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Der SchmerzOrgan der DeutschenSchmerzgesellschaft, derÖsterreichischen Schmerzgesellschaftund der Schweizerischen Gesellschaftzum Studium des Schmerzes ISSN 0932-433XVolume 33Number 2 Schmerz (2019) 33:128-138DOI 10.1007/s00482-019-0356-4

Behandlungs- und Kosteneffekte derinterdisziplinären multimodalenSchmerztherapie bei Patienten mitRückenschmerz

C. J. Wagner, G. Ayyad, A. Otzdorff,K. Bienek, U. Marnitz, B. von Pickardt,W. Seidel, S. Sehlen, P. Supantia &G. Lindena

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Originalien

Schmerz 2019 · 33:128–138https://doi.org/10.1007/s00482-019-0356-4Online publiziert: 1. Februar 2019© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil vonSpringer Nature 2019

C. J. Wagner1 · G. Ayyad1 · A. Otzdorff1 · K. Bienek2 · U. Marnitz3 · B. von Pickardt4 ·W. Seidel5 · S. Sehlen1 · P. Supantia1 · G. Lindena6

1 AOK Nordost, Berlin, Deutschland2 Reha-Tagesklinik im Forum Pankow GmbH und Co. KG, Berlin, Deutschland3 Rückenzentrum amMarkgrafenpark GmbH, Berlin, Deutschland4 Reha-Zentrum Teltow GmbH und Co. KG, Teltow, Deutschland5 Sana Kliniken Sommerfeld, Kremmen, Ortsteil Sommerfeld, Deutschland6 CLARA Clinical Analysis Research and Application, Kleinmachnow, Deutschland

Behandlungs- und Kosteneffekteder interdisziplinärenmultimodalen Schmerztherapiebei Patienten mit RückenschmerzEine kontrollierte, nicht-randomisierteInterventionsstudie mit GKV-Daten undTeilnehmerbefragung

Zusatzmaterial online

Die Online-Version dieses Beitrags (https://doi.org/10.1007/s00482-019-0356-4)enthält eine Tabelle mit ICD-10-Codesfür Rückenschmerzdiagnosen. Beitragund Zusatzmaterial stehen Ihnen imelektronischen Volltextarchiv auf http://www.springermedizin.de/der-schmerz zurVerfügung. Sie finden das Zusatzmaterial amBeitragsende unter „SupplementaryMaterial“.

Rückenschmerz ist weit verbreitet, min-dert die Lebensqualität und verursachthohe Kosten, maßgeblich durch Produk-tivitätsausfälle, Krankengeldzahlungenund ggf. Wirbelsäulenoperationen [14,19]. Die interdisziplinäre multimodaleSchmerztherapie (IMST) gilt als Gold-standard der Rückenschmerzversorgung[9] und als effektiv, laut Review zu-mindest für intensivere Behandlungen[7], wird jedoch als ambulante Regel-leistung von der gesetzlichen Kranken-versicherung (GKV) nicht bezahlt. VierRückenzentren und die AOK Nordostkooperieren per Selektivvertrag (§§ 140aff.) und ermöglichen Patienten in Berlinund Brandenburg eine intensive ambu-lante IMST in einem Versorgungspro-

gramm. Dessen Effektivität wird hiermitevaluiert.

Bislang wurden in Deutschland we-nige Beobachtungsstudien für ähnlicheambulante selektivvertragliche IMST-Programme mit Krankenkassen [2, 11,18] oder IMST in Kliniken [5, 12] publi-ziert.AnalysiertwurdenSchmerzausprä-gung, körperliche Funktionalität, psy-chometrische Erhebungen [5], Arbeits-unfähigkeit und Schmerzausprägung[11, 18], Schmerzausprägung, schmerz-bedingte Behandlung und modellierteKosten [12] jeweils im Verlauf ohne Ver-gleichsgruppe (VG), sowie Gesamtkostenmit VG („matched pairs“; [2]).

Aufbauend auf dieser vorhandenenEvidenz soll die vorliegende Studie einenweiteren und weiterführenden Effekti-vitätsnachweis erbringen mit VG, fürgenauer eingegrenzte rückenschmerz-bezogene Kosten, sowie neuartig Be-handlungseffekte der Leistungsinan-spruchnahme, die ggf. Nachhaltigkeitund Lebensqualität anzeigen. Ziel dieserAnalyse ist es, Effekte der Intervention„Eingangsassessment (EA) und ambu-lante IMST“ zu messen für rücken-schmerzbezogene

4 Arbeitsunfähigkeit (AU),4 Behandlung bei Facharzt, Physio-

therapeut, im Krankenhaus, mitSchmerz/Hilfsmitteln,

4 „andauernde Behandlungsfreiheit“,4 GKV-Kosten,4 Schmerzintensität (SI), schmerz-

bedingte Beeinträchtigung (SB),Schmerzschweregrad nach von Korff(ohne VG).

AbkürzungenAU Arbeitsunfähigkeit

EA Eingangsassessment

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

IG Interventionsgruppe

IMST Interdisziplinäre multimodaleSchmerztherapie

MVP Merkmalsgleicher Vergleichspati-ent

SB Schmerzbedingte Beeinträchti-gung

SHI „Statutory health insurance“

SI Schmerzintensität

VG Vergleichsgruppe

128 Der Schmerz 2 · 2019

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Abb. 18 Studiendesign undBeobachtungszeiträume. a Vertragsvereinbarung teils kontrolliertmit erfolgsorientierter Ver-gütung

Methoden

Design und Daten

In einer kontrollierten, nicht-randomi-sierten Interventionsstudie mit Versi-chertenstamm- und Leistungsabrech-nungsdaten der AOK Nordost wurdenretrospektiv Ergebnisse analysiert beiPatienten mit Rückenschmerz mit IMSTper Protokoll [11] und verfügbarenvergleichsnotwendigen GKV-Daten (In-terventionsgruppe [IG]) sowie bei einergeeigneten Vergleichsgruppe (VG). DieRückenzentren befragten alle IMST-Patienten prospektiv beim EA und für≥1 Folgetermin (Tag 183–365) mit demDeutschen Schmerzfragebogen und denVerlaufsfragebögen [13]. Idealerweiselag je ein Fragebogen nach 6 und 12 Mo-naten vor. Wenn kein 12-Monats-Bogenfür einen Patienten vorlag, wurde des-sen 6-Monats-Bogen einbezogen („lastvalue carried forward“). Hieraus wer-den die Fragen zu Schmerzintensität(SI), schmerzbedingter Beeinträchti-gung (SB), Schmerzschweregrad nachvon Korff sowie deren Veränderung be-trachtet. Dafür wurden die Patientender IG einbezogen, für die Befragungs-ergebnisse verfügbar waren (. Abb. 1und 2).

