Oenofax Nr. 7 - weinbauring.de · Seite 1 von 2 20191002_kf_07.docx
REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
-
Upload
rinda-putri-anggraini -
Category
Documents
-
view
249 -
download
0
Transcript of REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
1/30
1
LEMBAR PENGESAHAN
Referat yang berjudul ANESTESI GERIATRIK telah diterima dan disetujui
pada April 2013
oleh pembimbing sebagai salah satu syarat menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi
RSUD SLAMET
Garut, April 2013
dr. Hj.Hayati Usman, Sp.An
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
2/30
2
Kata Pengantar
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayah Nya
sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ini. Karya tulis berjudul ANESTESI
GERIATRIK ini dibuat dengan tujuan sebagai salah satu tugas dalam Kepaniteraan KlinikAnestesi di Rumah Sakit. Dalam pembuatan karya tulis ini, saya mengambil referensi dari
literatur dan jaringan internet.
Saya mengucapkan terima kasih kepada pembimbing saya, (dr. Hj. Hayati Usman, Sp.
An), yang telah memberikan bimbingannya dalam proses penyelesaian karya tulis ini, juga
untuk dukungannya baik dalam bentuk moril maupun dalam mencari referensi yang lebih
baik.
Semoga dengan adanya karya tulis ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan
bagi semua pihak. Penulis menyadari bahwa karya tulis ini jauh dari sempurna, untuk itupenulis mengharapkan kritik serta saran sebagai perbaikan dalam penyusunan yang akan
datang.
Akhir kata penulis mengharapkan karya tulis ini dapat memberikan manfaat bagi
pembaca, khususnya bagi para dokter muda yang memerlukan panduan menjalani aplikasi
ilmu.
Penulis,
Rinda Putri Anggraini
110200248
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
3/30
3
BAB I
PENDAHULUAN
Perkembangan dunia kesehatan menyebabkan peningkatan angka harapan hidup
penurunan angka mortalitas, terutama pada pasien dengan penyakit-penyakit yangberhubungan dengan penuaan. Pada tahun 2040, 24% dari populasi dunia terdiri atas mereka
yang berusia diatas 65 tahun. Kira-kira setengahnya akan membutuhkan operasi sebelum
mereka meninggal dan perkiraan terdapat peningkatan risiko kematian hingga tiga kali lipat
dibangdingkan pasien berusia muda. Di amerika serikat sekitar 50% dari populasi yang
berusia diatas 65 tahun membutuhkan pembedahan. Dari data USA-Bureau of the Census,
bahkan Indonesia akan mengalami pertambahan warga lansia terbesar didunia, antara tahun
1990-2025, yaitu 414% (Kinsella & Tauber, 1993).
Perubahan pada berbagai system organ tubuh berkaitan dengan bertambahnya usia
memerlukan perbedaan perlakuan terhadap pasien geriatric, termasuk dalam melakukantindakan anesthesia. Adanya perbaikan dalam bidang anestesi dan teknik operasi telah
menurunkan angka mortalitas tindakan pembedahan pada populasi umum tetapi kematian
terkait dengan tindakan anestesi pada pasien yang berusia lanjut masih cukup tinggi. Hal ini
berkaitan dengan proses penuaan yang meninbulkan perubahan sisstem organ yang
mengakibatkan meningkatnya risiko anesthesia. Klasifikasi ASA pun meningkat seiring
dengan meningkatnya usia.
Pendekatan dan pengelolaan operasi dan anestesi pada pasien geriatri berbeda dan sering
lebih kompleks dibandingkan pada pasien yang berusia lebih muda. Kapasitas fungsional
organ berkurang seiring dengan proses penuaan, sehingga ketahanan terhadap stres menurun.
Faktor risiko akibat proses penuaan bertambah akibat adanya penyakit penyerta.1,2,3Faktor
risiko tambahan pada usia lanjut ditunjukkan pada tabel 1.
Tabel-1: Faktor risiko mortalitas pasca operasi pada pasien bedah usia usia lanjut1
Status fisik ASA III atau IV
Prosedur Bedah Bedah mayor dan atau darurat
Penyakit penyerta Penyakit jantung, paru, diabetes mellitus, disfungsi hepar dan ginjal.
Status fungsional MET 1 - 4
Status gizi buruk albumin
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
4/30
4
BAB II
PEMBAHASAN
A. MEKANISME PENUAANPenuaan (aging process) adalah proses alami yang terjadi pada semua makhluk hidup,
ditandai dengan penurunan cadangan fisiologik, kapasitas fungsional, peningkatan
ketidakseimbangan homeostasis dan peningkatan insidends proses patologis. Penuaan
mmerupakan proses yang komplek dan multifactorial. Penuaan pada tingkat molekuler tentu
akan memengaruhi fungsi selular yang kemudian akan mengakibatkan perubahan organic dan
individu.
Teori Evolusi
Pada awalnya teori evolusi menyatakan bahwa penuaan merupakan sebuah keharusan karena
sebuag spesies yang tidak mengalami penuaan akan mengakumulasi populasi usia muda
dengan kemampuan adaptasi yang lebih baik, sehingga menurunkan tingkat mutasi adaptif
potensial. Diasumsikan bahwa daya seleksi menurun setelah reproduksi sehingga sifat yang
mendorong terjadinya reproduksi akan dipertahankan sekalipun berujung pada kematian.
Teori Entropik
Beberapa teori mengenai penuaan jatuh dalam kategori ini. Salah satu teori adalah mengenai
radikal bebas. Radikal bebas yang dihasilkan dalam proses fosforilasi oksidatif dapat
menghasilkan modufikasi makromolekuler dan mikromolekuler terutama melalui proses
oksidatif. Hal ini mengakibatkan penurunan fungsi dari komponen-komponen tersebut.
Teori lain adalah mengenai peran glukosan dalam penuaan. Glukosan dapat melekat pada
protein dan asam nukleat melalui proses nonenzimatik formasi basa Schiff. Produk terglikasi
ini meningkatkan dengan penuaan dan penghabatan proses ini berujung pada perlambatan
proses patologis yang terjadi pada penuaan. Teori system neouroendokrin dan imun
merupakan dua system yang diduga mendorong terjadinya penuaan saat mereka mulai
kehilangan fungsinya.
B. PERUBAHAN FISIOLOGI PADA PASIEN GERIATRI Sistem Saraf
Dalam proses penuaan, terjadi penurunan ukuran otak. Hal ini diakibatkan kehilangan
terus menerus substansi neuro fraksi kelabu ( grey matter ) otak, terutama yang mensintesia
neurotransmitter. Neuro yang paling banyak berkurang adalah di korteks serebri, terutama
lobus frontal. Aliran darah otak juga menurun sekitar 10-20% yang sesuai dengan penurunan
sejumlah sel-sel neuron. Sel-sel neuron mengalami penurunan dalam hal ukuran dan
kehilangan beberapa kompleksitas cabang dendritik dan sejumlah sinapsis. Sintesis dari
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
5/30
5
beberapa neurotransmiter, seperti dopamin, dan sejumlah reseptornya mengalami penurunan.
Tempat pengikatan serotonergik, adrenergik, dan asam -aminobutirat(GABA) juga
berkurang. Jumlah astrosit dan sel-sel mikroglial meningkat. Degenerasi sel-sel saraf perifer
menyebabkan perlambatan kecepatan konduksi dan atrofi otot rangka. 1,2,5,7
Proses penuaan dikaitkan dengan peningkatan ambang batas untuk hampir semua
modalitas sensorik termasuk sentuhan, sensasi suhu, proprioseptif, pendengaran, dan
penglihatan. Perubahan dalam persepsi nyeri sangat kompleks dan kurang dapat dipahami,
mekanismenya mungkin diakibatkan oleh perubahan proses nyeri sentral dan perifer. Tanpa
penyakit penyerta, penurunan fungsi kognitif biasanya sederhana tetapi jenisnya bervariasi.
Memori jangka pendek tampaknya yang paling terpengaruh. Aktivitas fisik dan intelektual
yang kontinyu memberikan efek positif pada pelestarian fungsi kognitif. Pasien usia lanjut
sering membutuhkan lebih banyak waktu untuk sembuh sepenuhnya dari efek anestesi umum
terhadap sistem saraf pusat, terutama jika mereka mengalami penurunan kesadaran atau
disorientasi sebelum operasi. 2
Delirium pasca operasi dan disfungsi kognitif lebih tinggi pada pasien usia lanjut.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa post-operative cognitive disorder / disfungsi
kognitif pasca operasi (POCD) dapat ditemukan pada 10-15% pasien yang berusia diatas 60
tahun dalam 3 bulan setelah operasi besar. Penelitian oleh Anwer dkk, 200810menemukan
bahwa fungsi kognitif pasien usia lanjut yang mendapat anestesia regional vertebralis pasca
operasi hari pertama dan ketiga tidak berubah secara signifikan dibandingkan sebelum
operasi. Namun pada pasien usia lanjut yang mendapatkan anestesi umum mengalami
penurunan fungsi kognitif yang signifikan pada pasca operasi hari pertama. Fungsi kognitif
ini secara signifikan membaik pada pasca operasi hari ketiga, tetapi masih jauh lebih rendah
daripada tingkat fungsi kognitif sebelum operasi.2,7,10
Etiologi POCD kemungkinan multifaktorial, termasuk efek obat, nyeri, gangguan
kognitif sebelumnya, hipotermia, status gizi buruk, usia lanjut, dan gangguan metabolik.
