Universitätsklinikum Ulm

Klinik für Unfallchirurgie, Hand- Plastische- und Wiederherstellungschirurgie

Ärztlicher Direktor: Professor Dr. F. Gebhard

Retrospektive Analyse der operativen Einflussfaktoren auf die

Versorgung von medialen Schenkelhalsfrakturen

DISSERTATION

zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin (Dr. med. dent.)

der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm

von Christoph Brodt

aus

Dortmund

2020

Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth

1. Berichterstatter: Prof. Dr. F. Gebhard

2. Berichterstatter: apl. Prof. Dr. M. Helm

Tag der Promotion: 22.10.2020

II

meinen Eltern und Großeltern, die mir immer tatkräftig zur Seite standen

III

Inhaltsverzeichnis: Seite:

Abkürzungsverzeichnis ……………………………………………………… VI

1. Einleitung

1.1. Allgemein…………………………………………………………

1.1.1. Anatomie des Oberschenkelhalses…………………….

1.1.2. Frakturarten……………………………………………

1.1.3. Diagnose……………………………………………….

1.1.4. Häufigkeit in Deutschland……………………………..

1.1.5. Welche Altersgruppen sind am häufigsten betroffen?….

1.2. Epidemiologie………………………………………….…………

1.2.1. Einflussfaktoren……………………………………….

1.2.2. Risikofaktoren…………………………………………

1.3. Ätiologie …………………………………………………………

1.3.1. Genetische Einflüsse…………………………….…….

1.3.2. Umweltbedingte Einflüsse…………………………….

1.4. Therapie…………………………………………………………..

1.4.1.Therapieformen ………………………………………..

1.4.2. Risiken…………………………………………………

1.4.3. Prognose……………………………………………….

1.5. Patienteneinteilung vor Operation ……………………………….

1.5.1. ASA-Klassifikation ……………………………………

1.5.2. NYHA-Klassifikation …………………………………

2. Material und Methoden……………………………………………………

3. Ergebnisse…………………………………………………………………

3.1 Patientenalter……………………………………………………….

3.2 Patientenanzahl……………………………………………………..

3.3 Patientenentwicklung in den einzelnen Jahren …………………….

3.4 ASA Einteilung der Patienten………………………………………

3.5 NYHA Einteilung aller Patienten…………………………………..

IV

1-4

1-2

2-3

3

3-4

4

4-5

4

5

5-6

5-6

6

7-11

7-10

11

11

12-13

12

13

14-16

17-

17-19

20

21-22

23-24

25-26

3.6 Einteilung der Patienten in bestimmte Parameter ………………..

4. Diskussion………………………………………………………………..

5. Zusammenfassung ……………………………………………………….

6. Literaturverzeichnis………………………………………………………

7. Anhang……………………………………………………………………

8. Lebenslauf………………………………………………………………..

9. Danksagung………………………………………………………………

V

27- 30

31-37

38-39

40-44

45-46

47

48

Abkürzungsverzeichnis:

VI

Abb.

A.

Aa.

ASA

ASS

CT

COPD

EKG

ECHO

ggf.

ICD

min.

max.

MRT

NYHA

OP

TEP

Abbildung

Arterie

Arterien

American Society of Anesthesiologists

Acetylsalicylsäure

Computertomographie

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Elektrokardiogramm

Echokardiografie

gegebenenfalls

International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problems

mindest

maximal

Magnetresonanztomographie

New York Heart Association

Operation

Totalendokopfprothese

1.Einleitung:

1.1.Allgemeines

1.1.1. Anatomie des Oberschenkelhalses

Der Oberschenkelknochen, der sogenannte Femur bzw. Os femoris, wird in

Oberschenkelkopf (Caput femoris), in Oberschenkelhals (Collum femoris),

Oberschenkelschaft (Corpus femoris) und Femurcondylen (Condyli femoris)

eingeteilt [2]. Diese Disseratation beschäftigt sich mit dem proximalen Teil des

Femur, welcher in 4 Regionen eingeteilt werden kann. Zum einen in den

Oberschenkelkopf (Caput femoris) , in den Oberschenkelhals (Collum femoris), in

eine peritrochantäre Region und eine subtrochantäre Region. Um das Gewicht des

Körpers bei aufrechtem Gang zu ermöglichen, hat dieser Teil des Femur eine ganz

besondere Form und besondere Winkel. So liegt die Tragachse bei einem gesunden

Menschen in der Mitte des Femurkopfes und der Mitte des Kniegelenkes. Die

Abwinklung um ca. 126 Grad des Femurkopfes vom Femurschaft ermöglicht einen

aufrechten Gang. Dieser Winkel verändert sich im Laufe des Lebens von einem

Winkel von circa 140 Grad bei einem Neugeborenen, bis zu 120 Grad bei Menschen

im höheren Alter. Der Anteversionswinkel, welcher die Kondylenebene des distalen

Femurendes zum Schenkelhals beschreibt, liegt auch bei ungefähr 12 Grad [4].

Der zu begutachtende Oberschenkelkopf und -hals hat eine spezielle

Gefäßversorgung, die auch bei einer Verletzung dieser Region die eine große Rolle

spielt, was die Heilungchancen angeht. Die arterielle Versorgung des

Oberschenkelkopfes erfolgt durch die Capsula reflexa. Ein Bruch und eine

Stauchung dieses Gefäßsystems erschwert eine gute Versorgung und führt zu einer

Gefahr der Unterversorgung dieser Region. Zuführende Gefäße in dieser Region,

sind die Arteria obturatoria welche die Arteria capitis femoris abgibt und die Arteria

profundi femoris von welcher die A. circumflexa femoris abgeht. Die Arteria

capitis femoris, übernimmt circa ein Fünftel der Blutversorgung. Drei bis vier Äste

der Aa. circumflexa femoris medialis und lateralis versorgen 4/5 des Femurkopfes

mit Blut [4].

Eine Einteilung nach intra- und extrakapsulär nach Chung besagt, dass der größte

Teil der Versorgung durch die extrakapsuläre Versorgung aus der A. circumflexa

1

femoris medialis und einem geringeren Teil aus der A. circumflexa femoris lateralis

erfolgt.

Insgesamt muss eine gute Blutversorgung im Hüftgelenk vorhanden sein, um es zu

erhalten und eine gute Heilung zu erzielen.

Die Bänder des Hüftgelenkes sind ein wichtiger Faktor für die Stabilität beim

aufrechten Gang und beim Stehen. Sie fixieren den Caput femoris im Acetabulum

des os coxae. Der Femurkopf liegt zwar zum größten Teil in der Gelenkpfanne des

Beckenknochens wird aber durch einen starken Bandapparat dort fixiert. Nur durch

große Krafteinwirkungen kann der Oberschenkelkopf an einigen kleinen

Schwachstellen aus der Gelenkpfanne luxieren. Bei der medialen

Schenkelhalsfraktur liegt jedoch die Fraktur innerhalb der Kapsel [2].

1.1.2. Frakturarten

Die Frakturen des Oberschenkelhalses lassen sich auf verschiedene Arten einteilen.

So gibt es zum einen die intrakapsuläre mediale Schenkelhalsfraktur, welche meist

bei älteren Patienten vorkommt, und die extrakapsuläre proximale

Oberschenkelhalsfraktur. Die Stabilität wird anhand des Traumamechanismus und

der Morphologie der Fraktur beurteilt. Eine stabile Fraktur zeichnet sich darin aus,

dass sie noch verschieblich ist und meistens bei Abduktionsfrakturen vorkommt.

Die instabile Fraktur ist eher einer Adduktionsfraktur geschuldet. Hierbei ist der

Gelenkkopf aus der Gelenkpfanne herausgezogen und hat keinen festen Halt mehr

und die Bänder reißen oder werden überdehnt, sodass sie auch keine Stabilität mehr

erzeugen. Eine weitere Einteilung erfolgt nach Bruchrichtung oder auch

Bruchlinienverlauf. So werden diese Bruchlinien in 3 verschiedene Winkel und

gleichzeitig auch Schweregrade nach Pauwels eingeteilt. Die Einteilung nach

Pauwels I bis III beschreibt bei Pauwels I ein Winkel von 30 Grad zur Horizontalen.

Bei Pauwels II liegt ein Bruchwinkel von 30 bis 50 Grad, und bei Pauwels III ein

Verlauf der Bruchlinie von 50 Grad und mehr vor. Der Dislokationsgrad der Fraktur

des Oberschenkelhalses wurde durch Garden beschrieben. Dieser teilte Frakturen in

vier verschiedene Gruppen ein, welche er mit Garden I bis IV benannte. Garden I

beschreibt eine inkomplette Fraktur. Die Garden II Einteilung wird gewählt bei

2

einer Fraktur, welche zwar vollständig aber stabil ist, ohne dass eine Dislokation

vorliegt.

Bei einer vollständigen Fraktur, bei der es zu einer leichten Dislokation gekommen

ist, spricht man von einer Garden III Fraktur. Sollte der Bruch so stark disloziert

sein, dass die Bruchflächen keinen Kontakt mehr haben, liegt eine Garden IV

Fraktur vor [11].

1.1.3. Diagnose

Um zu einer Diagnose zu gelangen, bedarf es einer genauen Anamnese und einer

gezielten Untersuchung. Zunächst sollte der Unfall- oder Sturzhergang erfragt

werden. Auf Grund dessen lassen sich gezielte Untersuchungen durchführen. Bei

der klinischen Untersuchung sollte auf ein verkürztes und außenrotiertes Bein

geachtet werden, was für eine Fraktur mit Dislokation spricht. Liegen diese

Anzeichen bei einem Patienten nicht vor heißt es jedoch nicht, dass keine Fraktur

vorliegen muss. Bei Abduktionsfrakturen liegt häufig keine Dislokation vor,

wodurch diese Frakturen schnell übersehen werden können. Ein weiteres Anzeichen

für eine Fraktur kann der Leistenschmerz bei bestimmten Bewegungen sein. Eine

genaue Diagnose sollte aber erst mit radiologischer Bildgebung vorgenommen

werden. Zunächst erfolgt eine Standarddiagnostik durch Röntgenaufnahmen, als

Beckenübersichtsaufnahme und einer axialen Aufnahme.[5,11]

Zur Differentialdiagnostik könnten anschließend bei positivem oder unklarem

Befund ein CT (Computertomographie) und ein MRT

(Magnetresonanztomographie) von dem Hüftgelenk angefertigt werden. Mit diesen

gesammelten Informationen sollte eine genaue Diagnose erstellt und eine

schnellstmögliche Behandlung angestrebt werden.

1.1.4. Häufigkeit in Deutschland

In Deutschland kommt es jedes Jahr zu mehreren hunderttausend Knochenbrüchen.

