pubengine2.s3.eu-central-1.amazonaws.com€¦ · 5.6 Moralischer Pluralismus als Ablehnung eines...

3. Auflage

Laut

erba

ch e

t al.

(Hrs

g.)

Gesu

ndhe

itsök

onom

ie

Karl W. Lauterbach Stephanie Stock Helmut BrunnerHerausgeber

GesundheitsökonomieLehrbuch für Mediziner

und andere Gesundheitsberufe3., vollständig überarbeitete Auflage

Die Verknüpfung von medizinischen und wirtschaftswissenschaftlichen Kenntnissen wird angesichts des sich abzeichnenden Strukturwandels im Gesundheitswesen nicht nur für Führungspersönlichkeiten immer wichtiger. Die Sparzwänge erfordern es, dass sich Ärzte, Pflegekräfte und andere Mitarbeiter des Gesundheitswesens intensiv um einen e≤zienteren Mitteleinsatz bemühen. Dazu ist es notwendig, Kosten und Nutzen von Behandlungsmethoden beurteilen zu können sowie die Prozesse und Strukturen des Gesundheitswesens zu verstehen, die direkt oder indirekt Einfluss auf E≤zienz und Qualität der Versorgung nehmen. Das Ziel der noch jungen Disziplin der Gesundheitsökonomie ist es, eine Balance zwischen Medizin und Wirtschaftlichkeit herzustellen.

Das Buch stellt die Grundlagen der Gesundheitsökonomie einschließlich der wichtigsten Evaluationsmethoden dar. Es vermittelt ein Grundverständnis für wirtschaftswissenschaftliche und gesundheitsökonomische Zusammenhänge und baut Brücken zwischen Ökonomie und Medizin. Es wendet sich an Medizinstudenten, Ärzte und Mitarbeiter des Gesundheitswesens, die fundierte gesundheitsökonomische Kenntnisse als Basis für ein e≤zientes und professio-nelles Versorgungsmanagement erwerben wollen.

ISBN 978-3-456-85283-6

Verlag Hans Huber, Bernwww.verlag-hanshuber.com VerlagsgruppeGöttingen n Bern n Wien n Paris n Oxford n Prag n Toronto n

Cambridge, MA n Amsterdam n Kopenhagen n Stockholm n Florenz

Karl W. LauterbachStephanie StockHelmut Brunner(Herausgeber)

Gesundheitsökonomie

Verlag Hans HuberProgrammbereich Gesundheit

Wissenschaftlicher Beirat:Ansgar Gerhardus, BremenFelix Gutzwiller, ZürichKlaus Hurrelmann, BielefeldPetra Kolip, BremenDoris Schaeffer, Bielefeld

© 2013 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, BernDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt und an Dritte weitergegeben werden.Aus: Karl W. Lauterbach et al., (Hrsg.); Gesundheitsökonomie. 3. Auflage.

Karl W. Lauterbach Stephanie Stock Helmut BrunnerHerausgeber

GesundheitsökonomieLehrbuch für Mediziner und andere Gesundheitsberufe

3., vollständig überarbeitete Auflage

Verlag Hans Huber© 2013 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, BernDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form vervielfältigt und an Dritte weitergegeben werden.Aus: Karl W. Lauterbach et al., (Hrsg.); Gesundheitsökonomie. 3. Auflage.

Lektorat: Dr. Klaus ReinhardtHerstellung: Daniel BergerUmschlagillustration: pinx, WiesbadenUmschlaggestaltung: Claude Borer, BaselDruckvorstufe: Kösel, KrugzellDruck und buchbinderische Verarbeitung: Hubert & Co., GöttingenPrinted in Germany

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen oder Warenbezeichnungen in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen-Marken-schutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen.

Anregungen und Zuschriften bitte an:Verlag Hans HuberHogrefe AGLektorat Medizin/GesundheitLänggass-Strasse 76CH-3000 Bern 9Tel.: 0041 (0)31 300 4500Fax: 0041 (0)31 300 [email protected]

3. Auflage 2013© 2006, 2009, 2013 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

(E-Book-ISBN [PDF] 978-3-456-95283-3)(E-Book-ISBN [EPUB] 978-3-456-75283-9)ISBN 978-3-456-85283-6


