Fall methodische Grenzen des gewählten Ansatzes zu beachten.

Das betriebliche Gesundheits- und Qualitätsmanagement wird in der Krankenhausbefragung

auf einem hohen Aggregationsniveau und insofern eher allgemein erfasst. In der Kranken-

hauspraxis sind jedoch viele einschlägige Maßnahmen sehr spezifisch auf bestimmte Prob-

leme bzw. bestimmte Leistungsbereiche oder die dort arbeitenden Mitarbeiter ausgerichtet.

Diese Maßnahmen müssten dementsprechend auch spezifisch überprüft werden, etwa im

Rahmen von Fallstudien oder einzelnen Projektevaluationen vor Ort. Das ist im Rahmen ei-

179

nes repräsentativen Querschnittdesigns bzw. eines krankenhausübergreifenden Matching

von Arzt- und Krankenhausbefragung aus naheliegenden Gründen nicht möglich. Deswegen

kann eine eventuelle Wirksamkeit des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanage-

ments hier nur begrenzt aufgezeigt werden.

Des Weiteren hat in der Arztbefragung, entsprechend dem Stichprobenplan, nur jeweils eine

sehr geringe Anzahl an Ärzten pro Krankenhaus teilgenommen; in Häusern bis 600 Betten

waren es zwischen einem bis drei Ärzte und in größeren Einrichtungen höchstens neun Me-

diziner. Für sich betrachtet, ist eine solche Teilnehmerzahl pro Krankenhaus eindeutig zu

klein, um berufsgruppenbezogene Verbesserungsmaßnahmen im jeweiligen Krankenhaus

verlässlich und valide evaluieren zu können. Dies ist somit auch ausdrücklich nicht der An-

spruch der vorliegenden Studie bzw. des Matching von Arzt- und Krankenhausbefragung.

Gleichwohl handelt es sich bei beiden Erhebungen um Zufallsstichproben aus den jeweiligen

Grundgesamtheiten. Wenn es hier einen eindeutigen Zusammenhang zwischen dem Ge-

sundheits- und Qualitätsmanagement der Krankenhäuser auf der einen Seite und den Ar-

beitsbelastungen und der Gesundheit der Ärzteschaft auf der anderen Seite geben sollte,

dann müsste er, den angeführten methodischen Bedenken zum Trotz, im Rahmen des Mat-

ching der jeweiligen Stichprobenergebnisse also im Grundsatz aufgedeckt werden. Wie ge-

zeigt, ist dies im Wesentlichen nicht der Fall. Daher lässt sich schlussfolgern, dass die Er-

gebnisse des Matching - wenngleich nicht in jeder Hinsicht, also für jedes Krankenhaus bzw.

jede Einzelmaßnahme - prinzipiell auf ein partielles Wirksamkeitsdefizit der betrieblichen Ge-

sundheitsförderung und des Qualitätsmanagements für den Ärztlichen Dienst hinweisen. Da-

für kann es seinerseits verschiedene Erklärungen geben. Nachfolgend sind mögliche Ursa-

chen aufgeführt:

So mögen mitarbeiterorientierte Verbesserungsmaßnahmen eine Reihe von Ärzten nicht

oder wenig erreichen. Dies kann zum einen daran liegen, dass die fraglichen Maßnahmen

nicht (hinreichend) effektiv sind oder nicht nachhaltig bzw. allenfalls selektiv wirken. Andern-

falls müsste sich deren Wirksamkeit auch in den Ergebnissen des Matching niederschlagen.

Zum anderen ist die Krankenhausärzteschaft traditionell eine Berufsgruppe mit einem be-

sonderen Standesbewusstsein und Selbstverständnis, was ggf. auch eine hohe Autonomie

in der Unternehmensorganisation und eine gewisse Unabhängigkeit von der Unternehmens-

kultur als ganze impliziert. Vor diesem Hintergrund ist die Aufgeschlossenheit gegenüber

180

dem betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagement bzw. eine entsprechende Unter-

stützung und Partizipation möglicherweise nicht in jeder Hinsicht gegeben.

Eine Reihe von Maßnahmen im betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagement hat

überdies einen anderen Fokus als die Arbeitsbedingungen und die Gesundheit der Beleg-

schaft: Beispielsweise dürfte die häufigste Maßnahme der Verhältnisprävention im Ärztlichen

Dienst, die Änderung der Arbeitszeitorganisation, insbesondere den Anforderungen des no-

vellierten Arbeitszeitgesetzes geschuldet sein. Qualitätsmanagementmaßnahmen fokussie-

ren ihrerseits vielfach die Patientenorientierung der Versorgung oder eine Prozessoptimie-

rung unter eher betriebswirtschaftlichen Aspekten. Die Personalentwicklung dient auch der

Steigerung von Leistungsfähigkeit und -bereitschaft der Mitarbeiter zur Erreichung überge-

ordneter Unternehmensziele. Angesichts verschiedener Motivationen und Ziele des betriebli-

chen Gesundheits- und Qualitätsmanagements bzw. diesbezüglicher Maßnahmen sind da-

her, je nach Fokus, auch unterschiedliche Zielerreichungsgrade im Hinblick auf die Mitarbei-

terorientierung zu erwarten.

Des Weiteren sind die auch in dieser Studie nachgewiesenen hohen Arbeitsbelastungen und

langen Arbeitszeiten der Krankenhausärzte in Rechnung zu stellen. Vor diesem Hintergrund

wird ein etwaiges Potenzial des Gesundheits- und Qualitätsmanagements durch das hohe

Anforderungs- und Verausgabungsniveau im Ärztlichen Dienst zumindest teilweise überla-

gert oder konterkariert. Angesichts eines nach wie vor sehr hohen Arbeitsstresses der Ärzte

dürften folglich bisherige mitarbeiterorientierte Verbesserungsmaßnahmen die stressauslö-

senden Arbeitsbedingungen nicht hinlänglich verändert bzw. nicht hinreichend zu ihrer

stressregulierenden Bewältigung beigetragen haben.

