Radioiodtherapie zur zur

Strumaverkleinerung

Andreas Niesen

Nuklearmedizinische Klinik

Praxis für Nuklearmedizin

Struma - wie es losgeht ...

... und wo es enden kann!

Maximales, noch normales Volumen der Schilddrüse

Frauen 18 ml (im Mittel: 8,7 + 3,9 ml)

(85 % rechter, 15 % linker SD-Lappen größer)

Frauen 18 ml (im Mittel: 8,7 + 3,9 ml)

Männer 25 ml (im Mittel: 12,7 ml +4,4 ml)

13-jährige 8 ml

6-jährige 4 ml6-jährige 4 ml

Das normale Schilddrüsenvolumen ist abhängig

von Alter, Geschlecht und Gewicht!

SchilddrüsenerkrankungenFrauen häufiger als Männer / Im Alter zunehmend

Jeder 3. hat ein Schilddrüsenproblem!

Also, die Schilddrüsenwerte sind normal.

Jeder Dritte in Deutschland ist krank an der Schilddrüse, aber …

sind normal. Dann kann ihre Schilddrüse auch eigentlich nicht krank sein.

Schilddrüsendiagnostik, wenn

- Laborwerte nicht in Ordnung- Laborwerte nicht in Ordnung

- Klinische Symptomatik

- Morphologische Veränderungen(Palpation, Sonographie)

- Knoten in der Famliienanamnese

Schilddrüsendiagnostik

• Anamnese• Anamnese

• Inspektion, Palpation, klinische Untersuchung

• Labor (TSH, fT3, fT4, MAK, TAK, TRAK, hTG, Calcitonin)

• Sonographie, evtl. Feinnadelpunktion (FNP)

• Szintigraphie (Tc-99m, Jod-123, Jod-131)

• (MRT, CT ohne KM)

Schilddrüsen-Szintigraphie

SchilddrüseSchilddrüse-

Therapiemöglichkeiten

• Klinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieSchilddrüsen- und Nebenschilddrüsen-Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsen-

Referenzzentrum

• Nuklearmedizinische Klinik / Praxis

StrumaNormale Stoffwechsellage

� Medikamente

� Operation

� Radioiodtherapie

Operation der StrumaIndikationen

Absolute Indikationen

• Malignomverdacht, große Zysten,

Relative Indikationen

• Kein Ansprechen auf konservative • Malignomverdacht, große Zysten, Kompressionssymptome

• Mechanische Beeinträchtigung(Luftröhre, Luftnot, Stridor,

Speiseröhre, Schluckbeschwerdendicke Halsvenen)

• Kein Ansprechen auf konservative Therapie (Wachstum)

• Subjektive Beschwerden

• Szintigraphisch kalter Knoten und subj.

Beschwerden ohne Krebsverdacht

• Knoten im Kindes- und Jugendalter

• Mediastinale Struma mit • Mediastinale Struma mit Größenzunahme

• M. Basedow: mittelgroße /große Struma;

floride endokrine Orbitopathie; rascher Kinderwunsch

(S2b-Leitlinie)

Radioiodtherapie der StrumaIndikationen

(S1-Leitlinie der DGN 07/2007 – 07/2012)

• Kein Ansprechen auf konservative Therapie (Wachstum)• Kein Ansprechen auf konservative Therapie (Wachstum)

• Absolute oder relative Kontraindikationen zur OP

• Voroperationen an der Schilddrüse

erhöhtes Operationsrisiko, z. B. vorbestehende Rekurrensparese

• Wunsch des Patienten bzw. Ablehnung einer OP (z.B. stimmabhängiger Beruf)

• M. Basedow: kleine oder mittelgroße Struma (< 60-80 ml) und persistierende (> 6-12 Mon.) oder rezidivierende Hyperthyreose

Riemann, Schober, Der Nuklearmediziner 2012; 35: 37-42)

Bachmann et al, Nuc Med Comm 2009, 30: 466-471

RadioiodtherapieKontraindikationen

Absolute Kontraindikation

SchwangerschaftSchwangerschaft

Relative Kontraindikationen

- Große Strumen mit ausgeprägter Trachealeinengung- Kalte Knoten (Malignomverdacht !)

