REISELUST MIT REISESCHUTZ – Typhus und Hepatitis A im Fokus

CMEzertifizierte Fortbildung

4 Punkte

Autoren: Dr. Markus Frühwein und Prof. Dr. med. Dr. phil. Martin Haditsch

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Erreger des Typhus sind Bakterien der Gruppe Salmonella (S.) enterica Serovar Typhi, welche zur Familie der Enterobac-teriaceae gehören. Es handelt sich um

gramnegative, bewegliche, begeißelte, fakultativ anaerobe Bakterien (Abbildung 1) [RKI 2019a].

1.

REISELUST MIT REISESCHUTZ – Typhus und Hepatitis A im Fokus

Dr. Markus Frühwein | Prof. Dr. med. Dr. phil. Martin Haditsch

EinleitungFernreisen erfordern eine gewissenhafte Vorbereitung – auch wenn es um die Gesund-heit und die Prävention von Erkrankungen geht. Wichtig ist es, vor der Reise genug Zeit für relevante Impfungen einzuplanen, da Fernreisen häufig mit einem erhöhten Infek-tionsrisiko verbunden sind. Für Touristen, die in Länder mit schlechtem hygienischem Standard reisen wollen oder fernab des komfortablen Resort-Urlaubs Land und Leute als Individualreisende erkunden, wird u. a. empfohlen, sich gegen Typhus und Hepa-titis A impfen zu lassen. Die Erreger der beiden Erkrankungen werden hauptsächlich fäkal-oral übertragen und weisen ein ähnliches geografisches Verbreitungsmuster auf. Sie kommen weltweit vor, jedoch insbesondere in den Endemiegebieten in Asien und Afrika. Beide Erreger haben eine vergleichsweise niedrige minimale Infektionsdo-sis, sodass eine Infektion auch bei vorsichtigem Hygiene- bzw. Essverhalten erfolgen kann. Impfungen können vor einer Infektion mit Typhus bzw. Hepatitis A schützen. In vielen Ländern besteht ein Risiko für beide Erkrankungen. In bestimmten Situationen ist es daher empfehlenswert, sich sowohl gegen Typhus als auch Hepatitis A impfen zu lassen. Zur Prävention dieser beiden Infektionskrankheiten stehen sowohl monovalente als auch Kombinationsimpfstoffe zur Verfügung. Diese zertifizierte Fortbildung gibt einen Überblick über die beiden Erkrankungen, deren Auswirkungen und die Möglichkeiten der Prävention sowie die aktuellen Impfempfehlungen in Deutschland.

Typhus

2.1. Erreger und Transmission

2.

Abbildung 1: Typhus wird durch die Bakterien Salmonella enterica Typhi ausgelöst.

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Das einzige bekannte Reservoir für S. Ty-phi ist der Mensch. Die Transmission findet über den fäkal-oralen Weg statt und erfolgt hauptsächlich durch die Aufnahme von verunreinigtem Wasser und Lebensmitteln (z. B. Schalentiere aus abwasserverseuch-ten Gebieten), die durch Ausscheidungen kontaminiert wurden (Abbildung 2).

Insbesondere in Ländern mit schlechten hygienischen Bedingungen und keiner geeigneten Abwasserbehandlung besteht ein erhöhtes Risiko. Eine direkte fäkal-orale Übertragung ist möglich, erfolgt jedoch nur selten. Die Inkubationszeit für Typhus beträgt in der Regel 8 – 14 Tage. Dies bedeutet, dass

der Krankheitsbeginn unter Umständen also noch in die Urlaubszeit fallen kann. Die Dauer der Infektiosität kann noch mehrere Wochen nach Abklingen der Symptome bestehen. Etwa 2 – 5 % der Infizierten schei-den dauerhaft Erreger aus (permanent carriers/Dauerausscheider) und können so eine Infektionsquelle für die Mitmenschen darstellen [RKI 2019a]. Der bekannteste Fall ist der von der Köchin Mary Mallon („Typhoid-Mary“), die den Typhus-Erreger in sich trug, ohne selbst zu erkranken. Zum Beginn des 20. Jahrhunderts infizierte sie als Dauerausscheiderin 53 Menschen, von denen drei starben [Soper 1939].

FingerPflanzen Fliegen

Rohes oder Mund einergesunden Person

Wasser

Stuhl und Urinvon Überträgern

Abbildung 2: Fäkal-orale Übertragung ist die Hauptursache für die Ansteckung mit Typhus und Hepatitis A [Rack et al. 2005, RKI 2019a, RKI 2019b]

gekochtes Essen

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Im Jahr 2017 kam es weltweit zu ca. 10,9 Millionen Erkrankungsfällen und fast 117.000 Todesfällen, die auf Typhus zurückzuführen sind [GBD 2019]. In Deutschland konnte die Zahl der Typhus-Erkrankungen hingegen seit 1951 durch eine erhebliche Verbesserung der hygienischen Bedingungen stark ver-mindert werden. Während es im Jahr 1951 noch zu 10,6 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner kam, betrug die Inzidenz im Jahr 2017 nur noch 0,1 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner [RKI 2018b]. Entsprechend der Meldepflicht gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) wurden im Jahr 2017 78 Typhus-Er-krankungen übermittelt. 92 % der Infektio-nen wurden im Ausland von überwiegend ungeimpften Personen erworben. Die drei häufigsten Infektionsländer waren Indien, Mexiko und Pakistan. Diese Daten zeigen,