Patienten der IG wurden vom13.03.2013 bis 30.06.2015 von der Kran-kenkasse angesprochen und begannen indiesem Zeitraum ihre ambulante IMSTin den 4 Rückenzentren mit dem EA.Patienten der VG mit AU und „üb-licher Rückenschmerzbehandlung“ inBrandenburg oder Berlin wurden imZeitraum vom 01.01.2013 bis 30.06.2015identifiziert (. Abb. 2).

Patienten der VG mussten (i) einegleich lange AU-Zeit im aktuellen AU-Fall aufweisen (Beginn Ergebnisbeob-achtung) sowie (ii) im Zeitraum 365 Tagevor dem Beginn der Ergebnisbeobach-tung gleiche (Rückenschmerz-)Merk-male (. Tab. 1). Das ist ein „Henne-Ei-Problem“. Zur Lösung wurde ein Algo-rithmus verwendet. Im ersten Schrittwurden alle verfügbaren AU-Fälle derGrundgesamtheit der Vergleichsgruppein mehrere einzelne AU-Stadien auf-geteilt (. Abb. 3). Je nach AU-Stadiumkonnte der Beginn der Ergebnisbeob-achtung oder das virtuelle Eingangsas-sessment nach 8, 35, 54, 70, oder biszu 109 Tagen stattfinden. Im zweitenSchritt wurde für jedes einzelne AU-Sta-dium geprüft, ob (i) die AU-Zeit gleichist und (ii) (Rückenschmerz-)Merkma-le 365 Tage vorab am besten passen.Es wurde jeweils der VG-Patient mitdem bestpassendsten AU-Stadium aus-

gewählt (siehe Abschnitt „Bestimmungder Vergleichsgruppe“).

Ergebnisse zur rückenschmerzbezo-genen Behandlung und Kosten wurdenregelhaft in 365 Tagen ab EA analysiert(. Abb.1).Krankenhausfälle sowienach-trägliche AU-Fälle wurden angerechnet,sofern sie innerhalb von 365 Tagen abEA begannen.

Diese Studie befolgte Standards derSekundärdatenanalyse [17]. Personen-bezogene Daten wurden ausschließlichpseudonymisiert verwendet.

Das Programm EA und IMST

AOK Nordost-Versicherte mit rücken-schmerzbezogener AU erhielten überzwei Folgeselektivverträge nach §§ 140aff. SGB V im Zeitraum 01.03.2013–30.06.2015 nach einem EA ambulant ta-geklinische IMST in 4 Rückenzentren inBerlin-Mitte, -Pankow, -Köpenick undTeltow. Das EA enthielt in Anlehnung an[4] eine ausführliche Anamnese auf Ba-sis des Deutschen Schmerzfragebogens[13], Facharztdiagnostik, psychologischeExploration, physiotherapeutische Be-funderhebung (jeweils 1h an einemTag).Die Ergebnisse wurden zu einer inter-disziplinären Behandlungsempfehlungzusammengeführt. Nach Behandlungs-empfehlung und Patienteneinwilligung

Der Schmerz 2 · 2019 129

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Zusammenfassung · Abstract

Schmerz 2019 · 33:128–138 https://doi.org/10.1007/s00482-019-0356-4© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

C. J. Wagner · G. Ayyad · A. Otzdorff · K. Bienek · U. Marnitz · B. v. Pickardt · W. Seidel · S. Sehlen · P. Supantia · G. Lindena

Behandlungs- und Kosteneffekte der interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie bei Patientenmit Rückenschmerz. Eine kontrollierte, nicht-randomisierte Interventionsstudie mit GKV-Daten undTeilnehmerbefragung

ZusammenfassungHintergrund. AOK Nordost-Versichertemit Arbeitsunfähigkeit (AU) erhieltenambulant in 4 Rückenzentren ein Programmder interdisziplinären multimodalenSchmerztherapie (IMST, 20 Tage) nachEingangsassessment (EA). DessenWirksamkeitfür AU, Inanspruchnahme/Kosten dergesetzlichen Krankenversicherung (GKV) undteilnehmerberichtete Schmerzausprägungwurde evaluiert.Methoden. Für Programmteilnehmermit >14 Tagen IMST in 2013–2015 undvergleichsnotwendigen Verlaufsdaten (Inter-ventionsgruppe, IG) wurde aus AOK Nordost-Daten eine 1:1-Vergleichsgruppe (VG) zwei-stufig identifiziert mit Merkmalsabgleich exaktund via „propensity score“. Ab dem Tag des EA(IG) oder einem vergleichbar definierten Tag

(VG) wurden 365 Tage rückenschmerzbezogeneGKV-Inanspruchnahme/Kosten analysiert.Eine Teilnehmerbefragung erfolgte beim EAund 183–365 Tage danach.Ergebnisse. 86 IG-Patienten hatten im Durch-schnitt 44,33 (Median 12) AU-Tage wenigerim anfänglichen AU-Fall ab EA (signifikant,p< 0,05) als die VG. Weniger IG-Patientenhatten ≥1 rückenschmerzbezogenenKrankenhausfall (OR 0,33; 95%-KI 0,12–0,88),≥1 Physiotherapieverordnung (OR 0,35; 95%-KI 0,24–0,82) und ≥1 Facharztbesuch (OR0,39; 95%-KI 0,10–0,52). Mehr IG-Patientenwaren „andauernd behandlungsfrei“ (OR4,06; 95%-KI 1,09–15,1). Bei 56 IG-Patientenwaren Schmerzintensität, schmerzbedingteBeeinträchtigung und Schmerzschweregradbei verfügbarer Folgebefragung signifikant

reduziert. Aus GKV-Perspektive gelang fürEA und IMST knapp eine Refinanzierung proPatient.Diskussion. EA & IMST waren für einedatenvergleichbare Population, behandeltper Protokoll, assoziiert mit Behandlungs-reduktion, -freiheit, Schmerzlinderung undhoher Krankengeldeinsparung. Anders alsin bisherigen Studien gelang eine knappeRefinanzierung ohne Anrechnung vonProduktivitätsverlusten.

