Rengsdorf revisited medizinisch-geographische Autopsie ... · und bildet, als Geographie.„...

Rengsdorf revisited –

medizinisch-geographische Autopsie

eines wasserbürtigen

Infektionsausbruches

Thomas Kistemann & Christian Timm

Universität Bonn, Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit

WHO Collaborating Centre for Health Promoting Water Management

AG Medizinische Geographie und Public Health

Luft Wasser Erde Leben

Geo- und Umweltforschung für die Gesundheit, Berlin 2011

IHPH – Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit/Public Health

Medizinische Geographie & Public Health

Was ist Geographie?

• ‚Es ist nichts, was den geschulten Verstand mehr kultiviert

und bildet, als Geographie.„ (Immanuel Kant)

• die Wissenschaft, die sich mit der räumlichen Struktur und

Entwicklung der Erdoberfläche befasst, sowohl in ihrer

physischen Beschaffenheit wie auch als Raum und Ort

des menschlichen Lebens und Handelns.

• beschreibt und erklärt, wie sich der Geographische Raum

und die Vorgänge an der Erdoberfläche auf den

Menschen auswirken

• Sie entwickelt Konzepte zum Verständnis und zur Lösung

von Problemen zwischen Mensch und Umwelt

• „Geography is, what geographers do!‟ (Peter Gould)



Viele Geographien!

• an der Nahtstelle zwischen den Naturwissenschaften und

den Sozialwissenschaften

• Physische Geographie

beschäftigt sich mit den natürlichen Bestandteilen und

Strukturen der Erdoberfläche unter Berücksichtigung der

Wirkung menschlicher Tätigkeit auf die Landschafts-

genese

• Humangeographie (Kulturgeographie)

beschäftigt sich sowohl mit dem Einfluss des Menschen

auf den geographischen Raum, als auch mit dem Einfluss

des Raums auf den Menschen



Medizinische Geographie?

• interdisziplinäres Forschungsgebiet an der Schnittstelle von

Geographie, Medizin und Public Health

• Behandlung medizinischer und gesundheitswissen-

schaftlicher Fragen und Probleme mit geographischen

Methoden, Modellen und Interpretationsansätzen

• auch an der Schnittstelle von Physischer und

Humangeographie

• klassische Methode: Kartierung

moderne Methoden: vielseitig, interdisziplinär, quantitativ

und qualitativ



Medizinische Geographie in D

• “Geomedizin” bis 1945 politisch instrumentalisiert

• Bis 1995 Fokus auf krankheitsökologischer, Medizin-dominierter Forschung

• Geomedizinische Forschungsstelle der Heidelberger Akademie der Wissenschaften (Rodenwaldt, Jusatz): Welt-seuchenatlas, Medizinische Länderkunden

• Keine eigenständige Etablierung in der akademischen Geo-graphie, zögerliche Teilhabe an internationaler Entwicklung

• Re-Internationalisierung und Öffnung für neue Themen und Methoden ab 1995

• heute: AK Medizinische Geographie der DGfG, AG Räumliche Statistik der Dt. Biometrischen Gesellschaft, AG Health Geography der DG Epidemiologie



Rengsdorf, Herbst 2000

• niedergelassene Allgemeinmedizinerin stellt

viele Patienten mit Durchfallerkrankungen fest

• 8/43 Stuhlproben sind Giardia-positiv [18.6%]

• Meldung an das zuständige Gesundheitsamt

• Zusammenhang zwischen Wasser und

Giardiasis ist bekannt

• IHPH wird hinzugezogen %U

%U

%U

#Y

Bonn

Frankfurt

Cologne

Rengsdorf

Rhine

Hesse

North Rhine-Westphalia

Rhineland-Palatinate

BELGIUM

#S

#S

#S

#S

#S

Berlin

Frankfurt

Hamburg

Cologne

Munich

10 0 10 20 Kilometers



Epidemiologisches Studiendesign

• Retrospektive Kohortenstudie

• Untersuchungspopulation:

alle Schüler der beiden Grundschulen im

Untersuchungsgebiet (Alter: 6-10, N=418)