dass Typhus für Menschen in Deutschland hauptsächlich eine Reiseerkrankung ist. Insbesondere Asien ist mit einem erhöh-ten Typhus-Risiko für Urlauber assoziiert. So entfielen 66 % der deutschen Fälle auf asiatische Infektionsländer [RKI 2018b]. Dies ist auch durch andere Studiendaten belegt. Laut Geo-Sentinel rangierte enterisches Fie-ber (invasive Salmonellosen durch S. Typhi und S. Paratyphi) zwischen 1997 und 2007 an erster Stelle der bei Reisenden registrier-ten impfpräventablen Infektionskrankhei-ten [Boggild et al. 2010]. Aktuellere Daten zeigen, dass Typhus in Südasien die zweit- und in anderen endemischen Ländern die siebt- bzw. achthäufigste impfpräventable Infektionskrankheit bei Reisenden darstellt (Abbildung 4, Seite 4) [Steffen et al. 2015, Steffen 2018].

Keine Daten vorhanden

Sehr geringes Risiko

Geringes Risiko

Mittleres Risiko

Erhöhtes Risiko

Hohes Risiko

Sehr hohes Risiko

Abbildung 3: Weltweite Verbreitung von Typhus und Paratyphus im Jahr 2017*; modifiziert nach [GBD 2019].*Diese Daten aus dem Jahr 2017 zeigen für Südamerika im Vergleich zu vorherigen Jahren ein geringes Risiko. Ob dies

jahresspezifisch ist oder ob die Risikoreduzierung anhält, müssen die nächsten Jahre zeigen. Deutsche Daten zeigen

allerdings, dass Mexiko eines der häufigsten Infektionsländer für Reisende im Jahr 2017 war [RKI 2018b]. Das Auswär-

tige Amt empfiehlt bei Reisen nach Südamerika derzeit weiterhin die Impfung gegen Typhus [Auswärtiges Amt 2019].

2.2. Vorkommen und Epidemiologie

Typhus-Erreger sind weltweit verbreitet, je-doch sind insbesondere in Ländern mit un-zureichenden hygienischen Bedingungen besonders hohe Erkrankungszahlen sowie wiederholte Ausbrüche und Epidemien zu verzeichnen. Die Mehrheit der Fälle trat 2017 in Südasien und Subsahara-Afrika auf [GBD 2019]. Ein permanent hohes Ri-siko besteht in Pakistan, Indien und Nepal [Chatham-Stephens et al. 2019, Tanmoy et al. 2018]. Eine Übersicht der weltweiten Verbreitung von Typhus und Paratyphus

im Jahr 2017 findet sich in Abbildung 3. Aufgrund der hohen Infektiosität der Erreger ist es jedoch eine Überlegung wert, das In-fektionsrisiko nicht (nur) an den gemeldeten und/oder in Studien belegten Fallzahlen, sondern aufgrund eines grundsätzlich er-heblichen Streupotenzials (auch) an den vor Ort gegebenen sanitären Verhältnissen festzumachen (neuerliche Ausbrüche = sprunghafter Anstieg der Endemizität bei desolaten Verhältnissen jederzeit möglich).

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2.3. Symptomatik

Bei Typhus handelt sich um eine Krankheit, deren Symptomatik von unterschiedlichen Schweregraden geprägt ist. Im Prodromal-stadium kommt es zu eher allgemeinen Beschwerden wie Kopfschmerzen, Glie-derschmerzen und eventuell zu subfebrilen Temperaturen. Schwere Verläufe sind ge-kennzeichnet durch einen Fieberanstieg mit Temperaturen von 39 – 41 °C in Verbindung mit Kopfschmerzen, Abdominalbeschwer-den, Unwohlsein und Gliederschmerzen. Unbehandelt können die hohen Tempera-turen um 40 °C bis zu drei Wochen anhal-ten. Häufig tritt zunächst eine Verstopfung auf, die später in erbsbreiartige Durchfälle übergehen kann. Während Erwachsene eher von Verstopfungen betroffen sind, lei-den jüngere Kinder häufiger unter Diarrhö. Weitere Anzeichen sind eine belegte Zunge (grau-weißer Belag in der Mitte), eine rela-tive Bradykardie (nicht obligat) und hellrote, bis zu ca. 10 mm große (durchschnittlicher

Durchmesser von 2 – 4 mm), nichtjuckende Hauteffloreszenzen (Roseolen), die bei 5 – 30 % der Patienten mit Typhus auftreten und insbesondere bei dunkelhäutigen Men-schen leicht übersehen werden können [Parry et al. 2002, RKI 2019a].

Komplikationen treten bei ca. 10 – 15 % der Patienten auf. Hiervon sind insbesondere unbehandelte Infizierte betroffen, deren Er-krankung zwei Wochen oder länger anhält. Es wurden verschiedene Komplikationen beschrieben, von denen gastrointestinale Blutungen, Darmperforationen mit Peritonitis und Enzephalitis die wichtigsten sind. Aber auch andere Komplikationen wie nekroti-sierende Cholezystitis, thromboembolische Ereignisse, Osteomyelitis, Endokarditis oder Meningitis sind möglich. Bei Kindern unter einem Jahr verläuft die Erkrankung schwerer und es treten häufiger Komplikationen auf [Parry et al. 2002, RKI 2019a].