5

Inhalt

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Teil 1: Ethik und Ökonomie in der Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1. Einführung (Anna Furmaniak und Helmut Brunner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1 Ökonomische Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2 Kostenanstieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3 Kostenbegrenzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.4 Rationalisierung, Rationierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.5 Gesundheitsökonomie, Medizinische Ökonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222. Die Begriffe Gesundheit und Krankheit (Andreas Gerber-Grote) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.1 Einflüsse unterschiedlicher Faktoren auf das Verständnis von Gesund heit und Krankheit 25 2.2 Ausgewählte Definitionen von Gesundheit und Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.3 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293. Determinanten von Gesundheit und Krankheit oder: Was hält uns gesund und

was macht uns krank? (Andreas Gerber-Grote und Gabriele Klever-Deichert) . . . . . . . . . . . 31 3.1 Individuelle Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.2 Soziale Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.3 Systembedingte Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334. Ökonomie und Medizin: Überschreitung einer Grenze? (Markus Lüngen) . . . . . . . . . . . . . . 37 4.1 Annahmen und Ziele der Gesundheitsökonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 4.2 Kritik am ökonomischen Ansatz im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 4.3 Ökonomische Evaluationen außerhalb von Märkten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4.4 Vom Marktversagen zum Staatsversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4.5 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545. Grundlegende ethische Theorien im Bereich des Gesundheitswesens

(Andreas Gerber-Grote und Karl W. Lauterbach) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.1 Utilitarismus als Beispiel eines teleologischen Ansatzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.2 Der Ansatz von Immanuel Kant als Beispiel eines deontologischen Ansatzes . . . . . . . . 58 5.3 Rawls als Neuformulierung des Kantianischen Grundansatzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5.4 Die Umsetzung auf das Gesundheitswesen: Norman Daniels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.5 Der «radikale» Liberalismus bei Nozick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.6 Moralischer Pluralismus als Ablehnung eines gleichen einheitlichen Leistungskataloges 60 5.7 Die Bewegung des Kommunitarismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.8 Die Renaissance der Tugendethik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61


6 Inhalt

5.9 Ethik der Sorge für andere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5.10 Fazit: Ethische Entscheidungs findung in einer wertepluralen Gesellschaft . . . . . . . . . . . 61 6. Gerechtigkeitsüberlegungen in der Gesundheitsökonomie

(Andreas Gerber-Grote, Markus Lüngen und Karl W. Lauterbach) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 6.1 Wie wird die Debatte strukturiert? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6.2 Rationierung, Rationalisierung, Priorisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6.3 Grundbegriffe in der Verteilung von Gesundheitsleistungen:

Gerechtigkeit, Nachhaltigkeit, Solidarität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 6.4 Gleichheit im Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 6.5 Gleichheit in den Bedürfnissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 6.6 Gleichheit im Gesundheitsstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 6.7 Gleichheit und individuelle Ressourcen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 6.8 Qualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 6.9 Finanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Teil 2: Ökonomische Grundlagen des Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

7. Das deutsche Gesundheitswesen: Zahlen und rechtlicher Rahmen (Gabriele Klever-Deichert, Andreas Gerber-Grote, Stephanie Stock und Markus Lüngen) 75

7.1 Kostenentwicklung und Finanzierung im deutschen Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . 77 7.2 Prognose der GKV-Einnahmen und -Ausgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 7.3 Rechtlicher Rahmen und Leistungserbringer der GKV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 7.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 8. Das Kranken versicherungssystem in Deutschland (Anna Passon, Markus Lüngen,

Andreas Gerber-Grote, Marcus Redaelli und Stephanie Stock) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 8.1 Gesetzliche Kranken versicherung (GKV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 8.2 Private Krankenversicherung (PKV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 8.3 Reformbedarf im Krankenversicherungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 8.4 Reformoptionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 8.5 Der Gesundheitsfonds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 8.6 Ausgabenseitige Reformen im GKV-WSG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 8.7 Versorgungsstrukturgesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 8.8 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 9. Die ambulante Versorgung (Stephanie Stock, Leonhard Hansen und Marcus Redaelli) . . . . 137 9.1 Grundprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 9.2 Neue Versorgungsformen und Versorgungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 9.3 Markt und Wettbewerb in der ambulanten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15510. Die stationäre Versorgung (Evelyn Plamper und Dorothee Possel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 10.1 Struktur der stationären Versorgung in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 10.2 Das DRG-Fallpauschalen-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 10.3 Anforderungen an das Krankenhaus management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 10.4 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17711. Die Arzneimittelversorgung (Frank Sandmann, Kirsten H. Herrmann, Min Zhou,

Marcus Redaèlli, Stephanie Stock und Andreas Gerber-Grote) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 11.1 Struktur der Arzneimittel versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 11.2 Strukturschwächen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 11.3 Steuerungsmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 11.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197