Einen großen Anteil kann man den hüftgelenknahen Schenkelhalsfrakturen

zuordnen. So wurden über 100.000 Femurfrakturen in Krankenhäusern versorgt. Im

Jahre 2015 lag die Zahl der osteosynthetisch versorgten Patienten bei circa 59.853

3

und die mit einer Endoprothese versorgten Patienten nach einer Femurfraktur bei

knapp 56.076. Die Zahlen im Jahr 2016 sind weiter leicht angestiegen auf Werte

von 60.091 für die osteosynthetisch behandelten Patienten und 56.725 für die

endoprothetisch versorgten Patienten, was insgesamt dem demographischen Wandel

der Bundesrepublik Deutschland entspricht. Auf Grund dieser hohen Zahlen muss

es das Ziel sein die operative Versorgung dieser Patienten ständig zu überwachen

und zu verbessern. [13,14]

1.1.5. Welche Altergruppen sind am häufigsten betroffen?

Der größte Anteil der Patienten mit Schenkelhalsfrakturen ist über 70 Jahre alt

(81,67%) und meisten weiblichen Geschlechts (67,91%) laut Zahlen von 2017 [15].

Die Zahl der unter 70 jährigen beläuft sich auf unter 20 Prozent [11]. Die Gruppe

der Patienten über 70 Jahre ist auf Grund von Allgemeinerkrankungen und

mangelnder Mobilität anfälliger für Stürze. Auf Grund von Osteoporose, kommt es

auch häufiger zu Knochenbrüchen. Das Durchschnittsalter liegt nach

Untersuchungen bei 75 bis 85 Lebensjahren [2]. In den häufigsten Fällen sind

Frauen betroffen, was meistens auf eine hormonell bedingte Osteoporose

zurückzuführen ist [4,12].

1.2.Epidemilogie

1.2.1. Einflussfaktoren

Bei den Einflussfaktoren spielen das Alter, der Allgemeinzustand des Patienten und

dessen körperliche Konstitution eine wichtige Rolle. Patienten die auf Grund von

physischer oder psychologischer Belastung oder durch externe Umwelteinflüsse

eine schlechtere körperliche Verfassung im höheren Alter haben, sind meist

anfälliger für solche Frakturen. Externe Umwelteinflüsse sind meist schwer messbar

jedoch zählen hierzu die Luft- und Wasserqualität, Nahrung, Lärm, Strahlung und

die Arbeitsbedingungen der jeder einzelne ausgesetzt ist.

4

1.2.2. Risikofaktoren

Die größten Einflussfaktoren sind der Sturz und die Osteoporose. Diesen beiden

Risikofaktoren sollte man versuchen entgegenzuwirken. In vielen Fällen liegt

beides vor, was das Risiko deutlich erhöht.

Ursächlich für die erhöhte Sturzgefahr sind häufig Sehverluste, Schwindel sowie

fehlende Mobilität im Alter .

Werden diese Risikofaktoren minimiert, sinkt das Risiko von einer Fraktur des

Oberschenkelhalses deutlich [4]. Regelmäßige Kontrollen der Sehstärke

einschließlich Anpassung der Sehhilfen, Ursachenforschung und Behandlung des

Schwindels, z.B. durch kreislaufstabilisierende oder durchblutungsfördernde

Medikamente sowie eine Steigerung der Mobilität durch regelmäßige

Physiotherapie sollten obligatorisch werden. Der Osteoporose ist nur bedingt etwas

entgegenzusetzen. So kann diese Erkrankung nur durch körperliche Aktivität,

Vitamin D und Kalziumzufuhr oder eine Medikation mit Bisphosphonaten

verlangsamt werden. Der Östrogenmangel der Frau nach dem Klimakterium,

besonders bei schlanken Frauen mit wenig körperlicher Aktivtät und geringer

Vitamin D- und Kalziumzufuhr, unterstützt die Osteoporose. Der Knochenabbau

steigt bei dieser Gruppe, zusätzlich zum altersbedingten Knochenverlust, um 2-3%

pro Jahr in einem Zeitraum von acht bis zehn Jahren [20].

1.3. Ätiologie

1.3.1. Genetische Einflüsse

Eine Großzahl der Oberschenkelhalsfrakturen sind auf einen gesteigerten

Knochenabbau durch Osteoporose zurückzuführen.

Zu den genetischen Einflüssen bei der Entstehung von Osteoporose zählt in erster

Linie das Geschlecht. Frauen sind zu einem höheren Anteil betroffen. Östrogene

wirken den Osteoklasten entgegen und verlangsamen dadurch den Knochenabbau.

Da der Östrogenspiegel nach der Menopause stark sinkt, beschleunigt sich der

Knochenabbau durch die Osteoklasten [20].

5

Auffällig ist auch die familiäre Häufung der Erkrankung, so dass auf vererbbare

Faktoren bei der Entstehung von Osteoporose geschlossen werden kann. Studien an

der Universitätsklinik der Heinrich Heine Universität ergaben, dass

Polymorphismen auf dem Vitamin-D Rezeptor Allel Hinweise auf das individuelle

Risiko zur Entstehung von Osteoporose geben können, da sie mit der

Knochendichte am Achsenskelett assoziierten. Damit ist eine genetische

Veranlagung zur Entstehung von Osteoporose bewiesen und die Untersuchung

dieses VR Allels kann zur Risikoeinschätzung genutzt werden [3].

1.3.2. Umweltbedingte Einflüsse

Die umweltbedingten Einflüsse sind Stürze und Unfälle, welche auf Grund von

Verkehrsunfällen oder einfach in der heimischen Wohnung durch hinderliche

Teppiche oder Stufen passieren. Eine verminderte sportliche Aktivität und damit

verbundener Muskelabbau sind hierbei auch zu erwähnen. Durch eine mangelhafte

Sonnenexposition kann es zusätzlich zu dem genetisch bedingten Vitamin-D

Mangel ebenfalls zu einem Vitamin-D Mangel kommen. Daraus resultiert eine

Knochenentkalkung die zu einer Knochenerweichung führt [Robert Koch-Institut

Stand 25.1.2019 https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Vitamin_D/Vitamin_D_FAQ-

Liste.html].

6

1.4. Therapie

1.4.1. Therapieformen

Es gibt drei verschieden Ansätze der Behandlung von Oberschenkelhalsfrakturen.

Die Therapie wird dabei individuell ausgewählt, wobei verschiedene Faktoren

berücksichtigt werden. Hierbei wird aber das biologische nicht das rechnerische

Alter berücksichtigt. Der Allgemeinzustand des Patient, welche Art von Fraktur

vorliegt, welchen Schweregrad dieser Bruch aufweist, wie der Frakturverlauf ist, ob

vorbestehende Arthosen oder pathologische Frakturen bei Osteolysen vorliegen

oder ob der Patient zusätzliche Erkrankungen, wie eine Behinderung des nicht

verletzen Beines hat, müssen ebenfalls Berücksichtigung finden. Die

Kooperationsfähigkeit und der kognitive Status des Patienten spielt ebenfalls eine

entscheidende Rolle, um dem Patienten eine für ihn optimale Versorgung und gute

Rehabilitation zu ermöglichen[4].

Zunächst gibt es die konservative funktionelle Behandlung des Bruches.

In diesem Fall muss der Bruch stabil und nicht verschoben sein. Die konservative

Therapie eignet sich für Frakturen in der Klassifikation Klassen Garden I oder

Pauwels I. Es handelt sich meist um Abduktionsbrüche, welche durch Entlastung

und gemäßigter Mobilisierung unter chirurgischer und radiologischer Kontrolle

behandelt werden müssen [11]. Diese Therapieform ist die Schonendste, jedoch

nicht immer möglich. Sie wird meist bei Patienten angewendet, bei denen auf

Grund der Allgemeinerkrankungen eine erhöhte Mortalität durch einen operativen

Eingriff zu erwarten ist und bei Patienten mit eingeschränkter Entlastungsfähigkeit

durch eine verringerte körperliche und gesundheitliche Konstitution. Bei Kindern

wird immer operativ vorgegangen und ein Beckengips als Stabilisierung angelegt,

welcher dann vier bis sechs Wochen zur Ruhigstellung und Regeneration belassen

wird [4].

Der Großteil der Oberschenkelhalsfrakturen wird operativ versorgt. Die operativen

Therapiemöglichkeiten werden zum einen in die kopferhaltende Sofortoperation

und die kopfersetzende Operation unterteilt. Eine kopferhaltende Operation wird

meist als Sofortoperation durchgeführt, um den Druck auf das Gelenk zu mindern.

Dabei werden die beiden Bruchflächen wieder reponiert, um eine Verbesserung des

7

Zusammenwachsens zu ermöglichen und um die Durchblutung in dieser Region

wiederherzustellen. Beide zusammengeführten Bruchteile werden durch eine

Schraubenfixation, oder eine dynamische Hüftschraube in Kombination mit einer

Antirotationsschraube, stabilisiert [4,11]. Die kopferhaltene Variante sollte bei

Patienten unter 65 Jahren möglichst immer angewendet und innerhalb der ersten

sechs Stunden nach Fraktur in Vollnarkose oder Spinalanästhesie behandelt

werden [4].

Wird die kopfersetzende Variante, auf Grund eines nicht mehr erhaltungswürdigen

Femurkopfes gewählt, wird eine Gelenkendoprothese in den Oberschenkelknochen,

auch Duokopfprothese oder eine TEP (Totalendokopfprothese) genannt,

eingebracht. Diese Prothesen ersetzen den kompletten Kopf und Hals des Femur,

was bedeutet, dass dieser Teil des Knochens zunächst entfernt werden muss, bevor

die Prothese eingebracht wird [11]. Die Unterschiede einer Duokopfprothese und

einer TEP sind zunächst einmal ihr unterschiedlicher Aufbau. Bei der

Duokopfprothese wird nur der Femurkopf und Hals ersetzt und das Implantet

besteht aus einem Schaft mit einer Kugel am Kopfende auf der eine weitere

Halbkugel angebracht ist. Dieses System aus zwei Komponenten ermöglicht eine

Beweglichkeit im Prothesenkopf, sodass kein operativer Eingriff in der

Gelenkpfanne erfolgen muss. Anders ist dies bei der TEP, bei der ein starrer

Prothesenkopf vorhanden ist und zusätzlich ein Hüftpfannenimplantat eingesetzt

werden muss.

Untersuchungen ergaben, dass bei der Verwendung der Totalendoprothese eine

signifikant höhere Operationsdauer sowie ein höherer Blutverlust vorliegen.

Im Durchschnitt lag die OP-Dauer bei der TEP bei 102 Minuten und der Blutverlust

bei 460 ml. Hingegen konnten bei der Duokopfprothesenoperation eine

durchschnittliche Operationsdauer von 78 Minuten und ein Blutverlust von 320 ml

ermittelt werden [6].

