Psychotherapie bei Psychosen: gefährlich und ... · Einführung. Prof. Dr. Klingberg. 3....
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Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Tübingen
Psychotherapie bei Psychosen: gefährlich und undurchführbar oder leitliniengerecht und wirksam?
Stefan Klingberg
Tübingen, 26.06.2012
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergEinführung
2
Statements zur Psychotherapie bei Psychosen
●
Psychotherapie hilft nicht…–
Wahn bedeutet, dass man mit Gesprächen nichts erreicht
–
Die Patienten sind nicht motiviert
●
Psychotherapie ist möglicherweise schädlich…–
Zu viel emotionale Involvierung überfordert die Patienten und kann zu Exazerbationen führen
–
Aktivierung führt zu Stress und damit zu Rückfällen
●
Psychopharmakotherapie
steht im Vordergrund…–
Psychotherapie ist demgegenüber nachrangig
●
Versorgung von Patienten mit Psychosen erfordert keine Strukturen für Psychotherapie
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergEinführung
333
Psychosen-Psychotherapie in Fachjournalen: ein Beispiel
„Selbst wenn genetische/somatische Faktoren bei der Krankheitsentstehung und dem Verlauf eine ausschlaggebende Rolle spielen, können verhaltensbezogenen und neuropsychologischen Strategien eine hohe Bedeutung bei dem Management dieser Störungen zukommen. Typische Beispiele hierfür sind bipolare Störungen, schizophrene Psychosen oder organische Psychosyndrome.“
Schramm & Berger, 2011, Nervenarzt, 82:1414-1424
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergEinführung
444
Psychosen-Psychotherapie in Patienteninformationen: ein Beispiel
Aus der Patienteninformation eines süddeutschen psychiatrischen Krankenhausverbundes
Psychotherapie wird erwähnt als Kunstfehler, sonst nicht
Psychotherapeutische Interventionen erscheinen beliebig
4
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergEinführung
555
Psychotherapie-Richtlinien §22: Indikationen zur Anwendung von Psychotherapie
(2) Psychotherapie kann neben oder nach einer somatisch ärztlichen Behandlung von Krankheiten oder deren Auswirkungen angewandt werden, wenn psychische Faktoren einen wesentlichen pathogenetischen
Anteil daran haben und sich ein Ansatz für die Anwendung von Psychotherapie bietet; Indikationen hierfür können nur sein:
1. Abhängigkeit von Alkohol, Drogen oder Medikamenten nach vorangegangener Entgiftungsbehandlung, das heißt im Stadium der Entwöhnung unter Abstinenz.
2. Seelische Krankheit auf Grund frühkindlicher emotionaler Mangelzustände oder tiefgreifender Entwicklungsstörungen, in Ausnahmefällen auch seelische Krankheiten, die im Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen Schädigungen oder Missbildungen stehen.
3. Seelische Krankheit als Folge schwerer chronischer Krankheitsverläufe.
4. Psychische Begleit-, Folge-
oder Residualsymptomatik psychotischer Erkrankungen.