Rendahnya kadar neurotransmiter tertentu seperti asetilkolin mungkin ikut berperan. Pasien
usia lanjut sangat sensitif teradap obat-obatan antikolinergik kerja sentral seperti skopolamin
dan atropin.Beberapa pasien mengalami POCD yang berkepanjangan atau permanen setelah
tindakan operasi dan anestesi. Beberapa metode sederhana untuk mengevaluasi fungsi
kognitif usia lanjut seperti tes Folstein Mini Mental atau three item recall test.1,2
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
6/30
6
System kardiovaskulerPerubahan fisiologi kardiovaskuler merupakan factor terpenting yang memperngaruh
terhadap penatalaksanaan anesthesia pasien geriatric. Sangat penting untuk membedakan
perubahaan fisiologi normal yang terjadi akibat proses penuaan dan patofisiologi terjadinya
penyakit yang sering terjadi pada pasien geriatric. Sebagai contoh: aterosklerosis adalah
patologik dan tidak ditemukan pada penderita tua yang sehat. Sedangkan penurunan
elastisitas pembuluh darah (karena fibrosis pada tunika media) adalah keadaan normal akibat
proses penuaan.
Jantung
Penuaan berkaitan dengan berbagai perubahan molekul, ion, biofisik dan biokimia pada
jantung. Perubahan ini mempengaruhi fungsi protein, fosforilasi oksidatif mitokondria,
kinetika Ca2+, couplingeksitasi-kontraksi, aktivasi miofilamen, respon kontraktil, komposisi
dan regenerasi matriks, pertumbuhan dan ukuran sel, serta apoptosis.4
Tabel 2. Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan
pertambahan umur 4
Morfologi:penurunan jumlah miosit, peningkatan ukuran miosit, penurunan jumlah
matriks dalam jaringan ikat, peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri, penurunan
kepadatan serat konduksi, penurunan jumlah sel sinus node
Fungsi: penurunan kontraktilitas intrinsik, pemanjangan waktu kontraksi miokard,
penurunan kecepatan kontraksi miokard, peningkatan kekakuan miokard,
peningkatan tekanan pengisian ventrikel, peningkatan tekanan / ukuran atrium kiri,
pemanjangan waktu potensial aksi, penurunan rendah koroner cadangan, penurunan
-adrenoceptor-dimediasi modulasi inotropik dan chronotropic
Dalam hal fungsi jantung, pasien geriatri mengalami penurunan respon beta-adrenergik dan
mengalami peningkatan insiden gangguan konduksi, bradiaritmia dan hipertensi. Curah
jantung menurun sebesar 1% per tahun dan bertanggung jawab untuk penundaan absorpsi,
onset aksi dan eliminasi obat. Proporsi sel pacemaker jantung menurun dari 50% pada usia
anak lanjut menjadi kurang dari 10% pada usia 75 tahun, sehingga berkontribusi terhadap
peningkatan insiden blok jantung derajat satu dan dua, sick sinus syndrom dan fibrilasi atrium
pada usia lanjut. 1,5,6 Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan
pertambahan umur disajikan pada tabel 2.
Disfungsi diastolik merupakan penyumbang utama penyakit kardiovaskular pada
populasi usia lanjut dan diperparah oleh beberapa penyakit penyerta.6 Karena disfungsi
diastolik dan penurunan penyesuaian pembuluh darah, pasien usia lanjut mengkompensasi
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
7/30
7
hipovolemia dengan buruk. Disfungsi diastolic mengakibatkan peningkatan yang relative
besar pada tekanan akhir diastolic ventrikel kiri. Dalam kondisi ini kontribusi atrium terhadap
pengisian ventrikel menjadi hal yang penting dibandingkan pada pasien yang masih muda.
Atrium lebih mudah membesar. Akibatnya, pasien geriatric meningkatkan resikonya untuk
mengalami gagal jantung kongestif (congestive heart failure, CHF). Demikian pula, transfusiberlebihan juga tidak dapat ditoleransi dengan baik.5 Dengan sedikit penurunan pada preload
(perdarahan, penurunan asupan PO = per oral) memiliki efek yang bermakna pada cardiac
output.5,6,7
Pada pasien geriatric curah jantung akan berkurang. Obat intravena akan terlambat
mencapai reseptor, hingga awitan obat pun terlambat. Curah jantung akan berkurang dan
masa sirkulasi memanjang justru membuat efek induksi anestetika inhalasi terjadi lebih cepat.
Jika curah jantung berkurang pengambilan obat anestetik di alveoli akan berkurang hingga
tekanan di alveoli akan cepat meningkat.
Pembuluh darah
Perubahan fisiologis normal dari sistem vaskular meliputi aterosklerosis (yang
mengarah ke kekakuan arteri, berkurangnya compliance pembuluh darah, dan pelebaran
tekanan nadi), peningkatan ketebalan dinding arteri dan penurunan vasodilatasi yang
dimediasi oleh 2 adrenoseptor.Impedansi vaskular meningkat, yang akhirnya meningkatkan
stres dan konsumsi oksigen dinding miokard.5Berbagai aspek morfologi dan fungsi vaskular
yang dipengaruhi oleh proses penuaan ditunjukkan pada tabel 3 4
Tabel 3.Perubahan morfologi dan fungsi vaskular yang berkaitan dengan
pertambahan umur 4
Morfologi:peningkatan diameter dan kekakuan arteri elastika besar, peningkatan
ketebalan tunika media dan intima, peningkatan varian sel-sel endotel, peningkatan
aktivitas elastolitik dan kolagenolitik, perubahan proliferasi / migrasi sel vaskular,
perubahan matriks dinding pembuluh darah.
Fungsi:penurunan vasodilatasi yang dimediasi oleh -adrenoseptor, low-dependent,
endotelium-dependent dan atrial natriuretic-peptide, penurunan produksi / efek nitrat
oksida , kenaikan impedansi pembuluh darah, peningkatan kecepatan denyut nadi,
relected awal pulsasi gelombang
System respirasiPada pasien usia lanjut, elastisitas paru-paru, pengembangan paru-paru dan dinding dada,
total lung capacity / kapasitas paru total (TLC), forced vital capacity / kapasitas vital paksa
(FVC), forced expiratory volume in one second / volume ekspirasi paksa dalam satu detik
(FEV1), vital capacity / kapasitas vital (VC) dan inspiratory reserve volume / volume
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
8/30
8
cadangan inspirasi (IRV) semuanya mengalami penurunan yang disertai dengan peningkatan
volume residu. Meskipun functional residual capacity / kapasitas residual fungsional (FRC)
tidak berubah. PaO2 juga menurun seiring dengan pertambahan usia (PaO2= 13.3-umur/30
kPa, atau Pao2= 100-umur/4mmHg) meskipun PaCO2tetap konstan.8
Penurunan elastisitas paru-paru diakibatkan oleh penurunan sebesar 15% dari fungsi
alveolar pada usia 70 tahun, sehingga keadaan ini tampak seperti pada emfisema. Kehilangan
fungsi alveoli pada daerah lapangan paru tertentu menyebabkan peningkatan volume dead
space yang meningkatkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (V / Q ).Hal ini meningkatkan
gradien O2 alveoli-arterial dan mengurangi PaO2 istirahat.9,5
Penurunan pengembangan dinding dada meningkatkan kerja pernapasan dan mengurangiventilasi maksimal permenit. Kehilangan massa otot skelet dinding dada lebih memperburuk
proses ini. Karena penurunan recoil elastis paru-paru, volume akhir respirasi meningkat
sedemikian rupa sehingga melebihi kapasitas residual fungsional pada usia > 65 tahun.9,5
Respon pernapasan terhadap hipoksia menurun seiring dengan pertambahan usia. Selain
itu, fungsi silia dan refleks batuk juga menurun. Sehingga sensasi faring, pita suara dan
fungsi motorik yang diperlukan untuk menelan berkurang pada pasien usia lanjut sehingga
aspirasi lebih mungkin terjadi.9,5
Nyeri pasca operasi, posisi telentang, golongan narkotika, serta operasi dada dan perut
bagian atas dapat mengganggu fungsi paru-paru, menyebabkan atelektasis, embolisme,
infeksi paru-paru serta depresi pernapasan. Aktivitas mukosiliar yang efektif diperburuk oleh
kebiasaan merokok sehingga meningkatkan risiko komplikasi.8,9
Tabel 4.Konsekuensi fungsional akibat perubahan intrinsik dan ekstrinsik yang
mempengaruhi sistem respirasi akibat proses penuaan 6
Penurunan elastisitas recoil paru-paru Peningkatan pengembangan jaringan paru-paru Penurunan kapasitas difusi oksigen Penutupan jalan napas prematur yang mengakibatkan ketidaksesuaian V / Q dan
meningkatkan gradien oksigen alveolar terhadap arteri
Penutupan saluran napas yang berukuran kecil dan perangkapan gas Penurunan laju aliran ekspirasi
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
9/30
9
Ventilasi dengan sungkup akan lebih sulit dilakukan jika pasien telah ompong. Artritis
pada sendi temporomandibular atau vertebra srvikal menjadikan tindakan laringoskopi dan
intubasi suatu tantangan tersendiri. Di sisi lain, tidak adanya gigi atas atau sering bermanfaat
dalam visualisasi pita suara saat intubasi.