8

Abb. 1 Duokopfprothese Quelle: „© B. Braun Melsungen AG“ : Excia® T Hüftendoprothesensystem: https://www.bbraun.de/de/products/b/excia-t-hueftschaft.html (letzter Zugriff: 19.08.2019)

Abb.2 : Totalendoprothese Quelle: „© B. Braun Melsungen AG“ : Künstliches Hüftgelenk: https://www.bbraun.de/de/patienten/orthopaedische-eingriffe/huefte/ kuenstliches-hueftgelenk.html#knstliches-hftgelenk (letzter Zugriff: 19.08.2019)

9

Zu der Hüftkopf ersetzenden Behandlung sollte erst bei Garden II-IV und Patienten

in einem Alter über 65 Jahren gegriffen werden, da in dieser Gruppe häufig ein

hohes Risiko zur Entstehung einer Nekrosebildung am Hüftkopf vorliegt.

Dieses erhöhte Risiko kann auf mangelnde oder verschlechterte Durchblutung durch

Arteriosklerose zurückgeführt werden.

Die Prothesen, die in den Oberschenkelröhrenknochen eingebracht werden, können

zementiert oder zementfrei stabil befestigt werden. Die zementfreie Variante wird

eher bei jüngeren Patienten angewendet, da hierbei über einen Zeitraum von sechs

Wochen nur eine Teilbelastung möglich ist. Im Gegensatz dazu ist die einzementiere

Variante sofort belastbar, damit sinkt das Risiko einer Thrombose durch lange

Liegezeiten. Der Wechsel der Prothesen ist bei der zementfreien Vorgehensweise

erleichtert, da nicht zusätzliche Zementschichten in einer Folgeoperation entfernt

werden müssen. Zusätzlich erfolgt bei der zementfreien Einbringung des Implantats

ein geringerer Knochenabtrag, da kein Platz für die Zementschicht benötigt wird.

Bei jeder der Oberschenkelhalsfraktur sollte im Anschluss an die Operation eine

physiotherapeutische Rehablitation erfolgen, bei der die Gelenke wieder mobilisiert

werden und verlorengegangene Muskulatur wieder aufgebaut wird [4].

10

1.4.2. Risiken

Die Risiken einer Behandlung von Schenkelhalsfrakturen sind individuell

verschieden. Auch hier spielt der Allgemeinzustand und der kognitive Status vor der

Fraktur eine entscheidene Rolle. Der endoprothetische Ersatz zeigt eine erhöhte

Luxationsrate, was auf die gewohnten Bewegungsmuster vor der Operation

zurückzuführen ist. Dies kommt aber hauptsächlich bei Patienten vor, die nur eine

Schenkelhalsfraktur und vorher eine gesundes Hüftgelenk hatten.

Eine Komplikation, die bei der konservativen Therapie auftreten kann, ist das

sekundäre Abrutschen des Hüftkopfes nach der Mobilisation, was wiederum zu

einer Hüftkopfnekrose führen kann. Bei operativen Eingriffen in diesem Bereich

kann es zu Infektionen oder Verletzungen von Nerven und Gefäßen kommen. Diese

Verletzungen können zu einer Vielzahl von Folgeschäden führen, zu welchen die

Lungenembolie, Hämatome, Imobilität und Beinlängendifferenzen zählen.

Zusätzlich kann es im Verlauf bei hüftkopfersetzenden Operationen zu

periprothetischen Frakturen, Perforationen, Schaftfissuren, Prothesenluxationen und

Prothesenlockerungen kommen [4].

1.4.3. Prognose

Die Prognose ist immer vom Frakturtyp, der Knochenqualität, dem

Allgemeinzustand des Patienten, der Reposition des Bruches und der Implantatwahl

abhängig. Jedoch ist die Prognose im Ganzen gut, sodass eine große Anzahl an

Patienten nach der Operation wieder mobil ist und nur wenige Patienten auf Dauer

bettlägrig werden [4].

11

1.5. Patienteneinteilung vor Operation

1.5.1. ASA-Klassikfikation

Die Einteilung der Patienten in die sogenannte ASA-Klassifikation dient dazu, das

Anästhesierisiko bei jedem Patienten zu bestimmen. ASA steht hierbei für die

„American Society of Anesthesiologists“, eines der am meisten verwendeten

Einteilungsschemata. Sie entstand 1940 durch die Anästhesisten Saklad,

Rovenstine und Taylor und wurde in den folgenden Jahren immer wieder verändert

und modifiziert. Diese Einteilung beruht auf einer präoperativen Anamnese, was die

perioperative Letalität betreffen könnte. Der Patient wird auf systemische

Erkrankungen untersucht und in die ASA-Klassen I-VI eingeteilt.

ASA I : keine systemischen Erkrankungen, gesunder Patient

ASA II : leichte systemische Erkrankungen (z.B. eingestellter Hypertonus)

ASA III: schweren systemischen Erkrankungen (z.B. Angina pectoris, chronisch

obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) )

ASA IV: schwerste systemische Erkrankung mit Lebensbedrohung (chronische

Herzinsuffizienz, Nierenversagen)

ASA V : Patient mit schwerster Erkrankung mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit

von unter 24 Stunden ohne Operation (z.B. rupturiertes Aortenaneurysma).

ASA VI : Hirntoter Patient dessen Organe zur Organspende freigegeben sind.

[16,21]

Die Schwachstelle dieser Einteilung ist die Subjektivität der Beurteilung jedes

untersuchenden Arztes. Seit 2014 wurden auf Grund dessen ein Beispielkatalog zur

Diagnosestellung vorgestellt, welcher in Deutschland noch nicht flächendeckend

angewendet wird. Dies führt weiterhin zur variablen Einteilung der Patienten je

nach Anästhesist [16].

12

1.5.2. NYHA-Klassifikation

Eine Einteilung der „New York Heart Association“ ist eine Klassifizierung der

Linksherzinsuffizienz. Diese Einteilung erfolgt in vier Stadien von Herzinsuffizienz.

NYHA I : leichte Dysfunktion ohne körperliche Einschränkungen

NYHA II : Atemnot und frühzeitige Erschöpfung bei normaler Belastung

NYHA III: Atemnot und frühzeitige Erschöpfung bei leichter Belastung

NYHA IV: Herzinsuffizienzsympthome in Ruhe und schnelle Verschlechterung bei

geringer Belastung

Diese Einteilung ist sehr wichtig, da schon bei geringer Herzinsuffizienz ein

erhöhtes Letalitäsrisiko vorliegt. Symptome einer Linksherzinsuffizienz sind

Atemnot bei geringer Belastung oder sogar in Ruhe. Diese Atemnot entsteht aus

einem Rückstau des Blutes in die Lungengefäße. Eine Rechtsherzinsuffizienz

zeichnet sich durch gestaute Halsvenen und periphere Ödeme ab. Hierbei staut sich

das Blut vor dem rechten Herzen [1].

13

2. Material und Methoden:

Es handelt sich bei dieser Dissertation um eine retrospektive Studie mit Erhebung

von Patientendaten aus der Universitätsklinik Ulm. Ein positives Ethikvotum der

zuständigen Ethikkommission liegt unter dem Aktenzeichen 303/17 vor. Die

Datengrundlage beruht auf einer Auswertung von Anästhesieprotokollen,

Arztbriefen und Laborberichten von insgesamt 491 Patienten in dem Zeitraum von

Juli 2012 bis Juli 2017, die mit einer medialen Schenkelhalsfraktur ins Uniklinikum

eingeliefert und operativ versorgt wurden. Patienten, die folgende Parameter

erfüllten wurden in die Studie aufgenommen:

• Alter ≥ 1 Jahr

• Frakturlokalisation im medialen Oberschenkelhals

• Im Diagnosekatalog mit ICD10 eingetragen

• Operation im Uniklinikum Ulm mit stationärer Aufnahme.

In der Datenanalyse und Erstellung von graphischen Darstellungen wurden die

Patientendaten in zwei Gruppen eingeteilt:

• Operationszeitpunkt ≤ 24 Stunden nach Erstaufnahme

• Operationszeitpunkt > 24 Stunden nach Erstaufnahme

Desweiteren wurden die Patienten auf Grund der folgenden Parameter eingeteilt

und auf Grundlage SAP bezogener Daten aus dem Uniklinikum Ulm untersucht.

• Patientenalter

• Patientenanzahl in den jeweiligen Jahren

• ASA- Klassifikationen

• NYHA- Klassifikationen

• Zustand der Patienten

Der Zustand und Umstände der Patienten, die im Uniklinikum behandelt wurden,

wurden auf vorab festgelegte Parameter untersucht. Diese Parameter sind:

• War der Patient antikoaguliert?

• In die Gruppe der antikoagulierten Patienten fielen solche, die Macurmar

einnahmen, die doppeltantikoaguliert waren, mit Eliquis, ASS,

14

Pradaxa ,Clopidogrel und diejenigen, die hohe Dosen bzw. mehrfach

täglich eine hohe Dosis Blutgerinnungshemmer zu sich nahmen.

• Wies der Patient einen stark reduzierter Allgemeinzustand auf?

• Waren die Laborparameter stark abweichend zu den Normwerten?

• Bei Patienten, mit abweichenden Laborwerten, wurden folgende Werte

berücksichtig, Hämoglobin (Hb), Kreatinin, Kalzium (K+),

Leukozytenzahl, Natrium (NA+) und Sauerstoff-Partialdruck.

• War die Op-Planbelegung so, dass es zu Verzögerungen kommen musste?

• Op-Säle waren nicht frei oder Personal wie Chirurgen oder OP-Pfleger

waren nicht verfügbar auf Grund von Op Überschneidungen oder

Operationen die auf Grund ihres Notfallstatus vorgezogen werden mussten.

• Gab es eine fehlende Anästhesiefreigabe auf Grund von fehlenden

Informationen?

• In diese Kategorie wurden Patienten bei denen auf Grund von mangelnden

Informationen über ihren Gesundheitszustand oder ein zum Zeitpunkt der

Untersuchung nicht operationsfähiger Gesundheitszustand vorlag eingeteilt.

• War der Sturz- und Frakturzeitpunkt weiter zurückliegend?

• Der Frakturzeitpunkt lag bei diesen Patienten schon länger zurück und die

Fraktur des Schenkelhalses wurde nur durch persistierende gesundheitliche

Probleme oder einen Zufallsbefund diagnostiziert.