5
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. Klingberg
6
Übersicht●
Wirksamkeit: ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
●
Sicherheit: ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
●
Therapiekonzeption: was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
–
Stationär–
Bei persistierender Positivsymptomatik
–
Bei persistierender Negativsymptomatik●
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. Klingberg
7
Übersicht●
Wirksamkeit: ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
●
Sicherheit: ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
●
Therapiekonzeption: was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
–
Stationär–
Bei persistierender Positivsymptomatik
–
Bei persistierender Negativsymptomatik●
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
88
Evidenzbasierte Behandlungsleitlinien zur Schizophrenie
●
DGPPN, 2006●
APA, 2004 (mit „guideline
watch“
aus 2009)
●
PORT 2009 („Schizophrenia
Patient Outcomes Research Team, Schiz. Bull. 36, 94-103 )
●
NICE 2009 (auch rezipiert
u.a. in den Niederlanden und Italien)
●
Viele weitere: Kanada, Australien/Neuseeland, Schottland
●
Leitlinienvergleich: Gaebel
et al., 2005 (Br J Psychiat, 187, 248)
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
99
NICE-Guideline●
Gesundheitspolitische Bedeutung im staatlichen Gesundheitssystem Großbritanniens
●
Internationale Akzeptanz als „beste“
Leitlinie auf der Basis
umfassender Entwicklungsarbeit
●
Sprachliche Umsetzung der Empfehlungsstärke, keine Graduierung nach A, B, GCP…
●
www.nice.org.uk/CG82
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
1010
NICE-Guideline
Klingberg & Wittorf, Nervenarzt, in press
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
1111
NICE-Guideline
– Empfehlung zur Psychotherapie
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
1212
Evidenzbasierte psychotherapeutische Interventionen bei schizophrenen Störungen
12
Rückfall- verhütung
Funktionelle Verbesserung
Symptom- reduktion
Akut- phase
Stabilisierungs- phase
(~6 Mo)
Stabile Phase
Psychoedukation
Familienintervention/Angehörigengruppe
KVT zur Rückfallverhütung
KVT zur Reduktion positiver Symptome
Individ. zu indizieren: Training sozialer Fertigkeiten und kognitive Remediation
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
1313
Psychotherapeutische Behandlung schizophrener Störungen – Tübinger Behandlungsprogramm
Behand- lungsphase
Dauer Patienten Angehörige
Stat. Akutbe- handlung
Nach Bedarf
Stationäre Stabilisie- rungsphase
Konzipiert auf
8 Wochen – Abweichung möglich, z.B. TK oder Nachstatio- näre Behandlung
• Psychoedukation (16x)• Sozial-emotionales Training
(16x, Kommunikation, Emotionswahr-nehmung in standardisierten Situationen)
• Sozialtherapeutische Gruppe (8x, Fertigkeitentraining zu Arbeit, Wohnen, Freizeit)
Zu Beginn und Ende: Familien-gespräch
Angehörigengruppe (4x, analog zu Psychoedukation der Patienten)
Ambulante Behandlung
1 Jahr Kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie mit Problemlöse- training für individuelle Situationen
Angebot der Teilnahme an einer offenen Angehörigengruppe
13
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
1414
Rückfallverhütung in der Routineversorgung
Klingberg et al. 2009, Acta Psych Scand
14
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
151515
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
1616
TONES-study: Design
Major inclusion criteria
Schizophrenia patients (DSM IV/SCID),PANSS-modified negative syndrome ≥
10, only moderate positive and depressive symptoms,
no extrapyramidal
side effects
Primary Outcome PANSS modified negative syndrome (PANSS-MNS, N1, N2, N3, N4, N6, G7, G16),
assessed 12 months after inclusion
Study
condition
(all patients
receive
standard
care)
CBTCognitive Behavioural
Therapy
CRCognitive Remediation
Study treatment sessions (treatment duration 9 months) 20 20
Hypothesis/Power Calculation Expected effect size: d=0.41, required n=148, compensation for loss to follow up of 25%
N=198 (to be included in 3 study centres)
99 99
16Klingberg et al. 2011, Schiz. Bull.
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
171717
Reduction of Negative Symptoms – Primary endpoint analysis
2,94 2,942,55 2,461
2
3
4
5
6
7
Cognitive Behavioral Therapy Cognitive Remediation
PA
NSS
-MN
S
pre-treatment post-treatment (12-months)
d=-.53 (CI:-.82 to -.25)
d=-.42 CI:-.70 to -.13)
d=.15 (CI: -.13 to .43)
Klingberg et al. 2011, Schiz. Bull.