Für die Validität eines mangelnden Zusammenhangs zwischen den Personenmerkmalen in

der Arztbefragung und den Organisationsmerkmalen in der Krankenhausbefragung sprechen

nicht zuletzt die Ergebnisse zum PDCA-Zyklus in der Umsetzung des betrieblichen Gesund-

heits- und Qualitätsmanagements. Hier konnten Umsetzungs- und Wirksamkeitsdefizite,

auch den Angaben der befragten Krankenhäuser zufolge, für eine Reihe von Maßnahmenbe-

reichen nachgewiesen werden: Beispielsweise evaluieren nur jeweils gut 10% der Kranken-

häuser ihre verhaltenspräventiven Maßnahmen häufig bzw. leiten daraus standardmäßig

Verbesserungen ab (vgl. Kapitel II.4.4). Gerade im Ärztlichen Dienst gibt es lediglich in je-

weils einem Sechstel der Krankenhäuser häufig Evaluationen und Verbesserungen der Per-

181

sonalentwicklung (vgl. Kapitel II.6.2). Selbst nach Einschätzung der Krankenhäuser haben

Maßnahmen der Verhältnisprävention im Ärztlichen Dienst in nur gut 10% der Einrichtungen

häufig zur Verbesserung oder Lösung der fraglichen Probleme beigetragen (vgl. Kapitel

II.4.5).

Auch diese Ergebnisse belegen somit, dass das betriebliche Gesundheits- und Qualitätsma-

nagement die Arbeitsbelastungen der Krankenhausärzte und damit mittelbar ihr gesundheit-

liches Wohlbefinden am Arbeitsplatz bzw. darüber hinaus ihre gesundheitsbezogene Le-

bensqualität im Allgemeinen einstweilen nur sehr bedingt beeinflusst.

182

II.12 Zusammenfassung

Grundlage der dargestellten Befragungsergebnisse war eine bundesweite standardisierte

schriftliche Repräsentativerhebung in 291 Krankenhäusern. Ziel dieses Teilprojektes war es,

die Verbreitung und Umsetzung des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements

in deutschen Krankenhäusern systematisch zu beschreiben. Im Folgenden werden die we-

sentlichen Ergebnisse orientiert an den Fragestellungen des Projektes (vgl. Kapitel II.2) zu-

sammengefasst und kurz diskutiert.

• Wie verbreitet sind Maßnahmen und Instrumente der betrieblichen Gesundheitsförderung

und des Qualitätsmanagements in den deutschen Krankenhäusern?

Die Erhebung fokussierte im Einzelnen Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförde-

rung, Gefährdungsbeurteilungen im betrieblichen Arbeitsschutz sowie das Personal- und

Qualitätsmanagement.

Vor allem verhaltenspräventive Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung werden

im Krankenhaus bislang eher selektiv oder sporadisch durchgeführt. Nur wenige Maßnah-

men sind relativ weit verbreitet, insbesondere die Rückenschule und sonstige Bewegungs-

angebote. Im Unterschied zur individuenzentrierten Verhaltensprävention fokussiert die Ver-

hältnisprävention die Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. Sie ist im Krankenhaus stärker

verbreitet. Verhältnispräventive Maßnahmen finden dabei häufiger im Pflegedienst als im

Ärztlichen Dienst statt. Berufsgruppenübergreifend bilden Maßnahmen zur Restrukturierung

der Krankenhausorganisation bzw. von Krankenhausprozessen einen maßgeblichen

Schwerpunkt mitarbeiterorientierter Verbesserungen, beispielsweise in Form einer verbes-

serten Kooperation innerhalb und zwischen den Berufsgruppen oder der Umgestaltung von

Arbeitsabläufen.

Arbeitsplatz- und Gefährdungsbeurteilungen gehören zu den klassischen Instrumenten des

betrieblichen Arbeitsschutzes. Gefährdungsbeurteilungen kommen in deutschen Kranken-

häusern quasi flächendeckend zum Einsatz. Das gilt insbesondere für Gefährdungsfaktoren

aus der Arbeitsumgebung, wie Strahlung, Gefahrstoffe oder biologische Arbeitsstoffe. Nicht

zuletzt aufgrund klarer rechtlicher Vorgaben ist der betriebliche Arbeitsschutz in den deut-

schen Krankenhäusern deswegen weitaus stärker realisiert als andere Aspekte des betriebli-

chen Gesundheitsmanagements.

183

Personalentwicklung bezeichnet die systematische Entwicklung und Verbesserung von Leis-

tungsfähigkeit und -bereitschaft der Mitarbeiter. Einschlägige Instrumente der Personalent-

wicklung sind im Pflegedienst der Krankenhäuser relativ weit verbreitet, insbesondere schrift-

liche Festlegungen zu den Anforderungen eines Arbeitsplatzes bzw. zur Qualifikation der

Mitarbeiter. Gemessen daran ist die Personalentwicklung im Ärztlichen Dienst bislang weni-

ger fortgeschritten als im Pflegedienst.

Das Qualitätsmanagement befindet sich krankenhausübergreifend mittlerweile auf einem re-

lativ hohen Entwicklungsniveau. Zahlreiche Maßnahmen und Instrumente des Qualitätsma-

nagements, wie Kunden- oder Mitarbeiterbefragungen, Qualitätszirkel oder Qualitätsverbes-

serungsprojekte gehören mittlerweile zum Standard in vielen Krankenhäusern.

Vor allem der betriebliche Arbeitsschutz und das Qualitätsmanagement sind in den deut-

schen Krankenhäusern somit weitreichend umgesetzt. Trotz einer Reihe positiver Ansätze ist

jedoch die betriebliche Gesundheitsförderung von Mitarbeitern bislang erst in einem Teil der

Krankenhäuser explizit von strategischer Relevanz. Zudem werden vorhandene Ansätze bis-

lang eher weniger zu einer systematischen Strategie des betrieblichen Gesundheitsmana-

gements zusammengeführt oder weiterentwickelt.

• Werden die Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitätsma-

nagements in den Krankenhäusern systematisch überprüft und werden aus der Überprü-

fung gezielt Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet?