• sonstige Parameter

• Unter sonstigen Parametern wurden Patienten zusammengefasst, die einen

Betreuer hatten, dieser aber nicht erreichbar war oder einer Operation nicht

zustimmte. Patienten, die eine schwere Demenz hatten, Patienten, deren

Medikation nicht bekannt war und die gleichzeitig ein gewisses Risikoprofil

aufzeigten, wurden ebenfalls dieser Gruppe zugeteilt. Desweiteren gehörten

dieser Gruppe die Patienten an, die die Flüssigkeitsaufnahme verweigerten

Patienten, einen Alkoholabusus hatten oder nicht orientiert beziehungsweise

nicht ansprechbar waren. Patienten ohne Betreuer oder Verwandte und

Patienten bei denen eine Voruntersuchung des Herzens mit EKG und Echo

15

notwendig war, aber diese noch nicht erfolgt war, wurden ebenfalls dieser

Patientengruppe zugeteilt.

• Wurde der Patient von anderen Stationen oder Krankenhäusern verlegt?

• Patienten aus Krankenhäusern ohne unfallchirurgische Abteilung oder

spezialisiere Chirurgen in die Universitätsklinik Ulm verlegt wurden.

Die Informationen konnten durch Arztbriefe, Anästhesieprotokolle und

Laborberichte zusammengetragen und in Tabellen detailliert dargestellt werden. Da

einigen Patienten mehrere Parameter zugeteilt werden mussten, gibt es bei diesen

Parametern Abweichungen zur Patientenanzahl.

Zur Auswertung der gesammelten Datensätze wurden Tabellen mit Hilfe des

Computerprogramm „Numbers“ erstellt und ausgewertet. Eine graphische

Darstellung erfolgte ebenfalls mit dem Programm „Numbers“.

Die in dieser Dissertation verwendeten Statistiken wurden selbstständig aus den

klinischen Fallzahlen der Universität Ulm, ohne zur Hilfenahme eines

Computerprogramms errechnet.

16

3. Ergebnis

3.1 Patientenalter

Von den 491 ausgewerteten Patientendaten wurde das Alter der Patienten analysiert

und in zwei Gruppen eingeteilt. So wurde in Tabelle 1 das Mindestalter, das

maximale Alter und das Durchschnittsalter von den Patienten analysiert, die

verzögert, das heißt, erst später als 24 Stunden nach Erstaufnahme operiert wurden.

Es zeigte sich, dass auch in der Gruppe der jungen Patienten mit medialen

Schenkelhalsfrakturen, Patienten verzögert behandelt wurden. Im Uniklinikum Ulm

wurden im Zeitraum Juli 2012 bis 30. Juni 2017 Patienten im Alter von 34 Jahren

bis 97 Jahren operativ versorgt. Wenn man den Gesamtdurchschnitt der Patienten

nimmt , die verzögert operiert wurden, zeigte sich bei 121 Patienten ein

Altersdurchschnitt von 81,35 Jahren.

Im Vergleich zu diesen Werten wurden die Daten der Patienten , die innerhalb von

24 Stunden operiert wurden in Tabelle 2 erfasst und aufbereitet. Hierbei lag das

Alter des jüngsten Patienten bei 12 Lebensjahren. Der Patient mit dem höchsten

Alter war in dieser Untersuchung 102 Jahre alt. Der Altersdurchschnitt bei ingesamt

370 regulär operierten Patienten lag bei 75,57 Lebensjahren.

Tabelle 1: Patientenalter bei Operation >24h, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Patientenalter bei Operation

>24h

mind. Alter max. Alter Durchschnittsalter

Anzahl an Patienten

Alter in Jahren 34 97 81,35 121

Tabelle 2: Patientenalter bei Operation <24h, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Patientenalter bei Operation <24h

Mind. Alter Max Alter Durschnittsalter Anzahl an Patienten

Alter in Jahren 12 102 75,57 370

17

Es zeigt sich, dass das Durchschnittsalter der regulär behandelten Patienten

innerhalb der ersten 24 Stunden, mit fast sechs Jahren Unterschied signifikant

ausfällt. Die Patienten, die innerhalb der 24 Stunden operiert wurden, sind also

meistens deutlich jünger. Der Altersbereich der regulär operierten Patienten ist mit

12 bis 102 Jahren auch viel größer als der der Gruppe der nicht innerhalb des

Zeitintervalls behandelten Patienten.

Im Weiteren wurde untersucht, in welcher Altersgruppe sich die meisten Patienten

befinden, die an medialen Schenkelhalsfrakturen litten und wie schnell diese

Altersgruppen jeweils operativ versorgt wurden.

In Tabelle 3 wurden die Patienten, die zu spät operiert wurden, in verschiedene

Altersgruppen eingeteilt. Nur 10 Prozent der behandelten Patienten befanden sich

im Alter von 1 bis 69 Lebensjahren. Die größte Gruppe der verzögert behandelten

Patienten ist die der 80 bis 89 Jahre alten Patienten. Diese Gruppe umfasst circa die

Hälfte aller Patienten (Tab. 3). Nimmt man die 70 bis 79-Jährigen hinzu sind knapp

Dreiviertel der Patienten im Alter von 70 bis 89 Jahren. Die letzte untersuchte

Gruppe ist die der 90 bis über 110 Jahre alten Patienten, welche mit 22 Patienten,

also circa 18 %, auch einen deutlich größeren Anteil darstellt als die der jungen

Patienten.

Tabelle 3 : mediale Schenkelhalsfrakturen je Altersgruppe >24h operiert, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Alter des Patienten

0-30 Jahre

30-39 Jahre

40-49 Jahre

50-59 Jahre

60-69 Jahre

70-79 Jahre

80-89 Jahre

90-110 Jahre

Anzahl an Patienten, mediale SH-Fraktur > 24h behandelt worden sind

0 (0%) 1 (1%) 2 (2%) 1 (1%) 7 (6%) 29 (24%)

59 (49%)

22 (18%)

18

Anders stellt es sich in der Gruppe der Patienten, die leitliniekonform behandelt

wurden dar (Tabelle 4). Hier ist die Gruppe der ein bis 69 jährigen mit einem Anteil

von ungefähr 25% deutlich größer. Es gibt sechs Patienten im Alter von unter 29

Jahren (2%). Auffällig ist die Gruppe der 40 bis 49 Jahre alten Patienten, die mit 23

Patienten im untersuchten Zeitraum deutlich stärker vertreten ist. Durch die

deutliche Zunahme der jüngeren Patienten sind ingesamt prozentual weniger ältere

Patienten operativ versorgt worden. Die Gruppe der 70 bis 79-Jährigen umfasste 84

Patienten , was einen prozentualen Anteil von circa 23 Prozent ausmachte, also

circa ein Prozent weniger als die verzögert behandelten Patienten dieser

Altersgruppe. In der Altersgruppe der 80 bis 89 Jahre alten Patienten ist der

Unterschied deutlicher zu erkennen. Hier sind 147 Patienten leitlinienkonform

operiert worden. Dies ist ein prozentueller Unterschied von ungefähr neun Prozent

zu der zu vergleichenden Gruppe. Ein ähnliches Ergebnis mit circa fünf Prozent

weniger Patienten in der Gruppe der 90-110-Jährigen führte dazu, dass auch ein Teil

der verzögerten Operationen altersbedingt verzögert wurde. Gestützt wird dieses

Ergebnis durch die größere Anzahl an jüngeren Patienten in der Gruppe der

leitlinienkonform behandelten Patienten. Dazu äquivalent ist die Anzahl der

Patienten, die erst nach 24 Stunden operativ behandelt wurden, im höheren Alter um

15 Prozent größer.

Auf Grund dieses Ergebnisses sollte untersucht werden warum ältere Menschen

verzögert und wie viel verzögert operiert wurden.

Tabelle 4 : mediale Schenkelhalsfrakturen je Altersgruppe < 24h behandelt, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Alter des Patienten

0-29 Jahre

30-39 Jahre

40-49 Jahre

50-59 Jahre

60-69 Jahre

70-79 Jahre

80-89 Jahre

90-110 Jahre

Anzahl an Patienten, mediale SH-Fraktur <24h behandelt wurden

6 (2%) 11 (3%) 23 (6%) 15 (4%) 37 (10%)

84 (23%)

147 (40%)

47 (13%)

19

3.2 Patientenanzahl

Die Patientenzahlen, die in dem Zeitraum vom 01.07.2012 bis zum 30.6.2017 im

Universitätsklinikum Ulm operativ versorgt wurden, lag bei 491 Patienten. Von

dieser Zahl an Patienten wurden 370 im Zeitfenster von 24 Stunden operiert (Abb.

3). Die Anzahl der Patienten, die zwischen 24 und 48 Stunden behandelt wurden lag

bei 87, was 18 Prozent der zu operierenden Patienten entspricht

(Abb. 3). Mit 34 Patienten im Bereich der später als 48 Stunden operierten

Patienten (7%) sind ingesamt 25 Prozent der Patienten, verzögert versorgt worden.

20

<24h 24h - 48h >48h

Abb.3 : Operationszeitpunkt von Patienten mit medialen Schenkelhalsfrakturen,

Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

370 Patienten

87 Patienten

34 Patienten

3.3 Patientenentwicklung in den einzelnen Jahren

Die Patientenzahlen mit medialen Oberschenkelhalsfrakturen am Uniklinikum Ulm

hat sich in dem Zeitraum von Mitte 2012 bis Mitte 2017 relativ konstant gehalten.

Von 1.7.2012 bis zum 31.12.2012 wurden 47 Patienten mit medialen

Schenkelhalsverletzungen eingeliefert und operativ versorgt. verzögert versorgt

wurden von den eingelieferten Patienten 13 Patienten (27,7%) [Tabelle 5]. Im Jahr

2013 waren mit 114 Patienten mehr Patienten mit Oberschenkelhalsfrakturen zu

operativen Versorgung im Uniklinikum. Durch diese höhere Anzahl an Patienten

kam es häufig zu verzögerten operativen Eingriffen. Wie in Tabelle 5 ersichtlich ist,

wurden 31 Patienten nicht innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme operiert

(27%). Von diesen 31 Patienten wurden 21 im Zeitintervall von 24 bis 48 Stunden

behandelt. Die restlichen zehn Schenkelhalsfrakturen hatten eine verzögerte

operative Versorgung von über 48 Stunden. In den darauf folgenden Jahren 2014

und 2015 war die Anzahl an Operationen relativ ähnlich. So wurden auch in diesem

Zeitraum im Schnitt über 80 Prozent der Patienten leitlinienkonform also innerhalb

von 24 Stunden operiert. Nur noch 12 Prozent (2014) bzw. 12,5 Prozent (2015) der

Patienten wurden zwischen 24 und 48 Stunden nach Aufnahme operiert. Über 48

Stunden verzögert operiert wurden 2014 nur vier Patienten (4,55%) von insgesamt

88 und im Jahre 2015 waren es nur sieben von 99 Patienten (7%).

Der positive Trend von 2014 und 2015 wurde im Jahre 2016 nicht fortgesetzt.

