Rehabilitation von Patienten mit psychischen...

Rehabilitation von Patienten mit psychischen/ psychosomatischen Erkrankungen

- Vertiefende Analysen aktueller Daten des Ärztlichen Entlassungsberichts

Dr. Hanne Melchior Dipl.-Psych. Julia Hoffmann

PD Dr. Birgit Watzke Prof. Dr. Holger Schulz

Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Hamburg, März 2012

Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie

2

1. Einleitung Im Rahmen der Entwicklung von Reha-Therapiestandards in der medizinischen Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung (DRV) (vgl. u.a. Brüggemann & Klosterhuis, 2005) werden seit Mai 2007 vom Institut für Medizinische Psychologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf für den Indikationsbereich Depression Reha-Therapiestandards entwickelt. Für die Entwicklung der Reha-Therapiestandards bei depressiven Störungen wurden die folgenden vier Arbeitsphasen durchgeführt:

• Phase 1: Literaturrecherche und Formulierung evidenzbasierter Therapiemodule (ETM)

• Phase 2: Analyse des aktuellen Versorgungsgeschehens bezogen auf die ETM anhand der Daten zu den durchgeführten Leistungen (KTL-Analysen)

• Phase 3: Erstellung einer abgestimmten Prozessleitlinie unter Einbezug relevanter Berufs-gruppen und medizinischer Fachgesellschaften

• Phase 4: Implementierung der Leitlinie im Rahmen einer Pilotphase mit Evaluation der Akzeptanz

Die Erstellung der RTS-Depression ist abgeschlossen und die Ergebnisse wie auch das Methoden-handbuch sind unter dem Stichwort „Reha-Qualitätssicherung – Reha-Therapiestandards der Deut-schen Rentenversicherung“ im Internet auf der Seite http://www.deutsche-rentenversicherung.de/ ver-öffentlicht (DRV, 2011; DRV, 2012). Als ein wesentliches Ergebnis wurden für den Indikationsbe-reich 12 evidenzbasierte Therapiemodule (ETM) entwickelt: ETM Bezeichnung

ETM 01 Psychotherapie

ETM 02 Indikative Gruppen bei Komorbidität

ETM 03 Aktivitätsaufbau

ETM 04 Entspannungstraining

ETM 05 Bewegungstherapie

ETM 06 Gesundheitsbildung

ETM 07 Psychoedukation

ETM 08 Künstlerische Therapien und Ausdruckszentrierte Ergotherapie

ETM 09 Ergotherapie

ETM 10 Sozial- und sozialrechtliche Beratung

ETM 11 Unterstützung der beruflichen Integration

ETM 12 Nachsorge und soziale Integration Im Zuge der bisher durchgeführten Arbeiten und insbesondere im Rahmen der Expertendiskussionen sowie auch im Rahmen vielfältiger Abstimmungsprozesse mit Vertretern der DRV ergaben sich neben der Entwicklung der Reha-Therapiestandards eine Reihe angrenzender offener Fragestellungen, die den Rehabilitationsprozess der Patienten mit psychischen Erkrankungen betreffen, jedoch aufgrund begrenzter finanzieller und personeller Ressourcen nicht im Rahmen der Entwicklung der Reha-Therapiestandards von depressiven Störungen beantwortet werden können. Dies betrifft unter anderem

http://www.deutsche-rentenversicherung.de/


3

die Frage nach (1) dem Chronifizierungs- und Schweregrad der depressiven Erkrankungen in der Re-habilitation und seinem möglichen Einfluss auf die empfohlenen und tatsächlich durchgeführten Be-handlungs- und Nachsorgemaßnahmen sowie die Frage nach (2) der adäquaten Berücksichtigung psy-chischer und auch somatischer Komorbidität. Auch die Frage nach (3) der aktuellen Verteilung schu-lenspezifischer psychotherapeutischer Behandlung (nach verhaltenstherapeutischen oder psychodyna-mischen Therapiekonzepten) und nach einer möglichen Ausweitung integrativer psychotherapeuti-scher Behandlungskonzepte konnte nicht ausreichend bearbeitet werden. Im Rahmen der Entwicklung von Reha-Therapiestandards für depressive Störungen wurde bereits ein aktueller umfangreicher Datensatz bestehend aus Routinedaten des Ärztlichen Entlassungsbericht für den Bereich der Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen auf-bereitet und ist für die Auswertung weiterer Fragestellungen nutzbar. Vor dem Hintergrund der oben skizzierten weiterführenden und angrenzenden Fragestellungen erscheint eine Analyse des Datensatzes zu den folgenden drei umfassenden Themenbereichen sinnvoll:

1. Ausmaß und Auswirkungen des Chronifizierungs- und Schweregrades bei depressiven Störungen

2. Häufigkeit und Auswirkungen von Komorbidität 3. Verteilung der psychotherapeutischen Behandlungsverfahren

Vorarbeiten/Datengrundlage: Im Rahmen der Entwicklung von Reha-Therapiestandards für depressive Störungen wurde ein aktuel-ler Datensatz bestehend aus Daten des Ärztlichen Entlassungsberichts von der DRV zu Verfügung gestellt und aufwendig aufbereitet. Übermittelt wurden von der DRV Daten des Ärztlichen Entlassungsberichts (incl. KTL-Daten) von insgesamt 52.606 Rehabilitanden über 18 Jahren, die von Januar 2007 bis November 2007 eine statio-näre Rehabilitationsmaßnahme finanziert durch die DRV durchgeführt haben. Kriterien für die Über-mittlung der Daten waren Entlassungsdiagnosen (ICD-10) aus dem Bereich F00 bis F09 sowie F20 bis F99 (ohne Sucht) als 1.-5. Diagnose oder die Behandlung in Fachabteilungen für Psychosoma-tik/Psychotherapie, Fachabteilungen für Allgemeine Psychiatrie bzw. für Allgemeine Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie. Nach Fehleranalysen der übermittelten Datensätze wur-den Daten von 1.654 Rehabilitanden (3,2%), bei denen mehr als 5% ungültige KTL-Codes (d.h. feh-lerhafte Codes und alte Codes der KTL 2000) sowie mehr als ein alter Code aus der KTL 2000 vorla-gen, aus den weiteren Analysen ausgeschlossen. Ausgeschlossen wurden weiterhin Rehabilitanden, die eine psychische Erkrankung als 1.-5. Diagnose aufwiesen, jedoch in somatischen Fachabteilungen behandelt wurden. 2. Durchgeführte Analysen zu den Themenbereichen Im Folgenden werden zu jedem der drei Themenbereiche der wissenschaftliche Hintergrund, die Fra-gestellungen, die Methoden der durchgeführten Analysen sowie die Ergebnisse dargestellt. Die Dis-kussion der Ergebnisse erfolgt daran anschließend zusammenfassend für alle drei Themenbereiche. 2.1 Themenbereich I: Ausmaß und Auswirkungen des Chronifizierungs- und Schweregrades bei depressiven Störungen Hintergrund:


4

Depressionen sind mit einer 12-Monatsprävalenz von 10,7% in der deutschen Allgemeinbevölkerung sehr weit verbreitet (Jacobi et al., 2004). Auch im Bereich der Rehabilitation von Patienten mit psychi-schen/psychosomatischen Erkrankungen sind sie mit knapp 40% (unter ausschließlicher Berücksichti-gung der 1. Entlassungsdiagnose) eine der häufigsten Diagnosegruppen (Barghaan et al., 2009). Unter Berücksichtigung der 1.-5. Entlassungsdiagnose weisen bis zu 80% der Rehabilitationspatienten in diesem Versorgungsbereich eine depressive Störung auf (eigene Analysen, für den Datensatz vgl. Barghaan et al., 2004). Depressive Störungen variieren hinsichtlich ihres Schweregrades und ihres Chronifizierungsgrades. Mehr als 20% der Patienten mit Depression zeigen einen chronischen Krankheitsverlauf (Keller et al., 1992). Auch im Bereich der Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkran-kungen findet sich ein substantieller Anteil an schweren depressiven Störungen mit chronischem Ver-lauf (durchschnittliche Erkrankungsdauer: 8 Jahre, ca. 60% mit einer Erkrankungsdauer >2 Jahre, vgl. Steffanowski et al. 2007). In der Literatur (vgl. Melchior, 2011) finden sich eine Reihe von Hinweisen, dass bei Menschen mit depressiven Störungen unterschiedlicher Schwere- und Chronifizierungsgrade von einem differentiel-len Behandlungs- und Rehabilitationsbedarf auszugehen. Je schwerer und langanhaltender die Erkran-kung ist, operationalisiert durch eine Vielzahl an Variablen wie Ausgangsbelastung (Anderson & Lambert, 2001), psychische Komorbidität (Neeb et al., 2001; Zielke, 2006), Krankheitsdauer (Zielke, 2006; Zielke et al., 1997), Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage, Anzahl der behandlungsrelevanten Problembereiche, Schweregradbeurteilung aus Patientensicht (Zielke et al., 1997) sowie vorangehende stationäre oder ambulante psychotherapeutische Behandlung (Bassler et al., 1995; Zielke et al., 1997), desto höher ist die erforderliche Mindestdosis an Therapiesitzungen und desto länger ist der Zeitraum, bis klinisch relevante Verbesserungen eintreten. Insbesondere für die Gruppe von Rehabilitanden mit schweren und chronischen Depressionen besteht z.B. ein besonderer Bedarf an Einleitung von Nach-sorgemaßnahmen in Form weiterführender psychosozialer, psychotherapeutischer oder/und psycho-pharmakologischer Behandlung (Harfst et al. 2002). Auch im Rahmen der Entwicklung der Reha-Therapiestandards bei depressiven Störungen ergab sich während der Expertendiskussionen die Frage nach einem möglicherweise unterschiedlichen Behand-lungs- und Rehabilitationsbedarf bei unterschiedlich schweren Formen der Depression, der in den Therapiestandards eventuell Berücksichtigung finden sollte. Fragestellung: Vor diesem Hintergrund wurde folgende Fragestellung in einer vertieften Analyse von Routinedaten im Ärztlichen Entlassungsbericht im Bereich der stationären Rehabilitation von Patienten mit psychi-schen/psychosomatischen Erkrankungen untersucht: 1. Welches Ausmaß haben Schweregrad und Chronifizierungsgrad depressiver Störungen in der Rehabilitation und welche Auswirkungen hat dies auf die rehabilitativen Behandlung und Nach-sorgeempfehlungen? Diese übergreifende Fragestellung lässt sich in fünf Teilaspekte differenzieren: 1a) Wie häufig werden gemäß ICD-10 chronische (F33, F34.1) und nicht-chronische (F32) Depressi-onsformen sowie die jeweiligen Schweregrade bei F32 und F33 (leicht, mittel, schwer, schwer mit psychotischen Symptomen) im Entlassungsbericht als 1. Entlassungsdiagnose kodiert? 1b) Welche soziodemographischen, klinischen und sozialmedizinischen Patientenmerkmale (z.B. Be-urteilung der Leistungsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit, AU-Zeiten) können die Kodierung von chronischen und nicht-chronischen Depressionen sowie von unterschiedlichen Schweregraden der Depression ge-mäß ICD-10 im Entlassungsbericht vorhersagen?


5

1c) Unterscheiden sich Patientengruppen mit chronischen und nicht-chronischen Depressionen sowie Patienten mit unterschiedlichen Schweregraden der Depression gemäß ICD-10 hinsichtlich der erhal-tenen Behandlungsmaßnahmen (KTL-Daten) sowie der Nachsorgeempfehlungen? 1d) Existieren Einrichtungsunterschiede hinsichtlich der Patientenstruktur, was die Anteile von Patien-ten mit chronischen und nicht-chronischen Depressionen sowie Patienten mit unterschiedlichen Schweregraden der Depression gemäß ICD-10 anbelangt? Anders ausgedrückt: Existiert Einrichtungs-Varianz in den dokumentierten Entlassungsdiagnosen bei ähnlicher Patientenstruktur? 1e) Ist es sinnvoll, beide Depressionsformen - die rezidivierenden depressiven Störungen (F33) und die depressiven Symptomatik der Dysthymie (F34.1) - als „chronisch“ zu bezeichnen, sie beide einer „chronischen Vergleichsgruppe“ zuzuordnen und sie den „nicht-chronischen Depressionen“ gegen-überzustellen? Ergeben sich Besonderheiten, wenn man innerhalb der chronischen Depressionen zwi-schen F33 und F34.1 unterscheidet? Was ergibt die Analyse vor dem Hintergrund der Fragestellungen, wenn man drei Vergleichsgruppen bildet: 1.) „rezidivierende depressive Störungen“ (F33), 2.) anhal-tende depressive Störungen (F34.1) und 3.) nicht-chronische depressive Störungen (F32)? Methodik und Auswertungsstrategien: Ausgewertet wurde eine Stichprobe von n = 9.484 regulär entlassenen Rehabilitanden mit depressiven Störungen (F32, F33, F34.1 - dokumentiert als erste Entlassungsdiagnose im Ärztlichen Entlassungs-bericht) aus Fachabteilungen für Psychosomatik/Psychotherapie sowie Allgemeine Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie. Die Analysen wurden eingegrenzt auf die Kliniken, in denen jeweils mindestens 100 der teilnehmenden Patienten behandelt wurden, mit einer Behandlungs-dauer von mindestens 3 und höchstens 9 Wochen. Zur Beantwortung der Fragestellungen wurden de-skriptive und varianzanalytische Verfahren verwendet. zu 1a) Ermittelt wurden in deskriptiven Analysen unter den Patienten mit depressiven Störungen (ge-mäß 1. Entlassungsdiagnose) jeweils der prozentuale Anteil an Patienten mit gemäß ICD-10 chroni-schen Depressionsformen (1. Entlassungsdiagnose F33, F34.1) sowie mit nicht-chronischen Depressi-onsformen (1. Entlassungsdiagnose F32). In differenzierten deskriptiven Analysen zur Verteilung des Schweregrads innerhalb der Diagnosegruppen wurde anschließend jeweils der prozentuale Anteil der Patienten mit leichten (Fxx.0), mittelgradigen (Fxx.1) und schweren (Fxx.2) Formen sowie mit Dys-thymie (F34.1) ermittelt. zu 1b) Mittels uni- und multivariater Analyseverfahren (u.a. Logistische Regression) wurde überprüft, wie in der Literatur berichtete, mit dem Verlauf und Schweregrad depressiver Störungen assoziierte soziodemographische, klinische und sozialmedizinische Patientenvariablen, die im Entlassungsbericht enthalten sind, mit den kodierten chronischen und nicht-chronischen Diagnosegruppen oder Diagno-segruppen mit unterschiedlich kodiertem Schweregrad zusammenhängen bzw. die Zugehörigkeit zu diesen Gruppen vorhersagen können. zu 1c) Patienten mit kodierten chronischen und nicht-chronischen Depressionsformen sowie Patienten unterschiedlich kodierter Schweregrade der Depression wurden hinsichtlich Art und Dosis (Anzahl und Dauer der kodierten KTL-Ziffern) der erhaltenen Behandlungsmaßnahmen sowie der im Entlas-sungsbericht kodierten Nachsorgeempfehlungen deskriptiv und inferenzstatistisch verglichen. zu 1d) Die verschiedenen Einrichtungen wurden mittels univariater Analysen hinsichtlich ihrer Patien-tenstruktur – bezogen auf Chronizität und Schweregrad der kodierten depressiven Störungen – vergli-chen. zu 1e) Innerhalb der nach Chronifizierung gebildeten Gruppe erfolgte eine weitere Differenzierung hinsichtlich Dysthymia (F34.1), so dass drei Vergleichsgruppen (F32, F33, F34.1) entstanden. Diese


6

wurden deskriptiv analysiert sowie auf Zusammenhänge mit in 1b) bereits angeführten soziodemogra-phischen, klinischen und sozialmedizinischen Patientenvariablen untersucht. Ergebnisse: Fragestellung 1a) Wie häufig werden gemäß ICD-10 chronische (F33, F34.1) und nicht-chronische (F32) Depressionsformen sowie die jeweiligen Schweregrade bei F32 und F33 (leicht, mittel, schwer, schwer mit psychotischen Symptomen) im Entlassungsbericht als 1. Entlassungsdiagnose kodiert? Abbildung 1 gibt einen Überblick über die Verteilung der Diagnosen hinsichtlich Chronizität, Abbildung 2 hinsichtlich Schweregrad. Knapp die Hälfte der Patienten weist demnach eine akute Epi-sode auf (F32), etwas mehr als die Hälfte dementsprechend eine chronische Form der Depression (F33, F34.1). Als häufigster Schweregrad wird mit 71% eine mittelgrade Depression kodiert, jeweils 7% entfallen auf schwere Depression und Dysthymie, leichte Depression wird in 15% der Fälle ko-diert.

