Ringversuche zur Knochenmark-Diagnostik

Winfried Gassmann

www.Marienkrankenhaus.com

Ringversuchstypen: Instand (Arbeitskreis Laborder DGHO) und Kompetenznetz Leukämien

Instand• Große Ringversuche mit jeweils 2 Fällen an bis

zu 140 Teilnehmer mit tabellarischer Beurteilung• Individual-Ringversuche mit 10 Fällen mit

individueller Beurteilung und Kommentierungder Ergebnisse

Kompetenznetz Leukämien• Anonymisierte Ringversuche zur Konsens-

Bildung der diagnostischen Referenzlabors

Instand-Ringversuch Januar 2002

• Jeder Teilnehmer erhielt Knochenmarks-Ausstriche von zwei Patienten.

Fall 1: Akute lymphatische LeukämieFall 2: CLLFall 3: CMLFall 4: ALL in Vollremission

• Tabellarische Auswertung (mit farbfoto-kopierten Videoprints)

• Downloadbare Powerpoint-Datei mit vielenFotos und Kommentaren zum Ringversuch

Beispiel-Fall 1: T-ALL. 31-jähriger Patient mitMediastinaltumor und unauffälligem Blutbild

Als richtig gewertet:40 x Diagnose ALL22 x hoch-malignes Lymphom (als richtig gewertet)1 x Lymphom ohne Spezifizierung (als richtig

gewertet)Als falsch gewertet:

8 x niedrig-malignes Lymphom3 x follikuläres Lymphom2 x Reaktion/Normalbefund1 x nicht auswertbar

Unsicher:4 x merkwürdiger Diagnoseschlüssel (wird noch

geklärt)

Fall 1: ALL der T-ReiheMit dem 63er Objektiv sieht man eine lymphatische Zellpopulation. Die Frage, sind es Blastenoder Zyten, ist nicht ganz einfach zu beantworten. Zum Abgleich mit den Leukämiezellen eintypischer Lymphozyt rechts am Bildrand und links von der Bildmitte.

Fall 1: ALL der T-ReiheAlle lymphatischen Zellen sind sicher Teil der Neoplasie, sicher als Blast zu bezeichnen sind diemit Pfeil gekennzeichneten Zellen.

Fall 1: ALL der T-ReiheHier ist die Blastennatur der lymphatischen Zellen überdeutlich.

Fazit zu diesem Ringversuchstyp

• Große Breitenwirkung• Gewisser didaktische Effekt• Bereitstellung besonderer Präparate• Als Zertifizierungs-Instrument begrenzt geeignet• Vermittlung der Einsicht (für manchen

Teilnehmer), daß er Knochenmarkdiagnostikvielleicht als Hobby betreiben sollte aber nichtdas Schicksal eines Patienten mit seinemBefund verknüpfen sollte.

Zweiter Instand-Ringversuchstyp

• 25 Präparatemappen mit jeweils 10 Fällen• 47 Fälle sind auf 25 Mappen so verteilt, daß jede

Mappe anders ist als die anderen.• Bislang 60 Teilnehmer• Schwierigkeitsgrad graduiert von 1 bis 4• Es erfolgt eine individuelle Auswertung. Bei

Fehlern wird auf das spezielle diagnostischeProblem des Teilnehmers (mit zusätzlicherläuternden Videoprints) eingegangen.

• Es wird eine Punktzahl errechnet: Soll: 67% dermaximal möglichen Punkte.

Normalbefund: Prozent richtige Diagnosen

0102030405060708090

100

%

Richtig Inkomplett Falsch

1234

Nicht-neoplastische Erkrankungen

0102030405060708090

100

%

Richtig Inkomplett Falsch

B12-MangelITP 1ITP 2HämolysePRCA 1PRCA 2

Reifzellige B-lymphatische Neoplasien

0102030405060708090

100

%

Richtig Inkomplett Falsch

CLL 1CLL 2LPZ-LHaarzellen

MDS: Prozent richtige Diagnosen

0102030405060708090

100

%

Richtig Inkomplett Falsch

RARS 1RAEB 1RAEB 35-q-minus

AML: Prozent richtige Diagnosen

0102030405060708090

100

%

Richtig Inkomplett Falsch

M2 hypoM2M2M3M3M4

Remissionskontrolle bei akuten Leukämien

0102030405060708090

100

%

Richtig Inkomplett Falsch

Keine RemissionALL VR 1ALL VR 2AML VR 2AML VR 3AML VR 4

Fazit zu diesem Ringversuchstyp

• Sehr großer Aufwand• Keine Breitenwirkung• Größerer didaktischer Effekt• Als Zertifizierungs-Instrument geeignet

Fehlertypen bei der KM-Diagnostik

• Bedenkenträger bei Normalbefund: "EinzelneBlasten" oder "MDS nicht 100%ig sicherauszuschließen"

• Festlegungs-Schwäche, wenn eine Neoplasievorliegt: "Befund paßt zu Myelodysplasie"

• Überreizen: "KM-Befall durch Lymphom",obwohl keiner vorliegt oder nicht mehr als einvager Verdacht hätte formuliert werden dürfen.

• Übersehen: Tumorzell-Verbände oder MDSwurden übersehen.

• Einsender-Beschimpfung: Präparatequalitätwird moniert, obwohl die Diagnose stellbar ist.

Ringversuch: Typisierung vonMyelodysplasien und akuten

myeloischen Leukämien

Kompetenznetz akute undchronische Leukämien –

Arbeitsgruppe Morphologie

Vorgehen

• Teilnehmer: 14 Mitglieder der ArbeitsgruppeMorphologie-Projekt des KompetenznetzesLeukämien:

• Aufgabe war, drei Knochenmarkspräparate nachder FAB- und nach der WHO-Klassifikation zubeurteilen

• Auswertung: Die Auswertung erfolgteanonymisiert.

