Qualitätsbericht, Praxisklinik Bergedorf [260200898] · Vorwort Die Praxis-Klinik Bergedorf ist...

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InhaltsverzeichnisVorwort .................................................................................................................................................................................. 1Einleitung .............................................................................................................................................................................. 1A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ......................................... 1A-0 Fachabteilungen ................................................................................................................................................ 2A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ................................................................................................. 2A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ............................................................................................................ 2A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ............................................................................. 2A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ................................................................................... 2A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ................................................................... 2A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................................... 3A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ............................................................................................................................... 3A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ....................................................................................................... 3A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus .................................................................................................. 3A-10 Gesamtfallzahlen ............................................................................................................................................... 3A-11 Personal des Krankenhauses ........................................................................................................................... 3A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung .............................................................................................. 7A-13 Besondere apparative Ausstattung ................................................................................................................... 13

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen ...................................................... 14B-[1] Orthopädie ......................................................................................................................................................... 14B-[2] Neurochirurgie ................................................................................................................................................... 22B-[3] Allgemeine Chirurgie ......................................................................................................................................... 30

C Qualitätssicherung .............................................................................................................................................. 38C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ............................................................... 38C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V .......... 38C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ...................................... 38C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V ....................................... 38C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137

Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ................................................................................................................................38

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V ................................................................................................................................

38

D Qualitätsmanagement ......................................................................................................................................... 39D-1 Qualitätspolitik ................................................................................................................................................... 39D-2 Qualitätsziele ..................................................................................................................................................... 39D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ................................................................................. 39D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ........................................................................................................... 39D-5 Qualitätsmanagement-Projekte ......................................................................................................................... 39D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ............................................................................................................ 39

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VorwortDie Praxis-Klinik Bergedorf ist ein Krankenhaus für die fachübergreifende Grund- und Regelversorgung des Bewegungs- undStützapparates. Ein innovatives Konzept zur Verzahnung des ambulanten mit dem stationären Bereich ist realisiert. ZurSicherung aller konservativen und operativen Ergebnisse ist die interdisziplinäre Versorgung innerhalb der Klinik sichergestellt.

Das Ärzte-, Pflege- und Therapeutenteam ist in der konservativen und operativen Behandlung des Bewegungs- undStützapparates hochgradig spezialisiert.Ob Prävention, radiologische Diagnostik, Operation, Rehabilitation oder Gesundheitssport, alle Bereiche befinden sich untereinem Dach.

EinleitungIn der Praxis-Klinik Bergedorf werden seit Jahren sehr erfolgreich Operationen im Bereich der Endoprothetik vorgenommen.Dabei handelt es sich hauptsächlich um primäre Implantationen am Hüft- und Kniegelenk, in geringerer Zahl am Schultergelenkund in Einzelfällen um Wechseloperationen. Ein Vorzug in der Versorgung der Patienten ist die große Individualität, bei derPlanung und Operationsvorbereitung durch die jeweiligen Operateure und ihrer Teams, die Auswahl der entsprechendenImplantate und die Durchführung der Eingriffe in technisch bestens ausgestatteten Operationssälen. Insbesondere die engeZusammenarbeit mit der Industrie ermöglicht den Zugriff auf alle am Markt zur Verfügung stehenden erprobtenGelenksersatzkomponenten und die entsprechenden Instrumentarien. Weiterhin garantieren die exzellentenUmfeldbedingungen, z. B. eine hoch spezialisierte Anästhesieabteilung, die sehr gut ausgestattete Bettenstation mit ihrem hochmotivierten Personal sowie die im Hause befindliche Rehabilitationsabteilung einen erfolgreichen Verlauf in der Behandlung. Sowird erreicht, dass die Patienten nach erfolgreicher Operation und Nachbehandlung nach kurzer Zeit in die von der Klinikorganisierte Rehabilitationsbehandlung und daran anschließend nach Hause entlassen werden können.

Ebensolches gilt für Eingriffe an der Wirbelsäule. Schwerpunkte sind hier die Operationen von Bandscheibenvorfällen, dieBeseitigung von Verengungen des Wirbelkanals (Spinalstenosen), das Beheben von Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) mitStabverschraubungen, Halswirbelsäulenoperationen und Eingriffe bei osteoporotischen Wirbelveränderungen(Vertebro-/Kyphoplastien). Durch das in 2009 neu aufgenommene Verfahren der Implantation von peripheren und zentralenNervenstimulatoren, steht uns zusätzlich eine hochqualifizierte Technik zur Therapie schwerster chronischer Schmerzzuständezur Verfügung.

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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des KrankenhausstandortsA-0 FachabteilungenA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Name: Praxis-Klinik BergedorfPLZ: 21031Ort: HamburgStraße: Alte HolstenstraßeHausnummer: 2 und 16IK-Nummer: 260200898Standort-Nummer: 0Krankenhaus-URL: http://www.praxis-klinik-bergedorf.deA-1.1 Leitung des Krankenhauses/Standorts

Leitung: VerwaltungsleitungName/Funktion: Tanja Hewelt, VerwaltungsleiterinTelefon: 040 72575 290Fax: 040 72575 295E-Mail: [email protected]

Leitung: Ärztliche LeitungName/Funktion: Dr. Jan-Michael Lenk, Ärztlicher LeiterTelefon: 040 72575 292Fax: 040 72575 192E-Mail: [email protected]

Leitung: PflegedienstleitungName/Funktion: Isa Thummernicht, PflegedienstleiterinTelefon: 040 72575 262Fax: 040 72575 269E-Mail: [email protected] Weitere Institutionskennzeichen des KrankenhausesA-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name des Trägers: Praxis-Klinik Bergedorf GmbHTräger-Art: privatA-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Lehrkrankenhaus: NeinA-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Besteht eine regionaleVersorgungsverpflichtung?

Nein

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des KrankenhausesMedizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

1 Bewegungsbad/Wassergymnastik2 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege

Hier: Entlassungsmanagement3 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege4 Manuelle Lymphdrainage5 Massage

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Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot6 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie

Hier: Manualtherapie7 Physikalische Therapie/Bädertherapie

Hier: Physikalische Therapie8 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie9 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse10 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik11 Schmerztherapie/-management12 Wärme- und Kälteanwendungen13 Wundmanagement

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des KrankenhausesLeistungsangebot

1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum2 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle3 Telefon am Bett4 Internetanschluss am Bett/im Zimmer5 Schwimmbad/Bewegungsbad6 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer7 Rundfunkempfang am Bett8 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

A-7 Aspekte der BarrierefreiheitAspekte der Barrierefreiheit

1 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges PersonalPolnisch, Jugoslawisch, Afghanisch, Russisch, Englisch

2 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen3 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen4 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette5 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE

6 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:Schleusen, OP-Tische

7 Diätetische Angebote

A-8 Forschung und Lehre des KrankenhausesA-8.1 Forschung und akademische LehreA-8.2 Ausbildung in anderen HeilberufenA-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Anzahl Betten: 16A-10 Gesamtfallzahlen

Vollstationäre Fallzahl: 1842Teilstationäre Fallzahl: 0Ambulante Fallzahl: 0

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A-11 Personal des KrankenhausesA-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen)

Gesamt: 7,65 Maßgebliche wöchentliche tariflicheArbeitszeiten:

40

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 7,65 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 1,18 Stationär: 6,47

– davon Fachärzte und Fachärztinnen

Gesamt: 7,65

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 7,65 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 1,18 Stationär: 6,47

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

Anzahl in Personen: 0,00

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

- davon Fachärzte und Fachärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

A-11.2 Pflegepersonal

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten:

37,5

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in VollkräftenGesamt: 18,37

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 18,37 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0,94 Stationär: 17,43

Ohne Fachabteilungszuordnung:

Gesamt: 18,37

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Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 18,37 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0,94 Stationär: 17,43

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) inVollkräftenGesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