Perubahan system respirasi pada usia lanjut berupa gangguan pertukaran gas dan
perubahan mekanika pernafasan. Sering dengan bertambahnya usia zat elastin paru menurun
dan jaringan fibrosa meningkat secara proporsional. Elastic recoil paru berkurang secara
progresif. Hilangnya jaringan elastic mungkin merupakan factor utama ketidaksesuaiaan
ventilasi dan perfusi yang terjadi pada usia lanjut.
Perubahan parenkim paru pada usia tua hampir sama dengan keadaan emfisema paru.
Akibat fungsi alveoli paru menurun progresif hingga rsio volum residu dengan kapasitas paru
seluruhnya dan rasio kapasitas residu fungsional meningkat. Selain itu penipisan dinding
alveoli akan menyebabkan traksi radial dan penekanan bronkus terminal. Hal ini akan
menghasilkan peningkatan closing volume dengan bertambahnya usia. Membrane
alveokapiler akan bertambah tebal dan volume darah kapiler paru berkurang.
Secara alami pasien lanjut usia lebih mudah jatuh dalam hipoksia. Dalam anesthesia
pencegahan hipoksia antara lain adalah dengan melakukan praoksigenasi lebih lama sebelum
melakukan intubasi, meningkatkan konsentrasi O2inspirasi dengan selama anesthesia, sedikit
meningkatkan PEEP dan melakukan pembersihan trakea yang lebih agresif.
Resiko pneumonia aspirasi lebih besar pada pasien usia lanjut. Salah satu alas an
kecendrungan ini adalah turunnya reflek proteksi jalan nafas yang progresif sesuai dengan
bertambahnya umur.
System gastrointestinalTerjadi penurunan secara umum motilitas esophageal dan intestinal, yang menyebabkan
lambatnya pengosongan lambung. Tonus sfingter gastroesofagus juga sering menurun.
Akibatnya pada pasien usia lanjut kemungkinan terjadinya risiko regurgitasi dan aspirasi
pneumonia meningkat.
Fungsi renalFungsi ginjal menurun seiring bertambahnya usia. Proses penuaan pada ginjal
mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional yang mengurangi cadangan fungsional.
Hal ini menciptakan keterbatasan homeostatik pada kemampuan ginjal untuk merespon
dengan benar terhadap kelebihan atau pun defisit volume. Perubahan fisiologis ginjal yang
menyertai proses penuaan antara lain: Penurunan massa ginjal (usia 25 sampai 85 tahun)
yang dibuktikan oleh penurunan jumlah glomeruli dan nefron sebesar hampir 40%. Aliran
darah ginjal menurun sekitar 10% per dekade setelah usia 50 tahun. Aliran darah ginjal
berkurang akibat penurunan curah jantung. Penurunan laju filtrasi glomerulus / glomerular
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
10/30
10
filteration rate ((GFR) sebesar 45% pada usia 80 tahun) mencerminkan penurunan bersihan
kreatinin sebesar 0,75 ml / menit / tahun. Meskipun kadar kreatinin tidak terpengaruh karena
pada pasien usia lanjut juga terjadi penurunan massa otot.1,9,6,12
Penurunan aliran darah ginal dikaitkan dengan kondisi medis seperti hipertensi, penyakit
pembuluh darah, diabetes, dan penyakit jantung yang dapat memperburuk efek dari kelainan
ginjal. Penurunan aliran darah ini dihubungkan dengan penurunan respon terhadap stimulus
vasodilatasi, sehingga ginjal pada usia lanjut sangat rentan terhadap efek berbahaya dari
penurunan curah jantung, hipotensi, hipovolemia, dan perdarahan. Stres akibat tindakan
anestesi dan pembedahan, nyeri, stimulasi simpatik, dan obat-obatan vasokonstriksi ginjal
dapat berkontribusi untuk terjadinya disfungsi ginjal perioperatif. 9
Pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, ginjal pada usia lanjut ditandai dengan
peningkatan jumlah jaringan fibrosis, atrofi tubulus, dan arteriosklerosis. Adanya kelainan
pembuluh darah kecil pada usia lanjut tanpa disertai penyakit ginjal atau hipertensi,
menunjukkan bahwa pada usia lanjut yang sehat pun terdapat perubahan ginjal yang mungkin
diakibatkan oleh penyakit vaskuler dan respon vaskuler yang berubah. 9
Penurunan GFR yang terkait dengan proses penuaan dianggap sebagai perubahan
farmakokinetik yang paling penting pada usia usia lanjut. GFR yang normalnya sekitar 125
mL / menit pada orang dewasa muda, menurun menjadi sekitar 80 mL / menit pada usia 60
tahun, dan sekitar 60 mL / menit pada usia80 tahun. 9
Karena penurunan GFR lebih rendah dari pada aliran darah ginjal, fraksi filtrasi
meningkat menjadi keadaan hiperfiltrasi. Hal ini merupakan kompensasi terhadap penurunan
jumlah glomeruli fungsional sampai batas tertentu. Akibatnya tekanan dalam glomerulus
meningkat sehingga dapat mempercepat glomerulosklerosis.
9
Pada usia lanjut, obat yang bergantung pada fungsi ginjal untuk pembersihan dapat
terakumulasi, yang mungkin diperberat oleh penyakit ginjal yang telah ada sebelumnya.
Selain itu usia lanjut cenderung mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
serta gagal ginjal yang diinduksi oleh obat-obatan.9
Penelitian menunjukkan bahwa fungsi tubulus umumnya menurun pada usia lanjut, yang
membatasi sejauh mana urin dapat terkonsentrasi dalam menanggapi defisit air. Demikian
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
11/30
11
pula, jumlah beban garam yang dapat diekskresikan menjadi lebih terganggu akibat penuaan.
Selain itu, seseorang yang berusia lanjut tidak dapat menekan sekresi hormon antidiuretik
secara maksimal ketika osmolaritas serum berkurang. Hal ini bersamaan dengan penurunan
efisiensi sistem renin-angiotensin, menunjukkan bahwa kegagalan pasien usia lanjut untuk
mempertahankan natrium secara efektif dalam kondisi kontraksi volume plasma tidak
semata-mata disebabkan oleh penurunan GFR. 9
Kapasitas konsentrasi merupakan indikator tambahan yang sensitif untuk fungsi ginjal.
Ketika jumlah cairan dibatasi, pasien yang berusia lanjut menunjukkan penurunan
kemampuan untuk memekatkan urinnya. Aktivitas sistem renin-angiotensin menurun seiring
dengan pertambahan dengan usia, dan pada usia diatas 40 tahun terjadi penurunan aktivitas
renin aldosteron plasma, serta penurunan kemampuan ginjal untuk mempertahankan jumlah
garam dengan pembatasan asupan.9
Pada usia lanjut, ginjal dapat mempertahankan keseimbangan asam-basa jika berfungsi
di bawah kondisi dasar. Namun dengan adanya gangguan fungsi tubular ginjal untuk
mengekskresikan sejumlah asam dibandingkan dengan pasien yang lebih muda berkontribusi
terhadap insiden yang lebih tinggi untuk terjadinya asidosis metabolik pada usia lanjut. Pada
pasien bedah yang berusia lanjut, gagal ginjal akut bertanggung jawab untuk seperlima dari
semua kematian operasi. Penyebab gagal ginjal yang mengarah ke dialisis belum dipahami
secara jelas. Namun, sebagian besar kasus disebabkan nekrosis tubular akut. 1,9
Respon ginjal terhadap tindakan pembedahan dan anestesi tampaknya tidak smengalami
perubahan yang signifikan dengan pertambahan usia. Telah diketahui bahwa GFR secara
langsung mengalami penurunan pada tindakan anestesi umum, namun, secara klinis hal ini
tidak terlalu siginfikan. Penurunan curah jantung dan tekanan darah, sering disebabkan oleh
defisit intravaskular dan hipotermia pada saat operasi, hal ini akan menurunkan aliran darah
ginjal. 3
Penilaian yang tepat dan mempertahankan volume intravaskular memiliki dampak paling
besar pada fungsi ginjal pada periode perioperatif. Pengenalan dan penanganan hipovolemia
berpotensi untuk mengurangi kejadian disfungsi organ, morbiditas dan mortalitas pasca
operasi. Pasien usia lanjut yang berisiko lebih tinggi terkena gagal ginjal akut karena
kurangnya cadangan fungsional ginjal. Insiden gagal ginjal pasca operasi dapat berkisar
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
12/30
12
antara 0,1% sampai 50% setelah operasi berisiko tinggi seperti trauma, intervensi rongga
dada, atau kardiovaskular yang sangat tergantung pada lokasi operasi. 3
Tabel 5. Perubahan fungsi ginjal akibat penuaan
Penurunan jumlah nefron korteks Penurunan massa ginjal Penurunan laju filtrasi glomerulus (kreatinin serum tidak berubah karena
penurunan massa otot rangka)
Penurunan aliran darah ginjalNekrosis tubular akut adalah penyebab paling umum dari gagal ginjal akut perioperatif.
