RISIKOMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN Grundlagen, …

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Risikomanagement im Gesundheitswesen - 1 - Masterarbeit RISIKOMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN Grundlagen, Theorie und Praxis von Risikomanagement - speziell im Krankenhaus eingereicht von Christina Weitschacher, Bsc. Geb. Dat.: 16.06.1986 Zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science (MSc.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt am Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft unter der Anleitung von Betreuerin Frau Univ. Prof. Dr. Éva Rásky Graz, 29.04.2014 Christina Weitschacher

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Masterarbeit

RISIKOMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN

Grundlagen, Theorie und Praxis von Risikomanagement -

speziell im Krankenhaus

eingereicht von

Christina Weitschacher, Bsc.

Geb. Dat.: 16.06.1986

Zur Erlangung des akademischen Grades

Master of Science

(MSc.)

an der

Medizinischen Universität Graz

ausgeführt am

Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft

unter der Anleitung von Betreuerin

Frau Univ. Prof. Dr. Éva Rásky

Graz, 29.04.2014 Christina Weitschacher

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Eidesstattliche Erklärung

Hiermit erkläre ich ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und

ohne jegliche fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen

nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich

entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.

Graz, am 29.04.2014 Christina Weitschacher

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Danksagung

An dieser Stelle möchte ich allen Personen, die mich die gesamten Studienjahre

über immer unterstützt haben, ein herzliches DANKE sagen.

Acht Jahre durfte ich nun an der Medizinischen Universität in Graz verbringen und

es waren wunderschöne acht Jahre, die ich in meinem Leben nicht missen

möchte.

Nach einem Studienwechsel im zweiten Jahr, hat das Studium der Gesundheits-

und Pflegewissenschaft mein gesamtes Interesse auf sich gezogen. Deshalb war

es mir auch möglich zügig zu studieren und sehr gut voranzukommen.

Manchmal jedoch fehlte auch mir die Energie und es schien nichts zu gelingen.

Doch durch die Unterstützung meiner gesamten Familie, besonders meiner Eltern,

gewann ich stets wieder an neuem Mut und neuer Motivation.

Aus diesem Grund möchte ich vor allem meiner Mutter von Herzen danken, da sie

mir immer beistand und für mich da war - ganz abgesehen von der jahrelangen

finanziellen Unterstützung. Ohne sie wäre ich im Leben nicht da, wo ich heute

stehe!

Danken möchte ich auch Martin und Julia, die mir ebenso stets mit Rat und Tat zur

Seite standen und mich zu positivem Denken animierten.

Ein herzliches Danke auch Christopher, für viele Telefonate und Gespräche, die

mir wieder neuen Mut zusprachen und vor allem für sein Vertrauen und seine

Geduld über die Jahre hinweg.

Was wäre ich ohne meine Freundinnen und Freunde gewesen - Danke an Karin

für die schöne gemeinsame Studienzeit und die gegenseitige Motivation.

Ebenso möchte ich Sabrina danken, die mich zum Schreiben motiviert hat, mir mit

Tipps zur Seite stand und mit mir viele Stunden in der Bibliothek verbracht hat.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Danke Ihnen, Frau Univ. Prof. Dr. Rásky, dass Sie sich bereit erklärt haben, die

Betreuung meiner Masterarbeit zu übernehmen. Außerdem für ihre Geduld, ihre

Bemühungen und ihre Ratschläge.

Lieber Harald auch dir ein großes Dankeschön für deine Unterstützung und das

„gute Zureden“.

Durch die Unterstützung und Mitarbeit des allgemeinen öffentlichen

Krankenhauses der Barmherzigen Brüder in St. Veit an der Glan - Kärnten, in dem

ich mein Praktikum absolvierte, war es mir möglich, die aktuelle Situation in Bezug

auf die Einführung eines Risikomanagementsystems darzustellen. Ein herzliches

Danke gilt dem gesamten Team des Qualitätsmanagements Frau Mag. Strnad,

Frau Krappinger, Bakk. und Frau Dr. Höfferer, vor allem aber auch dem

kaufmännischen Direktor Herrn Mag. Kraßnitzer, die sich bereiterklärt haben, für

mich ihre Zeit zu opfern und mich zu unterstützen.

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I. Inhaltsverzeichnis

I. INHALTSVERZEICHNIS ............................................................................................... - 5 -

II. ABKÜRZUNGEN .......................................................................................................... - 8 -

A. ZUSAMMENFASSUNG................................................................................................. - 9 -

B. ABSTRACT ................................................................................................................ - 10 -

C. EINLEITUNG .............................................................................................................. - 11 -

D. METHODEN ............................................................................................................... - 13 -

E. LITERATURRECHERCHE UND -ANALYSE ANHAND EINES BEISPIELS ................... - 13 -

F. BEISPIEL EINER EINFÜHRUNG EINES RISIKOMANAGEMENTSYSTEMS UND

KRITISCHE REFLEXION ANHAND DER LITERATURANALYSE ................................. - 14 -

1. QUALITÄTSMANAGEMENT .................................................................................. - 15 -

1.1. Der Begriff Qualität ................................................................................................. - 15 -

1.2. Qualitätskategorien ................................................................................................. - 17 -

1.3. Der Begriff Qualitätsmanagement ......................................................................... - 18 -

1.4. Qualitätssicherung .................................................................................................. - 21 -

2. BEGRIFFLICHE ASPEKTE ZUM RISIKOMANAGEMENT ................................... - 21 -

2.1. Was versteht man unter Risiko? ............................................................................ - 21 -

2.2. Der Schadensbegriff ............................................................................................... - 23 -

2.3. Der Begriff Fehler .................................................................................................... - 24 - 2.3.1. Klassifizierung von Fehlern ....................................................................................... - 24 -

2.4. Fehlerkultur - der Umgang mit Fehlern ................................................................. - 27 -

2.5. Geschlechtsspezifische Risikowahrnehmung und Risikoneigung .................... - 28 -

3. EINFÜHRUNG DES RISIKOMANAGEMENTS IM ALLGEMEINEN ÖFFENTLICHEN KRANKENHAUS DER BARMHERZIGEN BRÜDER IN ST. VEIT AN DER GLAN .................................................................................... - 31 -

3.1. Einführung des Risikomanagements .................................................................... - 31 -

3.2. Ausbildung zu RisikomanagerInnen und zu Risikobeauftragten........................ - 33 -

3.3. Aufbauorganisation des Risikomanagements ..................................................... - 36 - 3.3.1. Risikobeauftragte ...................................................................................................... - 36 -

3.3.2. Verwendung von Checklisten .................................................................................... - 38 -

3.3.3. MitarbeiterInnen-Verbesserungs-Vorschlags-Wesen ................................................ - 39 -

3.3.4. Interne und externe Audits ........................................................................................ - 40 -

3.3.5. PatientInnenfragebögen ............................................................................................ - 40 -

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3.4. Resümee .................................................................................................................. - 42 -

4. MODELLE DES RISIKOMANAGEMENTS ............................................................. - 44 -

4.1. Das Schweizer Käse-Modell ................................................................................... - 44 -

4.2. Heinrichs Gesetz ..................................................................................................... - 46 -

4.3. Das Eisberg-Modell ................................................................................................. - 47 -

5. ENTWICKLUNG DES RISIKOMANAGEMENTS ................................................... - 49 -

6. DER RISIKOMANAGEMENTPROZESS ................................................................ - 50 -

6.1. Risiken identifizieren .............................................................................................. - 50 -

6.2. Risiken bewerten ..................................................................................................... - 51 -

6.3. Risiken steuern ....................................................................................................... - 51 -

6.4. Risiken kontrollieren ............................................................................................... - 51 -

7. UNTERSTÜTZENDE ELEMENTE IN DER UMSETZUNG DES RISIKOMANAGEMENTS ........................................................................................ - 52 -

7.1. Fehlermelde- Zwischenfallanalysesystem im Gesundheitswesen - CIRS.......... - 52 -

7.2. Checklisten - Ihre Wichtigkeit und Aufgabe ......................................................... - 54 - 7.2.1. Die OP- Sicherheits- Checkliste ................................................................................ - 55 -

7.3. SAFE-Kommunikation ............................................................................................ - 59 - 7.3.1. Hinweis zu Netzwerk Risikomanagement ................................................................. - 60 -

8. PATIENTINNENSICHERHEIT ................................................................................. - 61 -

8.1. Situation in Österreich ............................................................................................ - 63 -

9. RISIKOMANAGEMENT - AUFGABEN UND ZIELE .............................................. - 65 -

9.1. Organisation des Risikomanagements ................................................................. - 65 -

9.2. Grundsätze des Risikomanagements.................................................................... - 65 -

9.3. Implementierung eines Risikomanagementsystems ........................................... - 66 - 9.3.1. RisikomanagerInnen und Risikobeauftragte.............................................................. - 68 -

9.3.2. Implementierung einer Checkliste ............................................................................. - 69 -

10. SCHLUSSFOLGERUNGEN .................................................................................... - 71 -

11. AUSBLICK ............................................................................................................... - 74 -

12. LITERATURVERZEICHNIS ..................................................................................... - 76 -

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13. ANHANG .................................................................................................................. - 84 -

13.1. Abbildungsverzeichnis ....................................................................................... - 84 -

13.2. Tabellenverzeichnis ............................................................................................ - 84 -

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II. Abkürzungen

Abb. Abbildung

A. ö. Allgemein öffentlich

Allg. öffentl. Allgemein öffentlich

bzw. beziehungsweise

CIRS Critical Incident Reporting System

etc. et cetera

GL/GF Gesamtleiter/Gesamtführung

GQG Gesundheitsqualitätsgesetz

KAG Krankenanstaltengesetz

K-KAO Kärntner-Krankenanstaltenordnung

KoFü. Kollegiale Führung

OP Operation

PDCA Plan-Do-Check-Act

QM Qualitätsmanagement

RM Risikomanagement

usw. und so weiter

vgl. vergleiche

WHO World Health Organization

z.B. zum Beispiel

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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A. Zusammenfassung

Im Gesundheitswesen ist das Risikomanagement noch ein junger, neuer Bereich,

der nur in wenigen Gesundheitseinrichtungen etabliert ist. Es ist notwendig, dass

sich das Gesundheitswesen mit Risikomanagement auseinandersetzt. Das

Risikomanagement beeinflusst die verschiedensten Bereiche, die die Struktur

eines Krankenhauses ausmachen - nicht nur die technische Sicherheit, sondern

auch Bereiche wie Hygiene, Medikamentengabe und Umwelt. Durch die

vermehrte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen steigt auch das Risiko,

einem (Behandlungs-)Fehler zum Opfer zu fallen, dennoch muss aber die

PatientInnensicherheit und die Behandlungsqualität sichergestellt werden. Dafür

sorgt das Risikomanagement.

Den Kern dieser Arbeit stellt die Literaturrecherche und die Literaturanalyse zum

Thema Risikomanagement und dessen Implementierung im Krankenhausalltag

dar und wird anhand eines Praxisbeispiels eines Kärntner Krankenhauses

untermauert und kritisch reflektiert.

Durch die Klärung von Begrifflichkeiten, die mit dem Risikomanagement

zusammenhängen, erhält man das Grundwissen zum Thema. Zahlreiche

theoretische Erkenntnisse, Modelle und Instrumente stützen das

Risikomanagement nicht nur im besseren Verständnis, sondern auch bei der

Implementierung eines solchen Systems. Bei der Umsetzung sollen hindernde

Faktoren minimiert und fördernde maximiert werden um ein flächendeckendes und

effektives Risikomanagementsystem etablieren zu können, wobei die

MitarbeiterInnenzufriedenheit und vor allem der Schutz der MitarbeiterInnen und

PatientInnen an oberster Stelle stehen. Qualitätsmanagement und

Risikomanagement arbeiten Hand in Hand um so die Qualität in jeglicher Hinsicht

zu steigern und sichern und dadurch Risiken minimieren zu können. Dieser Ansatz

muss zukünftig weiterverfolgt und intensiviert werden um Risiken kontrollieren und

Maßnahmen dagegen setzen zu können und dadurch für Behandlungs- und

Versorgungsqualität und PatientInnensicherheit garantiert werden kann.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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B. Abstract

In health care, however, risk management is still a young, new area, which was

introduced only in a few establishments until now. It is therefore all the more

important to deal with risk management. Risk management is all-embracing, far-

reaching and affects many different areas that determine the structure of a

hospital. Not only the technical security, but also areas such as hygiene,

medication administration and environment are some of comprehensive risk

management. By the increased use of health services and as a result the higher

risk of a (treatment-) error, nevertheless the patient safety and quality of care must

be ensured. For this the risk management ensures.

The theoretical foundation of this master thesis is the literature review and its

analysis on risk management - implementation of risk management in daily routine

of a hospital, promoting factors of implementation and possible obstacles and

barriers. These theoretical principles are examined and compared using a

practical example from a hospital daily routine in Carinthia.

Through the clarification of concepts that are related to risk management, we

obtain the basic knowledge on the topic. Numerous theoretical knowledge, models

and tools are supporting the risk management not only in understanding, but also

in the implementation of such a system. The implementation should impeding

factors minimize and promotional maximize to establish a comprehensive and

effective risk management system, the employee satisfaction and especially the

protection of staff and patients come first. Quality management and risk

management work hand in hand in order to increase the quality in every respect

and secure and be able to minimize risks. This approach need to be pursued and

intensified in the future to control risks and to take measures against it, and thus

can be guaranteed for treatment and quality of care and patient safety.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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C. Einleitung

Durch die Komplexität der Gesellschaft und dem zunehmenden Verlangen nach

Gesundheitsleistungen und der Sicherung der Gesundheitsleistungen, steigt

einerseits das Gefahrenpotenzial und andererseits der Bedarf an rechtlicher

Klarstellung. Um die PatientInnenischerheit bei allen medizinischen Interventionen

sicherzustellen, wird das Risikomanagement in den Krankenhäusern zunhemend

etabliert, da besonders in Krankenhäusern mit Risiko- und Gefahrensituationen zu

rechnen ist. Nicht zuletzt über Medien, die über Fehlbehandlungen oder

PatientInnenverwechslungen berichten, wird dies auch für die Allgemeinheit

bewusst. Dies wiederum schärft das Bewusstsein der Gesellschaft und aktiviert

die Krankenhausträger für das Risikomanagement.

Daneben gewinnt auch das Qualitätsmanagement zunehmend an Bedeutung. Das

Wort Risiko an sich ist ein häufig und vielseitig verwendetes Wort, wobei es

grundlegend immer negativ behaftet ist. Diesem gilt es entgegenzuwirken. Risiken

und damit meist verbundene Zwischenfälle jeglicher Art sind am häufigsten im

Gesundheitswesen, im medizinschen Alltag zu verzeichnen - Fehler passieren

aber überall, wo Menschen arbeiten. Im Wesentlichen ist Risikomanagement nicht

nur im Umgang mit PatientInnen und der Vermeidung von Fehlern relevant. Es ist

ebenso mit der Vorbeugung und Steigerung der PatientInnensicherheit, der

Gewährleistung der Sicherheit auf allen Ebenen des Krankenhauses (Technik,

Umwelt, MitarbeiterInnen) und der Aufrechterhaltung der Wirtschaftlichkeit des

Betriebes verknüpft. Ein gut integriertes Risikomanagement wirkt sich auf die

gesamte Krankenhausstruktur aus - MitarbeiterInnen entwickeln ein

Fehlerbewusstsein, gehen offener mit Fehlern um, entwickeln ein Bewusstsein für

Risikosituationen und stellen die Sicherheit der PatientInnen in den Vordergrund.

Dadurch werden Fehler minimiert und Schadensfälle reduziert, was wiederum

dazu führt, das Kosten eingespart werden können. In weiterer Folge kann ein

mögliches Bekanntwerden durch die Presse und Medien vermieden und somit ein

Imageschaden verhindert werden.

Warum gerade das Risikomanagement und seine Einführung so wichtig und

relevant für das Gesundheitswesen und den medizinischen Alltag sind und welche

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Erfahrungen es bereits im Umgang mit Risikomanagement gibt, ist Thema dieser

Arbeit.

Von folgender Hypothese wird in dieser Arbeit ausgegangen:

„Im Gesundheitswesen, speziell im Krankenhausalltag, ist das

Risikomanagement ein wichtiges Instrument um

PatientInnensicherheit zu gewährleisten“

Folgende Forschungsfrage ergibt sich aus dem Zusammenhang:

„Ist das Risikomanagement im Krankenhaus von Bedeutung?

Wenn ja, welche fördernden und hindernden Faktoren sind für die

Implementierung von Bedeutung?“

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D. Methoden

Zur Beantwortung der Forschungsfragen wurde als Methode die Literaturrecherche

und –analyse gewählt. Gesichtet wurden Methoden und Instrumente des

Risikomanagements, die in der Literatur angeführt werden. Dies ermöglichte den

theoretischen Rahmen abzustecken.

Der theoretischen Bearbeitung wird dann die Darstellung der Umsetzung eines

Risikomanagementsystems gegenübergestellt und kritisch reflektiert.