Die Zahl der innerhalb von 24 Stunden Operierten sank auf 70 von 93 Patienten, die

aufgenommen wurden, was nur noch circa 75% aller Patienten entspricht. Die Zahl

der Patienten mit einer Versorgung innerhalb von 48 Stunden näherte sich dem Wert

von 2013 an. Das heißt es wurden effektiv 18,2 Prozent der Schenkelhalsfrakturen

nicht innerhalb von 24 Stunden aber innerhalb von 48 Stunden versorgt. Dagegen

stabil ist die Zahl der Patienten geblieben, die später als 48 Stunden versorgt

wurden (6,4%). Im Zeitraum 1.1.2017 bis 30.6.2017 wurden noch mehr Patienten

verzögert operiert. Hier sind nur noch 60 % der zu operierenden Patienten innerhalb

von 24 Stunden versorgt worden. Die Zahl derer, die im Zeitfenster 24-48 Stunden

operiert wurden, ist auf einen Wert von 32 % angestiegen. Es waren in diesem

Zeitraum insgesamt 50 Patienten im Klinikum vorstellig. Dies ermöglicht einen

21

repräsentativen Vergleichswert, denn, rückwirkend betrachtet, waren es in den fünf

untersuchten Jahren immer circa 100 Patienten. Es gab im Jahr 2017 also eine

Verschlechterung im Bereich der zeitnahen operativen Versorgung von medialen

Schenkelhalsfrakturen.

Tabelle 5 : Anzahl an Patienten mit medialen Schenkelhalsfrakturen in Jahren, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

<24h 24h - 48h >48 Insgesamt

ab 01.07.2012 34 (72,3%) 10 (21,3%) 3 (6,4%) 47

2013 83 (72,8%) 21 (18,5%) 10 (8,7%) 114

2014 73 (83%) 11 (12,5%) 4 (4,5%) 88

2015 80 (80,8%) 12 (12,1%) 7 (7,1%) 99

2016 70 (75,3%) 17 (18,3%) 6 (6,4%) 93

bis 30.06.2017 30 (60%) 16 (32%) 4 (8%) 50

22

3.4 ASA Einteilung der Patienten

Die Einteilung nach ASA-Klassifikationen von I -V wird in Tabelle 6 dargestellt.

Hierbei wurden alle Patienten, die in den untersuchten fünf Jahren operiert wurden,

in die jeweilige ASA-Klassifikation eingeteilt. Diese Einteilung nahmen die

Anästhesisten je nach Gesundheitszustand vor. Daraufhin wurden diese Patienten

auf die Zeit, innerhalb der sie operativ versorgt wurden, eingeteilt und tabellarisch

in Tabelle 6 dargestellt. Zunächst ist festzustellen, dass sich in der Gruppe der

leitlinienkonform versorgten Patienten ASA-Klassifikationseinteilungen von I -IV

befinden. Eine sehr geringe Anzahl von 25 Patienten sind in ASA-Klasse I zu

finden. Der ASA-Klasse II wurden immerhin schon mit 54 Patienten mehr als

doppelt so viele Patienten zugeteilt. Die mit Abstand größte Gruppe ist in ASA III

zu finden. Mit 235 Patienten sind von allen Untersuchten knapp 48 Prozent in diese

Klasse eingeteilt worden, von den innerhalb von 24 Stunden operieten Patienten

sind es sogar 63 Prozent. Der ASA-Klassifikation IV wurden ungefähr so viele

Patienten zugeteilt, wie der ASA-Klasse II. Kein Patient wurde der höchsten ASA-

Klassifikation V zugeteilt. In dem Rahmen von ASA I-IV bewegte sich auch die

Einteilung der Patienten, die im Zeitraum von 24 bis 48 Stunden operiert wurden.

Auch hier war kein Patient der höchsten aller ASA-Klassen zugeteilt worden. Die

Anzahl an Patienten in den Klassen I und II fielen deutlich geringer aus. So gab es

in der ASA-Klassifikation I nur noch einen Patienten und in ASA II nur noch 2

Patienten die innerhalb von 24-48 Stunden operiert wurden.

Die meisten Patienten wurden auch hier der ASA-Klassifikation III zugeteilt, was

immerhin 80% aller Patienten entspricht, die in dem Zeitrahmen operiert wurden.

Mit 14 der Gruppe ASA IV zugeteilten Patienten ist diese Gruppe vergleichbar groß

(17%) mit der Gruppe, die später als 48 Stunden operiert wurden. Die letzte

untersuchte Gruppe ist die der später als 48 Stunden operierten Patienten. Bei dieser

Patientengruppe gibt es keinen Patienten, der der ASA-Klassifikation I und V

zugeteilt werden konnte. Jedoch sind von den Patienten im Verhältnis zur Anzahl

aller Patienten viele der Gruppe ASA IV zugeteilt worden. Es waren zwölf von 34

Patienten hier zugeteilt, mehr als die doppelte Anzahl der Patienten, die dieser ASA

Klassifikation eingeteilt und innerhalb von 48 Stunden operiert wurden. Die Anzahl

23

an Patienten, die in ASA III eingeteilt wurden beläuft sind auf 20, was wie in den

verglichenen Gruppen die größte Anzahl an Patienten darstellt. Insgesamt sind

zeitübergreifend die meisten Patienten durch Anästhesisten der ASA-Klasse III

zugeteilt worden. Am zweitmeisten wurden Patienten in die ASA IV Klasse

eingeteilt, was im Schnitt 16,7 % Prozent der Patienten ausmachte. Keiner der im

Uniklinikum Ulm behandelten Patienten wurde der ASA-Klasse V zugeteilt.

Tabelle 6 : Einteilung von Patienten durch Anästhesisten in die ASA-Klassifikation, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

ASA Klassifikation

<24h >24h-48h >48h Insgesamt

I 25 (96%) 1 (4%) 0 (0%) 26 (5,3%)

II 54 (93%) 2 (3,5%) 2 (3,5%) 58 (11,8%)

III 235 (72,3%) 70 (21,5%) 20 (6,2%) 325 (66,2%)

IV 56 (68,3%) 14 (17%) 12 (14,7%) 82 (16,7%)

V 0 0 0 0

24

3.5 NYHA Einteilung der Patienten

Die Einteilung nach der New York Heart Association , kurz NYHA, vor einer

Operation der medialen Oberschenkelfrakturen wurde auf Auffälligkeiten nach

verzögerten Operationen untersucht. Eingeteilt wurden die Patienten in 6

verschiedene Klassen, einmal in Zahlen von I bis IV und dann noch in „nicht

befundet“ oder „ohne Befund“. In Tabelle 7 wurde die gesamte Anzahl an Patienten

nochmal weiter aufgeschlüsselt nach dem operativen Versorgungszeitpunkt. So

kann man genau beurteilen in welcher NYHA-Klasse sich in dem jeweiligen

Versorgungszeitpunkt die meisten Patienten befunden haben. In der Gruppe der

innerhalb von 24 Stunden versorgten Patienten wurden viele nicht befundet. So sind

199 Patienten ohne NYHA Einteilung operativ versorgt worden. Ohne Einteilung

oder ärztlichen Befund wurden 107 Patienten behandelt. Eingeteilt wurden

insgesamt nur 64 Patienten. Davon befinden sich in NYHA-Klassifikation I 15

Patienten und 25 in der Klasse II. Die NYHA-Klassifikation II ist zusammen mit

der III-Klasse mit 23 Patienten die mit den meisten eingeteilten Patienten. Der

einzige in NYHA IV eingeteilte Patient wurde innerhalb von 24 Stunden nach

Erstaufnahme operiert, obwohl er der höchsten NYHA-Klassifikation zugeteilt

worden ist. In der Gruppe der Patienten, die innerhalb von 24 bis 48 Stunden

versorgt wurden, befand sich ebenfalls eine große Anzahl von Patienten, die nicht

befundet wurden. So sind 53 Patienten keiner NYHA-Klasse zugeteilt worden, weil

sie nicht auf ihre Herzleistung untersucht wurden. Dreizehn Patienten wurden ohne

Befund in dem oben genannten Zeitraum operiert. Nur 21 Patienten wurden einer

NYHA-Klassifikation zugeführt, neun der Klasse I, fünf der Klasse II und sieben

der Klasse III. Kein Patient wurde nach den Untersuchungen der Klasse IV

zugeteilt. Die Patienten, die später als 48 Stunden operiert wurden, verteilten sich

auf die nicht Befundeten mit der größten Anzahl von 21 Patienten. Insgesamt

wurden nur 13 Patienten befundet. Von diesen waren sechs Patienten ohne Befund,

zwei der Klasse I zugeteilt, einer der Klasse II und vier der Klasse III zugeteilt

worden. Insgesamt sind über 56% der Patienten vor der Operation nicht von einem

Arzt auf ihre Herzinsuffiziens untersucht worden. Von den untersuchten Patienten

waren 126 Patienten ohne Befund. Was circa 58 Prozent der aller Patienten darstellt.

25

Es sind 42 Prozent der auf eine Herzinsuffiziens untersuchten Patienten in

Klassifikationen von I bis IV eingeteilt worden. Die Anzahl an Patienten belief sich

auf 26 Patienten in NYHA-Klassifikation I, 31 in NYHA-Klassifikation II und 34 in

NYHA-Klassifikation III.

Tabelle 7: Einteilung von Patienten nach Operationszeitpunkt in die NYHA Klassifikation, Universitätsklinikum Ulm 2012-2017

NYHA Klassifikation

<24 24h-48h >48h Insgesamt

I 15 (57,7%) 9 ( 34,6%) 2 (7,7%) 26

II 25 (80,7%) 5 (16,1%) 1 (3,2%) 31

III 23 (67,6%) 7 ( 20,6%) 4 (11,8%) 34

IV 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 1

n.B. 199 (73%) 53 (19,4%) 21 (7,6%) 273

o.B. 107 (85%) 13 (10%) 6 (5%) 126

26

3.6 Einteilung in Risikogruppen

In der Tabelle 8 und Tabelle 9 sind alle untersuchten Patienten in einzelne

Untergruppen eingeteilt worden. Manche Patienten hatten mehrere Risikofaktoren

und mussten doppelt aufgeführt werden. In Tabelle 8 sind alle Patienten

aufgeschlüsselt worden, die regulär operiert wurden. Sie wurden in die vor der

Operation festgestellten Diagnosen und Risikogruppen eingeteilt. Bei den Patienten,

die regelhaft operiert wurden, sind es fünf verschiedene Gruppen. Eine Gruppe sind

die antikoagulierten Patienten. In Gruppe zwei Patienten mit einem stark

reduzierten Allgemeinzustand und in Gruppe drei die mit stark abweichende

Laborwerten. Gruppe vier beinhaltet die Patienten mit sonstigen Parametern und

Gruppe fünf die ohne Auffälligkeiten.