Umsetzungsdefizite des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements lassen sich

auch daran ablesen, dass einschlägige Maßnahmen nur selektiv Gegenstand eines kontinu-

ierlichen Verbesserungsprozesses im Sinne des PDCA-Zyklus sind. Dies gilt insbesondere

für die Verhaltens- und Verhältnisprävention im Rahmen der betrieblichen Gesundheitsförde-

rung. So werden Maßnahmen der Verhaltensprävention überwiegend weder überprüft noch

kontinuierlich verbessert. Selbst nach Einschätzung der befragten Krankenhäuser haben

Maßnahmen der Verhältnisprävention allenfalls partiell zur Verbesserung oder Lösung der

fraglichen Probleme sowohl im Ärztlichen Dienst als auch im Pflegedienst beigetragen. Alles

in allem belegen die Ergebnisse somit eine begrenzte Wirksamkeit der betrieblichen Ge-

sundheitsförderung im Krankenhaus.

Mit Blick auf die Gefährdungsbeurteilungen und das Qualitätsmanagement fallen die Ergeb-

nisse abermals deutlich besser aus. So gibt es faktisch kaum Krankenhäuser, welchen aus

184

ihren Gefährdungsanalysen selten oder nie Verbesserungsmaßnahmen ableiten oder über-

prüfen. Auch im Qualitätsmanagement der Krankenhäuser ist der PDCA-Zyklus weitreichend

umgesetzt. Die Qualitätsmanagementsysteme im Krankenhaus sind insofern auf einen Pro-

zess der kontinuierlichen und systematischen Qualitätsverbesserung ausgerichtet.

Die Personalentwicklung ist schließlich häufiger Gegenstand des PDCA-Zyklus als die be-

triebliche Gesundheitsförderung, aber seltener als beim Qualitätsmanagement sowie bei den

Gefährdungsbeurteilungen. Das gilt zwar gleichermaßen für den Ärztlichen Dienst wie den

Pflegedienst. Nichtsdestotrotz ist die Evaluation und Umsetzung der Personalentwicklung im

Pflegedienst weiter entwickelt als im Ärztlichen Dienst.

Insgesamt lässt sich festhalten, dass vor allem (länger) etablierte Maßnahmen des betriebli-

chen Arbeitsschutzes bzw. des Qualitätsmanagements in den Krankenhäusern systematisch

überprüft und aus der Überprüfung gezielt und regelhaft Verbesserungen abgeleitet werden.

Je weniger verbreitet oder etabliert hingegen Maßnahmen des betrieblichen Gesundheits-

und Qualitätsmanagements sind, desto größer fallen auch die Wirksamkeitsdefizite mitarbei-

terorientierter Verbesserungsmaßnahmen aus. Dies gilt in erster Linie für die betriebliche

Gesundheitsförderung der Krankenhausmitarbeiter.

• Gibt es Unterschiede in der betrieblichen Gesundheitsförderung und dem Qualitätsma-

nagement in Abhängigkeit von bestimmten Strukturmerkmalen der Krankenhäuser?

Vor allem eine entwickelte Gesundheitsförderungsstrategie und die Verhaltensprävention

sind eher eine Domäne von größeren Krankenhäusern. Nach Krankenhausträgerschaft ist

die betriebliche Gesundheitsförderung und das Qualitätsmanagement in einem Teil der pri-

vaten Krankenhäuser etwas weiter fortgeschritten als in öffentlichen und freigemeinnützigen

Einrichtungen. Regional fällt die Verhältnisprävention und die Personalentwicklung gerade

für den Ärztlichen Dienst in Krankenhäusern der neuen Bundesländer besser aus als in den

alten Bundesländern.

In nach KTQ zertifizierten Krankenhäusern ist das betriebliche Gesundheits- und Qualitäts-

management weiter fortgeschritten als in nicht zertifizierten Einrichtungen. Das KTQ-

Verfahren hat somit zu einem hohen Umsetzungsgrad einschlägiger Maßnahmen beigetra-

gen, sowohl in den zertifizierten Häusern selbst als auch im Vergleich zu den nicht zertifizier-

ten Einrichtungen. Auch die Mitgliedschaft im Deutschen Netz Gesundheitsfördernder Kran-

kenhäuser trägt dazu bei, dass die entsprechenden Häuser eine dezidierte Gesundheitsför-

185

derungsstrategie entwickeln. In Umsetzung dieser Strategie sind hier verhaltenspräventive

und verhältnispräventive Maßnahmen sowie eine mitarbeiterorientierte Personalentwicklung

stärker als anderswo implementiert. Die Ergebnisse zeigen insofern, dass bei den DNGFK-

Mitgliedern in der Tendenz ein umfassender Ansatz des betrieblichen Gesundheitsmanage-

ments bzw. eine gesundheitsförderliche Unternehmenskultur insgesamt angestrebt wird.

Insgesamt lässt sich festhalten, dass einschlägige Strukturmerkmale der Krankenhäuser

allenfalls punktuell mit dem betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagement zusam-

menhängen. Die Unterschiede in Abhängigkeit von Krankenhausgröße, Trägerschaft und re-

gionaler Lage sind überwiegend gering bzw. nicht durchweg konsistent. Verpflichten sich die

Krankenhäuser hingegen auf bestimmte Standards im Rahmen ausgewählter Qualitätsma-

nagement- und Gesundheitsförderungsansätze, wirkt sich dies auch positiv auf die Verbrei-

tung und Umsetzung des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements aus.

• Wie ist die Zusammensetzung der Mitarbeitervertretungen in den deutschen Kranken-

häusern?

In Allgemeinkrankenhäusern ab 100 Betten sind Mitarbeitervertretungen quasi flächende-

ckend vorhanden. Die Durchschnittsgröße der Mitarbeitervertretungen liegt bei 11 Mitglie-

dern. Rund drei Viertel der Einrichtungen haben mindestens einen hauptamtlichen, also voll-

ständig freigestellten Mitarbeitervertreter. Nach Geschlechtern sind die Mitarbeitervertretun-

gen paritätisch besetzt. Knapp die Hälfte aller Mitarbeitervertreter stammt aus dem Pflege-

dienst. Der Ärztliche Dienst, der Medizinisch-technische Dienst und der Verwaltungsdienst

sind zu jeweils rund 10% vertreten.