Altenpfleger und Altenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in VollkräftenGesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in VollkräftenGesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen (Ausbildungsdauer 1 Jahr) in VollkräftenGesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in VollkräftenGesamt: 0,67

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0,67 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,67

Ohne Fachabteilungszuordnung:

Gesamt: 0,67

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0,67 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0,67

Entbindungspfleger und Hebammen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in VollkräftenGesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

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Belegentbindungspfleger und Beleghebammen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres

Anzahl in Personen: 0

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in VollkräftenGesamt: 2,14

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 2,14 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0,39 Stationär: 1,75

Ohne Fachabteilungszuordnung:

Gesamt: 2,14

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 2,14 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0,39 Stationär: 1,75

Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in VollkräftenGesamt: 3,52

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 3,52 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0,65 Stationär: 2,87

Ohne Fachabteilungszuordnung:

Gesamt: 3,52

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 3,52 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0,65 Stationär: 2,87

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

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Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß § 8 Absatz 3, Nr. 3Psychotherapeutengesetz - PsychThG)

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

Ergotherapeuten

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

Sozialarbeiter, Sozialpädagogen

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 0

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Gesamt: 1,05

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 1,05 Ohne: 0

Versorgungsform: Ambulant: 0 Stationär: 1,05

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

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A-12.1 QualitätsmanagementA-12.1.1 Verantwortliche Person

Name/Funktion: Tanja Hewelt, VerwaltungsleiterinTelefon: 040 72575 290Fax: 040 72575 295E-Mail: [email protected] Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe inForm eines Lenkungsgremiums bzw.einer Steuergruppe, die sichregelmäßig zum Thema austauscht:

Ja

Wenn ja:

Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche:

Verwaltung / Station / OP

Tagungsfrequenz des Gremiums: bei BedarfA-12.2 Klinisches RisikomanagementA-12.2.1 Verantwortliche Person

für das klinische Risikomanagementverantwortliche Person:

keine Person benannt

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe inForm eines Lenkungsgremiums bzw.einer Steuergruppe gibt, die sichregelmäßig zum ThemaRisikomanagement austauscht:

ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement

A-12.2.3 Instrumente und MaßnahmenInstrument bzw. Maßnahme

1 Klinisches NotfallmanagementName der Verfahrensbeschreibung/SOP: NotfallmanagementLetzte Aktualisierung: 30.01.2013

2 SchmerzmanagementName der Verfahrensbeschreibung/SOP: PostoperativeSchmerztherapieLetzte Aktualisierung: 28.06.2016

3 SturzprophylaxeName der Verfahrensbeschreibung/SOP: SturzprophylaxeLetzte Aktualisierung: 21.09.2016

4 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe(z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: DekubitusprophylaxeLetzte Aktualisierung: 21.09.2016

5 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden MaßnahmenName der Verfahrensbeschreibung/SOP: FreiheitsenziehendeMaßnahmenLetzte Aktualisierung: 21.09.2016

6 Standards zur sicheren MedikamentenvergabeName der Verfahrensbeschreibung/SOP: GesicherteMedikamentengabeLetzte Aktualisierung: 21.09.2016

7 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen8 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

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Instrument bzw. Maßnahme

9 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit- und erwartetem BlutverlustName der Verfahrensbeschreibung/SOP: Checkliste OPLetzte Aktualisierung: 09.02.2015

10 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger BefundeName der Verfahrensbeschreibung/SOP: Checkliste OPLetzte Aktualisierung: 09.02.2015

11 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- undPatientenverwechselungenName der Verfahrensbeschreibung/SOP: Checkliste prä-op / OPLetzte Aktualisierung: 09.02.2015

12 Standards für Aufwachphase und postoperative VersorgungName der Verfahrensbeschreibung/SOP: AufwachraumLetzte Aktualisierung: 13.01.2016

13 EntlassungsmanagementName der Verfahrensbeschreibung/SOP: Checkliste Station /EntlassungenLetzte Aktualisierung: 09.02.2015

14 Mitarbeiterbefragungen15 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Wird in der Einrichtung ein internesFehlermeldesystem eingesetzt?

Ja

Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:Instrument bzw. Maßnahme

1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vorLetzte Aktualisierung: 23.09.2016

2 Interne Auswertungen der eingegangenen MeldungenIntervall: bei Bedarf

3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus demFehlermeldesystemIntervall: jährlich

Details:

Gremium, das die gemeldetenEreignisse regelmäßig bewertet:

Ja

Wenn ja, Tagungsfrequenz desGremiums:

bei Bedarf

UmgesetzteVeränderungsmaßnahmen bzw.sonstige konkrete Maßnahmen zurVerbesserung derPatientensicherheit:

Einzel- und/oder Teambesprechungen, ggfls. Abänderung/Konkretisierung vonVerfahrensanweisungen, Checklisten und Arbeitsanweisungen.

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden FehlermeldesystemenEinrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem (Critical Incident Reporting System/CIRS):

Teilnahme an einemeinrichtungsübergreifendenFehlermeldesystem:

Nein

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A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische AspekteA-12.3.1 Hygienepersonal

Hygienepersonal Anzahl1 Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1

Externe Betreuung2 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen 13 Hygienefachkräfte (HFK) 1

Externe Betreuung4 Hygienebeauftragte in der Pflege 2

Hygienekommission:

Wurde eine Hygienekommissioneingerichtet?

Ja

Wenn ja, Tagungsfrequenz derHygienekommission:

halbjährlich

Kontaktdaten des Kommissionsvorsitzenden:

Name/Funktion: Dr. Jan-Michael Lenk, VorsitzenderTelefon: 040 72575 292Fax: 040 72575 192E-Mail: [email protected] Weitere Informationen zur HygieneA-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter InfektionenKeine Anlage von Zentralen Venenkathetern1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor:

Auswahl: Nein2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor:

Auswahl: NeinEs werden keine ZVK angelegt.A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Option Auswahl

1 Standortspezifische Leitlinie zurAntibiotikatherapie liegt vor. Ja

2Die Leitlinie ist an die aktuellelokale/hauseigene Resistenzlageangepasst.

Ja

3

Die Leitlinie wurde durch dieGeschäftsführung oder dieArzneimittelkommission oder dieHygienekommission autorisiert.

Ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor:

Auswahl: JaDer Standard thematisiert insbesondere:

Option Auswahl1 Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Ja

2Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zuerwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalenResistenzlage)

Ja

3 ZuZeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe Ja

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Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommissionautorisiert:

Auswahl: JaDie standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittelsCheckliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiertüberprüft:

Auswahl: JaA-12.3.2.3 Umgang mit WundenStandortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor:

Auswahl: JaDer interne Standard thematisiert insbesondere:

Option Auswahl

1 Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während undnach dem Verbandwechsel) Ja

2Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen(Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))

Ja

3 Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Ja

4 Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilenWundauflage Ja

5 Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation beiVerdacht auf eine postoperative Wundinfektion Ja

Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder dieHygienekommission autorisiert:

Auswahl: JaA-12.3.2.4 Händedesinfektion

DerHändedesinfektionsmittelverbrauchwurde für das Berichtsjahr erhoben:

Ja

Händedesinfektionsmittelverbrauch (Einheit: ml/Patiententag):

... auf allen Intensivstationen: 0

... auf allen Allgemeinstationen: 31Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen:

Auswahl: JaKeine Intensivstation vorhandenA-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

Option Auswahl

1

Die standardisierte Information der Patienten undPatientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektiondurch Methicillinresistente Staphylokokkus aureus (MRSA)erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html).