Nicht sinnvoll – vorherige Uptakeprüfung (SD-Sz)Nicht sinnvoll – vorherige Uptakeprüfung (SD-Sz)

- Iodhaltiges KM ohne SD-Blockade hydrophil < 8 Wochen, lipophil < 3 Monate

- SD-Blockade mit Irenat (Perchlorat) < 2 Wochen

Prinzip der Radio-Iodtherapie

Das nicht in der Schilddrüse gespeicherte Iod wird inner-

Nur Schilddrüsenzellen nehmen Iod - und damit auch

Radioiod - auf, andere Organe speichern kein Iod.

Das nicht in der Schilddrüse gespeicherte Iod wird inner-

halb kurzer Zeit i.W. über die Nieren und die Harnblaseaus dem Körper eliminiert.

Geringe Mengen werden von den Schweißdrüsen,

den Speicheldrüsen und der Magenschleimhaut aufgenommen und rasch wieder ausgeschieden.

� sehr große Strahlendosen im Zielgewebe

� übrigen Gewebe nur eine geringe Strahlenexposition

Zu Beachten vor Radio-Iodtherapie

Stoffwechseleinstellung

Iodkarenz

Stoffwechseleinstellung- Autonomie: TSH-Suppression (<0,05)

Ziel: ausschließliche Therapie des autonomen Gewebes

- Basedow: Euthyreose bei ablativem Therapiekonzept

für bessere Iod-Aufnahme Thyreostatika 2 Tage vor RIT absetzen

Ermittlung der Therapieaktiviät sog. Radio-Iod-Test

Marinelli-Formel

Große unifokale Schilddrüsenautonomie rechts

Radioiodtherapie mit 541 MBq Iod-131365 Gy Adenomdosis

Fall 1: Weiblich, 81 Jahre

• Euthyreote Struma multinodosa Grad III

TrachealverlagerungTrachealverlagerungZ.n. Krampfanfall/Synkope, intermittierend Schluck-störungen, Luftnot, CCT nativ unauffällig

Weitere Diagnosen: absolute Arrhythmie bei VHF, supraventrikuläre Tachykardie, NSTEMI, Herzinsuffizienz

NYHA IV, kombiniertes Mitralvitium, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II, insulinpflichtig, Diabetische Nephropathie, Niereninsuffizienz Stadium III, Nephropathie, Niereninsuffizienz Stadium III,

Ex-Raucherin

• Sono ca. 80 ml (R 10 ml, L 70 ml)

• TSH 0,57, ohne SD-Med.

Euthyreote Struma multinodosa Grad III

1412 MBq Iod-131/112 Gy

RI-Test: 13,7 %, HWZ 6,2 dRIT: 34,3 %, eff. HWZ 4,4 d

Fall 2: Struma permagnaMann, 67 J., PCA, KHK, art. HT, Nephrolithiasis;

Ehefrau wir von Pat. gepflegt

103 ml 36 ml

RIT1608 MBq I-131

197 Gy

43,7 %HWZ 8 d

Vor RITTSH 0,04

1 J. n. RITTSH 0,75

Radioiodine therapy for thyroid volume reduction of large goitres

• Retrospektiv

• N = 88; Zeitraum: 2001 – 2007• N = 88; Zeitraum: 2001 – 2007

• Euthyreote und hyperthyreote Struma (median 127 ml; 80 – 250 ml)

• Mittlere verabreichte Akt. 1721 +/- 440 MBq Iod-131 (714 – 2395 MBq)

• Zieldosis 150 Gy auf das gesamte Organ

• Erzielte Dosis 175 +/- 45,92 Gy (64 – 300 Gy)

• Kontrolle mit Sono, Labor 6 Wo – 72 Mo

• Mittlere Größenreduktion: 41,9 % n. 3 Mo, 65,9 % n. 1 J.

Bachmann et al, Nuc Med Comm 2009, 30: 466-471

Problem: oft niedriger Uptake !!!Mögliche Lösung : Stimulation durch rhTSH (Thyrogen®)

z.B. 0,03 bis 0,3 mg i.m., aber: off-label use !!!