Fast 60% der Mitarbeitervertreter in deutschen Allgemeinkrankenhäusern ab 100 Betten sind

gewerkschaftlich organisiert. Vor allem in größeren Krankenhäusern bzw. bei Einrichtungen

in öffentlicher Trägerschaft fällt der gewerkschaftliche Organisationsgrad der Mitarbeiterver-

treter merklich höher aus. Nach Gewerkschaftszugehörigkeit sind die gewerkschaftlich orga-

nisierten Mitarbeitervertreter überwiegend Mitarbeiter von ver.di. Die übrigen Gewerkschafts-

vertreter entfallen auf den Marburger Bund und kleinere Gewerkschaften.

186

• Welchen Einfluss haben die Mitarbeitervertretungen auf die Planung, Umsetzung und

Evaluation der betrieblichen Gesundheitsförderung und des Qualitätsmanagements im

Krankenhaus?

An Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung sind die Mitarbeitervertretungen

vergleichsweise selten beteiligt. Da insbesondere die verhaltensbezogene und mit Ein-

schränkung auch die verhältnisbezogene betriebliche Gesundheitsförderung in deutschen

Krankenhäusern weniger etabliert sind, als andere Aspekte des betrieblichen Gesundheits-

managements, fällt auch die Mitwirkung der Mitarbeitervertretungen hier entsprechend ge-

ringer aus.

Die höchsten Beteiligungsquoten der Mitarbeitervertretungen werden bei den Gefährdungs-

beurteilungen erreicht. Da der betriebliche Arbeitsschutz stärker etabliert ist als andere As-

pekte des betrieblichen Gesundheitsmanagements, sind die Mitarbeitervertretungen hier

auch stärker einbezogen. Die Beteiligung von Mitarbeitervertretungen der Krankenhäuser an

der Umsetzung von Maßnahmen des Qualitätsmanagements fällt gleichfalls überproportional

aus. Bei der Personalentwicklung sind sie mehr involviert als bei der betrieblichen Gesund-

heitsförderung, hingegen weniger als beim Qualitätsmanagement und den Gefährdungsbeur-

teilungen.

Die Ergebnisse zur Beteiligung der Mitarbeitervertretungen hängen insofern sehr stark mit

der Verbreitung mitarbeiterorientierter Verbesserungsmaßnahmen insgesamt zusammen. Je

stärker verbreitet oder etabliert Maßnahmen des betrieblichen Gesundheits- und Qualitäts-

managements in den Krankenhäusern sind, desto mehr sind die Mitarbeitervertretungen

auch an deren Planung, Umsetzung und Evaluation beteiligt.

• Wie wirkt sich die betriebliche Gesundheitsförderung und das Qualitätsmanagement im

Krankenhaus auf die Arbeitsbelastungen, die Patientenversorgung und die Gesundheit

der Krankenhausärzte aus?

Zur Beantwortung dieser Frage wurde ein Matching von Arzt- und Krankenhausbefragung

durchgeführt. Demzufolge führt das betriebliche Gesundheits- und Qualitätsmanagement

weder zu einer Reduktion der beruflichen Anforderung bzw. Verausgabung der Kranken-

hausärzte noch verstärkt es ihre Kontrollmöglichkeiten und Gratifikationen. Des Weiteren

wirkt es sich weder auf den physischen und psychischen Gesundheitszustand der Kranken-

187

hausärzte noch auf ihre krankheitsbedingten Fehlzeiten aus. Schließlich führt ein entwickel-

tes Gesundheit- uns Qualitätsmanagement nicht dazu, dass die dort arbeitenden Kranken-

hausärzte ihre eigene Patientenversorgung bzw. die Versorgungsqualität ihrer Stationen

subjektiv besser einschätzen als Ärzte aus Häusern mit einer weniger entwickelten Unter-

nehmenskultur.

Die Ergebnisse des Matchings von Arzt- und Krankenhausbefragung sind vergleichsweise

eindeutig. Demnach gibt es keine oder allenfalls selektive und schwache Zusammenhänge

zwischen den erhobenen Personen- und Organisationsmerkmalen. Zumindest nach Maßga-

be der Matchingergebnisse würde das betriebliche Gesundheits- und Qualitätsmanagement

ein Wirksamkeitsdefizit für den Ärztlichen Dienst kennzeichnen.

Dies ist nur bedingt durch methodische Grenzen des gewählten Ansatzes zu erklären, wie

einem hohen Aggregationsniveau der Krankenhausbefragung und kleinen Teilnehmerzahlen

pro Krankenhaus in der Arztbefragung. Daher lässt sich schlussfolgern, dass die fraglichen

Maßnahmen nicht (hinreichend) effektiv sind oder nicht nachhaltig bzw. allenfalls selektiv

wirken. Aufgrund des sehr hohen Arbeitsstresses der Ärzte haben bisherige mitarbeiterorien-

tierte Verbesserungsmaßnahmen ihre Arbeitsbelastungen nicht hinlänglich verändert bzw.

nicht hinreichend zu ihrer Bewältigung beigetragen. Das betriebliche Gesundheitsmanage-

ment hat damit das gesundheitliche Wohlbefinden der Krankenhausärzte an ihrem Arbeits-

platz bzw. darüber hinaus ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität im Allgemeinen einst-

weilen nur sehr begrenzt beeinflusst.

188

III. Diskussion

In diesem abschließenden Kapitel werden die methodischen Aspekte und die praktischen

Schlussfolgerungen beider Teilprojekte diskutiert.

III.1 Methodendiskussion

III.1.1 Arztbefragung

Im Hinblick auf die Befragung der Krankenhausärzte stehen die Qualität der Stichprobe, das

Studiendesign sowie die Validität der Befragtenangaben im Zentrum der methodischen Dis-

kussion.