Abbildung 4 : Schätzung der Inzidenz impfpräventabler Infektionskrankheiten bei Reisen westlicher Urlauber in tropische und subtropische Regionen (Inzidenz/Monat Reise); modifiziert nach [Steffen 2018].

100 %

10 % = 1/10

1 % = 1/100

0,1 % = 1/1.000

0,01 % = 1/10.000

0,001 % = 1/100.000

0,0001 % = 1/1000.000

< 1/10 Millionen

INFLUENZA

BISS EINES TIERES – TOLLWUTRISIKO

LATENTE TUBERKULOSEINFEKTION

TYPHUS (SÜDASIEN)

HEPATITIS A

HEPATITIS BMASERN ODER PERTUSSIS

TYPHUS (AFRIKA, SÜDAMERIKA) AKTIVE TUBERKULOSE

TYPHUS (KARIBIK, ZENTRALAMERIKA)

JAPANISCHE ENZEPHALITIS

TOLLWUT, TÖDLICHMENINGOKOKKEN-ERKRANKUNGEN, CHOLERA, DIPHTHERIE, GELBFIEBER BEI NICHT-IMMUNEN (EXPONIERT?)

FRÜHSOMMERMENINGOENZEPHALITIS (LÄNDLICHES BALTIKUM)

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So sind äußerst arzneimittelresistente S. Typhi- Erreger seit November 2016 per-manent Auslöser für Typhus-Ausbrüchein Pakistan [Klemm et al. 2018]. Auch inBangladesch wurden zwei neue, äußerstarzneimittelresistente Typhus-Erreger gefun-den [Tanmoy et al. 2018]. Der weitgehende Wirkverlust von antimikrobiellen Arzneimit-teln ist für die Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine der zehn größten Bedrohungen

für die globale Gesundheit [WHO 2019b]. Daher empfiehlt die WHO neben hygie-nischen Verbesserungsmaßnahmen die Typhus-Impfung, um die endemische Ty-phus-Situation wie auch Typhus-Ausbrüche zu kontrollieren [WHO 2018b, WHO 2019a]. Auch für Reisende können die resistenten Typhus-Erreger gefährlich werden, entspre-chend wichtig sind präventive Maßnahmen und eine zeitgerechte Impfung.

2.4. Therapie

Die Grundbehandlung von Typhus ist eine Antibiotika-Therapie. Insbesondere bei ei-nem Einsatz im frühen Erkrankungsstadium ist diese Therapie sehr erfolgreich. Beson-ders geeignet sind/waren eine Behandlung mit dem Gyrasehemmer Ciprofloxacin (nur für Erwachsene) oder mit einem Breitspekt-rum-Cephalosporin wie z. B. Ceftriaxon [RKI 2019a]; zunehmende Resistenzen erschwe-ren jedoch eine kalkulierte Therapie [Karkey et al. 2018]. Aufgrund der zunehmenden Resistenzentwicklung wird eine Testung der Erregerisolate auf Antibiotika-Sensitivität empfohlen. Die Therapieeinleitung sollte daher möglichst erst nach einem Antibio-gramm erfolgen. Neben den oben genann-ten Substanzen können Cotrimoxazol und Amoxicillin zur Therapie von Typhus einge-setzt werden. In tropischen Ländern kommt

noch das Antibiotikum Chloramphenicol zur Anwendung, welches in Deutschland wegen möglicher schwerer Nebenwirkun-gen nicht mehr eingesetzt wird [RKI 2019a].

Aufgrund zunehmender Resistenzent-wicklung in den Endemiegebieten hat die Gefahr eines Versagens der Antibioti-ka-Therapie zugenommen. Neben mehr-fach-resistenten (MDR) Erregern (resistent gegen Erstlinien-Antibiotika) wurden in ei-nigen Gebieten inzwischen auch äußerst arzneimittelresistente (XDR) S. Typhi-Erreger identifiziert, die eine Resistenz gegen alle empfohlenen Antibiotika außer Azithromy-cin aufweisen (s. Tabelle 1 zur Klassifikation der Typhus-Fälle nach Erregerresistenz) [WHO 2018b].

Klassifikation Definition

Nicht-resistentVerursacht durch S. Typhi-Erreger, die auf Antibiotika der Erstlinie* und

Cephalosporine der dritten Generation ansprechen, mit oder ohne Resistenz gegenüber Therapien der Zweitlinie**

Mehrfach-resistent (MDR) Verursacht durch S. Typhi-Erreger, die resistent gegenüber Erstlinien-Antibio-tika* sind, mit oder ohne Resistenz gegenüber Therapien der Zweitlinie**

Äußerst arzneimittelresistent (XDR) Verursacht durch S. Typhi-Erreger, die resistent gegenüber allen empfohle-nen Antibiotika sind***

*Chloramphenicol, Ampicillin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol; **Fluorchinolone; ***Erst- und Zweitlinien-Antibiotika und

Cephalosporine der dritten Generation

Tabelle 1: Klassifikation von Typhus nach Arzneimittelresistenz der Erreger; modifiziert nach [WHO 2018b].

