Rehabilitative Strategie bei Krebspatienten mit Affektion ... · Rehabilitative Strategie bei...

Rehabilitative Strategie bei

Krebspatienten mit

Affektion des ZNS

2. Valenser Herbstsymposium

14. November 2019

Dr. med. Dr. sc. nat. Roman Gonzenbach Ärztlicher Direktor Neurologie Kliniken Valens

Wie viele Onko-Patienten in der Neuroreha?

2

Kliniken Valens 2018

Schlaganfall 628

Multiple Sklerose 322

Parkinson Erkrankungen 133

Schädelhirntrauma 122

Gutartige und bösartige Neubildungen des

ZNS

102

Themen

► Prinzipien in der neurologischen Rehabilitation

► Was ist beim onkologischen Patienten besonders

► Fallbeispiele und Herausforderungen

3

Kernprozess Rehabilitation

Assessment

ZieleTherapie

International classification of functioning

disability and health: ICF

Bez. der Präsentation 5

Hirnmetastase

Hemiparese

Aphasie

Fatigue

Ankleiden

Treppensteigen

Kommunikation

Transportmittel

Beruf

Wichtige Prinzipien in der neurologischen

Rehabilitation

► Zielorientiert (goal oriented)

► Aufgabenspezifisch (task specific)

► Hohe Therapiedosis (high dose)

6

3 Beispiele für Zielorientierung

► Verbesserung der Spastik zur Verbesserung der Mobilität

► Verbesserung der Fatigue

► Verbesserung der Arbeitsfähigkeit

7

Zielorientierte Reha

Beispiel Verbesserung der Spastik

Orale Antispastika

Intramuskuläres

Botulinumtoxin

IntrathekalesBaclofen

Orthesen Therapie

Redressiergips


Beispiel Verbesserung der Fatigue

Quelle: Schweizerische MS Gesellschaft

«Auch nach zehn Stunden Schlaf bin ich morgens so müde, dass ich kaum

aufstehen kann.»

«Abends bin ich so erschöpft, dass ich nichts mehr unternehmen kann. Ich bin

wütend und frustriert – ich lebe als 30-jährige wie eine alte Frau.»



• Patienten Edukation (Arzt)

• Energiemanagement (Ergo)Schulung

• HIIT* 3×/week for 20 minutes, including five 3-minute exercise intervals at 80% of peak oxygen uptake

• Standard 5×/week for 30 minutes/session at 65% of VO2-peakKardiorespiratorisches

Training

• SSRI

• Amantadin

• ModafinilMedikamentös

* J. Bansi (Valens): High-intensity interval exercise improves cognitive performance and reduces matrix

metalloproteinases-2 serum levels in persons with multiple sclerosis: A randomized controlled trial. Mult Scler. 2018


Energiemanagement Schulung bei Fatigue

3-wöchiges, strukturiertes Programm in Kleingruppen

Ziel: Auswirkungen der Fatigue reduzieren und damit Lebensqualität

verbessern

‘Energiekonto’: Erarbeiten von Strategien um mit der

‘Energie’ haushalten zu können

‘Energie sparen’

‘Energie regenerieren’

R. Hersch, A. Weise,… J. Kool (Valens): Three-week inpatient energy management education (IEME) for persons with

multiple sclerosis-related fatigue: Feasibility of a randomized clinical trial. Mult Scler Relat Disord. 2019 11

Energiemanagement: Selbstbeobachtung

Andreas Weise & Ruth Hersche, 2019 12

Energiemanagement: Einüben von Strategien

im Klinikalltag


Energiemanagement: Übertrag in den Alltag




• Patienten Edukation (Arzt)

• Energiemanagement (Ergo)Schulung

• HIIT* 3×/week for 20 minutes, including five 3-minute exercise intervals at 80% of peak oxygen uptake

• Standard 5×/week for 30 minutes/session at 65% of VO2-peakKardiorespiratorisches

Training

• SSRI

• Amantadin

• ModafinilMedikamentös

* J. Bansi (Valens): High-intensity interval exercise improves cognitive performance and reduces matrix

metalloproteinases-2 serum levels in persons with multiple sclerosis: A randomized controlled trial. Mult Scler. 2018