In Kapitel I.3.2 wurde bereits darauf hingewiesen, dass sich aufgrund der geschichteten

Stichprobe verschiedene Rücklaufquoten für die Ärztebefragung berechnen lassen. Auf

Krankenhausebene ergab sich nach zwei Befragungswellen (Erstaussendung und Nach-

fassaktion) eine Rücklaufquote von 53% und auf Arztebene ein Rücklauf von etwa 36%. Be-

zogen auf die Ärzte in den teilnehmenden Krankenhäusern ergab sich eine Rücklaufquote

von etwa 65%. Eine solche Ausschöpfung ist angesichts der Population, die als vergleichs-

weise schwer befragbar gilt, zumindest zufrieden stellend und spricht für die Verallgemei-

nerbarkeit der erzielten Ergebnisse. Es zeigten sich Differenzen im Rücklauf in Abhängigkeit

von Krankenhausgröße und Fachabteilung. Da es sich zudem um eine geschichtete Stich-

probe handelte, wurde eine entsprechende Gewichtung der realisierten Stichprobe durchge-

führt. Die Gewichtung erfolgte dabei nach den drei Merkmalen der Bettengrößenklassen und

der Fachabteilungen sowie darüber hinaus nach der Position der Krankenhausärzte (Chef-

oder Oberärzte, Assistenzärzte mit oder in Weiterbildung). Eine Unter- oder Überrepräsen-

tanz von Ärzten in der Stichprobe nach diesen drei Merkmalen wurde dadurch statistisch

ausgeglichen. Das Vorgehen der Stichprobengewinnung und der Gewichtung war insgesamt

vom Bemühen getragen, ein annähernd repräsentatives Abbild der Grundgesamtheit zu er-

halten.

Ein zweiter, bei der Interpretation der Ergebnisse der Krankenhausärztebefragung zu be-

rücksichtigender, methodischer Aspekt besteht in der Wahl des Studiendesigns. Auch wenn

- wie in den Ausführungen zum theoretischen Hintergrund und zum Forschungsstand in Ka-

pitel I.2 erkennbar - die Annahme nahe liegt, dass psychosoziale Belastungen das gesund-

heitliche Befinden und die Versorgungsqualität beeinflussen, können aufgrund des Quer-

189

schnittsdesigns keine Kausalitätsschlüsse gezogen werden. Vor diesem Hintergrund wurde

sowohl bei der Darstellung der Fragestellungen (Kapitel I.1.) wie auch im Ergebnisteil (Kapi-

tel I.4) ausdrücklich von Zusammenhängen und nicht von Wirkungen, Effekten oder Einflüs-

sen gesprochen.

Eine weitere methodische Begrenzung ist in der Tatsache zu sehen, dass – abgesehen von

den BQS-Daten – alle in den Analysen verwendeten Variablen auf Selbsteinschätzungen

der Krankenhausärzte beruhen. Dies wirft aus unserer Sicht vor allem zwei Fragen auf:

1. Inwieweit sind die zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen, gesundheitlicher Befind-

lichkeit und Patientenversorgung gefundenen Zusammenhänge auf Antworttendenzen zu-

rückzuführen? 2. Wie valide sind die Angaben der Krankenhausärzte insbesondere zur Pati-

entenversorgung?

Wenn in Analysen alle einbezogenen Variablen auf Selbstauskünften basieren, kann gene-

rell nicht ausgeschlossen werden, dass sich Zusammenhänge durch Antworttendenzen der

Befragten ergeben. Ein solches Problem ist vor allem dann zu erwarten, wenn – wie in der

vorliegenden Studie – bei der Messung subjektive Wahrnehmungen und Bewertungen im

Vordergrund stehen. Um den potentiellen Effekt solcher Antworttendenzen auf die Zusam-

menhänge zu berücksichtigen, wurde der Faktor "negative Affektivität" erhoben und in statis-

tischen Analyen als Kontrollvariable eingeführt (Bradburn 1969, Kasl und Jones 2003, vgl.

auch Kapitel I.3.3.3). Da die Ergebnisse dieser zusätzlichen Adjustierung in Kapitel I.4 nicht

im Einzelnen dokumentiert wurden, werden sie im Folgenden kurz zusammengefasst. Eine

zusätzliche Kontrolle von negativer Affektivität führt erwartungsgemäß dazu, dass die Zu-

sammenhänge zwischen psychosozialen Arbeitsbelastungen und gesundheitlicher Befind-

lichkeit wie auch zwischen Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung an Stärke verlieren.

In den meisten Fällen bleiben die Zusammenhänge jedoch signifikant. Ein einheitliches Mus-

ter, das darauf hinweist, welche Gesundheits- und Versorgungsindikatoren besonders von

einer Reduktion der Zusammenhänge betroffen sind, lässt sich nicht erkennen. Insgesamt

ist davon auszugehen, dass das Problem von Antworttendenzen eine methodische Ein-

schränkung der Studie darstellt, dass aber die gefundenen Zusammenhänge dadurch nicht

substantiell in Frage gestellt werden. Zudem ist eine statistische Kontrolle von negativer Af-

fektivität in der Stressforschung nicht unumstritten, da diese aufgrund des unklaren Stellen-

wertes der Variable auch zu falschen Schlussfolgerungen führen kann (Karasek et al. 1998,

Spector et al. 2000, de Jonge 2000, Simmons et al. 2001). Letztlich können die Bedenken

190

hinsichtlich des möglichen Einflusses von Antworttendenzen nur durch prospektive Untersu-

chungen mit objektiven Informationen ausgeräumt werden, wie sie für den Zusammenhang

zwischen Arbeitsbelastungen und Gesundheit bereits durchgeführt worden sind (Marmot et

al. 2006).

Während bei den psychosozialen Arbeitsbelastungen wie auch bei der gesundheitlichen Be-

findlichkeit weitgehend auf etablierte, validierte Indikatoren zurück gegriffen wurde, war dies

im Hinblick auf die Erfassung von Aspekten der Patientenversorgung nur eingeschränkt

möglich. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage nach der Validität der erhobenen In-

formationen. Wie in Kapitel I.3.3.5 ausgeführt, wurden für diesen Bereich Instrumente aus

verschiedenen Studien herangezogen und an die Fragestellung und das Fragebogenformat

angepasst. In Anlehnung an den so genannten SERVQUAL (Parasuraman et al. 1989,

1991), der zur Messung von Servicequalität in unterschiedlichen Dienstleistungsbereichen

entwickelt wurde, entstand eine Itembatterie zur Messung der Versorgungsqualität auf der

Station. Um die subjektive Versorgungsqualität des einzelnen Arztes abzubilden, wurde auf

ein Instrument vom Verband der deutschen Chirurgen, das so genannte Chirurgische Quali-

tätssiegel (CQS) (Klingenberg et al. 2006, Betzler et al. 2007) zurückgegriffen. Zusätzlich

wurden Items zur Erfassung von verminderter Versorgungsqualität aus einzelnen Studien

abgeleitet. Zwar wurden die Skalen des CQS und des SERVQUAL psychometrisch getestet

(vgl. Kapitel I.4.1.5), die in der Erhebung verwendeten Indikatoren können jedoch noch nicht

als hinreichend validiert angesehen werden. Vor allem gilt es zu berücksichtigen, dass von

den subjektiven Angaben der Krankenhausärzte nur eingeschränkt auf 'objektive' Versor-

gungsparameter (z.B. der Qualität) oder auf die Angaben anderer möglicher Befragter (z.B.