Ja

2

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl.MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor(standortspezifisches Informationsmanagement meint, dassstrukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zuBesiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern amStandort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen desStandorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlichgemacht werden)

Ja

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Umgang mit Patienten mit MRE (2):Option Auswahl

1 Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf derGrundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen. Ja

2

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen derMitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit vonMRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten undPatientinnen

Ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes RisikomanagementInstrument bzw. Maßnahme

1 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillancevon nosokomialen Infektionen

2 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten3 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

Zu HM02: Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums fürSurveillance von nosokomialen Infektionen:

þ AMBU-KISS¨ CDAD-KISS¨ DEVICE-KISSþ HAND-KISS¨ ITS-KISS¨ MRSA-KISS¨ NEO-KISS¨ ONKO-KISSþ OP-KISS¨ STATIONS-KISS¨ SARI

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und BeschwerdemanagementLob- und Beschwerdemanagement Erfüllt?

1 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Ja2 Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja

3 Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlichdefiniert. Ja

4 Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Ja

5 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Ja

6 Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten undAufgaben ist benannt. Ja

http://www.praxis-klinik-bergedorf.de/de/25254-Lob-und-TadelInternetbasiertes Beschwerdeformular

7 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten undAufgaben ist benannt. Nein

8 Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Jahttp://www.praxis-klinik-bergedorf.de/de/25254-Lob-und-Tadel

9 Patientenbefragungen JaDurch Fragebögen

10 Einweiserbefragungen Ja

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Ansprechperson mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben:

Name/Funktion: Tanja Hewelt, BeschwerdebeauftragteTelefon: 040 72575 390Fax: 040 72575 295E-Mail: [email protected] Besondere apparative Ausstattung

Apparative Ausstattung Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar

1 offener Ganzkörper-Magnetresonanztomograph Offener Ganzkörper-MRT Nein

In Kooperation mit Radiologiepraxis2 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Nein

In Kooperation mit Radiologiepraxis

3 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder undelektromagnetischer Wechselfelder Nein

In Kooperation mit Radiologiepraxis

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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/FachabteilungenB-[1] OrthopädieB-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Abteilungsart: HauptabteilungName der Organisationseinheit/Fachabteilung:

Orthopädie

Straße: Alte HolstenstraßeHausnummer: 2+16PLZ: 21031Ort: HamburgURL: http://www.praxis-klinik-bergedorf.deB-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel

Fachabteilungsschlüssel1 (2300) Orthopädie

B-[1].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin

Name/Funktion: Dr. Robert Brandt, Chefarzt Orthopädie/ChirurgieTelefon: 040 72575 263Fax: 040 72575 266E-Mail: [email protected][1].1.3 Weitere ZugängeB-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei derVereinbarung von Verträgen mitleitenden Ärzten und Ärztinnen dieserOrganisationseinheit/Fachabteilungan die Empfehlung der DKG nach §136a SGB V:

Keine Vereinbarung geschlossen

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/FachabteilungMedizinische Leistungsangebote

1 Metall-/Fremdkörperentfernungenz. B. nach einer Osteosynthese bei Knochenbrüchen

2 Arthroskopische OperationenKnie- und Schulter

3 Diagnostik und Therapie von ArthropathienDiagnostik mittels konventionellem Röntgen, Schichtaufnahmen, CT, MRT, Sonographie und Kontrastmitteluntersuchung.Therapie z. B. Arthroskopische Operationen sowie Implantationen von Endoprothesen

4 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des RückensDiagnostik mittels konventionellem Röntgen, Schichtaufnahmen, CT, MRT und Kontrastmitteluntersuchung. Therapie z. B.Mikrochirurgische Eingriffe

5 Diagnostik und Therapie von SpondylopathienDiagnostik mittels konventionellem Röntgen, Schichtaufnahmen, CT, MRT und Kontrastmitteluntersuchung. Therapie z. B.Operation knöcherner Dekompression sowie dorsale Spondylodesen

6 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des RückensDiagnostik mittels konventionellem Röntgen, Schichtaufnahmen, CT, MRT und Kontrastmitteluntersuchung. Therapie z. B.Mikrochirurgische Eingriffe, Mikrochirurgische Sequestrektomie, Nukleotomie sowie zervikale und lumbale Spondylodese

7 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der MuskelnDiagnostik bzw. Therapie mittels Rückenanalyse und Rückentherapie, isokinetische Gelenkanalyse und isokinetischesMuskelaufbautraining

8 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen

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Medizinische LeistungsangeboteDiagnostik mittels konventionellem Röntgen, Schichtaufnahmen, CT, MRT, Sonographie und Kontrastmitteluntersuchung.Therapie z. B. Arthroskopische Eingriffe, Synovektomien und RSO

9 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des WeichteilgewebesDiagnostik mittels konventionellem Röntgen, Schichtaufnahmen, CT, MRT, Sonographie und Kontrastmitteluntersuchung.Therapie z. B. konservative Therapie, ggfls. Operativer Eingriff

10 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und ChondropathienDiagnostik mittels konventionellem Röntgen, Schichtaufnahmen, CT, MRT und Kontrastmitteluntersuchung,Knochtendichtemessung (Q-CT) Therapie z. B. Medikamentöse Behandlung, Vertebro- und Kyphoplastien

11 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des BindegewebesDiagnostik mittels konventionellem Röntgen, Schichtaufnahmen, CT, MRT, Sonographie und Kontrastmitteluntersuchung.Therapie z. B. konservativ

12 EndoprothetikKnie-, Hüft- und Schultergelenksersatz

B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/FachabteilungAspekte der Barrierefreiheit werden im Berichtsteil A-7 für das gesamte Krankenhaus dargestellt.B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 891Teilstationäre Fallzahl: 0B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD

ICD Bezeichnung Fallzahl1 M94.96 Knorpelkrankheit, nicht näher bezeichnet: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk] 1352 M75.4 Impingement-Syndrom der Schulter 1293 M17.1 Sonstige primäre Gonarthrose 844 M23.32 Sonstige Meniskusschädigungen: Hinterhorn des Innenmeniskus 805 M23.81 Sonstige Binnenschädigungen des Kniegelenkes: Vorderes Kreuzband 656 M20.1 Hallux valgus (erworben) 56

7 M65.96 Synovitis und Tenosynovitis, nicht näher bezeichnet: Unterschenkel [Fibula, Tibia,Kniegelenk] 43

8 M75.1 Läsionen der Rotatorenmanschette 369 M16.1 Sonstige primäre Koxarthrose 3310 M23.4 Freier Gelenkkörper im Kniegelenk 2111 M94.86 Sonstige näher bezeichnete Knorpelkrankheiten: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk] 1412 M23.89 Sonstige Binnenschädigungen des Kniegelenkes: Nicht näher bezeichnetes Band 1313 M20.2 Hallux rigidus 13

14 M23.36 Sonstige Meniskusschädigungen: Sonstiger und nicht näher bezeichneter Teil desAußenmeniskus 11

15 S83.53 Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes: Riss des vorderen Kreuzbandes 916 M77.1 Epicondylitis radialis humeri 717 M20.4 Sonstige Hammerzehe(n) (erworben) 718 M25.76 Osteophyt: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk] 719 S86.0 Verletzung der Achillessehne 720 M22.8 Sonstige Krankheiten der Patella ≤521 M17.9 Gonarthrose, nicht näher bezeichnet ≤5

22 M67.26 Hypertrophie der Synovialis, anderenorts nicht klassifiziert: Unterschenkel [Fibula, Tibia,Kniegelenk] ≤5

23 M94.26 Chondromalazie: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk] ≤524 S92.3 Fraktur der Mittelfußknochen ≤525 S82.6 Fraktur des Außenknöchels ≤5

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ICD Bezeichnung Fallzahl26 S83.2 Meniskusriss, akut ≤5

27 M19.01 Primäre Arthrose sonstiger Gelenke: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-,Schulter-, Sternoklavikulargelenk] ≤5

28 M67.46 Ganglion: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk] ≤5

29 M65.97 Synovitis und Tenosynovitis, nicht näher bezeichnet: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß,Zehen, Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes] ≤5

