Rehabilitation bei Hauterkrankungen: Tertiärprävention (stationäre Heilverfahren)

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Rehabilitation bei Hauterkrankungen: Tertiärprävention (stationäre Heilverfahren) C. Skudlik

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Rehabilitation bei Hauterkrankungen: Tertiärprävention (stationäre Heilverfahren). C. Skudlik. Medizin kortikosteroidfreie Behandlungskonzepte (z.B. PUVA) Kortikosteroidentzug Diagnostik ambulante Betreuung durch Hautarzt am Heimatort (§3). Gesundheitspädagogik Ergotherapie - PowerPoint PPT Presentation

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Rehabilitation bei Hauterkrankungen:

Tertiärprävention

(stationäre Heilverfahren)

C. Skudlik

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SKUDLIK 2009

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Tertiäre Prävention „Es erscheint wünschenswert, schon die Begutachtung, …, vor allem aber die daran anschließende Planung und Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme in die Hand spezialisierter dermatologischer Zentren zu geben.“

„Dermatologische Rehabilitationszentren für chronisch Hautkranke sollten gegliedert sein in Abteilungen für Berufsfindung, Probearbeit und Arbeitstherapie, berufliche Rehabilitation.“

Borelli und Düngemann, 1971

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Tertiäre Prävention

„Tertiäre Prävention erfordert eine optimierte medizinische Therapie, intensive (gesundheitspädagogische) Motivation und grundlegende Änderungen der Arbeitsbedingungen.“

H.J. Schwanitz

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TIP - Universität Osnabrück

Stationäre Heilverfahren bei Berufsdermatosen: Indikationen

ambulant therapieresistente Berufsdermatosen(drohende BK 5101, „Tertiäre Individual-Prävention – TIP“)

Minderung der BK-Folgen(bei anerkannter BK mit schlechter Heilungstendenz)

wiederholte Heilverfahren („refresher-TIP“)bei älteren Versicherten mit häufigeren Rezidiven zur Vermeidung der Tätigkeitsaufgabe (keine Umschulungsmöglichkeit !)

Verlaufsbeobachtung(zur Vervollständigung der Diagnostik, bei fraglichem Ursachenzusammenhang, Abgrenzung einer Eigendynamik)

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TIP• Medizin• kortikosteroidfreie

Behandlungskonzepte (z.B. PUVA)

• Kortikosteroidentzug• Diagnostik• ambulante Betreuung

durch Hautarzt am Heimatort (§3)

• Gesundheitspädagogik• Ergotherapie• Psychologie

• BG-Sprechstunde• Kooperation mit TAD und

Betriebsarzt

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Berufsverbleib, n = 1162

58%

70% 69% 68% 70% 67%59%

66%62%

0%

20%

40%

60%

80%

Berufsgruppen

46134

231 102 46 11244

48

763

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Projektgeber: DGUV Beteiligte Zentren: Bad Reichenhall,

Falkenstein (+ Uni Jena), Uni Heidelberg, Uni Osnabrück (Standorte HH und OS)

Design: Prospektive Kohortenstudie Kohorte: 1000 Personen (auswertbar) Rekrutierung: 12/2005 bis 12/2009 Follow-up: 1 Jahr; 3 Jahre

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Optimierte Diagnostik und Therapie

Verkürzung der Laufzeiten im BK Verfahren

Schnellere Entscheidung

Optimierung der ambulanten Weiterbehandlung

Optimierung der Zusammenarbeit mit den Betriebs- und Werksärzten

Reduktion der Berufsaufgaben

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Etablierung einer qualitätsgesicherten, interdisziplinären Standardvorgehensweise zur Verhütung von schweren Hautkrankheiten und zur Vermeidung von erkrankungsbedingtem Arbeitsplatzverlust

Konzeption einer allgemeinen und besonderen BK-Heilbehandlung (Case Management)

Entwicklung eines evidenz-basierten Goldstandards für die Prävention und Therapie von Berufsdermatosen; aufbauend auf dem Case Management wird ein integriertes Konzept von Prävention, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation etabliert (Disease Management)

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Prüfung der Effektivität und Nachhaltigkeit rehabilitativer

Maßnahmen bei Berufsdermatosen. Die Ergebnisqualität wird

insbesondere anhand der folgenden Parameter evaluiert:

