Rechtliche Problemstellungen und Lösungsansätze im Case ... · Definition Case Management: Case...

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Rechtliche Problemstellungen und Lösungsansätze im Case Management Schwerpunkt Krankenhaus Thomas Berg, BScN, M. A. (cand.) Jörg Kurmann, BScN, M. A. (cand.) Berlin, 11.06.2010 1

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Rechtliche Problemstellungen

und Lösungsansätze

im Case Management

Schwerpunkt Krankenhaus

Thomas Berg, BScN, M. A. (cand.)

Jörg Kurmann, BScN, M. A. (cand.)

Berlin, 11.06.2010 1

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Rechtliche Problemstellungen und

Lösungsansätze im Case Management

Allgemeine Einführung

Definition „Case Management im Krankenhaus“

Das Spannungsverhältnis im Case Management

Problemstellung im Case Management

Lösungsansätze

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Allgemeine Einführung

Definition „Case Management im Krankenhaus“

Das Spannungsverhältnis im Case Management

Problemstellung im Case Management

Lösungsansätze

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Veränderungen im Gesundheitswesen (1/2)

Gesetzliche Rahmenbedingungen

Diverse Gesundheitsreformen

Fallpauschaliertes Abrechnungssystem (DRGs)

Arbeitszeitgesetz

Demographische Veränderungen

Altersstruktur

Multimorbidität

Gesetzesinitiativen

Modellvorhaben

Integrierte Versorgung

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Veränderungen im Gesundheitswesen (2/2)

Technischer Fortschritt

Hochleistungsmedizin

Veränderungen der Patientenansprüche

Der Patient als Kunde

Anstieg der Zahl der rechtlichen Auseinandersetzungen

Personalkosten

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Auswirkungen auf das Gesundheitswesen

Steigerung der Ausgaben von 157 Mrd. € (1992) auf 252 Mrd. € (ca. 10% des BIP) (2007)

Gesundheitsausgaben von 3070 € pro Einwohner in Deutschland!!

Besonders die Kosten bei der Krankenhausbehandlung stechen hervor!!! (50,8 Mrd. €) Quelle: Daten des Gesundheitswesen 2008

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Auswirkungen auf das Krankenhaus

Hoher Kostendruck

(DRGs, Budgetdeckelung, Personalkosten)

Wirtschaftlichkeitsgebot (drohende Insolvenz)

Hohe Qualitätsanforderung (Facharztstandard)

Zivilrechtliche Inanspruchnahme

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Lösungen für das Krankenhaus

Verweildauermanagement

Überleitungsmanagement

Qualitätsmanagement

Veränderung der Wahrnehmung

Weg vom berufsbezogenen hin zum prozesshaften

Denken

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Lösungsansätze im Case Management

Prozessoptimierung und Fallbegleitung

durch Case Management

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Definition „Case Management im Krankenhaus“

Das Spannungsverhältnis im Case Management

Problemstellung im Case Management

Lösungsansätze

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Was ist Case Management?

Case Management ist ein spezifisches Verfahren zur

koordinierten Bearbeitung komplexer Fragestellungen

im Sozial- und Gesundheitswesen.

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Was ist das Ziel von Case Management?

Angestrebter Zweck ist es, dem Klienten die

bestmögliche Versorgung zukommen zu lassen - an

ökonomischen und qualitätssichernden Faktoren

ausge-richtet, nach vorheriger Zieldefinition. Im

Vordergrund befinden sich dabei die Transparenz und

die Überwindung von Versorgungsbrüchen im Sinne

des Klienten.

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Was macht der Case Manager?

Der Case Manager löst diese aufgrund seines

spezifischen Wissens in seinem System durch

Koordination, wobei er berufs- und

institutionsübergreifend kooperiert und koordiniert. Der

Case Manager handelt dabei nach

Rahmenempfehlungen und Leitprinzipien.

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Definition Case Management:

Case Management ist ein spezifisches Verfahren zur koordinierten

Bearbeitung komplexer Fragestellungen im Sozial- und Gesundheitswesen.

Im Vordergrund befinden sich dabei die Transparenz und die Überwindung

von Versorgungsbrüchen im Sinne des Klienten. Der Case Manager löst

diese aufgrund seines spezifischen Wissens in seinem System durch

Koordination, wobei er berufs- und institutions-übergreifend kooperiert und

koordiniert. Angestrebter Zweck ist es, an ökonomischen und

qualitätssichernden Faktoren ausgerichtet, dem Klienten die bestmögliche

Versorgung nach vorheriger Zieldefinition zukommen zu lassen. Der Case

Manager handelt dabei nach Rahmenempfehlungen und Leitprinzipien.

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Definition „Case Management im Krankenhaus“

Das Spannungsverhältnis im Case Management

Problemstellung im Case Management

Lösungsansätze

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§ 70 SGB V: Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine (...), dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse [entsprechende] (...) Versorgung (...) zu gewährleisten. Die Versorgung (...) darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.

