Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition...

55
Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand von Kasuistiken 25. November 2015 Dr. rer. nat. Brit Kieselbach

Transcript of Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition...

Page 1: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Rheumatoide Arthritis (RA) -Differentialdiagnostik anhand

von Kasuistiken

25. November 2015

Dr. rer. nat. Brit Kieselbach

Page 2: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

entzündlich-rheumatische Erkrankungen(z.B. Rheumatoide Arthritis, Kollagenosen)

degenerative Gelenkerkrankungen(Arthrosen, Spondylosen)

Stoffwechselerkrankungen mit rheumatischen Beschwerden (Osteoporose, Gicht)

„Weichteilrheumatismus“ (Fibromyalgie-Syndrom)

Hauptgruppen der rheumatischen Erkrankungen (nicht infektiös bedingt)

Vorführender
Präsentationsnotizen
Rheuma ist der Überbegriff für Erkrankungen, die den Bewegungsapparat (Gelenke, Muskeln, Sehnen) betreffen. Unter diesem Begriff werden mehr als 400 verschiedene Krankheitsformen zusammengefaßt. 1. Die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sind Autoimmunkrankheiten wie die RA und Kollagenosen, bei denen die serologische Bestimmung von Autoantikörpern die Diagnostik erleichtert. 2. degenerative, nicht-entzündliche Gelenkerkrankungen sind viel häufiger. Arthrosen („Verschleißrheuma“) ist gekennzeichnet durch lokale Veränderungen an Knorpel, Knochen und Bindegewebsteilen verschiedener Gelenke. Spondylosen sind durch degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule charakterisiert. 3. Osteoporose und Gicht: Bei der Gicht kommt es zu einer Ablage von Harnsäurekristallen vor allem in den Gelenken, den Schleimbeuteln (Bursa) und den Knochen, aber auch in der Niere. 4. Fibromyalgie ist eine nicht-entzündliche chronische Schmerzkrankheit des Bewegungssystems. Häufiges Krankheitsbild, bei dem die Bestimmung von Autoantikörpern allerdings keine Rolle spielt.
Page 3: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

entzündlich-rheumatische Erkrankungen(z.B. Rheumatoide Arthritis, Kollagenosen)

degenerative Gelenkerkrankungen(Arthrosen, Spondylosen)

Stoffwechselerkrankungen mit rheumatischen Beschwerden (Osteoporose, Gicht)

„Weichteilrheumatismus“ (Fibromyalgie-Syndrom)

Hauptgruppen der rheumatischen Erkrankungen (nicht infektiös bedingt)

Page 4: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

• Rheumatoide Arthritis (RA); chron. Polyarthritischronisch-entzündliche destruierende Gelenkerkrankung

• Kollagenosen und VaskulitidenGruppe von systemischen Autoimmunerkrankungen mit Schädigung von Gefäß- und Bindegewebe und multiplem Organ- und Gelenkbefall

• Spondylarthropathien (z.B. M.Bechterew)Gruppe von entzündlichen Erkrankungen mit Beteiligung des Achsenskeletts und der Sehnenansätze

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

Vorführender
Präsentationsnotizen
Man unterscheidet 3 große gruppen der entz.-rheum. Krankheiten. Dazu zählt die RA, aber auch die Kollagenosen und syst. Vaskulitiden und die…
Page 5: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

• systemische Autoimmunerkrankung

• schubweise verlaufende destruierende Polyarthritis

• symmetrischer Befall von Gelenken, Sehnenscheiden

und Schleimbeuteln

• extraartikuläre Manifestationen

Rheumatoide Arthritis: Definition

Quelle: nach Euroimmun AG

Vorführender
Präsentationsnotizen
Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich fast immer eine Polyarthritis, es kommt zu Gelenksverformungen, wobei die Gelenke, Sehnenscheiden und Schleimbeutel betroffen sind. Und manchmal verläuft die RA mit unterschiedlichen Organbeteiligungen in 5–10% der Fälle frühzeitig extraartikuläre Manifestationen. Extraartikuläre Manifestationen: Rheumaknoten (siehe Bild), sekundäres Sjögren-Syndrom, Skleritis, Lungenfibrose Schübe: Die rheumatoide Arthritis verläuft schubweise. Ein Schub ist gekennzeichnet durch: Neuer oder verstärkter arthrogener Schmerz, Zunahme systemischer Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Inappetenz Verlängerung der Morgensteife der Gelenke, Arthritiszunahme: Überwärmung, Ergußbildung und Anstieg der unspezifischen Entzündungsparameter BSG und CRP [33]
Page 6: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