Mortalitas pada pasien dengan gagal ginjal akut lebih dari 50%, dan sedikitnya seperlima dari
seluruh kematian perioperatif pada pasien bedah geriatri disebabkan oleh gagal ginjal akut.
Sebesar 50% pasien dengan gagal ginjal perioperatif membutuhkan dialisis segera. Gagal
ginjal akut pada pasien usia lanjut meningkatkan morbiditas dan mortalitas, serta membebani
sistem perawatan kesehatan dengan biaya tambahan. Menghindari komplikasi akibat
manajemen cairan yang tidak sesuai memerlukan intervensi pada semua tahap perwatan
perioperatif. 3
Sistem HepatobilierHepar juga dapat dipengaruhi oleh proses penuaan. Karena beberapa obat anestesi dan
nyeri seperti opioid dan tranquilizer disaring dari plasma oleh hepar, sehingga durasi efek
obat tersebut dapat memanjang pada pasien geriatri. Obat yang tergantung pada hepatosit
seperti warfarin, dapat menghasilkan efek berlebihan karena terjadi peningkatan sensitivitas
sel. Dilaporkan peningkatan insiden kolelitiasis pada pasien yang berusia di atas 90 tahun. 1,13
Perubahan makroskopis hepar akibat proses penuaan diantaranya gambaran "atrofi
cokelat." Perubahan warna ini dikaitkan dengan akumulasi pigmen lipofusin pada hepatosit,
tetapi tidak jelas apakah perubahan morfologi ini berhubungan dengan perubahan dalam
fungsi hepar. 9
Aliran darah hepar menurun seiring dengan pertambahan usia. Sebagian besar penurunan
ini dikaitkan dengan penurunan 35% massa hepar. Penurunan aliran darah hepar mungkin
sedikit lebih besar daripada penurunan massa hepar, yang mengakibatkan penurunan aliran
darah sebesar 10% per unit massa hepar. Namun pada usia lanjut, ukuran hepar yang cukup
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
13/30
13
besar memberikan cadangan fungsional yang besar pula sehingga fungsi pemeliharaan relatif
baik.9
Tabel 6. Perubahan pada hepar yang terkait dengan proses penuaan
Penurunan massa dan aliran darah hepar ( penurunan metabolismefirst pass) Fungsi preservasi hepatoseluler Kemungkinan penurunan produksi albumin (yang berkaitan dengan nutrisi) Peningkatan konsentrasi asam -1-glikoprotein Kemungkinan penurunan produksi kolinesterase plasmaTerdapat sedikit perubahan mikroskopis hepar akibat proses penuaan. Diantaranya
peningkatan volume hepatosit yang mungkin akibat pembengkakan intraseluler. Terdapat
pula beberapa perubahan karakteristik organel sel, misalnya penurunan jumlah dan kepadatan
mitokondria, penurunan jumlah reduksi retikulum endoplasma kasar dan halus. Penurunan
jumlah retikulum endoplasma kasar mungkin merupakan penyebab dari penurunan
kemampuan untuk mensintesis protein. Namun, penurunan jumlah retikulum endoplasma
halus mungkin berhubungan dengan penurunan protein mikrosom.9
Sistem Endokrin dan Metabolik
Terdapat penurunan konsumsi oksigen basal dan maksimal akibat penuaan. Pada usiasekitar 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita mulai mengalami penurunan berat badan. Pria
dan wanita yang berusia lanjut rata-rata memiliki berat yang lebih rendah dari pada orang
yang berusia lebih muda. Penurunan produksi panas, peningkatkan kehilangan panas, dan
pengaturan suhu pada hipotalamus mungkin diatur pada tingkat yang lebih rendah.
Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan secara progresif dalam hal
kemampuan untuk menghadapi beban glukosa. Insiden diabetes meningkat pada orang tua
sampai dengan 25% pada pasien yang berusia lebih dari 80 tahun. Penderita diabetes sering
memiliki gangguan kardiovaskular, ginjal, neurologis dan visual, sehingga memerlukan
kontrol kadar glukosa darah selama periode perioperatif.8Pada pasien usia lanjut yang sehat,
respon neuroendokrin terhadap stres tampaknya tidak berubah atau sedikit menurun. Proses
penuaan berhubungan dengan penurunan respon terhadap obat-obatan adrenergik ("blok
endogen"). Jumlah norepinefrin yang beredar dilaporkan meningkat pada pasien usia lanjut. 2
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
14/30
14
Sistem musculoskeletalMassa otot berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Gambaran mikroskopis
menunjukkan penebalan neuromuscular junction. Tampak pula penyebaran extrajunctional
dari beberapa reseptor asetilkolin. Dengan etiologi yang belum diketahui, sebagian besar
kehilangan protein tubuh yang berkaitan dengan penuaan dikaitkan dengan penurunan 20%
dari massa otot rangka yang dikenal dengan istilah sarcopenia. Hal ini terjadi bahkan pada
orang dewasa sehat dan berhubungan dengan hilangnya kekuatan.
Tabel 7. Konsekuensi fungsional perioperatif akibat kehilangan massa otot
yang biasanya menyertai proses penuaan6
Gangguan mobilisasi dan ambulasi pasca operasi Mengurangi efektifitas batuk Mengurangi thermogenesis dengan menggigil Merubah disposisi obat Mengurangi cadangan fungsional neuromuskuler Waktu pemulihan dan perawatan yang memanjangPada dekade kedua, seseorang memiliki massa otot 60% dari massa tubuh, namun pada
usia 70 tahun menurun hingga kurang dari 40%. Meskipun penurunan jaringan otot dimulai
sekitar usia 50 tahun, namun hal inimeningkat setelah usia 60 tahun. Penurunan ini sebagian
dapat dikembalikan dengan latihan beban. Meskipun demikian, tidak terdapat perbedaan
dalam sensitivitas terhadap pelumpuh otot pada usia lanjut. Farmakokinetik obat-obatan
tersebut ditandai dengan penurunan eliminasi. Pemberian dosis awal obat tersebut mungkin
tidak harus dikurangi, tetapi pemberian dosis total umumnya dikurangi. Namun, karena
terdapat penurunan eliminasi, maka efek obat-obatn ini harus hati-hati dipantau
menggunakan komponen fungsi neuromuskuler seperti train-of-four tests. 2,9
Kulit mengalami atrofi dan rentan terhadap trauma akibat plester perekat, bantalanelektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi. Dinding vena sering menjadi rapuh dan
mudah ruptur pada saat infus intravena. Atritis sendi dapat mengganggu pengaturan posisi
pasien (misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subaraknoid). Penyakit
degeneratif servikal dapat membatasi ekstensi leher yang berpotensi membuat intubasi
menjadi sulit.2
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
15/30
15
C. EVALUASI PRAOPERATIF DAN MANAJEMEN PERIOPERATIF Evaluasi Praoperatif
Penilaian pra operasi memainkan bagian penting dalam mengurangi komplikasi pasca
operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan memberikan panduan terhadap penilaian
jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis monitoring yang diperlukan,
optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi. Pemahaman
riwayat penyakit yang mendetail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penilaian
risiko tindakan pembedahan harus difokuskan selama evaluasi pra operasi.5
I nformed Consent
Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang intervensi bedah dan
kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas putusan merupakan prasyarat untuk
suatu informed consent yang sesuai dengan hukum dan moral. Pasien usia lanjut mungkin
tidak sepenuhnya memahami intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus
terlibat untuk memperoleh informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif
pasien harus dipertimbangkan dan didokumentasikan. 5
Riwayat Penyakit dan Status Gizi
Riwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat karena pasien usia
lanjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan. Defisiensi nutrisi yang sering
dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara akurat. Hitung darah lengkap yang
menunjukkan anemia, kadar albumin serum yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesterol kurang
dari 160mg/dl telah terbukti sebagai penanda risiko outcomepasca operasi yang merugikan.