E. Literaturrecherche und -analyse anhand eines Beispiels

Am 18. Mai 2011 begann ich, die Online-Bibliothekskataloge der Alpen-Adria

Universität Klagenfurt, der Medizinischen Universität Graz, der Karl-Franzens-

Universität Graz und der Universität Wien mit den Stichworten

Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen, Risikomanagement im

Gesundheitswesen, klinisches Risikomanagement, Risikomanagement und

Qualitätsmanagement, zu durchsuchen.

In der Bibliothek der Universität Klagenfurt in Kärnten hatte ich die meisten

relevanten Treffer für meine Fragestellungen, die ich dann weiterbearbeitete.

Auf Grund der Literatursuche kristallisierte sich schnell heraus, dass es erforderlich

ist, grundlegende Begriffe zu erörtern und zu definieren und damit auf das

Gesundheitswesen abzustimmen, um auf diesen dennoch weitreichenden

Themenbereich eingehen zu können. Durch weitere Recherche konnte ich

detailliertere Informationen über Risikomanagement - wie Aufbau, Organisation,

Modelle, Theorien, Umsetzung, aber auch vorherrschende Probleme bei der

Implementierung - sammeln. Die Ergebnisse wurden in Gesprächen mit den

Qualitätsmanagerinnen und dem kaufmännischen Direktor des allgemeinen

öffentlichen Krankenhauses der Barmherzigen Brüder in St. Veit an der Glan in

Kärnten auf ihre Umsetzbarkeit kritisch hinterfragt. Da ich in diesem Krankenhaus

mein Praktikum absolvierte, konnte ich selbst einige Erfahrungen im Umgang mit

Risikomanagement bzw. mit der Einführung von RM machen und diese - natürlich

mit Erlaubnis der Krankenhausführung - in meine Arbeit einfließen lassen. Mir war

es wichtig, grundlegende und organisationale Informationen zum Krankenhaus,

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aber auch detaillierte Angaben zur Einführung des Risikomanagements und zur

Umsetzung in die Praxis, zu erfahren. Außerdem war ich sehr gespannt auf die

persönliche Meinung der MitarbeiterInnen zum Thema Risikomanagement. Durch

das offene Gespräch im Krankenhaus, konnte ich Theorie und Praxis vergleichen

und gegenüberstellen.

F. Beispiel einer Einführung eines Risikomanagementsystems

und kritische Reflexion anhand der Literaturanalyse

Um die Situation von der Einführung des Risikomanagements im

Krankenhausalltag darstellen zu können, benötigte ich aktuelle Informationen, die

ich vor Ort im Allgemeinen öffentlichen Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in

St. Veit an der Glan recherchierte. Während eines Fachgesprächs mit den beiden

Qualitätsmanagerinnen und dem kaufmännischen Direktor der Einrichtung, am 1.

März 2012, konnte ich viele relevante Informationen und Details zur Einführung

des Risikomanagements erfahren.

Ende November 2012 hielt ich nochmals Rücksprache mit dem

Qualitätsmanagement des Krankenhauses, um den aktuellsten Stand in Bezug auf

das Risikomanagement zu erhalten.

Am 2. April 2013 fand die Abschlussbesprechung im Krankenhaus statt. Im

Gespräch mit dem Team des Qualitätsmanagements und dem kaufmännischen

Direktor wurde meine bisher verfasste Arbeit durchbesprochen und um kleine

Missverständnisse bereinigt. Wörtliche Zitate sollten durch indirekte Zitate ersetzt

werden. Die Krankenhausleitung erteilte die Erlaubnis das Krankenhaus

namentlich zu erwähnen und genauere Angaben zur Organisationsstruktur

machen zu dürfen.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Es ist notwendig, einige Begriffe aus dem umfangreichen Themenbereich zu

erläutern.

1. Qualitätsmanagement

1.1. Der Begriff Qualität

Der Begriff Qualität stammt vom lateinischen Wort >>qualitas, -atis<< und

bedeutet Beschaffenheit, Eigenschaft, Gestaltung. Dieses Fremdwort wurde im 16.

Jahrhundert aus dem Lateinischen entlehnt.

Die Verwendung des Wortes Qualität wurde teilweise aber auch vom

französischen Wort >>qualité<< beeinflusst (Duden 2007, S.642).

Die Interpretation des Begriffes jedoch scheint von Person zu Person verschieden.

Die Bedeutung von Qualität wird je nach Zusammenhang ausgelegt und dann

verwendet (Schmitt & Pfeifer 2010, S.19).

Der Qualitätsbegriff hat eine Geschichte von tausenden Jahren. Der heute gültige

Fachbegriff besteht allerdings erst seit 1972.

Geiger und Kotte (2008) definieren Qualität als:

„Relation zwischen realisierter Beschaffenheit und geforderter

Beschaffenheit“ (Geiger & Kotte 2008, S.68).

Mit der Beschaffenheit sind die Merkmale und Merkmalswerte einer Einheit

gemeint (Geiger & Kotte 2008, S.69).

Der Begriff Einheit beschreibt:

eine Tätigkeit

ein Ergebnis einer Tätigkeit

ein System

eine Person

eine Kombination aus diesen Elementen

(Geiger & Kotte 2008, S.62).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Vierzehn Jahre zuvor schon definierte Geiger Qualität sehr ähnlich:

„Qualität = Realisierte Beschaffenheit einer Einheit bezüglich

Qualitätsforderung“ (Geiger 1994, S.30).

Anhand dieser Definitionen kann man deutlichen sehen, dass Qualität immer

etwas mit Forderungen zu tun hat.

In der heutigen Gesellschaft trifft man den Begriff der Qualität häufig an. Zumeist

nutzen diesen die Medien, die die Qualität von Produkten beispielsweise, als

durchwegs positiv darstellen um somit die KonsumentInnen zu beeinflussen und

um zum Kauf des Produktes zu animieren (Geiger & Kotte 2008, S.67).

Viele Merkmale der Beschaffenheit bestimmen die Qualität. So muss ein Produkt

oder eine Dienstleistung den Wünschen und Bedürfnissen der KundInnen

angepasst werden. Zusätzlich sollte auch noch der Preis für KundInnen und

AnbieterInnen von wirtschaftlichem Vorteil sein. (Geiger & Kotte 2008, S.Vff)

„Qualität (…) bedeutet nicht primär Überlegenheit von Produkten

im Vergleich zum Durchschnitt, sondern bezeichnet die

Übereinstimmung der Produkteigenschaften mit den berechtigten

Anforderungen und Erwartungen“ (Popper, Langer & Prandstötter

1995, S.13).

In Bezug auf das Gesundheitswesen, ist es durchaus erlaubt, die Definitionen von

Qualität, die hauptsächlich aus der Wirtschaft und Industrie stammen, zu

übernehmen (Hahne 2011, S.41).

Qualität ist ein wichtiger Faktor in jedem Unternehmen, der mitunter auf lange

Sicht gesehen, zum Erfolg eines Unternehmens beiträgt.

Ein gewisses Maß an Qualität war immer schon maßgeblich für eine gute und

wirtschaftliche Unternehmensführung, doch im schnellen Wandel der Zeit und vor

allem im Zuge des steigenden Wettbewerbes, wird es immer wichtiger, höchste

Qualität gewährleisten zu können (Kamiske & Brauer 2008, S.1).

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Im Gesundheitswesen findet man zu Teil andere Definitionen von Qualität, wie

zum Beispiel laut dem Gesundheitsqualitätsgesetz-GQG 2005:

"Grad der Erfüllung der Merkmale von patientinnen- und

patientenorientierter, transparenter, effektiver und effizienter

Erbringung der Gesundheitsleistung. Die zentralen Anliegen in

diesem Zusammenhang sind die Optimierung von

Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität“ (GQG

2005, §2/ 2).

1.2. Qualitätskategorien

Der Erfolg eines Qualitätsmanagements ist nicht selbstverständlich - die

WettbewerberInnen müssen immer im Auge behalten werden und Positives

angenommen werden. Leistungen und Produkte müssen ständig verbessert

werden umso durch steigende Qualität, einen Sprung in Punkto Wettbewerb,

voraussein zu können (Seghezzi, Fahrni & Herrmann 2007, S.87).

Das Qualitätsmanagement orientiert sich an drei unterschiedlichen

Qualitätskategorien, deren Unterscheidung im Krankenhaus-

Qualitätsmanagement hilfreich und bedeutend ist:

Strukturqualität: Qualität der Rahmenbedingungen

Prozessqualität: Qualität des Behandlungsprozesses

Ergebnisqualität: Ergebnis der Behandlung gemessen am

Ziel der Behandlung (Felber, Radomsky & Trengler 2003,

S.151f)

Diese Kategorien gehen auf Avedis Donabedian (1966) zurück, welcher 1966 die

Studie „Evaluating the Quality of Medical Care“ (Donabedian 1966) durchführte

und aufgrund ihrer hervorgebrachten Ergebnisse, die Qualität eben in diese drei

Dimension unterteilen konnte. Er weist in seiner Studie daraufhin, die Elemente

und Werte von Struktur,- Prozess- und Ergebnisqualität anzuerkennen und

beizubehalten. Alle drei Dimensionen stehen miteinander in Verbindung

(Donabedian 2005, S.721).

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Bezogen auf die haftungsrechtliche Anschauungsweise von Qualität im

Krankenhaus, definiert Meilwes (2003) den Qualitätsbegriff folgendermaßen:

„Qualität ist das, worauf ein Patient im Krankenhaus beruhend auf

gesetzlichen Bestimmungen, der laufenden höchstrichterlichen

Rechtssprechung, dem Krankenhausbehandlungsvertrag und den

gesetzlichen und vertraglichen Vereinbarungen zwischen Patient,

Krankenhaus und Kostenträgern, Anspruch hat.“ (Melweis 2003,

S.30).

Um die obengenannten Anforderungen erfüllen zu können, müssen alle

täglichen Abläufe und Tätigkeiten in einem Krankenhaus sorgfältig geplant,

den aktuellen Standards entsprechend durchgeführt und kontrolliert werden.

Diese Durchführung wird als Qualitätsmanagement bezeichnet.

1.3. Der Begriff Qualitätsmanagement

Unter Qualitätsmanagement versteht man ein Managementsystem, das darauf

abzielt, qualitätsbezogenen Forderungen an die Beschaffenheit eines Produktes,

Prozesses usw. zu erfüllen (Geiger & Kotte 2008, S.3).

Das Qualitätsmanagement ist ein Teil des allgemeinen Managements und somit

Aufgabe der Führung (Seghezzi, Fahrni & Herrmann 2007, S.76).

„Qualitätsmanagement = Gesamtheit der qualitätsbezogenen

Tätigkeiten und Zielsetzungen“(Geiger 1994, S.29).

Das Qualitätsmanagement besteht aus vier Teilbereichen, deren Bestand im

Qualitätsmanagementprozess äußerst wichtig ist um die Forderungen bezüglich

der Qualität eines Produktes und/oder eines Prozesses etc. erfolgreich erfüllen zu

können.

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Die Teilaufgaben sind:

Qualitätsplanung - Plan

Qualitätslenkung - Do

Qualitätssicherung - Check

Qualitätsverbesserung - Act

(Geiger & Kotte 2008, S.4ff)

Bei dem obengenannten Qualitätsmanagementprozess handelt es sich um den

PDCA-Zyklus. Dieser vierphasige Prozess dient Problemlösungen jeglicher Art.

Durch den Ablauf dieses Prozesses soll eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung

gewährleistet werden (Schmitt & Pfeifer 2010, S.81).

Abbildung 1: PDCA-Zyklus (eigene Darstellung nach Wagner & Käfer)

Plan........Ziele festlegen und Abläufe planen, die für die Erreichung der

gewünschten Ergebnisse erforderlich sind

Do...........Abläufe bzw. Prozesse werden umgesetzt und ausgeführt

Check....Überwachung der Prozesse, Kennzahlen messen und kontrollieren

Act..........Setzen von Maßnahmen zur kontinuierlichen Verbesserung

(Wagner & Käfer 2008, S.123)

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Die Einführung eines Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen, zählt zu den

wesentlichsten Veränderungen, vor allem im Bereich der Krankenhausversorgung

(Mühlbauer 2003, S.62).

Hierbei steht die Messung der Qualität im Mittelpunkt und die erlangte Qualität

sollte auf jeden Fall nach innen und außen transparent gemacht werden. In der

Krankenhausversorgung bestimmen die PatientInnen, die Versicherungen oder die

gesamte Gesundheitspolitik die Richtung des Qualitätsmanagements (Selbmann

2000, S.85).

Der Ablauf von Qualitätsmanagementprozessen kann nur effektiv sein, wenn sie

auf die tägliche Praxis und die Gegebenheiten der Einrichtung abgestimmt sind

und vor allem aber auf ein offenes Kommunikationsfeld stoßen. Allgemein spielen

die Zufriedenheit der PatientInnen und der MitarbeiterInnen eine große Rolle in

Punkto „erfolgreiche Qualitätsmanagementstrukturen oder nicht“ (Geisen 2003,

S.V).

„Zur flächendeckenden Sicherung und Verbesserung der Qualität

im österreichischen Gesundheitswesen ist systematische

Qualitätsarbeit zu implementieren und zu intensivieren. Dazu ist

ein gesamtösterreichisches Qualitätssystem basierend auf den

Prinzipien Patientinnen- und Patientenorientierung, Transparenz,

Effektivität und Effizienz nachhaltig zu entwickeln, umzusetzen

und regelmäßig zu evaluieren. Dabei ist insbesondere die Qualität

bei der Erbringung von Gesundheitsleistungen unter

Berücksichtigung der Patientinnen- und Patientensicherheit zu

gewährleisten“ (GQG 2005, § 1, Abs.1).

Um die Qualität nach außen hin transparent zu machen und innerbetriebliche

qualitative Bedürfnisse darzustellen, besteht die Möglichkeit einer Zertifizierung der

Gesundheitseinrichtung. Diese Zertifizierungsverfahren werden immer

maßgeblicher für die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen und dienen der

Darstellung und Messung des gesamten Qualitätsmanagementsystems (Selbmann

2000, S.84f).

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1.4. Qualitätssicherung

Die Qualitätssicherung ist ein wichtiger Bestandteil des Qualitätsmanagements

und unbedingt notwendig. Die Sicherung der Qualität und vor allem aber der

gesamte Prozess des Qualitätsmanagements, bestimmen den Wettbewerb in

wirtschaftlicher und sozialer Sicht (Seghezzi, Fahrni & Herrmann 2007, S.27).

Eine gesetzliche Forderung zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen, ist in

den Kranken- und Kuranstalten-Landesgesetzen §5b (KAKuG 2014, §5b, Abs.1-6)

verankert. Der Gesetzesabschnitt ist im Anhang nachzulesen.

2. Begriffliche Aspekte zum Risikomanagement

Um zu einem besseren Verständnis des Themas Risikomanagement gelangen zu

können, werden zuerst entscheidende, oft verwendete Begriffe geklärt.

2.1. Was versteht man unter Risiko?

Über die Herkunft des Begriffes Risiko ist man sich nicht wirklich einig. Auf der

Suche danach stößt man auf unterschiedlichste Annahmen. Die am häufigsten

genannte jedoch ist, dass Risiko aus dem italienischen >>risico<< (in den

heutigen Wörterbüchern >>rischio<<) entlehnt wurde und so viel bedeutet wie

Wagnis, Gefahr - woher jedoch dieses italienische Wort stammt ist unsicher.

Im 16. Jahrhundert wurde dieses Fremdwort als kaufmännischer Terminus ins

Deutsche übernommen (Duden 2007, S.677).

Laut Brühwiler (2003) kann ein Risiko eine „konkrete Bedrohung eines Systems

bzw. einer Organisation“ sein und es „beschreibt die unerwartete Abweichung von

Zielen oder die Konsequenzen der Nicht-Erfüllung von Anforderungen“ (Brühwiler

2003, S.30).

In erster Linie spiegelt das Risiko einen objektiven Wert wider (interne Sicht einer

Organisation oft engstirnig und unvollständig), wobei aber die subjektive Seite

nicht außer Acht gelassen werden darf, da unbedingt auf das Empfinden der

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 22 -

betroffenen Personen und Gruppen eingegangen werden muss (Brühwiler 2003,

S.30).

Risiken sind ein Bestandteil von unternehmerischen Tätigkeiten und können

beschrieben werden als Ereignisse oder Entwicklungen, die von innerhalb oder

von außerhalb auf ein Unternehmen wirken können (Graebe-Adelssen 2003,

S.19).

Entscheidungen, die in einem Unternehmen gefällt werden sind gleichermaßen

immer mit einem Risiko oder einer Chance verbunden, die sich dann negativ oder

positiv auf die Erreichung von Zielen auswirken können (Henschel 2010, S.10).