• Prävalenz: ca. 1%

• Frauen 3-4fach häufiger betroffen

• Erkrankungsbeginn in jedem Lebensalter möglich, meist

zwischen 35. und 55. Lebensjahr

• in ca. 85-90% der Fälle milde bis mittelschwere Verläufe,

in ca. 10-15% der Fälle aggressive Verlaufsformen

Quelle: nach Euroimmun AG

Vorführender
Präsentationsnotizen
Häufigkeit der RA... Zahlen auf Deutschland bezogen, mit 1% die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung Prävalenz steigt bei Frauen über 55 J. auf ca.5% Frauen haben im Vgl. zu gleichaltrigen Männern ein ca. 3-4fach erhöhtes Erkrankungsrisiko Verbesserung durch Bewegung Bilder: Schwanenhalsdeformität der Finger
Page 7: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Leitsymptome der Rheumatoiden Arthritis

frühe RA:• mehr als 2 Gelenke geschwollen• mehr als 6 Wochen lang• symmetrisches Auftreten• Morgensteifigkeit > 60 Minuten

manifeste RA:• chronische Gelenkschmerzen• Gelenküberwärmung• chron. Gelenkschwellung• Morgensteifigkeit > 60 Minuten• Verbesserung durch Bewegung• Funktionseinschränkung der Gelenke

Quelle: Euroimmun AG

Quelle: Leitlinie Frühe Rheumatoide Arthritis. DGRh, 2006www.gromnica-ihle.de

Vorführender
Präsentationsnotizen
Charakteristisch sind schmerzhafte geschwollene Gelenke, eingeschränkte Beweglichkeit und fortschreitende Gelenkzerstörung in Folge einer chronischen Entzündung der Synovialmembran. Am häufigsten betroffen sind die kleinen gelenke der Hände und Füße, aber auch große Gelenke können betroffen sein (z.B. Knie, schultern) Die Wahrscheinlichkeit, eine RA zu entwickeln, steigt mit der Zahl der betroffenen Gelenke und deren Verteilung auf die 4 Extremitäten (Symmetrie sowie Hände und Füße) sowie der Dauer der Morgensteifigkeit über 60 Minuten
Page 8: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Stadium ist irreversibel

• Schmerzhafte Schwellungen mehrerer Gelenke

• Morgensteifigkeit > 60 min.• Muskelkraftverlust

Stadium akuter

Arthritis

• Gelenkinstabilität• Gelenkverrenkungen,

Achsenabweichungen, Deformationen

Stadium des

Gelenk-schadens

Stadium ist reversibel

Systemische Folgen erhöhte Morbidität und MortalitätQuelle: Villiger, Seitz, 2006

Früher Therapiebeginn ist entscheidend für Krankheitsremission.

Vorführender
Präsentationsnotizen
Bei aktiver RA treten schon in den ersten Wochen irreversible Strukturschäden an den Gelenken auf. Oft gehen der klinisch fassbaren Gelenkschwellung während längerer Zeit Polyarthralgien, Myalgien und eine Morgensteifigkeit voraus. Während noch im Stadium der akuten Arthritis die vollständige Suppression der Entzündungsaktivität möglich ist, treten ohne Basistherapie innerhalb von Monaten irreversible Gelenkschäden auf (Deformationen durch Knochen- und Knorpelverlust, Band- und Kapselzerstörung). Da RA systemische Erkrankung ist, neigen unbehandelte Patienten zu erhöhter Morbidität und Mortalität, das liegt an der erhöhten Inzidenz an kardiovaskulären Erkrankungen >3xerhöhtes Risiko für Herzinfarkte, aber auch das Risiko für maligne Erkr. soll steigen.
Page 9: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Wichtige Differenzialdiagnosen der RA

• Kollagenosen

• seronegative Spondylarthropathien

• Virusinfektionen

• Bakterielle Infekte

• Polymyalgia rheumatica

• degenerative Arthritis (Osteoarthritis)

• Kristallarthritiden (z.B. Pseudogicht)

Quelle: Meier, Rheumatoide Arthritis - ein Handbuch, 2005

Vorführender
Präsentationsnotizen
Seroneg. Spondyl.: z.B. Psoriasisarthritis, reaktive Artrhritis, Morbus Bechterew Virusinfektionen: z.B. parvo-, HIV. HBV, HCV Bakterielle Infekte: z.B. Lyme-Arthritis PM: eher Beteiligung von schultern und hüften statt wie bei RA die symm. Beteiligung der Hände und Füße Osteoarthritis: in der Regel keine Entzündung wie bei RA und dann meist asymm. Kristallarthritiden: z.B. Gicht, Pseudogicht (Pyrophosphatablagerungserkrankung) Die Osteoarthritis und Pseudogicht zählt zu den häufigsten Diff.diagnosen der RA! Aus: „Rheumatoide Arthritis - ein Handbuch“ (Meier E.M.M.) und „Rheumatologie in Kürze“(Villiger) - kleines Büchlein
Page 10: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Diagnosesicherung durch Verwendung von Klassifikationskriterien

