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Fallbericht: Therapie mit

Sutent(R) bei papillärem

Nierenzellkarzinom - nach

Tumornephrektomie

Rotter R, Tauber V, Heidler H

Journal für Urologie und

Urogynäkologie 2009; 16 (1)

(Ausgabe für Österreich), 30-31

30 J UROL UROGYNÄKOL 2009; 16 (1)

Fallbericht

Therapie mit Sutent®®®®® bei papillärem Nierenzell-Karzinom – nach Tumornephrektomie

R. Rotter, V. Tauber, H. Heidler

Aus der Abteilung für Urologie und Andrologie des Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Linz

Kasuistik

Bei Herrn S., geboren 1958, wurde im April 2008 als Zufalls-befund im Rahmen eines Aufenthaltes an der Abteilung fürHerz- und Gefäßchirurgie computertomographisch ein Nieren-tumor rechts festgestellt (Abb. 1). Zusätzlich zeigten sichmultiple, retroperitoneale, mäßig vergrößerte Lymphknoten,vor allem im Bereich der Nieren. Weiters fanden sich multip-le, bilateral disseminierte pulmonale Rundherde, sowie einedeutliche mediastinale und hiläre Lymphadenopathie. Darauf-hin folgte die Vorstellung an unserer Abteilung. Anamnes-tisch fand sich bei dem Patienten keinerlei urologische Vorge-schichte oder Familienhistorie. An sonstigen Erkrankungenbestanden eine nicht stenosierende Koronarsklerose, eine ar-terielle Hypertonie sowie ein Diabetes mellitus Typ II.

Im Zuge der Vervollständigung der Staging-Untersuchungenwurden noch eine zerebrale Kernspintomographie sowie eineKnochenszintigraphie durchgeführt, welche beide keinenHinweis auf eine weitere Filialisierung ergaben. Ende Aprilerfolgte schließlich die laparoskopische Tumornephrektomiemit Adrenalektomie und Lymphknotenexstirpation. Der peri-und postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos.

In der histologischen Aufarbeitung ergab sich ein ca. 4 x 5 cmgroßes papilläres Nierenzellkarzinom Grad III nach der Fuhr-mann-Klassifikation mit Infiltration des perirenalen Gewe-bes, sowie zahlreichen Blutgefäßeinbrüchen (Abb. 2, 3) – eswurde vollständig entfernt. 8 Lymphknoten waren ebenso

tumorbefallen. Somit ergab sich folgendes Stadium: pT3a N2R0 GIII V1.

Aufgrund der bereits initial bestehenden Lungenherde stelltesich die Indikation zu einer weiterführenden Therapie. Ent-gegen der gängigen Meinung, Sutent® in erster Linie für dasklarzellige Nierenzellkarzinom einzusetzen, entschieden wiruns aufgrund einzelner, in der Literatur beschriebener Kasuis-tiken, Sutent® in diesem Fall auch bei einem papillären Nie-renzellkarzinom zu verabreichen. Vor Behandlungsbeginnwurde eine abklärende Echokardiographie durchgeführt, welchekeine Kontraindikation ergab. Die weiters abgenommenenSchilddrüsenparameter befanden sich innerhalb der Norm.Zusätzlich wurde der Patient wegen seiner bekannten arteriellenHypertonie zu regelmäßigen Blutdruckmessungen angehalten.

Abbildung 1: Primum rechte Niere mit retroperitonealer Lymphadenopathie beiDiagnosestellung

Abbildung 2: Histologie des Primums – 40-fache Vergrößerung

Abbildung 3: Histologie des Primus – 400-fache Vergrößerung (rechter Bildrand Ab-bildung 2)

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J UROL UROGYNÄKOL 2009; 16 (1)