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
18Sponsor according to ICH-GCP
2924287918
Wirksamkeit
19
Study site TübingenProf. Dr. Stefan KlingbergProf. Dr. Gerhard BuchkremerPD Dr. Andreas WittorfDr. Alexander RappDr. Dieter StösserDipl. Psych. Ute JakobiDipl.-Psych. Ines LengsfeldDipl.-Psych. Stephanie SickingerDipl.-Psych. Svenja Unsöld
Study site DüsseldorfProf. Dr. Wolfgang WölwerProf. Dr. Wolfgang GaebelDipl.-Psych. Birgit ConradtDipl.-Psych. Silke BeulenDipl.-Psych. Stephanie KiszkenowDipl.-Psych. Astrid WittDipl.-Psych. Katharina DruschPetra Pitters
Study site KölnPD Dr. Andreas BechdolfDipl.-Psych. Anika BüchDipl.-Psych. Astrid GawronskiDipl.-Psych. Jörn GüttgemannsDr. Bettina PohlmannDipl.-Psych. Anna Rotarska-JagielaDipl.-Psych. Tanja Tecic
Study site Frankfurt/MainProf. Dr. Georg WiedemannDr. Jutta HerrlichDipl.-Psych. Yane EikenbuschDipl.-Psych. Kerstin PlattDipl.-Psych. Astrid HeroldDipl.-Psych. Lisa ZippSwantje Merker
Study site BonnProf. Dr. Michael WagnerProf. Dr. Wolfgang MaierDr. Andrea VogeleyDipl.-Psych. Julia BerningDr. Martin LandsbergDr. Stephanie Mehl
Study site Essen / WuppertalPD Dr. Bernhard MüllerProf. Dr. Gudrun SartoryDipl.-Psych. Sonay BalDipl.-Psych. Stephanie LoosDipl.-Psych. Christian Kärgel
Biometry/Data ManagementDr. Christoph MeisnerRuth BöselDr. Sabine Engel
MonitoringCentrial GmbH, Prof. Gleiter
Functional ImagingProf. Dr. Tilo KircherDr. Axel KrugMaurice Cabanis
Health EconomicsProf. Dr. Hans-Helmut König Dr. Alexander Konnopka
POSITIVE-Network Speaker: Prof. Dr. Stefan Klingberg www.psychose-psychotherapieforschung.de
Process-Outcome ResearchPD. Dr. Andreas WittorfDipl. Psych. Ute Jakobi
NeuropsychologyProf. Dr. Michael WagnerDr. Martin Landsberg
GeneticsPD Dr. Rainald Mössner
Tübingen
FrankfurtBonn
KölnDüsseldorf
Essen
Hamburg
Marburg
TübingenTübingen
FrankfurtFrankfurtBonn
KölnDüsseldorf
Essen
Hamburg
Marburg
The POSITIVE-Study (RCT): Prof. Dr. Stefan Klingberg
RCT‘s in special subgroups: Treatment of AdolescentsPD Dr. Andreas Bechdolf
Associated Research:
Treatment of Elderly PatientsPD Dr. Bernard W. MüllerProf. Dr. Gudrun Sartory
19
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
2020
POSITIVE-study: Design
20
Study
condition
(all patients
receive
standard
care)
CBTCognitive Behavioural
Therapy
STSupportive Treatment
Major inclusion criteriapatients with psychotic disorders,
PANSS-Delusion or –
Hallucination ≥
4, symptoms persistent for at least 3 months
N=330 (to be included in six study centres)
165 165
Study treatment sessions (treatment duration 9 months) 20 20
Primary Outcome Positive Symptoms (PANSS) at post treatment assessment
post treatment follow-up 24 month
Klingberg et al. (2010), Trials
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergWirksamkeit
21
Zum Vergleich: Wirksamkeit von atypischen Antipsychotika
vs. Placebo
●
“All SGA drugs were more effective than placebo”●
pooled effect size (ES) for
–
overall symptoms (primary outcome): ES=-0.51–
positive symptoms: ES=-0.48,
–
negative symptoms: ES=-0.39–
depression: ES=-0.26.
●
38 RCT’s, 7323 participants.
Leucht S, Arbter D, Engel RR, Kissling W, Davis JM. How effective are second- generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Mol Psychiatry. 2009 Apr;14(4):429-47
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. Klingberg
22
Übersicht●
Wirksamkeit: ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
●
Sicherheit: ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
●
Therapiekonzeption: was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
–
Stationär–
Bei persistierender Positivsymptomatik
–
Bei persistierender Negativsymptomatik●
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergSicherheit
23
Unerwünschte Wirkungen von Psychotherapie●
1. Unmittelbare unerwünschte Wirkungen und Schäden:
–
Verschlechterung bestehender Symptomatik,–
Chronifizierung
bestehender Symptome,
–
Auftreten neuer Symptome,–
Auftreten von Suizidalität
mit der Folge von Suizidversuchen oder
Suizid,–
Missbrauch der Therapie durch den Patienten,
–
Überforderung des Patienten durch eigene irreale Ziele,–
Vertrauensverlust des Patienten durch schwere Enttäuschungen in der Therapie und
–
bleibende nachteilige Persönlichkeitsveränderungen („Psychotherapiedefekt“).