1987 (American College of Rheumatology; ACR)• sichere Unterscheidung von etablierter RA und nicht-RA-

Arthritis möglich• Problem: nicht geeignet für Diagnose in früher

Krankheitsphase

2010 überarbeitet (ACR/European League Against Rheumatism; EULAR)• ermöglicht eine möglichst frühe krankheitsmodifizierende

Therapie

Vorführender
Präsentationsnotizen
Ein einzelner Laborwert oder radiologischer Befund ist nicht ausreichend für die Diagnosesicherung, sondern folgt aus der Gesamtbewertung aller Krankheitssymptome. Dafür wurden v.a. die 1987 veröffentlichten Klassifikationskriterien, welche das American College for Rheumatology entwickelt hat, verwendet. 2010 wurden daher die Kl.kriterien von der ACR und der European League Against Rheumatism gemeinsam aktualisiert. Diese sollen, im Gegensatz zu den bisherigen Klassifikationskriterien eine frühe Diagnose bei noch UA erleichtern, damit eine krankheitsmodifizierende Therapie möglichst früh eingeleitet wird und so irreversible Krankheitsfolgen verhindert werden.
Page 11: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Voraussetzungen:

1. Gelenkbeschwerden können nicht durch eine andere Erkrankung erklärt werden (z.B. Gicht, Psoriasis-Arthritis, Lyme-Borreliose etc).

2. Bei Vorliegen einer radiologisch festgestellten Erosion besteht grundsätzlich eine rheumatoide Arthritis.

Aktuelle Klassifikationskriterien der Rheumatoiden Arthritis (2010)

Vorführender
Präsentationsnotizen
Als Voraussetzungen für die Anwendung der neuen Kl.kriterien gelten nur….
Page 12: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

A Betroffene Gelenke• 1 großes Gelenk• 2-10 große Gelenke• 1-3 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung von großen Gelenken)• 4-10 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung von großen Gelenken)• > 10 Gelenke (mindestens 1 kleines Gelenk sollte dabei sein)

01235

B Serologie (mind. 1 der Ergebnisse ist erforderlich zur Klassifizierung)• RF negativ und ACPA negativ • RF schwach positiv oder ACPA schwach positiv• RF stark positiv oder ACPA stark positiv

023

C Akutphasenproteine (mind. 1 der Ergebnisse ist erforderlich zur Klassifizierung)• CRP und BSG normal • CRP oder BSG erhöht

01

D Dauer der Symptome• < 6 Wochen• ≥ 6 Wochen

01

Vorführender
Präsentationsnotizen
Kriterien beinhalten Punktesystem von 0-10: Bei 6 und mehr Punkten = definitive RA Um einen Patienten als definitiven RA-Patienten zu klassifizieren, müssen unterschiedliche Parameter betrachtet werden. Dazu gehören: Auswertungen der Gelenke, mindestens ein serologischer Test (RF oder ACPA), positiver Befund eines Parameters aus der akuten Phase (ESR/CRP) und die Dauer der Symptome. Achtung: Pat. Mit niedrigerem Score können nicht als definierte RA klassifiziert werden, sollten ggf. aber zu einem späteren Zeitpunkt erneut untersucht werden.
Page 13: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

A Betroffene Gelenke• 1 großes Gelenk• 2-10 große Gelenke• 1-3 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung von großen Gelenken)• 4-10 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung von großen Gelenken)• > 10 Gelenke (mindestens 1 kleines Gelenk sollte dabei sein)

01235

B Serologie (mind. 1 der Ergebnisse ist erforderlich zur Klassifizierung)• RF negativ und ACPA negativ • RF schwach positiv oder ACPA schwach positiv• RF stark positiv oder ACPA stark positiv

023

C Akutphasenproteine (mind. 1 der Ergebnisse ist erforderlich zur Klassifizierung)• CRP und BSG normal • CRP oder BSG erhöht