Der Ausdruck Risiko wird vielfältig verwendet, seine Bedeutung aber ist vom

jeweiligen Kontext abhängig:

Ri si ko, das; -s, -s u. ...ken: möglicher negativer Ausgang

bei einer Unternehmung, mit dem Nachteile, Verlust,

Schäden verbunden sind (Duden 1994, S.2792)

Risiko ist das „Gleichgewicht aus der Wahrscheinlichkeit (W)

eines zum Schaden führenden Ereignisses und dem im

Ereignisfall zu erwartenden Schadensausmaß (S)

zusammengesetzte Bewertungsgröße (R)“ (Geiger & Kotte

2008, S.125)

Risiken sind „Alle Ereignisse und Entwicklungen innerhalb

und außerhalb eines Unternehmens, die sich negativ auf die

Erreichung der Unternehmensziele auswirken können“

(Busse, Schreyögg & Tiemann 2010, S.384)

Risikomanagementsystem ist „die Gesamtheit aller

organisatorischen Regelungen und Maßnahmen zur

Risikoerkennung und zum Umgang mit den Risiken

unternehmerischer Betätigung“ (Graf, Felber &

Lichtmannegger 2003, S.19)

„Das größte Risiko unserer Zeit liegt in der Angst vor dem

Risiko“ (Schoeck, n. d.)

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 23 -

„Wir sind zu jedem Risiko bereit, von dem wir glauben, daß

es unsere Sicherheit erhöht“ (Weidner, n. d)

„No risk, no fun“ (Ausspruch aus dem alltäglichen Leben)

„Risiko ist die Kehrseite von Qualität! Das was ich nicht

haben möchte!“ (P. Jacobs, Pflegedirektor am Klinikum der

Universität München )

In der Literatur lässt sich keine allgemeine Definition für Risiko in der Medizin

finden, da diese immer vom speziellen Krankheitsbild abhängt.

2.2. Der Schadensbegriff

Die Klärung des Begriffes Schaden ist deshalb notwendig, da das

Risikomanagement darauf ausgelegt ist, durch eine Minderung von Risiken

Schäden zu vermeiden. Die Bereiche Recht und Technik haben in den 1980er

Jahren diesen Begriff geklärt und folgendermaßen definiert:

„Schaden = Nachteil durch Verletzung von Rechtsgütern

aufgrund eines technischen Vorgangs oder Zustands“ (Geiger &

Kotte 2008, S.124)

Eine Verletzung von Rechtsgütern kann entweder aus Fahrlässigkeit oder aus

Vorsätzlichkeit resultieren (Geiger & Kotte 2008, S.124).

Ein Schaden ist jede Beeinträchtigung oder jeder Nachteil eines persönlichen

Interesses und Verlangen, insbesondere in Bezug auf die Gesundheit.

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen zwei Arten von Schäden:

Nichtvermögensschäden

Vermögensschäden

Im Zusammenhang mit der Fragestellung interessieren nur die

Nichtvermögensschäden, da sie jenen Nachteil beschreiben, der an immateriellen

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 24 -

Gütern entsteht, wie z.B. Gesundheit, Leben oder Freiheit. Im Besonderen zählen

hierzu auch Personenschäden. Es können jedoch bei Personenschäden auch

Vermögensschäden auftreten z.B. Heilungskosten. Personenschäden sind

gesundheitliche Beeinträchtigungen, Verletzungen oder gar Tötungen von

Personen. Die dadurch, für die betroffenen Personen, entstandenen Nachteile,

sind finanziell zu ersetzen (Schmitt & Pfeifer 2010, S.388).

2.3. Der Begriff Fehler

Die Bedeutung von „Fehler“ ist vielseitig und teilweise auch verwirrend. In der

Literatur findet man eine Vielzahl an Fehlerbegriffen, da viele Disziplinen diesen

Begriff für sich definieren und kategorisieren.

Eine allgemeine Bedeutung findet man im deutschen Wörterbuch. Laut Duden

wird der Fehler als etwas, das falsch ist, oder als etwas, das vom Richtigen

abweicht, oder als eine Unrichtigkeit definiert. Ein Fehler kann genauso für eine

irrtümliche Entscheidung oder eine schlechte Eigenschaft stehen (Duden 1993, S.

1053).

“Error is defined as the failure of a planned action to be completed

as intended or the use of a wrong plan to achieve an aim” (Kohn,

Corrigan, Donaldson 1999, S.28)

Im Gesundheitswesen ist Fehler aber nicht gleich Fehler, da Sie einerseits

offensichtlich auftreten, oder bemerkt werden, andererseits aber auch oft im

Verborgenen bleiben. Im folgenden Kapitel wird daher auf die Klassifizierung von

Fehlern eingegangen.

2.3.1. Klassifizierung von Fehlern

Fehler im Allgemeinen, können zwischen aktiven Fehlern und latenten Fehlern

unterschieden werden.

Aktive Fehler passieren vor Ort und werden direkt von den MitarbeiterInnen

begangen. Diese Art von Fehler ist stark an Personen orientiert und kann dazu

führen, dass andere Faktoren unbeachtet bleiben. Diese Nichtberücksichtigung

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 25 -

wiederum kann neue Risiken darstellen. Oft wird ein aktiver Fehler zu

oberflächlich betrachtet und mögliche Begleitfaktoren, die aber diesen Fehler

begünstigten, übersehen. Diese Begleitfaktoren, die in erster Linie nicht sichtbar

sind, nennt man latente Fehler. Diese bilden mehr oder weniger die Basis für

menschliches Fehlverhalten. Latente Fehler sind sehr schwer zu identifizieren, da

sie häufig gar nicht mit den MitarbeiterInnen in Beziehung stehen (Paula 2007,

S.49).

Gerade im Krankenhausalltag besteht ein erhöhtes Risiko im Auftreten von

Fehlern, die dann nicht nur eine große Auswirkung auf das Wohl der PatientInnen

haben können, sondern auch auf die Ökonomie eines Krankenhausbetriebes

(Burchardi et al. 2008, S.66).

Im Gesundheitswesen werden folgende Fehlerarten unterschieden:

a) Diagnostische Fehler

b) Behandlungsfehler

c) Fehler bei der Prävention

d) Sonstige Fehler

(Kohn et al. 1999, S.36)

Ad a) Unter diagnostischen Fehlern versteht man Fehler, die entweder bei einer

Diagnosestellung, bei der Durchführung eines geeigneten indizierten

Untersuchungsverfahrens oder gar bei der Anwendung einer veralteten

Untersuchungsmethode oder Therapie passieren können. Weiter gilt als

diagnostischer Fehler, wenn nach einer Untersuchung oder nach einem

Testergebnis eine notwendige Handlung unterlassen wird (Burchardi et al.

2011, S.69).

Ad b) Wie die Bezeichnung schon sagt, handelt es sich hier um Fehler die

Behandlung betreffend: zum Beispiel sind dies Fehler bei der Durchführung

von Operationen, Prozeduren oder Tests, Fehler bei der

Medikamentendosierung oder Medikamentenauswahl, Verzögerungen von

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Behandlungen oder gar eine ungeeignete Behandlung (Burchardi et al.

2011, S.69).

Ad c) Von einem Fehler bei der Prävention spricht man dann, wenn es sich um

eine fehlerhafte oder sogar fehlende vorbeugende Maßnahme oder eine

unzureichende Nachbetreuung handelt (Burchardi et al. 2011, S.69).

Ad d) Unter diese Klassifizierung fallen Fehler, die in etwa bei der Kommunikation

auftreten können, die die medizinische Technik betreffen oder andere

systembedingte Fehler (Burchardi et al. 2011, S.69).

Bezogen auf die Interaktion und die Kommunikation, nicht nur unter den

medizinischen Berufen, sondern auch zwischen medizinischem Personal und

PatientInnen können folgende Fehler genannt werden:

Dialog wird nicht geführt

Ausgewogene Informationen werden nicht geliefert

Nicht relevante und/oder unverständliche Informationen werden

weitergegeben

Die Kommunikationsmethoden oder -kanäle sind dem Gegenüber

nicht angepasst

Die/Der GesprächspartnerIn wird nicht als kompetent angesehen

Fehlende Moderation (bei größeren Gruppen)

Die Kommunikation ist nicht offen für ein Ergebnis

(Brodmerkel 2011)

Je nach dem welche/n GesprächspartnerIn man sich gegenüber hat, tritt der eine

oder andere Fehler mehr in den Vordergrund und kann so Unverständnis beim

Gegenüber hervorrufen (häufig bei ÄrztInnen-PatientInnen Gesprächen).

Unabhängig aber davon, welche Fehlerkategorien oder Fehlerarten im

Gesundheitswesen bzw. im Krankenhaus unterschieden werden, muss der

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 27 -

Umgang mit den Fehlern an sich geklärt und gelernt werden. Die daraus

resultierende Art und Weise, nennt man Fehlerkultur.

2.4. Fehlerkultur - der Umgang mit Fehlern

Um ein gut funktionierendes Risikomanagement betreiben zu können, ist der

Umgang mit Fehlern in der Organisation zu klären.

Eine Fehlerkultur ist Bestandteil in jedem sozialem System, bzw. entwickelt sich

im Laufe der Zeit aus einer bestehenden Kultur. Diese beinhaltet jene Art und

Weise, wie die Mitglieder des Systems mit Fehlern umgehen, Fehler betrachten

und bewerten. Dieser Umgang geschieht meistens unbewusst. Die Mitglieder

sozialer Systeme entwickeln mit der Zeit eine bestimmte Umgangsweise und

Betrachtungsweise, die dann charakteristisch für die vorherrschende Fehlerkultur

ist und zugleich die gesamte Organisation prägt. Auch andere soziale Systeme

wie Familien z.B. verfügen über eine eigene Fehlerkultur.

Welche Fehlerkultur in einer Organisation besteht, wird also von seinen

Mitgliedern und der Organisationsstruktur bestimmt (Schüttelkopf 2008, S. 231f).

Vermieden werden sollte die sogenannte „Culture of Blame“. Diese beschreibt,

dass sobald ein Fehler eintritt, eine/ein Schuldige/r gesucht, benannt und bestraft

wird, außerdem der Fehler nach außen hin vertuscht wird. Dies ist ein absolut

unprofessioneller Umgang mit Fehlern und vor allem aber respektlos und

unkollegial seinen Mitmenschen gegenüber (Schüttelkopf 2008, S.214).

Eine grundsätzliche Voraussetzung für eine positive und vor allem produktive

Fehlerkultur und ein Entgegenwirken der „Culture of Blame“ ist Vertrauen. Erst

wenn Vertrauen zu den anderen Mitgliedern eines Systems besteht, kann man auf

einen konstruktiven Umgang mit Fehlern schließen. Entscheidend ist auch der

Umgang mit den Personen, die Fehler begehen - Schuldzuweisungen wirken sich

absolut negativ aus. Man sollte eher von der Frage ausgehen „Wie konnte es zu

diesem Fehler kommen?“ Eine weitere wichtige Grundlage bildet die

Kommunikation. Nichts ist hierbei effektiver, als eine gut funktionierende offene

und vertrauliche Beziehung (Schüttelkopf 2008, S.239f).

Im Zuge des Risikomanagements soll also die Fehlerkultur analysiert werden, ein

Fehlerbewusstsein geschaffen werden, Fehler vermieden werden und anstatt von

Schuldzuweisungen, respektvoll und vertraulich kommuniziert werden.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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2.5. Geschlechtsspezifische Risikowahrnehmung und Risikoneigung

Das Themenfeld der Risikoanalyse, zu welchem auch die Risikowahrnehmung

und Risikoneigung zählen, ist nach dreißig jähriger Erforschung nach wie vor ein

sehr bedeutender Forschungsbereich. Da sich die Handlungsspielräume immer

mehr vergrößern, führt dies dazu, dass auch mehr Risiken produziert werden

(Zwick & Renn, 2002, S.2).

Folgenden Begriffe sind in der Diskussion von Bedeutung:

Der Begriff der Risikowahrnehmung meint die

Wahrnehmung von Gefährdungen beziehungsweise

Risiken und deren möglicher Folgen

Die Risikoabschätzung, auch Risk Assessment genannt,

versucht den Grad einer Gefährdung zu quantifizieren

Die Risikoneigung, beschreibt die Tendenz zum Eingehen

hoher Risiken

Risikobereitschaft ist die Bereitschaft einer jeden Person,

ein Risiko zu akzeptieren beziehungsweise einzugehen.

Die individuelle Bereitschaft ist abhängig von der

persönlichen Einschätzung und Bewertung des Risikos

Bei dem Begriff des Risikoverhaltens, handelt es sich um

eine Sammelbezeichnung. Das Risiko wird als

Gegenstand von Entscheidungen und Handlungen

gesehen (Lexikon der Psychologie, Psychologie48.com,

2010)

Das, was Menschen als Gefahr und Risiko für ihre Gesundheit und ihr Wohl

wahrnehmen und wie sie die Folgen von Fehlern bewerten, ist weniger eine Frage

von dem zu erwartenden Schaden, sondern eine Frage von persönlicher

Einstellung, Werten und gesellschaftlichen und kulturellen Einflüssen (Zwick &

Renn, 2002, S.1).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Die Risikoforschung ist ein weitläufiges Forschungsgebiet. In dieser Arbeit wird vor

allem der geschlechtsspezifische Unterschied in Bezug auf Risikowahrnehmung

und Risikoneigung fokussiert.

Zwar wurden in den letzten zehn Jahren zwölf Studien zum Thema

„Risikowahrnehmung und Risikoneigung, mit Untersuchung von

geschlechtsspezifischen Unterschieden“ durchgeführt, dennoch kann man diesen

leider keine Ergebnisse entnehmen, die direkt auf das Risikoverhalten von

Männern und Frauen im Gesundheitswesen übertragbar wären. Die Studien

wurden in den USA, Kanada, Schweden, Japan, Deutschland, England und der

Schweiz durchgeführt. Die ProbandInnen wurden lediglich zu Risiken der

chemischen Industrie, Atomkraft, Luftverschmutzung, Gentechnologie,

Klimawandel, Umweltrisiken und technischen Risiken befragt.

In vier von zwölf Studien wurden aber signifikante Unterschiede zwischen den

Geschlechtern festgestellt, drei ergaben einen schwach signifikanten Effekt und

fünf Studien konnten keine Aussage dazu machen (Wiedemann & Eitzinger, 2006,

S.23ff).

In Bezug auf Technik (technisches Interesse, Informiertheit und emotionale

Haltung gegenüber Technik) konnte ein signifikanter Unterschied zwischen Frauen

und Männern festgestellt werden. Frauen äußerten auch mehr Ängste in Bezug

auf die Technik als Männer. So wird z.B. Rauchen oder Gen Food von Frauen

weniger akzeptiert, als von den männlichen Untersuchungspersonen.

Im Allgemeinen besteht nur ein sehr geringer Zusammenhang von

Risikowahrnehmung und Geschlecht (Zwick & Renn, 2002, S.66f).

Einer anderen Quelle zufolge sind die Erziehung, die Gesellschaft und das

Geschlecht prägend.

An der Universität Sussex (in Falmer, England) wurde nach

geschlechtsspezifischer Risikobereitschaft geforscht. So kamen Wissenschaftler

der Universität 2009 zu dem Ergebnis, dass Mädchen, die eine reine

Mädchenschule besuchten, die gleiche Risikobereitschaft aufwiesen, wie Jungen.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Das Verkehrsverhalten im Vergleich zwischen Männer und Frauen zum Beispiel,

zeigt, dass sich Frauen im Straßenverkehr vorsichtiger bewegen. Männer

hingegen fahren risikobereiter und verursachen daher auch mehr Unfälle.

Frauen sind in Bezug auf Finanzen weniger risikobereit als Männer, was aber

möglicherweise auch am geringeren Einkommen liegen könnte (Skalski, 2010).

In einem Forschungsüberblick, eines schwedischen Forschers, zur allgemeinen

Risikowahrnehmung, wurden Geschlechtsdifferenzen festgestellt, die aber meist

gering sind. Männer und Frauen bewerten Risiken unterschiedlich hoch und

nehmen verschiedene Risiken wahr. Auch die Bedeutung der Risiken ist für

Männer und Frauen unterschiedlich (Wiedemann & Eitzinger, 2006, S.29).

Bei der geschlechtsspezifischen Unterscheidung zum Thema des

Risikoverhaltens, müssen stets Faktoren wie Alter, Gesundheitsstatus,

gesellschaftlicher Status, Bildung und Einkommen berücksichtigt werden. So muss

jedes erzielte Ergebnis hinterfragt werden, ob denn nicht eine dieser Variablen als

Störfaktor in Frage käme, bzw. ob denn eine dieser Variablen den Unterschied

beeinflussen könnte. Störfaktoren müssten unbedingt kontrolliert werden, um eine

Aussage treffen zu können (Wiedemann & Eitzinger, 2006, S.4f).

Zusammenfassend kann man aufgrund dieser allgemein gehaltenen Ergebnisse

sagen, dass Männer risikobereiter als Frauen sind und eher zu Risikosituationen

neigen. Frauen schätzen Risiken meist höher ein, als diese tatsächlich vorliegen.