– Erfolgreicher Arbeitsplatzerhalt nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme sowie im ein- bzw. dreijährigen Beobachtungsintervall

– Intervall vom ersten Auftreten der Hautveränderungen bis zur vollständigen Wiedereingliederung am Arbeitplatz (nach der stationären Maßnahme) bzw. bis zum Abschluss des berufsgenossenschaftlichen Ermittlungsverfahrens

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Skudlik C, Weisshaar E, Scheidt R, Wulfhorst B, Diepgen TL, Elsner P, Schönfeld M, John SM. Multicenter study "Medical-Occupational Rehabilitation Procedure Skin - optimizing and quality assurance of inpatient-management (ROQ)". J Dtsch Dermatol Ges 2009;7:122-127. Epub 2008 Aug 26.

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Skudlik C, Weisshaar E, Scheidt R, Wulfhorst B, Diepgen TL, Elsner P, Schönfeld M, John SM. Multicenter study "Medical-Occupational Rehabilitation Procedure Skin - optimizing and quality assurance of inpatient-management (ROQ)". J Dtsch Dermatol Ges 2009;7:122-127. Epub 2008 Aug 26.

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Entlassbericht

Exposition

Verlauf der Erkrankung

Prognose

Weiterbehandlung

in

H

Kt

v

Bewertung

HVBG-Projekt ROQ

Medizinisch-berufliches Rehabilitationsverfahren Haut – Optimierung und Qualitätssicherung des Heilverfahrens

HVBG-Projekt ROQ:

Medizinisch-berufliches Rehabilitationsverfahren Haut –

Optimierung und Qualitätssicherung des Heilverfahrens

Operation-Manual

C. Skudlik, E. Weisshaar, D. Kelterer, M. Schönfeld,

T. L. Diepgen, S. M. John

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Entlassbericht

Exposition

Verlauf der Erkrankung

Prognose

Weiterbehandlung

individueller, detaillierter

Hautschutzplan

Kausalität

versicherungsrechtliche

Bewertung

Handschuhempfehlung vom 17.01.2007 NAME, VORNAME: XXXX, Christian HANDSCHUHE HERSTELLER BEZUG Z.B. ÜBER 1 Maximo –

Baumwollhandschuh, kurze Stulpe, Best.Nr. 5/6101/022

Größe: 8 (1x10 Paar)

Bruno Bartel GmbH & Co.KG, Boetcherstraße 10 09117 Chemnitz/Rabenstein Tel.: 0371/81551-35 Fax: 0371/8155111

Bruno Bartel GmbH & Co.KG, Clemens-Winkler-Straße 6a 09116 Chemnitz Tel.: 0371/81551-35 Fax: 0371/8155111

2 Dermatril 740 – Nitril-Einmalhandschuh (Chemikalienschutzhandschuh), puderfrei, Länge: ca. 250 mm, Schichtstärke: 0,11 mm, Farbe: blau Art.-Nr. 740

Größe: M, (1x100 Stück)

KCL Kächele Cama Latex GmbH Indussstriepark Rhön Am Kreuzacker 9 D-36124 Eichenzell Tel.: 06659/87-0 Fax: 06659/8-155 www.kcl.de

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3 Dexilite 383 – Nitril auf Baumwollstrick, beschichtet, Strickbund, Länge: 260 mm, Schichtstärke: 0,80 mm, Art. Nr. 383

Größe: 7-7 1/2, (1x10 Paar)

MAPA Professionnel SPONTEX Deutschland GmbH Broichmühlenweg 40-44 41066 Möchengladbach Tel.: 02161/69465-0 Fax: 02161/69465-60 www.mapa-professionnel.com

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4 HyFlex CR+ 11-501 – Handflächenbeschichtung aus Nitril-Schaumstoff auf Trägermaterial aus Kevlar, (Abriebfestigkeit EN-Stufe 3) Art. Nr. 11-501

Größe: 8, (1x12 Paar)

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A. Brickwedde Technischer Handel GmbH &Co.KG Albert-Brickwedde-Straße 2 49084 Osnabrück Tel.: 0541/58485-0 ODER IHT Werkzeige und Industriebedarf Osnabrück Tel.: 0541/937070