SchlüsselwörterChronischer Schmerz · Integrierte Versorgung ·Krankheitskosten · Arbeitsunfähigkeit ·Schmerzschweregrad nach von Korff

Treatment effects and cost-effectiveness of interdisciplinarymultimodal pain treatment of patientswith back pain. A controlled observational intervention study based on claims data and survey data ofparticipants

AbstractBackground. Persons insured by AOK Nordoststatutory health insurance (SHI) and onsick leave underwent a 20-day program ofinterdisciplinary multimodal pain therapy(IMST) following an initial assessment (IA).We evaluated its effectiveness regarding sickleave, utilization/costs of SHI services, andpatient-reported characteristics of pain.Materials and methods. Participants with>14 days of IMST in 2013–2015 and withdata necessary for comparison (interventiongroup, IG) were matched 1:1 in 2 steps. FromAOK Nordost data, we identified a comparisongroup (CG) having characteristics matchingexactly and by propensity score. Starting onthe IA (IG) or a comparable reference day(CG), we analyzed utilization/costs of services

related to back pain for 365 days. Participants’characteristics of pain were surveyed on the IAday and within 183–365 days.Results. The 86 IG patients had on average44.33 (median 12) days of sick leave less thanthe CG after their initial sick leave starting atthe IA (significant, p<0.05). Fewer IG patientshad ≥1 hospitalization (OR 0.33; 95%CI0.12–0.88), ≥1 prescription of physiotherapy(OR 0.35; 95%CI 0.24–0.82), and ≥1 specialistvisit (OR 0.39; 95%CI 0.10–0.52) related to backpain. More IG patients had “lasting absenceof treatment” (OR 4.06; 95%CI 1.09–15.1).Follow-up interviews were available for56 IG patients, showing less pain intensity,impairment by pain, and pain severity(significant). Regarding the SHI perspective,

cost savings per patient nearly covered the IAand IMST costs.Discussion. For a selected comparablepopulation treated by protocol, IA and IMSTwas associated with reduction or “lastingabsence” of treatment, pain relief, and majorsavings on sickness benefits. Other than inprevious studies we found coverage of IAand IMST costs without consideration ofproductivity loss.

KeywordsChronic pain · Integrated care · Cost-of-illness ·Sick leave · Pain severity according to vonKorff

erfolgte binnen 10 Tagen IMST für plan-mäßig 100h in 20 Behandlungstagenin Gruppen zu 5–8 Personen durchFacharzt, Physiotherapeut, Schmerz-psychologe, ggf. Ergo-, Sporttherapeut,Sozialarbeiter, sowie Einzelinterventionbei Bedarf.

Bestimmung von Interventions-gruppe und GrundgesamtheitVergleichsgruppe

Einschlusskriterien für IG und VG wa-ren: Versicherung bei der AOK Nord-ost, AU mit definierter Rückenschmerz-diagnose (. Abb. 2), Wohnort in Berlin/Brandenburg, Alter 22–64 Jahre.

Ausschlusskriterien für belastbare Er-gebnismessung in 365 Tagen Nachbe-obachtung sowie für Merkmalsabgleichin 365 Tagen Vorbeobachtung in derIG sowie in der Grundgesamtheit derVG waren (Buchstaben nehmen Bezugauf . Abb. 2): (d) keine durchgängigeVersichertenzeit und (e) keine Kranken-geldberechtigung. Ausschlusskriterien

130 Der Schmerz 2 · 2019

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INTERVENTIONS-GRUPPE (IG)

Personen AU-Stadien AU-Fälle Personen Zeit-raum

Vertragsteilnehmer mit ≥1 Leistung Rückenvertrag 185mit vollständig verfügb. Versicherungsdateng und Vertragsabrechnungsdaten 171 117.497 81.286 56.427 a

(n dekumuliert)(a) Alter 22-64 Jahre 171 115.393 79.600 55.170 a (b) Familienmitvers., freiwillige Versicherung, Rentner 170 111.147 76.814 53.296 a (c) Branchengruppen, die nicht in IG vorkommen 170 98.702 68.685 48.278 a (d) Keine durchgängige Versicherungszeit (Tod) 162 b (e) Keine durchgängige Krankengeldberechtigung 130 b (f) Pflege, Pflegeheim, Ausland, Werkstatt für Behinderte 126 72.905 51.797 36.536 b (g) Bestehende Langzeit-AU >136 Tage AU im Initialfall vor EA 122 c (h) Rentenantrag oder Rentenbeginn oder Rehaantrag oder Rehabeginn 120 72.682 51.703 36.504 c (i) Kein Facharztbesuchh 120 18.014 11.744 9775 c (j) Kontraindikation IMSTi 118 17.588 11.494 9576 d (k) Diagnosen Krebs, HIV, Dialyse, Transplantation 115 16.716 10.925 9128 d (l) EA und stationäre IMST in der Regelversorgung 110 16.716 10.925 9128 e (m) EA und nicht IMST

(n) EA und Abbruch IMST (≤14 Tage IMST und nicht arbeitsfähig)9586

Datenvergleichbare Vertragsteilnehmer mit voller Vertragsleistung Eingangsassessment und >14 Tage IMST

und bestpassende Vergleichspatienten

Patienten mit Befragungsergebnissen zu Schmerzkriterien in t0j und t1k

VERGLEICHSGRUPPE (VG) Grundgesamtheit

(n dekumuliert)

AU

SSC

HLU

SS

1:1 Ziehung & „propensity score”

86 86

56

Abb. 28 Auswahl von InterventionsgruppeundVergleichsgruppe.EAEingangsassessment. IMST interdisziplinäremultimo-dale Schmerztherapie.AUArbeitsunfähigkeit. a LetzterStandJahrBeginn lnitialfall. bLetzter StandJahr–1, Jahr0, Jahr+ 1Be-ginnlnitialfall. cBeginnAUbisTagEA.dBiszu365TagevorTagEA.eBiszu40TagenachTagEA,bereinigtnachZwillingsziehung,kam inVergleichsgruppenicht vor. gKeineAusländer einmalig betreut im Inland, keine Sozialhilfeempfänger. hArztgruppen-schlüssel:10Orthopädie,62Radiologie,57physikalischeundrehabilitativeMedizin,52Neurochirurgie,53Neurologie,51Psy-chiatrie. i Lähmungen: G80/G81/G82/G83-ICD-10, neuromuskuläre Erkrankungen: G70/G730/G731/G732/G733-ICD-10,Herzerkrankungen: I20/I71/I72/I50-ICD-10. j t0= Tag Eingangsassessment; kt1= innerhalb von 183 bis 365 TagennachEingangsassessment

für die datenbasierte Auswahl der IGsowie der Grundgesamtheit der VGwaren (. Abb. 2): (b) bestimmte Versi-chertenarten oder (c) Branchengruppen,(f) Pflegestufe/-heim, Werkstatt für Be-hinderte, Auslandsaufenthalt, (g) beste-hende Langzeit-AU< 136 Tage, (h) Ren-ten- oder Rehabilitationsantrag/-beginn,(i) kein Facharztbesuch mit Rücken-schmerzdiagnose in der AU-Zeit vordem (virtuellen) EA, (j) Kontraindika-tionen für IMST, (k) schwere somatischeKrankheiten. Diese ergebnisrelevantenMerkmale kamen entweder in der IGnicht vor oder zu selten für einen be-lastbaren 1:1- oder Propensity-score-Abgleich.