Abbildung 1: Häufigkeit chronischer und nicht chronischer depressiver Störungen in der untersuchten Stichpro-be

Abbildung 2: Häufigkeiten der verschiedenen Schweregrade depressiver Störungen


7

Fragestellung 1b) Welche soziodemographischen, klinischen und sozialmedizinischen Patienten-merkmale (z.B. Beurteilung der Leistungsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit, AU-Zeiten) können die Kodie-rung von chronischen und nicht-chronischen Depressionen sowie von unterschiedlichen Schweregra-den der Depression gemäß ICD-10 im Entlassungsbericht vorhersagen? Ergebnisse univariater Vergleiche der unterschiedlichen Chronizitäts- und Schweregradgruppen hin-sichtlich soziodemographischer Merkmale finden sich in Tabelle 1, hinsichtlich sozialmedizinischer Variablen in der Tabelle 2 bis Tabelle 5. Tabelle 1: Vergleich der nach Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich soziode-mographischer Merkmale

Alter

männlich weiblich verheiratet ledig geschiedenM (SD) n (%) n (%) n (%) n (%) verwitwet

n (%)

Gesamt 48.1 (8.4) 2136 (22.5) 7348 (77.5) 5014 (54.9) 1817 (19.9) 2304 (25.2)

Chronifizierung

nicht-chronifizierte Depr. 47.8 (8.6) 1121 (24.8) 3399 (75.2) 2562 (58.6) 839 (19.2) 968 (22.2)

chronifizierte Depr. 48.5 (8.2) 1015 (20.4) 3949 (79.6) 2452 (51.4) 978 (20.5) 1336 (28.0)

T-test / / χ²-test

p, d / / p, φ /Cramer-V

Schweregrad

Dysthymia 48.1 (8.4) 144 (22.0) 512 (78.0) 325 (51.8) 134 (21.3) 169 (26.9)

leichte Depression 47.7 (8.3) 313 (22.3) 1089 (77.7) 758 (55.9) 258 (19,0) 340 (25.1)

mittelschwere Depression 48.1 (8.4) 1485 (22.1) 5233 (77.9) 3561 (55.0) 1296 (20.0) 1616 (25.0)

schwere Depression 49.0 (8.0) 194 (27.4) 514 (72.6) 370 (54.6) 129 (19,0) 179 (26.4)

ANOVA / / χ²-test

p, Eta² / / p, φ /Cramer-V

<.001, .084 <.001, -.052 <.001, .077

.011, .001 .015, .033 .656, .015

Geschlecht Familienstand


8

Tabelle 2: Vergleich der nach Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich Merkmalen der Teilhabe am Arbeitsleben und Behandlungsdauer

Tabelle 3: Vergleich der nach Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich Arbeitsfä-higkeit der Patienten

Diagnose nicht arbeitsfähig arbeitsfähig

nicht chronifizierte Depression (F32) 45,7 54,3

chronifizierte Depression (F33, 34.1) 42,8 57,2

Dysthymia (F34.1) 17,5 82,5

leichte Depression (F32.0, F33.0) 20,0 80,0

mittelschwere Depression (F32.1, F33.1) 48,4 51,6

schwere Depression (F32.2, F32.3, F33.2, F33.3) 76,3 23,7

χ²-test (p, φ/Cramer-V)

Schweregrad (< .001, .302)

Arbeitsfähigkeit der Patienten in %

Chronifizierung (.004, .029)

vollzeit erwerbstätig

teilzeit erwerbstätig

nicht erwerbstätig

keine bis unter 3 Monate

3 bis unter 6 Monate

mehr als 6 Monate

Tage

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) M (SD)

Gesamt 5299 (60.8) 2301 (26.4) 1117 (12.8) 1313 (13.8) 3477 (36.7) 1740 (18.3) 2721 (28.7) 43.1 (6.8)

Chronifizierung

nicht-chronifizierte Depr. 2664 (63.7) 1068 (25.5) 449 (10.7) 588 (13.0) 1625 (36.0) 905 (20.0) 1324 (29.3) 43.1 (6.7)

chronifizierte Depr. 2635 (58.1) 1233 (27.2) 668 (14.7) 725 (14.6) 1852 (37.3) 835 (16.8) 1397 (28.1) 43.2 (6.9)

T-test / / χ²-test

p, d / / p, φ /Cramer-V

Schweregrad

Dysthymia 367 (61.1) 165 (27.5) 69 (11.5) 173 (26.4) 313 (47.7) 57 (8.7) 97 (14.8) 42.1 (6.6)

leichte Depression 799 (61.7) 352 (27.2) 143 (11.1) 288 (20.5) 700 (49.9) 181 (12.9) 199 (14.2) 41.7 (7.1)

mittelschwere Depression 3765 (60.9) 1631 (26.4) 788 (12.7) 807 (12.0) 2326 (34.6) 1363 (20.3) 2060 (30.7) 43.4 (6.7)

schwere Depression 368 (57.7) 153 (24.0) 117 (18.3) 45 (6.4) 138 (19.5) 139 (19.6) 365 (51.6) 44.0 (7.1)

ANOVA / / χ²-test

p, Eta² / / p, φ /Cramer-V.001, .036

Erwerbsstatus AU-Zeiten

<.001, .064<.001, .068 .319, .021

<.001, .154 <.001, .011

in den letzten 12 Monaten Behandlungs-

dauer


9

Tabelle 4: Vergleich der nach Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich Leistungs-fähigkeit der Patienten

Tabelle 5: Vergleich der nach Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich Leistungs-fähigkeit der Patienten (Fortsetzung)

Für das Merkmal Chronifizierung ergeben sich in keiner der durchgeführten Analysen Unterschiede mit mindestens kleiner Effektstärke, wohl aber für den Schweregrad: Patienten mit einer schwereren Form der Depression weisen längeres AU-Zeiten auf und sind weniger arbeits- und leistungsfähig. Zusätzlich zur getrennten Betrachtung der Merkmale Chronizität und Schweregrad können die jewei-ligen Abstufungen dieser Variablen kombiniert analysiert werden, um Hinweise auf mögliche Wech-selwirkungen zu erhalten. Es lassen sich sieben Gruppen bilden: Je drei Schweregrade für jeweils F32 und F33 sowie eine Gruppe F34.1, bei der keine Abstufung in Schweregrade erfolgt. In Tabelle 6 bis Tabelle 8 werden die gebildeten sieben Gruppen hinsichtlich der Arbeits- und Leis-tungsfähigkeit der Patienten verglichen, in Tabelle 9 hinsichtlich Arbeitsunfähigkeitszeiten in den letzten 12 Monaten vor Behandlungsbeginn.

Diagnose 6 Stunden und

mehr3 bis unter 6

Stundenunter 3

Stunden/keine

nicht chronifizierte Depression (F32) 93,6 2,8 3,6

chronifizierte Depression (F33, 34.1) 88,6 5,2 6,2

Dysthymia (F34.1) 96,9 1,7 1,4

leichte Depression (F32.0, F33.0) 97,3 1,9 0,8

mittelschwere Depression (F32.1, F33.1) 90,9 4,5 4,6

schwere Depression (F32.2, F32.3, F33.2, F33.3) 73,6 7,0 19,4

χ²-test (p, Cramer-V)


Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit in %

Chronifizierung (< .001, .088)


mehr3 bis unter 6

Stundenunter 3

Stunden/keine

nicht chronifizierte Depression (F32) 86,8 2,8 10,4

chronifizierte Depression (F33, 34.1) 80,0 4,7 15,2

Dysthymia (F34.1) 90,6 2,2 7,2

leichte Depression (F32.0, F33.0) 92,8 1,8 5,4

mittelschwere Depression (F32.1, F33.1) 82,7 4,1 13,1

schwere Depression (F32.2, F32.3, F33.2, F33.3) 62,2 6,5 31,3



Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit in %

Chronifizierung (< .001, .091)


10

Tabelle 6: Vergleich der nach der Kombination aus Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich Arbeitsfähigkeit der Patienten

Tabelle 7: Vergleich der nach der Kombination aus Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich Leistungsfähigkeit der Patienten

Tabelle 8: Vergleich der nach der Kombination aus Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich Leistungsfähigkeit der Patienten (Fortsetzung)


mehr3 bis unter 6

Stundenunter 3

Stunden/keine

F32.0 Depressive Episode leicht 98,3 1,1 0,6

F32.1 Depressive Episode mittel 94,1 2,8 3,1

F32.2 Depressive Episode schwer 78,9 6,5 14,6

F33.0 Rezidivierende depressive Störung leicht 96,3 2,7 1,0

F33.1 Rezidivierende depressive Störung mittel 87,5 6,2 6,2

F33.2 Rezidivierende depressive Störung schwer 69,0 7,4 23,6

F34.1 Dysthymia 96,9 1,7 1,4


Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit in %

< .001, .169


mehr3 bis unter 6

Stundenunter 3

Stunden/keine

F32.0 Depressive Episode leicht 95,0 1,3 3,7

F32.1 Depressive Episode mittel 86,7 2,8 10,5

F32.2 Depressive Episode schwer 69,5 6,5 24,0

F33.0 Rezidivierende depressive Störung leicht 90,5 2,4 7,1

F33.1 Rezidivierende depressive Störung mittel 78,4 5,6 16,0

F33.2 Rezidivierende depressive Störung schwer 55,0 6,4 38,5

F34.1 Dysthymia 90,6 2,2 7,2


Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit in %

< .001, .157

Diagnose nicht arbeitsfähig arbeitsfähig

F32.0 Depressive Episode leicht 19,0 81,0

F32.1 Depressive Episode mittel 48,2 51,8

F32.2 Depressive Episode schwer 74,8 25,2

F33.0 Rezidivierende depressive Störung leicht 21,0 79,0

F33.1 Rezidivierende depressive Störung mittel 48,6 51,4

F33.2 Rezidivierende depressive Störung schwer 78,2 21,8

F34.1 Dysthymia 17,5 82,5

χ²-test (p, Cramer-V) <.001, .301

Arbeitsfähigkeit der Patienten in %


11

Tabelle 9: Vergleich der nach der Kombination aus Chronifizierung und Schweregrad gebildeten Stichproben hinsichtlich Arbeitsunfähigkeit der Patienten

In allen Vergleichen ergeben sich Unterschiede mit mindestens kleiner Effektstärke zwischen den Gruppen: Diese lassen sich, wie auch schon in den getrennten Analysen von Chronizität und Schwe-regrad vor allem durch den Schweregrad erklären: Den höchsten Anteil an Patienten mit eingeschränk-ter Arbeits- und Leistungsfähigkeit weisen Patienten mit schwerer Depression auf, unabhängig von der Diagnose F32 und F33. Neben univariaten Vergleichen wurde in multivariaten Analysen mittels Logistischer Regression ge-prüft, in welchem Ausmaß verschiedene Prädiktoren mit Chronizität und Schweregrad zusammenhän-gen und welche der Prädiktoren dabei von besonderem Gewicht sind. In der Tabelle 10 bis Tabelle 12 sind die entsprechenden Ergebnisse für soziodemographische, klinische und sozialmedizinische Prä-diktoren zusammengefasst. Entsprechend den Ergebnissen der univariaten Analysen liegt in allen drei Fällen nur ein sehr schwacher Zusammenhang vor, mit weniger als 2% erklärter Varianz. Tabelle 13 enthält die Ergebnisse der zusammenfassen Regression, in der die signifikanten Prädiktoren der drei einzelnen Regressionsrechnungen eingegangen sind. Der erklärte Varianzanteil ist mit 4% ebenfalls noch sehr niedrig, AU-Zeiten und psychische Komorbidität sind hier die stärksten Prädiktoren. Tabelle 10: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer nicht-chronifizierten Störung (soziodemographische Prä-diktoren)

B Exp(B) 95% Konfidenzintervall für Exp(B)

Untergrenze Obergrenze

Alter -0,015 0,985 0,980 0,990

Geschlecht

weiblich -0,230 0,795 0,719 0,878

männlich 0a . . .

Familienstand

ledig 0,006 1,006 0,879 1,151

verheiratet 0,323 1,381 1,248 1,528

verwitwet 0a . . .

R2 (Nagelkerke)

Die Referenzkategorie lautet: chronifizierte Depression.aDieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.

.015

Diagnose keinebis unter 3

Monate3 bis unter 6

Moante6 Monate und

mehrnicht

erwerbstätig

F32.0 Depressive Episode leicht 21,6 50,8 12,8 12,8 1,9

F32.1 Depressive Episode mittel 11,8 34,5 21,3 30,6 1,7

F32.2 Depressive Episode schwer 7,2 19,8 22,2 49,4 1,5

F33.0 Rezidivierende depressive Störung leicht 19,4 49,0 13,0 15,6 2,9

F33.1 Rezidivierende depressive Störung mittel 12,2 34,7 19,2 30,7 3,2

F33.2 Rezidivierende depressive Störung schwer 5,4 19,3 17,9 52,7 4,8

F34.1 Dysthymia 26,4 47,7 8,7 14,8 2,4


AU Zeiten in den letzten 12 Monaten vor Behandlungsbeginn in %

< .001, .135


12

Tabelle 11: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer nicht-chronifizierten Störung (klinische Prädiktoren)

Tabelle 12: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer nicht-chronifizierten Störung (sozialmedizinische Prädik-toren)



AU-Zeiten

keine 0,280 1,323 0,937 1,867

bis unter 3 Monate 0,322 1,380 0,988 1,926

3 bis unter 6 Moante 0,507 1,660 1,182 2,330

6 Monate und mehr 0,477 1,611 1,155 2,245

nicht erwerbstätig 0a . . .

Arbeitsfähigkeit

ja 0,195 1,215 1,093 1,350

nein 0a . . .

Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit

6 Stunden und mehr 0,432 1,540 1,301 1,822

3 bis unter 6 Stunden 0,006 1,006 0,741 1,365

unter 3 Stunden 0a . . .

Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit

6 Stunden und mehr 0,357 1,429 1,113 1,834

3 bis unter 6 Stunden -0,032 0,969 0,682 1,376

unter 3 Stunden 0a . . .

R2 (Nagelkerke)

Die Referenzkategorie lautet: 1,00 chronifizierte Depression (F33, 34.1).aDieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.

.022



psychische Komorbidität

keine 0,502 1,653 1,450 1,884

eine weitere F-Diagnose 0,260 1,297 1,131 1,488

mehr als eine weitere F-Diagnose 0a . . .

somatische Komorbidität

keine 0,173 1,189 1,065 1,326

eine weitere somat. Diagnose 0,140 1,150 1,040 1,272

mehr als eine weitere somat. Diagnose 0a . . .

R2 (Nagelkerke)

Die Referenzkategorie lautet: 1,00 chronifizierte Depression (F33, 34.1).aDieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.

.011


13

Tabelle 13: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer nicht-chronifizierten Störung (nur signifikante Prädiktoren der logistischen Regression aufgeführt)

In vergleichbaren Analysen wurde die Vorhersage des Schweregrads untersucht. Wie der Tabelle 14 und Tabelle 15 zu entnehmen, können die untersuchten soziodemographischen und klinischen Variab-len keinen nennenswerten Varianzanteil des Schweregrads erklären. Erwartungsgemäß ist dies anders bei den sozialmedizinischen Variablen (siehe Tabelle 16), wo alle Variablen zusammen 14% der Vari-anz erklären. Von besonderem Gewicht ist dabei die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit, dies ist auch der Fall, wenn alle signifikanten Variablen der vorgenannten drei Regressionsrechnungen gemeinsam getestet werden (siehe Tabelle 17).

B Exp(B) 95% Konfidenzintervall für Exp(B)Untergrenze Obergrenze

Alter -0,012 0,988 0,982 0,993Geschlecht

weiblich -0,240 0,787 0,710 0,872 männlich 0a . . .

Familienstandledig

verheiratet 0,309 1,362 1,228 1,510verwitwet 0a . . .

psychische Komorbiditätkeine 0,427 1,532 1,331 1,763

eine weitere F-Diagnose 0,209 1,233 1,066 1,426mehr als eine weitere F-Diagnose 0a . . .

somatische Komorbiditätkeine 0,150 1,161 1,032 1,306

eine weitere somat. Diagnosemehr als eine weitere somat. Diagnose 0a . . .

AU-Zeitenkeine

bis unter 3 Monate3 bis unter 6 Moante 0,482 1,619 1,135 2,3106 Monate und mehr 0,483 1,621 1,144 2,296

nicht erwerbstätig 0a . . .Arbeitsfähigkeit

ja 0,221 1,247 1,119 1,390nein 0a . . .

Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit6 Stunden und mehr 0,377 1,458 1,224 1,736

3 bis unter 6 Stundenunter 3 Stunden 0a . . .

Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit6 Stunden und mehr 0,331 1,393 1,070 1,812

3 bis unter 6 Stundenunter 3 Stunden 0a . . .

R2 (Nagelkerke)

Die Referenzkategorie lautet: chronifizierte Depression (F33, 34.1).aDieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.

.042


14

Tabelle 14: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit eines bestimmten Schweregrades einer depressiven Störung (soziodemographische Prädiktoren)

Tabelle 15: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit eines bestimmten Schweregrades einer depressiven Störung (klinische Prädiktoren)


leichte Depression psychische Komorbiditätkeine 0,295 1,343 0,964 1,870

eine weitere F-Diagnose 0,145 1,157 0,815 1,640mehr als eine weitere F-Diagnose 0a . . .

somatische Komorbiditätkeine -0,380 0,684 0,531 0,880

eine weitere somat. Diagnose -0,135 0,874 0,695 1,099mehr als eine weitere somat. Diagnose 0a . . . .

mittelschwere Depression psychische Komorbiditätkeine -0,326 0,722 0,549 0,950

eine weitere F-Diagnose -0,180 0,835 0,625 1,115mehr als eine weitere F-Diagnose 0a . . .


eine weitere somat. Diagnose -0,082 0,921 0,756 1,123mehr als eine weitere somat. Diagnose 0a . . .

schwere Depression psychische Komorbiditätkeine -1,083 0,339 0,243 0,472

eine weitere F-Diagnose -0,569 0,566 0,401 0,799mehr als eine weitere F-Diagnose 0a . . .


eine weitere somat. Diagnose -0,196 0,822 0,629 1,074mehr als eine weitere somat. Diagnose 0a . . .