Inhalt 7

Teil 3: Vergleiche von Gesundheitssystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

12. Methodische Grundlagen von Gesundheitssystemvergleichen (Claus Wendt) . . . . . . . . . . . . 201 12.1 Gesundheitssystembegriff und Einteilung in idealtypische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . 201 12.2 Finanzierung, Erbringung und Regulierung von Gesundheitsleistungen im

internationalen Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 12.3 Methodik des Gesundheits systemvergleichs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 12.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21213. Schweiz (Min Zhou, Andreas Gerber-Grote) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 13.1 Das System der sozialen Sicherheit: Die Finanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 13.2 Zugang zu Gesundheitsleistungen und Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 13.3 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21714. Frankreich (Christoph Wagner, Miriam Luhnen und Andreas Gerber-Grote) . . . . . . . . . . . 221 14.1 Das System der Sozial versicherung: Finanzierung und Leistungsberechtigung . . . . . . 221 14.2 Organisation der Sozial versicherungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 14.3 Leistungen des französischen Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 14.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22615. Italien (Evelyn Plamper und Francesco Longo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 15.1 Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 15.2 Indikatoren des Gesundheits systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 15.3 Der Servizio Sanitario Nazionale und die Reformen der letzten 30 Jahre . . . . . . . . . . . 231 15.4 Finanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 15.5 Strukturen im Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 15.6 Die Sanitätsbetriebe – Leistungserbringung auf örtlicher Ebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 15.7 Besonderheiten des italienischen Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 15.8 Arzneimittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 15.9 Gesundheitsversorgung, Pflege und Sozialhilfe verbinden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 15.10 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23916. Schweden (Evelyn Plamper) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 16.1 Wohlfahrtsstaatliche Tradition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 16.2 Ausgabe und Finanzierung des Gesundheits- und Sozialsystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 16.3 Organisation des Gesundheits- und Sozialsystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 16.4 Gesundheitsindikatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 16.5 Ambulante Primärversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 16.6 Bedeutung von Gesundheits förderung und Prävention für Public Health . . . . . . . . . . 245 16.7 Stationäre Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 16.8 Arzneimittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 16.9 Prioritätensetzung im Gesundheits wesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 16.10 Qualitätssicherung der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 16.11 Nationale Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 16.12 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24917. Großbritannien (Markus Lüngen und Stephanie Stock) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 17.1 Der National Health Service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 17.2 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25818. USA (Kirsten H. Herrmann, Markus Lüngen, Stephanie Stock und Andreas Gerber-Grote) 261 18.1 Warum so hohe Ausgaben? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 18.2 Versicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 18.3 Managed-Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 18.4 Auswirkungen auf den Wettbewerb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266


8 Inhalt

18.5 Qualität in der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 18.6 Auswirkungen der Gesundheits reform 2010 –

Patient Protection und Affordable Care Act . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 18.7 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

Teil 4: Methoden der gesundheitsökonomischen Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

19. Prinzipien der gesundheitsökonomischen Bewertung (Helmut Brunner und Björn Stollenwerk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

19.1 Allgemeine Konzepte: ökonomisches Prinzip, Wirtschaftlichkeits prinzip, Rationalprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

19.2 Inkrementelle Analyse und Marginalanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 19.3 Komponenten der gesundheits ökonomischen Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 19.4 Perspektiven der Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 19.5 Formen der gesundheits ökonomischen Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 19.6 Diskontierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 19.7 Kosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 19.8 Bewertung gesundheits ökonomischer Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 19.9 Durchführung ökonomischer Evaluationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 19.10 Evidence-based Medicine/Health-Technology Assessment (EBM/HTA) . . . . . . . . . . . 30620. Entscheidungsanalytische Modellierung in der gesundheitsökonomischen Evaluation

(Björn Stollenwerk und Helmut Brunner) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 20.1 Die Relevanz der Modellierung in der gesundheitsökonomischen Evaluation . . . . . . . 319 20.2 Kohortensimulation und Mikrosimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 20.3 Entscheidungsbäume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 20.4 Markovmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 20.5 Diskrete Ereignissimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 20.6 Weitere Modelltypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 20.7 Unsicherheit in entscheidungs analytischen Modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 20.8 Deterministische Sensitivitäts analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 20.9 Probabilistische Sensitivitäts analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 20.10 Streudiagramm auf der Kosteneffektivitätsebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 20.11 Kosteneffektivitäts-Akzeptanzkurve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 20.12 Einfluss einzelner Parameter auf die Ergebnisunsicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 20.13 Wahl geeigneter Verteilungen für die probabilistische Sensitivitäts analyse . . . . . . . . . 332 20.14 Modellvalidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33421. Die Bedeutung der Lebensqualität in der gesundheitsökonomischen Evaluation

