RA LA - dguv.de · F 1030 1116 Augenarztbericht ... Augenarztbericht –UV-Träger Lfd. Nr....
8
F 1030 1116 Augenarztbericht Augenarztbericht – UV-Träger – Lfd. Nr. Unfallversicherungsträger Name der versicherten Person Vorname Geburtsdatum Vollständige Anschrift Beschäftigt als Seit Unfallbetrieb (Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person) Eingetroffen am Uhrzeit Krankenkasse Kopie an Kasse Nein Ja: keine Familienversichert Name des Mitglieds Bei Pflegeunfall Pflegekasse der pflegebedürftigen Person Telefon-Nr. Staatsangehörigkeit Geschlecht Uhr Ende der Arbeitszeit Uhr Beginn der Arbeitszeit Unfallort Uhrzeit 1 Unfalltag 2 Angaben der versicherten Person zum Unfallhergang und zur Tätigkeit, bei der der Unfall eingetreten ist 3 Verhalten der versicherten Person nach dem Unfall 4.1 Art der ersten (nicht augenärztlichen) Versorgung durch 4.2 Erstmalig ärztlich behandelt am LA RA 5 Befund 5.1 Beschwerden/Klagen 5.2 Klinische Untersuchungsbefunde Achse dpt. cyl. dpt sph. Achse dpt. cyl. dpt sph. Refraktion: L R mit Korrektion L R 5.3 Sehschärfe (fern) ohne Korrektion ICD 10 6 Erstdiagnose - Freitext - (Änderungen/Konkretisierungen unverzüglich nachmelden) 7 Art der augenärztlichen Versorgung 8 Vom Unfall unabhängige gesundheitliche Beeinträchtigungen, die für die Beurteilung des Arbeitsunfalls von Bedeutung sein können 9 Ergeben sich aus Hergang und Befund Zweifel an einem Arbeitsunfall? Wenn ja, ist eine Kopie des Augenarztberichts auszuhändigen. Nein Ja, weil Stationär Ambulant Besondere Heilbehandlung, weil eingeleitet von D-Ärztin/D-Arzt (Bitte genaue Anschrift angeben.) Allgemeine Heilbehandlung 10 Art der Heilbehandlung durch andere Ärztin/anderen Arzt (auch Verlegung/Vorstellung), bitte Name und Anschrift angeben durch mich 11 Weiterbehandlung erfolgt Voraussichtlich länger als 3 Monate arbeitsunfähig Voraussichtlich wieder arbeitsfähig ab Arbeitsunfähig ab Arbeitsfähig 12 Beurteilung der Arbeitsfähigkeit Ja, zugezogen wird Nein 13 Ist die Zuziehung weiterer Ärztinnen/Ärzte zur Klärung der Diagnose und/oder Mitbehandlung erforderlich? 14 Bemerkungen (z. B. Beratungsbedarf durch Reha-Management des UV-Trägers, Kontextfaktoren, besondere Umstände) Unterschrift der Augenärztin/des Augenarztes Name und Anschrift (Stempel) der Augenärztin/des Augenarztes Datum ...
Transcript of RA LA - dguv.de · F 1030 1116 Augenarztbericht ... Augenarztbericht –UV-Träger Lfd. Nr....
F 1030 1116 Augenarztbericht
Augenarztbericht – UV-Träger – Lfd. Nr.
Unfallversicherungsträger
Name der versicherten Person Vorname Geburtsdatum
Vollständige Anschrift
Beschäftigt als Seit
Unfallbetrieb (Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person)
Eingetroffen am Uhrzeit
Krankenkasse
Kopie an KasseNein Ja: keine
Familienversichert Name des Mitglieds
Bei Pflegeunfall Pflegekasse der pflegebedürftigen Person
Telefon-Nr. Staatsangehörigkeit Geschlecht
UhrEnde der Arbeitszeit
UhrBeginn der ArbeitszeitUnfallortUhrzeit1 Unfalltag
2 Angaben der versicherten Person zum Unfallhergang und zur Tätigkeit, bei der der Unfall eingetreten ist
3 Verhalten der versicherten Person nach dem Unfall
4.1 Art der ersten (nicht augenärztlichen) Versorgung durch4.2 Erstmalig ärztlich behandelt am
LARA
5 Befund 5.1 Beschwerden/Klagen
5.2 Klinische Untersuchungsbefunde
Achsedpt. cyl.dpt sph.Achsedpt. cyl.dpt sph.