Fallbericht

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Nach einem zweiwöchigen stationären Aufenthalt konnteAnfang Mai 2008 mit dem Sutent®-Protokoll in einer täglichenDosierung von 50 mg begonnen werden. Bei der ersten ambu-lanten Kontrolle nach zwei Wochen kam es zu einer deutli-chen Aggravierung der arteriellen Hypertonie sowie zu einembeginnenden Hand-Fuß-Syndrom. Die entsprechende Lokal-therapie des Hand-Fuß-Syndroms sowie eine intensivierteantihypertensive Therapie wurden eingeleitet. Bei der nächs-ten zweiwöchigen Kontrolle zeigte sich das Hand-Fuß-Syn-drom weiter progredient und die seit Jahren bestehenden Ul-cera cruris wurden zunehmend symptomatisch. Sowohl einGefäßchirurg als auch ein Dermatologe wurden konsiliarischbeigezogen. Für den zweiten Zyklus Sutent® wurde die täglicheDosis auf 37,5 mg reduziert. In den weiteren Kontrollen er-wiesen sich die Nierenretentionsparameter sowie die RR-Werte als stabil, eine Herzechokardiographie zeigte einen un-veränderten Befund und es kam auch zu einem deutlich rück-läufigen Hand-Fuß-Syndrom.

Nach drei Zyklen Sutent® wurde Anfang September ein Re-Staging durchgeführt, wobei der dritte Zyklus wieder in derDosis von 50 mg täglich durchgeführt wurde. Die antihyper-tensive Therapie konnte auf die Ausgangsdosis reduziert wer-den. Computertomographisch erwiesen sich die retroperi-tonealen Lymphknoten als stabil, die pulmonalen Rundherdewaren diskret rückläufig, jedoch zeigte sich eine Größen-progredienz der mediastinalen, paratrachealen und hilärenLymphknoten (Abb. 4, 5). Wegen guter Verträglichkeit undeiner Teilremission des Befundes wurde Sutent® fortgeführt.Die weiteren ambulanten Kontrollen zeigten sich sehr erfreu-lich. Die Beinulzera waren nahezu abgeheilt und es bestandkein Hand-Fuß-Syndrom mehr. Der Blutdruck befand sichunter antihypertensiver Therapie im Normbereich. AnfangDezember 2008 wurde nach 5 Zyklen schließlich nochmals

ein Re-Staging durchgeführt. Aufgrund erhöhter Nierenwertewar dies nur nativ möglich. Es zeigte sich im Vergleich zu denVoraufnahmen lediglich eine geringe Größenprogredienz imBereich der mediastinalen und abdominellen Lymphknoten.Die Lungenherde blieben größenstationär, wobei ein Arealsogar gering regredient imponierte. Aufgrund des erfreuli-chen Befundes und der guten Verträglichkeit wurde die The-rapie mit Sutent® fortgesetzt.

Diskussion

Bemerkenswert an diesem Fall ist, dass trotz papillärem Tu-mor und GIII-Stadium, sowie einer bereits fortgeschrittenenMetastasierung bei Diagnosestellung, Sutent® offensichtlichein therapeutisches Potential besitzt. Die auftretenden Neben-wirkungen waren für den Patienten teilweise belastend unddosislimitierend. Jedoch konnten in diesem Casus trotz beste-hender internistischer Begleiterkrankungen wie KHK, arteri-eller Hypertonie und bereits seit Jahren bekannten chroni-schen Ulzerationen an den Beinen, durch regelmäßige sorg-fältige ambulante Nachsorge die auftretenden Nebenwirkun-gen rechtzeitig erkannt und in guter interdisziplinärer Zusam-menarbeit optimal gemanagt werden. Für den Patienten wurdeunter laufender Therapie mit Sutent® eine „stable disease“ er-reicht, die sich durch eine gute Lebensqualität auszeichnetund einen aktiven Lebensstil ermöglicht.

Korrespondenzadresse:Ass. Dr. Raphael RotterAbteilung für Urologie und Andrologie,Allgemeines Krankenhaus LinzA-4020 Linz, Krankenhausstraße 9E-Mail: clausraphael.rotter@akh.linz.at

Abbildung 5: Vergrößerte mediastinale LK – im Re-Staging leicht progredient.

Abbildung 4: Paratracheale und hiliäre LK beidseits – im Re-Staging leicht progredient.

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