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Richtlinien Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches Spitzenverband
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  • Richtlinien

    Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedrftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches

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    SpitzenverbandSpitzenverband

    Mittelstrae 51, 10117 Berlin Telefon: 030 206288-0 E-Mail: [email protected] Internet: www.gkv-spitzenverband.de

    MDS, 45116 EssenTelefon: 0201 8327-0E-Mail: [email protected]: www.mds-ev.de

    Begutachtung_MDS_GKV_2009.indd 1 31.07.2009 11:19:33 Uhr

  • Impressum

    Herausgeber:

    Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS)Ltzowstrae 5345141 EssenTelefon: 0201 8327-0Telefax: 0201 8327-100E-Mail: [email protected]: www.mds-ev.de

    GKV-SpitzenverbandKrperschaft des ffentlichen RechtsMittelstrae 51 10117 BerlinTelefon: 030 206288-0Telefax: 030 206288-88E-Mail: [email protected]: www.gkv-spitzenverband.de

    Umschlaggestaltung und Titelfoto: BestPage Kommunikation GmbH & Co. KG45479 Mlheim an der Ruhr

    Herstellung & Druck: Druckstudio GmbH 40589 Dsseldorf

    2009

    Begutachtung_MDS_GKV_2009.indd 2 31.07.2009 11:19:33 Uhr

  • 3

    VorwortSeit Einfhrung der Pflegeversicherung beruht die Begutachtung von Pflegebe-drftigkeit nach dem SGB XI auf einem Verfahren, das sich unmittelbar aus dengesetzlichen Vorgaben zum Pflegebedrftigkeitsbegriff und zur Begutachtung ab-leitet. Die Richtlinien der Spitzenverbnde der Pflegekassen zur Begutachtung vonPflegebedrftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches BRi vom21. Mrz 1997 haben seinerzeit die bis dahin gltigen Begutachtungsverfahrenfr die ambulante und stationre Pflege abgelst. Sie wurden seitdem konti-nuierlich an die Rechtsentwicklung angepasst.

    Die Begutachtungs-Richtlinien sind die verbindliche, einheitliche Begutachtungs-grundlage sowohl fr die Pflegekassen als auch fr die Medizinischen Dienste derKrankenversicherung (MDK). Die Verbindlichkeit wird durch den Richtlinienstatusnach 17 sowie 53 a Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB XI normiert.

    Die aktualisierte Fassung der Begutachtung-Richtlinien vom 8. Juni 2009 setzt ins-besondere die begutachtungsrelevanten Themen aus dem Pflege-Weiterentwick-lungsgesetz vom 1. Juli 2008 um, nimmt einige Przisierungen vor und modifiziertdas Gutachtenformular. In den Prozess der berarbeitung wurden die in der Be-gutachtungspraxis gewonnenen Erfahrungen einbezogen.

    Erarbeitet wurden die Begutachtungs-Richtlinien und diese Ergnzungen in engemZusammenwirken von MDS, MDK-Gemeinschaft und dem GKV-Spitzenverbandder Pflegekassen und den Verbnden der Pflegekassen auf Bundesebene. Allendaran Beteiligten gilt dafr unser besonderer Dank.

    Berlin und Essen, im August 2009

    K.-Dieter Vo Dr. Peter Pick

    Vorstand GeschftsfhrerGKV-Spitzenverband MDS

  • 4

  • Inhaltsverzeichnis

    Richtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    A Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    B Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung(MDK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    1 Verantwortung des MDK fr eine qualifizierte Begutachtung . . . . . . . . . 14

    2 Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedrftigkeit . . . . . . . . . . . . . . 14

    C Verfahren zur Feststellung der Pflegebedrftigkeit . . . . . . . . . . . . .15

    1 Pflegekasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    2 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    2.1 Sichtung der Unterlagen/Einbeziehung der behandelndenrzte/der Pflegeeinrichtungen und/oder der den AntragstellerPflegenden in die Vorbereitung der Begutachtung . . . . . . . . . . . . . 18

    2.2 Vorbereitung des Besuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

    2.2.1 Festlegung der den Besuch durchfhrenden Person/-en . . . . . 18

    2.2.2 Ankndigung des Besuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    2.2.3 Fehlende Einwilligung des Antragstellers . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    2.3 Der Besuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

    2.4 Begutachtung der Antragsteller im Krankenhaus, in einerstationren Rehabilitationseinrichtung oder in einem Hospiz . . . . . . 21

    2.5 Fehlende oder unzureichende Sicherstellung der Pflege undVersorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    2.6 Auswertung des Besuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    2.7 Gutachtenabschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

    2.8 Verfahren bei bereits vorliegenden MDK-Gutachten zurPflegebedrftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    2.8.1 Begutachtung bei nderungsantrgen . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    2.8.2 Wiederholungsbegutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    2.8.3 Widerspruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    3 Bearbeitungs-/Begutachtungsfristen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

    5

  • D Erluterungen zum Gutachten zur Feststellung derPflegedrftigkeit gem SGB XI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    01 Anforderungen an das Formulargutachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

    02 Gliederung des Formulargutachtens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

    03 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    04 Angaben im Gutachten zum Antragsteller, zur Untersuchung undzur beantragten Leistung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

    1 Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    1.1 rztliche/medikamentse Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

    1.2 Verordnete Heilmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    1.3 Hilfsmittel/Nutzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

    1.4 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung . . . . . . . . . . 30

    2 Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

    2.1 Pflegerelevante Aspekte der ambulanten Wohnsituation . . . . . . . . . 31

    2.2 Fremdbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    2.3 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

    3 Gutachterlicher Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    3.1 Allgemeinzustand/Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

    3.2 Beschreibung von Schdigungen/Beeintrchtigungen derAktivitten/Ressourcen in Bezug auf Sttz-und Bewegungsapparat, Innere Organe, Sinnesorgane,Nervensystem und Psyche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

    3.3 Pflegebegrndende Diagnose(n) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

    3.4 Screening und Assessment zur Feststellung von Personen miterheblich eingeschrnkter Alltagskompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

    4 Pflegebedrftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

    4.0 Grundstze bei der Feststellung der Pflegebedrftigkeit . . . . . . . . . 42

    I. Abgrenzung des zu bercksichtigenden Hilfebedarfs . . . . . . . . . . 42

    II. Formen der Hilfeleistung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

    III. Ermittlung des Hilfebedarfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

    1. Grundstze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

    2. Hilfebedarf auf Dauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

    3. Ermittlung von Art und Hufigkeit des regelmigenHilfebedarfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

    6

  • 4. Ermittlung des zeitlichen Umfanges des regelmigenHilfebedarfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

    5. Besonderheiten bei der Ermittlung desHilfebedarfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

    6. Hilfebedarf und Aktivierende Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

    7. Hilfebedarf und Rehabilitation, Prvention und Einsatz vonHilfs-/Pflegehilfsmitteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

    8. Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs beiMenschen mit psychischen Erkrankungen odergeistigen Behinderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

    a. Organische, einschlielich symptomatischerpsychischer Strungen (Demenzen und organischePsychosen) ICD-10 F 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

    b. Psychische und Verhaltensstrungen durchpsychotrope Substanzen (Abhngigkeitserkrankungen)ICD-10 F 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

    c. Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Strungen(Schizophrene Psychosen) ICD-10 F 2 . . . . . . . . . . . . . . . . 55

    d. Affektive Strungen ICD-10 F 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

    e. Intelligenzminder