Männer und Frauen unterscheiden sich außerdem in der Risikowahrnehmung. Es

müssen jedoch stets mögliche Einflussfaktoren, wie Alter, Bildung, Erziehung usw.

berücksichtigt werden.

Spezifische Ergebnisse zur geschlechtsbezogenen Risikowahrnehmung und

Risikoneigung der MitarbeiterInnen im Krankenhaus sind jedoch leider noch wenig

erforscht. Meine Literaturrecherche ergab hierzu keine relevanten Ergebnisse.

Nach den Begriffsbestimmungen folgt nun das Praxisbeispiel, an welchem die

Einführung eines Risikomanagementsystems in den klinischen Alltag gezeigt wird.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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3. Einführung des Risikomanagements im Allgemeinen

öffentlichen Krankenhaus der Barmherzigen Brüder

in St. Veit an der Glan

Das A. ö. Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in St. Veit an der Glan ist eines

von insgesamt acht Ordensspitälern der Barmherzigen Brüder in Österreich

(inklusive Beteiligung der österreichischen Ordensprovinz an der A. ö.

Krankenhaus der Elisabethinen Klagenfurt GmbH). Über 400 MitarbeiterInnen

nehmen sich täglich ambulanter und stationärer PatientInnen an und begegnen

ihnen im Sinne der vier Grundwerte der Hospitalität, nach dem Motto des

Ordensgründers Hl. Johannes von Gott: Qualität, Respekt, Verantwortung und

Spiritualität. Im Krankenhaus gibt es folgende Fachbereiche: Anästhesiologie und

Intensivmedizin, Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie und Geburtshilfe, sowie

Radiologie und Palliativstation. Verschiedene Spezialambulanzen, wie z.B. unter

anderem das zertifizierte WZ®-WundZentrum, leisten einen zusätzlichen Beitrag

zur optimalen pflegerischen und medizinischen Versorgung. Dennoch steht nicht

nur die medizinische Betreuung allein im Vordergrund - die PatientInnen werden

ganzheitlich und als PartnerInnen gesehen. Dabei finden die persönlichen

Bedürfnisse der PatientInnen, sowie deren Weltanschauungen insbesondere

Berücksichtigung. Nähere und ausführlichere Informationen zum Orden der

Barmherzigen Brüder und dem Krankenhaus in St. Veit können auf der Homepage

http://www.barmherzige-brueder.at/site/stveit/home nachgelesen werden.

In mehreren Gesprächen mit dem kaufmännischen Direktor und den beiden

Mitarbeiterinnen der Stabstelle Qualitätsmanagement, wurden die Erkenntnisse

während der Einführungsphase des Risikomanagements ausführlich erläutert:

3.1. Einführung des Risikomanagements

Im Frühjahr 2008 wurde im St. Veiter Krankenhaus eine Risikoanalyse mittels

eines externen Unternehmens durchgeführt. Diese Analyse wurde, abgeleitet von

den Werten, dem Leitbild und den Dokumenten des Krankenhausträgers und unter

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Berücksichtigung der strategischen Ausrichtung des Hauses durchgeführt und

stellte die Basis zur Qualitätszertifizierung des Krankenhauses dar.

Ein Jahr zuvor, 2007, wurde bereits auf der Abteilung für Anästhesiologie und

Intensivmedizin ein Excel Tool eingeführt, welches den MitarbeiterInnen eine

interne Aufarbeitung von Fehlern (misses) bzw. Beinahe- Fehlern (near-misses)

ermöglicht. Die Aufarbeitung passiert in einer dafür eingerichteten Arbeitsgruppe.

Dieses Tool ist das sogenannte „CIRS Tool“ und dient dazu, kritische

Zwischenfälle zu erfassen, transparent aufzuarbeiten und schließlich zu

veröffentlichen:

CIRS-Critical Incident Reporting System

Instrument des Risikomanagements, welches dazu dient,

Fehler zu berichten und zu dokumentieren. Dadurch werden

Risiken erkannt und Fehler können vermieden werden

(Aktionsbündnis Patientensicherheit, 2006, S.1).

Analog zum Risikomanagementprozess, sollen die Zwischenfälle erfasst,

bewertet, Maßnahmen abgeleitet und umgesetzt werden. Themen, die auch

andere Bereiche betreffen, sollen auch dementsprechend transportiert und

zugeordnet werden.

Vor ein paar Monaten wurde eine Auftaktveranstaltung mit Unterstützung einer/s

externen Risikomanagement-Expertin/Experten einer anerkannten Institution zur

Einführung eines Risikomanagements für das gesamte Haus, sowie auch für das

Kooperationshaus, organisiert. Im Rahmen dieser Veranstaltung wurde eine

Arbeitsgruppe installiert, mit dem Ziel, ein Risikomanagement-Handbuch zu

erstellen und die allgemeine Aufbau- und Ablauforganisation zu erarbeiten.

Im Zuge der Implementierung des Risikomanagements, wird seit Frühjahr 2013 ein

neues CIRS Tool eingesetzt.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 33 -

3.2. Ausbildung zu RisikomanagerInnen und zu Risikobeauftragten

Im Zuge der Ausbildung zur/zum Risikobeauftragten und zur/zum

RisikomanagerIn, die durch ein anerkanntes Aus- und Weiterbildungsinstitut, in

Form eines Workshops und direkt im Krankenhaus, vorgenommen wurde, wurden

ca. zwanzig MitarbeiterInnen zur/zum Risikobeauftragten ausgebildet. Nach

abgeschlossener Ausbildung zur/zum Risikobeauftragten, absolvierten von diesen

ca. zwanzig MitarbeiterInnen acht den Lehrgang zur/zum RisikomanagerIn.

Die freiwilligen TeilnehmerInnen kamen aus unterschiedlichen Berufsgruppen:

Angehörige des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege,

ÄrztInnen, MitarbeiterInnen der Verwaltung, usw.

Die Ausbildung beinhaltete alle im Krankenhaus bestehenden Risiken. In erste

Linie war es wichtig, den TeilnehmerInnen bewusst zu machen, dass jedes

Unternehmen täglich Risiken eingeht und es daher umso bedeutender ist, Risiken

zu erkennen und zu beherrschen. Aus diesem Grund war es notwendig, den RM-

Prozess, als Basis des Managementsystems, zu erarbeiten und zu lernen nach

dem Schema der vier Prozessschritte - Identifikation, Analyse, Bewertung und

Steuerung - entsprechend vorzugehen.

Folgende Bereiche wurden daher in Bezug auf ein mögliches Risikopotenzial im

Laufe der Ausbildung analysiert und mögliche Maßnahmen zu einer Reduzierung

bzw. Verhinderung einer Risikosituation erarbeitet:

Marktbezogene Risiken

Personenbezogene Risiken

Wirtschaftliche Risiken

Technische Risiken

Rechtliche Risiken

Sicherheitsrisiken

Administrative Risiken

Gesellschaftsbezogene Risiken

Naturbezogene Risiken

Datenverarbeitungsrisiken

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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(Zehn Risikokategorien angelehnt an Quality Austria 2010)

Die acht RisikomanagerInnen erarbeiteten während der Ausbildung außerdem

praxisnahe Projekte, die dann bei einem weiteren Workshop noch einmal evaluiert

werden sollten - zum Beispiel: „Die Positionierung des Risikomanagements

innerhalb des Krankenhauses“ oder „Die Identifizierung von möglichen

Risikokategorien“.

Um ein funktionierendes und umfassendes Risikomanagement anwenden zu

können, ist es in erster Linie wichtig, das Vertrauen der gesamten MitarbeiterInnen

untereinander, zu den Risikobeauftragten, RisikomanagerInnen und zu den

Führungskräften zu stärken. Hier spielt vor allem die Kommunikation eine wichtige

Rolle. Durch das gefestigte Vertrauen soll sichergestellt werden, dass die

MitarbeiterInnen ihre (Beinahe-) Fehler erkennen, und diese, wenn gewünscht

auch anonymisiert, zur Meldung bringen.

Die Fehlerkultur im Haus muss unbedingt geklärt sein, wobei es wichtig ist, zu

berücksichtigen, dass eine soziale „Kultur“ generell gegeben ist. Die Aufgabe liegt

darin, diese bestehende und bereits sehr offene Unternehmenskultur weiter

auszubauen.

In allen Bereichen muss auf die Teammitglieder eingegangen werden um

gemeinsam eventuell auftretende Ängste zu überwinden, das Vertrauen zu

festigen und vor allem ein Bewusstsein für Fehler und mögliche Risiken zu

schaffen. Allerdings muss auch die Offenheit der MitarbeiterInnen gegenüber

Neuem, in diesem Fall, gegenüber dem Risikomanagement, gegeben sein.

Information und Kommunikation sind zwei notwendige Faktoren, ohne die ein RM

nie funktionieren könnte.

Auch die Kommunikation und die soziale Kompetenz gegenüber den PatientInnen

sind von enormer Wichtigkeit. Man bedenke, dass sich sowohl stationäre als auch

ambulante PatientInnen, in einer Stresssituation befinden, da diese Situation keine

alltägliche ist.

Erhalten PatientInnen Informationen zur Behandlung, oder zu ihrem

Gesundheitszustand, ist es wichtig, sich mehrmals zu vergewissern, dass diese

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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die Mitteilungen auch verstanden haben. Dadurch können Unklarheiten und

daraus mögliche resultierende Fehler vermieden werden.

Um die Kommunikation zwischen MitarbeiterInnen und PatientInnen, in Bezug auf

Verständlichkeit zu fördern, wurde von Seiten des Krankenhauses erst kürzlich

eine Fortbildung zum Thema „Schwierige Kommunikation am Krankenbett“, mit der

Zielgruppe: Ärztinnen/Ärzte, organisiert.

In der folgenden Abbildung wird die prozessorientierte Vorgehensweise der

Abhandlung einer Risikomeldung dargestellt, wie sie auch tatsächlich im St. Veiter

Krankenhaus erfolgt.

Meldung analysieren

(Risikobeauftragter)

Risiko mündlich an

Risikobeauftragten melden

(Mitarbeiter)

Meldung anonymisieren

(Risikobeauftragter)

Risiko schriftlich über

„riskop“ anonym melden

(Mitarbeiter)

Feedback an QM und meldenden

Mitarbeiter (wenn bekannt) geben

(Risikobeauftragter)

Risikomeldung in „riskop“

eintragen

(Risikobeauftragter)

Maßnahmen definieren

(Risikobeauftragter)

Maßnahmen in Abstimmung mit

den verantwortlichen Personen

umsetzen

(betrifft nur eigenen Bereich, Umsetzung

benötigt max. 1 Stunde, es entstehen

keine zusätzlichen Kosten)

z.B. Abteilungsvorstand, IT,

Technik, Apotheke,

Sicherheitsbeauftragte,

Hygieneteam

Abhängig von der Maßnahme

Freigabe durch GL und KoFü

einholen

(Maßnahmen mit größerem

Ressourcenaufwand und/oder über

den eigenen Bereich hinaus gehend)

Maßnahmen evaluieren

Meldung ergeht automatisch an:

• Abteilungsvorstand (zur Information)

• Risikobeauftragte (zur Bearbeitung)

• QM (zur Evidenzhaltung)

Abbildung 2: Meldeweg von (Beinahe-) Fehler (Krankenhaus der Barmherzigen Brüder St. Veit an der Glan, 2013)

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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3.3. Aufbauorganisation des Risikomanagements

3.3.1. Risikobeauftragte

In diesem Krankenhaus wird das Risikomanagement als Teil der Stabsstelle

Qualitätsmanagement geführt und ist gemäß dem Risikomanagementhandbuch

aufgebaut.

Die Risikobeauftragten sind neben den fachlich Vorgesetzten für die Umsetzung

des Risikomanagementprozesses in ihrem jeweiligen Bereich verantwortlich. Diese

organisieren die entsprechenden Aufgaben in ihrem Verantwortungsbereich

selbstständig und sensibilisieren ihre MitarbeiterInnen zum Thema

Risikomanagement und Fehlerkultur.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Informationsfluss – Berichtspflicht – Weisungsbefugnisam Beispiel einer Abteilung

Abteilungsvorstand

Risikobeauftragter

Arzt

Meldung

QM

Pflegedienstleitung

Im Bedarfsfall Abstimmung

mit IT, Technik, Apotheke,

Kaufmännischen Direktor etc.

GL/GF und KoFü

QZ Risikomanagement

(häuserübergreifend)

zur Information

zur Bearbeitung

Risikobeauftragter

Pflege

Berichtspflicht

Informationsfluss

Stations-/Bereichsleitung

betroffene Station/betroffener Bereich bekannt

betroffene Station/betroffener Bereich nicht bekannt

Info

rmatio

n z

ur E

vid

enzhaltu

ng

Je Abteilung bzw. je Bereich gibt es mindestens zwei Risikobeauftragte - für die medizinischen Bereiche wurden jeweils eine

Ärztin/ein Arzt und eine Mitarbeiterin/ein Mitarbeiter aus dem Pflegebereich dafür eingesetzt.

Abbildung 3: RM-Informationsfluss und Weg der Berichtspflicht (Krankenhaus der Barmherzigen Brüder St. Veit an der Glan, 2013)

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Weitere unterstützende SpezialistInnen:

Sicherheitsvertrauensperson pro Bereich

Technische Sicherheitsbeauftragte

ArbeitsmedizinerIn

Katastrophenschutzbeauftragte

Brandschutzbeauftragte

Strahlenschutzbeauftragte

Laserschutzbeauftragte

Legionellenbeauftragte

Hygienebeauftragte

Arzneimittelbeauftragte

Datenschutzbeauftragte

Abfallbeauftragte

(Stand Februar 2011)

3.3.2. Verwendung von Checklisten

Vor allem im Operationsbereich werden Checklisten verwendet. Diese stellen ein

Instrument zur Risikominimierung dar (z.B. OP- Sicherheits- Checkliste inkl. Team-

Time-Out).

Checklisten für besondere Vorfälle, wie z.B. Brandfälle, Diebstahl, Presseanfragen,

Massenanfälle, aggressive PatientInnen, suizidale PatientInnen oder

Evakuierungen, werden in einem speziellen Handbuch geführt. Die jeweilige

Checkliste ist dann, beim Eintreten einer der oben genannten Vorfälle,

abzuarbeiten und dient den MitarbeiterInnen als strukturierte Hilfestellung.

Checklisten sollten vom Umfang her eine Seite nicht überschreiten, da diese sonst

unübersichtlich sind und eher verwirren als nutzen.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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3.3.3. MitarbeiterInnen-Verbesserungs-Vorschlags-Wesen

Das MitarbeiterInnen-Verbesserungs-Vorschlags-Wesen, kurz MAVVW, ist ein

System, das praktiziert wird um in erster Linie die MitarbeiterInnenzufriedenheit

sicherzustellen und dient primär nicht der Risikoerkennung.

Hierbei ist es MitarbeiterInnen möglich, Vorschläge jeglicher Art, mittels eines

vorgefertigten Online- bzw. Papierformulars, vorzubringen. Diese sind eher als

Anregungen zu sehen und nicht zwingend mit der Meldung von Risiken zu

verbinden. Dennoch können diese aber auf Risikosituationen aufmerksam

machen.

Die Vorschläge werden in einer Arbeitsgruppe besprochen und analysiert.

Mitglieder der Arbeitsgruppe übernehmen die Patenschaften und sind für die, in

der Geschäftsordnung festgelegte, Abarbeitung zuständig.

Zum besseren Verständnis ein kurzes Beispiel:

Vorschlag:

Eine Mitarbeiterin meldete, dass die Intervalle des Stiegenhauslichtes zu kurz

eingestellt sind. Somit ist das Risiko im Treppenhaus zu stürzen, besonders

abends und nachts, deutlich erhöht.

Ausführung:

Der technische Dienst des Krankenhauses wurde informiert, die Intervalle wurden

verlängert und durch die Anbringung einer Notbeleuchtung konnte das Problem

gelöst und das Risiko minimiert werden.

Jährlich werden die besten Verbesserungsvorschläge prämiert und auch Preise

unter allen TeilnehmerInnen verlost.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 40 -

3.3.4. Interne und externe Audits

Audits sind Verfahren, die dazu dienen, bestimmte Vorgaben, Prozesse oder

Richtlinien, bezüglich ihrer Einhaltung, regelmäßig zu überprüfen und zu

bewerten.

Die internen Audits werden von hausinternen MitarbeiterInnen durchgeführt. Dabei

wird zum Beispiel überprüft, ob erstellte Leitlinien oder Richtlinien dem

organisationalen Umfeld entsprechen. Unter diese Kategorie fallen in etwa

hausinterne Sicherheitsbegehungen, Hygienechecks, Begehungen der Apotheke

usw.

Externe Audits werden von BegutachterInnen durchgeführt, die unabhängig vom

Krankenhaus sind und nur zur Überprüfung ins Haus kommen. Beispiele hierfür

sind sanitätsbehördliche Begehungen und Zertifizierungsaudits.

