Rolle der Ernährung in der Behandlung alkoholbedingter ... · Rolle der Ernährung in der...
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Rolle der Ernährung in der Behandlungalkoholbedingter Lebererkrankungen
Klinik für Innere MedizinStädtisches Klinikum Dessau
Mathias Plauth
Ernährung 20061.-3. Juni 2006
Berlin
Alkoholische LeberkrankheitErnährungstherapie
1. Welche Bedeutung hat der Ernährungszustand für diePrognose der ASH / Leberzirrhose?
2. Wann ist Ernährungstherapie indiziert?
3. Wie sollte die Ernährungstherapie vorgenommen werden?
4. Verbessert die Ernährungstherapie Ernährungszustand,Leberfunktion oder Prognose?
LeberzirrhoseKörperzusammensetzung
Aszites
venöse Kollateralen
NarbenhernienachOP wg. Nabelhernie
Skrotalödem
Muskelatrophie
reduziertes subkutanesFettgewebe
Alkoholische HepatitisMangelernährung und Sterblichkeit
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Ster
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t [%
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- -Oxandrolon- -Ernährung
mäßigschwer
Mangelernährung
Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:564-576
Mangelernährung bei LeberzirrhosePrognostische Bedeutung
Oberarm Muskelumfang Trizeps Hautfaltendicke
Caregaro et al, Am J Clin Nutr 1996, 63:602-609
Mangelernährung und TransplantationPrognose
Selberg et al, Hepatology 1997, 25:652-657
Hohes Risiko:
deutlicher Hypermetabolismus REECALO > 1.2 x REEHB
oder
moderater Hypermetabolismusplus
reduzierte Körperzellmasse
REECALO = 1.0 to 1.2 x REEHB BCM < 0.35 BW
Mangelernährung bei AlkoholhepatitisPrognostische Bedeutung
Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:564-576
Energiezufuhr [kcal/d]
0
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80
100
< 1000 1001-1500
1501-2000
2001-2500
2501-3000
>3000
6-M
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) p = 0,0001n = 245
Plauth et al, Clin Nutr 2006, in presswww.dgem.de www.espen.org
ESPEN / DGEM Leitlinien Enterale ErnährungDGEM Leitlinien Parenterale Ernährung
Der prognostische Wert des Ernährungszustands von ASH-Patienten istdokumentiert (III).
Einfache bedside Methoden wie subjective global assessment (SGA) oderAnthropometrie sind ausreichend für die Identifizierung vonRisikopatienten (C).
Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie
Alkoholische LeberkrankheitErnährungstherapie
1. Welche Bedeutung hat der Ernährungszustand für diePrognose der ASH?
2. Wann ist Ernährungstherapie indiziert?
3. Wie sollte die Ernährungstherapie vorgenommen werden?
4. Verbessert die Ernährungstherapie Ernährungszustand,Leberfunktion oder Prognose?
Ernährung bei Alkoholischer HepatitisErnährung - Anabole Steroide
0
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Ster
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t [%
]
+ - + - + - + -Oxandrolon+ + - - + + - -Ernährung
p<0.003
p<0.003
mäßigschwer
Mangelernährung
Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:564-576
Hepatische EnzephalopathieEiweißrestriktion nicht vorteilhaft!
Córdoba et al, J Hepatol 2004, 41:38-43
Enze
phal
opat
hie
Gra
d4
3
2
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0
Eiweißrestriktionkeine Eiweißrestriktion
Tag 0 Tag 7 Tag 14
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ESPEN / DGEM Leitlinien Enterale Ernährung
Die supplementierende enterale Ernährung ist indiziert, wenn ASH-Patienten ihren Nährstoffbedarf nicht mehr über orale Ernährung deckenkönnen (A) und wenn keine Kontraindikationen vorliegen (C).
Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie
Pathophysiologie der SteatohepatitisAnsätze für die Ernährungstherapie
CYP2E1Induktion
ÄthanolIntestinale
Permeabilität
Endotoxinämie
Diabetes mellitusHungerzustand
JI-BypassDD-Resektion
Freie FS(Ketone)
Fettreiche(MUFS)
Ernährung
LipidperoxidationPhosphatidylcholin
Membrandefektepro-inflamm. Mediat.
ITO-Zellaktivierung
Fibrose
Vilstrup et al, J Hepatol, 1990, 10:291-296
VKAS AS-Lösung Glukose Glukose
Glasgow Coma ScaleEnde-Start -1 +3 p<0.01
Stickstoffbilanz [g/24h]Start -8.7 ± 7.7 -8.5 ± 6.2Ende +5.1 ± 4.5 -5.0 ± 4.0
Hepatische Enzephalopathie Typ BVKAS Aminosäurenlösungen
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DGEM Leitlinien Parenterale Ernährung
Der sofortige Beginn der PE ist indiziert bei ASH-Patienten mit mäßigeroder schwerer Mangelernährung, die auf oralem oder enteralem Wegenicht ausreichend ernährt werden können (C).