Patienten oder Kollegen) geschlossen werden kann (Claridge et al. 2002, Davis et al. 2006,

DiMatteo und DiNicola 1981, Hall et al. 1999, Johnson und Cujec 1998). In diesem Sinne

lässt sich auch die analytische Verknüpfung der Ärztebefragung mit den Daten der Bundes-

geschäftsstelle Qualitätssicherung interpretieren (vgl. Kapitel I.4.6), bei der sich kaum Zu-

sammenhänge zwischen den Einschätzungen der Krankenhausärzte und den BQS-

Qualitätsindikatoren ergaben. Wir gehen allerdings nicht davon aus, dass sich hieraus die

Schlussfolgerung ableiten lässt, dass es den Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastungen

und Patientenversorgung ausschließlich in der Wahrnehmung der Krankenhausärzte gibt,

dass also die gefundenen Zusammenhänge ausschließlich auf das Studiendesign zurückzu-

führen sind. Vielmehr halten wir die vorliegende Studie für einen ersten Schritt, der die

191

Grundlage für eine weitergehende Analyse des Zusammenhanges zwischen psychosozialen

Arbeitsbelastungen und Patientenversorgung im Krankenhaus sein kann.

III.1.2 Krankenhausbefragung

Analog zur Arztbefragung stehen auch im Hinblick auf die Krankenhausbefragung die Quali-

tät der Stichprobe, das Studiendesign sowie die Validität der Angaben im Zentrum der me-

thodischen Diskussion:

Bei der Stichprobe der Krankenhausbefragung handelte es sich gleichfalls um eine gewichte-

te Zufallsstichprobe. Im Vergleich zur Arztbefragung fiel allerdings der Rücklauf mit rund 31%

merklich niedriger aus. Auch dies kann mit Vorbehalt als Indiz für die (wahrgenommene) Be-

deutung betrieblichen Gesundheitsförderung im Krankenhaus gewertet werden und würde

insofern die inhaltlichen Ergebnisse der Krankenhausbefragung zusätzlich validieren. Im Ver-

gleich zu zahlreichen anderen Repräsentativerhebungen des Deutschen Krankenhausinsti-

tuts bewegt sich die Ausschöpfung eher am unteren Ende der Spanne üblicherweise erziel-

ter Rücklaufquoten (ca. 30-60%). Für eine Krankenhausbefragung ist die Ausschöpfung so-

mit zwar nicht optimal, liegt aber immer noch im akzeptablen Bereich. Gleichwohl stellt sich

auch hier die Frage nach der Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse; Plausibilitätsüberlegun-

gen legen hier eher eine positive Antwort nahe:

So fallen die Ergebnisse für das Qualitätsmanagement deutlich besser aus als für die be-

triebliche Gesundheitsförderung. Dies war insofern zu erwarten, als die interne und externe

Qualitätssicherung im Krankenhaus in den letzten ca. 10-15 Jahren als Folge rechtlicher

Vorgaben und freiwilliger Ansätze enorm an Bedeutung gewonnen hat. Solche Anforderun-

gen existieren für die betriebliche Gesundheitsförderung nicht in vergleichbarer Weise, so

dass sie entsprechend weniger verbreitet ist. Auch die substanziellen Unterschiede zwischen

Mitgliedern des Deutschen Netzes Gesundheitsfördernder Krankenhäuser und Nicht-

Mitgliedern hinsichtlich des betrieblichen Gesundheitsmanagements sind insofern erwar-

tungskonform, als die Selbstverpflichtung im Rahmen des HBH-Ansatzes der Entwicklung

einer gesundheitsförderlichen Infrastruktur im Krankenhaus eher zuträglich ist. Ohne eine

entsprechende Infra- und Projektstruktur ist die Einführung und Standardisierung von Ge-

sundheitsförderungsmaßnahmen anscheinend schwierig, was sich in Umsetzungsdefiziten

betrieblicher Gesundheitsförderung von Krankenhäusern niederschlägt. Schließlich ist un-

strittig, dass das betriebliche Gesundheitsmanagement sich vielerorts noch in der Planungs-

192

oder Einführungsphase befindet; erschwerend kommt hinzu, dass es aufgrund anderweitiger

Probleme, vor allem in Folge des hohen Kosten- und Wettbewerbsdrucks, in vielen Kranken-

häusern nicht die höchste Priorität hat. Auch vor diesem Hintergrund sind Verbreitungs- und

Umsetzungsdefizite der betrieblichen Gesundheitsförderung insgesamt zu erwarten gewe-

sen. Von daher erscheinen die Ergebnisse der Krankenhausbefragung, trotz einer subopti-

malen Ausschöpfung, im Grundsatz wie in der Tendenz belastbar.

Ein zweites methodisches Problem betrifft das Studiendesign der Krankenhausbefragung.