01

D Dauer der Symptome• < 6 Wochen• ≥ 6 Wochen

01

≥ 6 Punkte = „definitive RA“

Vorführender
Präsentationsnotizen
Kriterien beinhalten Punktesystem von 0-10: Bei 6 und mehr Punkten = definitive RA Um einen Patienten als definitiven RA-Patienten zu klassifizieren, müssen unterschiedliche Parameter betrachtet werden. Dazu gehören: Auswertungen der Gelenke, mindestens ein serologischer Test (RF oder ACPA), positiver Befund eines Parameters aus der akuten Phase (ESR/CRP) und die Dauer der Symptome. Achtung: Pat. Mit niedrigerem Score können nicht als definierte RA klassifiziert werden, sollten ggf. aber zu einem späteren Zeitpunkt erneut untersucht werden.
Page 14: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

A Betroffene Gelenke• 1 großes Gelenk• 2-10 große Gelenke• 1-3 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung von großen Gelenken)• 4-10 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung von großen Gelenken)• > 10 Gelenke (mindestens 1 kleines Gelenk sollte dabei sein)

01235

B Serologie (mind. 1 der Ergebnisse ist erforderlich zur Klassifizierung)• RF negativ und ACPA negativ • RF schwach positiv oder ACPA schwach positiv• RF stark positiv oder ACPA stark positiv

023

C Akutphasenproteine (mind. 1 der Ergebnisse ist erforderlich zur Klassifizierung)• CRP und BSG normal • CRP oder BSG erhöht

01

D Dauer der Symptome• < 6 Wochen• ≥ 6 Wochen

01

Page 15: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

A Betroffene Gelenke• 1 großes Gelenk• 2-10 große Gelenke• 1-3 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung von großen Gelenken)• 4-10 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung von großen Gelenken)• > 10 Gelenke (mindestens 1 kleines Gelenk sollte dabei sein)

01235

B Serologie (mind. 1 der Ergebnisse ist erforderlich zur Klassifizierung)• RF negativ und ACPA negativ • RF schwach positiv oder ACPA schwach positiv• RF stark positiv oder ACPA stark positiv

023

C Akutphasenproteine (mind. 1 der Ergebnisse ist erforderlich zur Klassifizierung)• CRP und BSG normal • CRP oder BSG erhöht

01

D Dauer der Symptome• < 6 Wochen• ≥ 6 Wochen

01

ACPA = Anti-Citrullinierte Protein-AAk CCP-AAk, MCV-AAk

AAk = AutoantikörperCCP = zyklisches citrulliniertes Protein/PeptidMCV = mutiertes citrulliniertes Vimentin

Page 16: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Basisdiagnostik der RA

Labordiagnostik

• Rheumafaktor• CCP-/MCV-Antikörper• HLA-shared epitope• BSG, CRP • Blutbild• Urinstatus, Kreatinin• Harnsäure• ANA, ANCA• HLA-B27• Virale Titer

bildgebende Verfahren

• Röntgen• Sonografie• Szintigrafie• MRT

Vorführender
Präsentationsnotizen
Die Diagnose der RA basiert hauptsächlich auf klinischen Zeichen und Symptomen. Aber eine hilfreiche Ergänzung können folgende Laborbefunde für die Diff.diagnose und Prognose der RA darstellen. Bei jeglichen Verdacht sollten unbedingt die RF und CCP-/MCV-AAk bestimmt werden. Rheumafaktor: Am Krankheitsbeginn wird er nur zu etwa 40%, im weiteren Verlauf in bis zu 85% positiv gefunden. Für die Diagnose einer seronegativen RA sind mindestens 3 negative Tests im Zeitraum über 3 Jahre erforderlich.�CCP-AAk: Die Spezifität der CCP-Antikörper für die RA ist deutlich höher als die des Rheumafaktors. Sie liegt bei ca. 98%. Für Früh-Fälle wird ihre Sensitivität ebenfalls höher als die des Rheumafaktors angegeben (ca. 60%).�ANA: in ca. 20-30% niedrige Titer nachweisbar.�BSG/CRP: sind in der Regel in der aktiven Krankheitsphase mittel bis stark erhöht (www.dgrh.de) und korrelieren mit der aktiven Krankheitsaktivität (Herold, Leitfaden für Ärzte) Rötgen von Händen und Füßen ist die Standardbildgebung Szintigrafie: wird in der Indikation RA inzwischen eher selten angewandt MRT: ist noch kein Routineverfahren bei RA, kann aber ergänzend zum Röntgen verwendet werden, wenn Erosionen nicht gesehen und RA vermutet wird.
Page 17: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Rheumafaktor-Diagnostik

• RF können allen Immunglobulinklassen angehören

• diagnostisch wertvoll: 1. RF-IgM

2. RF-IgA

3. RF-IgG

• heute meist mittels quantitativen Methoden, z.B.