R2 (Nagelkerke)

Die Referenzkategorie lautet: 4,00 Dysthymia (F34.1).Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.

.016


leichte Depression Alter -0,012 0,988 0,976 1,001Geschlecht


Familienstandledig -0,158 0,854 0,630 1,156

verheiratet 0,133 1,142 0,909 1,436verwitwet 0a . . . .

mittelschwere Depression Alter -0,003 0,997 0,986 1,008Geschlecht




schwere Depression Alter 0,009 1,009 0,995 1,024Geschlecht




R2 (Nagelkerke)

Die Referenzkategorie lautet: 4,00 Dysthymia (F34.1).aDieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.

.004


15

Tabelle 16: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit eines bestimmten Schweregrades einer depressiven Störung (sozialmedizinische Prädiktoren)

leichte Depression Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit6 Stunden und mehr 0,448 1,565 0,998 2,454

3 bis unter 6 Stunden -0,069 0,933 0,381 2,287unter 3 Stunden 0a . . .

Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit6 Stunden und mehr 0,269 1,309 0,488 3,507

3 bis unter 6 Stunden 0,745 2,107 0,582 7,632unter 3 Stunden 0a . . .

mittelschwere Depression Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit6 Stunden und mehr 0,311 1,364 0,941 1,978


Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit6 Stunden und mehr -0,612 0,542 0,254 1,156


schwere Depression Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit6 Stunden und mehr 0,101 1,106 0,708 1,728


Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit6 Stunden und mehr -1,614 0,199 0,089 0,443

3 bis unter 6 Stunden -0,868 0,420 0,138 1,275unter 3 Stunden 0a . . .

R2 (Nagelkerke)

Die Referenzkategorie lautet: 4,00 Dysthymia (F34.1).Dieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.

.143


leichte Depression AU-Zeitenkeine -0,469 0,626 0,297 1,315

bis unter 3 Monate -0,168 0,845 0,407 1,7583 bis unter 6 Moante 0,189 1,208 0,553 2,6396 Monate und mehr -0,246 0,782 0,367 1,666


ja 0,139 1,149 0,860 1,535nein 0a . . .

mittelschwere Depression AU-Zeitenkeine -0,416 0,660 0,341 1,276

bis unter 3 Monate 0,013 1,013 0,529 1,9413 bis unter 6 Moante 0,769 2,159 1,078 4,3236 Monate und mehr 0,468 1,597 0,820 3,112


ja 1,082 2,951 2,296 3,793nein 0a . . .

schwere Depression AU-Zeitenkeine -0,376 0,687 0,285 1,658

bis unter 3 Monate 0,129 1,137 0,491 2,6323 bis unter 6 Moante 0,990 2,693 1,130 6,4186 Monate und mehr 0,980 2,666 1,161 6,121


ja 1,902 6,697 4,833 9,279nein 0a . . .


16

Tabelle 17: Vorhersage der Wahrscheinlichkeit eines bestimmten Schweregrades einer depressiven Störung (nur signifikante Prädiktoren der logistischen Regression aufgeführt)

Fragestellung 1c) Unterscheiden sich Patientengruppen mit chronischen und nicht-chronischen De-pressionen sowie Patienten mit unterschiedlichen Schweregraden der Depression gemäß ICD-10 hin-sichtlich der erhaltenen Behandlungsmaßnahmen (KTL-Daten) sowie der Nachsorgeempfehlungen? Die Tabelle 18 und die Tabelle 19 (sowie die Abbildung 3 bis Abbildung 5) enthalten einen Vergleich der während des Klinikaufenthaltes erhaltenen bzw. kodierten Leistungen in Minuten insgesamt wie auch pro ETM hinsichtlich der zwei Chronizitätsgruppen sowie der vier Gruppen, die nach dem Schweregrad gebildet wurden (incl. Dysthymie). Sowohl für die Gesamtzahl der Minuten wie auch für die pro ETM kodierten Minuten ergeben sich keine signifikante Unterschiede von mindestens kleiner Effektstärke (alle d < .054) in Abhängigkeit von der Variable Chronizität. Bezogen auf den Schwere-grad liegt ein vergleichbares Ergebnis vor: Es finden sich sowohl bezogen auf die Gesamtminuten wie auch die Minuten pro ETM keine Unterschiede zwischen den vier Gruppen, mit Ausnahme des ETM 10 (Sozial- und Sozialrechtliche Beratung), in dem Patienten mit einer als schwer kodierten Depressi-on den höchsten und solche mit einer als leicht kodierten Depression den niedrigsten Anteil erhalten (Unterschied mit kleiner Effektstärke). Ergänzend wurde überprüft, inwieweit sich Unterschiede ergeben, wenn das ETM 1 (Psychotherapie) noch weitergehend differenziert wird in Einzel- und Gruppentherapie: Abbildung 6 und Abbildung 7 ist zu entnehmen, dass sich hinsichtlich des Schweregrads signifikante Unterschiede mit kleiner Ef-fektstärke sowohl bezogen auf die Anzahl der Therapieeinheiten wie auch die Minuten ergeben: Pati-enten mit einer als schwer kodierten Depression erhalten am meisten Einzeltherapie, am wenigsten die mit einer als leicht kodierten Depression. Keine Unterschiede mit mindestens kleiner Effektstärke finden sich hingegen für Anzahl und Umfang der Gruppentherapie.


leichte Depression Alter -0,015 0,985 0,972 0,998somatische Komorbidität

keine -0,394 0,674 0,515 0,882eine weitere somat. Diagnose

mehr als eine weitere somat. Diagnose 0a . . .mittelschwere Depression Alter -0,008 0,992 0,980 1,003

Arbeitsfähigkeitja 1,096 2,993 2,313 3,874

nein 0a . . .schwere Depression

psychische Komorbiditätkeine -0,536 0,585 0,405 0,844

eine weitere F-Diagnosemehr als eine weitere F-Diagnose 0a . . .

Arbeitsfähigkeitja 1,915 6,788 4,858 9,485

nein 0a . . .Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit

6 Stunden und mehr -1,484 0,227 0,100 0,5123 bis unter 6 Stunden

unter 3 Stunden 0a . . .R2 (Nagelkerke)

Die Referenzkategorie lautet: 4,00 Dysthymia (F34.1).aDieser Parameter wird auf Null gesetzt, weil er redundant ist.

.152


17

Tabelle 18: Zusammenhang von Chronifizierungs- und Schweregrad depressiver Störungen mit Art und Umfang der erhaltenen Behandlung

Tabelle 19: Zusammenhang von Chronifizierungs- und Schweregrad depressiver Störungen mit Art und Umfang der erhaltenen Behandlung (Fortsetzung)

ETM6 Gesundh

ETM7 Psyched

ETM8 Kunst

ETM9 Ergo

ETM10 Sozial

ETM11 Beruf

ETM12 Nachsorge

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD)Chronicity

non-chronic depression 385 (300) 130 (231) 405 (514) 389 (557) 34 (47) 91 (241) 12 (43)

chronic depression 369 (284) 132 (215) 432 (554) 405 (573) 36 (47) 81 (214) 10 (39)

T-test Sign. p, d .009, .054 .671, .009 .013, .051 .181, .028 .087, .035 .040, .042 .151, .030

Severity

Dysthymia 356 (257) 114 (168) 425 (501) 351 (467) 26 (38) 61 (192) 10 (34)

mild depression 366 (254) 108 (197) 384 (566) 346 (509) 22 (37) 77 (214) 7 (31)

moderate depression 381 (302) 137 (231) 423 (529) 411 (580) 37 (49) 92 (237) 12 (43)

high depression 377 (296) 138 (239) 446 (561) 407 (608) 47 (51) 71 (179) 14 (41)

ANOVA Sign. p, Eta² .079, .001 <.001, .003 .038, .001 <.001, .002 <.001, .020 <.001, .002 .001, .002

Total dosage

Total o. PT ETM1 Psycho

ETM2 indik. Gr.

ETM3 Aktivität

ETM4 Entspann

ETM5 Beweg

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD)Chronicity

non-chronic depression 5472 (1885) 4135 (1626) 1336 (747) 248 (482) 344 (511) 440 (311) 1657 (1037)

chronic depression 5517 (1967) 4143 (1666) 1373 (754) 249 (447) 337 (501) 425 (320) 1666 (1032)

T-test Sign. p, d .253, .023 .809, .005 .016, .049 .889, .003 .480, .015 .025, .046 .680, .008

Severity

Dysthymia 5460 (1815) 4108 (1528) 1352 (746) 185 (360) 334 (462) 441 (305) 1806 (1083)

mild depression 5299 (1924) 4045 (1681) 1253 (739) 264 (533) 313 (479) 462 (318) 1695 (958)

moderate depression 5548 (1932) 4172 (1643) 1375 (761) 253 (462) 346 (513) 426 (312) 1653 (1031)

high depression 5418 (1982) 4043 (1719) 1375 (655) 232 (419) 342 (524) 426 (352) 1544 (1145)

ANOVA Sign. p, Eta² <.001, .002 .019, .001 <.001, .003 .001, .002 .167, .001 .001, .002 <.001, .003


18

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

schwere Depression

mittelschwere Depression

leichte Depression

Dysthymia

Schweregrad

chronische Depression

nicht-chronische Depression

Chronifizierung

Gesamtdosis (Minuten)

Abbildung 3: Verteilung der Gesamtdosis therapeutischer Leistungen in Abhängigkeit von Chronifizierung und Schweregrad der depressiven Störung

Abbildung 4: Verteilung der Dosen therapeutischer Leistungen in den einzelnen ETMs in Abhängigkeit vom Chronifizierungsgrad der depressiven Störung


19

Abbildung 5: Verteilung der Dosen therapeutischer Leistungen in den einzelnen ETMs in Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung


20

Abbildung 6: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Chronifizierung und Schwere-grad :Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie (Therapieeinheiten)


21

Abbildung 7: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Chronifizierung und Schwere-grad :Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie (Therapieminuten) Fragestellung 1d) Existieren Einrichtungsunterschiede hinsichtlich der Patientenstruktur, was die Anteile von Patienten mit chronischen und nicht-chronischen Depressionen sowie Patienten mit unter-schiedlichen Schweregraden der Depression gemäß ICD-10 anbelangt? Anders ausgedrückt: Existiert Einrichtungs-Varianz in den dokumentierten Entlassungsdiagnosen bei ähnlicher Patientenstruktur? Abbildung 8 enthält eine Darstellung des Anteils von Patienten mit einer als chronifiziert kodierten Form der Depression pro Klinik: Der Anteil schwankt zwischen 34% und 77%. Abbildung 9 ist die Varianz zwischen den Einrichtungen hinsichtlich des Anteils von Patienten mit unterschiedlichen Schweregraden zu entnehmen: Bei Patienten mit einer als mittelgradig kodierten Form der Depression streut der Anteil zwischen 43% und 86%. Der Anteil der Patienten mit Dysthymie schwankt zwischen 0% und 30%.


22

Abbildung 8: Einrichtungsvarianz bezüglich kodierten Chronifizierungsgrads der depressiven Störungen

Abbildung 9: Einrichtungsvarianz bezüglich kodierten Schweregrads der depressiven Störungen Fragestellung 1e) Ist es sinnvoll, beide Depressionsformen - die rezidivierenden depressiven Störun-gen (F33) und die depressive Symptomatik der Dysthymie (F34.1) - als „chronisch“ zu bezeichnen, sie beide einer „chronischen Vergleichsgruppe“ zuzuordnen und sie den „nicht-chronischen Depressio-nen“ gegenüberzustellen? Ergeben sich Besonderheiten, wenn man innerhalb der chronischen Depres-sionen zwischen F33 und F34.1 unterscheidet? Was ergibt die Analyse vor dem Hintergrund der Fra-gestellungen, wenn man drei Vergleichsgruppen bildet: 1.) „rezidivierende depressive Störungen“ (F33), 2.) anhaltende depressive Störungen (F34.1) und 3.) nicht-chronische depressive Störungen (F32)? Abbildung 10 verdeutlicht den Anteil kodierter Dysthymien (F34.1) im Vergleich zur rezidivierenden depressiven Störung (F33) und der depressiven Episode (F32): Mit 7% im Vergleich zu 45% bzw. 48% fällt er vergleichsweise gering aus. Tabelle 20 enthält einen Vergleich der drei Chronifizierungsgruppen hinsichtlich soziodemographi-scher Merkmale: Auch nach getrennter Berücksichtigung der Dysthymie ergeben sich keine Unter-schiede mit mindestens kleiner Effektstärke. Anders stellt es sich beim Vergleich der AU-Zeiten dar: Hier weisen Patienten mit einer kodierten Diagnose Dysthymie deutlich kürzere Zeiten auf als die beiden anderen Gruppen (siehe Tabelle 21). Keine Unterschiede liegen hingegen für die Behandlungs-dauer vor.


23

Abbildung 10: Häufigkeit nicht chronischer depressiver Störungen, rezidivierender depressiver Störungen und Dysthymie in der untersuchten Stichprobe Tabelle 20: Vergleich der nach nicht chronischen depressiven Störungen, rezidivierenden depressiven Störungen und Dysthymie gebildeten Stichproben hinsichtlich soziodemographischer Merkmale

Tabelle 21: Vergleich der nach nicht chronischen depressiven Störungen, rezidivierenden depressiven Störungen und Dysthymie gebildeten Stichproben hinsichtlich Teilhabe am Arbeitsleben und Behandlungsdauer

Die in Tabelle 22 und Tabelle 23 sowie Abbildung 11 dargestellten Ergebnisse zum Behandlungsum-fang in den 12 ETM zeigen, dass ebenfalls kein Unterschied mit mindestens kleiner Effektstärke in Abhängigkeit vom kodierten Chronifizierungsgrad besteht, wenn Dysthymie getrennt berücksichtigt wird.

full time part-time unemployed none up to 3 th

3 – 6 month > 6 months daysn (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) M (SD)

Total Sample 5299 (60.8) 2301 (26.4) 1117 (12.8) 1313 (13.8) 3477 (36.7) 1740 (18.3) 2721 (28.7) 43.1 (6.8)

Depression: drei Vergleichsgruppen

F32 2664 (63.7) 1068 (25.5) 449 (10.7) 588 (13.0) 1625 (36.0) 905 (20.0) 1324 (29.3) 43,1 (6.7)

F33 2268 (57.6) 1068 (27.1) 599 (15.2) 552 (12.8) 1539 (35.7) 778 (18.1) 1300 (30.2) 43,4 (7.0)

F34.1 367 (61.1) 165 (27.5) 69 (11.5) 173 (26.4) 313 (47.7) 57 (8.7) 97 (14.8) 42,1 (6.6)

ANOVA / / χ²-testp, Eta² / p, φ /Cramer-V

<.001, .052 <.001, .106

treatment durationin the past 12 months

<.001, .002

Employment status Sick leave

Age

age male female married single divorced/widowed

M (SD) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Total Sample 48.1 (8.4) 2136 (22.5) 7348 (77.5) 5014 (54.9) 1817 (19.9) 2304 (25.2)


F32 47,8 (8.6) 1121 (24.8) 3399 (75.2) 2562 (58.6) 839 (19.2) 968 (22.2)

F33 48,5 (8.1) 871 (20.2) 3437 (79.8) 2127 (51.4) 844 (20.4) 1167 (28.2)

F34.1 48,1 (8.4) 144 (22.0) 512 (78.1) 325 (51.8) 134 (21.3) 169 (26.9)

ANOVA / / χ²-testp, Eta² / p, φ/ Cramer-V

Gender Marital status

<.001, .053 <.001, .055<.001, .002


24

Tabelle 22: Zusammenhang von Chronifizierungsgrad depressiver Störungen mit Art und Umfang der erhalte-nen Behandlung

Tabelle 23: Zusammenhang von Chronifizierungsgrad depressiver Störungen mit Art und Umfang der erhalte-nen Behandlung (Fortsetzung)

Abbildung 11: Verteilung der Dosen therapeutischer Leistungen (in Minuten) in Abhängigkeit vom Chronifizie-rungsgrad der depressiven Störung

Drei Vergleichsgruppen Depression

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000

5. ETM Bew egungstherapie

1. ETM Psychotherapie

4. ETM Entspannungstraining

8. ETM Künstl. Therapien u. Ausdr.zentr.Ergoth.

9. ETM Ergotherapie

6. ETM Gesundheitsbildung

3. ETM Aktivitätsaufbau

2. ETM Indikative Gruppe bei psych.Komorbidität

7. ETM Psychoedukation

11. ETM Unterstützung der beruf l.Integration

10. ETM Sozial- und sozialrechtl.Beratung

12. ETM Nachsorge und soz. Integration

Total dose (minutes)

F34.1F33F32

F32

F33

F34.1

ANOVA Sign. p, Eta²

ETM6 Gesundh

ETM7 Psyched

ETM8 Kunst

ETM10 Sozial

M (SD) M (SD)

34 (47) 12 (43)

M (SD)

ETM11 Beruf

ETM12 Nachsorge

ETM9 Ergo

M (SD)M (SD) M (SD) M (SD)

372 (288)

385 (300) 405 (514)

356 (257)

130 (231)

135 (222)

114 (168)

<.001, .004 .005, .001 .323, .000

37 (48)

26 (38)

85 (217)

61 (192)

.014, .001 .066, .001 .043, .001 .013, .001


11 (39)

10 (34)

91 (241)

434 (561)

425 (501)

389 (557)

413 (587)

351 (467)

F32

F33

F34.1

ANOVA Sign. p, Eta²


.771, .000 .030, .001 .001, .001.375, .000 .814, .000 .041, .001 .001, .002

1657 (1037)

1645 (1023)

1806 (1083)

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD)

344 (511)

337 (506)

334 (462)

440 (311)

423 (322)

441 (305)

4149 (1687)

4108 (1528)

1336 (747)

1377 (755)

1352 (746)

ETM2 indik. Gr.