Indeks massa tubuh yang kurang dari 20 kg/m2 pada pasien usia lanjut mungkin
mengarahkan peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehingga
suplemen gizi pra operatif harus dipertimbangkan.5
Pemeriksaan fisik
Meskipun pasien usia lanjut memiliki riwayat medis yang panjang, mereka biasanya
tidak memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi yang tidak dapat
dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup informasi yang mendetail
tentang status hidrasi, gizi, tekanan darah, nadi dan kondisi sistemik.5
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
16/30
16
Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya mencerminkan status
kognitif pasca operasi. Demensia pra operasi merupakan prediktor yang penting dari outcome
bedah yang buruk.
Pemeriksaan Penunjang Pra operasi
Pasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membantu menentukan
parameter kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan termasuk diantaranya:
- Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit
- Urem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi ginjal karena akan
mengalami perubahan secara bertahap dengan pertambahan usia. Bersihan kreatinin
merupakan indeks penting.
- Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes mellitus dan
ateroskleorsis.
- Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah
- Pemeriksaa elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien yang berusia di
atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung atau tidak.
- Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis.
- Pemeriksaan jantung.
Manajemen perioperatifTidak ada istilah "terlalu tua" untuk tindakan operasi. Pada umumnya hal yang harus
dipikirkan adalah bahwa komorbiditas meningkat dengan pertambahan usia lebih penting dari
usia pasien itu sendiri. Penelitian Forrest terhadap 17.201 pasien menunjukkan bahwa, risiko
outcome yang berat menurun dari 3% menjadi 2% dari umur 20-an ke umur 40-an, namun
meningkat secara linear setelahnya (dari 2% pada umur 40-an sampai 6% pada umur 80-an).7
Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan
terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan Penting untuk
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
17/30
17
menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi
preanestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan sebelum operasi, maka operasi dapat dilakukan
tanpa penundaan. Penundaan operasi yang lama dapat meningkatkan morbiditas. Diabetes
mellitus dan penyakit kardiovaskular adalah penyakit yang paling sering dialami oleh pasien
geriatri. Komplikasi paru adalah salah satu penyebab utama morbiditas pascabedah pada
pasien usia lanjut. Untuk pasien ini diperlukan optimasi paru-paru. Riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium dan diagnostik sangat penting. Masalah
yang yang harus selalu dipikirkan pada pasien geriatri adalah kemungkinan terjadinya
depresi, malnutrisi, imobilitas dan dehidrasi. Sehingga penting untuk menentukan status
kognitif seorang pasien usia lanjut. Defisit kognitif berkaitan dengan outcomeyang buruk dan
morbiditas perioperatif yang lebih tinggi. Namun masih kontroversial apakah anestesi umum
dapat mempercepat perkembangan demensia senilis. 5,7
D. FARMAKOLOGI OBAT ANESTETIK PADA PASIEN GERIATRIKSecara umum berbagai obat-obatan dan teknik anestesi yang sesuai digunakan untuk
orang yang berusia lebih muda dan dewasa juga dapat digunakan pada pasien usia lanjut
dengan keterbatasan fisiologi mereka. Mungkin diperlukan modifikasi teknik dan khususnya
dosis obat.8
Tidak ada regimen anestesi yang "ideal" untuk pasien usia lanjut. Mayoritas obat-obatan anestesi yang lebih poten pada pasien usia lanjut dengan pengecualian atropin (dosis
harus ditingkatkan untuk menghasilkan respon heart rate yang diinginkan). 5,7
Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan farmakokinetik (hubungan antara dosis
obat dan konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (hubungan antara konsentrasi plasma dan
efek klinis). Namun perubahan yang berhubungan dengan penyakit dan variasi antar individu
yang luas bahkan pada populasi yang sama menyebabkan perubahan ini tidak selalu
konsisten. 2
Penurunan progresif massa otot dan peningkatan lemak tubuh (terutama pada wanita usia
lanjut) menyebabkan penurunan total jumlah cair tubuh. Hal ini menyebabkan konsentrasi
plasma obat-obatan yang larut air dapat lebih tinggi, sebaliknya konsentrasi plasma obat-
obatan larut lemak dapat dapat lebih renah. Perubahan dalam volume distribusi obat dapat
mempengaruhi waktu paruh eliminasi obat. Jika volume distribusi obat ditingkatkan, waktu
paruhnya akan diperpanjang kecuali tingkat klirens juga meningkat. Namun karena fungsiginjal dan hepar juga berkurang seiring pertambahan usia, penurunan tingkat klirens
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
18/30
18
memperpanjang durasi kerja beberapa obat. Studi menunjukkan bahwa pasien usia lanjut
yang sehat, aktif hanya mengalami sedikit sedikit atau tidak ada perubahan dalam volume
plasma.2
Distribusi dan eliminasi obat juga dipengaruhi oleh perubahan binding protein plasma.
Albumin, yang cenderung untuk mengikat obat-obatan yang bersifat asam (misalnya,
barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid), biasanya menurun sesuai pertambahan usia. Asam-
1 glikoprotein, yang mengikat obat dasar (misalnya, anestesi lokal) mengalami peningkatan.
Obat-obatan yang terikat dengan protein tidak dapat berinteraksi dengan reseptor organ dan
tidak dapat dimetabolisme atau diekskresi.2
Perubahan farmakodinamik utama yang terkait dengan penuaan adalah penurunan
kebutuhan obat-obatan anestesi, ditunjukkan oleh MAC yang lebih rendah. Titrasi obat-
obatan anestesi secara hati-hati dapat membantu untuk menghindari efek samping dan durasi
kerja yang berkepanjangan. Obat-obatan kerja pendek seperti propofol, remifentanil,
desflurane, dan suksinilkolin mungkin sangat berguna pada pasien usia lanjut. Obat yang
tidak terlalu tergantung pada fungsi hepar, ginjal atau aliran darah seperti mivakurium,
atrakurium, dan cisatrakurium juga dapat bermanfaat.2
Farmakokinetik obat berubah pada usia lanjut. Terjadi perubahan distribusi dan
eleminasi masa paruh (T 1/2) , terutama meliputi volum distribusi (VD) dan klirens (CI),
seperti tertera pada rumus:
T 1/2 =
Volum distribusi berkaitan dengan ikatan protein obat yang larut lemak dan bergantung
pada presentasi lemak tubuh terhadap obat. Pada pasien geriatric lemaj tubuh umumnya
bertambah, karena itu volum distribusi obat anestesi pun bertambah. Ini dapat menyebabkan
memanjangnya masa pulih anesthesia. Dengan bertambahnya volume distribusi dan
sekuenstrasi obat, kadar plasma obat anestetik larut lemak akan berkurang dengan lambat
pada akhir pembedahan, oleh karena obat bergerak konstan daro temapat penyimpanan ke
dalam aliran darah, walaupun klirensnya cepat. Menurut rumus diatas, jika terjadipeningkatan kadar obat dalam plasma hingga ke titik jenuh dalam lemak, maka ia akan
dilepaskan kembali dengan kecepatan relative konstan. Pada kondisi ini jika kita
menginginkan kadar dalam plasma yang tetap, cukup dengan menambahkan obat secara
bertahap atau infus kontinyu. Jadi untuk obat yang sangat larut lemak seperti barniturat,
benzodiazepine dan opioid. Jika kadar dalam plasma ditingkatkan terus menerus pada orang
tua, akan mengakibatkan memanjangnya masa paruh eleminasi.
Klirens menggambarkan kemampuan mengeluarkan obat dari tubuh yang berhubungan
dengan efisiensi metabolism hati dan fungsi eleminasi ginjal. Untuk obat anestetik inhalasi
klirens sangat bergantung pada fungsi system kardiovaskular dan system respirasi.
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
19/30
19
Pasien usia lanjut memerlukan dosis obat-obatan premedikasi yang lebih rendah.
Premedikasi opioid hanya digunakan jika kondisi preoperatif pasien disertai nyeri berat.
Antikolinergik tidak diperlukan karena pada pasien usia lanjut kelenjar saliva biasanya
mengalami atrofi. Namun, antagonis H2 berguna untuk mengurangi risiko aspirasi.
Metoclopramide juga dapat digunakan untuk mempercepat pengosongan lambung, meskipun
risiko efek ekstrapiramidal lebih tinggi pada pasien usia lanjut. 5,7
Dibutuhkan konsentrasi obat-obatan inhalasi yang lebih rendah selama kombinasi
anestesi epidural - general untuk toleransi endotrakea dan mencegah pasien terbangun
intraoperatif.1
Anestetika InhalasiObat-obatan volatile dan intravena biasanya bekerja lebih lama dengan peningkatan
volume pemberian. Anestesivolatile lebih poten pada usia lanjut, sehingga kebutuhan MAC
berkurang (meskipun onset kerja dapat meningkat dengan penurunan curah jantung).