●
2. Mittelbare unerwünschte Wirkungen und Schäden:–
Folgen negativer sozialer Bewertung der Therapie selbst (z. B. beruflich) und
–
Nachteile oder Schäden der sozialen Umwelt, vor allem der Partner.
Hofmann, Rudolf, Strauß (2008), Psychotherapeut 53:4–16
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergSicherheit
24
Assessment
of Safety
1.
Death caused by Suicide2.
Suicide attempt
3.
Suicidal crisis 4.
Severe symptomatic exacerbation.
24
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergSicherheit
26
Number of patients with increase of symptoms at any point in time during the treatment phase CBT1 CR2
without increase, n (%)
with increase, n (%)
without increase, n (%)
with increase, n (%)
Relative Risk (95% CI) for decline
p for increase3
PANSS4 MNS5 32 (33.3) 64 (66.7) 36 (38.3) 58 (61.7) 1.1 (0.9-1.3) 0.507
PANSS4 Positive 28 (29.2) 68 (70.8) 28 (29.8) 66 (70.2) 1.0 (0.8-1.2) 0.926
SANS6 total 27 (28.1) 69 (71.9) 27 (29.0) 66 (71.0) 1.0 (0.8-1.2) 0.890
CDSS7 27 (28.1) 69 (71.9) 41 (43.6) 53 (56.4) 1.3 (1.0-1.6) 0.026
GAF8 42 (43.8) 54 (56.3) 39 (41.5) 55 (58.5) 1.0 (0.8-1.2) 0.753
26
1Cognitive Behavioural Therapy, 2 Cognitive Remediation, 3 Mantel-Haenszel Chi-Squared Test, 4 Positive and Negative Syndrom Scale,5Modified Negative Syndrome, 6Scale for the Assessment of Negative Symptoms,
7Calgary Depression Rating Scale, 8Global Assessment of Functioning
Klingberg et al. (2012) J Nerv Ment Dis
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergSicherheit
27
most negative change during the treatment phase in patients with increase of symptoms
27
CBT1 CR2
nCBT/nCR Maximal change compared to baseline Mean (Std. Dev.)
Effect size of change (95% CI)
Maximal change compared to baseline (Mean, Std. Dev.)
Effect size of change (95% CI)
Effect Size CBT-CR (95% CI)
p
for max. increase3
PANSS4 MNS5 64/58 -0.569 (0.56) -0.66 (-1.02 to -0.31)
-0.61 (0.47) -0.77 (-1.15 to -0.40)
0.09 (-0.27 to 0.44)
0.748
PANSS4 Positive
68/66 -0.55 (0.46) -0.67 (-1.02 to -0.32)
-0.61 (0.54) -0.57 (-0.91 to -0.22)
0.11 (-0.23 to 0.45)
0.546
SANS6 total 69/66 -0.47 (0.36) -0.78 (-1.13 to -0.44)
-0.50 (0.46) -0.83 (-1.19 to -0.47)
0.06 (-0.27 to 0.40)
0.715
CDSS7 69/53 -0.43 (0.33) -1.03 (-1.38 to -0.67)
-0.41 (0.28) -0.91 (-1.31 to -0.51)
-.05 (-0.41 to 0.31)
0.717
GAF8 54/55 9.06 (7.26) 0.85 (0.45 to 1.24) 9.65 (7.30) 1.06 (0.66 to 1.46) -.08 (-0.46 to 0.29)
0.583
1Cognitive Behavioural Therapy, 2 Cognitive Remediation, 3 Analysis of Covariance adjusted for Baseline, 4 Positive and Negative Syndrom Scale, 5Modified Negative Syndrome, 6Scale for the Assessment of Negative Symptoms, 7Calgary Depression Rating Scale, 8Global Assessment of Functioning 9negative values indicate increase in symptom severity
Klingberg et al. (2012) J Nerv Ment Dis
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. Klingberg
28
Übersicht●
Wirksamkeit: ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
●
Sicherheit: ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
●
Therapiekonzeption: was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
–
Stationär–
Bei persistierender Positivsymptomatik
–
Bei persistierender Negativsymptomatik●
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption: Stationär
29
Stationäre Psychotherapie
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption: Stationär
30
Stationäre Psychotherapie II
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. Klingberg
31
Übersicht●
Wirksamkeit: ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
●
Sicherheit: ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
●
Therapiekonzeption: was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
–
Stationär–
Bei persistierender Positivsymptomatik
–
Bei persistierender Negativsymptomatik●
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption: Positivsymptomatik
32
Psychologisches Modell von Verfolgungswahn
32
Distressing life- events
Anomalous experiences/
arousal
Search for Meaning
Persecutory delusions
Emotions Anxiety, Anger
Cognitive biases Attribution style
JTC-Bias Theory of Mind- Deficits