Teilnehmer

• C. Aul und A. Giagounidis, Duisburg• R. Fuchs, Eschweiler• A. Ganser, Hannover• W. Gassmann, Siegen• A. Grüneisen, Berlin-Neukölln• T. Haferlach, München• H. Horst, Kiel• T. Lipp, München-Schwabing• H. Löffler, St. Peter• D. Lutz, Krieger, Bettelheim, Linz• T. Nebe, Mannheim• U. Schäkel, Dresden• A. Weis, Mannheim

Fall 2: RAEB-T oder AML M2?

Fall 2: Vorbekanntes RAEB. Jetzt verschlechtertesBlutbild: Hb 8.0 g/dl Leukos 14.900 Thr 178.000

FAB 10 x RAEB-T2 x M2

WHO 8 x RAEB4 x AML nach MDS (2 x wg. Blasten im Blut)

Blasten <5% 1 Teilnehmer5 - 9% 4 Teilnehmer10 - 19% 5 Teilnehmer20 - 30% 2 Teilnehmer

Dys E 6 x jaDys G 11 x jaDys M 12 x ja

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Auch hier beweisen Mikrokaryozyten die maligne Natur der Erkrankung.

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Im peripheren Blut fand sich ein Blastenanteil von knapp unter 20%. Er war somit fasthöher als hier im KM. Hier kann man maximal 2 Blasten zählen.

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Schwere dysplastische Ausreifungsstörung der Granulopoese hier auch der frühenZellformen (siehe oben links).

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Die Blasten liegen teils in Herden, in anderen Arealen muß man sie suchen.

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2

Fall 2: Myelodysplasie mit hohem Blastenanteil/Grenzbefund zu AML M2Neben der völlig zerstörten Zelle am rechten Rand sind viele Auer-Stäbchen zu sehen.Unten ein dysplastischer Granulozyt/Myelozyt? mit unsegmentiertem Kern.

Fall 2: RAEB-T oder AML M2?

• Auch Referenz-Diagnostiker liegen trotz großerErfahrung in ihrer Beurteilung zum Teil deutlichauseinander.

• Der Blastenanteil wurde 5 mal unter 10%, 2 malüber 20% angegeben.

Ringversuch: Blasten-Identifikation beiAML und MDS

Kompetenznetz akute undchronische Leukämien –

Arbeitsgruppe Morphologie

Vorgehen

Aufgabe: Auf drei AML-Videoprints waren dieBlasten zu markieren.

Anonymisierte Auswertung:• Der Blastenprozentsatz der Untersucher wurde

verglichen.• Es wurde analysiert, mit welcher Häufigkeit die

einzelnen Zellen als Blast bezeichnet wurden.

Videoprint 3Knochenmarksausstrich eines Patienten mit AML M2

Videoprint 3: Blasten-Prozentsatz bei 13Untersuchern

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 12345678910111213

Videoprint 3Die blau markierten Zellen wurden von mindestens 12 der 13 Teilnehmer als Blastenbezeichnet.

Videoprint 3Die rot markierten Zellen wurden von 5 bis 11 der 13 Teilnehmer als Blastenbezeichnet.

Videoprint 3Die gelb markierten Zellen wurden von 3 bis 4 der 13 Teilnehmer als Blastenbezeichnet.

Schlußfolgerungen aus diesem Ringversuch

• Auch Referenz-Diagnostiker wissen nicht soganz genau, wo der Blast aufhört und derPromyelozyt anfängt.

• Die Bedeutung der Blastenzählung soll nichtüberschätzt werden.

• Es gibt einen Bedarf für eine Konsensbildung.• Es gibt Bedarf für weitere anonymisierte

Ringversuche und darauf aufbauendeKonsensus-Konferenzen mit Problemfall-Diskussion.

Zusammenfassung

• Ringversuche für Knochenmark-Diagnostik sindschwierig zu beurteilen.

• Systematische Diagnostik-Fehler werdenaufgedeckt.

• Zertifizierung nur möglich auf der Basis einergroßen Zahl von Präparaten

• Gewisser didaktischer Wert• Anonymisierte Ringversuche: Das einzige

Instrument, um coram publico vonrenommierten Diagnostikern eindeutigeFestlegungen zu bekommen.

Neuerungen für die Instand-Ringversuche

• Neuer Diagnoseschlüssel für WHO-Klassifikation• Schlüssel für Grad der Sicherheit der Diagnose• Diskussion der Ringversuchsergebnisse im

Internet – Downloadbare Powerpoint-Präsentationen auf dem Instand-Rechner

• Mikroskopie-Video-Päsentationen auf DVD derPräparate mit hoher Fehlerquote

• Downloadbare Mikroskopie-Video-Präsentationen mit verminderter Bildzahl(herausgeschnittene Standbilder alle 3 Sekundenbei durchlaufendem Kommentar)

Neuerungen für die Kompetenznetz-Ringversuche

• Öffnung für interessierte Gruppen• Stratifizierung in "Referenz-Diagnostiker" und

"sonstige Teilnehmer"• Regelmäßige Diskussion der Ergebnisse in

Konsensus- und Problemfall-Konferenzen• Diskussion der Ringversuche im Internet –

Downloadbare Powerpoint-Präsentationen• Mikroskopie-Video-Päsentationen auf DVD und

downloadbare Variante mit verminderter Bildzahl