Konsentrasi minimum alveolar (MAC) dari semua obat-obatan inhalasi berkurang sekitar
4-5% per dekade di atas usia 40 tahun. Oleh karena itu pasien usia lanjut membutuhkan
volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk mencapai efek yang sama dengan pasien
yang lebih muda. Isoflurane adalah mungkin yang paling sesuai, karena relatif stabil dalam
sistem kardiovaskuler, memiliki onset dan durasi kerja yang singkat dan hanya 0,2% dari
dosis diberikan yang dimetabolisme. Terdapat efek depresi miokard dari anestesi volatile
yang berlebihan pada pasien usia lanjut, sedangkan isoflurane dan desflurane jarang
menimbulkan efek takikardi. Dengan demikian isoflurane dapat mengurangi curah jantung
dan denyut jantung pada pasien usia lanjut.
Obat-obatan inhalasi yang kurang larut seperti sevofluran dan desflurane mengalami
metabolisme yang minimal dan sebagian besar diekskresikan oleh paru-paru. Halotan
memiliki keuntungan dengan kurang menimbulkan iritasi pada saluran pernapasan, meskipun
obat ini meningkatkan sensitifitas miokardium terhadap katekolamin dan mungkin dapat
memicu takiaritmia. Eter telah digunakan dengan baik selama bertahun-tahun, dan pada
pasien usia lanjut sebaiknya diberikan pada konsentrasi rendah dengan dukungan ventilasi.
Hal ini memungkinkan pasien untuk bangun lebih cepat daripada anestesi dengan konsentrasi
eter yang lebih tinggi.1,8
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
20/30
20
Pemulihan dari anestesi dengan obat-obatan anestesi volatilemungkin dapat memanjang
karena adanya peningkatan volume distribusi (lemak tubuh meningkat), penurunan fungsi
hepar (penurunan metabolisme halotan), dan penurunan pertukaran gas paru. Eliminasi cepat
dari desflurane dapat menjadi alasan sebagai anestesi yang dipilih untuk pasien usia lanjut.2
Anestetika NonvolatilSecara umum, pasien geriatric memerlukan kebutuhan dosis yang redah dari propofol,
etomidat, barbiturate, opioid dan benzodiazepine. Sebagai contoh, pada orang usia di atas 80
tahun diperlukan dosis kurang dari setengah dari dosis indukdi propofol atau thiopental,
dibandingkan dengan pasien yang berusia 20 tahun.
Propofol merupakan obat induksi yang cukup ideal untuk pasien lansia karena
eliminasinya yang cepat. Akan tetapi perlu diperhatikan peningkatan kecendrungan hipotensi
dan apnea dibandingkan pasien yang lebih muda. Pemberian bersamaan dengan midazolam,
opioid atau ketamine akan semakin menurunkan kebutuhan propofol.
Factor farmakokinetik dan farmakodinamik merupakan dasar dari penurunan dosis ini.
Pada pasien geriatric hamper 50% penurunan tekanan darah terjadi pada pemberian propofol
dibandingkan dengan pasien muda. Selain dari itu, terjadi penurunan yang cukup sihnifikan
dari kompartemen perifer dan klirens sistemik dari pemberian propofol.
Peningkatan sensitivitas terhadap fentanyl, alfentanil dan subfentanil terutama terjadi
karena perubahan farmakodinamik. Farmakokinetika opioid tidak berubah secara signifikan
karena penuaan, namun dosis yang diperlukan untuk mencapai hasil EEG yang sama pada
pasien muda lebih rendah hingga 50% pada pasien geriatric.
Pada pasien geriatric terjadi peningkatan volum distribusi pada semua obat golongan
benzodiazepine sehingga terjadi pemanjangan eliminasi dan waktu paruh. Pada kasus
pemberian diazepam, eleminasi dan waktu paruhnya dapat memanjang 36-72 jam.
Peningkatan sensitifitas farmakodinamik dari obat golongan benzodiazepine juga harus
diperhatikan. Dosis midazolam pada umumnya berkurang 50% untuk pasien geriatric.
Eleminasi waktu paruh memanjang sekitar 2,5-4 jam.
Pelumpuh ototRespon terhadap suksinilkolin dan pelumpuh otot non depolarisasi tidak berubah dengan usia.
Akan tetapi penurunan curah jantung dan melambatnya aliran darah otot dapat meningkatkan
pemanjangan awitan blockade neuromuscular hingga dua kali lipat. Pemulihan dari efek
pelumpuh otot non depolarisasi yang mengalami eksjresi ginjal (seperti pankuronium, d-
tubocurarinr) dapat terlambat karena penurunan klirans obat hal yang sama juga terlihat pada
rokuronium dan vekuronium tidak banyak berubah karena tidak dipengaruhi oleh usia. Pada
lansia pria, namun tidak pada wanita terjadi pemanjangan efek dari suksinilkolin karena
penurunan kadar kolinestrase.
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
21/30
21
E. Manajemen IntraoperatifManajemen intraoperatif diarahkan untuk membatasi stres akibat pembedahan dan
menghindari kejadian yang lebih memperburuk cadangan fisiologis pasien. Tidak ada teknik
universal khusus yang disetujui untuk pasien usia lanjut tetapi beberapa intervensi dapat
meningkatkan outcome.1
1. Prosedur anestesia Induksi Anestesi:
Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi inhalasi
menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis obat yang
mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi obat. Penggunaan
bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan kedalaman anestesi. Hipotensi
adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Dipilih
obat yang bekerja singkat. Stimulasi intubasi trakea tidak memberikan efek hipotensi pada
pasien usia lanjut. 1
Efek puncak obat mengalami penundaan, diantaranya: midazolam 5 menit, fentanil 6-8
menit, dan propofol 10 menit. Untuk meminimalkan kedalaman dan durasi hipotensi, dosis
propofol tanpa suplementasi opioid disesuaikan dengan cara dikurangi 1,0-1,5 mg / kg lean
body weight (LBW)dan 0.5-1.0mg/kg jika diberikan opioid secara bersamaan khususnya jika
disertai juga dengan pemberian ketamin dosis rendah dan midazolam.8
Penggunaan profilaksis aspirasi dan rapid sequence intubation (RSI) harus dilakukan
secara rutin, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus atau penyakit refluks dan
prosedur darurat. Antisipasi pemanjangan durasi obat neuromuskuler yang bersifat organ
based klirens. Seiring pertambahan usia, obat-obatan intermediate acting bekerja lebih lama
(kecuali atrakurium dan cisatrakurium), dapat menurunkan suhu tubuh, menyebabkan
diabetes dan obesitas (jika dosisnya dihitung berdasarkan berat badan total) dan peningkatan
blok neuromuskuler. Dosis antikolinesterase inhibitor juga harus dikurangi dan pasien
dipantau dengan ketat di unit perawatan pasca-anestesi (PACU) untuk tanda-tanda
rekurarisasi.1
Obat-obatan non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) untuk menghilangkan rasa
sakit pasca operasi harus diberikan dengan dosis dikurangi untuk menghindari komplikasi
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
22/30
22
seperti gastritis, gagal ginjal akut. NSAID harus dihindari pada pasien usia lanjut dengan
gangguan fungsi ginjal preoperatif (peningkatan kadar urea / kreatinin) atau jika pasien
mengalami hipovolemia.1
Sedasi dan MonitoringPopulasi usia lanjut adalah kelompok yang heterogen, dan kronologis pertambahan usia
tidak selalu paralel dengan kondisi fisiologis. Pasien yang berusia lebih tua menunjukkan
sejumlah komorbiditas, riwayat pengobatan yang banyak, dan kurangnya cadangan fisiologis.
Pasien usia lanjut lebih sensitif terhadap efek sedatif dan depresan dari obat-obatan yang
digunakan untuk sedasi dan juga mengalami peningkatan risiko untuk efek samping aditif ika
diberikan obat-obatan kombinasi. Jika episode singkat dari hipotensi atau desaturasi mungkintidak bermakna pada pasien muda, episode yang sama pada pasien usia lanjut dapat
mengakibatkan konsekuensi serius, seperti aritmia dan iskemia jantung.3
Pemantauan klinis pada pasien usia lanjut mungkin lebih dituntut dibandingkan pasien
yang lebih muda. Selama prosedur, individu yang bertugas harus dapat mengawasi pasien.
Individu ini tidaklah melakukan prosedur melainkan harus terus memantau respon,
kerjasama, dan tanda-tanda vital pasien. Karena pasien yang tersedasi harus responsif setiap
saat, maka komunikasi dengan pasien adalah salah satu metode pemantauan yang paling
berharga. 3
Tabel 9.Pertimbangan untuk sedasi pada orang tua.