Der Gesamtanteil der Patienten, die innerhalb von 24 Stunden operiert wurden,

wurde auf die oben genannten Parameter verteilt und auf Auffälligkeiten hin

untersucht. Eine große Anzahl an Patienten (48,9%) zeigten keine Auffälligkeiten.

Es waren mit 66 Patienten aber auch ungefähr 17,4 Prozent der Patienten

antikoaguliert und konnten leitlinienkonform operiert werden. 52 Patienten wiesen

einen stark reduzierten Allgemeinzustand auf (13,7%).

Nur 9,2 Prozent der Patienten hatten auffällige Laborparameter und 10,8 Prozent

fielen in die Kategorie der sonstigen Parameter. Die Ergebnisse der Patienten, die

nicht, wie in der Leitlinie beschrieben, innerhalb von 24 Stunden operiert wurden

sind in Tabelle 9 dargestellt und nochmal unterteilt in Patienten, die innerhalb von

24 bis 48 Stunden operiert wurden (Tabelle 9) und Patienten, die später als 48

Stunden operiert wurden (Tabelle 10). Des Weiteren mussten die Parameter, in die

die Patienten eingeteilt wurden, um vier Kategorien erweitert werden, und die

Kategorie „Patienten ohne Auffälligkeiten“ musste wegfallen. Die ergänzten

Kategorien waren Op-Planbelegung, Frakturzeitpunkt schon länger zurückliegend,

Patienten mit Zufallsbefund und Patienten ohne Anästhesiefreigabe. Alle 121

untersuchten Patienten, deren Operation verzögert durchgeführt wurde, wiesen

Auffälligkeiten auf (Abb.3). Eingeteilt wurden alle Patienten mindestens einer

Gruppe, jedoch auch einige, auf Grund von mehreren Risikofaktoren, weiteren

Gruppen zugeteilt.

27

Von Patienten, die innerhalb von 24 bis 48 Stunden operiert wurden, sind fast 50

Prozent der Patienten antikoaguliert (29,2%) oder wiesen einen stark reduzierten

Allgemeinzustand (20,2%) auf. Fast die Hälfte aller Patienten mussten zunächst

vorbehandelt werden um die Blutgerinnung und den Allgemeinzustand in einen

operationsfähigen Bereich zu bekommen. Bei sieben der Patienten lag der Sturz

oder die Fraktur schon deutlich länger zurück. Durch Planungsfehler in der Op-

Belegung wurden 11 Patienten (12,4%) erst später als 48 Stunden nach Aufnahme

operiert. Neun Patienten wurden verzögert operiert (<24h-48h) auf Grund einer

fehlenden Anästhesiefreigabe (10,1%). Abweichende Laborwerte spielten bei 7

Patienten eine entscheidende Rolle (7,9%). Die sonstigen Parameter waren bei neun

Patienten ausschlaggebend (10,1%) und bei 2 Patienten war der ausschlaggebende

Punkt die Verlegung von einer anderen Stadion (2,2%).

Die Gruppe der Patienten, die später als 48 Stunden operativ behandelt wurden, sind

in die gleichen Kategorien eingeteilt worden (Tabelle 10). Die größte Gruppe sind

die sonstigen Parameter mit 11 Patienten, was circa 30 Prozent der Patienten, die

später als 48 Stunden operiert wurden, entspricht. Ein deutlicher Anstieg ist auch

bei den Patienten erkennbar, die von anderen Stationen verlegt wurden. Hier hat

sich die Zahl auf vier Patienten verdoppelt, was dann 10,8 Prozent entspricht.

Tabelle 8 : Patienten Leitliniekonform < 24h behandelt, unterteilt nach Patientenanamnese, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Patientenanamnese <24h

Antikoaguliert 66 (17,4%)

Stark reduzierter Allgemeinzusatnd 52 (13,7%)

abweichende Laborwerte 35 (9,2%)

sonstige Parameter 41 (10,8%)

keine Auffälligkeiten 186 ( 48,9%)

28

Die Risikogruppe der Antikoagulierten und derjenigen mit stark reduziertem

Allgemeinzustand wies jeweils 6 Patienten (16,2%) auf. Von den Patienten, deren

Fraktur schon älter war, wurden fünf (13,5%) erst nach 48 Stunden operiert.

Die Op-Planbelegung und abweichende Laborwerte waren nur bei jeweils einem

Patienten ausschlaggebend für die verzögerte Operation.

Drei Patienten hatten keine frühzeitige Anästhesiefreigabe, sodass es bei ihnen zu

einem Operationszeitpunkt später als 48 Stunden kam (8,1%). Insgesamt ist die

Anzahl der Patienten, die auf Grund ihres antikoagulierten Zustand nicht

leitliniekonform operiert wurden, mit 25,4 Prozent am höchsten (Tabelle 11). Mit 19

Prozent war der reduzierte Allgemeinzustand Grund für die verzögerte Operation.

Jeweils 9,5 Prozent der Patienten entfielen auf diejenigen, die ältere Frakturen

hatten, bei denen die Op-Planung fehlerhaft war oder die keine Anästhesiefreigabe

erhielten. Abweichende Laborwerte hatten sechs Prozent aller Patienten. Eine hohe

Anzahl waren mit 15,9 Prozent der insgesamt verzögert operierten Patienten, die der

Kategorie der sonstigen Parameter zugeteilt wurden.

Der Anteil der Patienten die verlegt wurden, entspricht mit sechs Patienten 4,8

Prozent.

29

Tabelle 9 : Behandlung im Zeitraum von 24 - 48 Stunden unterteilt nach der Patientenanamnese, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Patientenanamnese 24h-48h

Antikoaguliert 26 ( 29,2%)

reduzierter Allgemeinzustand 18 (20%)

Op-Planbelegung 11 (12,4%)

Anästhesie-Freigabe 9 (10,1%)

Sonstige Parameter 9 (10,1%)

abweichende Laborwerte 7 (7,9%)

Unfall/Sturz/Fraktur schon länger her (Überweisung aus Ext. KH)

7 (7,9%)

Verlegt 2 (2,2%)

Tabelle 10 : Behandlung später als 48 Stunden unterteilt nach der Patientenanamnese, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Patientenanamnese >48h

Sonstige Parameter 11 (29,7%)

Antikoaguliert 6 (16,2%)

reduzierter Allgemeinzustand 6 (16,2%)

Unfall/Sturz/Fraktur schon länger her (Überweisung aus Ext. KH)

5 (13,5%)

Verlegt 4 (10,8%)

Anästhesie-Freigabe 3 (8,1%)

abweichende Laborwerte 1 (2,7%)

Op-Planbelegung 1 (2,7%)

Tabelle 11 : Insgesamt alle verspätet operierten Patienten unterteilt nach der Patientennamnese, Universitätsklinikum Ulm 2012-2017

Patientenanamnese Insgesamt

Antikoaguliert 32 (25,4%)

reduzierter Allgemeinzustand 24 (19%)

Sonstige Parameter 20 (15,9%)

Unfall/Sturz/Fraktur schon länger her (Überweisung aus Ext. KH)

12 (9,5%)

Op-Planbelegung 12 (9,5%)

Anästhesie-Freigabe 12 (9,5%)

abweichende Laborwerte 8 (6,3%)

Verlegt 6 (4,8%)

30

4.Diskussion

Die Fraktur des Oberschenkelhalses kommt in Deutschland sehr häufig vor,

auf Grund dessen liegt auf dieser Operation ein besonderer Augenmerk. Das

Bemühen um eine Verbesserung des Klinikmanagments und der Operationstechnik

ist daher stets erforderlich, um eine rechtzeitige Operation innerhalb der ersten 24

Stunden zu erreichen. So sollten die meisten Patienten innerhalb der ersten 24

Stunden nach Aufnahme im Krankenhaus ohne Komplikationen operativ versorgt

werden um das Kopfnekroserisiko zu halbieren [8]. Die Frage, die sich auf Grund

verschiedenster Risiken und Problem stellt, ist die, ob die Einhaltung der Leitlinie

ICD S-72.0 bei der immer älter werdenden und komplizierter erkrankten Patienten

überhaupt möglich und sinnvoll ist. Können die von Experten erstellten Leitlinien

immer eingehalten werden oder müsste man diese anpassen an die heutige

Situation? Erst Anpassungen des Operationszeitpunktes bei schwerstkranken sind

zwar schon aufgenommen worden („Schwerstkranke können von 48 Stunden

Vorbereitungszeit profitieren“ [8]) jedoch nicht weiter ausgeführt. Dass die besten

Ergebnisse bei operativen Eingriffen direkt beziehungsweise so schnell wie möglich

nach Fraktur, Sturz oder Unfall erzielt werden, wurde schon in einer Studie von

2004 ermittelt. „Of the patients treated with surgery 33.8% had surgery within 24

hours. Earlier surgery was not associated with improved mortality or improved

locomotion. Earlier surgery was associated with fewer days of severe pain and

shorter length of stay by 1.94 days. Analyses with propensity scores or with a

restricted cohort yielded similar results except that early surgery was also associated

with reduced major complications in the restricted cohort.“ [10]. Die logische

Konsequenz daraus ist, dass alle medizinischen Möglichkeiten ausgereizt werden

müssen, um für eine schnelle Versorgung zu sorgen. Diese Untersuchung zeigt, das

die 491 Patienten in der Unfallchirugie des Uniklinikum Ulm versorgten Patienten,

zu 75% leitlinienkonformen versorgt wurden. Gibt es die Möglichkeit diesen Wert

zu verbessern oder ist es auf Grund von vielen Faktoren nicht möglich? Heutzutage

sollte es möglich sein, alle Patienten oder mindestens 80 Prozent aller Patienten

leitliniekonform zu versorgen. Dass dies auch gelingen kann, sieht man in den

Jahren 2014 und 2015 in denen über 82 Prozent beziehungsweise 81 Prozent der

31

medialen Oberschenkelhalsfrakturen innerhalb von 24 Stunden operativ versorgt

wurden. Ziel der vorliegenden Arbeit war es zu analysieren was zu Verzögerungen

geführt hat. Ich bin zu dem Ergebnis gekommen, dass die Einteilung in die ASA -

Klassifikation keinen signifikanten Einfluss auf den Operationszeitpunkt hatte. Es

waren zwar bei den verzögert operierten Patienten deutlich weniger der ASA-

Klassifikationen I und II, aber dafür mehr in die ASA- Klassifikation III zugeordnet,

was ebenfalls auf die leitlinienkonform operierten Patienten zutraf. In die ASA-

Klassifikation III waren insgesamt am meisten Patienten zugeordent.