WHO-Zitat:„Die hohe Krankheitslast durch Typhus ist in vielen Teilen der Welt weiter anhaltend. Zusätzlich gibt es einen starken Anstieg im Aufkommen von Antibiotika-resistenten S. Typhi-Stämmen. […]Die Prävention von Typhus durch Impfung und andere Maßnahmen hat das Potenzial, die Nutzung von Antibiotika zu reduzieren und die Entstehung Antibiotika-resistenter S. Typhi-Stämme zu begrenzen“ [WHO 2019a].

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2.5. Präventive Maßnahmen

Typhus-Erreger werden in den meisten Fäl-len über das Trinkwasser oder auch über die Nahrung übertragen. Daher sollte in Risikogebieten nur sicheres Wasser (kein Leitungswasser) getrunken bzw. verwendet werden. Auf Eiswürfel in Getränken, die oft aus Leitungswasser hergestellt werden, sollte verzichtet werden. Fleisch, Meeresfrüchte, Obst und Gemüse sollten nur geschält oder gekocht verzehrt werden, gemäß dem Grundsatz: „Schäle es, brate es, ko-che es oder vergiss es!“ („Peel it, cook it, boil it or forget it!“). Eine gute Hygiene bei der Zubereitung von Speisen ist ebenfalls wichtig. Allerdings halten sich etwa 80 % der Reisenden nicht an diese Empfehlungen [Rack et al. 2005].

Vor Reisen in Endemiegebiete empfiehlt sich eine Impfung gegen Typhus. Studien aus Endemiegebieten zeigen, dass eine Impfung gegen Typhus mit einer Wirksamkeit von 50 – 77 % einhergeht [Acharya et al. 1987, Klugman et al. 1987, Milligan et al. 2018]. Bisher gibt es jedoch nur wenige Studien, die die Wirksamkeit der Typhus-Impfung bei Reisenden untersucht haben. Einer ameri-kanischen Studie zufolge weist die Impfung bei Reisenden eine Wirksamkeit von bis zu 80 % auf [Mahon et al. 2014], allerdings scheint die Wirksamkeit der Impfung im Laufe der Zeit nachzulassen [Wagner et al. 2015]. Für die Impfung können verschie-dene Typhus-Impfstoffe (monovalente und Kombinationsimpfstoffe) eingesetzt werden.

2.5.1. Typhus-Impfstoffe

Dem deutschen Markt stehen derzeit zwei mo-novalente Typhus-Impfstoffe zur Verfügung:

• Ein parenteral (intramuskulär oder sub-kutan) zu verabreichender Impfstoff aushochgereinigtem Vi-Antigen (gereinigtes Vi-Kapselpolysaccharid von S. Typhi).Dieser Impfstoff erfordert eine einmalige Gabe und ist zugelassen bei Erwach-senen, Jugendlichen und Kindern abeinem Alter von zwei Jahren. Die Impfung sollte mindestens zwei Wochen vor einem möglichen Infektionsrisiko mit S. Typhierfolgen und bietet einen Impfschutz für bis zu drei Jahre.

• Ein oraler Lebendimpfstoff; hier werdeninsgesamt drei magensaftresistente Kap-seln im Abstand von jeweils zwei Tageneingenommen. Der Impfstoff ist zugelas-sen für Erwachsene und Kindern ab fünfJahren und der komplette Impfzyklus sollte mindestens eine Woche vor der Reise inein Endemiegebiet abgeschlossen sein, d. h. mit der Impfung sollte mindestenszehn Tage vor Reisebeginn angefangen werden. Eine Wiederholungsimpfung im Abstand von drei Jahren wird empfohlen [Fachinfo-Service 2019].

Neben den monovalenten Typhus-Impfstof-fen steht ein Hepatitis-A-Typhus-Kombina-tionsimpfstoff zur Verfügung (s. Kapitel 4). Eine detaillierte Übersicht, welche Impfstoffe für welche Altersgruppen indiziert sind, und die jeweiligen Impfschemata finden sich am Ende von Kapitel 4 (Tabelle 2).

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Hepatitis A

3.1. Erreger und Infektionsweg

Hepatitis A wird durch das Hepatitis-A-Virus (HAV) verursacht (Abbildung 5), welches zur Familie der Picornaviridae gehört.

Es handelt sich um ein einzelsträngiges RNA-Virus mit ausgeprägter Umweltstabilität, hoher Thermostabilität und hoher Desinfek-tionsmittelresistenz. Aufgrund ihrer starken Widerstandsfähigkeit können die Viren sehr gut außerhalb des Körpers, z. B. in Wasser und auf Nahrungsmitteln, überleben. Der Mensch ist der Hauptwirt und das epidemiologisch einzig relevante Reservoir des HAV [RKI 2019b].

Die Transmission erfolgt fäkal-oral über zwei Hauptinfektionswege:

• über direkten Kontakt mit Infizierten(Schmierinfektion), z. B. im Kindergartenoder im gemeinsamen Haushalt, oderdurch Sexualkontakte, vor allem bei Män-nern, die Sex mit Männern haben (MSM),

• durch kontaminierte Lebensmittel (z. B.Muscheln), Trink- oder Badewasser sowie Gebrauchsgegenstände [RKI 2019b].