Adanya beberapa komorbiditas: penyakit koroner, aritmia Riwayat cedera serebrovaskular sebelumnya Kesulitan memposisikan pasien Nyeri kronis terutama bagian tulang belakang dan spinal
Prevalensi hipoksia kronis dan kebutuhan oksigen di rumah Gangguan fungsi pendengaran dan visual yang mengganggu komunikasi Demensia dan disfungsi kognitif 3Teknik ini tepat dipergunakan jika ahli bedah juga melakukan anesthesia local pada
pasien. Teknik ini memberikan waktu penyembukan paling cepat sehingga tepat digunakan
pada kondisi rawat jalan. Meskipun demikian, perhatian yang benar harus diberikan pada
jenis obat yang dipergunakan pada pasien geriatric
Pengawasan yang memadai serupa dengan pengawasan yang dilakukan pada pasien
dalam anesthesia umum harus dilakukan. Midazolam sulit digunakan pada pasien geriatrickarena dapat memicu kebingungan pada pasien sehingga menimbulkan kesulitan dalam
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
23/30
23
mengontrol pasien. Obat pilihan yang saat ini digunakan adalah propofol dan paling baik
diberikan melalui target controlled infusion (TCI). Sedasi biasanya diberikan dengan target
sekitar 1-2 ug/mL, kemudian dilakukan titrasi untuk menimbulkan efek.
Di Negara maju perhatian yang besar saat ini tertuju pada remifentanil yang dapat
meringankan nyeri tanpa menimbulkan kebingungan pada pasien. Beberapa yang wajib untuk
diperhatikan antara lain pengawasan ketat frekuesi nafas dan saturasi O2 intraoperatif,
profilaksis nausea dan muntah pascabedah dan pemberian analgetika untuk mencagah nyeri
pascabedah pada saat induksi sedasi atau bahkan sebagai premedikasi.
Anestesi RegionalBlok perifer merupakan pilihan yang baik pada pasien geriatric. Teknik ini memberikan
efek analgesia pascabedah dan waktu pulih yang sangat cepat. Walaupun berbagai consensus
membolehkan penggunaan teknik ini pada pasein yang menggunakan aspirasi namun
penggunaan blok perifer harus sangat berhati-hati pada pasien yang mendapatkan terapi anti-platelet. Teknik ini diindikasikontrakan pada pasien yang menggunakan heparin atau anti-
koagulan. Penggunaan teknik blok perifer pada ekstremitas bawah kurang tepat digunakan
pada pasien rawat jalan karena akan mengganggu mobilitas pasien setidaknya selama 24 jam.
Penggunaan teknik blok sentral khususnya anesthesia spinal pada pasien geriatric masih
kontroversi. Anestesia spinal tidak memberikan efek analgesia pascabedah dan seringkali
menyebabkan gangguan berkemih pada pasien pria sehingga dapat memperpanjang waktu
pulih dan bahkan menyebabkan perawatan pasien di rumah sakit.
Anestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan anestesiumum, termasuk jarang menimbulkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan
pasca-bedah. Anestesi dengan blok tungkai dan pleksus ideal untuk operasi perifer. Hernia
dan katarak umumnya dilakukan dengan anestesi lokal. Hipotensi lebih sering ditemukan
pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi spinal / epidural karena terjadi gangguan
fungsi otonom dan penurunan penyesuaian arteri. 1,8
Pertimbangan tindakan anestesi regional pada pasien geriatri diantaranya: Peningkatan
kepekaan terhadap anestesi lokal, risiko mati rasa, nerve palsy, komplikasi neuralgia,
pemanjangan durasi blok, blok tingkat tinggi, hipotensi dan bradikardi. Terdapat penurunan
dramatis dalam hal kebutuhan sedasi dengan blok neuraxial. 1
Anestesi regional blok dapat mempertahankan status gizi dan normothermia. Teknik ini
ini juga dapat mengurangi sensitisasi sentral sehingga mengurangi kebutuhan analgesik
opioid pasca operasi dan meningkatkan outcome pada paru-paru, jantung dan ginjal sekaligus
mengurangi insiden komplikasi tromboemboli. Tinjauan oleh Rodgers dkk menyimpulkan
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
24/30
24
bahwa terdapat penurunan mortalitas dalam 30 hari dan throbosis vein thrombosis (DVT)
pada kelompok anestesi regional.1
Anestesia UmumPada prosedur bedah yang pendek, teknik anestesi umum menggunakan obat-obatan hipotik
dan analgesic terbaru memberikan titrabilitas intraoperative dan waktu pulih yang cepat. Obat
pilihan yang dapat digunakan antara lain propofol, desfluran atau sevofluran, alfentanil atau
remifentanil. Penggunaan laryngeal mask (LMA) dapat digunakan untuk control jalan napas.
Jika pembedahan yang dilakukan tidak membutuhkan relaksasi otot, metode yang baik untuk
menilai anesthesia yang diberikan sudah adekuat atau belum adalah dengan menggunakan
pressure support untuk memastikan ventilasi yang adekuat dan pengawasan frekuensi
respirasi secara bersamaan.
HipotermiaPembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor lingkungan dan
tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme termoregulator normal. Pasien usia
lanjut lebih beresiko untuk mengalami hipotermia karena anestesi yang mengubah
mekanisme termoregulator dan tingkat metabolisme basal yang rendah. Hipotermia
intraoperatif dapat menjadi faktor risiko jantung independen untuk penyakit jantung pasca
operasi pada usia lanjut. Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut harus dilakukan upaya untuk
mencegah kehilangan panas. Langkah-langkah untuk mencegah hipotermia adalah:
pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangat, menggunakan sistem pemanasan,
menghangatkan cairan IV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat, menutupi pasien dengan
selimut sebelum dan setelah operasi. 1
Manajemen cairanMengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan menghindari
kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya peningkatan afterload,
penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta gangguan respon vasokonstriksi
menyebabkan pasien usia lanjut sangat tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia
lanjut juga rentan terhadap dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi
dan penurunan respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi
pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi dapat
menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesia. Hidrasi yang
berlebihan juga harus dihindari pada usia lanjut dengan ganggaun jantung karena mereka
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
25/30
25
lebih rentan untuk terjadinya kegagalan sistolik, perfusi organ yang jelek dan penurunan
GFR.1
Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri pulmonalis
intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada pasien usia lanjut yang
cenderung memiliki penurunan volume darah dalam jumlah besar atau pergeseran cairan.
Penting untuk menaga tekanan vena sentral pada kisaran 8 - 10 mmHg dan tekanan arteri
pulmonalis 14 - 18 mm Hg untuk mempertahankan output jantung yang memadai.1
F. PERAWATAN PASCABEDAHPasien geriatric terutama pasien dengan ASA III biasanya harus dirawat di unit PACU
(post anesthetic care unit) setelah prosedur bedah selesai dilakukan. Pemberian opiod sebagai
analgesia pascabedah harus dihindari karena menyebabkan rasa kantuk pada pasein geriatric
lebih rentan untuk mengalami hipoksemia di ruang pemulihan. Pasien yang mejalani
anesthesia regional mungkin mengalami risiko hipoksemia yang lebih rendah. Akan tetapi,
masih belum diketahui pasti apakah terdapat lebih sedikit komplikasi paru dengan
menggunakan anesthesia regional dibandingkan anesthesia umum.