Teilnahmerate=91.6%, 383 Teilnehmer

• Fragebogen zu Trinkwasserkonsum, Ernährung

(Rohmilch, Obst, Gemüse), Reisen, Tierkontakt,

Baden in natürlichen Gewässern



Risikofaktor RR 95% CI p-value

Rohes Obst und Ge-müse

1.0 0.22-4.39 0.534

Nicht pasteurisierte Milch

0.9 0.12-6.50 0.508

Reisen 0.5 0.11-2.32 0.798

Kontakt mit Land- wirschaftstieren

0.7 0.09-5.05 0.607

relevante Haustiere 0.7 0.25-2.11 0.717

Kontakt zu anderen Tieren

0.5 0.17-1.76 0.836

Baden in Natur-badegewässern

1.9 0.26-13.67 0.266

-

Potenzielle Risikofaktoren



Wasserversorgungsstrukturen

• Karten und Pläne des Wasserwerkes

• Statistiken des Wasserwerkes

• Experteninterviews

• Geländeaufnahmen

• Einpflegen der Geodaten in ein GIS



Wasser-

versorgungszonen

RR 95% CI p-value

Unabhängig von Rengsdorf (Hardert, Ehlscheid, Melsbach)

1

Rengsdorf Tiefzone

6.9 1.45-32.33 0.008

Bonefeld: Rengsdorf Hochzone, Bonefeld, Kurtscheid

3.5 0.65-18.81 0.078

Rengsdorf (beide Zo-nen), Bonefeld, Kurt-scheid

5.1 1.14-22.64 0.009

-

Wasserversorgungszonen: Relative Risiken



Entnah-mestellen

Datum Crypto [/100l]

Giardia [/100l]

CFU 20°C

CFU 36°C

Total colifor

ms

E. coli Faecal strept

Clos-tridia

Hochbe-hälter

Rengsdorf

10-26 - 4.3 5 8 + - + +

Hochbe-hälter

Bonefeld

10-26 - 0.9 2 0 - - - +

Quelle 1 11-07 - - 0 1 - - - -

Quelle 2 11-07 - - 0 2 + - - -

Quelle 3 11-14 - - 140 116 - + + -

Quelle 4 11-14 - 70.5 2700 2960 + + + +

Quelle 5 11-20 - - 1 1 - + + -

Brunnen 1 11-07 - - 0 0 - - - -

Brunnen 2 11-07 - - 4 0 - - - -

Brunnen 3 11-14 - - 0 0 - - - -

Brunnen 4 11-14 - - 3 3 - - - -

-

Mikrobio-

logische /

parasito-

logische

Ergebnisse

Gornik V et al.,

Bundesgesundheits

bl 44, 2001: 358-63



Rengsdorf revisited - 2010

• Wie wird dieser Ausbruch nach 10 Jahren

wahrgenommen und kommuniziert?

• Gibt es eine oder verschiedene ‚Geschichten„ des

Ausbruchs?

• Auswirkungen auf das Wasser- und Gesundheits-

Management?

• Wie stehen die Akteure und Experten zu diesem

Ausbruch?



Interviewpartner – 8 Akteure

• Lokale niedergelassene Allgemeinmedizinerin

• Lokaler Apotheker

• Werkleiter des lokalen Wasserwerkes

• Wassermeister des lokalen Wasserwerkes

• Leitende Amtsärztin des zuständigen Gesundheitsamtes

• Mitarbeiter des zuständigen Gesundheitsamtes

• Mitarbeiter der oberen Wasserbehörde

• Ehemaliger Mitarbeiter des Instituts für Hygiene und öffentliche Gesundheit, Bonn



Interviewpartner – 4 nationale Experten

• Robert Koch-Institut (RKI)

Abteilung für Infektionsepidemiologie

• Umweltbundesamt (UBA)

Abteilung für Trinkwasserhygiene

• Bundesamt für Bevölkerungsschutz und

Katastrophenhilfe (BBK), Abteilung Trinkwasser

• Deutscher Verein des Gas und Wasserfaches

(DVGW)



Warum wurde der Ausbruch entdeckt?