30 M77.3 Kalkaneussporn ≤5

B-[1].6.1 ICD, 3-stellig, Print-AusgabeICD Bezeichnung Fallzahl

1 M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 1942 M75 Schulterverletzung 1663 M94 Sonstige Knorpelkrankheit 1564 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 915 M20 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 776 M65 Entzündung der Gelenkinnenhaut bzw. der Sehnenscheiden 467 M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 358 S83 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 15

B-[1].6.2 ICD, 4-stellig, XML-AusgabeICD-4-Code Name Gesamtsumme

1 M94.9 Knorpelkrankheit, nicht näher bezeichnet 1362 M75.4 Impingement-Syndrom der Schulter 1293 M23.3 Sonstige Meniskusschädigungen 934 M17.1 Sonstige primäre Gonarthrose 845 M23.8 Sonstige Binnenschädigungen des Kniegelenkes 786 M20.1 Hallux valgus (erworben) 567 M65.9 Synovitis und Tenosynovitis, nicht näher bezeichnet 468 M75.1 Läsionen der Rotatorenmanschette 369 M16.1 Sonstige primäre Koxarthrose 3310 M23.4 Freier Gelenkkörper im Kniegelenk 2111 M94.8 Sonstige näher bezeichnete Knorpelkrankheiten 1512 M20.2 Hallux rigidus 13

13 S83.5 Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes mitBeteiligung des (vorderen) (hinteren) Kreuzbandes 10

14 S86.0 Verletzung der Achillessehne 715 M25.7 Osteophyt 716 M20.4 Sonstige Hammerzehe(n) (erworben) 717 M77.1 Epicondylitis radialis humeri 718 M17.9 Gonarthrose, nicht näher bezeichnet 519 M94.2 Chondromalazie 520 M19.0 Primäre Arthrose sonstiger Gelenke 5

21 M67.2 Hypertrophie der Synovialis, anderenorts nichtklassifiziert 5

22 M22.8 Sonstige Krankheiten der Patella 523 M24.0 Freier Gelenkkörper 424 M67.4 Ganglion 425 M25.3 Sonstige Instabilität eines Gelenkes 4

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ICD-4-Code Name Gesamtsumme26 S92.3 Fraktur der Mittelfußknochen 427 S82.8 Frakturen sonstiger Teile der Unterschenkels 328 S82.6 Fraktur des Außenknöchels 329 M24.5 Gelenkkontraktur 330 M19.2 Sonstige sekundäre Arthrose 3

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPSOPS Bezeichnung Fallzahl

1 5-812.5 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion,partiell 370

2 5-812.eh Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung(Chondroplastik): Kniegelenk 320

3 5-811.0h Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion einer Plica synovialis:Kniegelenk 241

4 8-915 Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zurSchmerztherapie 196

5 5-811.2h Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Kniegelenk 131

6 5-814.3 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes:Erweiterung des subakromialen Raumes 125

7 5-810.9h Arthroskopische Gelenkoperation: Resektion von Bandanteilen und Bandresten:Kniegelenk 91

8 5-810.4h Arthroskopische Gelenkoperation: Entfernung freier Gelenkkörper: Kniegelenk 789 5-811.3h Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, total: Kniegelenk 54

10 5-788.60 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Arthroplastik:Metatarsophalangealgelenk, Digitus I 53

11 5-984 Mikrochirurgische Technik 42

12 5-805.6 Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes:Akromioplastik mit Durchtrennung des Ligamentum coracoacromiale 41

13 5-811.1h Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion an einem Fettkörper (z.B. Hoffa-Fettkörper): Kniegelenk 41

14 5-805.7 Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes:Rekonstruktion der Rotatorenmanschette durch Naht 38

15 5-786.0 Osteosyntheseverfahren: Durch Schraube 37

16 5-812.fhArthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: SubchondraleKnocheneröffnung (z.B. nach Pridie, Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik):Kniegelenk

36

17 5-788.00 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Resektion (Exostose): Osmetatarsale I 32

18 5-822.g1 Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: BikondyläreOberflächenersatzprothese: Zementiert 32

19 5-812.kh Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Resektion einesoder mehrerer Osteophyten: Kniegelenk 31

20 5-788.51 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Osteotomie: Os metatarsale I,Doppelosteotomie 29

21 8-210 Brisement force 2622 5-820.00 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese: Nicht zementiert 2623 5-782.00 Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe: Partielle Resektion: Klavikula 24

24 5-822.g0 Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: BikondyläreOberflächenersatzprothese: Nicht zementiert 21

25 8-800.c0 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat:Erythrozytenkonzentrat: 1 TE bis unter 6 TE 19

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OPS Bezeichnung Fallzahl26 5-786.2 Osteosyntheseverfahren: Durch Platte 16

27 5-813.4 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes: Plastikvorderes Kreuzband mit sonstiger autogener Sehne 16

28 5-788.50 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes: Osteotomie: Os metatarsale I 1529 5-810.0h Arthroskopische Gelenkoperation: Gelenkspülung mit Drainage, aseptisch: Kniegelenk 1530 5-786.k Osteosyntheseverfahren: Durch winkelstabile Platte 14

B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-AusgabeOPS Bezeichnung Fallzahl

1 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durcheine Spiegelung 782

2 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 5043 5-810 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung 221

4 8-915 Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels an einen sonstigenNerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark 196

5 5-814 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eineSpiegelung 155

6 5-788 Operation an den Fußknochen 150

7 5-786 Operative Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchen mit Hilfsmitteln wie Schraubenoder Platten 87

8 5-805 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks 839 5-822 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks 71

10 5-984 Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.B. Lupenbrille,Operationsmikroskop 42

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VInsgesamt wurden in der Fachabteilung Orthopädie 173 ambulante Eingriffe durchgeführt. Manche Operationen beinhaltenmehrere OPS und sind in der Gesamtsumme der OPS nicht als Fallzahl zu werten.

OPS Bezeichnung Fallzahl

1 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken)durch eine Spiegelung 99

2 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchenverwendet wurden 43

3 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 384 5-810 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung 215 5-788 Operation an den Fußknochen 14

6 5-056 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung desNervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion 12

7 5-814 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eineSpiegelung 11

8 5-849 Sonstige Operation an der Hand ≤5

9 5-859 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.Schleimbeuteln ≤5

10 5-808 Operative Gelenkversteifung ≤5

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B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:

Nein

Stationäre BG-Zulassung: NeinB-[1].11 Personelle AusstattungB-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen)

Gesamt: 3,32 Maßgebliche wöchentliche tariflicheArbeitszeiten:

40

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 3,32 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0,42 Stationär: 2,9

Fälle jeAnzahl:

307,241

– davon Fachärzte und Fachärztinnen

Gesamt: 3,32

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 3,32 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0,42 Stationär: 2,9

Fälle jeAnzahl:

307,241

B-[1].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der AbteilungFacharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)

1 Orthopädie und Unfallchirurgie2 Orthopädie3 Anästhesiologie4 Allgemeinchirurgie

B-[1].11.1.2 ZusatzweiterbildungZusatz-Weiterbildung

1 Orthopädische Rheumatologie2 Spezielle Orthopädische Chirurgie3 Sportmedizin4 Manuelle Medizin/Chirotherapie5 Notfallmedizin6 Intensivmedizin

B-[1].11.2 PflegepersonalDas Pflegepersonal wird insgesamt dargestellt in A-11.2

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten:

0

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Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

B-[1].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische AbschlüsseDie Fachexpertise bezieht sich auf unser unter A-11.2 dargestelltes Pflegepersonal

Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse1 Intensivpflege und Anästhesie2 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten3 Operationsdienst

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B-[1].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – ZusatzqualifikationDie Zusatzqualifikationen beziehen sich auf unser unter A-11.2 dargestelltes Pflegepersonal