Manajemen jalan napasPerubahan fungsi faring, refleks batuk, dapat diperburuk oleh efek dari anestesi,
instrumentasi faring dan operasi yang dapat meningkatkan kemungkinan aspirasi
pascaoperasi pada usia lanjut. Pembalikan efek blok neuromuskuler, penggunaan pipa
nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas gastrointestinal dan ambulasi
dini dengan konversi intake oral setelah operasi dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca
operasi.1
Terapi oksigenDianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi untuk semua pasien usia
lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit kardiovaskuler atau
pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau bila telah diberikan analgetik
opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker. 8
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
26/30
26
Perawatan intensifJika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia fasilitas
perawatan intensif, hal ini dapat meningkatkan outcome jangka panjang dari pasien usia
lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat. 8
Manajemen NyeriManajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lanjut, dimana nyeri
pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol nyeri yang kurang optimal
dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lanjut karena komorbiditas terkait
seperti penyakit jantung iskemik, penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme,
efek dan ekskresi. 1
Pertimbangkan pemberian analgetik sederhana seperti parasetamol, dan NSAID dengan
hati-hati. Titrasi morfin IV menggunakan protokol usia lanjut (> 70 tahun) yang sama dengan
pasien yang lebih muda tampaknya aman. Dua sampai tiga miligram morfin IV setiap 5 menit
untuk skor analog visual lebih dari 30 dilaporkan dapat memberikan kontrol nyeri yang
memadai. Opioid kerja singkat seperti fentanil atau sufentanil dan satrategi manajemen nyeri
intensif dengan bolus intermiten atau patient controlled analgesia (PCA) secara parenteral
atau dengan blok neuraxial dilaporkan paling bermanfaat untuk pasien usia lanjut beresiko
tinggi atau pasien usia lanjut dengan risiko rendah yang menjalani operasi berisiko tinggi
dengan mengurangi respon stres terhadap pembedahan dan ambulasi dini.1,8
Disfungsi Kognitif PascabedahPerubahan jangka pendek dari uji kognitif pada beberapa minggu setelah bedah telah
dicatat dan biasanya melibatkan beberapa domain kognitif seperti atensi, memori, dan
kecepatan psikomotor. Penurunan kognitif dini setelah bedah biasanya hilang setelah 3 bulan.Bedah jantung berhubungan dengan 36% insiden penurunan kognitif dalam 6 minggu
pescabedah. Insiden disfungsi kognitif setelah bedah mayor non kardiak pada pasien berusia
diatas 65 tahun adalah 26 % pada minggu pertama dan 10% pada minggu ketiga. Predictor
dari penurunan kognitif pascabedah termasuk usia, tingkat pendidikan rendah, gangguan
kognitif prabedah, depresi, dan jenis prosedur bedah. Disfungsi kognitif jangka pendek
setelah bedah bias jadi diakibatkan oleh berbagai etiologi, termasuk mikroemboli (terutama
dengan bedah jantung), hipoperfusi, systemic inflammatory response (bypass
kardiopulmonal), anestesi< depresi, dan genetic (alel E4).
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
27/30
27
Apakah anesthesia berpengaruh terhadap kognitif pascabedah jangka panjang atau tidak
masih belum diketahui dengan pasti dalam penelitian. Pada prosedur non kardiak, anesthesia
memiliki pengaruh sedang terhadap penurunan kognitif jangka panjang, sekalipun efek ini
lebih nyata seiring dengan pertambahan usia. Penurunan fungsi kognitif setelah bedah
nonkardiak bersifat reversible pada sebagian besar kasus, namun dapat bertahan pada kira-kira 1 % pasien. Pada pasien yang menjalani prosedur CABG, dilaporkan adanya insiden
penurunan fungsi kognitif pada 42 % pasien 5 tahun pascabedah. Selain itu, fungsi nilai
fungsi kognitif yang lebih dalam 5 tahun yang lebih rendah berhubungan dengan kondisi
kesehatan yang lebih buruk dan status produktivitas yang lebih rendah. Penelitian lain
menunjukan bahwa saat dibandingkan dengan control non bedah, disfungsi kognitif
pascabedah jangka panjang pada prosedur CABG dipengaruhi factor lain di luar anesthesia
dan pembedahan itu sendiri. Yang pertama, pasien dengan penyakit arteri coroner biasanya
memiliki nilai uji kognitif yang lebih rendah dibandingkan control tanpa penyakit arteri
coroner yang mirip ternyata sama. Data-data ini menunjukan etiologi dari perubahan kognitif
jangka pnjang pasca anesthesia dan pascabedah bias saja berhubungan dengan factor resiko
serebrovaskular. Manajemen factor risiko, seperti tekanan darah, kolestrol, dan diabetes bias
jadi penting dalam menurunkan penurunan fungsi kognitif jangka panjang.
Pertimbangan lainnyaFisioterapi dini dan kontinyu serta mobilisasi dapat membantu pemulihan pasca-operasi
dan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit secara signifikan. Pertimbangkan
profilaksis deep vein thrombosis (DVT) dimana pasien usia lanjut adalah kelompok berisiko
tinggi, terutama mereka dengan fraktur kolum femoris atau mereka yang tirah baring selama
beberapa hari. Cari kemungkinan munculnya komplikasi pascaoperasi. Komplikasi yang
paling sering termasuk infeksi (terutama luka, dada, saluran kemih), DVT dan emboli paru.
Dapat pula timbul delirium dan mungkin disebabkan oleh sepsis, dehidrasi, overhidrasi,
ureum dan elektrolit yang abnormal, hipoksia, sindrom putus alkohol / obat atau gangguan
kognitif / demensia.8
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
28/30
28
BAB III
PENUTUP
Usia lanjut bukan merupakan kontraindiksi untuk anestesi umum maupun regional.
Pasien usia lanjut sangat rentan dan sangat sensitif terhadap stres akibat trauma, operasi,
hospitalisasi, dan anestesi dengan mekanisme yang hanya sebagian dipahami. Penyakit yang
umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan terhadap tindakan
anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan penting untuk menentukan status fisik
pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Oleh karena itu,
meminimalkan risiko perioperatif pada pasien geriatri memerlukan suatu penilaian
preoperatif yang bijaksana terhadap fungsi organ, manajemen intraoperatif yang teliti untuk
gangguan yang menyertai, dan kontrol nyeri pasca operasi yang optimal.
Dosis kebutuhan obat-obatan anestesi lokal (minimum anesthetic concentration) dan
umum (minimum alveolar concentration) berkurang pada usia lanjut. Administrasi suatu agen
anestesi epidural pada volume tertentu cenderung menghasilkan penyebaran cephaladyang
lebih luas pada pasien usia lanjut, tetapi dengan durasi analgesia dan blok motorik yang lebih
singkat. Terdapat sejumlah pasien usia lanjut yang mengalami berbagai tingkat keadaan
konfusional akut, delirium, atau disfungsi kognitif pasca operasi. Penyakit yang berhubungan
dengan perubahan dan variasi antarindividu yang luas bahkan pada populasi yang sama
menyebabkan generalisasi yang tidak konsisten. Pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan
dosis yang rendah rendah untuk propofol, etomidate, barbiturat, opioid, dan benzodiazepin.
Anestesia pada pasien geriatric perlu dilakukan setelah melalui pertimbangan yang
cermat. Pasien geriatric dengan gangguan system organ adalah wajar dan belum tentu
patologik. Namun demikian, perubahan fungsi system/organ tetap harus diwaspadai karena
mungkin berdampak terhadap prosedur anesthesia. Kelainan patologi system/organ tertentu
menambah risiko yang dihadapi pelaku anesthesia. yang penting dalam hal ini adalah
pemahaman perubahan anatomic dan fisiologik yang juga berpengaruh terhadap perubahan
farmakologik pasien. Dalam beberapa aspek, anestesi regional dapat menunjukkan manfaat
yang mengutungkan bagi pasien usia lanjut. Teknik ini kurang menyebabkan tromboemboli,
gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Pada pasien dengan penyakit jantung berat
yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. Pada
teknik anestesi umum, sangat penting untuk titrasi dosis obat dan lebih bijaksana untuk
menggunakan obat-obatan kerja pendek.
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
29/30
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Kumra VP. Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi, 2008. Hal:39
- 49
2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Geriatric Anesthesia. Dalam: Clinical
Anesthesiology, 4th Edition. Philadelphia, 2006. Lange Medical Books/ McGraw-
Hill, hal: 951-8 .
3. Silverstein JH. The Practice of Geriatric Anesthesia. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA,
Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008.
Springer, hal:3-15
4. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia 85 (5):
76378 (2000) [cited 2011 December 06]. Available from:
http://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long
5. Kanonidou Z, Krystianou G. Anesthesia for Elderly. Hippokratia 2007, 11, 4: 175-177.
[cited 2011 December 06]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC255979/
6. Stoelting RK, Hillier SC. Physiology of the newborn and elderly. Dalam: Handbook of
pharmacology and physiology in anesthetic practice, 2nd ed. Philadelphia, 2006.
Lippincott Williams & Wilkins, hal: 871-81
7. Anonym. Geriatrics (Anesthesia Text) [cited 2011 December 06]. Available from:
http://www.OpenAnesthesia.org
8. Kelly F. Anesthesia for the erderly patient. [cited 2011 December 06]. Available from:
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01.htm
9. Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system: anesthetic
strategies to minimize perioperative pulmonary complications. Dalam: Silverstein
JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition.
New York. 2008. Springer, hal: 149- 163
-
8/14/2019 REFTRAT ANESTESIA GERIATRIK 2.docx
30/30
10. Anwer HM. Postoperative cognitive dysfunction in adult and elderly patients. M.E.J.
Anseth 18 (6), 2006
11. Lewis MC. Alterations in metabolic functions and electrolytes. Dalam: Silverstein JH,
Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New
York. 2008. Springer, hal: 97- 105
12. Hazen SE, Larsen PD, Martin L. General anesthesia and elderly surgical patients.[cited
2011 December 06]. Available
from:http://www.fidarticles/p/articles/mi_m0FSL/is_n4_v65/ai..
13. Kleinger SH. Anesthesia of the geriatric patient. 81stWestern veterinary
14. Soenarto Ratna F, Susilo Chandra. Buku Ajar Anestesiologi. Penerbit FKUI. Jakarta.
2012: 397-406