Um eine strukturierte Bewertung zu gewährleisten, sind auch hier Checklisten im

Einsatz.

Durch die regelmäßigen Bewertungen können mögliche Risiken identifiziert,

erkannt und in weiterer Folge bearbeitet und kontrolliert werden.

3.3.5. PatientInnenfragebögen

Die PatientInnenfragebögen wurden entwickelt um den PatientInnen die

Möglichkeit zu bieten, ihre Beschwerden oder Verbesserungsvorschläge anonym

zu nennen. Durch die Anregung der PatientInnen können Verbesserungen

vorgenommen und somit die Qualität gesteigert werden. Diese Fragebögen

werden regelmäßig intern ausgewertet.

Die PatientInnen werden mittels vier Kategorien - Organisation, Service,

Information und Gesamteindruck - um ihre Meinung gebeten. Die Möglichkeit der

elektronischen Auswertung wird genützt.

Durch dieses Instrument ist es nicht nur möglich Verbesserungen vorzunehmen,

sondern auch Risiken zu mindern, ja sogar gänzlich zu beseitigen. Beispielsweise

wurden von PatientInnen erhebliche Mängel an den Bodenplatten der Terrasse

festgestellt und die Gefahr eines Sturzes genannt. Dies wurde in den offenen

Page 41: RISIKOMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN Grundlagen, …

Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 41 -

Fragen häufiger genannt. Die Verwaltung/Haustechnik wurde dadurch auf diese

Gefahr aufmerksam gemacht, konnte dieses Problem beseitigen und somit das

Risiko eines möglichen Zwischenfalles verhindern.

Alle drei Jahre wird zusätzlich eine PatientInnenbefragung durch ein externes

Institut durchgeführt.

Ein weiteres Risikomanagementinstrument, das schon in Verwendung ist, ist der

„Feedbackbutton“ in der PatientInnendokumentation. Jede Mitarbeiterin/ jeder

Mitarbeiter hat die Möglichkeit, besondere Vorfälle, geäußerte Beschwerden von

PatientInnen, sowie Auffälligkeiten schriftlich zu vermerken, die dann, wenn

möglich, direkt im jeweiligen Bereich gelöst werden, oder andernfalls von einer

zentralen Stelle bearbeitet und einer Lösung zugeführt werden.

Da verschiedene Meldewege bzw. Tools zur Verfügung stehen und die Vernetzung

zwischen Qualitätsmanagement und Risikomanagement sehr eng ist, ist die

richtige Zuordnung der Meldungen - z.B. werden potenzielle Risiken dem

Risikomanagement gemeldet - von großer Bedeutung.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 42 -

3.4. Resümee

In einem Krankenhaus ist es sehr wichtig, das Risikomanagement zu

berücksichtigen, da dieses System einen großen Teil im klinischen Alltag

erleichtert und unterstützt. Die Sicherstellung der PatientInnensicherheit ist wohl

die bedeutendste Aufgabe des Risikomanagements. Da die PatientInnen mehr und

mehr eigenständig werden, deren Hemmschwelle abnimmt und diese zunehmend

auf Gesundheitsleistungen bedacht sind, achten PatientInnen auch verstärkt auf

Fehler. Die Instrumente des Risikomanagements sind die GegenspielerInnen

dazu. Der Schutz der MitarbeiterInnen muss zudem besonders berücksichtigt

werden.

Die Herausforderung gegenüber den PatientInnen besteht darin, genügend und

verständliche Informationen zu liefern und eine einfühlsame, vertrauliche

Kommunikation zwischen PatientInnen und ÄrztInnen zu gewährleisten.

Im März 2013 wurde nun die Ausweitung des Risikomanagements gestartet und

wird noch etwa eineinhalb Jahre in Anspruch nehmen und danach einer

Evaluierung unterzogen. Aber eines muss ohnehin immer berücksichtigt werden:

Ein gut funktionierendes Risikomanagement bedarf der Erhaltung und dem

Ausbau einer entsprechenden Fehlerkultur, einem respektvollen, wertschätzenden

Umgang mit den MitarbeiterInnen und einer regelmäßigen Evaluierung.

Die Einführung eines Risikomanagementsystems wird laut Theorie im Rahmen

eines Projektes eingeführt, das auch hier in der Praxis, ergänzend durch

Workshops, so umgesetzt wurde. Die Mitarbeit, das Wissen und das Interesse der

TeilnehmerInnen sind für eine positives Ergebnis und den Erfolg auschlaggebend.

Meiner Einschätzung zufolge, kann man durch die zahlreich abgeschlossenen

Ausbildungen zu Risikobeauftragten und RisikomanagerInnen, die auf Freiwilligkeit

basierten, auf ein hohes Interesse einer Etablierung des Risikomanagements

schließen. Zudem konnten aus den Workshops heraus praxisbezogene Projekte

erarbeitet werden, die in den täglichen Krankenhausablauf involviert werden

können. Dieses kollegiale Verhalten ist wohl auf die respektvolle und kompetente

MitarbeiterInnenführung und Führungsarbeit, die im Hause der Barmherzigen

Page 43: RISIKOMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN Grundlagen, …

Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 43 -

Brüder einen großen Stellenwert einnimmt und dem Respekt der MitarbeiterInnen

den Führungsgrundsätzen gegenüber, zurückzuführen.

Ebenso finden in der Praxis OP-Checkliste und CIRS Verwendung um Fehler zu

vermeiden und vorzubeugen. Gemeldete Fehler werden in einer Workshop-

Gruppe diskutiert und versucht eine Lösung zu finden. Dieser Vorgehensweise

gleich, arbeitet das MitarbeiterInnen-Verbesserungs-Vorschlags-Wesen, welches

ebenso positiv zu erwähnen ist, wie zwei weitere Instrumente, die hausintern

modifiziert wurden und zum Aufbau des Risikomanagements zählen - interne und

externe Audits und die PatientInnenfragebögen. Deren Einsatz zählt zwar

vorwiegend zur Qualitätsverbesserung, doch je höher die Qualitätsstandards,

desto geringer das Auftreten von Risiken.

Durch die ständige Kommunikation und Zusammenarbeit von Führungspersonen,

Risikobeauftragten, RisikomanagerInnen und den MitarbeiterInnen, auf allen

organisationalen Ebenen, die MitarbeiterInnenzufriedenheit und durch die

erarbeitete Aufbau- und Ablauforganisation des Risikomanagements, kann das

Projekt „Risikomanagement“ Stück für Stück weiter aufgebaut und eingeführt

werden. Es wäre wünschenswert weiterhin soviel Kraft, Energie und

Zusammenhalt untereinander aufzubringen um das Risikomanagement im ganzen

Haus etablieren zu können und vor allem damit dem Krankenhaus die Zukunft zu

sichern.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Dem Risikomanagement liegen mehrere Theorien, beziehungsweise Modelle zu

Grunde. Diese sollen in diesem Kapitel näher beschrieben werden um so den

Ausgangspunkt und die Grundgedanken von einem Risikomanagement verstehen

zu können und um eine bessere Einsicht in das Risikomanagement zu erlangen.

4. Modelle des Risikomanagements

4.1. Das Schweizer Käse-Modell

Das „Schweizer Käse-Modell“, oft auch bekannt als das „Swiss Chees-Model“,

wurde von James Reason entwickelt.

Reason (2000) beschreibt zwei Modelle, wie menschliche Fehler betrachtet

werden können, wobei für uns aber vordergründig das System-Modell von

Bedeutung ist:

System-Modell: Die Arbeitsbedingungen führen zu Fehlern.

Jeder Mensch begeht Fehler und das auch in den besten

Unternehmen. In diesem Modell werden Fehler nicht als Ursache

gesehen. Es wird davon ausgegangen, dass Lücken durchaus in den

Sicherheitsbarrieren bestehen können, diese aber erst zu einer Gefahr

werden, wenn alle Abwehrmechanismen versagen (Reason 2000,

S.769).

Personen-Modell: Der Mensch trägt Schuld an den Fehlern.

Der Fehler wird in den Mittelpunkt gestellt und wird auf Unachtsamkeit,

mangelnde Motivation und Rücksichtslosigkeit zurückgeführt. Darauf

folgen häufig Konsequenzen wie z.B. Entlassung oder Bestrafung der

verursachenden Person.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Das System-Modell bzw. auch Schweizer Käse-Modell genannt, wird in Abbildung

4 veranschaulicht.

Abbildung 4: Schweizer Käse-Modell (eigene Darstellung nach Reason 2000)

Eine Organisation besteht aus mehreren Aufgabenbereichen und Ebenen (etwa

Menschen, Technik und Organisation), die einander bedingen. Die Ebene

Mensch, in unserem Falle eine Ärztin/ein Arzt z.B., kann ohne technisches

Hilfsmittel keine Untersuchung durchführen.

Durch diese Struktur, bestehen gewisse Sicherheitsbarrieren, an welchen

auftretende Fehler aufgehalten werden sollten. Leider passieren aber auch Fehler

und Ereignisse, die jegliche Barriere überwinden und dann durch das

Zusammenspiel unglücklicher Umstände, ein negatives Ergebnis zur Folge haben.

Das Risikomanagement hat also zur Aufgabe, die Anordnung der einzelnen

Ebenen (in unserem Sinne also die Aufgabenbereiche) so zu gestalten, dass ein

Durchdringen von Fehlern so unwahrscheinlich wie möglich ist - quasi die Löcher

im Käse zu analysieren und so zu platzieren, dass ein Durchkommen möglichst

gering gehalten wird. Durch das Risikomanagement sollten Lösungsansätze vorab

gefunden werden um einen Schaden an den PatientInnen unbedingt verhindern zu

können (Tönneßen 2009, S.10).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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4.2. Heinrichs Gesetz

Inhaltlich sagt Heinrichs Gesetz aus, dass Katastrophen durchaus vorhersehbar

sind und nicht einfach zufällig passieren - im Laufe der Zeit schleichen sich Fehler

und Unsorgfalt in der Arbeitsorganisation und dem Arbeitsablauf ein, die aber

wenig Beachtung finden, solange kein Unglück geschieht. Kleine Fehler können

aber sehr bald unbeherrschbar werden und sich aufgrund von Personalmangel,

Unachtsamkeit oder Zeitdruck z.B. zu großen Schadensereignissen wandeln -

eine/ein PatientIn stürzt, oder die Verabreichung einer falsche Medikation

beispielsweise (von Eif 2003, S. 479f).

In Abbildung 5 werden die Ergebnisse, der von Heinrich im Jahre 1941

durchgeführten Erhebung, demonstriert (Kahla-Witzsch & Platzer 2007, S.75).

Diese legen dar, dass wenn man von 3.846 PatientInnen ausgeht, 300 einem

Beinahefehler zum Opfer fallen und 29 einen leichten Schaden erleiden bzw. ein

größerer Schaden noch abgewendet werden kann. Bei einer Person von 3.846

PatientInnen ereignet sich leider ein schwerer Schaden. Durch gezielte Erkennung

von Fehlern und deren Vermeidung bereits an der Basis der Pyramide, sollten

leichte Schäden und vor allem schwere Schäden vermieden werden können (von

Eiff 2003, S.480).

Abbildung 5: Heinrichs Gesetz (eigene Darstellung nach Heinrich 1941)

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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4.3. Das Eisberg-Modell

Häufig findet man in der Literatur eine weitere Darstellung, die ebenso eine

theoretische Grundlage für das Risikomanagement bildet, jedoch wird dieses

Modell zweideutig gesehen. Es handelt sich hierbei um das Eisberg-Modell.

Einerseits soll das Modell veranschaulichen, dass eigentlich nur ein geringer Teil

von Risiken und Fehlern in der Praxis direkt zu erkennen bzw. offensichtlich ist.

Andererseits aber die Ursprünge davon und vor allem die Konsequenzen unter der

Oberfläche lauern. Nur die Spitze eines Eisbergs ragt tatsächlich aus dem

Wasser, was metaphorisch dafür steht, dass nur ein kleiner Teil von Fehlern

wirklich sichtbar ist. Der größte Teil eines Eisbergs liegt unter der

Wasseroberfläche und ist damit unsichtbar, dennoch aber gefährlicher, da man

sein Ausmaß nicht abschätzen kann.

Abbildung 6: Eisberg-Modell (eigene Darstellung nach Middendorf 2006)

Auf das Gesundheitswesen übertragen, kann man sagen, dass die über der

Wasseroberfläche liegenden Fehler nicht zu übersehen sind - vergleichen könnte

man dies zum Beispiel mit auftretenden Komplikationen bei Behandlungen.

Schwieriger zu beherrschen sind die Risiken und Fehler die unter der Oberfläche

verborgen bleiben. Gerade aber unter der Wasseroberfläche muss

Risikomanagement ansetzen um Fehler erst gar nicht an die Spitze gelangen zu

lassen. An der Spitze liegen Schäden bzw. Fehler, die bekannt sind; unterhalb der

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Oberfläche liegen Fehler, die einen weitaus größeren Teil ausmachen und mit

äußerster Vorsicht zu managen und berücksichtigen sind (Middendorf 2006, S.84).

Andererseits beschreibt Sobottka (2006) das Eisberg-Modell anhand von

Heinrichs Gesetz. Er beschreit die Spitze des Eisberges als das

Schadensereignis, dass zu einer gesundheitlichen Schädigung der/des

Patientin/Patienten führt. Unter der Wasseroberfläche liegen Beinahefehler,

geringe Störungen und Fehler und Ereignisse, die die PatientInnensicherheit

gefährden können. Diese Einteilung der Fehler weist ebenfalls darauf hin, dass ein

Risikomanagement notwendig wäre (Sobottka 2006, S.574).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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5. Entwicklung des Risikomanagements

Die Geschichte des Risikomanagements geht bis auf die Antike zurück

(Glücksspiel), wobei der Ausdruck „Risikomanagement“ ein eher modernes

Phänomen ist. Der Ursprung liegt im Versicherungsmanagement von

amerikanischen Unternehmen. Durch den Versuch, die Versicherungsprämien zu

mindern, wurde der Ruf der Versicherungsanstalten, nach verstärkten

Sicherheitsmaßnahmen in den Unternehmen, lauter.

In den 1970er Jahren hat die Verbreitung des Risikomanagements in Europa

seinen Lauf genommen, da das Risikobewusstsein der Menschheit ausgeprägter

wurde und auch die Umweltgefährdung und Naturkatastrophen zunahmen (Wolf &

Runzheimer, 2009, S.30).

Im Gesundheitswesen, im Krankenhaus stand anfangs die Absicherung

gegenüber finanzieller und haftungsrechtlicher Risiken im Vordergrund. In den

letzten Jahren jedoch, fokussierte man zunehmend die Sicherheit und den Schutz

der PatientInnen (Paula, 2007, S.2).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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6. Der Risikomanagementprozess

Der Risikomanagementprozess wird zum Kernbestandteil jedes

Risikomanagementsystems gerechnet.

Der Risikomanagementprozess besteht im Wesentlichen aus vier Schritten die

permanent ablaufen:

Identifikation

Bewertung

Steuerung

Kontrolle (Johanning & Rudolph 2000, S.1308)

Abbildung 7: Risikomanagementprozess

(eigene Darstellung nach Johannig & Rudolph 2000)

6.1. Risiken identifizieren

Um Risiken erkennen zu können, müssen zuerst mögliche Schwachstellen

identifiziert werden, das heißt, es wird der Ist-Stand erhoben. Es werden

Kennzahlen bestimmt und festgelegt, die das Profil des Krankenhauses abbilden

und somit den Soll-Stand darstellen. Anhand einer objektiven Bewertung dieser

Parameter, die eine Gruppe von Führungspersonen, Risikobeauftragten und

jeglicher MitarbeiterInnen durchführen, können die Schwachstellen

herausgearbeitet werden. Methoden der Risikoidentifizierung sind z.B.

Brainstorming oder Mindmapping.

Identifizieren Bewerten Steuern Kontrollieren

RISIKOMANAGEMENTSYSTEM

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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In dieser ersten Phase sollte vor allem auf Schnittstellenbereiche geachtet werden,

da besonders hier Risiken zu finden sind.

Die Risikoidentifizierung bildet den Grundstein des Risikomanagementprozesses

und ist die wichtigste Arbeit einer Organisation. Werden in dieser Phase Fehler

gemacht, ziehen sich diese durch den gesamten weiteren Prozess (Felber,

Radomsky & Trengler 2003, S.141).

6.2. Risiken bewerten

Sind die Risiken erkannt und liegen in Form eines Berichtes vor, folgt die zweite

Phase des Risikomanagementprozesses - die Bewertung. Eine dafür instruierte

Gruppe von MitarbeiterInnen muss entscheiden, welche Maßnahmen wann und

wie gesetzt werden um eine Verbesserung herbeizuführen (Felber, Radomsky &

Trengler 2003, S.141).

6.3. Risiken steuern

In dieser dritten Phase werden die identifizierten Risiken bzw. die Schwachstellen

bearbeitet und in spezifischen Gruppen von MitarbeiterInnen Lösungen für deren

Beseitigung erarbeitet (Felber, Radomsky & Trengler 2003, S.142).