„Es war einfach die Häufigkeit und das immer ewig gleiche Krankheitsbild

und dann kam es aus dem Hinterkopf wieder dann habe ich nachgeschla-

gen, dann kamen die speziellen Untersuchungen (…)So ist das gelaufen“

(niedergelassene Ärztin)

„Das war Achtsamkeit. Aus meiner Sicht waren das eine hohe Achtsam-

keit und ein hohes Verständnis für komplexere Zusammenhänge und

auch für ein Ereignis.“ (Amtsärztin)

„Ein gravierender Fall war ein kleiner Junge (…) so zwischen 7 und 10,

der war in der Uniklinik Düsseldorf in Behandlung weil er eigenartiger

Weise eine chronische Dünndarmentzündung haben sollte“ (niederge-

lassene Ärztin)



Warum wurde der Ausbruch entdeckt?

Der ortsansässige Apotheker nahm eine Häufung von Durch-

fallerkrankungen anhand der verkauften Medikamente wahr.

Er befragte daraufhin seine Kunden per Telefon.

„Und habe dann auf Grund der Schilderung dieser Leute insgesamt, ich

weiß nicht, 50 Leute oder so was zusammen gekriegt. Also eine Riesen-

menge, habe die alle zusammen geschrieben und habe diese Liste an

das Gesundheitsamt gegeben“ (Apotheker)

„… Ein Aspekt war der Anruf einer betroffenen Dame, ... Sie hat Gewicht

verloren, war also wirklich über 1 Jahr heftigst krank (…) Hat die gesagt,

bitte, bitte im Interesse der anderen, kämpfen Sie weiter und setzen Sie

sich durch …“ (Amtsärztin)



Reaktionen der Öffentlichkeit I

“(…) der Druck war schon enorm (…) Bricht ja erst mal alles auf einen ein (…)“ (Werkleitung)

„Na, ja, wobei der Widerstand der Bevölkerung politisch von der Verbandsgemeinde unterstützt wurde, weil es hieß immer, wir wollen unser eigenes Wasser behalten und unser Wasser ist gut, weil natürlich die Kosten dahinter hängen würden“ (Apotheker)

„Die Leute waren ja auch erst sehr unzufrieden, weil das Übergangs-wasser kam ja aus Neuwied (…) Das ist kalkhaltiger, wesentlich kalk-haltiger und das macht schon einen gewaltigen Unterschied für die Bevölkerung.

Ja klar, da ist in deren Augen natürlich nicht das gute Wasser.

Das haben die ja auch bemerkt und nicht für gut befunden. Da sind die bereit auch mehr dafür zu bezahlen. Das muss man dann schon sagen.“ (Gesundheitsamt)



Reaktionen der Öffentlichkeit II

„Im Prinzip hatte ich das so gespürt als Drohmittel, so jetzt werfen wir dich

der Bevölkerung vor und jetzt kannst dich mal den Diskussionen

aussetzen und die Bevölkerung will das alles nicht und die findet ihr

Wasser in Ordnung“ (Amtsärztin)

Aus mehreren Aussagen ging hervor, dass die nieder-

gelassene Ärztin, der Apotheker und die Amtsärztin durch

den Gemeindebürgermeister unter Druck gesetzt wurden.

Dieser nahm mehrmals persönlich Kontakt mit ihnen auf und

forderte von den Beteiligten, ihre Aktivitäten zu unterlassen,

wenn sie noch in der Region bleiben wollen.



Einmaliges Ereignis oder wiederholtes

Auftreten?

„Ich sag mal so, wenn das schon im großen Zeitraum vorher eingetreten

wäre, dann wäre dann sicherlich diese Krankheitsbilder schon da

gewesen, das war aber nicht der Fall.“ (Werkleitung)

„Was ich weiß ist, dass wir im Ort regelmäßig, das nannten wir so die

Plage, einen Ausbruch hatten, von Brechdurchfällen, die also wie ein

Lauffeuer so zusagen durch den Ort gingen. Und dann nach relativ kurzer

Zeit wieder abebbten“ (Apotheker)

„Ich hatte sehr viele Enteritiden, die kamen und gingen(…) ungefähr 10,

15 Patienten/Jahr erfasste Fälle(…)“ (niedergelassene Ärztin)



Einzelfälle oder die Spitze des Eisberges?