(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben (...) auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.

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Anforderungen an den Case Manager

Kompetenzdualismus

Balance zwischen Fallarbeit und Prozessoptimierung

Patientenorientierung

Erlösorientierung

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Definition „Case Management im Krankenhaus“

Das Spannungsverhältnis im Case Management

Problemstellung im Case Management

Lösungsansätze

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Das Arztmonopol – es ergibt sich aus:

§ 2 Abs. 5 BÄO

Ausübung des ärztlichen Berufs ist die Ausübung der Heilkunde

unter der Berufsbezeichnung "Arzt" oder "Ärztin".

§ 1 Abs. 2 HeilprG

Ausübung der Heilkunde im Sinne dieses Gesetzes ist jede

berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur

Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden

oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste

von anderen ausgeübt wird.

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Ärztliche Monopolstellung ergibt sich aus:

§§ 15 Abs. 1, 28 Abs. 1 SGB V

„Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung wird von Ärzten

oder Zahnärzten erbracht, soweit nicht in Modellvorhaben

nach § 63 Abs. 3c SGB V etwas anderes bestimmt ist...“

„Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Arztes,

die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von

Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst

ausreichend und zweckmäßig ist...“

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Aber er darf sich Gehilfen nehmen:

§§ 15 Abs. 1, 28 Abs. 1 SGB V

„...Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen

sie nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt)

angeordnet und von ihm verantwortet werden“

„...Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung

anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von

ihm zu verantworten ist.“

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Problem:

Demnach gibt es in der Krankenversorgung keinen

arztfreien Raum

Auch Koordinationsaufgaben fallen in die ärztliche

Verantwortung

Muss Case Management immer angeordnet werden?

(Dauer der Übertragung)

Delegation und die Qualifikation der

Delegationsempfänger

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Das Spannungsverhältnis im Case Management

Problemstellung im Case Management

Lösungsansätze

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Lösungsansatz:

Delegation an das Case Management zur Entlastung

der Ärzte

Das Instrument Behandlungspfad

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Delegationsgrundsätze:

Zu prüfen sind:

Zu delegierende Aufgaben

Qualifikation des Delegationsempfängers

(subjektive Fähigkeit)

Objektive Gefährlichkeit der Maßnahme

(Gefährdungsnähe und Komplikationsdichte)

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Lösungsansätze im Case Management

Vorabidentifikation des Hilfebedarfs der Patienten / Assessment

Aufnahmemanagement (Terminierung und Planung von internen und externen Aufnahmen nach ärztlicher Indikationsstellung)

Bettenmanagement (Belegungsmanagement)

Entlassungs- / Überleitungsmanagement

Das Planen und Koordinieren von Leistungen / Untersuchungsterminen

Steuerung von Terminen

OP-Planung (wobei hier häufig der Case Manager mit einem Operateur gemeinsam die Planung übernimmt)

Monitoring, Controlling

Evaluation über die Sektoren hinweg

Dokumentation

Prozessoptimierung

Information und Beratung von Patienten und Angehörigen

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Aufgaben des Case Management im Krankenhaus:

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Objektive Gefährlichkeit der Maßnahme:

Keine Komplikationen

Niedrige Gefährdungsnähe

Vor allem mit Behandlungspfaden

Übertragung möglich!!

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Übertragung möglich!!

Subjektive Fähigkeit des Delegationsempfängers:

Grundqualifikation (formelle Qualifikation)

Medizinische und pflegerische Grundkenntnisse

Berufsgruppe aus dem Problemfeld

Weiterbildung (materielle Qualifikation)

Case Management Weiterbildung (DGCC)

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Zusammenfassung:

Diagnostische und therapeutische Gesamtverantwortung verbleibt beim Arzt

Übertragung ist möglich, aber nur durch Delegation

Weiterbildung zwingend notwendig, um als Delegationsempfänger fungieren zu können

Behandlungspfad

Vereinfacht Übertragung durch Standardisierung und damit „sinkender“ Gefährdungsnähe

Dadurch weiter reichende Übertragung denkbar

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FAZIT:

Aktuelle Lage erlaubt Übertragung nur durch Delegation!

Ausblick – Modellprojekte nach § 63 c SGB V würde Substitution ermöglichen!

DAHER – Pflegefachkräfte als Case Management-Ausübende sinnvoll, da ausdrücklich im § 63 c SGB V erwähnt!

Weiterbildung nur nach DGCC Richtlinien

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Vielen Dank für Ihre geschätzte

Aufmerksamkeit.

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Thomas Berg, BScN, M. A. (cand.)

Krankenpfleger, Pflegemanager

Organisationsberater bei der Contec –Gesellschaft

für Organisationsentwicklung mbH

Web: www.contec.de

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Krankenpfleger, Pflegemanager

Prozessmanager im Medizinischen Zentrum

StädteRegion Aachen GmbH

Web: www.mz-ac.de