6.4. Risiken kontrollieren

Durch den Einsatz eines Risikomanagements und dafür nominierte

Verantwortliche sollen die Problemfelder weiter kontrolliert und

Lösungsmöglichkeiten weiterentwickelt werden. Risiken die neu auftauchen sollen

erkannt und berücksichtigt werden um möglichen Schaden zu vermindern oder zu

verringern. Erstellte Richtlinien z.B. sollen in dieser Phase unterstützend wirken

(Felber, Radomsky & Trengler 2003, S.148).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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7. Unterstützende Elemente in der Umsetzung des

Risikomanagements

Um innerhalb eines Krankenhauses Fehlern und Risiken vorbeugen zu können,

sind bestimmte Instrumente notwendig, die diese melden, aufzeichnen und

berichten, beziehungsweise zur Fehlervermeidung beitragen. Unterstützend für

das Risikomanagement werden das Critical Incident Reporting System,

Checklisten und Kommunikationsstrategien eingesetzt.

7.1. Fehlermelde- Zwischenfallanalysesystem im Gesundheitswesen - CIRS

Unerwünschte Vorkommnisse und Fehler ereignen sich täglich in Organisationen.

Diese sollten in einem angemessenen Handlungsrahmen sichergestellt und

präventive Maßnahmen gesetzt werden.

Dr. Lassahn (2005), ein deutscher Orthopäde, der auch das Qualitätsmanagement

an seiner Klinik über hat, schreibt in einem Artikel über das klinische

Risikomanagement und die Einführung eines Fehlermeldesystems. Dieser

definiert ein unerwünschtes Vorkommnis bzw. Ereignis wie folgt:

„Ein unerwünschtes Ereignis beziehungsweise

Zwischenfall ist jeder irreguläre Vorfall oder Fehler bei der

Leistungserstellung im Krankenhaus, der zur Verletzung

einer Person, zur Sachbeschädigung oder zur

organisatorischen Fehlsteuerung führt oder führen

könnte“(Lassahn, 2005).

Der Umgang mit Fehlern ist ein kompliziertes Thema und wird leider zu oft, aus

Angst oder Widerstand des Personals, nicht für wichtig gehalten. Vor allem im

Gesundheitswesen ist die Auseinandersetzung mit Zwischenfällen, Fehlern und

auch Beinahe-Fehlern von größter Wichtigkeit. Hier handelt es sich schließlich um

Menschenleben. Zugunsten der Gewährleistung der PatientInnensicherheit, ist es

Aufgabe des Risikomanagements, ein System einzuführen, welches effektiv und

ergebnisbringend arbeitet (Lassahn, 2005).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Meldesysteme leisten Hilfe bei der Reduzierung von Risiken. Bei der Vermeidung

von Fehlern ist besonders wichtig, die Risiken erkennen zu können, die

möglicherweise zu einem Fehler führen könnten. An diesem Punkt setzt ein

Fehlermeldesystem an. Das Critical Incident Reporting System ist ein solches

System, das im Gesundheitswesen international gebräuchlich und wirksam ist

(Lessing, 2006, S.1).

Dieses Berichterstattungssystem über kritische und unerwünschte Ereignisse oder

Risiken, steht allen MitarbeiterInnen in einem Krankenhaus zur Verfügung und

kann von diesen jederzeit genutzt werden. Die Benützung des Systems basiert auf

Freiwilligkeit und Anonymität. Berichtet werden sollen nicht nur vorgefallene

Fehler, sondern auch Beinahe-Fehler und durchaus positive Vorfälle, die ein

Risiko vermeiden konnten. Die eingetragenen Daten des Systems, die leider nur

einen Bruchteil der tatsächlichen Zwischenfälle darstellen, werden dann von

einem extra hierzu bezeichneten Arbeitsteam ausgewertet. Diese Daten stellen so

ein Werkzeug für das Risikomanagement dar, welches hilft, Verbesserungen

bezüglich der PatientInnensicherheit zu gewährleisten. Ein Fehlermeldesystem

ohne Risikomanagement hätte also keinen Nutzen. Ein effizientes und

nachhaltiges Risikomanagement wiederum, ist bedingt durch ein gut

funktionierendes CIRS (Lessing, 2006, S.1).

Ein Krankenhaus ist ein Gefüge von lauter ExpertInnen, was den

Schwierigkeitsgrad einer systemischen Veränderung enorm erhöht.

Deshalb muss bei der Einführung eines Fehlermelde- bzw.

Berichterstattungssystems, die Bereitschaft und Teilnahme der MitarbeiterInnen

unbedingt gegeben sein. Außerdem muss ihnen die Angst vor Neuem und die

Angst vor Einschränkungen, oder Bestrafungen genommen werden. Den

MitarbeiterInnen muss von den EntscheidungsträgerInnen klar gemacht werden,

dass ihre Eintragungen einem positiven Zweck dienlich sind und verbessernde

Maßnahmen herbeiführen. Es besteht keinerlei Gefährdung für ihren Arbeitsplatz.

Die gezielte Einführung der MitarbeiterInnen in ein neues System und deren

Schulung, sind die Voraussetzungen für das effiziente Funktionieren eines

Fehlermeldesystems (Lassahn, 2005).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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CIRS sorgt für die Steigerung der PatientInnensicherheit und

PatientInnenzufriedenheit, MitarbeiterInnenzufriedenheit, Qualität des

gesundheitlichen Versorgungssystems und vermeidet Fehlerfolgekosten (Lessing,

2006, S.2).

Ein funktionstüchtiges CIRS kann nur durch den aktiven Einsatz der

MitarbeiterInnen dauerhaft garantiert werden und benötigt einen fortwährenden,

aktiven Beistand der Leitung des Krankenhauses (Lessing, 2006, S.3).

7.2. Checklisten - Ihre Wichtigkeit und Aufgabe

Die Aufgabe einer Checkliste ist es, möglichst alle Aspekte einer Problemstellung

zusammenzuführen. Diese Aspekte werden im ersten Schritt analysiert und dann

aufgrund eines Soll-Ist Vergleiches auf das jeweilige Unternehmen übertragen. Im

nächsten Schritt wird untersucht, inwieweit die zu erfüllenden Kriterien erbracht

werden.

Durch die Überprüfung bzw. die Anwendung von Checklisten können

Handlungsabläufe verbessert und vor allem aber Handlungsfehler und Mängel

aufgezeigt werden.

Checklisten können intern oder extern entwickelt werden - Checklisten von

außerhalb werden hauptsächlich bei neuartigen Situationen angewendet um einen

Überblick über die neuen Herausforderungen zu bekommen. Interne Checklisten

entstehen hauptsächlich durch eigene Erfahrungen. Das Positive an diesen

Checklisten ist, dass auf vorhandenes Wissen zurückgegriffen werden kann

(Middendorf 2006, S.110f).

Im Rahmen eines Risikomanagementsystems werden Checklisten angewendet

um die Einsetzung von verschiedenen Maßnahmen zu überprüfen. Diese

Maßnahmen beziehen sich nicht nur auf Behandlungen oder Eingriffe -

Checklisten werden z.B. auch im Bereich Technik, Sicherheit und Umwelt

angewendet (Middendorf 2006, S.111).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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7.2.1. Die OP- Sicherheits- Checkliste

In einem Kalenderjahr werden in etwa 234 Millionen Operationen auf der ganzen

Welt durchgeführt. Bei schätzungsweise 7 Millionen PatientInnen kommt es zu

Komplikationen, die ungefähr zur Hälfe vermieden werden könnten (Plattform

Patientensicherheit, 2010, S.3).

Aus diesem Grund initiierte die Weltgesundheitsorganisation im Jänner 2007 die

Kampagne „Safe surgery saves lives“. In diesem Zuge empfahl die

Weltgesundheitsorganisation-WHO die Anwendung einer OP- Sicherheits-

Checkliste. Sie wurde 2009 von einem internationalen ExpertInnenteam,

bestehend aus PatientInnen, AnästhesistInnen, ChirurgInnen und Pflegepersonal,

entwickelt (Plattform Patientensicherheit, 2010, S.3). Diese wird zur

Veranschaulichung in Abbildung 8 dargestellt.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Abbildung 8: Entwickelte OP-Checkliste der WHO - Version 2009 (WHO 2009)

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Die WHO hat sich mit der Veröffentlichung dieser Checkliste zum Ziel gesetzt,

durch ihre systematische Anwendung einen reibungslosen und gefahrlosen bzw.

risikolosen Ablauf einer Operation zu gewährleisten.

Um den Erfolg der Checkliste zu messen, wurde eine Studie in acht Ländern, in

diversen Spitälern und bei verschiedenen Operationen durchgeführt. Eine erhöhte

PatientInnensicherheit wurde festgestellt - Seitenverwechslungen, chirurgische

Infektionen, Komplikationen während des Eingriffes und Todesfälle konnten um 30

Prozent reduziert werden. Die genauen Ergebnisse wurden im New England

Journal of Medicine, mit dem Titel „A surgical safety checklist to reduce morbidity

and mortality in a global population“ (Haynes, 2009) veröffentlicht.

Die Checkliste besteht aus drei Abschnitten und sollte gleich einem Briefing-

Verfahren abgehandelt werden. Die unten dargestellte Checkliste, ist eine eigene

tabellarische Darstellung der „Sicherheits- Checkliste Austria“, die sich vor allem in

der SIGN IN Phase durch mehrere abzufragende Komponenten von der WHO

Checkliste unterscheidet. Die zwei folgenden Phasen sind nahezu ident mit der

WHO Checkliste.

1. SIGN IN Phase (vor der Anästhesie)

2. Team Time Out Phase (nach Anästhesie und vor Eingriff)

3. SIGN OUT Phase (am Ende des Eingriffs)

(Plattform Patientensicherheit, 2010, S.2)

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Tabelle 1: Drei Phasen der OP-Checkliste - Punkte zur Überprüfung (angelehnt an die OP- Sicherheits- Checkliste Austria, eigene Darstellung)

1. SIGN IN 2. Team Time Out 3. SIGN OUT

Folgende Punkte müssen durch das OP- Team geklärt sein und dem Checklisten – Verantwortlichen verbal bestätigt werden:

Der Checklisten-Koordinator stellt sich und das Team vor. Alle Punkte werden vor dem Eingriff vom Koordinator abgefragt und vom Zuständigen beantwortet:

Der Checklisten- Koordinator stellt folgende Fragen:

PatientInnenidentität PatientInnenidentität Welcher Eingriff wurde durchgeführt?

Operationsart und Stelle Art der OP, OP- Stelle, OP- Seite

Tücher und Instrumente komplett?

Markierung der OP Stelle Sind kritische Punkte zu erwarten?

Gewebeproben korrekt beschriftet?

OP Einwilligung Blutkonserven bestellt/ vorhanden

Probleme mit verwendeten Instrumenten oder Geräten?

Antibiotikaprophylaxe Offene Fragen

Postoperative Betreuung des Patienten (Schmerztherapie, Verband, Drainagen, Verbote)

Risiko des Blutverlustes Gibt es noch Fragen/ Unklarheiten

Zu erwartende Schwierigkeiten

Besonderes Equipment nötig

Besondere Hygienemaßnahmen erforderlich

Equipment überprüft u. einsatzbereit

Anästhesieeinwilligung

Schwieriger Atemweg/ Aspirationsrisiko

Allergien

Allgemeiner Anästhesiecheck

Monitoring angelegt u. funktionsfähig (EKG, Pulsoximetrie, Blutdruck)

Offene Fragen

Um das Risikopotenzial im Operationssaal so gering wie möglich zu halten,

bestenfalls aber gänzlich zu vermeiden, sollte die Liste Punkt für Punkt

abgearbeitet werden. Eine Person sollte definiert werden, die für die Abhandlung

verantwortlich ist. Diese/r wird zum Checklisten-KoordinatorIn ernannt. Eine

verbale Bestätigung des Zuständigen, stellt den Erfolg der Maßnahmen sicher. Bei

auftretenden Fragen oder Schwierigkeiten, entscheidet das OP-Team gemeinsam,

letztverantwortlich jedoch ist die/der OperateurIn oder die/der AnästhesistIn

(Plattform Patientensicherheit, 2010, S.2).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Jeder Gesundheitseinrichtung, beziehungsweise jedem OP-Team, welche/s die

Anwendung dieser Checkliste vorsieht, steht es frei, die Checkliste an die lokalen

Bedürfnisse und Gegebenheiten anzupassen und auch nach ihrem besten Wissen

zu ergänzen.

Checklisten allerdings können nicht für eine Vollständigkeit garantieren. Die

Möglichkeit, dass bedeutende Risiken nicht beschrieben wurden besteht also

durchaus. Auch die Übertragung auf andere Unternehmen kann zu Problemen

führen (Middendorf 2006, S.111). .

7.3. SAFE-Kommunikation

Eine gut funktionierende Kommunikation in einem Team, stellt eine

überlebensnotwendige Funktion dar. Die Hauptursache für schwere Zwischenfälle

in einem Krankenhaus, ist bedingt durch Kommunikationsversagen (Pateisky,

2006, S.15).

Um diesen Problem entgegenzuwirken, muss eine strukturierte Kommunikation

praktiziert werden. Dies kann durch das SAFE-Prinzip erreicht werden:

S…….Situation - Was ist los?

A…….Anamnese - Was war los?

F…….Fakten - Was sind die Fakten?

(Befunde, Klinik, Medikamente, Sonstiges)

E…….Empfehlung (Entscheidung)

Das SAFE-Prinzip weist eine strukturierte Vorgehensweise auf und ist besonders

geeignet für die Informationsweitergabe von wichtigen Daten und die

darauffolgende Entscheidungsfindung (z.B. am Telefon, bei Visiten, vor

Operationen). Dadurch soll verhindert werden, dass wichtige Informationen

untergehen und übersehen werden. Vorteilhaft ist die rasche Orientierung für das

diensthabende Personal und die Nachvollziehbarkeit der Entscheidungen

(Pateisky, 2006, S.15ff).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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7.3.1. Hinweis zu Netzwerk Risikomanagement

Unter www.netzwerk-risikomanagement.at findet man alles rund um das Thema

Risikomanagement.

Das „Netzwerk Risikomanagement Österreich“ ist eine Internetplattform, die über

ein ganzheitliches Risikomanagement in Unternehmen und Non-Profit-

Organisationen informiert und kommuniziert. Das Netzwerk setzt sich für die

Förderung der Weiterentwicklung und Verbesserung der

Risikomanagementinstrumente ein und versucht durch Publikationen,

Veranstaltungen, Tagungen und Öffentlichkeitsarbeit, eine systematische Sicht

des Risikomanagements zu erreichen. Außerdem unterstützt das Netzwerk

Risikomanagement Österreich seine Mitglieder in Ihren Aufgaben und Aus- und

Weiterbildungen (Schweppe, 2012).

Durch Publikationen der Mitglieder des Vereins, können erhebliche Beiträge zu

folgenden Themenbereichen geleistet werden:

Sicherstellung und Erhöhung der PatientInnensicherheit

Rechtliche Grundlagen, Methoden, Anwendung und

Umsetzung im Gesundheitswesen des klinischen

Risikomanagements

Medizinische Sachverständige - rechtliche Anforderungen

und Erstellung medizinischer Sachverständigengutachten

(Schweppe, 2012)

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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8. PatientInnensicherheit

Da die Forschung im Bereich der Medizin immer schneller voranschreitet und es

immer mehr Möglichkeiten der Behandlungen und Therapien (medikamentös oder

apparativ) gibt, sind die PatientInnen zunehmend möglichen Risiken ausgesetzt.

Diese Entwicklung erfordert einmal mehr, dass die Organisation sämtlicher

klinischer Abläufe sorgfältig geplant, koordiniert und kontrolliert wird (Radl 2003,

S.55f).

1999 erschien in den USA ein Beitrag des Institute of Medicine (IOM) zum Thema

„Medizinische Risiken, Fehler und PatientInnensicherheit“ mit dem Titel „To Err is

Human“ (Kohn, 1999). Ab diesem Zeitpunkt wurde dieses Thema zunehmend

interessanter und populärer für das Gesundheitswesen, im Speziellen die

PatientInnensicherheit - zahlreiche Statistiken wurden erstellt und demzufolge

versuchte man die Gesundheitsversorgung sicherer zu machen (Thomeczeck

2004, S.833 & Conen 2011, S.171).

Medizinische Leistungen sind stets mit Risiken verbunden. Somit besteht auch die

Möglichkeit, dass durch den Nutzen medizinischer Behandlungen auch Schäden

auftreten können. Den PatientInnen wurde dies in den letzten Jahren zunehmend

bewusster und hat gezeigt, dass Gesundheitssysteme durchaus

Sicherheitsmängel aufweisen. Aus diesem Grund wird die PatientInnensicherheit

zu einem grundlegenden Thema des Gesundheitswesens im 21. Jahrhundert.