Zusatzqualifikationen1 Praxisanleitung2 Wundmanagement3 Schmerzmanagement

B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

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B-[2] NeurochirurgieB-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Abteilungsart: HauptabteilungName der Organisationseinheit/Fachabteilung:

Neurochirurgie

Straße: Alte HolstenstraßeHausnummer: 2+16PLZ: 21031Ort: HamburgURL: http://www.praxis-klinik-bergedorf.deB-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel

Fachabteilungsschlüssel1 (1700) Neurochirurgie

B-[2].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin

Name/Funktion: Prof. Dr. Mohammad M. Arous, Chefarzt NeurochirurgieTelefon: 040 72575 290Fax: 040 72575 295E-Mail: [email protected]

Name/Funktion: Dr. Alvaro Rebolledo Godoy, Chefarzt NeurochirurgieTelefon: 040 72575 290Fax: 040 72575 295E-Mail: [email protected]

Name/Funktion: Siamak Radmehr, Chefarzt NeurochirurgieTelefon: 040 72575 290Fax: 040 72575 295E-Mail: [email protected][2].1.3 Weitere ZugängeB-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei derVereinbarung von Verträgen mitleitenden Ärzten und Ärztinnen dieserOrganisationseinheit/Fachabteilungan die Empfehlung der DKG nach §136a SGB V:

Keine Vereinbarung geschlossen

B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/FachabteilungMedizinische Leistungsangebote

1 WirbelsäulenchirurgieOperationen an der Bandscheibe, Dekompression bei Verengungen des Wirbelkanals, Operationen bei Osteoporose (Vertebroplastie/Kyphoplastie),Operationen der Halswirbelsäule

2 Chirurgie der peripheren Nervenz. B. Operationen der Nerven an Hand, Fuß, Leiste und Ellenbogen

3 Chirurgie chronischer SchmerzerkrankungenImplantation von Nervenstimulatoren

4 Chirurgie der Bewegungsstörungenz. B. Operationen bei Wirbelgleiten und Instabilitäten der Wirbelsäule incl. Versteifungen

5 Elektrische Stimulation von Kerngebieten bei Schmerzen und Bewegungsstörungen (sog. "Funktionelle Neurochirurgie“)

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Medizinische Leistungsangebote6 Chirurgie der intraspinalen Tumoren

B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/FachabteilungAspekte der Barrierefreiheit werden im Berichtsteil A-7 für das gesamte Krankenhaus dargestellt.B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 652Teilstationäre Fallzahl: 0B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD

ICD Bezeichnung Fallzahl1 M51.1 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie 1192 M50.2 Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerung 1033 M48.06 Spinal(kanal)stenose: Lumbalbereich 1034 M53.26 Instabilität der Wirbelsäule: Lumbalbereich 545 M48.07 Spinal(kanal)stenose: Lumbosakralbereich 49

6 M80.88 Sonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf,Schädel, Wirbelsäule] 43

7 M53.27 Instabilität der Wirbelsäule: Lumbosakralbereich 358 M48.02 Spinal(kanal)stenose: Zervikalbereich 219 M43.16 Spondylolisthesis: Lumbalbereich 1610 M51.2 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung 1011 R52.1 Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz 912 M43.17 Spondylolisthesis: Lumbosakralbereich 613 M53.22 Instabilität der Wirbelsäule: Zervikalbereich 614 M47.99 Spondylose, nicht näher bezeichnet: Nicht näher bezeichnete Lokalisation 615 M47.86 Sonstige Spondylose: Lumbalbereich ≤516 M50.0 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie ≤517 M50.1 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie ≤5

18 M79.65 Schmerzen in den Extremitäten: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur, Gesäß,Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk] ≤5

19 M42.12 Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen: Zervikalbereich ≤5

20 T84.2 Mechanische Komplikation durch eine interne Osteosynthesevorrichtung an sonstigenKnochen ≤5

21 T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert ≤522 D36.1 Gutartige Neubildung: Periphere Nerven und autonomes Nervensystem ≤523 G57.6 Läsion des N. plantaris ≤5

24 M79.64 Schmerzen in den Extremitäten: Hand [Finger, Handwurzel, Mittelhand, Gelenke zwischendiesen Knochen] ≤5

25 M42.16 Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen: Lumbalbereich ≤526 M54.16 Radikulopathie: Lumbalbereich ≤527 M71.38 Sonstige Schleimbeutelzyste: Sonstige [Hals, Kopf, Rippen, Rumpf, Schädel, Wirbelsäule] ≤5

28 M19.05 Primäre Arthrose sonstiger Gelenke: Beckenregion und Oberschenkel [Becken, Femur,Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk, Iliosakralgelenk] ≤5

29 G56.2 Läsion des N. ulnaris ≤530 M54.17 Radikulopathie: Lumbosakralbereich ≤5

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B-[2].6.1 ICD, 3-stellig, Print-AusgabeICD Bezeichnung Fallzahl

1 M48 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 1742 M51 Sonstiger Bandscheibenschaden 1293 M50 Bandscheibenschaden im Halsbereich 112

4 M53 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule bzw. des Rückens[, die nicht an anderen Stellen derinternationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet ist] 95

5 M80 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte -Osteoporose 43

6 M43 Sonstige Verformung der Wirbelsäule bzw. des Rückens 237 M47 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule 118 R52 Schmerz 99 M42 Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule 810 M79 Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes 8

B-[2].6.2 ICD, 4-stellig, XML-AusgabeICD-4-Code Name Gesamtsumme

1 M48.0 Spinal(kanal)stenose 174

2 M51.1 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mitRadikulopathie 119

3 M50.2 Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerung 1034 M53.2 Instabilität der Wirbelsäule 955 M80.8 Sonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur 436 M43.1 Spondylolisthesis 23

7 M51.2 Sonstige näher bezeichneteBandscheibenverlagerung 10

8 R52.1 Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz 99 M42.1 Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen 810 M79.6 Schmerzen in den Extremitäten 711 M47.9 Spondylose, nicht näher bezeichnet 612 M47.8 Sonstige Spondylose 513 M54.1 Radikulopathie 514 M50.1 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie 4

15 T84.2 Mechanische Komplikation durch eine interneOsteosynthesevorrichtung an sonstigen Knochen 4

16 M50.0 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie 4

17 T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nichtklassifiziert 4

18 D36.1 Gutartige Neubildung: Periphere Nerven undautonomes Nervensystem 3

19 G57.6 Läsion des N. plantaris 320 M71.3 Sonstige Schleimbeutelzyste 221 G56.2 Läsion des N. ulnaris 222 M19.0 Primäre Arthrose sonstiger Gelenke 223 G57.1 Meralgia paraesthetica 1

24 K40.9 Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe,ohne Einklemmung und ohne Gangrän 1

25 G54.4 Läsionen der Lumbosakralwurzeln, anderenorts nichtklassifiziert 1

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ICD-4-Code Name Gesamtsumme26 M41.8 Sonstige Formen der Skoliose 1

27 M50.9 Zervikaler Bandscheibenschaden, nicht näherbezeichnet 1

28 S12.2 Fraktur eines sonstigen näher bezeichnetenHalswirbels 1

29 G50.1 Atypischer Gesichtsschmerz 130 S22.0 Fraktur eines Brustwirbels 1

B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPSOPS Bezeichnung Fallzahl

1 5-984 Mikrochirurgische Technik 487

2 5-830.7 Inzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule: Einbringen einesMedikamententrägers 223

3 5-839.60 Andere Operationen an der Wirbelsäule: Knöcherne Dekompression des Spinalkanals: 1Segment 210

4 5-032.00 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis: LWS, dorsal: 1Segment 196

5 5-831.0 Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe: Exzision einer Bandscheibe 185

6 5-032.30 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis:Hemilaminektomie LWS: 1 Segment 147

7 5-831.2 Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe: Exzision einer Bandscheibe mitRadikulodekompression 134