Garety et al., 2001 Freeman et al., 2002
JTC: r=-.33
Anger perception: r=-.26
Anxiety: r=.44
Data presented by Stephanie Mehl, Bonn, at the 2nd European Conference of Schizophrenia Research, Berlin, Sep 2009
ES = .8 gegenüber psychiatrische Kontrollen, Metaanalyse von Fine et al. (2007)
Nicht assoziert mit neuropsychologischen Defiziten
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption: Positivsymptomatik
33
Beziehungsgestaltung in der Therapie
●
P: Die Mafia beobachtet meine Wohnung
●
T: oh, das ist ja beängstigend
●
T: das könnte möglich sein. ●
T: Wie kommen Sie denn darauf, dass es die Mafia ist? (Kingdon & Turkington, 2006). Kann es auch die CIA sein?
●
„geleitetes Entdecken“/ empirische Zusammenarbeit ist zentral
●
Respekt vor der Autonomie des Patienten
●
Würdigung der bisherigen Problemlösungen
●
Empathie für die emotionalen Belastungen (auch Ärger und Angst)
●
Begrenzte Selbstöffnung des Therapeuten
●
Wann immer möglich: Entspannte Gesprächsatmosphäre und Humor
33
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption: Positivsymptomatik
34
Themen in der KVT
02468
10121416182022242628303234
Session 3 Session 6 Session 9 Session 12
Case history and diagnostics
Promoting understanding ofsymptoms
Establishing treatment goals
Work on delusions
Work on hallucinations
Work on schemata
Residual category
Wittorf et al. 2010, J Nerv Ment Dis
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption: Positivsymptomatik
35
Therapiemanuale: www.psychose-psychotherapieforschung.de
35
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. Klingberg
36
Übersicht●
Wirksamkeit: ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
●
Sicherheit: ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
●
Therapiekonzeption: was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
–
Stationär–
Bei persistierender Positivsymptomatik
–
Bei persistierender Negativsymptomatik●
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption: Negativsymptomatik
3737
Negativ-SymptomatikSonntag
Aufstehen Morgenhygiene/ frühstückenPC
PC
PC
Mittagsschlaf
Mittagsschlaf
Fernsehen
Musik
Musik/PC
Musik/PC
Schlafen
Samstag
Aufstehen Morgenhygiene/ frühstücken
PC
PC
PC
Mittagsschlaf
Mittagsschlaf
Fernsehen
Musik
Musik/PC
Musik/PC
Lesen
Lesen/Schlafen
Freitag
Aufstehen /Morgenhygiene/ frühstücken
PC
PC
PC
Mittagsschlaf
Mittagsschlaf
Fernsehen
Musik
Musik/PC
Musik/PC
Lesen
Schlafen
Donnerstag
Aufstehen /Morgenhygiene/ frühstücken
PC
PC
PC
Schwester besuchenSchwester besuchenFernsehen
Fernsehen
Musik/PC
Musik/PC
Lesen
Schlafen
Mittwoch
Aufstehen /Morgenhygiene/ frühstücken
PC
Einkaufen Supermarkt
Essen
Mittagsschlaf
Mittagsschlaf
Fernsehen
Musik
Musik/PC
Lesen
Lesen/Schlafen
Dienstag
Aufstehen/ Morgenhygiene/ frühstücken
PC
PC/Essen
Mittagsschlaf
Mittagsschlaf
Fernsehen
Musik
Musik/PC
Musik/PC
Musik
Lesen/Schlafen
Montag
Aufstehen/Morgenhygiene/Frühstucken
PC
PC
Termin TONES
Termin TONES
PC
PC
PC
Fernsehen
Fernsehen
Fernsehen
Schlafen
Uhrzeit
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Erfolg
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption: Negativsymptomatik
3838
Kognitives Modell für Negativ-Symptome
38
Rector et al. 2005
Wittorf et al. (2010), Psychiatry Research
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption: Negativsymptomatik
393939
Bedeutung von Kognitionen für Handlungsmotivation
Klingberg et al. (2008)
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption: Negativsymptomatik
404040
Therapieinhalte
Klingberg et al. (2008)
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption
41
Therapieplanung: Themen und Weichenstellungen
Klingberg & Wittorf, Nervenarzt, in press
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption
42
Therapieplanung: Themen und Weichenstellungen
Klingberg & Wittorf, Nervenarzt, in press
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergTherapiekonzeption
43
Therapieplanung: Themen und Weichenstellungen
Klingberg & Wittorf, Nervenarzt, in press
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. Klingberg
44
Übersicht●
Wirksamkeit: ist Psychotherapie bei Psychosen unwirksam?