ETM3 Aktivität

ETM4 Entspann

ETM5 Beweg

248 (482)

259 (458)

185 (360)

Total dosage

Total ohne PT

ETM1 Psycho

5472 (1885)

5525 (1990)

5460 (1815)

4135 (1626)


25

Zusammenfassung Themenbereich I: Chronizität und Schweregrad

• Sehr hoher Anteil von annähernd 50% der Rehabilitanden mit einer depressiven Episode (F32), geringer Anteil von 7% mit Dysthymie (F34.1).

• Eher erwartungsgemäß wird mit 70% eine mittelgradige, bei 7% der Rehabilitanden eine schwere und bei 15% eine leichte Depression kodiert.

• Weder Schweregrad noch Chronizität erklären mit mindestens kleiner Effektstärke Varianz im Ausmaß der Behandlung in allen untersuchten 12 ETMs sowie der Gesamtbehandlungs-dosis.

• Die Anzahl der Einzeltherapien im ETM Psychotherapie steigt mit dem Schweregrad der Depression.

• Auch bei getrennter Berücksichtigung der Dysthymie ergeben sich hinsichtlich der Chronizi-tät keine Unterschiede im Behandlungsumfang in den einzelnen ETMs sowie der Gesamtdo-sis.

• Es bestehen deutliche Einrichtungsunterschiede hinsichtlich der Verteilung der Rehabili-tanden nach Chronizität und Schweregrad.

2.2 Themenbereich II: Häufigkeit und Auswirkungen von Komorbidität Hintergrund: Psychische Störungen weisen häufig eine Komorbidität mit weiteren psychischen Erkrankungen auf. In einer bevölkerungsrepräsentativen epidemiologischen Untersuchung in Deutschland zeigte sich, dass bei ca. 40% der psychisch erkrankten Personen mehr als eine psychische Störung vorlag (Jacobi et al. 2004). Dabei variieren die Komorbiditätsraten zwischen den Diagnosegruppen sehr stark. Gerade bei den Diagnosegruppen, die in der stationären Rehabilitation von Patienten mit psychischen/-psychosomatischen Erkrankungen häufig vertreten sind (z.B. depressive Störungen, Angststörungen, somatoforme Störungen) zeigen sich Komorbiditätsraten von 50-60%. Im Rahmen des Ärztlichen Entlassungsberichts in der medizinischen Rehabilitation der Rentenversi-cherung sind die 1.-5. Entlassungsdiagnose von den Behandlern kodierbar. Die Reihenfolge der dokumentierten Diagnosen soll sich an der Wichtigkeit der Diagnosen hinsicht-lich der resultierenden Einschränkungen in der funktionalen Gesundheit und im Hinblick auf die sozi-almedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit orientieren. An erster Stelle soll dabei die Diagnose eingetragen werden, mit der Krankheitsfolgen oder Behinderungen verbunden sind, die die Leistungs-fähigkeit im Erwerbsleben am stärksten beeinträchtigen (DRV, 2007). Analysen von Routinedaten der DRV auf Grundlage des Reha-Entlassberichts orientieren sich daher in erster Linie an der ersten Ent-lassungsdiagnose. Auch im Rahmen der Entwicklung der Reha-Therapiestandards für depressive Störungen wurden die Analysen nach dem von der DRV einheitlich vorgegebenen Verfahren bei der Entwicklung von Reha-Therapiestandards auf die erste Entlassungsdiagnose beschränkt. Ungeklärt bleibt daher der Einfluss der Komorbidität, die im Entlassungsbericht an 2.-5. Stelle kodiert wird, auf die rehabilitative Behand-lung, obwohl hier gerade bei psychischen Erkrankungen mit hohen Komorbiditätsraten ein Einfluss auf die Behandlungsbedarfe und die Planung der Behandlungsmaßnahmen angenommen werden kann. Fragestellung: Vor diesem Hintergrund wurden folgende Fragestellungen in einer vertieften Analyse von Routineda-ten im Ärztlichen Entlassungsbericht im Bereich der stationären Rehabilitation von Patienten mit psy-chischen/psychosomatischen Erkrankungen untersucht:


26

2. Wie häufig und welcher Art sind Komorbiditäten und welche Auswirkungen haben sie auf die rehabilitative Behandlung? 2a) Welche komorbiden Störungen (2.-5. Entlassungsdiagnose) werden wie häufig bei den einzelnen Diagnosegruppen (1. Entlassungsdiagnose) im Entlassungsbericht dokumentiert? Welche Zusammen-hänge bestehen zwischen den Komorbiditäten und klinischen sowie sozialmedizinischen Variablen? 2b) Unterscheiden sich Patienten mit gleicher 1. Entlassungsdiagnose aber mit unterschiedlichen ko-morbiden Störungen (2.-5. Entlassungsdiagnose) sowie Patienten ohne komorbide Störung hinsichtlich der erhaltenen Behandlungsmaßnahmen (KTL-Daten)? 2c) Wie gehen Reha-Einrichtungen mit Komorbidität um? Lassen sich Einrichtungen unterscheiden mit einer Häufung von depressiven Patienten mit komorbiden Störungen und solche, in denen komor-bide depressive Patienten selten vorkommen bzw. dokumentiert werden? Methodik und Auswertungsstrategien: In die Analysen zu Fragestellung 2 wurde eine Stichprobe von n = 9.484 regulär entlassenen Rehabili-tanden mit depressiven Störungen (F32, F33, F34.1 - dokumentiert als erste Entlassungsdiagnose im Ärztlichen Entlassungsbericht) aus Fachabteilungen für Psychosomatik/Psychotherapie sowie Allge-meine Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie einbezogen. Die Analysen wurden eingegrenzt auf die Kliniken, in denen jeweils mindestens 100 der teilnehmenden Patienten behandelt wurden, mit einer Behandlungsdauer von mindestens 3 und höchstens 9 Wochen. Zur Beantwortung der Fragestellungen wurden deskriptive und varianzanalytische Verfahren verwendet. zu 2a) Zunächst wurde jeweils der prozentuale Anteil an Patienten ermittelt, der neben einer psychi-schen Diagnose an 1. Stelle eine weitere, zwei weitere oder mehr als zwei weitere Diagnosen an 2.-5. Stelle im Entlassungsbericht aufweist. Anschließend wurde für die zahlenmäßig häufigsten Diagnose-gruppen, gebildet nach der 1. Entlassungsdiagnose, der prozentuale Anteil an komorbiden Störungen sowie die Art und die Häufigkeit möglicher komorbider Kombinationen ermittelt. zu 2b) Auf Grundlage der Analysen zu Fragestellung 2a) wurden jeweils innerhalb der häufigsten Erst-Diagnosegruppen verschiedene Patientengruppen mit häufigen komorbiden Kombinationen un-tereinander sowie mit einer Patientengruppe ohne Komorbidität hinsichtlich Art und Dosis (Anzahl und Dauer der kodierten KTL-Ziffern) der erhaltenen Behandlungsmaßnahmen deskriptiv und infe-renzstatistisch verglichen. zu 2c) Die verschiedenen Einrichtungen wurden mittels univariater Analysen hinsichtlich ihrer Patien-ten Struktur – bezogen auf die jeweiligen Anteile an Patienten mit entsprechend ausgeprägter psychi-scher sowie somatischer Komorbidität – verglichen. Ergebnisse: Fragestellung 2a) Welche komorbiden Störungen (2.-5. Entlassungsdiagnose) werden wie häufig bei den einzelnen Diagnosegruppen (1. Entlassungsdiagnose) im Entlassungsbericht dokumentiert? Wel-che Zusammenhänge bestehen zwischen den Komorbiditäten und klinischen sowie sozialmedizini-schen Variablen? Eine Übersicht zum Anteil psychischer bzw. somatischer Komorbidität findet sich in der Abbildung 12: Für knapp die Hälfte der Patienten wird eine psychische bzw. somatische Zweit- oder Mehrfacher-krankung kodiert.


27

Abbildung 12: Ausmaß an psychischer und somatischer Komorbidität in der untersuchten Stichprobe (Anmerkungen: Keine Komorbidität: zusätzlich zur Depression keine weitere F- bzw. somatische Diagnose. Einfache Komorbidität: eine zusätzliche F- bzw. somatische Diagnose. Mehrfache Komorbidität: mehr als eine zusätzliche F- bzw. somatische Diagnose)

Abbildung 13: Art der psychischen Komorbidität (Anmerkung: Nur die häufigsten Diagnosekombinationen der einfachen Komorbidität dargestellt) Welcher Art die psychische Komorbidität jeweils ist, lässt sich Abbildung 13 entnehmen: Somatofor-me Störungen machen dabei ein Viertel der einfachen Komorbidität aus.

Psychische Komorbidität

54%34%

12%

keine

einfach

mehrfach

Somatische Komorbidität

22%

18%

60%


28

Tabelle 24: Zusammenhang von Chronifizierung und Schweregrad der depressiven Störung mit Ausmaß an psychischer Komorbidität

Tabelle 25: Zusammenhang von Chronifizierung und Schweregrad der depressiven Störung mit Ausmaß an somatischer Komorbidität

In Tabelle 24 ist der Zusammenhang des Ausmaßes der psychischen Komorbidität mit Schweregrad und Chronizität dargestellt, Tabelle 25 enthält entsprechende Ergebnisse für die somatische Komorbi-dität: Für die psychische Komorbidität lässt sich eine Tendenz dahingehend feststellen, dass bei Chro-nizität der Anteil einfach oder mehrfach komorbider Patienten erhöht ist, eine vergleichbare Tendenz findet sich auch für den Schweregrad. Beide Zusammenhänge erreichen jedoch nicht ganz das Aus-maß einer kleinen Effektstärke. Eine differenziertere Auswertung, welche die Art der Komorbidität berücksichtigt, findet sich in Tabelle 26: Unter den Patienten mit einer als chronifziert kodierten de-pressiven Störungen findet sich ein erhöhter Anteil von Patienten mit der Zweitdiagnose einer Persön-lichkeitsstörung, bei allen anderen Zweitdiagnosen finden sich keine bedeutsamen Unterschiede hin-sichtlich der Chronizität. Eine vergleichbare, wenngleich nicht so deutlich ausgeprägte Tendenz, findet sich auch beim Schweregrad. Insgesamt bleiben aber beide genannten Zusammenhänge unter der Grenze für eine kleine Effektstärke.


nicht chronifiziert chronifiziert Dysthymia leicht

mittel-schwer schwer

keine Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder Double Depression (F34.1 & F32; DD) und keine somatische Diagnose

50,1 49,9 7,6 12,1 72,2 8,1

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und nur EINE weitere somatische Diagnose

49,2 50,8 7,2 14,6 71,2 7,0

Mehrfache Komorbidität 1. Entlassungsdiagnose Depression oder DD und zusätzliche MEHR ALS EINE weitere somatische Diagnose

46,3 53,7 6,6 15,6 70,3 7,4

χ²-testp, φ /Cramer-V

.006, .033 .021, .028

Chronifizierung (in %) Schweregrad (in %)




keine Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder Double Depression (F34.1 & F32; DD) und keine weitere F-Diagnose

51,2 48,8 7,4 17,1 69,8 5,7

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und nur EINE weitere F-Diagnose

45,2 54,8 6,6 13,1 71,9 8,5

Mehrfache Komorbidität 1. Entlassungsdiagnose Depression oder DD und zusätzliche MEHR ALS EINE weitere F-Diagnose

39,3 60,7 5,6 9,4 72,5 12,5


<.001, .079

Schweregrad (in %)Chronifizierung (in %)

<.001, .083


29

Tabelle 26: Zusammenhang von Chronifizierung und Schweregrad der depressiven Störung mit ausgewählten Komorbiditätsgruppen

Ebenfalls ausgewertet wurden Zusammenhänge der Komorbidität mit den im Entlassbericht enthalte-nen berufsbezogenen Variablen: Für die psychische Komorbidität (Tabelle 27) ergeben sich Zusam-menhänge knapp unterhalb einer kleinen Effektstärke mit den AU-Zeiten vor Aufnahme in die Klinik in erwarteter Richtung, d.h. längere AU-Zeiten bei höherer Komorbidität, und Zusammenhänge klei-ner Effektstärke mit den Variablen Arbeits- und Leistungsfähigkeit, ebenfalls in erwarteter Richtung (geringer ausgeprägt bei höherer Komorbidität). Diese Zusammenhänge finden sich auch für die soma-tische Komorbidität (siehe Tabelle 29), jedoch mit deutlich geringeren Effektstärken, die alle unter der Grenze für eine kleine Effektstärke bleiben. Eine vertiefende Analyse der psychischen Komorbidität weißt für Patienten mit komorbiden Persönlichkeitsstörungen die jeweils stärksten Einschränkungen nach (Tabelle 28). Tabelle 27: Zusammenhang zwischen dem Ausmaß an psychischer Komorbidität mit der Teilhabe am bzw. der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben

Komorbiditätsgruppen



keine Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder Double Depression (F34.1 & F32; DD) und Angststörung

47,2 52,8 4,6 13,2 75,5 6,7

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und somatoforme Störung

47,8 52,2 7,7 13,8 71,9 6,6

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und Persönlichkeitsstörung

32,7 67,3 5,9 8,6 73,8 11,7

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und Störung durch psychotr. Subst.

46,6 53,4 6,6 14,0 70,8 8,6

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und sonstige psychische Störung

47,8 52,2 7,3 14,4 68,9 9,5

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und keine/sonstige Komorbidität

49,0 51,0 7,1 15,7 70,3 6,9



<.001, .073 <.001, .042


vollzeit erwerbs-

tätig

teilzeit erwerbs-

tätig

nicht erwerbs-

tätig keinebis unter 3 Monate


mehr als 6 Monate ja nein ≥6 Std. 3 - 6 Std. <3 Std. ≥6 Std. 3 - 6 Std. <3 Std.

keine Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder Double Depression (F34.1 & F32; DD) und keine weitere F-Diagnose

62,0 27,4 10,6 15,3 39,5 18,4 24,8 61,3 38,7 89,3 2,4 8,3 94,6 2,6 2,8

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und nur EINE weitere F-Diagnose

59,6 25,8 14,6 12,6 35,0 18,3 31,1 51,5 48,5 79,0 4,8 16,1 88,9 5,0 6,1

Mehrfache Komorbidität 1. Entlassungsdiagnose Depression oder DD und zusätzliche MEHR ALS EINE weitere F-Diagnose

58,6 23,6 17,8 11,0 28,6 18,4 38,9 43,9 56,1 68,7 7,1 24,2 80,8 7,9 11,3


AU-Zeiten Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit (in %)

Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit (in %)

Arbeitsfähigkeit (in %)

<.001, .055 <.001, .086 <.001, .127 <.001, .135 <.001, .114

in den letzten 12 Monaten (in %)Erwerbsstatus (in %)


30

Tabelle 28: Zusammenhang zwischen ausgewählten Komorbiditätsgruppen mit der Teilhabe am bzw. der Leis-tungsfähigkeit im Erwerbsleben

Tabelle 29: Zusammenhang zwischen dem Ausmaß an somatischer Komorbidität mit der Teilhabe am bzw. der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben

Fragestellung 2b) Unterscheiden sich Patienten mit gleicher 1. Entlassungsdiagnose aber mit unter-schiedlichen komorbiden Störungen (2.-5. Entlassungsdiagnose) sowie Patienten ohne komorbide Störung hinsichtlich der erhaltenen Behandlungsmaßnahmen (KTL-Daten)? Entsprechend den Auswertungen zum Schweregrad wurde auch für die Komorbiditätsgruppen unter-sucht, ob ein höheres Ausmaß an Komorbidität mit einem höheren Ausmaß an Leistungen insgesamt oder in einzelnen ETM einhergeht. Wie Tabelle 30 und Tabelle 31 sowie Abbildung 14 zu entnehmen, findet sich mit einer Ausnahme in allen durchgeführten Vergleichen kein Unterschied mit mindestens kleiner Effektstärke zwischen den Komorbiditätsgruppen. Allein für das ETM 2 (Indikative Gruppen) wird eine höhere Leistung bei steigender Komorbidität kodiert. Schließlich wurde überprüft, inwieweit der Umfang an Einzel- bzw. Gruppentherapie sich in Abhängigkeit von Art und Umfang der Komor-bidität unterscheidet: Abbildung 15 und Abbildung 16 zeigen, dass mit steigender Komorbidität so-wohl die Anzahl der Therapieeinheiten wie auch der Umfang (in Minuten) an Einzeltherapie zunimmt. Insbesondere Patienten, bei denen eine komorbide Persönlichkeitsstörung kodiert wurde, erhalten mehr Therapieeinheiten als Patienten mit anderen komorbiden Störungen.


vollzeit erwerbs-

tätig

teilzeit erwerbs-

tätig

nicht erwerbs-




keine Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder Double Depression (F34.1 & F32; DD) und keine somatische Diagnose

59,2 28,1 12,6 17,6 36,9 18,8 24,1 60,9 39,1 88,1 3,2 8,7 94,5 2,6 2,9

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und nur EINE weitere somatische Diagnose

61,8 26,5 11,7 14,3 35,9 20,0 27,6 58,0 42,0 86,7 2,9 10,4 93,4 2,8 3,8

Mehrfache Komorbidität 1. Entlassungsdiagnose Depression oder DD und zusätzliche MEHR ALS EINE weitere somatische Diagnose

60,9 25,9 13,3 12,6 36,9 17,6 30,5 53,5 46,5 80,5 4,3 15,1 89,1 5,0 6,0


Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit (in %)

Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit (in %)in den letzten 12 Monaten (in %)

.204, .018 <.001, .051 <.001, .060 <.001, .064 <.001, .059

Erwerbsstatus (in %) AU-Zeiten Arbeitsfähigkeit (in %)

Komorbiditätsgruppen

vollzeit erwerbs-

tätig

teilzeit erwerbs-

tätig

nicht erwerbs-




keine Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder Double Depression (F34.1 & F32; DD) und Angststörung

59,2 28,8 11,9 11,8 28,7 21,0 36,4 45,0 55,0 79,6 3,8 16,6 91,2 4,1 4,7

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und somatoforme Störung

58,2 27,6 14,2 12,6 35,9 16,3 31,2 50,9 49,1 76,4 5,9 17,7 85,7 6,1 8,1

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und Persönlichkeitsstörung

57,0 21,4 21,6 11,5 29,7 18,2 36,4 46,1 53,9 69,3 6,5 24,2 83,1 6,9 10,0

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und Störung durch psychotr. Subst.