Spezifisch für IG-Patienten wurdeIMST per Protokoll definiert als >14 Ta-ge IMST oder nachweisliche vorzeiti-ge Beendigung der AU („Genesung“)nach Behandlungsempfehlung aus demEA (. Abb. 2n). Fünf IG-Patienten mit

stark abweichender stationärer IMSTjenseits der Vertragsvereinbarung wur-den mangels Vergleich ausgeschlossen(. Abb. 2m).

Bestimmung der Vergleichsgruppe

ZurVergleichsgruppenbestimmungwur-den datenverfügbare Krankheits- undVersorgungsmerkmale zu Rücken-schmerz, rückenschmerzbezogener AUsowie Merkmale zu Soziodemografieund Komorbidität zum Zeitpunkt desEA oder in 365 Tagen davor verwendet(. Tab. 1).

Als Vorbereitung der Vergleichs-gruppenziehung wurde für die Grund-gesamtheit der AU-Stadien (. Abb. 2,n= 16.716 AU-Stadien, n= 86 IG-Pati-enten) ein „propensity score“ geschätzt.Die erklärte Variable „IMST-Teilnah-me“ wurde mit logistischer Regression

geschätzt mit allen Merkmalen siehe. Tab. 1 als erklärenden Variablen.

Im ersten Ziehungsschritt wurdenmerkmalsgleiche Vergleichspatienten(MVP) aus der Grundgesamtheit derVG gezogen (. Abb. 2, n= 16.716 AU-Stadien); im Verhältnis 1:1 und ohneZurücklegen. MVP mussten exakt gleichsein bei Geschlecht, Altersgruppe, städ-tisch/ländlich, Rückendiagnosegruppe,Kategorie rückenschmerzbezogenerAU-Tage im aktuellenAU-Fall (. Abb. 3) undin evtl. vorherigemAU-Fall (. Tab. 1) so-wie vorherigem Krankengeldbezug fürRückenschmerz (. Tab. 1, Spalte Ver-gleichsgruppe, alle Variablen mit „1:1“).

Für 83 von 86 IG-Patienten gab esmehr als einen geeigneten MVP mit ex-akt gleichen Merkmalen. Hier wurde imzweiten Ziehungsschritt derjenige MVPgewählt mit dem AU-Stadium mit demähnlichsten „propensity score“ („greedy

Der Schmerz 2 · 2019 131

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Originalien

Tab. 1 Beschreibung der Vergleichsmerkmale

Interventionsgruppe Vergleichsgruppe Grundgesamtheit Vergleichsgruppe

(n= 86 Versicherte) (n= 86 Versicherte) (n= 16.716AU-Stadien)

Vergleichskriterien zum Zeitpunktdes EA oder in 365 Tagen davor

n (%) n (%) p X2 n % p X2

df1a df1a

Weiblich 35 (40,7) 35 (40,7) 1:1 7961 (47,6) 0,35

Alter Ø (SD) [Median] 47,2 (6,8) [47] 47,8 (7,3) [49] 1:1 47,4 (9,9) [49]

Region städtisch 71 (82,6) 71 (82,6) 1:1 11.124 (66,5) 0,07

Wohnort Berlin 18 (20,9) 18 (20,9) 1,00 6349 (38,0) 0,01

Nichtdeutscher Staatsbürger 8 (9,3) 10 (11,6) 0,64 2748 (16,4) 0,10

Versicherungsart

Pflichtversicherung 70 (81,4) 71 (82,6) 0,93 15.449 (92,4) 0,29

Sonstige Vers. (Student) 4 (4,7) 6 (7,0) 0,53 450 (2,7) 0,27

Arbeitslos 12 (14,0) 9 (10,5) 0,51 817 (4,9) 0,00

Branchengruppe

Dienstleistungen 18 (20,9) 17 (19,8) 0,87 2883 (17,2) 0,41

Soziales/Pflege 19 (22,1) 24 (27,9) 0,45 2632 (15,7) 0,14

Handel 8 (9,3) 8 (9,3) 1,00 1890 (11,3) 0,58

Bau 8 (9,3) 7 (8,1) 0,80 1321 (7,9) 0,65

Gewerbe 9 (10,5) 9 (10,5) 1,00 2483 (14,9) 0,29

Sonstige 24 (27,9) 21 (24,4) 0,65 5507 (32,9) 0,42

Rückenschmerzdiagnose

Lumbal 29 (33,7) 29 (33,7) 1:1 10.054 (60,1) 0,00

Lumbal und zervikalb 56 (65,1) 56 (65,1) 1:1 5271 (31,5) 0,00

Zervikalb 1 (1,2) 1 (1,2) 1:1 1391 (8,3) 0,02

Unspezifisch 9 (10,5) 16 (18,6) 0,16 7048 (42,2) 0,00

Anzahl AU-Tage 365 Tage vor Initialfall

0 45 (52,3) 45 (52,3) 1:1 8786 (52,6) 0,98

1–19 22 (25,6) 22 (25,6) 1:1 4210 (25,2) 0,94

20+ 19 (22,1) 19 (22,1) 1:1 3720 (22,3) 0,97

AU-Tagec im Initialfalld Ø (SD)[Median]

54,2 (25,0) [54] 55,5 (25,7) [54] 1:1 25,9 (27,3) [9]

Krankengeldc 365 Tage vor Initialfall 3 (3,5) 3 (3,5) 1:1 960 (5,7) 0,38

Behandlung Rückenschmerz

Stationärc 8 (9,3) 7 (8,1) 0,80 1033 (6,2) 0,25

Bilddiagnostikc,e 28 (32,6) 33 (38,4) 0,52 5012 (30,0) 0,66

Interventionelle Schmerztherapiec,f 6 (7,0) 7 (8,1) 0,78 581 (3,5) 0,08

Konservative Schmerztherapiec,g 56 (65,1) 60 (69,8) 0,71 10.874 (65,1) 0,99

≥1 Quartal Facharztc,h 41 (47,7) 48 (55,8) 0,46 8602 (51,5) 0,63

≥1 Quartal Arzt Sonstigec 71 (82,6) 72 (83,7) 0,93 11.051 (66,1) 0,06

Rehabilitation stationärc 1 (1,2) 2 (2,3) 0,56 213 (1,3) 0,93

algorithm“ ohne Zurücklegen von Per-sonen [1]).