„Also ich glaube ehrlich, dass wir tatsächlich eigentlich keine

Giardiaausbrüche haben. Außer sehr kleine lokale vielleicht“ (RKI)

„(…) aber da ist die Tatsache, dass es trinkwasserbedingte Erkrankungen

gibt (…)wird hier eher vernachlässigt“ (BBK)

„Giardia Infektionen... Dunkelziffer? (...) Wahrscheinlich recht hoch“

(Gesundheitsamt)

„(…) ein Risiko gibt es mit Sicherheit und mich würde es auch wundern,

wenn es so etwas wie in Rengsdorf nicht woanders in Deutschland

vorgekommen ist, ohne dass es entdeckt worden ist“ (Hygiene-Institut)



Nationale Konsequenzen?

„Wir halten es nicht für sinnvoll (…) den Übertragungsweg als

Grundkategorie anzunehmen, weil meistens weiß man ja, da ist ein Fall

und weiß nicht, was der Übertragungsweg ist.“ (RKI)

„Das UBA (…) hat ja keine institutionelle Funktion dabei. Letztendlich sind

die Gesundheitsämter für das Handeln vor Ort verantwortlich (…) was

solche Fälle betrifft, eher eine beratende Institution“ (UBA)

„(…) die Sichtweise des BBK (…) fast kaum zur Kenntnis genommen (…)

aber da ist die Tatsache, dass es trinkwasserbedingte Erkrankungen gibt

durch bestimmte Krankheitserreger, wie z.B. Parasiten das wird hier eher

vernachlässigt.“ (BBK)



Trinkwasserbedingte Krankheitsausbrüche

in Deutschland, 1955-2010

Jahr Ort Erreger Fälle

1956 Hagen Salmonella typhi 600

1978 München-Ismaning Shigella 2.450

1980 Jena Salmonella typhi 69

1981 Halle Rotavirus 11.600

2000 Rengsdorf Giardia lamblia >20

Quelle: Kistemann, Geogr.

Rundsch. 49, 1997 (ergänzt)



Warum sind in Deutschland

wasserassoziierte Ausbrüche so selten?

• Außergewöhnlich hohe Trinkwasserqualität?

• Andere Konsumgewohnheiten?

• Unzureichendes Überwachungssystem?

• …



Fazit I

• Nach wie vor ist der Ausbruch in Rengsdorf und der Region

sehr präsent

• Die Entdeckung des Ausbruchs war eher eine Folge von

glücklichen Umständen, individuelle Achtsamkeit, Inter-

essen und fachlichen Kompetenzen als von einer systema-

tischen Überwachung durch nationale Behörden

• Die Beobachtungen zweier unabhängiger Akteure (nieder-

gelassene Ärztin, Apotheker) lassen eher eine länger

anhaltende Endemie vermuten, als eine einzige Epidemie

• Der soziale Druck durch Lokalpolitik und Bevölkerung auf

die handelnden Akteure war enorm groß



Fazit II

• nationale Behörden (anders als die lokalen Akteure vor Ort) sehen Rengsdorf nicht als Beispiel für Probleme in der Wasserversorgung kleiner ländlicher Versorger, sondern als einmaligen Vorfall

• Auf lokaler Ebene konnten Probleme durch technische Veränderungen behoben werden

• Die Kooperation auf lokaler Ebene wurde verbessert und Kommunikationsnetzwerke entstanden

• Eine Abgrenzung neuer Wasserschutzzonen wurde durch die Wasserwerke vorgeschlagen, aber bis jetzt noch nicht bestätigt



Fazit III

• Auf nationaler Ebene wurden keine erkennbaren Konse-

quenzen bezüglich des Bewusstseins, des Meldesystems,

der Zusammenarbeit mit lokalen Akteuren oder einer

Sensibilisierung in der Risikoabschätzung, gezogen

• Bei der Verbreitung des WHO Paradigma der Water Safety

Plans durch das UBA spielt der Ausbruch von Rengsdorf

keine Rolle

• Das breite Methodenspektrum der Medizinischen Geo-

graphie ist geeignet, die diversen Aspekte des Ausbruchs

im Sinne einer sozio-ökologischen Autopsie (H Ali, Soc Sci

Med 58, 2004) zu untersuchen

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