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Rolle der Ernährung in der Behandlung alkoholbedingter Lebererkrankungen Klinik für Innere Medizin Städtisches Klinikum Dessau Mathias Plauth Ernährung 2006 1.-3. Juni 2006 Berlin

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Rolle der Ernährung in der Behandlungalkoholbedingter Lebererkrankungen

Klinik für Innere MedizinStädtisches Klinikum Dessau

Mathias Plauth

Ernährung 20061.-3. Juni 2006

Berlin

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Alkoholische LeberkrankheitErnährungstherapie

1. Welche Bedeutung hat der Ernährungszustand für diePrognose der ASH / Leberzirrhose?

2. Wann ist Ernährungstherapie indiziert?

3. Wie sollte die Ernährungstherapie vorgenommen werden?

4. Verbessert die Ernährungstherapie Ernährungszustand,Leberfunktion oder Prognose?

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LeberzirrhoseKörperzusammensetzung

Aszites

venöse Kollateralen

NarbenhernienachOP wg. Nabelhernie

Skrotalödem

Muskelatrophie

reduziertes subkutanesFettgewebe

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Alkoholische HepatitisMangelernährung und Sterblichkeit

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- -Oxandrolon- -Ernährung

mäßigschwer

Mangelernährung

Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:564-576

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Mangelernährung bei LeberzirrhosePrognostische Bedeutung

Oberarm Muskelumfang Trizeps Hautfaltendicke

Caregaro et al, Am J Clin Nutr 1996, 63:602-609

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Mangelernährung und TransplantationPrognose

Selberg et al, Hepatology 1997, 25:652-657

Hohes Risiko:

deutlicher Hypermetabolismus REECALO > 1.2 x REEHB

oder

moderater Hypermetabolismusplus

reduzierte Körperzellmasse

REECALO = 1.0 to 1.2 x REEHB BCM < 0.35 BW

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Mangelernährung bei AlkoholhepatitisPrognostische Bedeutung

Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:564-576

Energiezufuhr [kcal/d]

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< 1000 1001-1500

1501-2000

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Plauth et al, Clin Nutr 2006, in presswww.dgem.de www.espen.org

ESPEN / DGEM Leitlinien Enterale ErnährungDGEM Leitlinien Parenterale Ernährung

Der prognostische Wert des Ernährungszustands von ASH-Patienten istdokumentiert (III).

Einfache bedside Methoden wie subjective global assessment (SGA) oderAnthropometrie sind ausreichend für die Identifizierung vonRisikopatienten (C).

Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie

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Alkoholische LeberkrankheitErnährungstherapie

1. Welche Bedeutung hat der Ernährungszustand für diePrognose der ASH?

2. Wann ist Ernährungstherapie indiziert?

3. Wie sollte die Ernährungstherapie vorgenommen werden?

4. Verbessert die Ernährungstherapie Ernährungszustand,Leberfunktion oder Prognose?

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Ernährung bei Alkoholischer HepatitisErnährung - Anabole Steroide

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Ster

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+ - + - + - + -Oxandrolon+ + - - + + - -Ernährung

p<0.003

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mäßigschwer

Mangelernährung

Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:564-576

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Hepatische EnzephalopathieEiweißrestriktion nicht vorteilhaft!

Córdoba et al, J Hepatol 2004, 41:38-43

Enze

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0

Eiweißrestriktionkeine Eiweißrestriktion

Tag 0 Tag 7 Tag 14

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ESPEN / DGEM Leitlinien Enterale Ernährung

Die supplementierende enterale Ernährung ist indiziert, wenn ASH-Patienten ihren Nährstoffbedarf nicht mehr über orale Ernährung deckenkönnen (A) und wenn keine Kontraindikationen vorliegen (C).

Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie

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Pathophysiologie der SteatohepatitisAnsätze für die Ernährungstherapie

CYP2E1Induktion

ÄthanolIntestinale

Permeabilität

Endotoxinämie

Diabetes mellitusHungerzustand

JI-BypassDD-Resektion

Freie FS(Ketone)

Fettreiche(MUFS)

Ernährung

LipidperoxidationPhosphatidylcholin

Membrandefektepro-inflamm. Mediat.

ITO-Zellaktivierung

Fibrose

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Vilstrup et al, J Hepatol, 1990, 10:291-296

VKAS AS-Lösung Glukose Glukose

Glasgow Coma ScaleEnde-Start -1 +3 p<0.01

Stickstoffbilanz [g/24h]Start -8.7 ± 7.7 -8.5 ± 6.2Ende +5.1 ± 4.5 -5.0 ± 4.0

Hepatische Enzephalopathie Typ BVKAS Aminosäurenlösungen

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DGEM Leitlinien Parenterale Ernährung

Der sofortige Beginn der PE ist indiziert bei ASH-Patienten mit mäßigeroder schwerer Mangelernährung, die auf oralem oder enteralem Wegenicht ausreichend ernährt werden können (C).