0,2 mg rhTSH

07/2007: Sono ~ 100 ml

RJT 8 / 07

02/2008: Sono 59 ml

Martin Freesmeyer

TSH: 0,4 mU/l Uptake 0,7 % TSH: 15,9 mU/l Uptake 7,9 % TSH: 1,2 mU/l Uptake 0,4 %

Modified-Release Recombinant Human TSH

(MRrhTSH) Augments the Effect of 131I Therapyin Benign Multinodular Goiter:

Results from a Multicenter International, Randomized,

Placebo-Controlled Study

• Vergleich: Effektivität und Sicherheit von 0.01 und 0.03 mg• Vergleich: Effektivität und Sicherheit von 0.01 und 0.03 mg

• N = 95 patients (median 57.2 J., 85% w)

• Strumagröße (median 96.0, range 31.9–242.2 ml)

– placebo (A, n = 32)

– MRrhTSH 0.01 mg (B, n = 30)

– MRrhTSH 0.03 mg (group C, n = 33)– MRrhTSH 0.03 mg (group C, n = 33)

24 h vor Iod-131

Graf, et al., J Clin Endocrinol Metab 96: 1368–1376, 2011

Modified-Release Recombinant Human TSH

(MRrhTSH) Augments the Effect of 131I Therapyin Benign Multinodular Goiter:

Results from a Multicenter International, Randomized,

Placebo-Controlled Study

• Primärer Endpunkt: CT-Größe nach 6 Monaten• Primärer Endpunkt: CT-Größe nach 6 Monaten

• Sek. Endpunkt: kleinster Tracheadurchmesser; Schilddrüsenfunktion; SD-bezogene Lebensqualitäts-Abfrage; EKG; Hyperthyreose Symptom-Scala.

Ergebnisse: alle signifikante Größenreduktion

• A und B (23.1 +/- 8.8 bzw. 23.3 +/- 16.5%; P 0.95)

C (32.9 +/- 20.7%; P 0.03)C (32.9 +/- 20.7%; P 0.03)

• strumabedingte Symptome deutlich rückläufig

• gut toleriert, keine relevanten Nebenwirkungen, keine Sicherheitsprobleme (keine Cortisongabe!)

Graf, et al., J Clin Endocrinol Metab 96: 1368–1376, 2011

Radioiodtherapie - Benigne

Ergebnisse

Beseitigung der Autonomie in ca. 95 %,

Hypothyreoserate ca. 10 - 20 % Hypothyreoserate ca. 10 - 20 %

Ablatives Therapiekonzept M. Basedow beseitigt eine Hyperthyreose in 95 %

Volumenreduktion auf 30 - 50 %

euthyreote Strumaeuthyreote Struma

Die Wiederholung einer Radio-Iodtherapie ist möglich!

Radioiodtherapie - Nachsorge

• Wirkeintritt nach 2-3 Monate, Größenreduktion bis 3 J.

• Standardisierte Nachsorge erforderlich • Standardisierte Nachsorge erforderlich (und vorgeschrieben)

• Medikamentöse Therapie individuell mittels Labor (Stoffwechsellage) steuern

Radioiodtherapie - Nebenwirkungen

Sehr selten Strahlenthyreoiditis bei sehrhohen Therapiedosen, gut behandelbar

Praktisch keine!

hohen Therapiedosen, gut behandelbar

(Eiskravatte, NSAR, Glucocorticoide)

Bei benignen Schilddrüsenerkrankungen

Radioiodtherapie

Bei benignen Schilddrüsenerkrankungen kommt es zu keiner Erhöhung

der Karzinomrate im Langzeitverlauf.

Die Gonadendosis der Hyperthyreosetherapie

liegt mit 20 mGy in der gleichen Größenordnung liegt mit 20 mGy in der gleichen Größenordnung

wie eine Röntgenuntersuchung der Nieren.

Radioiodtherapiezur Strumaverkleinerung I

Entscheidung OP vs. RIT

in individueller Absprache mit dem Patienten unter in individueller Absprache mit dem Patienten unter Berücksichtigung aller Vor- und Nachteile

Pro RIT: keine Narkose, keine OP-Folgen (Wundheilung, passagere Heiserkeit), kein Risiko für Recurrenzpareseund Hypoparathyreoidismus

Contra RIT: verzögertes Th-Ziel, längerer stat. Aufenthalt

VoraussetzungenVoraussetzungen

• Ausreichender Radioiod-Uptake

• Kein Malignitätsverdacht

(Sono, Farbdoppler, FNP, Tg, ggf. Calcitonin)

Radioiodtherapiezur Strumaverkleinerung II

Mögliche Indikationen

• Große Strumen (primär OP) • Große Strumen (primär OP) bei älteren Pat. mit Komorbidität und erhöhtem OP-Risiko (ggf. fraktioniert, rTSH z.Zt. noch off-label)

• Rezidivstrumen

• Kontraindikationen für OP

• Wunsch des Patienten

(Beruf: unversehrte Stimme z.B. Lehrer, Sänger)(Beruf: unversehrte Stimme z.B. Lehrer, Sänger)