65,2 17,8 17,0 12,3 36,5 22,5 27,0 59,8 40,2 87,5 2,7 9,7 95,3 2,2 2,5

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und sonstige psychische Störung

60,0 28,3 11,7 13,7 40,5 16,5 26,6 55,3 44,7 82,8 4,6 12,6 91,0 4,6 4,4

Einfache Komorbidität: 1. Entlassdiagnose Depression oder DD und keine/sonstige Komorbidität

61,4 26,7 11,9 14,5 37,5 18,4 27,4 58,1 41,9 85,4 3,3 11,3 92,1 3,6 4,3


Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit (in %)in den letzten 12 Monaten (in %)

<.001, .059 <.001, .048 <.001, .086 <.001, .085 <.001, .068

Erwerbsstatus (in %) AU-Zeiten Arbeitsfähigkeit (in %)

Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit (in %)


31

Tabelle 30: Zusammenhang von Komorbidität mit Art und Umfang der erhaltenen Behandlung

Total Total o. PT ETM1 Psycho

ETM2 indik. Gr.

ETM3 Aktivität

ETM4 Entspann

ETM5 Beweg

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD)Psych. comorbidity

none 5497 (1903) 4151 (1626) 1345 (766) 208 (422) 315 (467) 447 (322) 1734 (1053)

more than 1 F-diagnoses 5476 (1879) 4110 (1608) 1365 (725) 274 (433) 356 (550) 420 (304) 1603 (1006)


ANOVA Sign. p, Eta² .584, .000 .433, .000 .347, .000 <.001, .011 <.001, .003 <.001, .003 <.001, .006

Comorbidity groups

…anxiety disorders 5532 (1722) 4251 (1498) 1282 (699) 358 (468) 313 (557) 449 (296) 1673 (948)

…somatoform disorder 5365 (1953) 4106 (1694) 1259 (710) 251 (420) 375 (675) 448 (320) 1623 (1057)

…personality disorder 5515 (1851) 4067 (1608) 1447 (729) 247 (435) 332 (440) 378 (282) 1508 (994)

…disorders due to substance use 5391 (1900) 3919 (1564) 1473 (743) 211 (339) 354 (436) 396 (266) 1662 (960)

other F-diagnosis 5564 (1906) 4137 (1603) 1426 (729) 288 (453) 381 (510) 411 (316) 1565 (1015)

no/other Comorbidity 5505 (1954) 4155 (1667) 1351 (764) 235 (479) 331 (481) 438 (322) 1693 (1047)

ANOVA Sign. p, Eta² .241, .001 .038, .001 <.001, .005 <.001, .005 .016, .001 <.001, .003 <.001, .003

Somatic comorbidity

none 5670 (1770) 4212 (1515) 1458 (791) 240 (427) 380 (515) 424 (322) 1588 (1010)

1 soma. diagnoses 5641 (2092) 4249 (1799) 1392 (769) 259 (592) 356 (516) 427 (318) 1676 (1066)

more than 2 som.diagnoses 5389 (1903) 4078 (1623) 1312 (728) 247 (418) 322 (498) 437 (313) 1678 (1029)

ANOVA Sign. p, Eta² <.001, .005 <.001, .002 <.001, .006 .402, .000 <.001, .002 .240, .000 .006, .001


32

Tabelle 31: Zusammenhang von Komorbidität mit Art und Umfang der erhaltenen Behandlung (Fortsetzung)

ETM6 Gesundh

ETM7 Psyched

ETM8 Kunst

ETM9 Ergo

ETM10 Sozial

ETM11 Beruf

ETM12 Nachsorge

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD)Psych. comorbidity

none 374 (294) 132 (215) 420 (545) 385 (553) 32 (46) 92 (248) 11 (43)



ANOVA Sign. p, Eta² .126, .000 .311, .000 .534, .000 .081, .001 <.001, .006 .014, .001 .534, .000

Comorbidity groups

…anxiety disorders 367 (280) 150 (216) 383 (494) 413 (545) 35 (40) 99 (250) 10 (31)

…somatoform disorder 356 (265) 106 (210) 416 (498) 400 (627) 38 (48) 86 (201) 8 (27)

…personality disorder 377 (268) 150 (279) 473 (584) 449 (602) 45 (55) 94 (230) 15 (62)

…disorders due to substance use 365 (286) 133 (195) 311 (431) 384 (519) 33 (43) 60 (178) 10 (32)

other F-diagnosis 401 (321) 144 (254) 441 (538) 402 (570) 35 (50) 60 (141) 11 (38)

no/other Comorbidity 378 (294) 130 (217) 423 (545) 391 (557) 34 (47) 90 (241) 11 (42)

ANOVA Sign. p, Eta² .040, .001 .001, .002 <.001, .003 .328, .001 <.001, .003 .001, .002 .035, .001

Somatic comorbidity

none 428 (297) 157 (245) 462 (559) 409 (613) 33 (46) 80 (212) 11 (41)

1 soma. diagnoses 389 (279) 132 (219) 446 (584) 430 (588) 34 (45) 86 (233) 14 (49)

more than 2 som.diagnoses 357 (293) 124 (217) 397 (508) 381 (541) 36 (48) 88 (230) 10 (37)

ANOVA Sign. p, Eta² <.001, .009 <.001, .003 <.001, .003 .002, .001 .018, .001 .441, .000 .002, .001


33

Abbildung 14: Verteilung der Gesamtdosis therapeutischer Leistungen in Abhängigkeit von der Art der Komor-bidität der depressiven Störung

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

… Keine/sonstige Komorbidität

…andere psychische Störung

…Angststörung

…Persönlichkeitsstörung

…Störung durch psychotrope Substanzen

…Somatoforme Störung

Komorbiditätsgruppen (Depression und…)

mehr als eine somatische Diagnose

eine somatische Diagnose

keine somatische Diagnose


mehr als eine weitere psychische Diagnose

eine weitere psychische Diagnose

nur depressive Störung


Gesamtdosis (Minuten)


34

Abbildung 15: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Komorbidität: Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie (Therapieeinheiten)


35

Abbildung 16: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Komorbidität: Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie (Therapieminuten) Fragestellung 2c) Wie gehen Reha-Einrichtungen mit Komorbidität um? Lassen sich Einrichtungen unterscheiden mit einer Häufung von depressiven Patienten mit komorbiden Störungen und solche, in denen komorbide depressive Patienten selten vorkommen bzw. dokumentiert werden?

Abbildung 17: Vergleich der einzelnen Kliniken hinsichtlich kodierter psychischer Komorbidität


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

604

325

268 23 68 159 95 74 346

166

353

210

266

654

572 76 381

260

347

259

375

594

262

299

330

354

391

273

271

640

123

349

164

274

122

530

472

384

357

319

345

212

288

424

473

653

114

Ges

amt

Klinik-Nr.

%

mehrfache Komorbiditäteinfache Komorbiditätkeine Komorbidität


36

Abbildung 18: Vergleich der einzelnen Kliniken hinsichtlich kodierter somatischer Komorbidität Abbildung 17 und Abbildung 18 verdeutlichen eine große Variabilität im Umfang kodierter somati-scher wie auch psychischer Komorbidität zwischen den einzelnen Kliniken: Der Anteil mehrfacher somatischer Komorbidität schwankt zwischen 30% und 95%, bei der psychischen Komorbidität zwi-schen 2% bis 35%, hier liegt zudem der Anteil der Kliniken, die keine weitere psychische Diagnose kodiert haben zwischen 20% und 80%. Zusammenfassung Themenbereich II: Komorbidität

• Bei knapp der Hälfte der Rehabilitanden wird eine (34%) bzw. mehr als eine psychische Ko-morbidität (12%) diagnostiziert. Am häufigsten werden dabei somatoforme Störungen, da-nach Angst- und Persönlichkeitsstörungen sowie Störungen durch psychotrope Substanzen kodiert.

• Bei etwas weniger als zwei Drittel der Rehabilitanden (60%) werden zwei oder mehr komor-bide somatische Diagnosen, bei 18% keine weitere somatische Diagnose vergeben.

• Es bestehen deutliche Einrichtungsunterschiede hinsichtlich der Verteilung der Rehabili-tanden nach psychischer und somatischer Komorbidität.

• Bei höherer psychischer Komorbidität finden sich längere AU-Zeiten vor Aufnahme in die Klinik sowie eine geringere berufliche Leistungsfähigkeit in der sozialmedizinischen Beur-teilung.

• Mit Ausnahme des ETM 02 ergeben sich in keinem ETM signifikante Unterschiede des ko-dierten Leistungsumfangs mit mindestens kleiner Effektstärke in Abhängigkeit von psychi-scher oder somatischer Komorbidität. Leistungen des ETM 02 (Indikative Gruppen bei Ko-morbidität) werden bei psychischer Komorbidität häufiger kodiert (Unterschiede mit kleiner Effektstärke).

• Die Anzahl der Einzeltherapien im ETM Psychotherapie steigt mit zunehmender psychischer Komorbidität, wobei Patienten mit komorbiden Persönlichkeitsstörungen am meisten Einzel-therapie erhalten.


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

653

271

319

266

640

164

375

530

166

114 23 210

259

349

299

325 74 268

288

572

212

273

274

262

381

346

123

604

594

391 76 354

122

357

345

260

159 68 95 353

347

384

654

473

424

330

472

Ges

amt

Klinik-Nr.

%

mehrfache Komorbiditäteinfache Komorbiditätkeine Komorbidität


37

2.3 Themenbereich III: Verteilung der psychotherapeutischen Behandlungsverfahren Hintergrund: Unter den psychotherapeutischen Behandlungsverfahren sind in Deutschland die so genannten Richt-linienverfahren, die analytische Psychotherapie und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (im Folgenden unter dem Begriff „psychodynamische Verfahren (PD)“ zusammengefasst) sowie die Verhaltenstherapie (VT) am weitesten verbreitet und auf der Grundlage der Bewertungen des damali-gen Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen als wissenschaftlich anerkannte Verfahren zur Ab-rechnung mit den Krankenkassen zugelassen. Bisher liegen für die verschiedenen Versorgungsberei-che in Deutschland allerdings wenig empirische Daten vor, anhand derer verlässliche Angaben zur Verteilung der psychotherapeutischen Verfahren gemacht werden können. Im ambulanten Bereich zeigt sich trotz des erhöhten Anteils an niedergelassenen Verhaltenstherapeu-ten in der Berufsgruppe der Psychologischen Psychotherapeuten, dass überwiegend psychodynami-sche Psychotherapieverfahren, vor allem von den psychotherapeutisch tätigen Ärzten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit den Krankenkassen abgerechnet werden (Schulz, Barghaan et al. 2008). Eine gesundheitsökonomische Analyse zeigt korrespondierend, dass etwa drei Viertel der Aus-gaben der Krankenkassen für psychotherapeutische Einzelverfahren auf analytische und tiefenpsycho-logisch fundierte Psychotherapieverfahren entfallen (Melchinger, Machleidt et al. 2003), wobei dies jedoch nur eingeschränkt darüber Auskunft gibt, welche Leistungen in der Versorgungspraxis tatsäch-lich angeboten werden. Im stationären Bereich existiert bisher kaum eine verlässliche Abschätzung der Verteilung der psycho-therapeutischen Verfahren. In den letzten Jahren ist eine zunehmende Tendenz in der Weiterentwick-lung der psychotherapeutischen Verfahren, weg von einer strikten schulenspezifischen Trennung, hin zu eklektizistischen Vorgehensweisen (vgl. z.B. Beutler und Clarkin 1990; Jensen, Bergin et al. 1990) sowie zu integrativen, schulenübergreifenden Therapiemodellen (vgl. z.B. Grawe 2000; Lambert 2003; Senf und Broda 2005) zu beobachten. Für den untersuchten Versorgungsbereich der Rehabilita-tion von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen wäre daher zu überprüfen, ob sich diese Tendenzen in der aktuellen Versorgungspraxis widerspiegeln und auch hier ein großer Teil der Patienten therapieschulenübergreifend behandelt wird. Analysen von KTL-Daten auf Grundlage einer älteren Ausgabe der KTL von 2000 (Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, 2000) zeigen, dass etwa die Hälfte der Rehabilitanden mit psychischen Erkrankungen hauptsächlich psychodynamisch, etwa 36% verhaltenstherapeutisch und etwa 14% kombiniert, d.h. mit Behandlungsmaßnahmen aus VT und PD, behandelt werden (Barghaan et al. 2009), was insgesamt eher für eine Aufrechterhaltung der schulenspezifischen Be-handlung in diesem Versorgungsbereich spricht. Bei der Entwicklung der Reha-Therapiestandards für depressive Störungen konnte die schulenspezifi-sche psychotherapeutische Behandlung nicht gesondert berücksichtigt werden, wenngleich in intensi-ven Expertendiskussionen deutlich wurde, dass durchaus Bedarf für eine getrennte Betrachtung be-steht. Aktuelle Analysen zur Verteilung der psychotherapeutischen Behandlungsverfahren auf Grundlage der überarbeiteten Ausgabe der KTL (Deutsche Rentenversicherung 2007) liegen bisher noch nicht vor. Auch im Hinblick auf modifizierte und ergänzte Kodierungsoptionen für psychotherapeutische Maß-nahmen in der KTL 2007 ist hier mit einer veränderten Verteilung zu rechnen. Fragestellung: Vor diesem Hintergrund soll folgende Fragestellung in einer vertieften Analyse von Routinedaten im Ärztlichen Entlassungsbericht im Bereich der stationären Rehabilitation von Patienten mit psychi-schen/psychosomatischen Erkrankungen untersucht werden: 3. Besteht auch aktuell noch eine schulenspezifische Differenzierung in der rehabilitativen Behandlung von psychischen Erkrankungen?