Refraktion:
LRmit KorrektionL
R5.3 Sehschärfe (fern)
ohne Korrektion
ICD 106 Erstdiagnose - Freitext - (Änderungen/Konkretisierungen unverzüglich nachmelden)
7 Art der augenärztlichen Versorgung
8 Vom Unfall unabhängige gesundheitliche Beeinträchtigungen, die für die Beurteilung des Arbeitsunfalls von Bedeutung sein können
9 Ergeben sich aus Hergang und Befund Zweifel an einem Arbeitsunfall? Wenn ja, ist eine Kopie des Augenarztberichts auszuhändigen. Nein Ja, weil
StationärAmbulant
Besondere Heilbehandlung, weil eingeleitet von D-Ärztin/D-Arzt(Bitte genaue Anschrift angeben.)
Allgemeine Heilbehandlung10 Art der Heilbehandlung
durch andere Ärztin/anderen Arzt (auch Verlegung/Vorstellung), bitte Name und Anschrift angebendurch mich
11 Weiterbehandlung erfolgt
Voraussichtlich länger als 3 Monate arbeitsunfähigVoraussichtlich wieder arbeitsfähig ab
Arbeitsunfähig abArbeitsfähig
12 Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
Ja, zugezogen wirdNein
13 Ist die Zuziehung weiterer Ärztinnen/Ärzte zur Klärung der Diagnose und/oder Mitbehandlung erforderlich?
14 Bemerkungen (z. B. Beratungsbedarf durch Reha-Management des UV-Trägers, Kontextfaktoren, besondere Umstände)
Unterschrift der Augenärztin/des AugenarztesName und Anschrift (Stempel) der Augenärztin/des AugenarztesDatum
...
F 1030 1116 Augenarztbericht
- 2 -Lfd. Nr.Unfalltag:Geburtsdatum:
,Name, Vorname:
Weitere Ausführungen:
Datenschutz: Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben.
Rechnung Nur abrechnen, wenn keine Weiterbehandlung durch Sie vorgesehen ist. Ansonsten Abrechnung bittezusammen mit Ihrer Behandlungsrechnung.
EURzusammenEURPortoEURSumme Besondere Kosten
EUREURUV-GOÄnach Nr.EUREURUV-GOÄnach Nr.EUREURUV-GOÄnach Nr.EUREURUV-GOÄÄrztliche Leistung nach Nr.
Besondere KostenEURBerichtsgebühr nach Nr. 126 UV-GOÄ
Falls kein IK – Bankverbindung (IBAN) –
Institutionskennzeichen (IK)Rechnungsnummer
VerteilerUnfallversicherungsträgerBehandelnde Ärztin/Behandelnder ArztEigenbedarfKrankenkasse (Kurzbericht), nicht bei familienversicherten Personen
F 1030 1116 Augenarztbericht
Augenarztbericht – Behandelnde Ärztin/Behandelnder Arzt – Lfd. Nr.
Unfallversicherungsträger
Name der versicherten Person Vorname Geburtsdatum
Vollständige Anschrift
Beschäftigt als Seit
Unfallbetrieb (Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person)
Eingetroffen am Uhrzeit
Krankenkasse
Kopie an KasseNein Ja: keine
Familienversichert Name des Mitglieds
Bei Pflegeunfall Pflegekasse der pflegebedürftigen Person
Telefon-Nr. Staatsangehörigkeit Geschlecht
UhrEnde der Arbeitszeit
UhrBeginn der ArbeitszeitUnfallortUhrzeit1 Unfalltag
2 Angaben der versicherten Person zum Unfallhergang und zur Tätigkeit, bei der der Unfall eingetreten ist
3 Verhalten der versicherten Person nach dem Unfall
4.1 Art der ersten (nicht augenärztlichen) Versorgung durch4.2 Erstmalig ärztlich behandelt am
LARA
5 Befund 5.1 Beschwerden/Klagen
5.2 Klinische Untersuchungsbefunde
Achsedpt. cyl.dpt sph.Achsedpt. cyl.dpt sph.