Durch normalen Kontakt im Alltag wird das Virus meist nicht übertragen. Die Inkubations-zeit der Hepatitis A beträgt in der Regel 25 – 30 Tage, sodass die Erkrankung in vielen Fällen ein typisches „Reisemitbringsel“ darstellt. Erkrankte Personen sind ein bis zwei Wochen vor und bis zu eine Woche nach Auftreten von Ikterus (Gelbsucht) oder Transaminasen-erhöhung ansteckend. Infizierte Personen können daher die Krankheit verbreiten, bevor sie selbst erkranken [RKI 2019b].

3.2. Vorkommen und Epidemiologie

Der Erreger ist weltweit verbreitet und stellt sowohl bei Fern- als auch Nahzielen (z. B. Mittelmeer oder Osteuropa) ein Infektions-risiko dar (Abbildung 6, Seite 8).

In hyperendemischen (meist tropischen) Ländern machen nahezu alle Menschen die Infektion bereits als Kleinkind durch (ca. 90 % bis zum Alter von zehn Jahren), d. h. in einem Alter, wo die meisten HAV-Infek-tionen asymptomatisch bzw. subklinisch/anikterisch verlaufen. Nach einer durchge-machten Infektion besteht ein lebenslanger Schutz, weshalb manifeste Erkrankungen in diesen Ländern eher selten sind [Ja-cobsen, Wiersma 2010, Jacobsen 2018]. In industriell entwickelten Ländern mit hohem Hygienestandard kam es in den letzten

Jahrzehnten zu einem starken Rückgang der Erkrankung, was dazu geführt hat, dass nicht nur Kinder und Jugendliche, sondern auch zunehmend Erwachsene keine natür-liche Immunität aufweisen und daher bei Reisen in Risikogebiete stark gefährdet sind [RKI 2019b]. Hepatitis A ist die dritthäufigste impfpräventable Infektionskrankheit bei Reisenden (Abbildung 4, Seite 4) [Steffen 2018]. Hepatitis-A-Infektionen bedingen bei Erwachsenen wochen- bis monatelangen Krankenstand, der Schweregrad nimmt mit dem Alter zu. Sehr schwere Verläufe sind allerdings selten, die Zahl der Todesfälle durch Hepatitis A wird weltweit auf ca. 11.000 geschätzt und macht damit ca. 0,8 % der Todesfälle durch Virushepatitis aus [WHO 2017].

3.

Abbildung 5: Hepatitis-A-Viren.

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Für Deutschland wurden im Jahr 2017 1.232 Hepatitis-A-Erkrankungen übermittelt, dies entspricht einem Anstieg um 67 % im Ver-gleich zum Vorjahr. Die bundesweite Inzidenz ist damit auf 1,5 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner angestiegen. Die höchste alters-spezifische Inzidenz trat bei Männern im Alter von 20 – 59 Jahren auf, was auf einen Ausbruch bei MSM zurückzuführen ist. Etwa

ein Drittel der Erkrankungen waren reisebe-dingt. Die Länder, in denen sich Deutsche auf Reisen 2017 am häufigsten infizierten, waren Spanien, Italien, Marokko und die Türkei. Die Mehrzahl (92 %) der an Hepatitis A erkrankten Patienten war ungeimpft. Bei sieben Patienten kam es trotz vollständiger und zeitgerechter Impfung zu einem mögli-chen Impfdurchbruch [RKI 2018a]

3.3. Symptomatik

Bei Kindern bis ca. sechs Jahren ist der Verlauf einer Hepatitis-A-Erkrankung häufig mild und asymptomatisch und lediglich 10 % der Infi-zierten entwickeln einen Ikterus [WHO 2018a]. Mit steigendem Alter steigt jedoch das Risiko für fulminante und potenziell lebensbedroh-liche Verläufe. In der Prodromalphase treten zunächst unspezifische gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und ab-dominale Schmerzen sowie ein allgemeines Krankheitsgefühl (Fatigue, Myalgie) auf, gelegentlich begleitet von Fieber. Mehr als 70 % der älteren Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen zeigen im weiteren Verlauf akute Symptome einer Hepatitis A mit Ikterus (ikterische Phase). Die Gelbfärbung der Haut und Skleren wird von einer Dunkelfärbung des Urins und hellen Stühlen begleitet. Die Leber ist vergrößert, was sich durch abdomi-nale Schmerzen bemerkbar macht, und es kommt zu Leberwerterhöhungen. Bei etwa einem Viertel der Patienten kommt es zusätz-lich zu einer Vergrößerung der Milz. Häufig besteht Hautjucken, gelegentlich können

auch flüchtige scarlatiniforme Exantheme auftreten [RKI 2019b, WHO 2013].

Bei Kindern heilt die Erkrankung nach ca. zwei bis vier Wochen aus, bei Jugendlichen und Erwachsenen kann die Genesung län-ger und in seltenen Fällen sogar einige Monate dauern [RKI 2019b]. Chronische Verläufe sind bei einer Hepatitis A jedoch nicht bekannt. Nach überstandener Erkran-kung besteht eine lebenslange Immunität, jedoch kann es in 3 – 20 % der Fälle bis zu drei Wochen nach der Erkrankung zu einem Wiederauftreten der Symptome in meist milderer Form kommen (Relapse) [Glikson et al. 1992]. Nur selten treten fulminante Hepa-titis-A-Verläufe auf (0,01 – 0,1 % der Patienten), die dann meist letal verlaufen. Hier sind in erster Linie Personen ab einem Alter von 40 Jahren und insbesondere Vorerkrankte (z. B. Patienten mit chronischer Hepatitis B oder C) betroffen [RKI 2019b].