8 5-83b.70 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule: Durch intervertebraleCages: 1 Segment 118

9 5-836.30 Spondylodese: Dorsal: 1 Segment 103

10 5-835.9 Knochenersatz an der Wirbelsäule: Transplantation von Spongiosa(spänen) oderkortikospongiösen Spänen (autogen) 103

11 5-83b.50 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule: Durch Schrauben-Stab-System: 1 Segment 100

12 5-783.0x Entnahme eines Knochentransplantates: Spongiosa, eine Entnahmestelle: Sonstige 97

13 5-030.70 Zugang zum kraniozervikalen Übergang und zur Halswirbelsäule: HWS, ventral: 1Segment 91

14 5-839.61 Andere Operationen an der Wirbelsäule: Knöcherne Dekompression des Spinalkanals: 2Segmente 71

15 5-831.9 Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe: Entfernung eines freien Sequestersohne Endoskopie 69

16 5-832.6 Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule:Unkoforaminektomie 48

17 5-836.50 Spondylodese: Ventral: 1 Segment 46

18 5-839.10 Andere Operationen an der Wirbelsäule: Implantation einer Bandscheibenendoprothese:1 Segment 44

19 3-223 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks mit Kontrastmittel 42

20 5-032.31 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis:Hemilaminektomie LWS: 2 Segmente 40

21 5-032.01 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis: LWS, dorsal: 2Segmente 39

22 5-030.71 Zugang zum kraniozervikalen Übergang und zur Halswirbelsäule: HWS, ventral: 2Segmente 37

23 5-83b.71 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule: Durch intervertebraleCages: 2 Segmente 35

24 5-839.5 Andere Operationen an der Wirbelsäule: Revision einer Wirbelsäulenoperation 32

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OPS Bezeichnung Fallzahl25 5-836.51 Spondylodese: Ventral: 2 Segmente 32

26 5-839.a0 Andere Operationen an der Wirbelsäule: Implantation von Material in einen Wirbelkörpermit intravertebraler, instrumenteller Wirbelkörperaufrichtung: 1 Wirbelkörper 29

27 5-832.4 Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule: Arthrektomie,partiell 26

28 5-035.4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rückenmarkes und derRückenmarkhäute: Rückenmarkhäute und Knochen, Tumorgewebe 25

29 5-83a.00 Minimalinvasive Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (zur Schmerztherapie):Facetten-Thermokoagulation oder Facetten-Kryodenervation: 1 Segment 24

30 5-83b.30 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule: Durch ventralesSchrauben-Platten-System: 1 Segment 21

B-[2].7.1 OPS, 4-stellig, Print-AusgabeOPS Bezeichnung Fallzahl

1 5-984 Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.B. Lupenbrille,Operationsmikroskop 487

2 5-032 Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuzbein bzw. zum Steißbein 4393 5-839 Sonstige Operation an der Wirbelsäule 4354 5-831 Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe 4165 5-83b Operative Befestigung von Knochen (dynamische Stabilisierung) der Wirbelsäule 3246 5-830 Operativer Einschnitt in erkranktes Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule 2327 5-836 Operative Versteifung der Wirbelsäule - Spondylodese 2028 5-030 Operativer Zugang zum Übergang zwischen Kopf und Hals bzw. zur Halswirbelsäule 1419 5-835 Ersatz von Knochen an der Wirbelsäule 10810 5-783 Operative Entnahme von Knochengewebe zu Verpflanzungszwecken 101

B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VInsgesamt wurden in der Fachabteilung Neurochirurgie 103 ambulante Operationen durchgeführt. Einige OPS konnten nichtübertragen werden, so dass die Summe der OPS nicht der Fallzahl entspricht.

OPS Bezeichnung Fallzahl

1 5-056 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung desNervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion 72

2 5-039 Sonstige Operation am Rückenmark bzw. an den Rückenmarkshäuten 8

3 5-057 Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung desNervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion mit Verlagerung des Nervs 7

4 5-841 Operation an den Bändern der Hand ≤55 5-041 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven ≤5

B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:

Nein

Stationäre BG-Zulassung: Nein

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B-[2].11 Personelle AusstattungB-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen)

Gesamt: 3 Maßgebliche wöchentliche tariflicheArbeitszeiten:

40

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 3 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0,41 Stationär: 2,59

Fälle jeAnzahl:

251,737

– davon Fachärzte und Fachärztinnen

Gesamt: 3

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 3 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0,41 Stationär: 2,59

Fälle jeAnzahl:

251,737

B-[2].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der AbteilungFacharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)

1 Neurochirurgie2 Anästhesiologie

B-[2].11.1.2 ZusatzweiterbildungZusatz-Weiterbildung

1 Spezielle Schmerztherapie2 Notfallmedizin3 Intensivmedizin

B-[2].11.2 PflegepersonalDas Pflegepersonal wird insgesamt dargestellt in A-11.2

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten:

0

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

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Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen (Ausbildungsdauer 2 Jahre) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

B-[2].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische AbschlüsseDie Fachexpertise bezieht sich auf unser unter A-11.2 dargestelltes Pflegepersonal

Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse1 Intensivpflege und Anästhesie2 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten3 Operationsdienst

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B-[2].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – ZusatzqualifikationDie Zusatzqualifikationen beziehen sich auf unser unter A-11.2 dargestelltes Pflegepersonal

Zusatzqualifikationen1 Praxisanleitung2 Schmerzmanagement3 Wundmanagement

B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

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B-[3] Allgemeine ChirurgieB-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung

Abteilungsart: HauptabteilungName der Organisationseinheit/Fachabteilung:

Allgemeine Chirurgie

Straße: Alte HolstenstraßeHausnummer: 2+16PLZ: 21031Ort: HamburgURL: http://www.praxis-klinik-bergedorf.deB-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel

Fachabteilungsschlüssel1 (1500) Allgemeine Chirurgie

B-[3].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin

Name/Funktion: Dr. Robert Brandt, Chefarzt Chirurgie/OrthopädieTelefon: 040 72575 263Fax: 040 72575 266E-Mail: [email protected][3].1.3 Weitere ZugängeB-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei derVereinbarung von Verträgen mitleitenden Ärzten und Ärztinnen dieserOrganisationseinheit/Fachabteilungan die Empfehlung der DKG nach §136a SGB V:

Keine Vereinbarung geschlossen

B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/FachabteilungMedizinische Leistungsangebote

1 Magen-Darm-ChirurgieBlinddarmentfernungen

2 Leber-, Gallen-, PankreaschirurgieGallenblasenentfernungen

3 Bandrekonstruktionen/PlastikenRekonstruktion von Aussenband am Sprunggelenk, Kreuzband und Rotatorenmanschette

4 Gelenkersatzverfahren/EndoprothetikKnie, Hüfte, Schulter

5 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des OberarmesArthroskopien (Gelenkspiegelungen)

6 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes7 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand8 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels

Arthroskopien (Gelenkspiegelungen)

9 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes10 Chirurgie der peripheren Nerven11 Minimalinvasive laparoskopische Operationen

Leistenbrüche, Gallenblasenentfernungen

12 Minimalinvasive endoskopische Operationen

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Medizinische Leistungsangebote13 Fußchirurgie

z. B. Hallux valgus

14 Handchirurgiez. B. Nervenengpasssyndrome

B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/FachabteilungAspekte der Barrierefreiheit werden im Berichtsteil A-7 für das gesamte Krankenhaus dargestellt.B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 299Teilstationäre Fallzahl: 0B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD

ICD Bezeichnung Fallzahl

1 K40.90 Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung und ohne Gangrän:Nicht als Rezidivhernie bezeichnet 66

2 M94.96 Knorpelkrankheit, nicht näher bezeichnet: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk] 423 M75.4 Impingement-Syndrom der Schulter 324 M23.32 Sonstige Meniskusschädigungen: Hinterhorn des Innenmeniskus 19