Auf Grund dessen kann man diskutieren ob diese Einteilung nur auf einer relativen

Standardeinteilung beruht oder ob es wirklich die größte Zahl an Patienten, die zu

operative Versorgung der medialen Schenkelhalsfraktur eingeliefert werden, eine

schwere Allgemeinerkrankung haben. Selbst Patienten, die einer ASA IV zugeteilt

wurden, wurden zum größten Teil leitlinienkonform operiert. Was die Bedeutung

für den Operationszeitpunkt wiederum in Fragestellt. Ist es deshalb besser, die

Schuld an der Einteilung in der NYHA-Klassifikation zu suchen? Auch dies wurde

von mir untersucht, und ich kam zu dem Schluss, dass 55 Prozent und damit die

größte Anzahl an Patienten gar nicht erst in diese Klassifikation eingeteilt wurden.

Was bedeutet, dass diese Patienten keine Herzinsuffizienz aufwiesen. Die meisten

wurden nicht einmal auf ihre Herzsuffizienz untersucht und deshalb der Gruppe der

nicht befundeten zugeteilt. Das heißt, dass nur eine geringe Anzahl Patienten im

Vergleich zur gesamten Patientenzahl überhaupt eingeteilt und für Risikopatienten

gehalten wurden, was ihre Herzleistung angeht. Jedoch spielt die Herzleistung bei

einer großen Anzahl an Patienten eine entscheidende Rolle, da sie auch zum Teil für

einen stark reduzierten Allgemeinzustand mit verantwortlich ist. Sollte man

Patienten routinemäßig sofort auf kardiologische Erkrankungen untersuchen und

diese immer in eine NYHA-Klassifikation einteilen? Dies könnte bei gewissen

Operationen von Vorteil sein, um Patienten ohne kardiologisches Konsil direkt

operieren zu können. Jedoch ist dieser Schritt in den meisten Kliniken

personaltechnisch und kostentechnisch nicht umsetzbar und hätte bei einem sehr

großen Anteil an Patienten keine signifikanten Vorteile. Die Zahl der Patienten,

denen es einen Vorteil bringen würde, ist bei der Vielzahl an Behandlungen in

32

Krankenhäusern in Deutschland, dafür einfach zu gering. Eine Befundung und

Untersuchung der kardiologischen Funktion im Vorfeld einer Operation sollte schon

erfolgen und die Abteilungen sollten zur Vermeidung von verzögerten Operationen

im Notfall eng zusammenarbeiten und kurzfristige Befundungen vornehmen, damit

Patienten immer einer NYHA-Klassifikation zugeordnet werden können.

Diese Einteilungen in ASA- und NYHA-Klassifikationen können nicht Grund für

eine verzögerte Operation sein. Liegt der Grund also in anderen Bereichen, wie der

immer weiter verbreiteten Antikoagulation von Patienten mit hoch dosierten

Blutgerinnungshemmern oder sogar doppelter Antikoagulantien Einnahme? Die

Zahl der Patienten mit Antikoagulation liegt bei den verzögert Operierten insgesamt

circa neun Prozent höher als die Anzahl der regulär operierten Patienten. Insgesamt

waren 25 Prozent aller verzögert Operierten antikoaguliert. Die Zahlen hierbei

sprechen für sich. Die Zahl der antikoagulierten Patienten, die im Zeitraum

zwischen 24 und 48 Stunden nach Fraktur operiert wurden, lag sogar bei 29

Prozent. In diesem Zeitraum ist es möglich die Blutgerinnung so zu stabilisieren,

dass bei Operationen Blutungen gestoppt und kontrolliert werden können. Diese

Zeit führt unaufhaltsam dazu, dass es zu Verspätungen von Operationen kommen

kann. Die immer älter werdende Bevölkerung nimmt immer mehr dieser

Medikamente ein. Jeder Operateur und Anästhesist steht vor der Wahl, wann führe

ich die Operation durch, welche Gefahr birgt es, wenn eine Leitlinie einzuhalten ist,

aber die Gerinnung nicht stimmt. Er muss eine genaue Risikoanalyse durchführen

um den perfekten Zeitpunkt der Operation mit dem geringsten Risiko einer

übermäßgien Blutung zu finden. Welche Folgen hat es für den Patienten, wenn der

Patient verzögert operiert wird? Diese Entscheidung treffen die Ärzte nach ihrer

eigenen Risikoeinschätzung. Sie versuchen immer die geringeren Folgeprobleme, in

Kauf zu nehmen, um auf der sicheren Seite zu sein. Dies ist wahrscheinlich auch in

den meisten Fällen die richtige Entscheidung, führt aber beim Patienten häufig zu

deutlich schlechteren Ergebnissen was ihre Rehabilitation angeht. Es gibt immer ein

Basisrisiko was brücksichtigt wird um die Mortalitätsrate zu verringern. Ein

Todesrisiko überwiegt in diesem Zuge dem Nutzen einer früheren Opertaion [27].

33

Patienten die einen stark reduzierten Allgemeinzustand aufwiesen, wurden nur zu

einem geringen prozentualen Anteil verzögert operiert. In diese Kategorie

eingeteilte Patienten, sind entweder operationstauglich oder nicht. Wenn nicht, muss

ihr Allgemeinzustand erst auf einen Level angehoben werden, der eine Operation

diesen Ausmaßes erlaubt. Hierbei sollte nicht das Ergebnis des Operation im

Vordergrund stehen, sondern zunächst der Allgemeinzustand. Einen Patienten mit

stark reduzierter Allgemeinzustand, sollte die zusätzliche Belastung einer Operation

nicht zugemutet werden. In diesem Punkt ist die verzögerte Operation sinnvoll und

nachvollziehbar. Nicht beeinflussbar ist eine Verspätung der Operation durch

Verlegung oder verzögerte Einweisung.

Diese Patienten haben meist schon deutlich länger Beschwerden, jedoch werden

diese erst mit großem zeitlichen Abstand zum Frakturereignis ins Krankenhaus

eingewiesen oder verlegt. Viele Patienten nehmen die Beschwerden nicht so ernst

oder realisieren sie nicht. Andere Patienten können ihr Beschwerden nicht äußern,

wie zum Beispiel demente Patienten. Auf Grund dieser verzögerten Diagnose

verbessern sich die Operationsergebnisse bei schnellstmöglicher Operation meist

auch nicht mehr signifikant. Dies zu ändern, liegt eigentlich nur in der Hand der

Patienten und in der von niedergelassenen Ärzten, deren zeitlichen und

diagnostischen Probleme ernst zu nehmen sind. Eine Überweisung in ein

Krankenhaus zur konsiliarischen Untersuchung bei unsicherem Befund müsste

häufiger und schneller erfolgen. Das Problem der Verspätung durch Op-

Planbelegungen in den Krankenhäusern ist erheblich größer.

Auf Grund von Op-Planungsfehlern wird in einigen Fällen die leitlinienkonforme

Behandlung, innerhalb von 24 Stunden, nur um einige Minuten überschritten, was

zu schlechteren Statistiken in den Krankenhäusern führt, wobei meist kein

schlechteres Operationsergebnis zu erwarten ist. So wurden bei der Reihenfolge der

Operationen die leitlinienkonforme Terminierung nicht berücksichtigt. Wenn es bei

anderen Operationen zu Verzögerungen kamen, führte es dazu, dass die

leitlinienkonforme Operation nicht möglich war. Diese Oragnisationsfehler führen

auf Grund dessen immer wieder zu schlechteren Operationsergebnissen. In Zukunft

sollte auf die exakte Op-Planung der nächsten Tage immer wieder ein Augenmerk

34

gelegt und innerhalb eines Ärzteteams eine für alle Patienten sinnvolle

Operationsreihenfolge mehr Wert gelegt werden. Jedoch sind Personaldefizite oft

Schuld daran, dass Ärzte überlastet sind oder doppelt zur Operation eingeteilt

werden. Ein weiteres Problem, was für eine verzögerte Operation laut meiner

Recherchen gesorgt hat, ist eine fehlende Anästhesiefreigabe. Diese ist meisten

durch fehlende Befunde oder Laborergebnisse begründet. Obwohl keine Anzeichen

für eine Verzögerung erkennbar waren gab es immer wieder Fälle, bei denen

Patienten nicht innerhalb von 24 Stunden operiert werden konnten, weil die

Freigabe nicht rechtzeitig erfolgte. In diesem Fall muss diskutiert werden, ob die

Abteilungen und Ärzte eng genug zusammenarbeiten oder ob es Programme geben

muss, die Informationen schneller und offensichtlicher weiterleiten. Diese

Programme sollten so ausgerichtet sein, dass sie eine schnelle und kurze

Information als Sofortnachricht auf die Station und an die behandelnden Ärzte

weiterleitet, damit diese unverzüglich mit weiterführenden Behandlungen beginnen

können. So könnten Patienten noch schneller in die Operationspläne eingepflegt und

zum Teil noch am gleichen Tag operativ versorgt werden. Den Fehler ausschließlich

in der fehlenden oder verzögerten Kommunikation der Abteilungen zu suchen, ist

nicht unbedingt immer der richtige Ansatz. Empfehlenswert wär es wenn das

Qualitätsmanagement dauerhaft und kontinuierlich ein Auge auf die Weiterleitung

von Informationen habe und immer wieder die leitlinienkonforme Behandlung

weiter voran treibe.

Die Laborwerte jedes einzelnen Patienten werden vor einer Operation bestimmt und

führen insgesamt bei nur einer sehr geringen Anzahl an Patienten zu Verspätungen.

Die Beschleunigung des Prozesses zur Ermittlung und Weiterleitung dieser Werte,

ist von entscheidender Wichtigkeit. Sollte es möglich sein, diese Werte innerhalb

von wenigen Minuten zu bestimmen, wäre es möglich, in regelmäßigen Abständen

durch Blutabnahme alle Werte schnell zu aktualisieren. Durch so ein Verfahren

würden auch Patienten mit einer Antikoagulantientherapie profitieren, da deren

Blutgerinnung häufiger untersucht werden könnte. Dies hätte zu Folge, dass

Patienten, bei denen sonst längere Wartezeiten entstehen, durch die Erstellung von

Laborwerten schneller und gezielter behandelt werden können. Insgesamt kann man

35

jedoch nicht sagen, dass man einen explizieten Rückschluss der Verspätungen auf

die Laborwertermittlung ziehen kann. An den Laborwertergebnissen, ist meist

weniger zu ändern, als die Patienten weiterhin medikamentös oder anderweitig auf

die Operation vorzubereiten. Bei Laborwerten außerhalb des Normalbereich, liegen

meist auch noch andere Erkrankungen oder ein schlechter Allgemeinzustand vor.