5 HyFlex 11-600 – Teilbeschichtung aus Polyurethan auf Nylon, Länge: 240 mm, Farbe: weiß Art. Nr. 11-600

Größe: 8 , (1x12 Paar)

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A. Brickwedde Technischer Handel GmbH &Co.KG Albert-Brickwedde-Straße 2 49084 Osnabrück Tel.: 0541/58485-0

6 Greenfit Plus – Nitril-Schutzhandschuh velourisiert Länge: 300mm Art.Nr: 79 300

Größe: 9, (1x12 Paar)

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A. Brickwedde Technischer Handel GmbH &Co.KG Albert-Brickwedde-Straße 2 49084 Osnabrück Tel.: 0541/58485-0 ODER IHT Werkzeige und Industriebedarf Osnabrück Tel.: 0541/937070

ZU 1 als Unterzieh-Handschuh und zur Unterstützung der Externatherapie & Schutz vor mit Glasperlen benetzten Werkstücken nach Glasperlstrahlung

ZU 2 Für Arbeiten mit sehr hohem Tastempfinden, Schutz vor Staub ZU 3 Für Nassarbeiten, Transport und Auspacken von Werkstücken ZU 4 Für die Weiterbearbeitung von trockenen bis leicht benetzten Werkstücken

zzgl. Schnittschutz ZU 5 Für feinmotorische Arbeiten wie z.B. Körnen, Messen, Anreißen (trocken bis

leicht benetzt) ZU 6 Für Reinigungs- oder Lackierarbeiten

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SKUDLIK 2009Rekrutierungsstand zum 27.01.09

  Heidelberg Osnabrück Falkenstein BadReichenhall Hamburg Gesamt

Datum letzte stat.Entlassung=Stand         27.1.09  

Stat. Aufnahmen 345 643 92 169 248 1497

Ein-Ausschlusskriterien erfüllt

  344 643 92 169 248 1496

Aufenthalt < 14 Tage 6 (1,7%) 16 (2,5%) (0,0%) (0,0%) 11 (4,4%) 33 (2,2%)

Drop Out 6 (1,7%) 24 (3,7%) 8 (8,7%) 6 (3,6%) 7 (2,8%) 51 (3,4%)

 auswertbar 332 603 84 163 230 1412

Ein-Jahres Untersuchung

durchgeführt224

(67,5%)448

(74,3%) 37 (44,0%) 101 (62,0%) 122 (53,0%) 932 (66,0%)

In Bearbeitung 6 (1,8%) 14 (2,3%) 4 (4,8%) 11 (6,7%) 16 (7,0%) 51 (3,6%)

versäumt/evtl.Drop Out 7 (2,1%) 23 (3,8%) 5 (6,0%) 8 (4,9%) 10 (4,3%) 53 (3,8%)

Medizinisch-beruflichesMedizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahrenehabilitationsverfahren Haut -Haut -

OOptimierungptimierung undund QQualitätssicherungualitätssicherung des des

HeilverfahrensHeilverfahrens (ROQ)(ROQ)

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SKUDLIK 2009

Schweregrad (OHSI) T1 und T2 (Aufnahme und Entlassung), n=1412

13% 12%

27%

33%

16%

0%

10%

20%

30%

40%

17-25 26-35 36-45 46-55 56-67

Alter in Jahren

Medizinisch-beruflichesMedizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahrenehabilitationsverfahren Haut -Haut -

OOptimierungptimierung undund QQualitätssicherungualitätssicherung des des

HeilverfahrensHeilverfahrens (ROQ)(ROQ)

Altersgruppe (17-67 Jahre), n=1412

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SKUDLIK 2009

Reinigungsberufe / Hauswirtschaft; 70; 5%

Küche / Lebensmittel; 82; 6%

Chemie; 38; 3%

Lagereiberufe ; 40; 3%

Einzelhandel (außer Lebensmittel); 18; 1%

Holzgewerbe; 13; 1%

Büro / Verwaltung; 13; 1%Druck; 12; 1%

Sonstige; 27; 2%

Gärtnerei / Floristik / Landwirtschaft; 29; 2%

Körperpflegeberufe; 15; 1%

Friseure; 137; 10%

Glas-Keramik; 15; 1%

Metallgewerbe; 384; 27%

Gesundheitsberufe und weitere Tätigkeiten des

Gesundheitsdienstes; 372; 26%

Baugewerbe ; 122; 9%

Aktuelle Berufstätigkeit (n=1412)