38

3a) In welchem Umfang und zu welchen Anteilen werden verhaltenstherapeutische (VT) und psycho-dynamische (PD) Psychotherapieverfahren in der stationären Rehabilitation von Patienten mit psychi-schen/psychosomatischen Erkrankungen insgesamt und über die einzelnen Einrichtungen/Kliniken kodiert? 3b) Unterscheiden sich die mit PD, VT und kombiniert behandelten Patienten hinsichtlich soziodemo-graphischer, klinischer und sozialmedizinischer Variablen? Zu welchen Prozentsätzen werden jeweils verhaltenstherapeutische und psychodynamische Maßnahmen in den einzelnen Einrichtungen kodiert? Unterscheiden sich die mit den Verfahren behandelten Patienten hinsichtlich ihrer Leistungsfähigkeit? 3c) Ergeben sich Unterschiede zwischen Rehabilitanden, die besonders kurz (z.B. 3 Wochen) behan-delt wurden, im Vergleich zu Rehabilitanden, die besonders lang (z.B. 9 Wochen) behandelt wurden? Wie wirkt sich die tatsächliche Maßnahme-Dauer auf die Modalitäten der psychotherapeutischen Be-handlung aus? Unterscheidet sich die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung im Entlassungsbericht (Ärztliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und des Leistungsvermögens) in Abhängigkeit von der Maßnahme-Dauer? Methodik und Auswertungsstrategien: In die Analysen zu Fragestellung 3 wurde eine Stichprobe von n = 9.484 regulär entlassenen Rehabili-tanden mit depressiven Störungen (F32, F33, F34.1 - dokumentiert als erste Entlassungsdiagnose im Ärztlichen Entlassungsbericht) aus Fachabteilungen für Psychosomatik/Psychotherapie sowie Allge-meine Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie einbezogen. Die Analysen wurden eingegrenzt auf die Kliniken, in denen jeweils mindestens 100 der teilnehmenden Patienten behandelt wurden, mit einer Behandlungsdauer von mindestens 3 und höchstens 9 Wochen. Zur Beantwortung der Fragestellungen wurden deskriptive und varianzanalytische Verfahren verwendet. zu 3a) Für die Analysen wurden die einzelnen Leistungscodes des Kaptitels G „Psychotherapie“ der KTL 2007, die gemäß ihrer inhaltlichen Beschreibung eindeutig entweder den psychodynamischen Verfahren (PD) oder den verhaltenstherapeutischen Verfahren (VT) zugerechnet werden können, in zwei übergeordneten Kategorien zusammengefasst. Ermittelt wurde dann zunächst insgesamt jeweils der prozentuale Anteil an Patienten der überwiegend (d.h. über 75%) PD, überwiegend VT (d.h. über 75%) oder mindestens ein Viertel (d.h. 25%) der jeweils anderen Therapierichtung (VT bzw. PD) er-halten hat. In einem nächsten Schritt wurde die Verteilung der überwiegend mit PD, VT oder kombi-niert behandelten Patienten über die einzelnen Rehabilitationskliniken inferenzstatistisch verglichen. zu 3b) In inferenzstatistischen Analysen wurden überwiegend mit PD, VT oder kombiniert behandelte Patienten hinsichtlich zentraler soziodemographischer, klinischer und sozialmedizinischer Variablen (z.B. Alter, Geschlecht, Diagnosen) miteinander verglichen. zu 3c) Für die Analysen erfolgte die Einteilung der Behandlungsdauer in sechs Kategorien. Nachfol-gend wurden sowohl eingesetzte therapeutische Verfahren als auch Parameter der beruflichen Leis-tungsfähigkeit in Abhängigkeit von der Aufenthaltsdauer analysiert. Ergebnisse: Fragestellung 3a) In welchem Umfang und zu welchen Anteilen werden verhaltenstherapeutische (VT) und psychodynamische (PD) Psychotherapieverfahren in der stationären Rehabilitation von Pati-enten mit psychischen/psychosomatischen Erkrankungen insgesamt und über die einzelnen Einrich-tungen/Kliniken kodiert?


39

Die Tabelle 32 zeigt, dass knapp 54% der kodierten psychotherapeutischen Einheiten und annähernd 56% der kodierten psychotherapeutischen Minuten auf verhaltenstherapeutische Ziffern entfallen. Eine Analyse auf der Ebene des einzelnen Patienten, welche unterscheidet, ob ein Patient überwiegend (d.h. mehr als 75% der psychotherapeutischen Leistungen) verhaltenstherapeutische bzw. psychodynami-sche Leistungen erhalten hat, ist Tabelle 33 zu entnehmen: Der Anteil kombiniert behandelter Patien-ten beträgt bezogen auf die Einheiten 18% bzw. 22% bezogen auf Minuten. Abbildung 19 und Abbildung 20 verdeutlichen die Variabilität zwischen den Kliniken im Umfang der Behandlung der drei Gruppen. In der Mehrzahl der Einrichtungen werden Ziffern beider psychotherapeutischen Rich-tungen kodiert. Tabelle 32: Umfang kodierter verhaltenstherapeutischer und psychodynamischer Psychotherapieverfahren

Tabelle 33: Anteile kodierter verhaltenstherapeutischer und psychodynamischer Psychotherapieverfahren

Eingesetzte Psychotherapieverfahren insgesamt Summe

Verhaltenstherapeutische und psychodynamische Psychotherapie-Maßnahmen: Anzahl Einheiten DAVON: 202277

… Verhaltenstherapeutische Psychotherapie-Maßnahmen: Anzahl Einheiten 108921

… Psychodynamische Psychotherapie-Maßnahmen: Anzahl Einheiten 93356

Verhaltenstherapeutische und psychodynamische Psychotherapie-Maßnahmen: Minuten DAVON: 13045013

… Verhaltenstherapeutische Psychotherapie-Maßnahmen: Minuten 7286879

… Psychodynamische Psychotherapie-Maßnahmen: Minuten 5758134

hauptsächlich VT (>75%) 42,1

hauptsächlich PD (>75%) 39,9

PD und VT kombiniert 18,0

Eingesetzte Psychotherapieverfahren insgesamt in % nach Minuten

hauptsächlich VT (>75%) 39,1

hauptsächlich PD (>75%) 39,3

PD und VT kombiniert 21,6

Eingesetzte Psychotherapieverfahren insgesamt in % nach Anzahl der Einheiten


40

Abbildung 19: Vergleich der Kliniken hinsichtlich Anteilen kodierter verhaltenstherapeutischer und psychody-namischer Psychotherapieverfahren (in Anzahl der Minuten)

Abbildung 20: Vergleich der Kliniken hinsichtlich Anteilen kodierter verhaltenstherapeutischer und psychody-namischer Psychotherapieverfahren (in Anzahl der Einheiten) Fragestellung 3b) Unterscheiden sich die mit PD, VT und kombiniert behandelten Patienten hinsicht-lich soziodemographischer, klinischer und sozialmedizinischer Variablen? Unterscheiden sich die mit den Verfahren behandelten Patienten hinsichtlich ihrer Leistungsfähigkeit? In allen untersuchten soziodemographischen sowie klinischen Variablen finden sich keine Unterschie-de mit mindestens kleiner Effektstärke zwischen den drei Behandlungsgruppen (Tabelle 34, Tabelle 35, Tabelle 36, Tabelle 37, Tabelle 38 sowie Abbildung 21). Allein die Analyse der Komorbidi-tätsgruppen zeigt einen höheren Anteil kodierter verhaltenstherapeutischer Leistungen für Patienten mit komorbider Angststörung (Tabelle 28 und Abbildung 22). Keine Unterschiede zwischen den Be-

χ²-test (p, Cramer-V) <.001, .637

Eingesetzte Psychotherapieverfahren in % (der Minuten) je Klinik

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

384

325

273

653

262

354 76 159

274

345

472

319

375

381

123

266

268 74 212

114

164

166

260

122

299 23 594 68 259

288

357

271

391

349

530

473

572 95 210

330

346

347

353

424

604

640

654

Ges

amt

Klinik-Nr.

%

PD und VT kombinierthauptsächlich PDhauptsächlich VT

χ²-test (p, Cramer-V) <.001, .664

Eingesetzte Psychotherapieverfahren in % (der Anzahl der Einheiten) je Klinik

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

325

345

262

273

653

354

274 76 159

319

384

381

375

472

123 23 268

266

212 74 114

122

299

164

260

166

357

594 68 288

259

271

391

473

349

530

572 95 210

330

346

347

353

424

604

640

654

Ges

amt

Klinik-Nr.

%

PD und VT kombinierthauptsächlich PDhauptsächlich VT


41

handlungsgruppen finden sich zwischen den untersuchten sozialmedizinischen Variablen (Abbildung 25 bis Abbildung 28). Tabelle 34: Zusammenhang von soziodemographischen Merkmalen der Patienten sowie Behandlungsdauer mit Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Behandlung

Alter Behandlungs-dauer in Tagen

Maßnahme M (SD) M (SD)

hauptsächlich VT (>75%) 48.1 (8.5) 42.9 (7.1)

hauptsächlich PD (>75%) 48.3 (8.2) 43.4 (6.7)

PD und VT kombiniert 47.9 (8.4) 43.1 (6.4)

ANOVA Sign. p, Eta² .360, .000 .027, .000

Tabelle 35: Zusammenhang von soziodemographischen Merkmalen der Patienten mit Ausrichtung der einge-setzten psychotherapeutischen Behandlung (Fortsetzung)

Maßnahmen nach Therapeutischer Ausrichtung Frauen Männer ledig

ver-heiratet

geschie-den/ ver-

witwet

hauptsächlich VT (>75%) 42,2 41,6 44,2 42,0 40,5

hauptsächlich PD (>75%) 39,6 40,8 36,5 40,3 41,5

PD und VT kombiniert 18,1 17,7 19,3 17,7 18,0

χ²-test (p ,φ/Cramer-V)

Geschlecht (in %) Familienstand (in %)

.652, .010 .016, .026 Tabelle 36: Zusammenhang von Merkmalen der Teilhabe am Arbeitsleben der Patienten mit Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Behandlung

Maßnahmen nach Therapeutischer Ausrichtung

nicht erwerbs-

tätig

Vollzeit erwerbs-

tätig

Teilzeit erwerbs-

tätig keinebis unter 3 Mon.

3 bis unter 6 Mon.

6 Mon. und

mehr

nicht erwerbs-

tätig

hauptsächlich VT (>75%) 45,4 42,8 40,2 39,8 39,1 45,0 44,8 44,8

hauptsächlich PD (>75%) 39,0 39,5 40,4 42,7 41,0 37,4 38,7 39,2

PD und VT kombiniert 15,6 17,7 19,4 17,5 19,8 17,5 16,5 15,9

²-test (p , /Cramer-V) .021, .026 <.001, .044

Erwerbsstatus (in %)AU Zeiten in den letzten 12 Monaten vor

Behandlungsbeginn (in %)


42

Abbildung 21: Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Verfahren in Abhängigkeit von soziodemo-graphischen und beschäftigungsbezogenen Merkmalen der Patienten Tabelle 37: Zusammenhang von Chronizität und Schweregrad der depressiven Störung mit Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Behandlung

Maßnahmen nach Therapeutischer Ausrichtung nicht- chron. chron. Dysthymia

leichte Depression

mittelschw. Depression

schwere Depression

hauptsächlich VT (>75%) 41,5 42,6 37,0 44,2 42,6 37,6

hauptsächlich PD (>75%) 40,1 39,7 42,7 41,4 39,0 42,6

PD und VT kombiniert 18,4 17,7 20,2 14,5 18,4 19,8

²-test (p , /Cramer-V)


.501, .012 <.001, .038


43

Tabelle 38: Zusammenhang von Ausmaß der Komorbidität mit Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeuti-schen Behandlung


keine zusätzliche psychische Diagnose

eine weitere psychische Diagnose

zwei oder mehr weitere psychische Diagnosen

keine zusätzliche somatische Diagnose

eine weitere somatische Diagnose

zwei oder mehr weitere somatische Diagnosen

hauptsächlich VT (>75%) 41,7 42,1 43,4 49,4 42,6 39,7

hauptsächlich PD (>75%) 40,5 39,1 39,6 34,4 39,4 41,7

PD und VT kombiniert 17,8 18,8 17,0 16,2 18,0 18,6

ξ²-test (p ,ξ/Cramer-V)

Depressive Störung und psych. Komorbidität (in %)

Depressive Störung und somatische Komorbidität (in %)

.000, .051.482, .014 Tabelle 39: Zusammenhang bestimmter Komorbiditäten mit Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeuti-schen Behandlung


Angst-störung

Somatof. Störung

Persönlich-keitsstörung

Störung d. psychotrope

Subst.

sonstige psych.

Störung

hauptsächlich VT (>75%) 52,4 33,6 38,9 47,7 43,0

hauptsächlich PD (>75%) 28,8 45,9 41,6 37,8 38,2

PD und VT kombiniert 18,8 20,5 19,5 14,5 18,7

ξ²-test (p ,ξ/Cramer-V)

Komorbiditätsgruppen (in %): Depressive Störung und …

<.001, .101


44

Abbildung 22: Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Verfahren in Abhängigkeit von klinischen Merkmalen der Patienten

Abbildung 23: Prozentsatz der Kodierung von jeweils verhaltenstherapeutischen und psychodynamischen Maß-nahmen in den einzelnen Einrichtungen (nach Therapieeinheiten)

Therapeutische Ausrichtung

0102030405060708090

100

nich

t chr

onifi

zier

t

chro

nifiz

iert

Dys

thym

iale

icht

e D

epre

ssio

nm

ittel

schw

ere

Dep

ress

ion

schw

ere

Dep

ress

ion

kein

e K

omor

bidi

tät

Einf

ache

Kom

orbi

ditä

tM

ehrfa

che

Kom

orbi

ditä

t

Dep

ress

ion

+ A

ngst

st.

Dep

ress

ion

+ S

omat

ofor

me

St.

Dep

ress

ion

+ P

ersö

nlic

hkei

tsst

.D

epre

ssio

n +

St.

d. p

sych

otro

pe S

ubst

an D

epre

ssio

n +

sons

tige

psyc

h. S

.

kein

e zu

sätz

liche

som

atis

che

Dia

gnos

eei

ne w

eite

re s

omat

isch

e D

iagn

ose

zwei

ode

r meh

r wei

tere

som

atis

che

Dia

g

%hauptsächlich VT hauptsächlich PD VT und PD kombiniert

Chronizität Schweregrad Psych. Komorbidität Komorbiditätsgruppen Som. Komorbidität


45

Abbildung 24: Prozentsatz der Kodierung von jeweils verhaltenstherapeutischen und psychodynamischen Maß-nahmen in den einzelnen Einrichtungen (nach Therapieminuten)

Abbildung 25: Leistungsfähigkeit (in bisheriger Tätigkeit) der Patienten, die jeweils verhaltenstherapeutisch, psychodynamisch oder mit einer Kombination beider Verfahren behandelt wurden (nach Therapieeinheiten)

Leistungsfähigkeit der Patienten (in bisheriger Tätigkeit) je therapeutischer Ausrichtung (Einheiten)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

hauptsächlich VT (>75%) hauptsächlich PD (>75%) PD und VT kombiniert

%6 Std. und mehr

3 bis unter 6 Std.

unter 3 Std.


46

Abbildung 26: Leistungsfähigkeit (in bisheriger Tätigkeit) der Patienten, die jeweils verhaltenstherapeutisch, psychodynamisch oder mit einer Kombination beider Verfahren behandelt wurden (nach Therapieminuten)

Abbildung 27: Leistungsfähigkeit (in sonstiger Tätigkeit) der Patienten, die jeweils verhaltenstherapeutisch, psychodynamisch oder mit einer Kombination beider Verfahren behandelt wurden (nach Therapieeinheiten)

Leistungsfähigkeit der Patienten (in sonstige Tätigkeit) je therapeutischer Ausrichtung (Einheiten)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0


%6 Stunden und mehr

3 bis unter 6 Stunden

unter 3 Stunden

χ2-Test (p, Cramer-V):

.022, .025

Leistungsfähigkeit der Patienten (in bisheriger Tätigkeit) je therapeutischer Ausrichtung (Minuten)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0


%6 Std. und mehr

3 bis unter 6 Std.

unter 3 Std.


47

Abbildung 28: Leistungsfähigkeit (in sonstiger Tätigkeit) der Patienten, die jeweils verhaltenstherapeutisch, psychodynamisch oder mit einer Kombination beider Verfahren behandelt wurden (nach Therapieminuten) Fragestellung 3c) Ergeben sich Unterschiede zwischen Rehabilitanden, die besonders kurz (z.B. 3 Wochen) behandelt wurden, im Vergleich zu Rehabilitanden, die besonders lang (z.B. 9 Wochen) behandelt wurden? Wie wirkt sich die tatsächliche Maßnahme-Dauer auf die Modalitäten der psycho-therapeutischen Behandlung aus? Unterscheidet sich die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung im Entlassungsbericht (Ärztliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und des Leistungsvermögens) in Ab-hängigkeit von der Maßnahme-Dauer? In allen untersuchten abhängigen Variablen liegen keine Unterschiede bzw. Zusammenhänge mit min-destens kleiner Effektstärke vor (siehe Tabelle 40 sowie Abbildung 29 bis Abbildung 38)

Leistungsfähigkeit der Patienten (in sonstige Tätigkeit) je therapeutischer Ausrichtung (Minuten)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0


%6 Stunden und mehr

3 bis unter 6 Stunden

unter 3 Stunden

χ2-Test (p, Cramer-V):

.015, .026


48

Abbildung 29: Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Verfahren in Abhängigkeit von der Dauer der Behandlung Tabelle 40: Ausrichtung der eingesetzten psychotherapeutischen Verfahren in Abhängigkeit von der Dauer der Behandlung

Anmerkung: Rote Ziffern zeigen Stichprobengrößen unter 100 Patienten an.