Hierbei handelt es sich um ein repräsentatives Querschnittsdesign zur betrieblichen Ge-

sundheitsförderung und zum Qualitätsmanagement im Krankenhaus. Methodenbedingt wird

das betriebliche Gesundheits- und Qualitätsmanagement auf einem relativ hohen Aggrega-

tionsniveau erfasst. Konkret wurde sowohl die Häufigkeit einschlägiger Maßnahmen als auch

die jeweilige Umsetzung des PDCA-Zyklus nur mittels Ratingskalen erhoben. Aus nahelie-

genden Gründen ist damit die Detailliertheit der Informationen eingeschränkt: Die konkrete

Ausgestaltung von Maßnahmen und Verbesserungszyklen vor Ort bleibt im Einzelnen unge-

klärt. Die genaue Anzahl der durchgeführten Maßnahmen und ihr Durchdringungsgrad sind

offen, insbesondere mit Blick auf betroffene bzw. beteiligte Mitarbeiter und Organisationsbe-

reiche. Die Qualität von Planung, Umsetzung und Evaluation von Maßnahmen sowie ihre

kontinuierliche Verbesserung können mangels spezifischer Vor-Ort-Informationen, vor allem

hinsichtlich krankenhausinterner Planungs- und Zielvorgaben, nicht gemessen werden.

Vor diesem Hintergrund kann die Krankenhausbefragung des Projektes nur eine erste und

vorläufige Bestandsaufnahme zu Schwerpunkten und Tendenzen, Stärken und Verbesse-

rungspotenzialen des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements im Kranken-

haus liefern. Detailliertere Informationen würden entweder spezifische Fallstudien vor Ort

oder ein wesentlich differenzierteres und damit auch aufwändigeres Studiendesign erfordern.

Für einen allgemeinen Überblick erscheint das gewählte Studiendesign gleichwohl ausrei-

chend.

Ähnlich wie die Angaben der Ärzte in der Arztbefragung beruhen die Ergebnisse der Kran-

kenhausbefragung letztlich auf Selbstauskünften der Krankenhäuser. Damit stellt sich die

Frage nach der Validität der Angaben. Systematische Antwortverzerrungen sind hier nicht

grundsätzlich auszuschließen, sei es, weil Krankenhäuser sich besser darstellen wollen oder

antwortende Krankenhausmitarbeiter ihre Einrichtung übermäßig kritisch sehen. Des Weite-

193

ren wäre die krankenhausübergreifende Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu problematisie-

ren, wenn die Befragungsteilnehmer ihren Einschätzungen unterschiedliche Maßstäbe und

Vergleichswerte zugrundelegen würden.

Allerdings sprechen Plausibilitätsüberlegungen gegen einen entscheidenden Einfluss von

Antworttendenzen auf die Ergebnisse insgesamt: So sind die Fragebögen zumeist von kran-

kenhausinternen Experten aus dem Gesundheits- und Qualitätsmanagement beantwortet

worden. Diese haben in der Regel einen guten Überblick über den entsprechenden Entwick-

lungsstand in ihrem Hause sowie im Vergleich mit anderen Häusern. Inhaltlich spricht dies

eher für eine angemessene Validität der Selbstauskünfte. Statistisch dürften sich positive

und negative Antworttendenzen, falls näherungsweise gleich oder zufällig verteilt, im Endef-

fekt ohnehin an- bzw. ausgleichen. Außerdem sind die Ergebnisse vieler Krankenhäuser

nicht generell negativ oder positiv. Vielmehr gehen eher positive Bewertungen in bestimmten

Bereichen (insbesondere Qualitätsmanagement und Gefährdungsbeurteilungen) durchaus

mit kritischen Einschätzungen für andere Aspekte einher (vor allem betriebliche Gesund-

heitsförderung). Auch dieser Zusammenhang spricht somit eher dafür, dass die Ergebnisse

der Krankenhausbefragung nicht maßgeblich durch systematische Antworttendenzen ver-

zerrt sind.

III.2 Praktische Schlussfolgerungen

Für die Ableitung von praktischen Handlungskonsequenzen aus der vorliegenden Studie ist

von drei wesentlichen Studienergebnissen auszugehen: Erstens ist die Arbeitsbelastung der

Krankenhausärzte nach Maßgabe der zugrundegelegten theoretischen Modelle vergleichs-

weise hoch. Zweitens gibt es trotz einer Reihe positiver Ansätze ein Verbreitungs- und Um-

setzungsdefizit vor allem für ausgewählte verhaltenspräventive wie verhältnispräventive

Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung im Krankenhaus. Und drittens beein-

flussen Maßnahmen des betrieblichen Gesundheits- und Qualitätsmanagements die Arbeits-

bedingungen und die Gesundheit der Krankenhausärzte bislang kaum.

Vor diesem Hintergrund ergeben sich für die Weiterentwicklung der betrieblichen Gesund-

heitsförderung im Krankenhaus zwei zentrale praktische Schlussfolgerungen: Zum einen ist

die Verbreitung und Wirksamkeit der betrieblichen Gesundheitsförderung im Krankenhaus

insgesamt zu erhöhen. Zum anderen sind zielgruppenorientiert Gesundheitsförderungsmaß-

nahmen speziell für die Ärzteschaft zu entwickeln und umzusetzen. Eine erfolgreiche und

194

nachhaltige Implementation der betrieblichen Gesundheitsförderung erfordert seinerseits die

Schaffung einer gesundheitsförderlichen Unternehmenskultur und -organisation sowie die

professionelle und systematische Durchführung einschlägiger Gesundheitsförderungsprojek-

te:

Mit Blick auf eine gesundheitsförderliche Unternehmenskultur kann im Grundsatz auf das

WHO-Konzept Gesundheitsfördernder Krankenhäuser verwiesen werden (vgl. Kapitel II.1.1).

Zu diesem Zweck ist eine Reihe betrieblicher Voraussetzungen zu schaffen (Dietscher et al.