Medizinisch-beruflichesMedizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahrenehabilitationsverfahren Haut -Haut -

OOptimierungptimierung undund QQualitätssicherungualitätssicherung des des

HeilverfahrensHeilverfahrens (ROQ)(ROQ)

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SKUDLIK 2009

Schweregrad (OHSI) T1 und T2 (Aufnahme und Entlassung), n=1412

schwer8%

mittel22%

keine16%

leicht54%

verschlechtert

unverändert

gebessert

86%

6%8%

Medizinisch-beruflichesMedizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahrenehabilitationsverfahren Haut -Haut -

OOptimierungptimierung undund QQualitätssicherungualitätssicherung des des

HeilverfahrensHeilverfahrens (ROQ)(ROQ)

schwer43%

mittel33%

keine3%

leicht21%

Schweregrad (OHSI) T1 und T2 (Aufnahme und Entlassung), n=1412

T1 T2

Dulon M, Skudlik C, Nubling M, John SM, Nienhaus A. Validity and responsiveness of the Osnabruck Hand Eczema Severity Index (OHSI): a methodological study. Br J Dermatol 2009;160:137-42. Epub 2008 Oct 25.

Skudlik C, Dulon M, Pohrt U, Appl KC, John SM, Nienhaus A. Osnabrueck hand eczema severity index--a study of the interobserver reliability of a scoring system assessing skin diseases of the hands. Contact Dermatitis 2006;55:42-7.

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SKUDLIK 2009

Schweregrad (OHSI) T1 und T2 (Aufnahme und Entlassung), n=1412

schwer14%

mittel22%

keine18%

leicht46%

verschlechtert

unverändert

gebessert

76%

15%

10%

Medizinisch-beruflichesMedizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahrenehabilitationsverfahren Haut -Haut -

OOptimierungptimierung undund QQualitätssicherungualitätssicherung des des

HeilverfahrensHeilverfahrens (ROQ)(ROQ)

schwer43%

mittel33%

keine3%

leicht21%

Schweregrad (OHSI) T1 und T5 (1 Jahr nach Entlassung), n=1412 / 928

T1 T5

Dulon M, Skudlik C, Nubling M, John SM, Nienhaus A. Validity and responsiveness of the Osnabruck Hand Eczema Severity Index (OHSI): a methodological study. Br J Dermatol 2009;160:137-42. Epub 2008 Oct 25.

Skudlik C, Dulon M, Pohrt U, Appl KC, John SM, Nienhaus A. Osnabrueck hand eczema severity index--a study of the interobserver reliability of a scoring system assessing skin diseases of the hands. Contact Dermatitis 2006;55:42-7.

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SKUDLIK 2009

Schweregrad (OHSI) T1 und T2 (Aufnahme und Entlassung), n=1412

Medizinisch-beruflichesMedizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahrenehabilitationsverfahren Haut -Haut -

OOptimierungptimierung undund QQualitätssicherungualitätssicherung des des

HeilverfahrensHeilverfahrens (ROQ)(ROQ)

Änderungen der Erkrankungsschwere (alle Hautveränderungen, auch außerhalb der Hände gemäß Kriterien nach Bamberger Merkblatt)

T1 im Vergleich zu T5, n=928

59%

34%

7%

besser

unverändert

schlechter

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SKUDLIK 2009

AU-Tage 12 Monate vor TIP, n=1410

7,6%

23,4%

11,9% 12,8%

4,0% 0,9%

39,3%

0%

20%

40%

60%

0 Tage 1-7 Tage 8- 30 Tage 31-60 Tage 61-180Tage

180-360Tage

>360-365Tage

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SKUDLIK 2009

AU-Tage 12 Monate vor TIP, n=1410

7,6%

23,4%

11,9% 12,8%

4,0% 0,9%

39,3%

0%

20%

40%

60%

0 Tage 1-7 Tage 8- 30 Tage 31-60 Tage 61-180Tage

180-360Tage

>360-365Tage

2,5%

10,8%4,5% 5,7% 5,5%

1,3%

69,7%

0%

20%

40%

60%

0 Tage 1-7 Tage 8-30 Tage 31-60 Tage 61-180Tage

180-360Tage

>360-365Tage

AU-Tage 12 Monate nach TIP, n=928

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SKUDLIK 2009

Schweregrad (OHSI) T1 und T2 (Aufnahme und Entlassung), n=1412

79%

21%

nein

ja

Medizinisch-beruflichesMedizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahrenehabilitationsverfahren Haut -Haut -