1. Enzymimmunoassays (ELISA)

2. Turbidimetrie

RF-IgMRF-IgA

RF-IgG

RF-IgM

Vorführender
Präsentationsnotizen
RF sind Autoantikörper, die sich gegen den konstanten (Fc)-Teil von IgG richten Früher: Waaler-Rose-test, nicht mehr relevant für die Routinediagnostik RF sind meist vom Typ IgM, können jedoch grundsätzlich allen Immunglobulinklassen angehören. von klinischer Relevanz jedoch sind neben den IgM-RF besonders die IgA-RF und ggf. IgG-RF.
Page 18: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Gleichzeitiger Nachweis von allen 3 RF-Klassen erhöht die Spezifität für Rheumatoide Arthritis.

Page 19: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich
Page 20: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Ohne aktuelle Klinik ist eine RA eher unwahrscheinlich

Empfehlung: regelmäßige Kontrollen

Es sind falsch positive RF in der Turbidimetrie möglich…

Page 21: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Empfehlung: Bestimmung der IgM- und IgA-RF

Es sind falsch negative RF in der Turbidimetrie möglich...

Page 22: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Fazit:

• RF (Turbidimetrie) bleibt allgemeiner

Screeningparameter

• bei Verdacht auf Rheumatoide Arthritis immer

RF-Klassen sensitiver + spezifischer!

Page 23: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

„RF“ RF (Turb.)

„RF-IgM, RF-IgA“ RF-IgM, RF-IgA (ELISA)

„RF-Klassen“ RF-IgM, RF-IgA , RF-IgG (ELISA)

RF-Methode abhängig von der Anforderung

Anforderung: Methode:

Page 24: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

• gelten als Klassifikationskriterium der RA

• sind in ca. 70-80% der RA-Fälle nachweisbar

20-30% RF-negative Patienten

• seronegative Patienten können RF-positiv werden

• Titer weitgehend unabhängig von der Krankheitsaktivität

IgM-Rheumafaktoren

Quelle: Konrad, Schößler, Hiepe 2012

Vorführender
Präsentationsnotizen
zu RF-negativ = hieß früher „seronegative RA“ d.h. auch, dass ein negativer IgM-RF-Befund eine RA nicht ausschließt !
Page 25: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

• können isoliert auftreten

• IgA-RF + IgM-RF erhöhen die Spezifität für RA

• sind mit erosiven Verlauf und extraartikulären

Manifestationen assoziiert

• korrelieren besser mit der Krankheitsaktivität

IgA-Rheumafaktoren

Quelle: Konrad, Schößler, Hiepe 2012

Vorführender
Präsentationsnotizen
der gleichzeitige Nachweis von IgA-RF und IgM-RF erhöht die Spezifität für die RA als der alleinige IgM-RF- oder IgA-RF-Nachweis
Page 26: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

RF bei vielen anderen Erkrankungen nachweisbar:

• SLE 15 – 35 %

• Sjögren-Syndrom 75 – 95 %

• Vaskulitiden 5 – 20 %

• chron. Lebererkrankungen 15 – 70 %

• Infektionen 5 – 90 %

• Gesunde < 60 Jahre 1 – 4 %

• Gesunde > 60 Jahre 5 – 25 %

RF sind nur hochtitrig spezifisch für die RA

Quelle: ….

Zur Erhöhung der diagnostischen Spezifität wird immer

die zusätzliche Bestimmung der ACPA empfohlen!

Page 27: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

mutiertes citrulliniertesVimentin = MCV-AAk

ACPA sind Anti-Citrullinierte Protein-AAk

cyclisch-citrullinierte Peptide = CCP-AAk

AAk gegen…

Vorführender
Präsentationsnotizen
ACPA helfen bes. in der Früharthritis-Sprechstunde erosive und nicht-erosive Verlaufsformen einer bis dahin undiff. Arthritis zu unterscheiden und von anderen Krankheitsbildern (ähnliche Klinik) abzutrennen.
Page 28: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

• spezifisch:95% bis >99%, mit Sensitivität von 70% (frühe RA: 50%)

CCP-AAk sind wertvolle Marker der Rheumatoiden Arthritis

Vorführender
Präsentationsnotizen
Zu spezifisch: „spez., diagnostischer Marker“; 95-99% abhängig von Studie und Nachweismethode; CCP-AAk selten bei anderen Arthropathien oder bei Kollagenosen und bei juveniler rheumatoider (chronischer) Arthritis nachweisbar. Sensitivität vergleichbar mit RF, 10-20 % der RA-Patienten mit nachweisbaren RF sind CCP-negativ daher sind RF weiterhin Klassifikationskriterium der RA
Page 29: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

RF und CCP-AAk sind Klassifikationskriterien der RA

Spezifität für RA nahezu 100% !