(Helmut Brunner und Stephanie Stock) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 21.1 Gesundheitsbezogene Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 21.2 Verfahren zur Erfassung gesundheitsbezogener Lebensqualität in der

Gesundheitsökonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 21.3 Psychometrische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 21.4 Nutzentheoretische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 21.5 Das QALY-Konzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 21.6 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Herausgeber und Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Sachregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353


9

dels anzugehen. Zur Ausschöpfung von Ratio-nalisierungsreserven wird international schon lange auf die Gesundheitsökonomie sowie auf die ihr verwandten Disziplinen evidenzbasierte Medizin und «Health-Technology-Assessment» zurückgegriffen. Um die Akzeptanz sowie den adäquaten Einsatz dieser Instrumente zu unter-stützen, müssen die finanziellen Konsequenzen von Entscheidungen, die auf dieser Grundlage getroffen werden, transparent dargestellt wer-den. Knappe Ressourcen verlangen klare, durch Leistungs erbringer und die Solidargemeinschaft nachvollziehbare Entscheidungen der Ressour-cenallokation. Der Einbau gesundheitsökono-mischer Vorlesungen in das Curriculum der ärztlichen Ausbildung war daher überfällig.Hauptanliegen dieses Buches ist es, die metho-dischen Grundlagen zu vermitteln, denen Ent-scheidungen zu Rationalisierung und Allokation von Ressourcen zu Grunde liegen sollen. Eine sinnvolle Anwendung der Methoden ist nur möglich, wenn sie in den entsprechenden ge-sundheitspolitischen Kontext eingebettet wer-den. Dazu ist ein Verständnis der Strukturen des Systems sowie der begleitenden ethischen Dis-kussion notwendig. Diese Aspekte werden in dem vorliegenden Buch von einem Team aus Medizinern , Gesundheitsökonomen, Wirtschafts-wissenschaftlern und Statistikern dargestellt. Wir hoffen, dass das Buch dazu beiträgt, Medizin und Ökonomie in Einklang zu bringen.

Karl W. LauterbachHelmut BrunnerStephanie Stock

Die Verknüpfung medizinischer und wirt-schaftswissenschaftlicher Kenntnisse wird im-mer wichtiger. Steigende Beitragssätze in der gesetz lichen Krankenversicherung finden ihren Niederschlag in immer neuen Kostendiskussi-onen und Reformgesetzen, die vom niedergelas-senen Arzt bis zum Krankenhausdirektor, von der pharmazeutischen Industrie bis zu den Spit-zenverbänden der Selbstverwaltung alle Ebenen des Gesundheitssystems betreffen.Häufig werden diese Diskussionen von inter-essensgeleiteten Lobbygruppen dominiert, ohne dass die wirtschaftlichen Konsequenzen des me-dizinischen Versorgungsbedarfs wirklich analy-siert, kritisch diskutiert und bewertet werden. Darüber hinaus galten ökonomische Frage-stellungen in der Medizin lange Zeit sogar als un ethisch und manche Ärzte sprechen auch heute noch von einem Antagonismus zwischen Medizin und Ökonomie. Dieser moralische Vor-behalt gegen wirtschaftliche Effizienz im Ge-sundheitswesen war lange eine ideale Vorausset-zung für die Einführung neuer Produkte und Therapien, auch wenn der zusätzliche Nutzen gering war. Dies war in einer Phase, in der die Verbreiterung des Zugangs zu Gesundheits-leistungen Priorität hatte, politisch erwünscht. Mit zunehmendem finanziellen Druck auf das Gesundheitssystem tritt die Kostendämpfung mehr und mehr in den Vordergrund.Spätestens seit Mitte der 1990er-Jahre wurde von der Gesundheitspolitik erkannt, dass struktu-relle Reformen zur Erschließung von Rationa-lisierungsreserven unausweichlich sind, um die Herausforderungen des demografischen Wan-

Vorwort


11

Teil 1: Ethik und Ökonomie in der Medizin

11


pubengine2.s3.eu-central-1.amazonaws.com€¦ · 5.6 Moralischer Pluralismus als Ablehnung eines...

Documents

Transcript of pubengine2.s3.eu-central-1.amazonaws.com€¦ · 5.6 Moralischer Pluralismus als Ablehnung eines...