Refraktion:
LRmit KorrektionL
R5.3 Sehschärfe (fern)
ohne Korrektion
ICD 106 Erstdiagnose - Freitext - (Änderungen/Konkretisierungen unverzüglich nachmelden)
7 Art der augenärztlichen Versorgung
8 Vom Unfall unabhängige gesundheitliche Beeinträchtigungen, die für die Beurteilung des Arbeitsunfalls von Bedeutung sein können
9 Ergeben sich aus Hergang und Befund Zweifel an einem Arbeitsunfall? Wenn ja, ist eine Kopie des Augenarztberichts auszuhändigen. Nein Ja, weil
StationärAmbulant
Besondere Heilbehandlung, weil eingeleitet von D-Ärztin/D-Arzt(Bitte genaue Anschrift angeben.)
Allgemeine Heilbehandlung10 Art der Heilbehandlung
durch andere Ärztin/anderen Arzt (auch Verlegung/Vorstellung), bitte Name und Anschrift angebendurch mich
11 Weiterbehandlung erfolgt
Voraussichtlich länger als 3 Monate arbeitsunfähigVoraussichtlich wieder arbeitsfähig ab
Arbeitsunfähig abArbeitsfähig
12 Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
Ja, zugezogen wirdNein
13 Ist die Zuziehung weiterer Ärztinnen/Ärzte zur Klärung der Diagnose und/oder Mitbehandlung erforderlich?
14 Bemerkungen (z. B. Beratungsbedarf durch Reha-Management des UV-Trägers, Kontextfaktoren, besondere Umstände)
Unterschrift der Augenärztin/des AugenarztesName und Anschrift (Stempel) der Augenärztin/des AugenarztesDatum
...
F 1030 1116 Augenarztbericht
- 2 -Lfd. Nr.Unfalltag:Geburtsdatum:
,Name, Vorname:
Weitere Ausführungen:
Datenschutz: Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben.
F 1030 1116 Augenarztbericht
Augenarztbericht – Eigenbedarf – Lfd. Nr.
Unfallversicherungsträger
Name der versicherten Person Vorname Geburtsdatum
Vollständige Anschrift
Beschäftigt als Seit
Unfallbetrieb (Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person)
Eingetroffen am Uhrzeit
Krankenkasse
Kopie an KasseNein Ja: keine
Familienversichert Name des Mitglieds
Bei Pflegeunfall Pflegekasse der pflegebedürftigen Person
Telefon-Nr. Staatsangehörigkeit Geschlecht
UhrEnde der Arbeitszeit
UhrBeginn der ArbeitszeitUnfallortUhrzeit1 Unfalltag
2 Angaben der versicherten Person zum Unfallhergang und zur Tätigkeit, bei der der Unfall eingetreten ist
3 Verhalten der versicherten Person nach dem Unfall
4.1 Art der ersten (nicht augenärztlichen) Versorgung durch4.2 Erstmalig ärztlich behandelt am
LARA
5 Befund 5.1 Beschwerden/Klagen
5.2 Klinische Untersuchungsbefunde
Achsedpt. cyl.dpt sph.Achsedpt. cyl.dpt sph.
Refraktion:
LRmit KorrektionL
R5.3 Sehschärfe (fern)
ohne Korrektion
ICD 106 Erstdiagnose - Freitext - (Änderungen/Konkretisierungen unverzüglich nachmelden)
7 Art der augenärztlichen Versorgung
8 Vom Unfall unabhängige gesundheitliche Beeinträchtigungen, die für die Beurteilung des Arbeitsunfalls von Bedeutung sein können
9 Ergeben sich aus Hergang und Befund Zweifel an einem Arbeitsunfall? Wenn ja, ist eine Kopie des Augenarztberichts auszuhändigen. Nein Ja, weil
StationärAmbulant
Besondere Heilbehandlung, weil eingeleitet von D-Ärztin/D-Arzt(Bitte genaue Anschrift angeben.)