ASH-Patienten, die auf oralem oder enteralem Wege nicht ausreichendernährt werden können, aber aus medizinischen Gründen einevorübergehende, über 12 h hinausgehende Nahrungskarenz einhaltenmüssen, sollen eine basale Glukosezufuhr von 2-3 g·kg-1·d-1 erhalten (C).Dauert diese Karenz länger als 72 h, ist eine total parenterale Ernährungerforderlich (C).
Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie
Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie
1. Welche Bedeutung hat der Ernährungszustand für diePrognose der ASH?
2. Wann ist Ernährungstherapie indiziert?
3. Wie sollte die Ernährungstherapie vorgenommen werden?
4. Verbessert die Ernährungstherapie Ernährungszustand,Leberfunktion oder Prognose?
Ernährung bei LeberzirrhoseEuropäische Praxis
Soulsby & Morgan, BMJ 1999, 318:1391
UK survey, 1064 patients64 hepatology / GI hospital departments
Diets prescribed Physicians Dietitiansno protein restriction 27% 42%restriction 30-50 g/d 40% 48%< 30 g/d 33% 10%
Protein restriction instituted in 44% of departments surveyedmerely for HE prophylaxis despite no episodes of HE
Ernährung bei Alkoholische HepatitisOrale Trinksupplemente
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t [%
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+ - + - + - + -Oxandrolon+ + - - + + - -Ernährung
p<0.003
p<0.003
mäßigschwer
Mangelernährung
Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:564-576
Mangelernährung bei ZirrhoseWirksamkeit der Sondenernährung
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Wochen
Bilirubin Enzephalopathie
Kontrolle 0.78 g Protein·kg-1·d-1 16 kcal·kg-1·d-1
Sonde 1.81 g Protein·kg-1·d-1 36 kcal·kg-1·d-1
Kearns et al, Gastroenterology 1992, 102:200-205
Hepatische Enzephalopathie Typ BVKAS Aminosäurenlösungen
Naylor et al, Gastroenterology 1989, 97:1033-42
Metaanalyse von 9 kontrollierten StudienProbleme der publizierten Studien:
HE nur nach klinischer Beurteilung bewertet Auslösende Faktoren dominieren Behandlungsergebnis („clinical outcome“) 24-72 h Interval bis Behandlungsbeginn Kurze Behandlungsphase (wenige Tage) Kurze Beobachtungsdauer
Verbesserung von Bewußtsein und Psychomotorik (p<0.001) Sterblichkeitsdaten zu heterogen
HE nach GI BlutungIsoleuzin Imbalanz
van Berlo et al, Hepatology 1989, 10:315-323
Modell: Katheterisierte Schweine
Nach Blut Fütterung:• Plasmaspiegel von Ammonium und Harnstoff steigen doppelt so stark
wie nach isonitrogener Standardfütterung• Plasmaspiegel von Isoleuzin fallen
• Hämoglobinmolekül enthält kein Isoleuzin• Albumin enthält nur 1 Isoleuzin pro Molekül
Folgerung:Blut ist ein Eiweiß von niedrigem biologischen Wert undverursacht über eine Aminosäurenimbalanz einenAbfall der Proteinsynthese and eine Zunahme des Proteinkatabolismus
Plauth et al, Clin Nutr 2006, in presswww.dgem.de www.espen.org
ESPEN / DGEM Leitlinien Enterale Ernährung
Polymere Diät mit intaktem ProteinHohe Energiedichte (1.5 kcal/ml) besonders bei AszitesVKAS-angereicherte Lösung bei Auftreten einer HE unter ent. Ern.
1. Wahl: orales Trinksupplement2. Wahl: Sondennahrung (kein erhöhtes Risiko einer ÖV-Blutung!)
Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie
Plauth et al, Clin Nutr 2006, in presswww.dgem.de www.espen.org
DGEM Leitlinien Parenterale Ernährung
Kohlenhydrat: nur Glukose (50 % - 60 % der NP Energiezufuhr)Fett: Emulsion mit reduzierten n-6 Gehalt (40 % - 50 % der NP Energie)Aminosäuren: 1.2 - 1.5 g·kg-1·d-1