Arthritis rechte Hand…Rheuma?

Nachforderung: IgM-RF, IgA-RF und CCP-AAk

Vorführender
Präsentationsnotizen
anti-Streptolysin positiv: Entweder wegen Infekt oder Reaktivierung, viele hatten schon Streptokokkenkontakt, sind dann immer i.d.R. pos., aber nicht so stark…oder Pat. Läuse und Flöhe (Infekt und RA) Klären: gehören Streptokokken zu möglichen Auslöser von RA? RF und CCP-AAk gelten als Klassifikationskriterien der Rheumatoiden Arthritis (RA) RF und CCP-AAk in hoher Konzentrationen erhöhen die Spezifität für eine RA auf nahezu 100%
Page 30: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

• spezifisch:95% bis >99%, mit Sensitivität von 70% (frühe RA: 50%)

• prädiktiv:können der Krankheitsmanifestation bis zu 10 Jahrevorausgehen

CCP-AAk sind wertvolle Marker der Rheumatoiden Arthritis

Vorführender
Präsentationsnotizen
Zu prädiktiv: Der Nachweis von CCP-AK kann der klinisch manifesten RA um Jahre vorausgehen und hat bei einer noch undifferenzierten Arthritis, asymptomatischen Spendern und früher RA einen hohen prädiktiven Wert für die Entwicklung einer RA.
Page 31: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

• spezifisch:95% bis >99%, mit Sensitivität von 70% (frühe RA: 50%)

• prädiktiv:können der Krankheitsmanifestation bis zu 10 Jahrevorausgehen

• prognostisch:assoziiert mit der Entwicklung einer erosiven RA (mehr radiologisch nachweisbare Gelenkschädigungen)

CCP-AAk sind wertvolle Marker der Rheumatoiden Arthritis

Quelle: Konrad, Schößler, Hiepe 2012

Vorführender
Präsentationsnotizen
Zu prognostisch: CCP-Ak sind bei früher RA auch ein Indikator für einen schwereren, insbesondere erosiv-destruierenden Verlauf
Page 32: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Studie mit 125 RA-Patienten: 10 Jahre follow up

Relatives Risiko (RR) für radiologische Progression:

• CCP-AAk: 4,0

− hohe CCP-AAk-Titer: 9,9

− niedrige CCP-AAk-Titer: 2,6

Quelle: Syversen et al; Ann Rheum Dis., 2007

Vorführender
Präsentationsnotizen
Erste wissenschaftl. Arbeit, in der die CCP-AAk-Konzentration für den Krankheitsprozess bewertet wurde… Patienten mit pos. CCP-AAk entwickeln eher eine Röntgenprogression als CCP-AAk-negative Patienten.
Page 33: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

• bleiben in der Regel dauerhaft positiv, kein

Verlaufsparameter

• sind in bis zu 60% RF-negativer RA nachweisbar

CCP-AAk…

Page 34: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

• bleiben in der Regel dauerhaft positiv, kein

Verlaufsparameter

• sind in bis zu 60% RF-negativer RA nachweisbar

• negative CCP-AAk und RF schließen eine RA nicht

aus…

zusätzliche Bestimmung der AAk gegen MCV

(mutiertes citrulliniertes Vimentin)

CCP-AAk…

Page 35: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

MCV-AAk positiv in ca. 10% der Fälle mit RA ohne CCP-AAk bei früher RA sind MCV-AAk häufiger als CCP-AAk

(ca. 50-80%) Quelle: Konrad, Schößler, Hiepe 2012

MCV-AAk sind bei früher RA häufiger als CCP-AAk.

Page 36: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Nachforderung: RF-IgM, RF-IgA, CCP-AAk, ANA

Gleichzeitiger Nachweis von MCV-AAk und CCP-AAk erhöht die diagnostische Spezifität auch bei RF-Negativität.

Vorführender
Präsentationsnotizen
Stark positive ACPA werden lt. Klkriteien mit 3 Punkten bewertet! wenn CCP- und MCV-AAk positiv sind: höhere diagnostische Spezifität für RA, Erhöhung des positiv prädiktiven Wertes, aggressiverer Verlauf MCV-AAk ggf. als Verlaufsparameter nutzen
Page 37: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

MCV-AAk vervollständigen die serologische RA-Diagnostik.