Ergebnisvariablen

Primärer Endpunkt war die AU-Dauerdes anfänglichen AU-Falls, analysiert abEA (. Abb. 4a). Der Messbeginn erfolg-te am EA, weil eine mögliche „Verlänge-

rung“derAU-Zeitdurchdie Interventionanzurechnen ist und Fälle mit verkürzterIntervention („Genesung“) möglich wa-ren. Weitere nachträgliche AU-Fälle, diebis zu365Tagenach Interventionsbeginneintraten, wurden ebenso analysiert undsindbei denKrankengeld-Kosten enthal-ten.

Inanspruchnahme von Leistungenmit(Diagnose-)BezugzuRückenschmerz(„Behandlung“, . Abb. 4b) und zugehö-rige Kosten (. Abb. 4c) wurden gemes-sen für Hilfsmittelverordnungen oderSchmerzmittelverordnungen mit Datumin 365 Tagen ab EA, Krankenhausfällemit Aufnahmedatum in 365 Tagen abEA. Facharztbehandlung und Physiothe-

132 Der Schmerz 2 · 2019

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Tab. 1 (Fortsetzung)

Interventionsgruppe Vergleichsgruppe Grundgesamtheit Vergleichsgruppe

(n= 86 Versicherte) (n= 86 Versicherte) (n= 16.716AU-Stadien)

Physiotherapie 71 (82,6) 60 (69,8) 0,34 8812 (52,7) 0,00

Psychische Erkrankungen

Sucht (Abschnitt F1 ICD-10 ohne F17) 6 (7,0) 1 (1,2) 0,06 532 (3,2) 0,05

Depression (F3 ICD-10) 16 (18,6) 21 (24,4) 0,41 3721 (22,3) 0,47

8 (9,3) 4 (4,7) 0,25 – (5,6) 0,14

Generell psych. Krankh. (F ICD-10) 26 (30,2) 26 (30,2) 1,00 5754 (34,4) 0,51

Krankenhaus sonstige Diagnosen 9 (10,5) 14 (16,3) 0,30 2045 (12,2) 0,64

Anzahl ATC3-Steller Ø (SD) [Median] 4,1 (2,6) [3] 4,2 (2,9) [3] 3,6 (2,4) [3]

„Propensity score“i Ø (SD) [Median] 0,0818 (0,0989) [0,0497] 0,0509 (0,0562) [0,0355] 0,0064 (0,0184) [0,0006]

EA Eingangsassessment; 1:1= exakter Merkmalsabgleich zwischen IG und VGaHäufigkeitsvergleich zur Interventionsgruppe; bDiagnose M50x, M530, M531, M433, M434, M436 oder fünfte Diagnosestelle ICD-10= 1,2,3 (Lokalisation);cBehandlungsfälle mit Diagnose Rückenschmerz; dAU-Tage bis zum (virtuellen) Eingangsassessmenttag; eAmbulante EBM-Gebührenordnungsziffern 34222,34223, 34221, 34311, 34411; fOPS-Codes 8-027, 8-917, 8-914, 8-916, 8-910, 8-158.T, 5-056.6 stationär/ambulant oder ambulant EBM-Ziffern 34502/3/4/5;gOPS-Codes 8-977, 8-918, 8-919, 8-91b, 8-91c stationär/ambulant oder ambulant EBM-Ziffern 307xx, 30200, 30201, 30300, 30301; hArztgruppenschlüssel 10,62, 57, 52, 53, 51mit Rückendiagnose; in= 4 Beobachtungen mit Differenz Teilnahmewahrscheinlichkeit >0,2 wurden akzeptiert weil 1:1-Zwillingsmerkmaleübereinstimmten

rapie sind Teil der Intervention. Daherwurde deren Leistungsinanspruchnah-me für IG und VG erst nach der üblichenInterventionsdauer von Tag 46 bis 365verglichen; deren Kosten jedoch in 365Tagen ab EA.

Rückenschmerzbezogene Kosten re-flektieren die Fallkosten für Kranken-haus und Facharztbehandlung sowie dieKosten einzelner Verordnungen für Phy-siotherapie, Schmerzmittel, Hilfsmittel(. Abb. 4b). Krankengeld-Zahlungensind einkommensabhängig. Zur Ver-gleichbarkeit wurden für IG und VGdurchschnittliche Krankengeldtageskos-ten der IG verwendet.

DieVeränderungder Schmerzausprä-gung wurde für die IG mit folgendenVariablen erhoben:4 Die momentane Schmerzintensität

bei der Befragung sowie die durch-schnittliche und maximale Schmerz-intensität in den letzten 4 Wochen(je eine numerische Rating-Skala:0= keine bis 10= stärkste vorstellbareSchmerzen)

4 Die schmerzbedingte Beeinträchti-gung imAlltag, in der Freizeit und beider Arbeit in den letzten 4 Wochen

4 Diese Angaben fließen in denSchmerzschweregrad nach von Korff[13].

Statistik

Die Dauer des anfänglichen AU-Fallswurde mit Kaplan-Meier-Schätzern ver-anschaulicht und derUnterschiedmit ei-nerX2-StatistiküberSchichten(Quartile)getestet.DasHazard Ratio für eine Been-digung der AU bis zu Tag 365 nach Inter-ventionsbeginn wurde mit einer univa-riatenCox-Regressionberechnet.Patien-ten mit ≥1 Inanspruchnahme relevanterrückenschmerzbezogener Leistungen imNachbeobachtungszeitraum wurden ge-zählt und für Unterschiede zwischen IGund VG Odds Ratios sowie 95%-Kon-fidenzintervalle (Normalverteilung) be-rechnet. Die Signifikanz der Unterschie-dewurde geprüftmit α-Niveau-Adjustie-rung für n= 6 multiple Tests mit Bonfer-roni-Holm-Korrektur. Die Differenz auspatientenberichteter SI und SB bei derNachbefragung zum Ausgangswert wur-de geprüft mit Wilcoxon-Rangsummen-tests und α-Niveau-Adjustierung für je-weilsn= 3multiple Testsmit Bonferroni-Korrektur.