% N % N % N % N % N % N % N

hauptsächlich VT (>75%) 42,1 49,5 323 48,9 261 40,9 2563 35,7 268 45,2 523 42,1 3962

hauptsächlich PD (>75%) 40,4 33,6 219 37,6 201 40,4 2533 42,9 322 39,7 460 39,9 3758

PD und VT kombiniert 17,5 16,9 110 13,5 18,7 1172 21,3 160 15,1 175 18,0 1699

χ²-test (p ,φ/Cramer-V)


<.001, .053

7 bis unter 8 Wochen

8 bis 9 Wochen

Gesamt

Aufenthaltsdauer





24

23

10 72


49

Abbildung 30: Zusammenhang von Arbeitsfähigkeit mit Dauer der Behandlung

Abbildung 31: Zusammenhang von Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit mit Dauer der Behandlung

Arbeitsfähigkeit nach Aufenthaltsdauer

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 bis unter 4Wochen

4 bis unter 5Wochen

5 bis unter 6Wochen

6 bis unter 7Wochen

7 bis unter 8Wochen

8 bis 9Wochen

Gesamt

%

Beurteitung nichterforderlich bzw.keine Aussage

Kinder-Heilbehandlung,eingeschränktbildungsfähig

Kinder-Heilbehandlung,normalbildungsfähig

Massn. nichtordnugsgemäßabgeschlossen,gestorben

nicht arbeitsfähig

arbeitsfähig

χ²-test (p ,Cramer-V)<.001, .040

Leistungsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit nach Aufenthaltsdauer

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 bis unter 4Wochen

4 bis unter 5Wochen

5 bis unter 6Wochen

6 bis unter 7Wochen

7 bis unter 8Wochen

8 bis 9Wochen

Gesamt

%keineAussage

wenige als 3Stunden bzw.keine

3 bis unter 6Stunden (abVersion2002)

6 Stundenund mehr(ab Version2002)

Vorbelegung



50

Abbildung 32: Zusammenhang von Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit mit Dauer der Behandlung

Abbildung 33: Zusammenhang von positiver Leistungsbeurteilung mit Dauer der Behandlung

Leistungsfähigkeit in sonstiger Tätigkeit nach Aufenthaltsdauer

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 bis unter 4Wochen

4 bis unter 5Wochen

5 bis unter 6Wochen

6 bis unter 7Wochen

7 bis unter 8Wochen

8 bis 9 Wochen Gesamt

%

keineAussage

fehlerhafteAbgabe

weniger als3 Stundenbzw. keine(version2002)3 bis unter 6Stunden(Version2002)

6 Stundenund mehr(Version2002)

Vorbelegung


Positive Leistungsbeurteilung für... (nach Aufenthaltsdauer)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 bis unter 4Wochen

4 bis unter 5Wochen

5 bis unter 6Wochen

6 bis unter 7Wochen

7 bis unter 8Wochen

8 bis 9 Wochen Gesamt

%

?? keineAussage

leichte Arbeit

leichte bismittelschwereArbeit

mittelschwereArbeit

schwereArbeit

Vorbelegung



51

Abbildung 34: Zusammenhang von Vorliegen von Einschränkungen mit Dauer der Behandlung

Abbildung 35: Zusammenhang von Belastbarkeit mit Dauer der Behandlung

Abbildung 36: Zusammenhang der Belastbarkeit der Sinnesorgane mit Dauer der Behandlung

Keine wesentlichen Einschränkungen (Pos. Leistungsbild im E-Bericht)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 bis unter 4Wochen

4 bis unter 5Wochen

5 bis unter 6Wochen

6 bis unter 7Wochen

7 bis unter 8Wochen

8 bis 9Wochen

Gesamt

%

liegt vor

liegt nicht vor


Geistig/Psychische Belastbarkeit (Neg. Leistungsbild im E-Bericht)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 bis unter 4Wochen

4 bis unter 5Wochen

5 bis unter 6Wochen

6 bis unter 7Wochen

7 bis unter 8Wochen

8 bis 9Wochen

Gesamt

%

belastbar

eingeschränktχ²-test (p ,Cramer-V)

<.001, .028

Sinnesorgane (neg. Leistungsbild im E-Bericht)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 bis unter 4Wochen

4 bis unter 5Wochen

5 bis unter 6Wochen

6 bis unter 7Wochen

7 bis unter 8Wochen

8 bis 9Wochen

Gesamt

%

belastbar


<.001, .063


52

Abbildung 37: Zusammenhang der Belastbarkeit des Bewegungs- und Haltungsapparats mit Dauer der Behand-lung

Abbildung 38: Zusammenhang von Vorliegen von Gefährdungs- und Belastungsfaktoren mit Dauer der Be-handlung

Bewegungs-/Haltungsapparat (neg. Leistungsbild im E-Bericht)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 bis unter 4Wochen

4 bis unter 5Wochen

5 bis unter 6Wochen

6 bis unter 7Wochen

7 bis unter 8Wochen

8 bis 9Wochen

Gesamt

%

belastbar


<.001, .057

Gefährdungs/Belastungsfaktoren (neg. Leistungsbild im E-Bericht)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

3 bis unter 4Wochen

4 bis unter 5Wochen

5 bis unter 6Wochen

6 bis unter 7Wochen

7 bis unter 8Wochen

8 bis 9Wochen

Gesamt

%

liegt nicht vor

liegt vor



53

Zusammenfassung Themenbereich III: Psychotherapieverfahren Methodische Vorbemerkung: Pro Rehabilitand wird der Anteil an Leistungscodes des Kapitels G „Psychotherapie“ der KTL 2007 bestimmt, der auf VT bzw. PD entfällt und es wird der Anteil an Re-habilitanden bestimmt, die überwiegend (d.h. über 75%) PD, überwiegend VT (d.h. über 75%) oder mindestens ein Viertel (d.h. 25%) der jeweils anderen Therapierichtung (VT bzw. PD) erhalten haben.

• Für jeweils knapp 40% der Rehabilitanden werden überwiegend verhaltenstherapeutische bzw. psychodynamische Leistungen kodiert, 20% der Rehabilitanden erhalten substanziell Leistungen aus beiden Bereichen.

• Ein Viertel der Einrichtungen behandelt alle Rehabilitanden mit jeweils nur einem der beiden Verfahren, bei der Hälfte der Einrichtungen finden sich Anteile aller beider Verfahren so-wie kombiniert behandelter Patienten

• Es finden sich keine Unterschiede von mindestens kleiner Effektstärke der mit PD, VT und kombiniert behandelten Rehabilitanden hinsichtlich soziodemographischer, sozialmedizini-scher und klinischer Variablen, mit Ausnahme der Variable Komorbiditätsgruppen: Für Pati-enten mit komorbider Angststörung werden häufiger VT-Leistungen kodiert.

• Bei der Zusatzauswertung zur Behandlungsdauer finden sich in allen untersuchten abhängi-gen Variablen, d.h. Psychotherapieverfahren, arbeitsbezogenen Merkmalen sowie der sozial-medizinischen Beurteilung, keine bedeutsamen Unterschiede bzw. Zusammenhänge in Ab-hängigkeit von der Behandlungsdauer.


54

Diskussion und weiterführende Forschungsfragestellungen Themenbereiche I bis III Ein Vergleich der Ergebnisse der vorliegenden Auswertungen zu den drei Themenbereichen mit den vorab formulierten Erwartungen ergibt einige auffällige Abweichungen:

• Der Anteil an Patienten mit einer als nicht-chronisch diagnostizierten Form der Depression (F32) als erste Entlassungsdiagnose in der Rehabilitation von Patienten mit psychi-schen/psychosomatischen Erkrankungen ist mit ca. 50% erstaunlich hoch. Eher erwartungs-gemäß ist der hohe Anteil von ca. 70% an Patienten, für die eine mittelschwere Depression kodiert wird und der mit 8% geringe Anteil von Patienten mit schwerer Depression.

• Es besteht wie eine beträchtliche Varianz zwischen den Einrichtungen sowohl hinsichtlich der Häufigkeit von Schweregrad, Chronizität und Komorbidität, als auch hinsichtlich Art und Umfang der jeweiligen Therapiemaßnahmen.

• Zunächst überraschend ist das Ergebnis, dass sich die Therapiedosis nicht nennenswert in Abhängigkeit von Art und Ausmaß der Chronifizierung, des Schweregrads oder der Komorbi-dität unterscheidet

• Für den Anteil an Einzeltherapien im ETM 01 Psychotherapie zeigt sich hingegen erwar-tungsgemäß ein höherer Anteil mit steigendem Schwergrad oder zunehmender Komorbidität.

• Entgegen der Erwartung, dass für ein Großteil der Patienten keine schulenspezifische, d.h. verhaltenstherapeutische bzw. psychodynamische Ansätze mehr zur Anwendung kommen, finden sich in der untersuchten Stichprobe nur ein geringer Anteil an Patienten, die substan-zielle Anteile von Therapieelementen beider Schulen kodiert bekommen.

Es sind eine Reihe potentieller methodischer Einschränkungen zu diskutieren: 1. Diagnosesicherheit

Es ist davon auszugehen, dass in den meisten Einrichtungen keine mit standardisierten Verfahren gesicherte Diagnostik zu Art und Schweregrad der Störungen erfolgte. Eigene Untersuchungen zeigen, dass die Übereinstimmung zwischen klinischer Diagnostik mit strukturierten standardisier-ten Interviewverfahren sehr gering ist, insbesondere für Depression, verschiedene Angststörungen und ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörungen. Die Übereinstimmungen betragen hier zwi-schen 55% und 67% Prozent, vergleichsweise niedrig sind auch Sensitivität und Spezifität der kli-nischen Diagnosen (Andreas et al, 2009). Insbesondere der hohe Anteil an nicht-chronischen De-pressionen, hier operationalisiert über den ICD-10 Code F32, ist für die Rehabilitationsbehandlung eher überraschend. Die Validität der Diagnosestellung könnte mit dem Einsatz standardisierter klinischer Interviews überprüft werden. Für zukünftige Analysen ist, zumindest bei Teilstichpro-ben, der Einsatz entsprechender diagnostischer Verfahren, wie z.B. des mit vergleichsweise gerin-gem Ressourceneinsatz durchzuführenden Mini-DIPS (Margraf, 1994) zu empfehlen.

2. Unzureichende Operationalisierung von Chronizität im ICD-10

Generell hält die Kodierung laut ICD-10 keine klare Definition chronifizierter Krankheitsverläufe der Depression vor. Die Einteilung nach einer erstmalig auftretenden depressive Episode (F32.x) und einer rezidivierenden Depressiven Störung (F33.x) stellt lediglich eine Annäherung an dieses Konzept dar. Aufgrund dessen ist es für Kliniker nicht direkt möglich eine chronifizierte Depres-sion als solche eindeutig zu kodieren. Die zu erwartende höhere Dosis an therapeutischen Verfah-ren oder insgesamt längere Behandlung bei chronifizierten Patienten kann dementsprechend nicht allein auf der Basis der ICD-10 abgebildet werden. Hinsichtlich weiterführender Forschungsfrage-stellungen wäre die Entwicklung und Implementierung eines Screenings nach Chronizität und Er-krankungsschwere denkbar, welches als Richtwert für eine längere bzw. psychotherapeutisch in-tensivere Behandlung dienen könnte: Lassen sich auch auf der Basis einer valideren Chronizitäts-diagnostik keine nennenswerten Unterschiede im Behandlungsumfang nachweisen, wäre eine the-oretische Diskussion über die Notwendigkeit angepasster Behandlungsumfänge auf der Basis von


55

Chronizitätsbestimmungen zu führen und/oder empirisch zu überprüfen, ob entsprechend ange-passte Behandlungsumfänge mit einem besseren katamnestischen Outcome verbunden sind.

3. ICD-Diagnosen nicht ausreichend relevant für Therapieplanung Eine weitere Einschränkung basiert auf der impliziten Annahme, dass die Anpassung der Dosis der einzelnen ETMs und somit die Therapieplanung ausschließlich auf der Grundlage der ICD-10 Diagnosen basieren sollte. Dabei können weitere potentiell relevante Parameter wie insbesondere eine schulenspezifische Diagnostik, aber auch der Patientenwunsch, Therapieziele, Krankheitsfol-gen oder Klinikkonzepte nicht berücksichtigt werden. Weiterführende Forschungsfragestellungen könnten die Systematik der Therapie- und Dosisplanung und der Anpassung im Verlauf der Be-handlung fokussieren. Anschließend kann die Angemessenheit dieser Parameter untersucht wer-den, in dem das Behandlungsergebnis in Abhängigkeit von der Dosierung bewertet wird.

4. Organisatorische Einschränkungen für eine vollständige Implementierung individueller Thera-

piepläne Anknüpfend an den unter 3. beschriebenen Aspekt muss auch die Realisierbarkeit adäquater indi-vidueller Behandlungspläne kritisch betrachtet werden. Aufgrund der organisatorischen Heraus-forderung, möglichst angemessene und individualisierte Therapiepläne in ein Behandlungskon-zept, dass stark auf Gruppentherapien basiert und mit vielen institutionellen Einschränkungen ver-bunden ist, zu integrieren, stellt sich die Frage, in welchem Ausmaß eine adaptive Anpassung der Therapiedosis in den einzelnen stationären Einrichtungen überhaupt grundsätzlich realisierbar ist.

5. Unklare Reliabilität und Validität der KTL

Die Ergebnisse der vorliegenden Analysen deuten im Allgemeinen darauf hin, dass zwischen den unterschiedlichen depressiven Störungsbildern und der Therapiedosis innerhalb eines ETMs keine Zusammenhänge bestehen. Neben der Unsicherheit der Validität der Diagnosestellung und der un-klaren Operationalisierung von Schweregrad, Chronizität und Komorbidität, ist auch die Güte der KTL als Instrument der Prozessdokumentation unklar. Die Reliabilität und Validität wurde bislang noch nicht systematisch untersucht und dementsprechend lässt sich nicht aussagen, in welchem Ausmaß die KTL ein ausreichendes Abbild der klinischen Versorgung darstellt. Des Weiteren muss berücksichtigt werden, dass auch Behandlungen, die nicht in der KTL erfasst werden, wie vor allem die medikamentöse Behandlung oder informelle Angebote, an die Art und Schwere der depressiven Erkrankung individuell angepasst werden könnten.

6. Auflösungsniveau der ETM als Dosisangabe Die unter 3. genannten Punkte werfen gleichzeitig auch die Frage der Angemessenheit des Auflö-sungsniveaus der ETMs für die untersuchten Fragestellungen auf. So beinhaltet das ETM 01 Psy-chotherapie beispielsweise sowohl Einzel- als auch Gruppenpsychotherapeutische Angebote, Psy-chotherapien verschiedener Schulen sowie störungsspezifische und störungsunspezifische Behand-lungsmaßnahmen. Differenzierte Analysen hinsichtlich Einzel- und Gruppenpsychotherapie er-brachten Ergebnisse, die diese Annahme stützen: Während bei alleiniger Betrachtung der Einzel-psychotherapie ein signifikanter Zusammenhang zwischen Schweregrad der Depression bzw. er-höhter psychischer Komorbidität und der Dosis der Einzelpsychotherapie gefunden wurde, konnte dieser Zusammenhang in den gruppentherapeutischen Angeboten nicht gefunden werden. Erwar-tungskonform ist eine Zunahme der Anzahl bzw. des Umfangs an Einzeltherapie bei steigendem Schweregrad und höherer Komorbidität zu finden. Die Aggregation aller psychotherapeutischen Maßnahmen verdeckt in diesem Fall bestehende Zusammenhänge zur Dosisanpassung der Einzel-psychotherapie. Dementsprechend müssten die psychotherapeutischen Angebote bei depressiven Patienten differenzierter untersucht werden. Eine alleinige Unterscheidung in verhaltenstherapeu-tische und psychodynamische Maßnahmen ist hierbei nicht ausreichend. Für Patienten mit depres-siven Störungen müssten folglich differenziertere Dosis-Analysen als sie auf der Ebene der ETMs möglich sind, durchgeführt werden.


56

7. Zeitpunkt der Diagnosestellung Methodisch kritisch zu betrachten ist auch der hier einbezogene Zeitpunkt der Diagnosestellung. Die Diagnosen wurden dem Entlassbericht entnommen, da davon ausgegangen wurde, dass zu diesem Zeitpunkt die Diagnosen besser abgesichert sind als bei Aufnahme in die Klinik. Die An-nahme, auf denen die vorliegenden Analysen basierten, geht implizit jedoch von der Kausalität aus, dass Art und Dosis der Behandlungsmaßnahmen (zusammengefasst in den ETMs) an die Di-agnose angepasst werden. Hierzu wäre es methodisch angebrachter, die Diagnosestellung zu Be-ginn der Behandlung einzuschließen. Dieses ließe sich jedoch nur dann realisieren, wenn die Dia-gnostik auf der Basis standardisierter Methoden zu Beginn der Behandlung erfolgte.