●
Sicherheit: ist Psychotherapie bei Psychosen gefährlich?
●
Therapiekonzeption: was sind die Therapieideen und Vorgehensweisen?
–
Stationär–
Bei persistierender Positivsymptomatik
–
Bei persistierender Negativsymptomatik●
Implementierung:
welche Hindernisse gibt es bei der Leitlinienimplementierung?
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergImplementierungshemmnisse
4545
Implementierungsproblem
45
Implementierungshemmnisse●
Bei den Therapeuten–
Störungsspezifische Qualifikation / Kenntnis–
wenig Interesse/andere Praxisschwerpunkte–
Sorge vor häufigeren Notfallsituationen und Ausfallkosten●
Bei den Zuweisern–
Kenntnis oder Akzeptanz der Leitlinienempfehlung–
Skepsis gegenüber Psychotherapie–
Fehlende Kooperationsstrukturen–
Vermittlung scheitert viel zu oft●
Strukturen der Richtlinienpsychotherapie–
Wartelisten (falls es noch welche gibt)–
Komm-Struktur–
Schnittstelle stationär/ambulant führt zu Abbrüchen●
Bei den Patienten–
Demoralisierung/Entmutigung/Stigmatisierungsfolgen–
Wenig Nachfrage/ störungsbedingt geringe Motivation–
Symptome (Initiativemangel, Rückzug, Mißtrauen)
Implementierungsproblem
45
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergImplementierungshemmnisse
4646
Implementierungsproblem
46
Maßnahmen: mehr zielgerichtete Zusammenarbeit der Therapeuten und Fachverbände
Implementierungsproblem
46
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergImplementierungshemmnisse
4747
Implementierungsproblem
47
Maßnahmen: Beiträge kommentieren und richtig stellen
Schramm & Berger, 2011, Nervenarzt, 82:1414-1424
Die Bedeutung der Psychotherapie bei Psychosen ist hier nicht zeitgemäß dargestellt. Wie kann die Kenntnis der Leitlinien bei Fachkollegen verbessert werden?
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergImplementierungshemmnisse
4848
Maßnahmen: Leitlinienimplementierung• Unser Versorgungssystem weist wenig
Steuerungsmöglichkeiten zur Leitlinienimplementierung auf.
• „Evidence based psychotherapy“ ist zwar formuliert, aber nicht implementiert
• Wozu brauchen wir Leitlinien, wenn sich keiner dafür interessiert?
• Auch in den neuen IV-Verträgen spielen die Leitlinien offenkundig eine nachrangige Rolle.
• Hier besteht Handlungsbedarf.
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergImplementierungshemmnisse
4949
Implementierungsproblem
49
Psychosen-Psychotherapie in Patienteninformationen
Implementierungsproblem
Aus der Patienteninformation eines süddeutschen psychiatrischen Krankenhausverbundes
Psychotherapie wird erwähnt als Kunstfehler, sonst nicht
Psychotherapeutische Interventionen erscheinen beliebig
49
Zielvorstellung
Leitliniengerechte Psychotherapie sollte Teil der stationären Routineversorgung sein.
Psychotherapie ist ein unverzichtbarer Bestandteil einer leitliniengerechten Versorgung.