Abbildung 6: Weltweite Verbreitung von Hepatitis A; modifiziert nach [Jacobsen, Wiersma 2010].

Sehr geringes Risiko

Geringes Risiko

Mittleres Risiko

Hohes Risiko

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3.4. Therapie

Es existiert keine spezifische Therapie gegen Hepatitis A. Symptomatische Maßnahmen umfassen Bettruhe und die Behandlung der Allgemeinsymptome. Hierzu gehören der Ausgleich des Flüssigkeits- sowie Ener-gie- und Elektrolytverlusts, welcher durch

Diarrhö und Erbrechen bedingt wird, sowie die Behandlung von Übelkeit und Juckreiz. Auf Medikamente, die über die Leber ab-gebaut werden (z. B. Paracetamol), sollte verzichtet werden und auch eine absolute Alkoholkarenz ist wichtig [RKI 2019b].

3.5. Präventive Maßnahmen

Wie bei Typhus gilt auch für Hepatitis-A-Ri-sikogebiete, dass nur sicheres Wasser getrunken/verwendet und Obst, Fleisch und Gemüse nur geschält oder gekocht verzehrt werden sollte. Bezüglich des Ri-sikos einer sexuellen Übertagung bietet Kondomgebrauch keinen sicheren Schutz. Eine Impfung ist der bestmögliche Schutz

vor Hepatitis A. Mit einer Impfung kann in-nerhalb von 14 Tagen ein Impfschutz erzielt werden. Da die Inkubationszeit mindestens zwei Wochen beträgt, lohnt sich eine Imp-fung daher auch noch kurz vor Reiseantritt oder bei Verdacht auf eine Ansteckung. Es stehen sowohl monovalente als auch Kombinationsimpfstoffe zur Verfügung.

3.5.1. Hepatitis-A-ImpfstoffeIn Europa sind drei unterschiedliche mo-novalente Hepatitis-A-Impfstoffe zugelas-sen, von diesen werden derzeit zwei (je in einer Erwachsenen- und in einer Kinder-formulierung) in Deutschland vermarktet. Bei den Impfstoffen handelt es sich um HAV-Totimpfstoffe, die intramuskulär ver-abreicht werden (unter Umständen auch subkutane Gabe möglich).

Die Standardimpfung besteht aus zwei Impf-dosen: bereits nach der ersten Impfung wird ein schnell einsetzender Impfschutz erreicht. Nach sechs bis zwölf bzw. 18 Monaten (je nach Impfung) sollte eine zweite Impfdosis gegeben werden, um einen Langzeitschutz von mindestens 25 Jahren zu erreichen. Beide Impfstoffe werden in jeweils zwei

Formulierungen angeboten: für Kinder und Jugendliche ab dem ersten Lebensjahr sowie für Erwachsene (je nach Impfstoff ab 15 oder 18 Jahren) in doppelter Dosie-rung [Fachinfo-Service 2019]. Etwa 99 % der Geimpften entwickeln nach 30 Tagen schützende Antikörper [Fachinfo- Service 2019] und Studiendaten zeigen, dass sich die Immunantwort einen Monat nach der ersten Dosisgabe nicht zwischen jünge-ren (20 – 30 Jahre) und älteren Erwachse-nen (≥ 40 Jahre) unterscheidet [Van Der Meeren et al. 2015]. Neben monovalenten Hepatitis-A-Impfstoffen stehen derzeit in Deutschland zwei Kombinationsimpfstoffe zur Verfügung (einer gegen Hepatitis A und Typhus und einer gegen Hepatitis A und B; s. Kapitel 4).

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Kombinationsimpfstoffe

4.1. Hepatitis-A-Typhus-Kombinationsimpfstoff

Mehr als 90 Länder weisen für Typhus und Hepatitis A ein überschneidendes Infekti-onsrisiko auf (Abbildung 7).

Zudem ist mit der fäkal-oralen Übertragung die hauptsächliche Art der Ansteckung dieselbe. Entsprechend profitieren viele Rei-sende von einer Kombinationsimpfung, da ein Impfschutz gegenüber zwei Erkrankun-gen mit überschneidender geografischer Verteilung besteht. Darüber hinaus ist eine Kombinationsimpfung zeitsparend und be-deutet weniger Injektionen für den Patien-ten. Der Kombinationsimpfstoff weist dabei gegenüber den jeweiligen monovalenten Typhus- und Hepatitis-A-Impfstoffen eine vergleichbare Sicherheit und Immunogenität auf [Overbosch et al. 2005].

Derzeit ist auf dem deutschen Markt ein Hepatitis-A-Typhus-Kombinationsimpfstoff verfügbar. Es ist ein inaktivierter Hepati-tis-A-Adsorbat- und Typhus-Polysaccha-

rid-Impfstoff, der intramuskulär verabreicht wird (unter Umständen auch subkutan) und zur gleichzeitigen aktiven Immunisierung gegen Typhus und Hepatitis A ab dem vollendeten 16. Lebensjahr indiziert ist. Ein Impfschutz wird bereits nach einer Impfdosis erreicht; zum Aufbau eines Langzeitschut-zes vor Infektionen mit dem HAV wird die Verabreichung einer zweiten Dosis eines inaktivierten Hepatitis-A-Impfstoffs empfoh-len. Hier kann entweder ein monovalenter Hepatitis-A-Impfstoff zum Einsatz kommen (innerhalb von 36 Monaten und bevorzugt innerhalb von sechs bis zwölf Monaten nach der ersten Impfung) oder zeitgleich mit der nächsten Typhus-Impfung die erneute Ver-abreichung des Kombinationsimpfstoffes (drei Jahre nach der ersten Impfung) er-folgen. Personen, bei denen anschließend weiterhin die Gefahr einer Typhus-Infektion besteht, sollten alle drei Jahre mit einem der genannten Typhus-Impfstoffe geimpft werden [Fachinfo-Service 2019].