Beispiel Rückkehr zur Arbeit: Alltags- und berufsorientiertes Trainingsprogramm

► Ziele

Verbesserung der arbeitsbezogenen Leistungsfähigkeit

Rückkehr ins Erwerbsleben, ggf. Umschulung

Alltags- und berufsorientiertes Trainingsprogramm


Arbeitspraktische Rehabilitation: Schreinerei


Arbeitspraktische Rehabilitation: Metallwerkstatt


Arbeitspraktische Rehabilitation: Büro & EDV (…)



20

Berufliche Perspektive

Medizin

Neuropsychologie

Ggf. Logopädie

ErgotherapieBerufspraktisches Training

Sozialberatung

Neuropsychologie: berufsbezogene

Standortbestimmung. Neuropsychologische

Trainingseinheiten berufsbezogen

Ergotherapie: Kompensationsstrategien im beruflichen

Alltag. Energiemanagement. Körperliche Belastbarkeit

berufsspezifisch trainieren. Abgleichen von

Anforderungs- und Fähigkeitsprofil mit Bezug auf die

körperliche Belastbarkeit

Berufspraktisches Training: 3 bis 5 mal pro Woche, 2,5

bis 5 Stunden Präsenzzeit. Feststellung der

Grundarbeitsfähigkeit. Erarbeitung realistischer

Selbsteinschätzung (Work Ability Index). Umgang mit

Defiziten, Fokus auf erhaltene Funktion. Erlernen neuer

Arbeitstechniken und Bewältigungsstrategien

Sozialberatung: Klärung von Sozialversicherungsfragen.

Unterstützung und Hilfestellung bei der Koordination der

Arbeitsintegration mit Case Managern und Arbeitgebern



Tageszeit Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag

7.30 – 8.00 Selbsttraining Selbsttraining Selbsttraining Selbsttraining Selbsttraining Zeitraum für MTT

8.00 – 8:45 Kardiale Ausdauer (Weitere

Option: 08.45-09.30 oder

Gehtraining ETP 8.00-9.00)

Kardiale Ausdauer (Weitere




Option: 08.45-09.30)







9.15 Optional Start EVAL Optional Start EVAL Optional Start EVAL Optional Start EVAL Optional Start EVAL

9.30 – 10.30 EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval. EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval. EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval.

Visite: 9.15 – 11.15 Uhr

EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval.

10.30 –

12.00

EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval. EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval. EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval. EVAL: Neuropsych, Ergo, Eval. Patientenseminar (45

Minuten

12.00 –

13.30

Mittagspause Mittagspause Mittagspause Mittagspause Mittagspause

14.00 –

15.30

Zeitraum für individuelle

Therapie (Physio, Ergo, Logo,

Sport, Wasser, Hippo, etc.)













15.30 –

16.15

Zeitraum für MTT Zeitraum für MTT Zeitraum für MTT

16.15 –

17.00

Aquafitness (16.30-17.15) Aquafitness (16.30-17.15)

Bericht


Was ist anders beim onkologischen Patienten?

• Hohe Anforderungen an die internistische Expertise

• Vermehrter Absprachebedarf mit Onkologen

• Verminderte Belastbarkeit, Fatigue

Krebs = systemische Erkrankung

Systemische NW der Therapien


Fehlende Information zu Prognose und Therapieplan, ausstehendes Onkoboard

• Umsichtiges Reha-Team

• Hohe Anforderung an Kommunikation

• Einbezug Psychiater

Ungewissheit und Angst

Ungewisse Prognose


Zunehmende Komplexität der Onkologie

• CT zur Planung von Bestrahlung, Onk. Sprechstunden, etc.

• Unterbricht die Rehabilitation, hohe Kosten

Aufwändige Abklärungen ausstehend

24

Dosis: Je mehr desto besser?