• Sensitivität und Spezifität vergleichbar mit CCP-AAk

(Sensitivität: 64-84%; Spezifität: 80-96%)

• assoziiert mit höherer Aktivität und Schwere der RA

als CCP-AAk

• korrelieren besser mit der Krankheitsaktivität als

CCP-AAk, oft als Verlaufsparameter geeignet

Quelle: Konrad, Schößler, Hiepe 2012

Vorführender
Präsentationsnotizen
Page 38: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Empfehlung: Bestimmung der MCV-AAk

MCV-AAk sind oft gut zur Verlaufskontrolle geeignet.

Page 39: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Verlaufskontrolle der MCV-AAK

07/2010

07/2013

04/2010

Verlaufskontrolle der MCV-AAK

Vorführender
Präsentationsnotizen
CCP-AAk sind nicht wesentlich verändert, eine Positivität bleibt im Krankheitsfall i.d.R erhalten!
Page 40: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Genetische Komponente der RA

Bevölkerung

Geschwister von Erkrankten

Konkordanzrate monozygoter Zwillinge

1 %

5 %

10 - 30 %

Genetischer „Beitrag“

Vorführender
Präsentationsnotizen
Die Prävalenz der<RA in der Normalbev ist j ca. 1 % man sieht , dass die errkankungswahrscheinlichkeit schon bei 5 % lioeht, wenn ein Geschwister RA hjat. Und bei eineiigen Zwillingen erkanken in 30n % der Fälle beide Zwillinge. Und im Falle der RA ist die genetische kompnente etdeckt, es sind bestimmte HLA-Merkmale.
Page 41: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Aminosäuresequenz

„Shared Epitope“

W F T Q A R E

EQ R

PRDU

R A A N R R T

W F T Q A R E

EQ R

PRDU

R A A W R R D

E T Q Q A K K

MQ R

TRYA

R A A N N R Q

W F T Q A R E

EQ R

PRDU

R A A L R A G

HLA-DR1

HLA-DR4

HLA-DR11

HLA-DR14

Vorführender
Präsentationsnotizen
hla-Merkmale tragen eine bestimmte AS-Sequenz. Daher der englische name shared epitope. Und solche shared epitoe-tragende HLAs können im lsbortest nachgewiesen werden.
Page 42: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Bedeutung des HLA-DR “Shared Epitope”-Nachweises

• Abklärung klinisch und labordiagnostisch unklarer

RA-Fälle

• erhöht das relative Erkrankungsrisiko für die RA

(bei 50% der Fälle mit RA nachweisbar)

• assoziiert mit rascher Progression

Vorführender
Präsentationsnotizen
Dieser genetische Test ist selbstverständkich kein Screeningtest, wie oft bei genetik, aber äußert wertvoll für Abklärung unklarer Fälle und für Prognose. …. Das heißt je nach HLA-ALLel und „Shared Epitope“-Typ besteht eine raschere Progression und ein schwerer Verlauf der Gelenkerrosion. Prädiktiv: Erfassung von Risikopatienten
Page 43: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Kombinationstherapie mit Methotrexat-

Hydroxychloroquin-Sulfonamiden

Methotrexat-Monotherapie

Shared-Epitope-Positivität ist relevant für medikamentöse Therapie bei RA-Patienten.

94 %

32 %

Therapieansprechen:

Vorführender
Präsentationsnotizen
RA-Patienten mit Shared-Epitopen sprechen nur zu 32 % auf Methotrexat-Monotherapie,aber zu 94 % an auf Kombinationstherapie mit Methotrexat-Hydroxychloroquin-Sulfonamiden.
Page 44: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich
Vorführender
Präsentationsnotizen
Hier ein Fall, bei dem der Patient sogar auf beiden DR-Allelen ein SE trägt.Hier ist natürlich ein Gendosiseffekt anzunehmen, d.h. das Risiko ist hier nochmals deutlich erhöht
Page 45: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Bestätigt sich die Verdachtsdiagnose RA?

Patient weiblich, 45 Jahre

• Erytheme

• Subfebrile Temperaturen

• Arthralgien

V.a. Rheumatoide Arthritis

Page 46: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich
Page 47: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

mäßig positive RF und hochtitrige ANA nachweisbar

serologischer Hinweis auf das Vorliegen einer Kollagenose:

dsDNA-AAk gelten als Marker-AAk für den SLE

Arthralgien als Erstmanifestation in ca.50% der Fälle

Zusätzlich empfohlen: CCP-/MCV-AAk

Vorführender
Präsentationsnotizen
und der ANA ist auch noch spezifiziert! Gleichzeitig RA? Rhupus
Page 48: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Sjögren-Syndrom! Oder doch nicht?

