Ruhr-Universität-Bochum PD Dr. med. Kai Bernsmann ... · Das Kniegelenk, Articulatio genus, ist...
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Ruhr-Universität-Bochum PD Dr. med. Kai Bernsmann Dienstort: Girardet Clinic Essen Abt.: Fachklinik f. Gelenkersatz und Gelenkverletzungen ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Die ambulante arthroskopische laterale Kapselspaltung am Kniegelenk Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Theodoros Theodoridis aus Thessaloniki 2003
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Ruhr-Universität-Bochum PD Dr. med. Kai Bernsmann
Dienstort: Girardet Clinic Essen Abt.: Fachklinik f. Gelenkersatz und
Gelenkverletzungen -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Die ambulante arthroskopische laterale Kapselspaltung am Kniegelenk
Inaugural-Dissertation zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer
Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von Theodoros Theodoridis
aus Thessaloniki 2003
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Priv. Doz. Dr. med. K. Bernsmann Korreferent Prof. Dr. med. C. Puchstein Tag der mündlichen Prüfung: 25.11.2003
Meinen Eltern Στους γονεις µου
INHALTSVERZEICHNIS Verzeichnis der Abkürzungen 5
1. Einleitung 6
2. Grundlagen 7
2.1 Das Femoropatellargelenk 7
2.1.1 Anatomie 7
2.1.2 Varianten, Fehlbildungen, Röntgenanatomie 11
2.1.3 Biomechanik und Dynamik des patellofemoralen Gelenkes 14
2.2 Die Erkrankungen der Patella und des femoropatellaren Gleitlagers
18
2.2.1 Angeborene Patellaluxation 18
2.2.2 Rezidivierende Patellasubluxation oder- luxation 19
2.2.3 Chondropathia patellae 21
2.3 Operative Therapie bei patellofemoraler Dysfunktion 22
2.3.1 Einleitung 22
2.3.2 Passive Fesselung der Patella nach KROGIUS 22
2.3.3 Distalisierung des Vastus medialis nach MADIGAN 23
2.3.4 Medialisierung der Tuberositas tibiae 23
2.3.5 Die Spaltung des Retinaculum patellae laterale in offener Technik 25
2.3.6 Die Spaltung des Retinaculum patellae laterale in arthroskopischer Technik
26
2.4 Ambulante arthroskopische Operationen 28
3. Eigene Untersuchung 30
3.1 Material und Methode 30
3.2 Ergebnisse 36
4. Diskussion 51
5. Zusammenfassung 55
6. Anhang: Fragebogen 56
7. Literaturverzeichnis 64
8. Lebenslauf 71
5
Verzeichnis der Abkürzungen
a.p. anterior-posterior CM Chondromalacia CMP Chondromalacia patellae CT Computertomografie cm Zentimeter lat. lateral M. Musculus Mm. Musculi N. Nervus Rö. Röntgen Tbl. Tabletten
6
1. Einleitung
Seit Viernstein und Weigert (1968) die Spaltung des Retinaculum patellae laterale
beim patellofemoralen Schmerzsyndrom beschrieben haben hat diese Technik –
zunächst in offener Form und dann zunehmend als arthroskopisches, laterales
Release – eine weite Verbreitung erfahren. In den letzten Jahren wird diese
Entlastungsoperation für das femoropatellare Gelenk nur noch in arthroskopischer
Technik durchgeführt. Da der Eingriff mit einer Durchtrennung sämtlicher
Schichten des Retinaculum patellae laterale, einschließlich der Synovialmembran
und der darin befindlichen Gefäße erfolgt, handelt es sich um eine relativ invasive Operation, die mit einer größeren Wundfläche im Kniegelenk verbunden
ist. Dementsprechend treten Komplikationen mit stärkeren postoperativen
Schmerzen, Blutungen und Wundheilungsstörungen auf. Diese Patienten
brauchen eine intensive postoperative Betreuung.