Praag, Kempermann & Gage, 2000 25

A

B

Therapieprogramm (6Tage/Woche)

► 07.30 Uhr Frühstück

► 08.30 – 09.00Uhr Uhr Physiotherapie

► 9.30 – 10.00Uhr Wassertherapie in der Gruppe

► 10.00 - 11.30Uhr Erholung

► 11.30 – 13.00Uhr Essen und Mittagspause

► 13.00 – 13.30 Lokomat

► 14.00Uhr – 15.00Uhr Gruppentherapie Ergotherapie

► 15.30 – 15.45Uhr Neuropsychologische Therapie

► 16.00 – 17.30 Eigentherapie (verschiedene Möglichkeiten)

► 18.00Uhr Abendessen

Lokomat; Hocoma, Zürich 27

Gangtherapie

Robotik

Armeo Power; Hocoma, Zürich

Armtherapie

Robotik

Physiotherapie

Ergotherapie

Rehab?

31

Was wir verhindern wollen

Bild mit Textbox

32

Zuviel?

Der Patientencoach

Für eine maximale Patientenzufriedenheit und optimale Therapieplanung

Round-Table behandelnde und rehabilitierende Neurologen

• Klärung von Zielen, Erwartungen und Bedürfnissen

Eintritt

• Kontakt jederzeit bei Bedarf, wöchentliche Coach-Visite, Resource: 1h/Woche/Patient

• Klärung von neuen Zielen, Erwartungen oder Bedürfnissen

• Klärt Probleme mit Zimmer, Hotelerie, Nachbarn, etc.

• Kontakt mit Angehörigen, bereitet Arzt-Konsulation vor mit Erwartungsklärung

Verlauf: Klärung Patientenzufriedenheit mit bisherigem Rehabilitationsaufenthalt

• Der Patientencoach berichtet umfassend über den Therapieverlauf

Kaderarztvisite

• Therapie-Planungskompetenz in Rücksprache mit Arzt

Optimierung Therapieprogramm

• Stellt sicher, dass der Patient informiert und zufrieden die Klinik verlässt• Koordination der Austrittsvorbereitungen• Organisiert bei Bedarf Anschlusstherapien

• Telefonische Befragung nach Austritt

Laufende Austrittsvorbereitungen

Therapieintensität: individuelle UnterschiedeMindestwerte Therapieminuten Neurologische* Rehabilitation = 540 Minuten/Woche

Mindestwerte Therapieminuten Internistische/onkologische * Rehabilitation = 450 Minuten/Woche

*FMH Positionspapier ‘Basisleistungen Neurologische Rehabilitation’ und ‘Basisleistungen Internistische oder onkologische Rehabilitation’ , Stand 28.6.2019









Unklarer Informationsstand des Patienten



• Einbezug Psychiater


Ungewisse Prognose




• Unterbricht die Rehabilitation

Aufwändige Abklärungen während der Reha

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• Krankheitsverarbeitung, Einbezug Psychiater


Ungewisse Prognose






36

60j Mann mit hepatozellulärem Karzinom

► Critical illness Polyneuromyopathie nach Sepsis

► hepatische Enzephalopathie

► Mediainfarkt links

► Leberzirrhose, bifokales hepatozelluläres Karzinom

► Chronische, schwere Niereninsuffizienz

► Alkoholkrankheit

Bei Eintritt: Schlaffe Tetraparese, sitzen nicht möglich, desorientiert

37


Mediainsult links, Hirnatrophie

38


► Critical illness Polyneuromyopathie nach Sepsis

► hepatische Enzephalopathie

► Mediainfarkt links

► Leberzirrhose, bifokales hepatozelluläres Karzinom

► Chronische, schwere Niereninsuffizienz

► Alkoholkrankheit

Bei Eintritt: Schlaffe Tetraparese, sitzen nicht möglich, desorientiert

Verlauf 6 Wochen: Wiederherstellung der Gehfähigkeit, kognitive Defizite

rückläufig, selbstständig, Entlassung nach Hause,

3 Monate später verstorben

Themen: Offenes onkologisches Prozedere, unklare Prognose

39

Verlauf nach akuter Erkrankung des ZNS

Langhorne et al., Stroke Rehabilitation, Lancet 2011 40

75j Mann mit Oligodendrogliom frontoparietal

links

► 2006 Epilepsie, Erstdiagnose

► 2010 Kraniotomie und partieller Lobektomie links frontal 02/10

► 2011 Chemotherapie mit Temodal

► 2017 Radiotherapie links fronto-temporal ( 59.4 Gy)