Die Vergleichsgruppenbildung fo-kussierte auf möglichst gleiche Merk-male der Rückenschmerzerkrankung,-behandlung, und -AU (primärer End-punkt). Der „propensity score“ wurdegeschätztmit logistischerRegressionundmeist dichotomen oder kategorisiertenerklärenden Variablen. Der „propen-sity score“ wurde nach dem exakten

Merkmalsabgleich wichtigster Merk-male verwendet. Der nächste Nachbarwurde daher ohne Begrenzung der zu-lässigen Differenz des „propensity score“gewählt. Für den exakten Merkmals-abgleich sowie den „propensity score“wurden Variablen gewählt, die primärmit den Ergebnisvariablen korrelierenund ggf. ebenfalls mit der Zugehörigkeitzu IG [3]. Als Signifikanzniveau giltα≤ 0,05. Die Analyse erfolgte mit SASEnterprise Guide V6.1 und SPSS 22.

Ergebnisse

Es wurden 86 Patienten mit EA undIMST per Protokoll und verfügbarenDaten für vergleichende Ergebnismes-sung identifiziert aus 185 Patienten mit≥1 Arztkontakt (mindestens EA) imZuge des Selektivvertrags (. Abb. 2).Diese waren zu 40,7% weiblich, imDurchschnitt 47,2 (IG) oder 47,8 (VG)Jahre alt und im Durchschnitt 54,2 (IG)oder 55,5 (VG) Tage arbeitsunfähig vordem (virtuellen) EA. Im Vorjahr hatten65,1% Rückenschmerzdiagnosen mitLokalisation lumbal und zervikal, 33,7%nur lumbal, 1,2% nur zervikal (. Tab. 1).67/86 Patienten (78,8%) hatten beimEA den höchsten Schmerzschweregrad(. Abb. 5a). Im Folgenden werden aus-schließlich Ergebnisse mit Bezug zuRückenschmerz(-diagnosen) berichtet.

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Originalien

Abb. 38 Operationalisierung vonArbeitsunfähigkeitsstadien (AU-Stadien) für Zeitraumabgleich

Arbeitsunfähigkeit

Beginnend mit dem EA hatte die IGim Durchschnitt 71,4/Median 54 AU-Tage (VG Durchschnitt 115,7/Median66 AU-Tage), d.h. durchschnittlich 44,3/Median 12 AU-Tage weniger als die VG(. Abb. 4a). Diese AU-Tage-Verringe-rung wurde gemessen ab EA, obwohlIG-Patienten während der IMST wei-terhin für durchschnittlich 37 (SD 9,5)Median 35 Tage AU blieben. Diese inter-ventionsbedingte „AU-Verlängerung“muss gegen die IG gelten. Die IG hat-te 16 Patienten weniger mit Langzeit-AU >90 Tage („Reduktion“ um 46%,. Abb. 4a). IG-Patienten hatten eine50% höhere Chance, ihre Arbeitsunfä-higkeit im Zeitraum bis Tag 365 nachInterventionsbeginn zu beenden (Ha-zard Ratio 1,50, 95%-KI: 1,10–2,05).Jeweils 24 Patienten hatten im Nach-beobachtungszeitraum eine erneute AUmit durchschnittlich 47,5 (IG) und 46,5(VG) Tagen.

Behandlung

IG-Patienten hatten eine niedrigereWahrscheinlichkeit für Facharztbehand-lung (–61%; p= 0,003) oder Physio-

therapie (–65%; p= 0,002) nach derIMST-Zeit (signifikant nach Bonfer-roni-Holm-Korrektur, . Abb. 4b). IG-Patienten hatten ab EA eine niedrigereWahrscheinlichkeit für Krankenhausbe-handlung (–67%; p= 0,027) und einehöhere Wahrscheinlichkeit für „keiner-lei rückenschmerzbezogene Leistungen“oder „andauernde Behandlungsfreiheit“(+306%; p= 0,036). Die im vorherigenSatz genannten Ergebnisse für teils weni-ge Vorkommnisse waren nach Bonferro-ni-Holm-Korrekturnicht signifikant. IG-Patienten hatten ab EA eine niedrigereWahrscheinlichkeit für ≥1 Verordnungvon Schmerzmitteln (–42%; p= 0,102)oder Hilfsmitteln (–36%; p= 0,256).

Schmerzausprägung

Für 56 von 86 Patienten der IG war ei-ne Folgebefragung verfügbar (. Abb. 2).Diemomentane SI sank imMedian um 1Einheit (Durchschnitt 1,5; Perzentil (P)25%+ 1; P75% –4; . Abb. 5a) in der Fol-gebefragung. Die durchschnittliche unddie maximale SI mit höheren Ausgangs-werten sanken stärker. Die SB sank imMedian um 3 Einheiten (Durchschnitt2,5; P25%± 0; P75% –6; . Abb. 5a) imAlltag und stärker bei der Arbeit und der

Freizeit um 5 Einheiten. 89,1% der Pati-enten mit Folgebefragung und höchstemSchmerzschweregrad nach von Korff amEA (n= 46) konnten sich zur Folgebe-fragung zum Teil erheblich verbessern(. Abb. 5b): 4% waren schmerzfrei, 57%hatten noch leichte Schmerzen (üblicheSchmerzintensität bis 49) und geringeBeeinträchtigung, 11% hatten Schmer-zen und eine geringe Beeinträchtigung(<3 Disability-Punkte), 17% hatten ei-ne hohe, aber mäßig limitierende Beein-trächtigung (3–4 Disability-Punkte) undbei 11% war die Situation unverändertmit einer stark limitierendenBeeinträch-tigung (. Abb. 5b). Alle Änderungenwa-ren trotz kleiner Patientenzahl statistischsignifikant und klinisch relevant.