VKAS-angereicherte Lösung bei HE > III°
Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie
Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie
1. Welche Bedeutung hat der Ernährungszustand für diePrognose der ASH?
2. Wann ist Ernährungstherapie indiziert?
3. Wie sollte die Ernährungstherapie vorgenommen werden?
4. Verbessert die Ernährungstherapie Ernährungszustand,Leberfunktion oder Prognose?
Mangelernährung bei ZirrhoseVorteil der Sondenernährung
Kontrolle SondeWoche 0 Woche 4 Woche 0 Woche 4
Sterblichkeit 47% 12%*
Albumin 24.3±0.9 25.9±1.5 25.2±1.1 29.4±1.3**Child-Score 11.1±0.4 11.0±0.5 11.9±0.5 10.3±0.7**
* p<0.05, ** p<0.01
Cabré et al, Gastroenterology 1990, 98:715-720
Ernährung bei AlkoholhepatitisEnteral Ernährung vs. Steroide
Cabré et al, Hepatology 2000, 32:36-42
Plauth et al, Clin Nutr 2006, in presswww.dgem.de www.espen.org
ESPEN / DGEM Leitlinien Enterale Ernährung
Enterale Ernährung ...... stellt adäquate Energie- und Eiweißzufuhr sicher ohne Risiko einer HE
... ist der Behandlung mit Prednisolon bezüglich Gesamtüberlebenebenbürtig. Überlebende, die mit enteraler Ernnährung behandeltwurden, zeigten im folgenden Jahr eine niedrigere Sterblichkeit.
Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie
Pathophysiologie der SteatohepatitisAnsätze für die Ernährungstherapie
CYP2E1Induktion
ÄthanolIntestinale
Permeabilität
Endotoxinämie
Diabetes mellitusHungerzustand
JI-BypassDD-Resektion
Freie FS(Ketone)
Fettreiche(MUFS)
Ernährung
LipidperoxidationPhosphatidylcholin
Membrandefektepro-inflamm. Mediat.
ITO-Zellaktivierung
Fibrose
ASH ErnährungstherapieDilineolyl-Phosphatidylcholin
Lieber CS, et al. Gastroenterology 1994, 106:152-159
Phosphatidylcholin Kontrollen
Primaten-Modell (Paviane) der alkoholischen Lebererkrankung
Dilineolyl-Phosphatidylcholin (1970 - 1990)
3 - 6 g/d oral, sehr gute Verträglichkeitschnellere Rückbildung pathologischer Laborwertedeutlichere Abnahme der Verfettung
Alkoholische Fettleber - PharmakonutritionDaten beim Menschen (1)
Knüchel, Med Welt 1979, 30:411-416Jenkins et al. Liver 1982, 2:77-81Panos et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1990, 2:351-355
Alkoholische Fettleber - PharmakonutritionDaten beim Menschen (2)
Lieber CS et al. Alcohol Clin Exp Res 2003, 27:1765-72
Dilineolyl-Phosphatidylcholin (2003)
multizentrisch RCT, doppelt-blind, plazebo-kontrolliert
Leberbiopsie (n=789)
24 Monate Verum oder Plazebo
Leberbiopsie (n=412)
Alkoholische Fettleber - PharmakonutritionDaten beim Menschen (3)
Lieber CS et al. Alcohol Clin Exp Res 2003, 27:1765-72
Dilineolyl-Phosphatidylcholin (2003)
Resultate Plazebo Verum p
Alkoholkonsum [drinks/day] 16 2.5 16 2.5 n.s.
Progression Histo > 1 Grad [%] 20.0 22.8 n.s.
KonklusionBehandlung mit Dilineolyl-Phosphatidylcholin über 2 Jahreist ohne Einfluß auf die Progression der Fibrose
Alkoholische FettleberEmpfehlungen zur Ernährungstherapie
Energiezufuhr Patienten nicht hungern lassen !35 - 40 kcal/kg KG tgl.
Kohlenhydrate 50 - 60 % der NP-KalorienzufuhrFett 40 - 50 % der NP-Kalorienzufuhr
Eiweiß 1.2 -1.5 g/kg KG tgl
Vitaminsupplemente B-Vitamine, Folsäure, Vitamin E und Ccave: Vitamin A
Spurenelemente Magnesium, Zink
Pharmakonutrition Dilineolyl-Phosphatidylcholin S-Adenosyl-Methionin
MangelernährungNützliche Informationen und Hilfen
ScreeningESPEN Guidelines www.espen.orgLeitfaden in Deutsch www.dgem.deNRS-2002 Formblatt in Deutsch www.dgem.de
EZ-ErfassungSGA Formblatt in Deutsch www.dgem.de
Leitlinien DeutschEnterale Ernährung www.dgem.de
Leitlinien International www.espen.org
DeutscheGesellschaft
fürErnährungsmedizin