8. Geringe Evidenz zur angemessenen Dosis für unterschiedliche Diagnoseuntergruppen Eine weitere Einschränkung der vorgestellten Analysen muss in dem geringen Kenntnisstand zur indizierten Dosis für unterschiedliche Diagnosegruppen depressiver Störungen gesehen werden. Auf der Grundlage der bisherigen Studienergebnisse kann zwar eine erhöhte Wirksamkeit bei stei-gender Dosis an Psychotherapie für chronifizierte und psychische multimorbide Patienten ange-nommen werden (vgl. 2.1), allerdings ist die Frage nach Dosis-Wirkungszusammenhängen vor al-lem in der stationären Behandlung ausschließlich im naturalistischen Setting und zum Teil mit ei-ner eingeschränkten Varianz der Dosis bzw. Dauer oder schwer vergleichbaren Spannbreiten der Dosis in unterschiedlichen Studien untersucht worden. Zusammenfassend ist die Evidenz zu Do-sis-Wirkungszusammenhängen bei unterschiedlichen depressiven Diagnosegruppen als zu gering zu bewerten um tatsächlich konkrete Hypothesen ableiten zu können. Insbesondere die Untersu-chung der Dosierung der einzelnen Behandlungsmodule kann nicht ausreichend auf bestehende Evidenz gestützt werden. In den vorliegenden Analysen wurde davon ausgegangen, dass bei schwereren depressiven Stö-rungen, bei der chronisch verlaufenden Form der Depression und bei erhöhter psychischer Ko-morbidität eine adaptiv höhere Therapiedosierung vorgenommen wird. Diese Annahme beruht auf der Hypothese, dass eine höhere Therapiedosis bei schwereren (bzw. chronifizierten und komorbi-den) Erkrankungen mit einem besseren Outcome einhergeht. Insbesondere hinsichtlich der multi-modalen Behandlung in der Rehabilitation kann diese Annahme aber auch differenzierter betrach-tet werden, da beispielsweise allein das Zusammenspiel verschiedener Maßnahmen und bestimmte Behandlungsbedingungen in der psychosomatischen Rehabilitationsbehandlung einen von der rei-nen Dosis abweichenden Effekt in der Wirksamkeit aufweisen können. Des Weiteren ist nicht zwingend von einem linearen Zusammenhang zwischen Dosis und Wirksamkeit auszugehen und dementsprechend auch nicht davon, dass die Anpassung einer angemessenen Dosis linear erfolgen muss. Untersuchungen zu differenziellen Verläufen während der psychosomatischen Rehabilitati-onsbehandlung weisen auch auf interindividuell sehr unterschiedlich schnelles Ansprechen auf die Rehabilitationsbehandlung hin (Melchior, 2011). Chronifizierte Patienten, operationalisiert über die Dauer der AU-Tage und die psychische Komorbidität, sprechen beispielsweise erst nach einer Latenzzeit von 3 bis 4 Wochen auf die Behandlung an, währen andere Patienten nach kürzerer Zeit, also bei einer geringeren Dosis, ansprechen. Analysen zum langfristigen Behandlungsergeb-nis deuten jedoch darauf hin, dass die erzielte Symptomreduktion in der Gruppe der verzögert an-sprechenden Patienten nicht stabil bleibt. Eine Individualisierung der Behandlungsdosis/ -dauer bzw. deren systematische Untersuchung würde den Kenntnisstand zu Dosis-Wirkungs-zusammenhängen erweitern und die Ableitung von differenzierten Hypothesen ermöglichen.

9. Fehlender Einbezug des Outcomes

In den vorliegenden Analysen konnte das Outcome nicht berücksichtigt werden. Aus den unter 6. dargestellten Ausführungen wird jedoch deutlich, dass der Einbezug eines Outcome-Maßes von besonderer Bedeutung bei der Untersuchung der erhaltenen Dosis ist. Nur bei gleichzeitiger Un-tersuchung von Schweregrad, Chronizität oder Komorbidität mit der Behandlungsdosis und dem erreichten Outcome lassen sich Aussagen über den Grad einer angemessen Dosierung treffen. Wünschenswert wäre demnach eine differenzierte Untersuchung relevanter Patientenmerkmale und der Behandlungsdosis unter Einbezug von längerfristigen Outcome-Erhebungen.


57

5. Anhang

Abbildung 39: Vergleiche zwischen den Kliniken hinsichtlich mittlerer Anzahl aufgewendeter Therapieeinhei-ten pro Patient in BG1 in Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung (*: signifikante Differenz mit mind. kleiner Effektstärke)

Abbildung 40: Vergleiche zwischen den Kliniken hinsichtlich mittlerer Anzahl aufgewendeter Therapieminuten pro Patient in BG1 in Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung (*: signifikante Differenz mit mind. kleiner Effektstärke)

Anzahl Therapieeinheiten in BG1 nach Schweregrad der depressiven Störung

0

10

20

30

40

50

60

23 68 74 76 95 114

122

123

159

164

166

210

212

259

260

262

266

268

271

273

274

288

299

319

325

330

345

346

347

349

353

354

357

375

381

384

391

424

472

473

530

572

594

604

640

653

654

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl T

hera

piee

inhe

iten

leichte Depressionmittelschwere Depressionschwere DepressionDysthymia

Therapieminuten in BG1 nach Schweregrad der depressiven Störung

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

23 68 74 76 95 114

122

123

159

164

166

210

212

259

260

262

266

268

271

273

274

288

299

319

325

330

345

346

347

349

353

354

357

375

381

384

391

424

472

473

530

572

594

604

640

653

654

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl M

inut

en



58





0

10

20

30

40

50

60

23 68 74 76 95 114

122

123

159

164

166

210

212

259

260

262

266

268

271

273

274

288

299

319

325

330

345

346

347

349

353

354

357

375

381

384

391

424

472

473

530

572

594

604

640

653

654

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl T

hera

piee

inhe

iten



0

500

1000

1500

2000

2500

3000

23 68 74 76 95 114

122

123

159

164

166

210

212

259

260

262

266

268

271

273

274

288

299

319

325

330

345

346

347

349

353

354

357

375

381

384

391

424

472

473

530

572

594

604

640

653

654

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl M

inut

en



0

20

40

60

80

100

120

140

160

23 68 74 76 95 114

122

123

159

164

166

210

212

259

260

262

266

268

271

273

274

288

299

319

325

330

345

346

347

349

353

354

357

375

381

384

391

424

472

473

530

572

594

604

640

653

654

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl T

hera

piee

inhe

iten



59




0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

23 68 74 76 95 114

122

123

159

164

166

210

212

259

260

262

266

268

271

273

274

288

299

319

325

330

345

346

347

349

353

354

357

375

381

384

391

424

472

473

530

572

594

604

640

653

654

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl M

inut

en



0

5

10

15

20

25

23 68 74 76 95 114

122

123

159

164

166

210

212

259

260

262

266

268

271

273

274

288

299

319

325

330

345

346

347

349

353

354

357

375

381

384

391

424

472

473

530

572

594

604

640

653

654

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl T

hera

piee

inhe

iten



60


Abbildung 47: Vergleich von Arbeitsunfähigkeitszeiten der Patienten mit kodiertem Schweregrad der depressi-ven Störung auf Klinikebene (*: signifikante Differenz mit mind. kleiner Effektstärke, Klinik 23-123)



0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

23 68 74 76 95 114

122

123

159

164

166

210

212

259

260

262

266

268

271

273

274

288

299

319

325

330

345

346

347

349

353

354

357

375

381

384

391

424

472

473

530

572

594

604

640

653

654

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl M

inut

en


Klinik-Nr.

Anteil in %

* * * * * *

Klinik-Nr.

Anteil in %

* * * *


61




Klinik-Nr.

Anteil in %

* * * * * *

Klinik-Nr.

Anteil in %

* * *

Klinik-Nr.

Anteil in %

* * * * *


62


Abbildung 53: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Chronifizierung: Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen

Abbildung 54: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Schweregrad: Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 23-319)

Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Chronifizierung

0

5

10

15

20

25

30

23 68 74 76 95 114

122

123

159

164

166

210

212

259

260

262

266

268

271

273

274

288

299

319

325

330

345

346

347

349

353

354

375

381

384

391

424

472

473

530

572

594

604

640

654

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl E

inhe

iten

357

653

Einzeltherapie Einheiten (nicht chronif iziert)

Einzeltherapie Einheiten (chronifiziert)

Gruppentherapie Einheiten (nicht chronifiziert)

Gruppentherapie Einheiten (chronifiziert)

**Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.),

** (*Gruppenth.)

Klinik-Nr.

Anteil in %

* * * *


63

Abbildung 55: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Schweregrad: Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 325-654)

Abbildung 56: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach psychischer Komorbidität: Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 23-319)

Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Psych. Komorbidität (1)

0

5

10

15

20

25

30

23 68 74 114

122

123

159

164

16

210

212

259 0 2 6 8 1 3 4 8 99 31

9

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl E

inhe

iten

76 95 6 26 26 26 26 27 27 27 28 2

Einzeltherapie Einheiten keine zusätzl. Psych. Diagn.

Einzeltherapie Einheiten eine w eitere psych. Diagn.

Einzeltherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere psych. Diagn.

Gruppentherapie Einheiten keine zusätzl. Psych. Diagn.

Gruppentherapie Einheiten eine w eitere psych. Diagn.

Gruppentherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere psych. Diagn.

** * * * * **Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.), (

** ** ** * **Gruppenth.)


64

Abbildung 57: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach psychischer Komorbidität: Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 325-654)

Abbildung 58: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach Komorbiditätsgruppen: Ver-gleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 23-262)

Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Komorbiditätsgruppen (1)

0

5

10

15

20

25

30

23 68 74 76 95 114

122

123

159

164

166

210

212

259

260

262

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl E

inhe

iten

Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u.Angstst. Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. Somatof. St.Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. Persönlichkeitsst. Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. St. d. psychotrope Subst.Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u.sonstige psych. St. Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. keine/sonstige Komorb.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u.Angstst. Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. Somatof. St.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. Persönlichkeitsst. Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. St. d. psychotrope Subst.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u.sonstige psych. St. Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. keine/sonstige Komorb.

Sign. Differenz mit mi . kl. Effektstärke (*Einzelth.),* *nd (*Gruppenth.)**

Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Psych. Komorbidität (2)

0

5

10

15

20

25

30

325

330

345

346

347

349

353

354

357

375

381

384

391

424

472

473

530

572

594

604

640

653

654

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl E

inhe

iten

Einzeltherapie Einheiten keine zusätzl. Psych. Diagn.

Einzeltherapie Einheiten eine w eitere psych. Diagn.

Einzeltherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere psych. Diagn.

Gruppentherapie Einheiten keine zusätzl. Psych. Diagn.

Gruppentherapie Einheiten eine w eitere psych. Diagn.

Gruppentherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere psych. Diagn.

* * * *Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.),

* * *** (*Gruppenth.)

*


65




0

5

10

15

20

25

30

737

538

138

439

142

447

247

353

057

259

460

464

065

365

4

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl E

inhe

iten

35

Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u.Angstst.Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. Somatof. St.Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. Persönlichkeitsst.Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. St. d. psychotrope Subst.Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u.sonstige psych. St.Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. keine/sonstige Komorb.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u.Angstst.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. Somatof. St.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. Persönlichkeitsst.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. St. d. psychotrope Subst.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u.sonstige psych. St.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. keine/sonstige Komorb.

Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.),*

(*Gruppenth.)*


0

5

10

15

20

25

30

266

268

21

273

274

288

299

319

325

330

345

346

347

349

353

354

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl E

inhe

iten

7

Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u.Angstst.Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. Somatof. St.Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. Persönlichkeitsst.Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. St. d. psychotrope Subst.Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u.sonstige psych. St.Einzeltherapie Einheiten depr. Störung u. keine/sonstige Komorb.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u.Angstst.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. Somatof. St.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. Persönlichkeitsst.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. St. d. psychotrope Subst.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u.sonstige psych. St.Gruppentherapie Einheiten depr. Störung u. keine/sonstige Komorb.

Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.),** *

(*Gruppenth.)*


66

Abbildung 61: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach somatischer Komorbidität: Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 23-319)

Abbildung 62: Unterschiede in Art und Umfang der erhaltenen Behandlung nach somatischer Komorbidität: Vergleich von Einzel- und Gruppentherapie im ETM Psychotherapie zwischen den Einrichtungen (Klinik 325-654)

Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Somat. Komorbidität (2)

0

5

10

15

20

25

30

325

330

345

346

347

349

353

354

357

375

381

384

391

424 2

473 0 2 4 4

640

653

654

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl E

inhe

iten

47 53 57 59 60

Einzeltherapie Einheiten keine zusätzl. somat. Diagn. Einzeltherapie Einheiten eine w eitere somat. Diagn.Einzeltherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere somat. Diagn. Gruppentherapie Einheiten keine zusätzl. somat. Diagn.Gruppentherapie Einheiten eine w eitere somat. Diagn. Gruppentherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere somat. Diagn.

*Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.),

** (*Gruppenth.)

* *

Einzel- und Gruppentherapie (Einheiten) - Somat. Komorbidität (1)

0

5

10

15

20

25

30

23 68 74 76 95 114 2

123

159

164

166

210

212

259

260

262

266

268

271

273

274

288

299 9

Klinik-Nr.

Mitt

lere

Anz

ahl E

inhe

iten

12 31

Einzeltherapie Einheiten keine zusätzl. somat. Diagn. Einzeltherapie Einheiten eine w eitere somat. Diagn.Einzeltherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere somat. Diagn. Gruppentherapie Einheiten keine zusätzl. somat. Diagn.Gruppentherapie Einheiten eine w eitere somat. Diagn. Gruppentherapie Einheiten ≥ zw ei w eitere somat. Diagn.

* * *Sign. Differenz mit mind. kl. Effektstärke (*Einzelth.),

* * (*Gruppenth.)


67

6. Literatur

Andreas, S., Theisen, P., Mestel, R., Koch, U. & Schulz, H. (2009). Validity of clinical routine DSM-IV diagnoses (Axis I / II) in inpatients with mental disorders. Psychiatry Research, 170, 252-255.

Anderson, E.M. & Lambert, M.J. (2001): A survival analysis of clinically significant change in outpa-tient psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 57(7), 875-888.

Bassler, M., Krauthauser, H. & Hoffmann, S.O. (1995): Welche Faktoren beeinflussen die Dauer von stationärer Psychotherapie? Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 45, 167-175.

Barghaan, D., Dirmaier, J., Koch, U. & Schulz, H. (2009). Entwicklung einer Prozessleitlinie für die Rehabilitation von Patienten mit Depression – Phase 2: Ergebnisse einer Analyse von KTL-Daten. DRV-Schriften, Band 83.

Barghaan, D., Koch, U., Schulz, H. & Dirmaier, J. (eingereicht). Entwicklung einer Prozessleitlinie für die Rehabilitation von Patienten mit Depression: Analyse von Daten der Klassifikation Thera-peutischer Leistungen (KTL).

Beutler, L. E., Clarkin, J. (1990). Systematic treatment selection. New York, Brunner.

Brüggemann S., Klosterhuis H. (2005): Leitlinien für die medizinische Rehabilitation – eine wesentli-che Erweiterung der Qualitätssicherung. RVaktuell, Heft 10/11/05, S. 467-475.

Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (2000). Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation. Berlin, BfA.

Dirmaier, J., Krattenmacher, T., Watzke, B., Koch, U., Schulz, H. & Barghaan, D. (2009). Entwick-lung einer Prozessleitlinie für die Rehabilitation von Patienten mit Depression: Evidenzbasier-te Behandlungselemente. Psychother Psychosom Med Psychol, Online-Publikation, DOI 10.1055/s-0029-1220887.

Deutsche Rentenversicherung (2007). Der Ärztliche Reha-Entlassungsbericht – Leitfaden zum einheit-lichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversi-cherung.

Deutsche Rentenversicherung (2007). Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation. Berlin: Deutsche Rentenversicherung.

Grawe, K. (2000). Psychologische Therapie. Göttingen, Hogrefe.

Harfst, T., Koch, U. & Schulz, H. (2002). Nachsorgeempfehlungen in der psychosomatischen Rehabi-litation – Empirische Analysen auf der Basis des einheitlichen Entlassungsberichts der Ren-tenversicherungsträger. Rehabilitation, 41, 407-414.

Jacobi, F., Wittchen, H.-U., Hölting, C., Höfler, M., Pfister, H., Müller, N. & Lieb, R. (2004). Preva-lence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychol Med, 34, 594-611.

Jensen, J. P., Bergin, A. E. & Greaves, D. W. (1990). The meaning of eclecticism: New survey and analysis of components. Professional Psychology: Research and Practice, 19, 290-297.

Keller, M. B., Lavori, P. W., Mueller, T. I., Endicott, J., Coryell, W., Hirschfeld, R. M. & Shea, T. (1992). Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry, 49, 809-16.

Lambert, M. J. (2003). Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change. New York, Wiley.


68

Margraf, J., (1994). Mini-DIPS: Diagnostisches Kurz-Interview bei psychischen Störungen [Mini-DIPS: Short Diagnostic Interview for Mental Disorders]. Springer, Berlin.

Melchinger, H., Machleidt, W. & Rössler, W. (2003). Psychiatrische Versorgung: Ausgaben auf den Prüfstand. Deutsches Ärzteblatt, 100(44), A-2850-2852.

Melchior, H. (2011). Vorhersage des längerfristigen Behandlungserfolgs anhand von Symptomverläu-fen und der Dauer stationärer Psychotherapie. Dissertation, Universität Hamburg, Fachbe-reich Psychologie.

Neeb, K., Winkler, K., Schröder, A. & Mestel, R. (2001). Welchen Einfluss hat eine Therapiezeitver-kürzung auf den Behandlungserfolg stationärer Psychotherapie? Praxis Klinische Verhaltens-medizin und Rehabilitation, 14, 333-340.

Senf, W. & Broda, M. (2005). Praxis der Psychotherapie. Ein integratives Lehrbuch. Stuttgart, Thie-me.

Steffanowski, A., Löschmann, C., Schmidt, J., Wittmann, W.W. & Nübling, R. (2007). Meta-Analyse der Effekte stationärer psychosomatischer Rehabilitation. Mesta-Studie. Bern, Huber.

Schulz, H., Barghaan, D., Harfst, T. & Koch, U. (2008). Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Psychotherapeutische Versorgung. Berlin, Robert-Koch-Institut.

Zielke, M. (2006). Entwicklung differentieller Behandlungszeitkorridore für die stationäre medizini-sche Rehabilitation auf der Basis einer Schweregradstratifizierung von psychischen und psy-chosomatischen Erkrankungen. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 74, 301-308.

Zielke, M., Dehmlow, A., Wülbeck, B. & Limbacher, K. (1997). Einflussfaktoren auf die Behand-lungsdauer bei psychosomatischen Erkrankungen in der stationären Verhaltenstherapie. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 10, 22-56.

Rehabilitation von Patienten mit psychischen...

Documents

Transcript of Rehabilitation von Patienten mit psychischen...