Conen (2011) definiert PatientInnensicherheit als „Abwesenheit unerwünschter

Ereignisse und die Anwesenheit von Maßnahmen zu ihrer Vermeidung oder zur

Abschwächung ihrer Auswirkungen“ (Conen 2011, S.173).

Eine weitere Definition findet sich bei Thomeczek et al. (2004):

„Patientensicherheit ist das Produkt aller Maßnahmen in Klinik

und Praxis, die darauf gerichtet sind, Patienten vor vermeidbaren

Schäden in Zusammenhang mit der Heilbehandlung zu

bewahren“ (Thomeczek et al. 2004, S.837).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 62 -

PatientInnen muss eine Behandlung gewährleistet werden, die den aktuellen

Standards ärztlicher, pflegerischer und medikamentöser Versorgung entspricht.

Außerdem muss ein reibungsloser Ablauf der Behandlung sichergestellt werden

und die PatientInnen vor Schaden behütet werden. Dies legt der

Behandlungsvertrag fest.

Die Leitung eines Krankenhauses, sprich die kollegiale Führung, und die jeweiligen

Vorstände der einzelnen Abteilungen, können bei Nichteinhaltung des

Behandlungsvertrages, haftungsrechtlichen Konsequenzen erwarten.

Um möglichen Defiziten vorzubeugen, sollte die Krankenhausleitung

Kontrollmaßnahmen ergreifen. Zur Sicherstellung der PatientInnensicherheit

zählen außerdem die personellen, räumlichen, apparativen und finanziellen

Gegebenheiten eines Krankenhauses. Falls dies nicht in ausreichendem Maße zur

Verfügung gestellt wird, spricht man von einem Organisationsversagen, auch dies

kann zu rechtlichen Konsequenzen für die EntscheidungsträgerInnen führen (Radl

2003, S.55).

Kompetenzüberschreitungen, mangelnde Qualifikation oder ungenügende

Kommunikation und Koordination sind häufig die Ursache, dass die

PatientInnensicherheit gefährdet, oder nicht gewährleistet wird.

Die Pflichten gegenüber PatientInnen entstehen sobald sie im Krankenhaus

aufgenommen werden und enden erst wieder mit der Entlassung. Die Sicherheit

und der Schutz der PatientInnen stehen an erster Stelle und haben absolute

Priorität für das gesamte Krankenhaus, sobald der Behandlungsvertrag

abgeschlossen ist (Radl 2003, S.55).

Da die Bedeutung der PatientInnensicherheit ständig zunimmt, hat die World

Health Organization WHO 2004 das Programm „World Alliance For Patient Safety“

ins Leben gerufen. Dieses Programm hat sich folgende sechs Punkte zur Aufgabe

gemacht:

„Global Patient Safety Challenge focusing on health care

associated infection;

Patients for Patient Safety involving patient organizations

and individuals in Alliance work;

Page 63: RISIKOMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN Grundlagen, …

Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 63 -

International Classification for Patient Safety ensuring

consistency in the concepts, principles, norms and

terminology used in Patient Safety work;

Research for Patient Safety developing a rapid assessment

tool for use in developing countries and undertaking

prevalence studies of adverse effects;

Solutions for Patient Safety promoting existing interventions

in patient safety and coordinating international efforts to

develop solutions.

Reporting and learning generating best practice guidelines.“

(World Health Organization 2004)

Die deutsche Übersetzung der obengenannten Punkte ist im Anhang nachzulesen.

8.1. Situation in Österreich

Im Gegensatz zum Ausland, ist der Umgang mit Risiken und Fehlern im

Gesundheitswesen in Österreich noch sehr wenig vorangeschritten. Nur sehr

wenige Studien im Umgang mit PatientInnensicherheit und ihrer Relevanz im

medizinischen Alltag, wurden bisher durchgeführt, wobei im Ausland bereits

Strategien und Instrumente zur Verbesserung der PatientInnensicherheit

entwickelt und eingesetzt werden (Hauke 2005, S.2).

Aus diesem Grund, wurde 2005 in Österreich, zusammen mit Deutschland und der

Schweiz ein Projekt gestartet - „Risikomanagement im Gesundheitswesen -

Patientensicherheit“ (Hauke 2005, S.1).

Potenzielle Risiken und der Umgang mit diesen sollte in diesem Projekt

aufgearbeitet werden - häufige Fehlerquellen im Krankenhausalltag und praktisch

erprobte Strategien werden aufgezeigt und die Verwendung von Techniken, die

Kommunikation und das Verhalten der Organisation betreffend, soll die

PatientInnensicherheit steigern. Dies wiederum sollte für die Bevölkerung eine

Stärkung des Vertrauens in das Gesundheitssystem zur Folge haben (Hauke

2005, S.2).

Page 64: RISIKOMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN Grundlagen, …

Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 64 -

Die Ergebnisse dieses Projektes stellen allerdings keine fertig einsetzbaren

Managementsysteme dar, sondern nur Vorschläge im Umgang mit Risiken und

PatientInnensicherheit. Außerdem, müssen diese Ansätze an die jeweilige

Umgebung bzw. Organisation individuell angepasst werden (Hauke 2005, S.2).

2005 wurde außerdem die Luxemburger Deklaration zur PatientInnensicherheit

verabschiedet (Becker et al., 2012). Diese hat zum Ziel, in den Organisationen

eine Fehlerkultur schaffen zu können, in der Fehler als Lernpotenzial gesehen

werden und Nutzen aus Ihnen gezogen werden kann. Allgemein führte die

Deklaration bei den Mitgliedern der europäischen Union, vor allem in den Ländern

Deutschland, Schweiz und Österreich zu Veränderungen im Handeln und Denken

bezüglich PatientInnensicherheit (Becker et al., 2012).

2010 berichtet Hauke, dass sich die Aktivitäten hinsichtlich der

PatientInnensicherheit gesteigert haben. Das oben genannte Projekt läuft nach wie

vor (Hauke 2010, S.1).

Zu Beginn des Jahres 2012 hat das Bundesministerium für Gesundheit der

Gesundheit Österreich GmbH und dem Bundesinstitut für Qualität im

Gesundheitswesen den Auftrag erteilt, eine PatientInnensicherheitsstrategie für

Österreich zu entwickeln. In den Jahren 2013 – 2016 soll die Implementierung

stattfinden. Die Vision des Bundesministeriums ist es, die PatientInnen aktiv

und informiert in den Versorgungsprozess einzubinden. Die Strategie soll der

Erhöhung der PatientInnensicherheit, unabhängig von welcher Einrichtung,

dienen und Bund und Länder in Ihren Aktivitäten unterstützen (BMG 2013, S.1).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 65 -

9. Risikomanagement - Aufgaben und Ziele

9.1. Organisation des Risikomanagements

Das Schaffen und das Handeln eines Unternehmens, sind täglich einer Vielzahl

von externen also auch internen Risiken ausgesetzt, die den Erfolg und die

Leistung, ja sogar das Überleben eines Unternehmens stark beeinflussen können.

Aus diesem Grund ist der Aufbau eines Risikomanagementsystems von größter

Notwendigkeit (Monjau, 2007).

Die Ansiedelung des Risikomanagements in einem Unternehmen obliegt der

Struktur des Unternehmens. Entweder wird diese Aufgabe von der

Geschäftsleitung selbst übernommen, oder eine/ein

Risikomanagementverantwortliche/r wird ernannt.

Die Organisation und Aufgabe eines Risikomanagementsystems, sieht wie folgt

aus:

Das Risikomanagement bestimmt die Steuerung eines

Unternehmens und ist in diese integriert

Es definiert Stärken und Schwächen des

unternehmerischen Handelns

Die zu erreichenden Erfolge werden bestimmt und

entsprechende Maßnahmen gesetzt

Fortwährende Dokumentation und Berichterstattung

(Monjau, 2007)

9.2. Grundsätze des Risikomanagements

Die folgenden Aufzählungen fassen zusammen, wie ein Risikomanagementsystem

prinzipiell funktioniert:

Risikomanagement schafft Werte

Risikomanagement ist Bestandteil aller

Organisationsprozesse

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 66 -

Risikomanagement ist Teil der Entscheidungsfindung

Risikomanagement befasst sich ausdrücklich mit der

Unsicherheit

Risikomanagement ist systematisch, strukturiert und

zeitgerecht

Risikomanagement stützt sich auf die besten verfügbaren

Informationen

Risikomanagement ist maßgeschneidert

Risikomanagement berücksichtigt Human- und

Kulturfaktoren

Risikomanagement ist transparent und grenzt nicht aus

Risikomanagement ist dynamisch, iterativ (= schrittweise

dem Ziel nähernd [d. Verf.]) und reagiert auf

Veränderungen

Risikomanagement erleichtert die kontinuierliche

Verbesserung der Organisation (GU Sicherheit AG, o.J.,

angelehnt an ISO 31000)

9.3. Implementierung eines Risikomanagementsystems

Bei der Implementierung eines Risikomanagementsystems, ist in erste Linie die

Bereitschaft der MitarbeiterInnen gefordert: die Bereitschaft, den PatientInnen

Sicherheit zu bieten und die Bereitschaft, nach Fortschritt zu streben. Man

muss sich von Anfang an im Klaren sein, dass die Einführung eines

Risikomanagementsystems keineswegs eine einmalige Sache ist, sondern eine

Aufgabe, die fortlaufend verwaltet und betreut werden muss. Die

Implementierung soll bestenfalls mittels eines Projektes und prozessorientiert

eingeführt werden (Paula, 2007, S.132).

Bei der Implementierung können sich Schwierigkeiten ergeben, da Neuem

gegenüber oft mit Angst und Skepsis entgegengetreten wird.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 67 -

Auftretende Widerstände könnte man mit folgenden Maßnahmen in den Griff

bekommen:

Motivation der MitarbeiterInnen - Information u.

Kommunikation, aktive Mitarbeit, Vorbild der Führung und

Entscheidungsträgerinnen

Qualifikation der MitarbeiterInnen - Schulungen und Training

Ermöglichung - Fehlerkultur muss geschaffen werden

Ermächtigung - Arbeitsgruppen sollen installiert werden, in

denen das Risikomanagement aktiv umgesetzt werden kann

(Kahla-Witzsch & Platzer, 2007, S.85)

Ein gut integriertes Risikomanagement hat positive Auswirkungen auf die

PatientInnensicherheit, da Risiken vermindert, Schäden verhindert und somit

Fehlerfolgekosten vermieden werden (Paula, 2007, S.130).

Vorteile eines Risikomanagements ergeben sich auch durch die Optimierung

der Behandlungsabläufe. Geregelte Abläufe können sicherer und effektiver

abgewickelt werden und können somit teilweise auch die Aufenthaltsdauer im

Krankenhaus reduzieren (Paula, 2007, S.131).

Ziele des Risikomanagements sind, die PatientInnensicherheit zu

gewährleisten, MitarbeiterInnen vor strafrechtlicher und zivilrechtlicher

Verantwortung zu schützen, das Unternehmen vor gerichtlichen Verfahren zu

bewahren und einen Schaden im Ansehen eines Unternehmens zu vermeiden

(Grabner, 2006).

Zu erwartende, zukünftige Risiken sollen, dem Risikomanagementprozess

entsprechend, identifiziert, bewertet, gesteuert und kontrolliert werden um sich

kontinuierlich an Veränderungen im Unternehmen anpassen zu können und

diese auch zu bewältigen.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 68 -

9.3.1. RisikomanagerInnen und Risikobeauftragte

Im Zusammenhang mit der Durchführung des Risikomanagementprozesses,

seien unbedingt noch RisikomanagerInnen und Risikobeauftragte genannt.

RisikomanagerInnen und Risikobeauftragte haben zur Aufgabe, den gesamten

Risikoprozess zu beherrschen und zu überwachen. Diese sind in die gesamte

Organisation eingebettet und mit ihr vernetzt. Somit müssen diese auch die

Fähigkeit besitzen, das Risikomanagement in das Unternehmen zu integrieren

(Brühwiler, 2009, S.23).

Weitere Funktionen von RisikomanagerInnen und Risikobeauftragten sind:

Geeignete Methoden finden um Risiken zu beurteilen

Standards für Risikobeurteilungen erstellen

Maßnahmen setzen um Risiken entgegenzuwirken

Berichterstattung an die oberste Leitung

Schnittstelle zu anderen Bereichen

Umsetzung der Elemente des Risikomanagementsystems

(Brühwiler, 2009, S.24)

RisikomanagerInnen und Risikobeauftragten stellt sich die Herausforderung,

sich an die Größe des Unternehmens, das vorhandene Managementsystem

und die vorherrschenden Risikofelder anzupassen. Da das Risikomanagement

auf eine Organisation vollständig, samt aller unterschiedlicher Bereiche und

Disziplinen, übergreift, müssen RisikomanagerInnen und Risikobeauftragte

interdisziplinär ausgebildet sein. Das heißt, diese kommunizieren und arbeiten

sowohl mit ÄrztInnen, Pflegepersonal, JuristInnen, BetriebswirtInnen,

TechnikerInnen und weiterem Fachpersonal (Brühwiler, 2009, S.24f).

Die Rolle der RisikomanagerInnen und Risikobeauftragten bedarf also vieler

verschiedener Qualifikationen und vor allem einer fundierten Ausbildung. Diese

wird von Organisationen und Instituten, wie zum Beispiel Quality Austria, WIFI

Österreich und TUV-Akademie, in Form von Lehrgängen und Seminaren

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 69 -

angeboten. Außerdem besteht bereits die Möglichkeit an der Fachhochschule

Wien einen Masterstudiengang zum Thema Risikomanagement zu absolvieren

(Brühwiler, 2009, S.23ff).

In der Literatur wird teilweise nicht zwischen Risikobeauftragten und

RisikomanagerInnen unterschieden, bzw. ist oft nur die Rede von

RisikomanagerInnen. Das Trainings-, Begutachtungs- und

Zertifizierungsunternehmen Quality Austria zum Beispiel, unterscheidet

zwischen RisikomanagerInnen und Risikobeauftragten. Erst mit der

abgeschlossenen Ausbildung zur/zum Risikobeauftragten, ist es möglich, den

RisikomanagerInnen-Lehrgang zu absolvieren. Die folgende

Aufgabenverteilung wird aber beiderseits, als dieselbe genannt.

9.3.2. Implementierung einer Checkliste

Die Implementierung einer Checkliste kann Verbesserungen herbeiführen und

noch wichtiger - Leben retten.

Die OP-Checkliste zum Beispiel ist kostenlos im Internet (www.who.int oder

www.plattform-patientensicherheit.at) herunterzuladen. Um die Checkliste an die

lokalen Gegebenheiten anzupassen und danach im Krankenhaus zu verbreiten,

sind Informationen, Schulungen und Evaluierungen - sprich zeitliche Ressourcen,

notwendig. Die Checkliste kann jederzeit, je nach Abteilung, modifiziert werden.

Die finanziellen Ressourcen sind nur sehr gering. Allerdings sollten die

Überzeugung der AbteilungsleiterInnen und MitarbeiterInnen und der Wille zur

Umsetzung reichlich vorhanden sein.

Um mit Checklisten erfolgreich arbeiten zu können, sind Schulungen und Training

maßgebend. War die Implementierung erfolgreich, werden bei der Anwendung der

Checkliste lediglich ein paar Minuten benötigt um diese zu überprüfen.

Durch die Optimierung von Ressourcen (z.B. korrekte Antibiotika-Prophylaxe),

Verminderung von möglichen Fehler-Folgekosten (z.B. doppeltes Abfragen der

OP-Stelle und OP-Art) und einem verbesserten Fluss von Informationen (spezielle

medizinische Geräte können rechtzeitig bereitgestellt werden), hilft eine Checkliste

Geld und Zeit einzusparen (Plattform Patientensicherheit, 2010, S.2ff).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 70 -

Um zum Schluss nochmals auf die Notwendigkeit und äußerste Wichtigkeit der

Verwendung einer Checkliste im OP hinzuweisen, folgt ein aktueller Auszug einer

Tageszeitung, in dem über einem medizinischen Vorfall berichtet wird. Dieser

wurde im November 2012 erneut vor Gericht aufgerollt:

59 Jahre alter krebskranker Patient; wurde Anfang November 2010 die falsche

Niere entfernt:

„Bei dem betroffenen Patienten war drei Wochen vor dem

Eingriff ein bösartiger Tumor an der linken Niere diagnostiziert

worden. Die Operation schien zunächst planmäßig verlaufen

zu sein, einen Tag danach stellte der Pathologe allerdings fest,

dass jene Niere, die er zur Untersuchung bekommen hatte,

vollkommen gesund gewesen war. Der Patient war bei der OP-

Vorbereitung auf die falsche Seite gebettet worden, niemand

aus dem sechsköpfigen OP-Team war auf die Idee gekommen,

die Lage des Patienten noch einmal zu überprüfen (Kleine

Zeitung, APA, 2012)“

Die Anwendung einer Checkliste hätte dies möglicherweise verhindern können.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 71 -

10. Schlussfolgerungen

Das Gesundheitswesen, im speziellen das Krankenhaus, stellt ein besonderes

Risikofeld dar. Nicht selten hört man in den Medien von (Kunst-)Fehlern, die zum

Teil drastische Auswirkungen auf die gesamte Organisation und vor allem die

Gesundheit der PatientInnen haben.