OOptimierungptimierung undund QQualitätssicherungualitätssicherung des des

HeilverfahrensHeilverfahrens (ROQ)(ROQ)

Tätigkeitsaufgabe wegen der berufsbedingten Hautveränderungen? T5 n=928

Page 35: Rehabilitation bei Hauterkrankungen:  Tertiärprävention  (stationäre Heilverfahren)

SKUDLIK 2009

Schweregrad (OHSI) T1 und T2 (Aufnahme und Entlassung), n=1412

Medizinisch-beruflichesMedizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahrenehabilitationsverfahren Haut -Haut -

OOptimierungptimierung undund QQualitätssicherungualitätssicherung des des

HeilverfahrensHeilverfahrens (ROQ)(ROQ)

Einschränkung der Lebensqualität T1 (aktuell, 7 Tage: DLQI) n=1305

6%

20%

28%

37%

9%

0%

20%

40%

0-1 (no effect)

2-5 (small effect)

6-10 (moderate effect)

11-20 (very large effect)

21-30 (extremely large effect)

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SKUDLIK 2009

Schweregrad (OHSI) T1 und T2 (Aufnahme und Entlassung), n=1412

Medizinisch-beruflichesMedizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahrenehabilitationsverfahren Haut -Haut -

OOptimierungptimierung undund QQualitätssicherungualitätssicherung des des

HeilverfahrensHeilverfahrens (ROQ)(ROQ)

Änderungen DLQI: T1 im Vergleich zu T2 (T2 n=1161)

74%

8%

18%

besser

unverändert

schlechter

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SKUDLIK 2009

Schweregrad (OHSI) T1 und T2 (Aufnahme und Entlassung), n=1412

Medizinisch-beruflichesMedizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahrenehabilitationsverfahren Haut -Haut -

OOptimierungptimierung undund QQualitätssicherungualitätssicherung des des

HeilverfahrensHeilverfahrens (ROQ)(ROQ)

Änderung DLQI: T1 im Vergleich zu T5 (T5 n=803)

75%

5%

20%

besserunverändert

schlechter

Page 38: Rehabilitation bei Hauterkrankungen:  Tertiärprävention  (stationäre Heilverfahren)

SKUDLIK 2009

Schweregrad (OHSI) T1 und T2 (Aufnahme und Entlassung), n=1412

schwer6%

mittel17%

keine47%

leicht31%

verschlechtert

unverändert

gebessert

79%

15%

6%

Medizinisch-beruflichesMedizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahrenehabilitationsverfahren Haut -Haut -

OOptimierungptimierung undund QQualitätssicherungualitätssicherung des des

HeilverfahrensHeilverfahrens (ROQ)(ROQ)

schwer19%

mittel35%

keine8%

leicht37%

Einschränkungen der Lebensqualität (längerfristig, 3 Monate: LIOD): T1 im Vergleich zu T5, n=1412 / 676

T1 T5

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• Systematischer und frühzeitiger werden nach den Erfordernissen des jeweiligen Einzelfalls sinnvoll gestufte präventive Maßnahmen durch die BG-Verwaltungen veranlasst …

• …und damit die rasche Umsetzung des gesetzlichen Anspruchs der Versicherten auf präventive Maßnahmen zur Verhinderung des Arbeitsplatzverlustes in jedem Einzelfall sichergestellt.