► Aktuell Verschlechterung, neue KM+ Raumforderung, DD fokale

Radiotherapie-induzierte Reaktion

44

Schädel-MRI mit Kontrastmittel

45


links





► Aktuell Verschlechterung, neue KM+ Raumforderung, DD fokale Radiotherapie-induzierte Reaktion

Zustand bei Eintritt in Reha

► Schwere neuropsychologische Funktionsstörung, Antriebslos, motorische Aphasie, Hemiparese rechts, Gangstörung

► Angehörige drängen auf Reha, mögliches Versterben nie thematisiert

Im Verlauf der Reha

► Zunehmende Verschlechterung der kognitiven und motorischen Funktionen

► Verlegung in Pflegeheim abgelehnt

► Rückverlegung, 2 Wochen später verstorben

46


links







► Schwere neuropsychologische Funktionsstörung, antriebslos, motorische Aphasie, Hemiparese rechts, Gangstörung

► Angehörige drängen auf Reha, mögliches Versterben nie thematisiert

Im Verlauf der Reha

► Zunehmende Verschlechterung der kognitiven und motorischen Funktionen


► Themen: Rehapotential, Prognose, Informationsstand Angehörige

47












• Krankheitsverarbeitung, Einbezug Psychiater


Ungewisse Prognose






48

65j Mann mit Lungenkrebs

► Adenokarzinom posteriorer Oberlappen rechts

EGFR negativ, KRAS nachgewiesen; Immunhistochemische'Markierungen für

ALK (p80) und ROS1 negativ; PD-L1 Immunhistochemischer Status: negativ

Metastasierung: intrapulmonal, hilär rechts, mediastinal, supraklavikulär,

Leber, Hirn.

► Bilaterale ischämische Hirninfarkte

Dysarthrie, Hemiparese rechts, neurokognitive Einschränkungen

Ätiologie: a.e. paraneoplastisch

► Lungenembolie ED 05/19

49

Schädel MRI

50

Diffusionsgewichtung Mit Kontrastmittel

65j Mann mit Lungenkrebs - Verlauf

► Aktive Arm- und Handfunktion rechts erfreulich gebessert, vermehrte Übernahme

von alltagrelevanten Aktivitäten, wieder sicherer Fussgänger

► In der Körperpflege selbstständig

► Weiter vorhandenes Rehabilitationspotential

► Der Austritt erfolgt zur ambulanten Chemo- und Radiotherapie

► Intensive ambulante Rehabilitation im Kreuzspital: 2xPhysiotherapie,

2x/Ergotherapie, 5x Logopädie pro Woche

► Themen:

Fortsetzung einer stationären Reha unter Chemo- und Radiotherapie?

Onkologische Besprechungstermine und aufwändige Abklärungen

unterbrechen wiederholt die Reha

51

Synthese

► Grundprinzipien der NeuroReha identisch

► Hohe Relevanz spezifisch onkologischer Aspekte

► Eine enge Zusammenarbeit und ein guter Informationsaustausch mit dem

Onkologen ist besonders wichtig

52

Taminaplatz 1

7317 Valens

Kliniken Valens

Roman Gonzenbach Ärztlicher Direktor Neurologie

[email protected]

081 303 14 08

Stufenschema Fahreignung bei Zweifel an der Fahreignung

Medizinisch eindeutig

Neuropsychologie

Fahrsimulator

Probefahrt

Fahreignung

Mit Beteiligung Verkehrspsychologe

Fahrsimulator

Fahreignung


links

Krankheitsverlauf:







► Mittelgradige Neuropsychologische Funktionsstörung, motorische Aphasie, Hemiparese rechts, Gangstörung

► Angehörige drängen auf Verlängerung der Reha

Im Verlauf der Reha

► Verschlechterung der kognitiven und motorischen Funktionen -> Fortecortin erhöht

► Progrediente AZ Verschlechterung


Bez. der Präsentation 58

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