2002, Walter, 2003): So sollte das Krankenhaus über eine nach Möglichkeit schriftlich festge-

legte Gesundheitsförderungspolitik verfügen, welche Strategie und Ziele der Gesundheits-

förderung sowie operative Maßnahmen zur Zielerreichung festlegt. Die Krankenhausleitung

sowie die Bereichsleitungen haben das betriebliche Gesundheitsmanagement aktiv zu unter-

stützen und konstruktiv zu begleiten. Dies zeigt sich u.a. in einer entsprechenden Investiti-

onsbereitschaft, Betriebs- oder Dienstvereinbarungen zur Gesundheitsförderung, Jahrespla-

nungen für einschlägige Maßnahmen und der Einrichtung eines zentralen Steuerungsgremi-

ums für die betriebliche Gesundheitsförderung. Des Weiteren sollte das Krankenhaus eine

spezifische Managementstruktur für die Gesundheitsförderung einrichten. Dazu zählen bei-

spielsweise das Steuerungsgremium, ein Netzwerk von Ansprechpartnern oder Verantwortli-

chen für die Gesundheitsförderung, ein Organisationshandbuch der Gesundheitsförderung,

turnusmäßige Gesundheitsberichte, Gesundheitszirkel etc. Die Gesundheitsförderung sollte

standardmäßig in die Entscheidungen und Maßnahmen des Krankenhauses integriert und

Gesundheitsförderungsprozesse standardisiert werden. Schließlich sind die Krankenhausbe-

legschaft sowie die Mitarbeitervertretung oder ausgewählte Mitglieder davon partizipativ und

aktiv in Veränderungsprozesse einzubinden.

Einen weiteren Verbesserungsbereich bildet die professionelle und systematische Durchfüh-

rung von Gesundheitsförderungsmaßnahmen gemäß dem PDCA-Zyklus (Walter, 2003). Zu

diesem Zweck ist zunächst die gesundheitliche Situation der Beschäftigten und mögliche

Einflussgrößen hierfür systematisch und valide zu erfassen. Als Informationsquellen kommen

z.B. in Frage Mitarbeiterbefragungen, Fehlzeitenstatistiken, Unfallstatistiken, betriebsmedizi-

nische Untersuchungen, Gefährdungsbeurteilungen etc. Auf Basis dieser Bestandsaufnahme

ist eine gezielte Interventionsplanung durchzuführen. Dies betrifft im einzelnen die Festle-

gung von konkreten Maßnahmen und operationalen Ziele der betrieblichen Gesundheitsför-

derung, die Auswahl von Zielgruppen für die Intervention sowie die Erstellung eines detail-

195

lierten Zeit-, Arbeits- und Kostenplans für Veränderungsmaßnahmen. Die Durchführung und

Steuerung der Intervention erfolgt dann systematisch entsprechend den Planungsvorgaben.

Dazu ist in der Regel eine operative Infrastruktur erforderlich, etwa in Form von Arbeitsgrup-

pen, Projektverantwortlichen, Monitoringmaßnahmen etc. Nach erfolgter Umsetzung sind die

implementierten Gesundheitsförderungsmaßnahmen systematisch zu evaluieren. Die Evalu-

ation sollte anhand der in der Planung formulierten operationalen Interventionsziele erfolgen,

etwaige Verbesserungen sollten mithin messbar und belegbar sein. Aus einem Soll-Ist-

Vergleich sind ggf. weitere Maßnahmen im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungspro-

zesses abzuleiten. Erfolgreiche Gesundheitsförderungsmaßnahmen sind schließlich zu

kommunizieren und zu standardisieren.

Von einer generellen Implementation einer gesundheitsförderlichen Infra- und Projektstruktur

ist deren zielgruppenorientierte Wirksamkeit speziell für den Ärztlichen Dienst zu unterschei-

den. Dies betrifft also die zweite zentrale Schlussfolgerung der Studie für die Krankenhaus-

praxis. Gerade die Ärzte sind schwerer als andere Berufsgruppen durch Gesundheitsförde-

rungsmaßnahmen zu erreichen. Das hängt zusammen mit der überdurchschnittlichen Ar-

beitsbelastung der Ärzte, ihrem Standesbewusstsein und Selbstverständnis sowie einer pro-

fessionsbezogenen Unabhängigkeit im Rahmen der Unternehmenskultur als ganze. Vor die-

sem Hintergrund sollte die arztbezogene Gesundheitsförderung objektive Verbesserungen

der Arbeitsbedingungen und -belastungen sowie eine stärkere Einbindung der Ärzte in das

entsprechende Projektmanagement bezwecken:

Angesichts begrenzter finanzieller Ressourcen, eines schon heute teilweise vorhandenen

Ärztemangels im Krankenhaus sowie eines intensiven Kosten- und Wettbewerbsdruck durch

das DRG-System können die Arbeitsbelastungen der Krankenhausärzte nur sehr begrenzt

durch die Schaffung zusätzlicher Arztstellen abgebaut werden. Von daher sind Entlastungen

vor allem durch Änderungen in der Arbeitsorganisation zu schaffen. Zu nennen sind in die-

sem Zusammenhang beispielsweise innovative Arbeitszeitmodelle, die Entlastung von Do-

kumentation und Administration, die Delegation ausgewählter ärztlicher Tätigkeiten an ande-

res Personal oder eine stärkere Prozessstandardisierung im Ärztlichen Dienst bzw. im Kran-

kenhaus insgesamt. Dadurch könnten die objektiven Arbeitsanforderungen und Arbeitsbelas-

tungen der Ärzte fraglos reduziert werden. Entsprechende Ansätze und Konzepte hierfür lie-

gen teilweise vor.

196

Die Effektivität konkreter zielgruppenorientierter Veränderungsmaßnahmen kann überdies

dadurch gesteigert werden, dass die Gesundheitsförderung im Krankenhaus den Ärztlichen

Dienst stärker als bislang in den Mittelpunkt stellt. Denn bislang zielt nur in jeweils gut 10%

der Krankenhäuser die Gesundheitsförderung häufig auf den Abbau körperlicher und psy-

chosozialer Arbeitsbelastungen der Ärzteschaft (vgl. Kapitel II.4.5). Darüber hinaus sind die

Ärzte stärker in das Projektmanagement im Rahmen der Gesundheitsförderung zu integrie-

ren. Konkret heißt das, dass die Ärzte in größerer Anzahl als bislang in Projektgruppen mit-

arbeiten, die Projektziele mitdefinieren, die Implementation aktiv begleiten und in die Evalua-

tion eingebunden sind. Je stärker die Krankenhausärzte am Projektmanagement partizipie-

ren, desto eher dürften sie auch Gesundheitsförderungsprojekte konstruktiv und kompetent

unterstützen und umso wahrscheinlicher ist deren Wirksamkeit hinsichtlich der Arbeitsbedin-

gungen und der Gesundheit der Ärzteschaft insgesamt.

197

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