GKV-Kosten

Gegenüber der VG waren rücken-schmerzbezogene GKV-Kosten insge-samtproKopf3192€niedriger, bestehendaus niedrigeren Kosten bei Krankengeld-zahlungen (1908€, AU-Verkürzung),Krankenhaus (1129€), Facharztbehand-lung (84€), Schmerzmittel (35€), Phy-siotherapie (109€), Hilfsmittel (17€)sowie höheren Kosten (90€) für erneute,nachfolgende AU-Fälle (durchschnitt-

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Vergleichsgruppe (VG)

Interventionsgruppe (IG)

Wah

rsch

einl

ichk

eit,

arbe

itsun

fähi

gzu

ble

iben

Hazard Ratio für AU-Endeinnerhalb von 365 Tagen (IG):

1,50; 95%-KI: [1,10 - 2,05]

² df1, Gleichheitstest über Schichten:p=0,0107

IG VG IG minus VGAnzahl Tage AU Ø (SD) 71,4 (53,8) 115,7 (132,0) -44,3

Anzahl Tage AU Median 54 66 -12Anzahl Patienten mit >90 Tagen AU 19 (22%) 35 (41%)

Tage

-3192

-17

-109

-35

-84

-1129

90

-1908

-4.000 -2.000 0

Gesamtdifferenz vor Abzug Interventionskosten

Hilfsmittel

Physiotherapie

Schmerzmittel

Facharztbehandlung

Krankenhaus

Krankengeld Initialfall

Krankengeld Folgefälle ≤365 Tage

Die Interventionskosten pro Kopf waren ungefähr deckungsgleich mit dieser Gesamtdifferenz in Höhe von 3192 €.

a

b

c

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,001

8686

5580

5456

4637

3519

2911

218

175

163

131

111

101

90

9

Arbeitsunfähigkeitsdauer ab Eingangsassessment (Kaplan-Meier-Schätzer)

Inanspruchnahme rückenschmerzbezogener GKV-Leistungen

Kosten-Differenz pro Kopf in Euro für rückenschmerzbezogene GKV-Leistungen, Interventionsgruppe minus Vergleichsgruppe

Abb. 48 Unterschiede bei aArbeitsunfähigkeit,b Inanspruchnahmeund c Kosten (rückenschmerz-bezogen). aSignifikant (p<0,05) nach Bonferroni-Holm-Korrektur für n=6multiple Tests. bAb Tag46 bis 365 nach Intervention. cArztgruppenschlüssel 10/62/57/52/53/51mit QuartalsdiagnoseRückenschmerz. dHeilmittelverzeichnis IndikationsgebietWS1,WS2. eFällemit HauptdiagnoseRückenschmerz nachAufnahmedatum, davonmitWirbelsäulenoperation: IG: n=4; VG: n=9. fKeineArbeitsunfähigkeit, Arztdiagnose, Physiotherapie, Krankenhaus, Schmerzmittel, Hilfsmittel, Nähe-rungsvariable für „andauernde Behandlungsfreiheit“. gATC-Codes aus denATC-Gruppen „M01A“,„M02A“, „N01A“, „N02A“, „N03A“, „N06A“. hAusgewählte Gebührenpositionen, v. a. Einlagen, Orthesen,Schienen, Elektrostimulation, Bandagen

lich 1 Tag mehr). Die Kosten für EA undIMST pro IG-Patient waren ungefährdeckungsgleich mit dieser „Einsparung“in Höhe von 3192€. Die Interventions-kosten wurden aus Perspektive der GKVknapp refinanziert.

Diskussion

Patienten mit IMST-Abschluss nach EAhatten relevant weniger rückenschmerz-bezogene (i)AU-Tage, (ii) Behandlungenbesonders bei Facharzt, Physiotherapeutund im Krankenhaus (iii) SI oder SB so-wie (vi)einerelevanthöhereWahrschein-lichkeit, bis zu Tag 365 „rückenschmerz-behandlungsfrei“ zu bleiben. Aus Pers-pektive der GKV konnte eine beachtli-che Kostenreduktion bei AU-Tagen undKrankenhaus die Kosten der intensivenKombinationstherapie IMST knapp re-finanzieren für Patienten, die ideal perProtokoll behandelt wurden.

Reduktion von Arbeitsunfähigkeit

Gatchel et al. [6] berichteten 64,2 AU-Tage pro Kopf weniger nach einem Jahrfür ein „early intervention program“ beiHochrisikopatienten identifiziert per Al-gorithmus. Hagen et al. [8] berichteten43,9 AU-Tage pro Kopf weniger nachdrei Jahren für ein „light mobilizationprogram“; die wesentliche Reduktion er-folgte im Anfangsjahr. Dies bestätigt dasvorliegende Ergebnis mit 44,3 reduzier-ten AU-Tagen pro Kopf nach einem Jahr.Weitere Studien mit IMST-(ähnlichen)Interventionen berichten ebenfalls eineAU-Tage-Reduktion, maßgeblich durchschnellereArbeitsrückkehr in der aktuel-len Behandlung [2, 12]. Das Ergebnis gilttrotz einer anfänglich interventionsbe-dingten „AU-Verlängerung“ (. Abb. 4a)und hält nach bis Tag 365.

Reduktion rückenschmerz-bezogener Behandlung

Eine relevant niedrigere (höhere) Wahr-scheinlichkeit für Krankenhausaufent-haltggf.mitWirbelsäulenoperation(„an-dauernde Behandlungsfreiheit“) wurdebislang nach Autorenkenntnis nicht ge-messen. Beide Merkmale sprechen füreinen hohen Patientennutzen. Studi-

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Abb. 59 Veränderungenvon Schmerzgrößen in derInterventionsgruppe (IG)

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en bestätigen jedoch näherungsweiseniedrigere Krankenhauskosten [2, 10].Für „andauernde Behandlungsfreiheit“fehlen Vergleichsergebnisse.

Eine niedrigere Wahrscheinlichkeitfür Facharztkontakt bzw. Physiotherapiewird gestützt von Studienergebnissenfür generell weniger Arztkontakte [6],reduzierte Arztkosten [2] bzw. niedrige-re Heilmittelkosten [2]. Die gemesseneWahrscheinlichkeit für Schmerzmittel-verordnung in 365 Tagen war reduziert,aber nicht signifikant. Gatchel et al. [6]zeigten jedoch am Stichtag einer Fol-gebefragung nach ca. 365 Tagen einensignifikanten Unterschied.

Reduktion der Schmerz-ausprägung

Die Reduktion von SI und SB in ca. 183Tagen war erheblich und signifikant. Siebestätigt in dieser Ausprägung Ergebnis-se für ein länger zurückliegendes 20-tä-giges Rückeninterventionsprogramm inteils denselbenRückenzentren [11].Mar-nitz et al. [11] erhoben SI und SB nach6 Monaten auch für eine Gruppe mitRegelversorgung nach EA. Deren durch-schnittliche Reduktion war in allen Be-reichen deutlich (in der Regel ≥50%)geringer. Aufgrund der Ähnlichkeit vonProgramm und Setting kann das auchfür diese Studie ein Hinweis auf klini-sche Relevanz des Effekts sein. Mit an-deren Messinstrumenten wurden eben-falls niedrigere SI und SB gemessen inca. 183 Tagen für stationäre multidiszi-plinäre Schmerztherapie [16].