Allgemeine Heilbehandlung10 Art der Heilbehandlung
durch andere Ärztin/anderen Arzt (auch Verlegung/Vorstellung), bitte Name und Anschrift angebendurch mich
11 Weiterbehandlung erfolgt
Voraussichtlich länger als 3 Monate arbeitsunfähigVoraussichtlich wieder arbeitsfähig ab
Arbeitsunfähig abArbeitsfähig
12 Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
Ja, zugezogen wirdNein
13 Ist die Zuziehung weiterer Ärztinnen/Ärzte zur Klärung der Diagnose und/oder Mitbehandlung erforderlich?
14 Bemerkungen (z. B. Beratungsbedarf durch Reha-Management des UV-Trägers, Kontextfaktoren, besondere Umstände)
Unterschrift der Augenärztin/des AugenarztesName und Anschrift (Stempel) der Augenärztin/des AugenarztesDatum
...
F 1030 1116 Augenarztbericht
- 2 -Lfd. Nr.Unfalltag:Geburtsdatum:
,Name, Vorname:
Weitere Ausführungen:
Datenschutz: Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben.
Rechnung Nur abrechnen, wenn keine Weiterbehandlung durch Sie vorgesehen ist. Ansonsten Abrechnung bittezusammen mit Ihrer Behandlungsrechnung.
EURzusammenEURPortoEURSumme Besondere Kosten
EUREURUV-GOÄnach Nr.EUREURUV-GOÄnach Nr.EUREURUV-GOÄnach Nr.EUREURUV-GOÄÄrztliche Leistung nach Nr.
Besondere KostenEURBerichtsgebühr nach Nr. 126 UV-GOÄ
Falls kein IK – Bankverbindung (IBAN) –
Institutionskennzeichen (IK)Rechnungsnummer
VerteilerUnfallversicherungsträgerBehandelnde Ärztin/Behandelnder ArztEigenbedarfKrankenkasse (Kurzbericht), nicht bei familienversicherten Personen
F 1030 1116 Augenarztbericht
Augenarztbericht – Krankenkasse – Lfd. Nr.
Unfallversicherungsträger
Name der versicherten Person Vorname Geburtsdatum
Vollständige Anschrift
Unfallbetrieb (Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person)
Eingetroffen am Uhrzeit
Krankenkasse
Kopie an KasseNein Ja: keine
Familienversichert Name des Mitglieds
Bei Pflegeunfall Pflegekasse der pflegebedürftigen Person
UhrEnde der Arbeitszeit
UhrBeginn der ArbeitszeitUnfallortUhrzeit1 Unfalltag
2 Angaben der versicherten Person zum Unfallhergang und zur Tätigkeit, bei der der Unfall eingetreten ist
6 Erstdiagnose - Freitext - (Änderungen/Konkretisierungen unverzüglich nachmelden)
9 Ergeben sich aus Hergang und Befund Zweifel an einem Arbeitsunfall? Wenn ja, ist eine Kopie des Augenarztberichts auszuhändigen. Nein Ja, weil
StationärAmbulant
Besondere Heilbehandlung, weil eingeleitet von D-Ärztin/D-Arzt(Bitte genaue Anschrift angeben.)
Allgemeine Heilbehandlung10 Art der Heilbehandlung
durch andere Ärztin/anderen Arzt (auch Verlegung/Vorstellung), bitte Name und Anschrift angebendurch mich
11 Weiterbehandlung erfolgt
Voraussichtlich länger als 3 Monate arbeitsunfähigVoraussichtlich wieder arbeitsfähig ab
Arbeitsunfähig abArbeitsfähig
12 Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
Ja, zugezogen wirdNein
13 Ist die Zuziehung weiterer Ärztinnen/Ärzte zur Klärung der Diagnose und/oder Mitbehandlung erforderlich?
Unterschrift der Augenärztin/des AugenarztesName und Anschrift (Stempel) der Augenärztin/des AugenarztesDatum
...
F 1030 1116 Augenarztbericht
- 2 -Lfd. Nr.Unfalltag:Geburtsdatum:
,Name, Vorname:
Weitere Ausführungen:
Datenschutz: Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben.