5 M65.96 Synovitis und Tenosynovitis, nicht näher bezeichnet: Unterschenkel [Fibula, Tibia,Kniegelenk] 17

6 K42.9 Hernia umbilicalis ohne Einklemmung und ohne Gangrän 17

7 K40.20 Doppelseitige Hernia inguinalis, ohne Einklemmung und ohne Gangrän: Nicht alsRezidivhernie bezeichnet 15

8 K40.00 Doppelseitige Hernia inguinalis mit Einklemmung, ohne Gangrän: Nicht als Rezidivherniebezeichnet 14

9 K43.60 Epigastrische Hernie mit Einklemmung, ohne Gangrän 9

10 K40.91 Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung und ohne Gangrän:Rezidivhernie 8

11 K43.0 Narbenhernie mit Einklemmung, ohne Gangrän 8

12 K40.30 Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, mit Einklemmung, ohne Gangrän: Nichtals Rezidivhernie bezeichnet 8

13 K43.99 Nicht näher bezeichnete Hernia ventralis ohne Einklemmung und ohne Gangrän 714 K43.2 Narbenhernie ohne Einklemmung und ohne Gangrän 615 K40.21 Doppelseitige Hernia inguinalis, ohne Einklemmung und ohne Gangrän: Rezidivhernie ≤516 K41.9 Hernia femoralis, einseitig oder ohne Seitenangabe, ohne Einklemmung und ohne Gangrän ≤517 I83.9 Varizen der unteren Extremitäten ohne Ulzeration oder Entzündung ≤5

18 K40.31 Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, mit Einklemmung, ohne Gangrän:Rezidivhernie ≤5

19 M17.1 Sonstige primäre Gonarthrose ≤520 M23.4 Freier Gelenkkörper im Kniegelenk ≤5

21 M67.26 Hypertrophie der Synovialis, anderenorts nicht klassifiziert: Unterschenkel [Fibula, Tibia,Kniegelenk] ≤5

22 M23.36 Sonstige Meniskusschädigungen: Sonstiger und nicht näher bezeichneter Teil desAußenmeniskus ≤5

23 M23.81 Sonstige Binnenschädigungen des Kniegelenkes: Vorderes Kreuzband ≤5

24 M23.33 Sonstige Meniskusschädigungen: Sonstiger und nicht näher bezeichneter Teil desInnenmeniskus ≤5

25 M19.91 Arthrose, nicht näher bezeichnet: Schulterregion [Klavikula, Skapula, Akromioklavikular-,Schulter-, Sternoklavikulargelenk] ≤5

26 D48.5 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens: Haut ≤5

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ICD Bezeichnung Fallzahl27 K41.3 Hernia femoralis, einseitig oder ohne Seitenangabe, mit Einklemmung, ohne Gangrän ≤528 M94.26 Chondromalazie: Unterschenkel [Fibula, Tibia, Kniegelenk] ≤529 K40.01 Doppelseitige Hernia inguinalis mit Einklemmung, ohne Gangrän: Rezidivhernie ≤530 M17.9 Gonarthrose, nicht näher bezeichnet ≤5

B-[3].6.1 ICD, 3-stellig, Print-AusgabeICD Bezeichnung Fallzahl

1 K40 Leistenbruch (Hernie) 1192 M94 Sonstige Knorpelkrankheit 433 M75 Schulterverletzung 334 K43 Bauchwandbruch (Hernie) 315 M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 256 M65 Entzündung der Gelenkinnenhaut bzw. der Sehnenscheiden 177 K42 Nabelbruch (Hernie) 178 K41 Schenkelbruch (Hernie) 49 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes < 410 I83 Krampfadern der Beine < 4

B-[3].6.2 ICD, 4-stellig, XML-AusgabeICD-4-Code Name Gesamtsumme

1 K40.9 Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe,ohne Einklemmung und ohne Gangrän 74

2 M94.9 Knorpelkrankheit, nicht näher bezeichnet 423 M75.4 Impingement-Syndrom der Schulter 324 M23.3 Sonstige Meniskusschädigungen 22

5 K40.2 Doppelseitige Hernia inguinalis, ohne Einklemmungund ohne Gangrän 19

6 K42.9 Hernia umbilicalis ohne Einklemmung und ohneGangrän 17

7 M65.9 Synovitis und Tenosynovitis, nicht näher bezeichnet 17

8 K40.0 Doppelseitige Hernia inguinalis mit Einklemmung,ohne Gangrän 15

9 K40.3 Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe,mit Einklemmung, ohne Gangrän 11

10 K43.6 Sonstige und nicht näher bezeichnete Herniaventralis mit Einklemmung, ohne Gangrän 9

11 K43.9 Hernia ventralis ohne Einklemmung und ohneGangrän 8

12 K43.0 Hernia ventralis mit Einklemmung, ohne Gangrän 813 K43.2 Narbenhernie ohne Einklemmung und ohne Gangrän 6

14 K41.9 Hernia femoralis, einseitig oder ohne Seitenangabe,ohne Einklemmung und ohne Gangrän 3

15 I83.9 Varizen der unteren Extremitäten ohne Ulzerationoder Entzündung 3

16 M23.4 Freier Gelenkkörper im Kniegelenk 2

17 M67.2 Hypertrophie der Synovialis, anderenorts nichtklassifiziert 2

18 M17.1 Sonstige primäre Gonarthrose 2

19 D48.5 Neubildung unsicheren oder unbekanntenVerhaltens: Haut 1

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ICD-4-Code Name Gesamtsumme20 M75.1 Läsionen der Rotatorenmanschette 1

21 K41.3 Hernia femoralis, einseitig oder ohne Seitenangabe,mit Einklemmung, ohne Gangrän 1

22 M17.9 Gonarthrose, nicht näher bezeichnet 123 M94.2 Chondromalazie 124 M19.9 Arthrose, nicht näher bezeichnet 125 M23.8 Sonstige Binnenschädigungen des Kniegelenkes 1

B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPSOPS Bezeichnung Fallzahl

1 5-530.31 Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem, allogenem oder xenogenemMaterial: Laparoskopisch transperitoneal 100

2 5-812.5 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion,partiell 88

3 5-812.eh Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung(Chondroplastik): Kniegelenk 83

4 5-811.2h Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell: Kniegelenk 77

5 5-932.00 Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung: Nichtresorbierbares Material: Ohne Beschichtung 69

6 5-932.02 Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung: Nichtresorbierbares Material: Mit Titanbeschichtung 65

7 5-811.0h Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion einer Plica synovialis:Kniegelenk 39

8 5-814.3 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes:Erweiterung des subakromialen Raumes 34

9 8-915 Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zurSchmerztherapie 22

10 5-812.fhArthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: SubchondraleKnocheneröffnung (z.B. nach Pridie, Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik):Kniegelenk

20

11 5-534.1 Verschluss einer Hernia umbilicalis: Offen chirurgisch, mit plastischemBruchpfortenverschluss 18

12 5-810.4h Arthroskopische Gelenkoperation: Entfernung freier Gelenkkörper: Kniegelenk 17

13 5-814.a Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes:Laterale Resektion der Klavikula 16

14 5-535.1 Verschluss einer Hernia epigastrica: Offen chirurgisch, mit plastischemBruchpfortenverschluss 16

15 5-536.47 Verschluss einer Narbenhernie: Mit alloplastischem, allogenem oder xenogenemMaterial: Offen chirurgisch als Bauchwandverstärkung, mit Sublay-Technik 15

16 5-811.41 Arthroskopische Operation an der Synovialis: Elektrothermische Denervierung vonSynovialis und Kapselgewebe: Akromioklavikulargelenk 12

17 5-530.70 Verschluss einer Hernia inguinalis: Bei Rezidiv, mit alloplastischem, allogenem oderxenogenem Material: Offen chirurgisch 8