Die Ergebnisse der Arbeit zeigen, dass durch die geforderte Steigerung der

Qualität im medizinischen Alltag und der damit verbundenen Einführung eines

Qualitätsmanagements, sich weitere, neue Bereiche herauskristallisiert haben, die

im Gesundheitswesen unbedingt Beachtung finden müssen - die

PatientInnensicherheit und das daraus resultierende Risikomanagement.

Im Gesundheitswesen steht eine patientInnenorientierte Leistungserbringung, die

effizient und effektiv ist, im Mittelpunkt. Die Einführung des Qualitätsmanagements

in das Krankenhaus, bewirkte eine wesentliche Veränderung im System, da nicht

nur die Versorgungs- und Behandlungsqualität verbessert werden sollte, sondern

die/ der Patientin/Patient nun auch gesetzliche Ansprüche auf höhere Qualität

geltend machen konnten - je weniger Risiken bestehen, desto bessere qualitative

Gewährleistung und je bessere Qualität, desto weniger Risiken. Dadurch erreicht

man im wirtschaftlichen Sinne eine Reduzierung der finanziellen Ausgaben, in

sozialer Hinsicht ein besseres Image und intern eine erhöhte MitarbeiterInnen- und

PatientInnenzufriedenheit.

Das Ziel der Arbeit war es herauszufinden, warum es notwendig ist, ein

Risikomanagementsystem in ein Krankenhaus einzuführen und welche

Erkenntnisse dazu bereits bestehen, oder herangezogen werden können - durch

die Literaturrecherche und das Miteinbeziehen eines Praxisbeispiels lief es immer

wieder auf dasselbe Ergebnis hinaus, welches die Notwendigkeit eines

Risikomanagements signalisiert: Die Sicherheit der PatientInnen, der Schutz der

MitarbeiterInnen und deren aller Zufriedenheit.

Die PatientInnen sind der Mittelpunkt des klinischen Geschehens, sprich, steht

auch ihre Sicherheit an erster Stelle, neben der Wiederherstellung ihrer

Gesundheit. Das wiederum macht die PatientInnensicherheit zum wichtigsten

Bestandteil des Risikomanagements.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 72 -

PatientInnen fangen vermehrt an gesundheitsbewusster zu leben, bedachter mit

ihrer Gesundheit umzugehen und sie werden verstärkt mündiger - daher besteht

die Pflicht eines Krankenhauses gegenüber PatientInnen, diese vor Schäden zu

bewahren bzw. mögliche Risiken zu mindern. Hierbei tritt der Behandlungsvertrag

in den Vordergrund, der den PatientInnen einen reibungslosen und positiven

Ablauf und die Behütung vor Schäden versichert. Für die Sicherstellung der

PatientInnensicherheit tritt auch die WHO unbedingt ein.

Tritt dennoch ein Schaden oder Fehler bei einer/einem Patientin/Patienten auf,

kann dies schnell eine hohe finanzielle Belastung für das Krankenhaus, aufgrund

einer Klage seitens der Haftpflichtversicherung der/des Patientin/Patienten

bedeuten. Der Kosten-Nutzen Faktor, muss also wie in jedem wirtschaftlichen

Unternehmen berücksichtigt werden - die Einführung und weitere Entwicklung

eines Risikomanagements verlangt einem Krankenhaus hohe personelle,

finanzielle und zeitliche Ressourcen ab, dennoch sind diese geringer verglichen

mit den finanziellen Risiken, die man ohne ein bestehendes Risikomanagement

eingehen würde. Der Nutzen eines flächendeckenden Risikomanagements liegt

auch darin, das Vertrauen von PatientInnen und zuweisenden ÄrztInnen,

hinsichtlich der Krankenhauswahl, zu gewinnen und zu stützen, das wiederum für

eine Nachhaltigkeit und Standortsicherung des Krankenhauses Sorge trägt.

Die Bereitschaft der MitarbeiterInnen zu Fortschritt, bedarf fortlaufender Arbeit und

Betreuung. Mit Problemen bei der Implementierung eines Risikomanagements ist

zu rechnen - diese zeigen sich mittels Angst und Skepsis der MitarbeiterInnen

Neuem gegenüber. Daher ist es wichtig die MitarbeiterInnen zu motivieren, zu

schulen, sie zur aktiven Mitarbeit zu ermächtigen und viel Überzeugungsarbeit zu

leisten. MitarbeiterInnen können sich vermehrt aktiv beteiligen, indem sie eine

fundierte Ausbildung zum/zur Risikobeauftragten oder zum/zur RisikomanagerIn

anstreben. Damit machen sie sich zur Aufgabe, mit der gesamten Organisation

vernetzt zu sein und die Risikomanagementprozesse zu überwachen und zu

beherrschen. Der wichtigste Aspekt aber ist, dass die EntscheidungsträgerInnen

den MitarbeiterInnen nicht das Gefühl des Überwachtwerdens und der Kontrolle

vermitteln, sondern ihnen Vertrauen und Wertschätzung entgegenbringen.

Dadurch können die MitarbeiterInnen den PatientInnen ihr positives Wohlbefinden

weiterreichen und somit Zufriedenheit beider Parteien erreichen - sprich sind die

MitarbeiterInnen zufrieden sind auch die PatientInnen zufrieden und umgekehrt.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 73 -

Das übergeordnete Ziel und die Notwendigkeit eines Risikomanagementsystems

kann also damit beschrieben werden, dass die Sicherheit auf allen Ebenen einer

Organisation gewährleistet wird, besonders die PatientInnensicherheit und der

Schutz der MitarbeiterInnen. Kann der Weg zum Ziel positive Erfolge verzeichnen,

wird somit der Unternehmenserfolg und die betriebliche Beständigkeit gesichert

und unnötige finanzielle Kosten und ein Imageschaden vermieden werden.

Die theoretische Untermauerung unterstützt die Praxis in der Umsetzung des

Zieles, Zwischenfälle zu verhindern, Risiken rechtzeitig zu erkennen und zu

beherrschen. Dies ist speziell anhand der systematischen Darstellung von

Heinrichs Gesetz ersichtlich – folgenschwere Fehler können verhindert werden,

indem auch Ereignisse ohne Schaden berücksichtigt und gemeldet werden.

Vertrauen und Achtung gegenüber MitarbeiterInnen wirkt sich positiv auf die

PatientInnen und das Arbeitsumfeld aus, wobei durch erhöhte Zufriedenheit auch

gesteigerte Qualität und somit weniger Risiko sichergestellt werden kann.

Man muss sich vor Augen halten, dass Fehler und auch Beinahe-Fehler ein

gewisses Lernpotenzial beinhalten - Aus diesem Grund werden in dieser Arbeit

auch die Wichtigkeit eines anonymen Fehlermeldesystems, aber auch die damit

verbundenen Schwierigkeiten erläutert.

Ebenso die zunehmende Bedeutung der Verwendung von Checklisten, die durch

einen geringen Aufwand an personellen, finanziellen und materiellen Ressourcen

einen hohen Nutzen hervorrufen.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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11. Ausblick

Ein Risikomanagementsystem in das bestehende Unternehmen „Krankenhaus“

einzuführen, ist mit großem personellem und zeitlichem Aufwand verbunden.

Dennoch muss man sich dieser Herausforderung stellen um die Nachhaltigkeit des

Unternehmens für die folgenden Generationen zu sichern. Der Ablauf einer

solchen Implementierung muss von Anfang bis Ende durchorganisiert sein und mit

viel Geduld und Beharrlichkeit durchgeführt werden, da gerade bei langen

Zeitspannen die Gefahr von Nachlässigkeit besteht und einem damit verbundenen

Scheitern der Einführung.

Der Erfolg eines Betriebes kann durch die Einführung bzw. die vermehrte

Anwendung von Checklisten in den Alltag, als Methode des Risikomanagements,

sichergestellt werden und Qualitätsstandards verbessert, bzw. gehalten werden.

Durch einen vorgegeben, standardisierten Ablauf kann bei sorgfältiger

Vorbereitung Zeit und Geld gespart werden und somit zu einer geringeren

finanziellen Belastung des Krankenhauses beitragen.

Besteht in einem Krankenhaus ein erfolgreiches Risikomanagementsystem,

werden zuweisende ÄrztInnen und PatientInnen dieses Krankenhaus bei ihrer

Auswahl bevorzugen, da sie dort mit einer gesteigerten Behandlungs- und

Versorgungsqualität und einer erhöhten Gewährleistung an PatientInnensicherheit

rechnen können. Eine effektive und enge Zusammenarbeit von

Qualitätsmanagement und Risikomanagement kann dies sicherstellen, denn das

Risikomanagement versucht einerseits Gefahren und Risiken zu verhindern, die

andererseits auf die Qualität eines Krankenhausbetriebes einwirken. Risiken

resultieren schließlich aus Qualitätsmängeln. Risikomanagement und

Qualitätsmanagement stehen für eine Optimierung der Behandlungsabläufe ein.

Da die PatientInnen zunehmend mündiger werden und höhere Ansprüche an die

Gesundheitsversorgung stellen, darf der haftungsrechtliche Aspekt nicht außer

Acht gelassen werden. Es bedarf besonderer Vorsicht, exakter und

nachvollziehbarer Dokumentation und gewissenhafter Kontrolle seitens der

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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MitarbeiterInnen, da eine Klage nicht nur hohe Kosten versursacht, sondern auch

einen Imageschaden für das Krankenhaus zur Folge haben kann.

Gegenüber den MitarbeiterInnen muss durchaus Überzeugungsarbeit geleistet

werden und ihnen die Angst genommen werden, Fehler zuzugeben. Auch die

Einschulung und das Training der MitarbeiterInnen nehmen zeitliche Ressourcen

in Anspruch und es wird ihnen ein hohes Maß an Verantwortung und

Risikobewusstsein abverlangt. Dadurch können die MitarbeiterInnen aber einen

wesentlichen Beitrag zum Unternehmenserfolg und zur Sicherheit auf allen

Ebenen im Krankenhaus leisten. Werden die MitarbeiterInnen aber überfordert,

kann dies möglicherweise zum Versagen des Risikomanagements führen.

Das Risikomanagement ist eine Gemeinschaftsleistung und Führungsaufgabe

zugleich. Die gesamten Aktivitäten einer Organisation werden in Betracht gezogen

und können durch die Zusammenarbeit aller MitarbeiterInnen und

Führungspersonen und durch die Beherrschung der vorhandenen Risiken, die

Nachhaltigkeit des Unternehmend sicherstellen.

Da für den Krankenhausalltag im Bereich der unterschiedlichen

Risikoeinschätzung und Risikowahrnehmung von Frauen und Männern noch keine

spezifischen Ergebnisse vorliegen, würde dies ein interessantes Forschungsfeld

für die Zukunft darstellen, vor allem in Bezug auf die Inanspruchnahme der

Risikomanagementinstrumente.

Insgesamt lässt sich sagen, dass Unternehmen und Organisationen im Zuge eines

flächendeckenden und effizienten Risikomanagements ihre zentralen Risiken

rechtzeitig erkennen und diese auch lenken können und damit ihre Zukunft sichern

und für eine betriebliche Beständigkeit sorgen können. Die Herausforderung, die

es für alle MitarbeiterInnen zu bewältigen gilt, besteht aber sicherlich darin, den

Prozess kontinuierlich zu begleiten und Durchhaltevermögen und Geduld zu

beweisen.

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 84 -

13. Anhang

13.1. Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: PDCA-Zyklus .............................................................................. - 19 -

Abbildung 2: Meldeweg von (Beinahe-) Fehler ................................................ - 35 -

Abbildung 3: RM-Informationsfluss und Weg der Berichtspflicht ..................... - 37 -

Abbildung 4: Schweizer Käse-Modell .............................................................. - 45 -

Abbildung 5: Heinrichs Gesetz ........................................................................ - 46 -

Abbildung 6: Eisberg-Modell ........................................................................... - 47 -

Abbildung 7: Risikomanagementprozess ........................................................ - 50 -

Abbildung 8: Entwickelte OP-Checkliste der WHO - Version 2009 .................. - 56 -

13.2. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Drei Phasen der OP-Checkliste - Punkte zur Überprüfung ................. - 58 -

Informationsmaterial und Grafiken wurden mir seitens des Krankenhauses zur

Verfügung gestellt, die ich unterstützend für meine Arbeit nutzen konnte.

Ad S. 21)

Verankerung der Qualitätssicherung im Bundesgesetz über Krankenanstalten und

Kuranstalten (KAKuG), Fassung vom 29.04.2014

Qualitätssicherung

§ 5b. (1) Die Landesgesetzgebung hat die Träger von Krankenanstalten zu

verpflichten, im Rahmen der Organisation Maßnahmen der Qualitätssicherung

vorzusehen und dabei auch ausreichend überregionale Belange zu wahren. Die

Maßnahmen sind so zu gestalten, daß vergleichende Prüfungen mit anderen

Krankenanstalten ermöglicht werden. Bei der Führung von Fachschwerpunkten ist

eine bettenführende Abteilung desselben Sonderfaches einer anderen

Krankenanstalt in die Maßnahmen der Qualitätssicherung einzubinden.

Page 85: RISIKOMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN Grundlagen, …

Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 85 -

(2) Die Träger von Krankenanstalten haben die Voraussetzungen für interne

Maßnahmen der Qualitätssicherung zu schaffen. Diese Maßnahmen haben die

Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität zu umfassen.

(3) Die kollegiale Führung hat die Durchführung umfassender

Qualitätssicherungsmaßnahmen sicherzustellen. In Krankenanstalten ohne

kollegiale Führung hat der Träger der Krankenanstalt für jeden Bereich dafür zu

sorgen, daß die jeweiligen Verantwortlichen die Durchführung von Maßnahmen

der Qualitätssicherung sicherstellen.

(4) In jeder bettenführenden Krankenanstalt ist eine Kommission für

Qualitätssicherung einzusetzen, die unter der Leitung einer fachlich geeigneten

Person steht. Dieser Kommission haben zumindest ein Vertreter des ärztlichen

Dienstes, des Pflegedienstes, des medizinisch-technischen Dienstes und des

Verwaltungsdienstes anzugehören. In Krankenanstalten, die ganz oder teilweise

der Forschung und Lehre einer Medizinischen Universität dienen, gehört der

Kommission auch das Rektorat oder ein von der Universität vorgeschlagener

Universitätsprofessor der Medizinischen Universität an.

(5) Aufgabe der Kommission ist es, Qualitätssicherungsmaßnahmen zu initiieren,

zu koordinieren, zu unterstützen sowie die Umsetzung der Qualitätssicherung zu

fördern und die kollegiale Führung der Krankenanstalt bzw. in Krankenanstalten

ohne kollegiale Führung den jeweiligen Verantwortlichen über alle hiefür

erforderlichen Maßnahmen zu beraten.

(6) Die Landesgesetzgebung hat die Träger der Krankenanstalten zu verpflichten,

an einer regelmäßigen österreichweiten Qualitätsberichterstattung teilzunehmen

und die dafür gemäß § 6 des Bundesgesetzes zur Qualität von

Gesundheitsleistungen, BGBl. I Nr. 179/2004, erforderlichen nicht

personenbezogenen Daten dem für das Gesundheitswesen zuständigen

Bundesministerium zur Verfügung zu stellen, soweit diese nicht ohnehin aufgrund

anderer Dokumentationsverpflichtungen zu melden sind. Weiters sind die Träger

der Krankenanstalten zu verpflichten, an regelmäßigen sektorenübergreifenden

Patientenbefragungen teilzunehmen (KAKuG 2014, §5b, Abs.1-6).

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Risikomanagement im Gesundheitswesen

- 86 -

Ad S. 62)

Deutsche Übersetzung der Aufgaben des Programms „World Alliance For Patient

Safety“ der World Health Organization WHO 2004

Die globale Herausforderung der PatientInnensicherheit liegt

darin, den Fokus auf Infektionen zu richten, die mit dem

Gesundheitswesen zusammenhängen

PatientInnen für PatientInnensicherheit, beziehen

Organisationen und Einzelpersonen in die

Gemeinschaftsarbeit mit ein.

Internationales Klassifikationssystem für

PatientInnensicherheit, welches die Beschaffenheit der

Konzepte, Prinzipien, Normen und Terminologien der

PatientInnensicherheit sicherstellt

Entwicklung eines PatientInnensicherheits-Assessment-

Tools für den Einsatz in Entwicklungsländern und zur

Durchführung von Prävalenzstudien zu Nebenwirkungen

Förderung von bereits bestehenden Interventionen zu

PatientInnensicherheit und eine Koordinierung der

internationalen Bemühungen Lösungen zu entwickeln

Lernen, evidenzbasierte Handlungsanleitungen zu erstellen

(Best Practice Guidelines) und von diesen Bericht zu

erstatten (World Health Organization 2004, Übersetzung d.

Verf.)