4.2. Hepatitis-A/Hepatitis-B-Kombinationsimpfstoff

Neben dem Kombinationsimpfstoff gegen Hepatitis A und Typhus gibt es auch einen Hepatitis-A/Hepatitis-B-Kombinationsimpf-stoff. Hepatitis B ist eine der häufigsten Infek-

tionskrankheiten weltweit. Die Prävalenz ist in der westpazifischen Region und in Afrika am höchsten [Schweitzer et al. 2015]. Das Hepatitis-B-Virus wird durch bereits kleinste

4.

Abbildung 7: Überschneidendes Risiko von Typhus (und Paratyphus) und Hepatitis A; modifiziert nach [GBD 2019, Jacobsen, Wiersma 2010].

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Mengen Blut sowie durch andere Körper-flüssigkeiten von Infizierten auf gesunde Menschen übertragen. Bei den Neuinfek-tionen ist von einem hohen Anteil sexueller Übertragungen auszugehen [RKI 2016a]. Eine gezielte Prophylaxe der Hepatitis B ist nur durch die aktive Immunisierung effektiv möglich. Hierfür stehen verschiedene Impf-stoffe zur Verfügung, u. a. ein Kombinations-impfstoff gegen Hepatitis A und B. Dessen Verabreichung sollte intramuskulär erfolgen (unter Umständen auch subkutan möglich). Wie bei den monovalenten Impfstoffen wird der Kombinationsimpfstoff ebenfalls in zwei Formulierungen angeboten: für Kinder und Jugendliche ab dem ersten Lebensjahr sowie für Erwachsene (ab dem vollendeten 16. Lebensjahr) in doppelter Dosierung. Die Standard-Grundimmunisie-rung besteht aus drei Impfdosen, wobei die erste Dosis am Termin der Wahl, die zweite Dosis einen Monat später und die dritte Impfung sechs Monate nach der ersten Dosis verabreicht wird. Dieser Kombinations-impfstoff weist im Vergleich zu den mono-valenten Hepatitis-A-Impfstoffen einen um die Hälfte reduzierten Antigen-Gehalt auf,

weshalb drei Impfdosen benötigt werden. Für Erwachsene ist in Ausnahmefällen, in denen eine Reise innerhalb eines Monats oder später nach Beginn der Grundim-munisierung geplant wird, jedoch nicht genügend Zeit zur Vervollständigung des Standardimpfplans zur Verfügung steht, ein Schnell-Impfschema (Tag 0, 7, 21) möglich. Bei Anwendung dieses Schemas wird eine vierte Dosis zwölf Monate nach der ersten Dosis empfohlen [Fachinfo-Service 2019]. Bezüglich der Dauer des Impfschutzes kann von den monovalenten Impfstoffen auf den Kombinationsimpfstoff geschlossen werden.

Eine detaillierte Übersicht, welche Impfstoffe für welche Altersgruppen indiziert sind, und die jeweiligen Impfschemata finden sich in Tabelle 2. Grundsätzlich gilt für alle Impfun-gen, dass die Mindestabstände eingehal-ten werden müssen, längere Impfabstände jedoch kein Problem darstellen. In der Regel muss auch bei einer für viele Jahre unterbro-chenen Grundimmunisierung die Impfserie nicht neu begonnen werden. Hier gilt die Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO): „Jede Impfung zählt“ [RKI 2016b].

Tabelle 2: Übersicht der verschiedenen in Deutschland verfügbaren Impfstoffe gegen Typhus und Hepatitis A.

Impfstoff Zugelassenes Alter Impfdosis Impfschema

Monovalente Impfstoffe

Monovalenter Typhus-Impfstoff (parenteral; Typhim Vi) Ab 2 Jahren 0,5 ml Einmalige Gabe*

Monovalenter Typhus-Impfstoff (oral; Typhoral L Kapseln)

Ab dem vollendeten 5. Lebensjahr Eine Kapsel Einnahme von jeweils 1 Kapsel: Tag 0, 2 und 4*

Monovalenter Hepatitis-A-Impfstoff für Jugendliche/Erwachsene (Havrix 1440)

Ab dem vollendeten 15. Lebensjahr 1,0 ml Verabreichung von 2 Dosen in einem Abstand von 6 – 12 Monaten

Monovalenter Hepatitis-A-Impfstoff für Kinder (Havrix 720 Kinder)

Ab dem vollendeten 1. Lebensjahr 0,5 ml Verabreichung von 2 Dosen in einem Abstand von 6 – 12 Monaten

Monovalenter Hepatitis-A-Impfstoff für Erwachsene (VAQTA)