ASH-Patienten, die auf oralem oder enteralem Wege nicht ausreichendernährt werden können, aber aus medizinischen Gründen einevorübergehende, über 12 h hinausgehende Nahrungskarenz einhaltenmüssen, sollen eine basale Glukosezufuhr von 2-3 g·kg-1·d-1 erhalten (C).Dauert diese Karenz länger als 72 h, ist eine total parenterale Ernährungerforderlich (C).

Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie

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Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie

1. Welche Bedeutung hat der Ernährungszustand für diePrognose der ASH?

2. Wann ist Ernährungstherapie indiziert?

3. Wie sollte die Ernährungstherapie vorgenommen werden?

4. Verbessert die Ernährungstherapie Ernährungszustand,Leberfunktion oder Prognose?

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Ernährung bei LeberzirrhoseEuropäische Praxis

Soulsby & Morgan, BMJ 1999, 318:1391

UK survey, 1064 patients64 hepatology / GI hospital departments

Diets prescribed Physicians Dietitiansno protein restriction 27% 42%restriction 30-50 g/d 40% 48%< 30 g/d 33% 10%

Protein restriction instituted in 44% of departments surveyedmerely for HE prophylaxis despite no episodes of HE

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Ernährung bei Alkoholische HepatitisOrale Trinksupplemente

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+ - + - + - + -Oxandrolon+ + - - + + - -Ernährung

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p<0.003

mäßigschwer

Mangelernährung

Mendenhall et al, Hepatology 1993, 17:564-576

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Mangelernährung bei ZirrhoseWirksamkeit der Sondenernährung

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Bilirubin Enzephalopathie

Kontrolle 0.78 g Protein·kg-1·d-1 16 kcal·kg-1·d-1

Sonde 1.81 g Protein·kg-1·d-1 36 kcal·kg-1·d-1

Kearns et al, Gastroenterology 1992, 102:200-205

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Hepatische Enzephalopathie Typ BVKAS Aminosäurenlösungen

Naylor et al, Gastroenterology 1989, 97:1033-42

Metaanalyse von 9 kontrollierten StudienProbleme der publizierten Studien:

HE nur nach klinischer Beurteilung bewertet Auslösende Faktoren dominieren Behandlungsergebnis („clinical outcome“) 24-72 h Interval bis Behandlungsbeginn Kurze Behandlungsphase (wenige Tage) Kurze Beobachtungsdauer

Verbesserung von Bewußtsein und Psychomotorik (p<0.001) Sterblichkeitsdaten zu heterogen

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HE nach GI BlutungIsoleuzin Imbalanz

van Berlo et al, Hepatology 1989, 10:315-323

Modell: Katheterisierte Schweine

Nach Blut Fütterung:• Plasmaspiegel von Ammonium und Harnstoff steigen doppelt so stark

wie nach isonitrogener Standardfütterung• Plasmaspiegel von Isoleuzin fallen

• Hämoglobinmolekül enthält kein Isoleuzin• Albumin enthält nur 1 Isoleuzin pro Molekül

Folgerung:Blut ist ein Eiweiß von niedrigem biologischen Wert undverursacht über eine Aminosäurenimbalanz einenAbfall der Proteinsynthese and eine Zunahme des Proteinkatabolismus

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ESPEN / DGEM Leitlinien Enterale Ernährung

Polymere Diät mit intaktem ProteinHohe Energiedichte (1.5 kcal/ml) besonders bei AszitesVKAS-angereicherte Lösung bei Auftreten einer HE unter ent. Ern.

1. Wahl: orales Trinksupplement2. Wahl: Sondennahrung (kein erhöhtes Risiko einer ÖV-Blutung!)

Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie

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DGEM Leitlinien Parenterale Ernährung

Kohlenhydrat: nur Glukose (50 % - 60 % der NP Energiezufuhr)Fett: Emulsion mit reduzierten n-6 Gehalt (40 % - 50 % der NP Energie)Aminosäuren: 1.2 - 1.5 g·kg-1·d-1

VKAS-angereicherte Lösung bei HE > III°

Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie

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Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie

1. Welche Bedeutung hat der Ernährungszustand für diePrognose der ASH?

2. Wann ist Ernährungstherapie indiziert?

3. Wie sollte die Ernährungstherapie vorgenommen werden?

4. Verbessert die Ernährungstherapie Ernährungszustand,Leberfunktion oder Prognose?

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Mangelernährung bei ZirrhoseVorteil der Sondenernährung

Kontrolle SondeWoche 0 Woche 4 Woche 0 Woche 4

Sterblichkeit 47% 12%*

Albumin 24.3±0.9 25.9±1.5 25.2±1.1 29.4±1.3**Child-Score 11.1±0.4 11.0±0.5 11.9±0.5 10.3±0.7**

* p<0.05, ** p<0.01

Cabré et al, Gastroenterology 1990, 98:715-720

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Ernährung bei AlkoholhepatitisEnteral Ernährung vs. Steroide

Cabré et al, Hepatology 2000, 32:36-42

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ESPEN / DGEM Leitlinien Enterale Ernährung

Enterale Ernährung ...... stellt adäquate Energie- und Eiweißzufuhr sicher ohne Risiko einer HE

... ist der Behandlung mit Prednisolon bezüglich Gesamtüberlebenebenbürtig. Überlebende, die mit enteraler Ernnährung behandeltwurden, zeigten im folgenden Jahr eine niedrigere Sterblichkeit.

Alkoholische SteatohepatitisErnährungstherapie

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Pathophysiologie der SteatohepatitisAnsätze für die Ernährungstherapie

CYP2E1Induktion

ÄthanolIntestinale

Permeabilität

Endotoxinämie

Diabetes mellitusHungerzustand

JI-BypassDD-Resektion

Freie FS(Ketone)

Fettreiche(MUFS)

Ernährung

LipidperoxidationPhosphatidylcholin

Membrandefektepro-inflamm. Mediat.

ITO-Zellaktivierung

Fibrose

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ASH ErnährungstherapieDilineolyl-Phosphatidylcholin

Lieber CS, et al. Gastroenterology 1994, 106:152-159

Phosphatidylcholin Kontrollen

Primaten-Modell (Paviane) der alkoholischen Lebererkrankung

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Dilineolyl-Phosphatidylcholin (1970 - 1990)

3 - 6 g/d oral, sehr gute Verträglichkeitschnellere Rückbildung pathologischer Laborwertedeutlichere Abnahme der Verfettung

Alkoholische Fettleber - PharmakonutritionDaten beim Menschen (1)

Knüchel, Med Welt 1979, 30:411-416Jenkins et al. Liver 1982, 2:77-81Panos et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1990, 2:351-355

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Alkoholische Fettleber - PharmakonutritionDaten beim Menschen (2)

Lieber CS et al. Alcohol Clin Exp Res 2003, 27:1765-72

Dilineolyl-Phosphatidylcholin (2003)

multizentrisch RCT, doppelt-blind, plazebo-kontrolliert

Leberbiopsie (n=789)

24 Monate Verum oder Plazebo

Leberbiopsie (n=412)

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Alkoholische Fettleber - PharmakonutritionDaten beim Menschen (3)

Lieber CS et al. Alcohol Clin Exp Res 2003, 27:1765-72

Dilineolyl-Phosphatidylcholin (2003)

Resultate Plazebo Verum p

Alkoholkonsum [drinks/day] 16 2.5 16 2.5 n.s.

Progression Histo > 1 Grad [%] 20.0 22.8 n.s.

KonklusionBehandlung mit Dilineolyl-Phosphatidylcholin über 2 Jahreist ohne Einfluß auf die Progression der Fibrose

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Alkoholische FettleberEmpfehlungen zur Ernährungstherapie

Energiezufuhr Patienten nicht hungern lassen !35 - 40 kcal/kg KG tgl.

Kohlenhydrate 50 - 60 % der NP-KalorienzufuhrFett 40 - 50 % der NP-Kalorienzufuhr

Eiweiß 1.2 -1.5 g/kg KG tgl

Vitaminsupplemente B-Vitamine, Folsäure, Vitamin E und Ccave: Vitamin A

Spurenelemente Magnesium, Zink

Pharmakonutrition Dilineolyl-Phosphatidylcholin S-Adenosyl-Methionin

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MangelernährungNützliche Informationen und Hilfen

ScreeningESPEN Guidelines www.espen.orgLeitfaden in Deutsch www.dgem.deNRS-2002 Formblatt in Deutsch www.dgem.de

EZ-ErfassungSGA Formblatt in Deutsch www.dgem.de

Leitlinien DeutschEnterale Ernährung www.dgem.de

Leitlinien International www.espen.org

DeutscheGesellschaft

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