Reduktion rückenschmerz-bezogener Kosten

Studien berichteten meist ähnlich hoheKostenreduktionen im ersten Jahr von3329,50€ [12], 3161,63€ [2], 9122$ [6].Diese Studien berichteten jedoch Kos-tenreduktionen einschließlich vermiede-ner Produktivitätsausfälle (Lohnkosten)undmaßenKostenmeist insgesamt, nicht„enger“ rückenschmerzbezogen.

Indirekte Kosten für Produktivitäts-ausfälle jenseits von Krankengeldzah-lungen – und jenseits der Finanzverant-wortung der GKV – machen ca. 46%aller Rückenschmerzkosten aus [19].

Kostenvolumen und Einsparpotenzi-al rückenschmerzbezogener Kosten sindggf. niedriger als Kosten insgesamt. DieKostenreduktion von 3192€ war imBetrag ähnlich, erfolgte aber ohne Be-rücksichtigung der Produktivitätsaus-fälle allein für rückenschmerzbezogeneKosten. Bei Berücksichtigung diesesMe-thodenunterschieds resultierte folglichim Vergleich eine höhere Einsparung.

ZweikrankenhausbasierteStudienbe-richteten Interventionskosten für IMSTvon 3720€ [12], 3885$ [6]. Bei Be-trachtung alleinig der direkten Kosten(entspricht ungefähr der GKV-Perspek-tive) ohne Produktivitätsausfälle wurdenIMST-Kosten in keiner der genanntenStudien voll refinanziert. In dieser Studiegelang die Refinanzierung aus GKV-Per-spektive jedoch knapp für idealtypischambulant behandelte, geeignete Pati-enten ohne Anrechnung beobachteterNutzeneffekte.

Stärken

Wesentliche Stärken dieser observatio-nalen Interventionsstudie sind:4 Detaillierte Erhebung rückenschmerz-

bezogener Leistungen undKosten unddamit Eingrenzung von Verzerrungs-potenzial

4 Detaillierte zweistufige Vergleichs-gruppenziehung mit vielen Rücken-schmerzmerkmalen

4 Genauer zeitlicher Abgleich des an-fänglichenAU-/Behandlungsstadiums

Limitationen

Für die kleine Studienpopulation sindeinzelne Ergebnisse mit sehr wenigenMerkmalsvorkommnissen (z.B. Kran-kenhaus) nur eingeschränkt statistischbelastbar. Saisonale Effekte sind mög-lich, nivellieren sich jedoch vermutlichper Gleichverteilung. Für die Vergleichs-gruppenbildung fehlten die wichtigenMerkmale „diagnostische Unterschei-dung von Schmerztypen“, Bildungsstandsowie Schmerzschweregrad nach vonKorff [19]. Diese und weitere unbekann-te Merkmale verzerren das Ergebnis beieiner nicht-randomisierten Vergleichs-betrachtung mit exaktem und Propen-

sity-score-basiertem Merkmalsabgleich,wenn sie ungleich verteilt sind.

Generalisierbarkeit

Die Studie zeigt einen Idealeffekt fürPatienten, die nach EA eine IMST ab-schlossen und während der Nachbeob-achtung durchgehend krankengeldbe-rechtigt blieben (. Abb. 1). Eine aufwen-dige Berücksichtigung von PersonenmitVerlust der Krankengeldberechtigungmit Schätzmethoden zu konkurrieren-den Risiken würde in beiden Gruppenzu insgesamt weniger AU-Tagen führen,bei gleichbleibendem AU-Unterschied.

Teilnehmer mit IMST-Teilnahme,die aufgrund eines Merkmals(. Abb. 2b, d, e, f, h, i, k, l, m, o) von derIG ausgeschlossen wurden, zeigten beimEA (n= 40) und erneut bei verfügbarerFolgebefragung (n= 28) für ihre Befra-gungsergebnisse zu SI und SB ein sehrähnliches Niveau und eine sehr ähnlicheVeränderung der Schmerzausprägungwie die IG. Das kann ein Hinweis sein,dass notwendigeAusschlüsse für dieVer-gleichbarkeit per GKV-Daten-Analyse(. Abb. 2) die Generalisierbarkeit desErgebnisses für per Protokoll behandeltePatienten höchstwahrscheinlich nichtrelevant beeinflussen. Die Ergebnissegelten für Patienten mit positivem EA.Selbstselektion [15] zur EA-Teilnahmewar möglich und wird als Programmbe-standteil gesehen.

Fazit für die Praxis

Neben bisherigenWirksamkeitsnach-weisen zu IMST zeigt diese Studie neuundmit einem detaillierterenmethodi-schen Vorgehen für ein Programm derAOK Nordost, dass4 IMST Rückenschmerzkrankenhaus-

aufenthalte reduziert, „andauerndeBehandlungsfreiheit“ fördert und da-mit ggf. nachhaltig wirkt – neben derhiermit erneut bestätigten starkenLinderung anfänglich starker patien-tenberichteter Schmerzausprägung.

4 eine Refinanzierung hoher IMST-Programmkosten für ein 20-Tage-Programm alleinig aus Perspekti-ve der GKV für genau berechneterückenschmerzbezogene Kosten ge-

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lingen kann – ohne Berücksichtigunghoher gesellschaftlicher Kosten fürProduktivitätsausfälle.

Eine algorithmusgestützte Identifika-tion geeigneter Risikoversicherter mitvergleichsweise langer anfänglicher AUsowie eine patientenindividuell modu-lar abgestufte Interventionsintensitätkönnen die Refinanzierung verbessern.In dieser Beobachtungsstudie „ver-mied“ die IMST-Teilnahme imMittel44,3 AU-Tage pro Patient behandelt perProtokoll und schaffte damit Patienten-nutzen und einen hohenMehrwert ausgesellschaftlicher Perspektive.

Korrespondenzadresse

C. J. WagnerAOK NordostWilhelmstraße 1, 10963 Berlin, Deutschlandchristoph.wagner@nordost.aok.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. C.J.Wagner, G. Ayyad, A. Otz-dorff, K. Bienek, U.Marnitz, B. v. Pickard,W. Seidel,S. Sehlen, P. Supantia undG. Lindenageben an, dasskein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.Von allen ander BefragungBeteiligten liegt eineschriftliche Einverständniserklärung vor. Die Zustim-mungeiner Ethikkommissionwar nicht notwendig.

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