Wirksamkeitsstudien geben klare Hinweise, was zu tun ist. Beliebigkeit ist unangemessen.
Bei der Planung neuer Versorgungskonzepte (z.B Integrierte Versorgung) sind psychotherapeutische Leistungen im empfohlenen Umfang verbindlich vorzusehen
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. KlingbergImplementierungshemmnisse
5050
Implementierungsproblem
50
Psychotherapie-Richtlinien §22: Indikationen zur Anwendung von Psychotherapie
(2) Psychotherapie kann neben oder nach einer somatisch ärztlichen Behandlung von Krankheiten oder deren Auswirkungen angewandt werden, wenn psychische Faktoren einen wesentlichen pathogenetischen
Anteil daran haben und sich ein Ansatz für die Anwendung von Psychotherapie bietet; Indikationen hierfür können nur sein:
1. Abhängigkeit von Alkohol, Drogen oder Medikamenten nach vorangegangener Entgiftungsbehandlung, das heißt im Stadium der Entwöhnung unter Abstinenz.
2. Seelische Krankheit auf Grund frühkindlicher emotionaler Mangelzustände oder tiefgreifender Entwicklungsstörungen, in Ausnahmefällen auch seelische Krankheiten, die im Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen Schädigungen oder Missbildungen stehen.
3. Seelische Krankheit als Folge schwerer chronischer Krankheitsverläufe.
4. Psychische Begleit-, Folge-
oder Residualsymptomatik psychotischer Erkrankungen.
●
„kognitive Modelle“ = psychische
Faktoren sind wissenschaftlich etabliert
●
Wirksamkeit ist für die Kernsymptomatik und die Rückfallverhütung nachgewiesen
●
Selbst bei Ablehnung der Medikation ist Psychotherapie eine Option
50
Implementierungsproblem
=> Die Diagnose „Schizophrenie“ begründet die Psychotherapieindikation. Die Einschrän- kungen von §22 (2) sind nicht gerechtfertigt.
Maßnahmen: BPTK und DDPP haben sich an den GBA gewandt und eine Überprüfung der Psychotherapie-Richtlinien in diesem Punkt angeregt.
51
AG - PsychotherapieforschungProf. Dr. Stefan Klingberg Diplom-Psychologe (Leitung)Universitätsklinik für Psychiatrie und PsychotherapieCalwer Str. 14, 72076 Tü[email protected]
Priv.-Doz. Dr. Andreas Wittorf
Diplom-Psychologe
(Wiss. Koordination)
Julia Steinheber
Wirtschaftsfachw.(IHK)
(Leitungsassistenz)Beate FaustDiplom-Psychologin
Kooperationspartner
Universitätskliniken für Psychiatrie und Psychotherapie• Bonn (Prof. Dr. Wagner, PD Dr. Mössner)• Düsseldorf (Prof. Dr. Wölwer)• Essen / Wuppertal (PD Dr. Müller / Prof. Dr. Sartory)• Frankfurt (Prof. Dr. Wiedemann, Dr. Herrlich)• Hamburg (Prof. Dr. Moritz)• Köln (PD Dr. Bechdolf)• Marburg (Prof. Dr. Kircher)Hamburg: Lehrstuhl für Gesundheitsökonomie (Prof. Dr. König)
Tübinger Kooperationspartner• Institut für Biometrie
(Dr. Meisner)• Centrial
GmbH (Prof. Dr. Gleiter)• Psychologisches Institut, Klinische Psychologie (Prof. Dr. Hautzinger)• Psychosomatische Medizin (Prof. Dr. Zipfel) Tübingen
FrankfurtBonn
KölnDüsseldorf
Essen
Hamburg
Marburg
TübingenTübingen
FrankfurtFrankfurtBonn
KölnDüsseldorf
Essen
Hamburg
Marburg
Förderung
Linkswww.psychose-psychotherapieforschung.de
www.kompetenznetz-schizophrenie.de
Dr. Klaus HesseDiplom-Psychologe
Dr. Sabine SchneiderDiplom-Psychologin
Ute Jakobi-MalterreDiplom-Psychologin
Stephanie SickingerDiplom-Psychologin
Svenja UnsöldDiplom-Psychologin
Prof. Dr. KlingbergProf. Dr. Klingberg
525252Neckar mit Hölderlinturm und Stocherkä[email protected]