Drechsel-Schlund C, Francks HP, Klinkert M, Mahler B, Römer W, Rogosky E (2007) Stufenverfahren Haut. BG 01/07: 32-35

Skudlik C, John SM (2007) Stufenverfahren Haut – praktische Umsetzung aus dermatologischer Sicht. Trauma Berufskrankh, 9, 296-300

Stufenverfahren Haut

Page 41: Rehabilitation bei Hauterkrankungen:  Tertiärprävention  (stationäre Heilverfahren)

SKUDLIK 2009

Prinzip des Stufenverfahrens Haut (Beispiel)

Stadienadaptierte Präventionsempfehlungen durch Hautarzt (mittels Hautarztbericht)

Verwaltung veranlasst stadienadaptiert Präventionsmaßnahmen

Technisch-organisatorische Maßnahmen am Arbeitsplatz

Ambulantes Heilverfahren durch Hautarzt (§ 3 BKV)

Hautschutz-Schulung (SIP)

Stationäres Heilverfahren (TIP)

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SKUDLIK 2009

Drechsel-Schlund et al. 2007,

Die BG 01/07

Stufenverfahren

Haut

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Page 44: Rehabilitation bei Hauterkrankungen:  Tertiärprävention  (stationäre Heilverfahren)
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Diepgen TL, Elsner P, Schliemann S, Fartasch M, Köllner A, Skudlik C, John SM, Worm M (2009): Leitlinie Management von Handekzemen. J Dtsch Dermatol Ges 7: Suppl. 3

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"Wer sich eine bessere Versorgung der Patientinnen und Patienten zum Ziel setzt, der kommt um die integrierte Versorgung nicht herum.

Die neuen Möglichkeiten der engmaschigen Kooperation von Klinikärzten und niedergelassenen Kollegen sowie weiteren Gesundheitsberufen ist ein Schritt hin zu mehr Qualität."

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SKUDLIK 2009

Stationäre PhaseStationäre Phase TIP: interdisziplinärTIP: interdisziplinär 3 Wochen3 Wochen

Ambulantes Heilverfahren IAmbulantes Heilverfahren I niedergel. Dermatologeniedergel. Dermatologe 3 Wochen3 Wochen

Ambulantes Heilverfahren IIAmbulantes Heilverfahren II niedergel. Dermatologe niedergel. Dermatologe

Beratung und Therapie währendBeratung und Therapie währendWiederbeginn d. berufl. ExpositionWiederbeginn d. berufl. Exposition

6 Wochenohne ExpositionzurBarriere- Regeneration

> 3 Monate> 3 Monate

Medizinisch-berufliches Medizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahren Haut -ehabilitationsverfahren Haut -

OOptimierung und ptimierung und QQualitätssicherung des ualitätssicherung des

Heilverfahrens Heilverfahrens (ROQ)(ROQ)

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Stationäre PhaseStationäre Phase TIP: interdisziplinärTIP: interdisziplinär 3 Wochen3 Wochen

Ambulantes Heilverfahren IAmbulantes Heilverfahren I niedergel. Dermatologeniedergel. Dermatologe 3 Wochen3 Wochen

Ambulantes Heilverfahren IIAmbulantes Heilverfahren II niedergel. Dermatologe niedergel. Dermatologe

Beratung und Therapie währendBeratung und Therapie währendWiederbeginn d. berufl. ExpositionWiederbeginn d. berufl. Exposition

6 Wochenohne ExpositionzurBarriere- Regeneration

> 3 Monate> 3 Monate

Medizinisch-berufliches Medizinisch-berufliches RRehabilitationsverfahren Haut -ehabilitationsverfahren Haut -

OOptimierung und ptimierung und QQualitätssicherung des ualitätssicherung des

Heilverfahrens Heilverfahrens (ROQ)(ROQ)

Integrierte Versorgung

Page 50: Rehabilitation bei Hauterkrankungen:  Tertiärprävention  (stationäre Heilverfahren)

SKUDLIK 2009

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SKUDLIK 2009

9 n. Chr. – 2009

2000 Jahre Varusschlacht

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9 n. Chr. – 2009

2000 Jahre Varusschlacht

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SKUDLIK 2009

15.-17.10.2009

10. ABD-Tagung Osnabrück

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SKUDLIK 2009

15.-17.10.2009

10. ABD-Tagung Osnabrück

www.mci-berlin.de/ABD2009

[email protected]

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15.-17.10.2009

10. ABD-Tagung Osnabrück

www.mci-berlin.de/ABD2009

[email protected]

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