Die von mir oben als sonstige Parameter festgelegten Verspätungsursachen sind

eine ganz besondere und wichtige Untergruppe. Diese Parameter treten sehr häufig

bei den spät operierten Patienten auf. Sodass wie oben dargestellt, 30 Prozent der

später als 48 Stunden operierten Patienten, der Untergruppe der sonstigen Parameter

zugeordnet wurden. Die Festlegung, welcher Patient in diese Gruppe fällt und wie

man diese definiert, ist nicht einfach und ist deshalb diskutabel. Meine Einteilung

ist auf Grund der Tatsache begründet, dass im Laufe der Analyse der Patientendaten,

die oben genannten Ursachen immer wieder auftraten und es ersichtlich war, dass

der Patient auf Grund dieser Umstände eine deutlich spätere operative Versorgung

bekommen konnte. Es stellte sich im Verlauf dieser Analyse die Frage, ob es

Möglichkeiten gibt, diese Probleme so in den Griff zu bekommen, dass sie nicht

mehr auftreten. Diese Gründe sind so individuell, dass ich der Meinung bin, es gibt

so gut wie keine Möglichkeit, dies zu beschleunigen.

Neue Formulare bewirken zum Beispiel bei verwirrten oder nicht ansprechbaren

Patienten keine schnellere Behandlung. Eine gerichtliche Vollmacht ist meist auch

nicht innerhalb der als Ziel für die Operation gesetzten 24 Stunden zu erhalten. Die

Probleme mit einem Bevollmächtigten, der entweder nicht erreichbar ist oder auch

häufig nicht definiert ist, machen es häufig unmöglich für ein Ärzteteam, eine

leitlinienkonforme Behandlung zu ermöglichen. Jeder einzelne Patient in einem

höheren Alter müsste frühzeitig selbst dafür sorgen, dass diese Probleme nicht

aufkommen. Die Beschaffung dieser wichtigen Informationen und das Einholen von

Unterschriften und Genehmigungen ist ein großer Zeit- und Kostenfaktor. Diese

Zeit ist häufig dann weniger für andere Patienten vorhanden. Als einzige

Möglichkeit zur Behebung dieses Problems sollten spezielle Informationen, wie

Name und Telefonnummer von Angehörigen oder Betreuern, zusätzlich auf der

elektronischen Gesundheitskarte gespeichert werden. Die Nutzung dieser

36

Informationen könnte im Notfall zu einer schnelleren Behandlung und

Entscheidung führen. Eine schnelleren Kommunikation der Krankenhäuser mit

Entscheidungsträgern wäre auf diesem Wege auch gegeben. Sollten einmal

gerichtliche Vollmachten eingeholt worden sein, sollten diese ebenfalls speicherbar

auf der Karte sein, sodass ein anderes Krankenhaus diese direkt auch auslesen kann.

Um den Datenschutz und die Privatsphäre, zu wahren müssen diese Informationen

nur stationär auf der jeweiligen elektronischen Gesundheitskarte abgespeichert und

nicht an die Krankenkassen übermittelt werden. Es würde in manchen Fällen

sicherlich zu einer Beschleunigung der Behandlung führen und der Zeit- und

Kostenfaktor könnte deutlich gesenkt werden. Diese Zeit- und Kostenersparnis

könnte wiederum der Versorgung zu gute kommen. Die Möglichkeiten sind schon

heute vorhanden. Die elektronische Gesundheitskarte wurde 2015 verpflichtend

eingeführt und besitzt diese Funktionen schon heute. Bisher werden die

Informationen noch nicht sofort in einer Patientenakte gespeichert, nur wenn der

Patient dies wünscht, kann der behandelnde Arzt, wichtige Notfallinformationen seit

2018 speichern, wozu er den individuellen Pin des Patienten benötigt. Die

gespeicherten Informationen sind dabei bisher stationär auf der Karte und durch

einen Pin geschützt, dieser kann jedoch in Notfällen von Krankenhäusern umgangen

werden. Würde dies insgesamt umgesetzt werden und alle Patienten hätten ihre

Informationen und weitere wichtige Daten, wie zum Beispiel Röntgenbilder oder

bisherige Behandlungen, auf ihrer Karte, würde nicht nur die Behandlung im

Krankenhaus, sondern auch bei jedem Arzt erleichtert, da Medikamentenlisten und

andere Allgemeinerkrankungen, sofort ersichtlich wären und die Behandlung sofort

individuell angepasst werden könnte. Patienten selbst hätten ihre Befunde

gesammelt auf ihrer Gesundheitskarte und könnten diese ebenfalls selbst auslesen

und recherchieren.

37

5.Zusammenfassung

Die Erkenntnisse, die man aus der Analyse der Operationszeitpunkte und

Verspätungen ziehen kann, sind eindeutig. Es gibt Faktoren, zum einen von

Krankenhaus- und von Patientenseite, die einfach nicht beeinflussbar sind. Diese

Faktoren werden auch in Zukunft nicht vermeidbar sein und höchstwahrscheinlich

eher noch mehr zunehmen als abnehmen, was auf die älter werdende Bevölkerung

zurückzuführen ist. Die 491 Patienten, die zu dieser Analyse hinzugezogen wurden,

unterstreichen das Ergebnis, dass ingesamt die meisten Patienten rechtzeitig operiert

wurden. Die Zahlen zeigen, dass es kein Untersuchungszeitpunkt gab, der deutlich

aus der Reihe fiel.

Verbesserungsansätze gilt es auf Grund der immer noch vielen Verspätungen, wie

die 121 Patienten in dem Zeitraum von 5 Jahren zeigen, zu diskutieren und

umzusetzen. Die leitlinienkonforme Behandlung mit einem guten OP-Ergebnis für

Patient und behandelnde Klinik stehen weiterhin deutlich im Vordergrund.

Ansätze hierzu sind zusammenfassend in einer Optimierung der Op-Planung, einer

verbesserten Kommunikation zwischen den behandelnden und zuweisenden

Kliniken und einer optimierten Lösung von individuellen, patientenbezogenen

Problemen zu suchen. Wie weit das möglich ist, hängt von der Infrastruktur der

Klinik ab. Die Nutzung der elektronischen Weiterleitung und Datenspeicherung

könnte die zeitliche Verzögerung deutlich verringern. Die Operationspläne müssen

zudem so gestaltet werden, dass der Operateur genaue Angaben macht, wann der

Patient optimal operativ versorgt sein muss, damit eine leitlinienkonforme

Behandlung erfolgen kann um damit ein gutes OP-Ergebnis erzielen zu können.

Die patientenindividuellen Faktoren sind schwierig zu beheben und zu umgehen.

Dieses Problem wird auch in Zukunft immer größer werden, wenn nicht allgemein

verpflichtend eine Umsetzung der elektronischen Vernetzung bzw. Speicherung

patienteninternerdaten erfolgt. Die Nutzung der Möglichkeiten, die die

elektronische Gesundheitskarte bereits jetzt bietet, kann zukünftig sowohl dem

Patienten, wie auch den behandelnden Ärzten in Krankenhäusern erhebliche

zeitliche Einsparungen und finanzielle Entlastungen, durch Vermeidung von

Doppeluntersuchungen und besseren postoperativen Ergebnissen, auf Grund

38

frühzeitiger Behandlung bieten. Langzeitstudien darüber könnten erstellt werden,

wann ein Patient definitiv nicht operationsfähig ist und wann man zum Beispiel

antikoagulierte Patienten definitiv noch nicht behandelt kann. Eine

Vereinheitlichung der Behandlungen und die Weitergabe von gesammelten

Informationen und Erfahrungen muss deutlich zunehmen, damit andere Ärzte und

Kliniken davon profitieren können. Eine genaue Erfassung, warum ein Patient

wirklich verzögert operiert wurde, ist in den meisten Fällen eindeutig möglich.

Vereinzelte Fälle waren nicht 100 prozentig eindeutig. Die hinzugezogenen

klinischen Parameter reichten aus, um die Verspätung zu definieren und eine genaue

Einteilung zu erstellen. Es bedarf jedoch weiteren Studien, mögliche Ursachen

aufzudecken und eine verbesserte und schnellere Patientenbehandlung zu

ermöglichen.

39

6. Literaturverzeichnis

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44

7.Anhang

Tabellenverzeichnis:

Tabelle 1: Patientenalter bei Operation >24h, Universitätsklinikum Ulm,

2012-2017

Tabelle 2: Patientenalter bei Operation <24h, Universitätsklinikum Ulm,

2012-2017

Tabelle 3 : mediale Schenkelhalsfrakturen je Altersgruppe >24h operiert,

Universitätsklinikum Ulm 2012-2017

Tabelle 4 : mediale Schenkelhalsfrakturen je Altersgruppe < 24h

behandelt, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Tabelle 5 : Anzahl an Patienten mit medialen Schenkelhalsfrakturen in

Jahren, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Tabelle 6 : Einteilung von Patienten durch Anästhesisten in die ASA-

Klassifikation, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Tabelle 7: Einteilung von Patienten nach Operationszeitpunkt in die

NYHA Klassifikation, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Tabelle 8 : Patienten Leitliniekonform < 24h behandelt, unterteilt nach

Patientenanamnese, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Tabelle 9 : Behandlung im Zeitraum von 24 - 48 Stunden unterteilt nach

der Patientenanamnese, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Tabelle 10 : Behandlung später als 48 Stunden unterteilt nach der

Patientenanamnese, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

Tabelle 11 : Insgesamt alle verspätet operierten Patienten unterteilt nach

der Patientennamnese, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

45

Seite:

17

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26

28

30

30

30

Abbildungsverzeichnis:

Abb. 1: Duokopfprothese

Abb. 2: Totalendoprothese

Abb. 3: Operationszeitpunkt von Patienten mit medialen

Schenkelhalsfrakturen, Universitätsklinikum Ulm, 2012-2017

46

Seite:

9

9

20

8. Lebenslauf

Persönliche Daten

Name: Christoph Brodt

Geburtsort/-jahr: Dortmund / 1991

Schulische Ausbildung:

2002-2011 Immanuel-Kant-Gymnasium in Dortmund- Asseln

Abitur 2011

2011-2013 Robert-Schuman-Berufskolleg in Dortmund im Bereich Zahnmedizinischer Fachangestellter

Beruflicher Abschluss:

09.01.2013 Abschluss der Berufsausbildung zum Zahnmedizinischen Fachangestellten

Studium:

SS 2013: Betriebswirtschaftslehre an der Universität Bayreuth

WS 2013 - WS 2014: Zahnmedizinstudium an der Universität Pecs, Ungarn

WS 2014 - 27.05.2019 Zahnmedizinstudium mit Staatsexamen an der Universität Ulm

Beruftätigkeit:

01.11.2019 Assistenzzahnarzt in Zahnarztpraxis „Aplerdent“ in

Dortmund

47

9.Danksagung

Der Dank gilt : - Prof. Dr. F. Gebhard

- meinem Großvater Günter Kurt

- meiner Großmutter Marianne Multhaupt

- meiner Mutter Kirsten Brodt

48