Ab einem Alter von 18 Jahren 1,0 ml Verabreichung von 2 Dosen in einem Abstand von 6 – 18 Monaten

Monovalenter Hepatitis-A-Impfstoff für Kinder (VAQTA Kinder)

Ab dem vollendeten 1. Lebensjahr 0,5 ml Verabreichung von 2 Dosen in einem Abstand von 6 – 18 Monaten

Kombinationsimpfstoffe

Inaktivierter Hepatitis-A-Adsorbat- und Typhus-Polysaccharid-Impfstoff (ViATIM) Ab 16 Jahren 1,0 ml

Impfschutz bereits nach 1. Dosis; zum Aufbau eines Lang-zeitschutzes vor HAV-Infektionen wird die Gabe einer 2. Dosis

empfohlen:

• Monovalenter Hepatitis-A-Impfstoff innerhalb von 36 Monaten

oder

• Erneute Gabe des Kombinationsimpfstoffes in einem Abstand von 36 Monaten

Hepatitis-A(inaktiviert)- und Hepatitis-B-(rDNA)(HAB)-Impfstoff (adsorbiert) für

Erwachsene (Twinrix Erwachsene)

Ab dem vollendeten 16. Lebensjahr 1,0 ml

3 Impfdosen: 1. Dosis am Termin der Wahl, die 2. Dosis 1 Monat später und die 3. Dosis 6 Monate nach der 1. Dosis

Schnell-Impfschema: Tag 0, 7 und 21; 4. Dosis nach 12 MonatenHepatitis-A(inaktiviert)- und Hepati-

tis-B(rDNA)(HAB)-Impfstoff (adsorbiert) für Kinder/Jugendliche (Twinrix Kinder)

Ab dem vollendeten 1. Lebensjahr 0,5 ml 3 Impfdosen: 1. Dosis am Termin der Wahl, die 2. Dosis 1 Monat

später und die 3. Dosis 6 Monate nach der 1. Dosis

*Bei anhaltendem Risiko durch entsprechende Reisetätigkeit Wiederimpfung nach drei Jahren

12

STIKO-Empfehlungen Einen Überblick über die STIKO-Empfehlun-gen für Typhus- und Hepatitis-A-Impfungen gibt Tabelle 3.

Fazit Bei Reisen in Länder mit schlechten hygie-nischen Bedingungen besteht ein erhöhtes Risiko, an Typhus und/oder Hepatitis A zu erkranken. Beide Erkrankungen werden vor allem durch verunreinigtes Wasser und kontaminierte Lebensmittel übertragen. Zu-sammen mit präventiven Maßnahmen vor Ort (sicheres Trinkwasser, kein Verzehr von rohen Lebensmitteln) können Impfungen vor den Erkrankungen schützen. Damit der Urlaub nicht durch Erkrankungen getrübt wird und der Reisende nicht zu einer Gefahr für sich selbst und seine Mitmenschen wird, sollte zusammen mit der Reiseplanung auch immer an den Impfschutz gedacht werden. Insbesondere Rucksacktouristen und Indi-vidualreisende sind meist einem höheren

Infektionsrisiko ausgesetzt als Pauschalur-lauber. Allerdings wurden auch große He-patitis-A-Ausbrüche unter Reisenden bei Hotelgästen registriert [Frank et al. 2005, Sane et al. 2015]. Aufgrund des in vielen Ländern überschneidenden Risikos von Typhus und Hepatitis A profitieren Reisende je nach Reiseland (insbesondere südasia-tische und afrikanische Länder) von einer Kombinationsimpfung gegen Typhus und Hepatitis A. Diese ist mit weniger Injektionen verbunden und daher zeit- und kosten-sparend. Insbesondere auch in Hinblick auf die zunehmende Antibiotikaresistenz von S. Typhi ist eine Prävention die beste Maßnahme, um das Risiko von potenziell gefährlichen Erkrankungen zu vermindern.

5.

6.

Tabelle 3: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission zu Impfungen gegen Typhus und Hepatitis A; modifiziert nach [RKI 2018c].

Kategorie Typhus Hepatitis A

Impfungen aufgrund von Reisen

Bei Reisen in Endemie-gebiete mit Aufenthalt

unter schlechten hygie-nischen Bedingungen.

Reisende in Regionen mit hoher Hepatitis-A-Inzidenz.

Indikationsimpfung -

• Personen mit einem Sexualverhalten mit erhöhtem Expositionsrisiko; z. B. Männer, die Sex mit Männern

haben.

• Personen mit häufiger Übertragung von Blutbe-standteilen, z. B. intravenös Drogenkonsumierende,

Hämophile, oder mit Krankheiten der Leber/mit Leberbeteiligung.

• BewohnerInnen von psychiatrischen Einrichtungen oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Men-

schen mit Verhaltensstörung oder Zerebralschädigung.

Berufliches Risiko -

• Gesundheitsdienst (inkl. Sanitäts- und Rettungs-dienst, Küche, Labor, technischer und Reinigungs-dienst, psychiatrische und Fürsorgeeinrichtungen).

• Personen mit Abwasserkontakt, z. B. in Kanalisations-einrichtungen und Klärwerken Beschäftigte.

• Tätigkeit (inkl. Küche und Reinigung) in Kinderta-gesstätten, Kinderheimen, Behindertenwerkstätten,

Asylbewerberheimen u. a.

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