Patient männlich, 56 Jahre

• Gelenkbeschwerden

• Augenentzündung

V.a. Sjögren-Syndrom, Rheuma

Page 49: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Nachforderung:

• SS-A- und SS-B-Antikörper

Vorführender
Präsentationsnotizen
SS-A und SS-B sind Marker-Ak für SjS
Page 50: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

1 Jahr später:

serologisch und genetisch Hinweis auf das Vorliegen einer RA

Extraartikuläre Manifestation der RA: Epi-/Skleritis oder sek. Sjögren-Syndrom

ANA kommt häufig niedrigtitrig bei RA vor

Vorführender
Präsentationsnotizen
Rheuma ist eine Bindegewebserkrankung, die sich zwar hauptsächlich in den Gelenken bemerkbar macht. Aber auch das Bindegewebe in anderen Organen kann betroffen sein. In den Augen zum Beispiel. Entzündlich-rheumatische Erkrankungen gehen häufig mit einer Augenbeteiligung einher. Von besonderer Bedeutung ist, dass die Augenerkrankung das erste klinische Zeichen der systemischen entzündlich-rheumatischen Erkrankung sein kann. Bei der Behandlung der Lederhautentzündung ist es wichtig, die ursächliche Erkrankung zu finden, die dann gezielt behandelt werden muss. Zu SjS.: im Gegensatz zu Patienten mit primären SjS sind Patienten mit sek. SjsS häufig seronegativ in Bezug auf SS-A/SS-B-AAK!
Page 51: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Weisen geringgradige RF und MCV-AAk auf dasVorliegen einer RA hin?

Patient männlich, 26 Jahre

• Arthritis

• Rückenschmerz

• morgendliche Rückensteifigkeit

• Subfebrile Temperaturen

V.a. Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis

Page 52: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

• RF und MCV-AAk gering positiv • HLA-B27 im Zusammenhang mit der Klinik macht eher

das Vorliegen eines Morbus Bechterew verdächtig

Vorführender
Präsentationsnotizen
RF (mittel- bis hochtitrig) sind i.d.R. nicht nachweisbar MCV-AAk sind häufiger nachweisbar (Titer sollen jedoch geringer als bei der RA sein) und die pathogenetische Relevanz noch unklar HLA-B27 positiv (90% der AS-Patienten pos., aber 7% oder 25% ???? der Bevölkerung auch). Der Nachweis von HLA-B27 bei einer gesunden Person bedeutet nicht, dass sie eine AS hat. Dagegen macht der Nachweis dieses Markers bei einem Patienten mit bestimmten Wirbelsäulenbeschwerden die Diagnose wahrscheinlich. Die AS ist eine Erkrankung am Achsenskelett, aber Arthritis an den peripheren Gelenken (asymmetrische Oligoarthritis) ist nicht selten Klass.kriterien für AS: 3 klinische und 3 radiologische Parameter fließen ein. Und eine AS gilt als gesichert, wenn 1 klinischer und 1 radiol. Parameter nachweisbar sind.
Page 53: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Isoliert grenzwertige CCP-AAk sollten kritisch überprüft werden.

Patient weiblich, 53 Jahre

• Arthritis

• allg. Krankheitsgefühl

Rheumatoide Arthritis?

Vorführender
Präsentationsnotizen
Persisitieren, wenn mehrere pos. Befunde
Page 54: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

hohe Entzündungwerte (CRP, BSG) grenzwertige CCP-AAk

akute Entzündung bei aktivem Stadium einer RA? reaktive Arthritis? Infektionserkrankung?

Vorführender
Präsentationsnotizen
CRP: Höhere Werte (40-200 mg/L) weisen auf eine aktive Entzündung oder eine bakterielle Infektion hin. RF-Klassen und MCV-AAK abklären… Infektionsserologie abklären…
Page 55: Rheumatoide Arthritis (RA) - Differentialdiagnostik anhand ... · Rheumatoide Arthritis: Definition . Quelle: nach Euroimmun AG. Eine system. AIErk., in der Folge entwickelt sich

Negative Autoantikörper schließen das Vorliegen einer RA serologisch weitgehend aus.

Vorführender
Präsentationsnotizen
Wann sollten RF und ACPA bestimmt werden? Immer dann, wenn Symptome vorliegen, die in einer Frühphase auftreten können, wie z.B. Palindromrheumatismus, Polyarthropathie der Finger, polymyalgische Beschwerden bei älteren Patienten oder starke und andauernde CRP-Erhöhung unklarer Ursache. Und bei unklaren Fällen bzw. Therapieeinschätzung zusätzlich die genetische Untersuchung shared-epitope.