18 5-530.71 Verschluss einer Hernia inguinalis: Bei Rezidiv, mit alloplastischem, allogenem oderxenogenem Material: Laparoskopisch transperitoneal 8

19 5-530.30 Verschluss einer Hernia inguinalis: Mit alloplastischem, allogenem oder xenogenemMaterial: Offen chirurgisch 7

20 5-811.40 Arthroskopische Operation an der Synovialis: Elektrothermische Denervierung vonSynovialis und Kapselgewebe: Humeroglenoidalgelenk 5

21 5-469.21 Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Laparoskopisch 5

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OPS Bezeichnung Fallzahl

22 5-811.4h Arthroskopische Operation an der Synovialis: Elektrothermische Denervierung vonSynovialis und Kapselgewebe: Kniegelenk 4

23 5-819.00 Andere arthroskopische Operationen: Durchtrennung eines Bandes:Humeroglenoidalgelenk 4

24 5-810.9h Arthroskopische Gelenkoperation: Resektion von Bandanteilen und Bandresten:Kniegelenk 3

25 5-812.f1Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: SubchondraleKnocheneröffnung (z.B. nach Pridie, Mikrofrakturierung, Abrasionsarthroplastik):Akromioklavikulargelenk

3

26 5-385.70 Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen: Crossektomie und Stripping: V.saphena magna 3

27 5-531.31 Verschluss einer Hernia femoralis: Mit alloplastischem, allogenem oder xenogenemMaterial: Laparoskopisch transperitoneal 2

28 5-535.0 Verschluss einer Hernia epigastrica: Offen chirurgisch, ohne plastischenBruchpfortenverschluss 2

29 5-811.21 Arthroskopische Operation an der Synovialis: Synovektomie, partiell:Akromioklavikulargelenk 2

30 5-534.03 Verschluss einer Hernia umbilicalis: Offen chirurgisch, ohne plastischenBruchpfortenverschluss: Ohne weitere Maßnahmen 2

B-[3].7.1 OPS, 4-stellig, Print-AusgabeOPS Bezeichnung Fallzahl

1 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durcheine Spiegelung 195

2 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 1413 5-932 Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung 1374 5-530 Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) 123

5 5-814 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eineSpiegelung 50

6 8-915 Schmerzbehandlung mit Einführen eines flüssigen Betäubungsmittels an einen sonstigenNerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark 22

7 5-534 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) 228 5-810 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung 219 5-535 Operativer Verschluss eines Magenbruchs (Hernie) 2010 5-536 Operativer Verschluss eines Narbenbruchs (Hernie) 18

B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB VInsgesamt wurden in der Fachabteilung Chirurgie 140 ambulante Operationen durchgeführt. Einige Operationen beinhaltenmehrere OPS, so dass die Summe der OPS nicht der Fallzahl entspricht.

OPS Bezeichnung Fallzahl1 5-385 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein 51

2 5-812 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken)durch eine Spiegelung 19

3 5-897 Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) 174 5-811 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 16

5 5-787 Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.B. bei Brüchenverwendet wurden 10

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OPS Bezeichnung Fallzahl

6 5-859 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw.Schleimbeuteln ≤5

7 5-852 Entfernen von Teilen von Muskeln, Sehnen oder deren Bindegewebshüllen ≤58 5-535 Operativer Verschluss eines Magenbruchs (Hernie) ≤59 5-788 Operation an den Fußknochen ≤5

10 5-790 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfugeund Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen ≤5

B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden:

Ja

Stationäre BG-Zulassung: NeinB-[3].11 Personelle AusstattungB-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen)

Gesamt: 1,33 Maßgebliche wöchentliche tariflicheArbeitszeiten:

40

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 1,33 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0,35 Stationär: 0,98

Fälle jeAnzahl:

305,102

– davon Fachärzte und Fachärztinnen

Gesamt: 1,33

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 1,33 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0,35 Stationär: 0,98

Fälle jeAnzahl:

305,102

B-[3].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der AbteilungFacharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)

1 Allgemeinchirurgie2 Orthopädie und Unfallchirurgie3 Viszeralchirurgie4 Anästhesiologie5 Unfallchirurgie

B-[3].11.1.2 ZusatzweiterbildungZusatz-Weiterbildung

1 Spezielle Unfallchirurgie2 Spezielle Orthopädische Chirurgie3 Notfallmedizin4 Spezielle Viszeralchirurgie5 Intensivmedizin

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B-[3].11.2 PflegepersonalDas Pflegepersonal wird insgesamt dargestellt in A-11.2

Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeiten:

0

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen (Ausbildungsdauer ab 200 Std. Basiskurs) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

Medizinische Fachangestellte (Ausbildungsdauer 3 Jahre) in Vollkräften

Gesamt: 0

Beschäftigungs-verhältnis: Mit: 0 Ohne: 0

Versorgungsform:Ambulant: 0 Stationär: 0

Fälle jeAnzahl:

0

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B-[3].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische AbschlüsseDie Fachexpertise bezieht sich auf unser unter A-11.2 dargestelltes Pflegepersonal

Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse1 Intensivpflege und Anästhesie2 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten3 Operationsdienst

B-[3].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – ZusatzqualifikationDie Zusatzqualifikationen beziehen sich auf unser unter A-11.2 dargestelltes Pflegepersonal

Zusatzqualifikationen1 Praxisanleitung2 Schmerzmanagement3 Wundmanagement

B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

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C QualitätssicherungC-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB VKeine Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden QualitätssicherungTeilnahme an AMBU-KISS über das NRZ (Nationales Referenzzentrum für Surveillance nosokomiale Infektionen) zurvergleichenden Erfassung von Infektionen bei ambulanten Eingriffen im Bereich der Knie-Arthroskopien, Leistenhernien undVarizen sowie die Teilnahme an OP-KISS, ebenfalls über das NRZ zur vergleichenden Erfassung postoperativenWundinfektionen im Bereich der Endoprothetik und der Wirbelsäulenoperationen.

Die Teilnahme an KISS beinhaltet eine kontinuierliche Übermittlung der Infektionsdaten an das NRZ, die Bereitschaft zurTeilnahme an Validierungsmaßnahmen sowie die Übermittlung der Auswertungsdaten durch das NRZ an die teilnehmendenZentren zur Verbesserung der Infektionsprävention.

Teilnahme am Hamburger Krankenhausspiegel, um gemeinsam mit 25 weiteren Hamburger Kliniken die Qualität ihrerBehandlung offenzulegen. Die Praxis-Klinik Bergedorf nimmt in den Bereichen der Hüft- und Knieendoprothetik sowie derDekubitusprophylaxe teil.

C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB VLeistungsbereich Mindestmenge (im Berichtsjahr) Erbrachte Menge (im Berichtsjahr)

1 Kniegelenk-Totalendoprothesen 50 61

C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1Satz 1 Nr. 2 SGB VC-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowieKinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und –psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht*unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen):

20

- Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennungbzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt:

19

- Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben: 19

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der PsychologischenPsychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten imKrankenhaus“ (siehe www.g-ba.de).

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D QualitätsmanagementD-1 Qualitätspolitik

D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission

D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses

D-1.2.1 Patientenorientierung

D-1.2.2 Verantwortung und Führung

D-1.2.3 Mitarbeiterorientierung und -beteiligung

D-1.2.4 Wirtschaftlichkeit

D-1.2.5 Prozessorientierung

D-1.2.6 Zielorientierung und Flexibilität

D-1.2.7 Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern

D-1.2.8 kontinuierlicher Verbesserungsprozess

D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.B. Information an Patienten, Mitarbeiter,niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit).D-2 Qualitätsziele

D-2.1 strategische/ operative ZieleD-2.2 Messung und Evaluation der ZielerreichungD-2.3 Kommunikation der Ziele und der ZielerreichungD-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements

D-5 Qualitätsmanagement-Projekte

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

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