In den letzten Jahren hat sich die arthroskopische Operation am Kniegelenk
zunehmend als ambulanter Eingriff etabliert. Auch größere Eingriffe, wie
arthroskopische Kreuzbandersatzoperationen, Synovektomien und die Spaltung
des Retinaculum patellae laterale beim patellofemoralen Schmerzsyndrom wurden
ambulant durchgeführt. In der Literatur finden sich Angaben über die
Komplikationsträchtigkeit bei der arthroskopischen lateralen Kapselspaltung
(Menschik und Landsiedl, 1992, Krämer u. Rosenthal, 1991, Schneider et al.,
1996, Gebhardt, 1998).
Insofern war es von Interesse, wie sich diese Komplikationsrate bei den bis
dahin durchweg stationär durchgeführten Retinaculumspaltungen bei ambulanter Durchführung des Eingriffes in der Praxis darstellt.
7
2. Grundlagen 2.1 Das Femoropatellargelenk 2.1.1 Anatomie
Die Muskeln des Oberschenkels haben eine große funktionelle Bedeutung für die
Stabilisierung des Kniegelenkes im Stehen. Man unterscheidet eine Extensoren-
und eine Flexorengruppe. Zur Extensorengruppe zählen die dorsalen Hüftmuskeln
an der Innen- und Außenseite der Beckenschaufel. Die dorsale Muskelgruppe der
Extensoren liegt in Folge der Stellungsänderung des Femur auf der Vorderseite
des Oberschenkels. Die Flexorengruppe des Oberschenkels, die den ventralen,
am Scham- und Sitzbein entspringenden Hüftmuskeln entspricht, hat ihre Lage auf
der Rückseite des Femur. Die Extensorengruppe ist kräftiger als die
Flexorengruppe. Zu den vom N. femoralis innervierten Extensoren gehören die
vier Anteile des M. quadriceps femoris und der M. sartorius. Die Flexorengruppe
besteht aus den Mm. semitendinosus, semimembranosus und biceps femoris. Sie
bilden die ischiocrurale Muskelgruppe. Zwischen Extensoren und Flexoren des
Oberschenkels hat sich auf der medialen Seite die Gruppe der Adduktoren
geschoben. Die Adduktoren gehören funktionell zur Hüfte (Rauber, Kopsch,1987).
Den größten Teil der Regio femoris anterior nimmt der M. quadriceps femoris ein,
der das Os femoris mantelartig umfasst. Der Muskel besteht aus vier Köpfen, M.
rectus femoris, M. vastus lateralis, M. vastus intermedius und M. vastus medialis.
Der M. rectus femoris zieht als zweigelenkiger Muskel über Hüft- und Kniegelenk.
Die eingelenkigen Mm. vasti wirken nur auf das Kniegelenk. Der M. rectus femoris
liegt im mittleren Bereich des Oberschenkels, eingebettet zwischen den Mm. vasti
lateralis und medialis, auf dem M. vastus intermedius, sein Muskelbauch lässt sich
seitlich von den angrenzenden Muskeln isolieren. Die Mm. vasti sind größtenteils
fest miteinander verwachsen. Der M. quadriceps femoris hat eine gemeinsame
Ansatzsehne, in die die Patella als Sesambein eingelagert ist. Der größte Teil der
Endsehne zieht zur Basis und zu den Seitenrändern der Patella. Ein Teil der
Ansatzfasern zieht kontinuierlich über die Facies anterior patellae. Als Fortsetzung
der Endsehne verläuft das Ligamentum patellae von der Spitze der Kniescheibe
zur Tuberositas tibiae. Quadrizepssehne und Ligamentum patellae bilden in
Streckstellung nach lateral einen Winkel von etwa 160°(Abb.1).
In Flexionsstellung liegen beide Anteile in Folge der Verlagerung der Patella nach
lateral auf einer Geraden.
8
Abb. 1 Der Kniestreckapparat (Krämer, 1996)
Die seitlichen Anteile der Ansatzsehne laufen als Retinaculum patellae (longitudinale) mediale und als Retinaculum patellae (longitudinale) laterale (Abb. 2 und 3) seitlich an der Kniescheibe vorbei und setzen am Condylus
medialis und am Condylus lateralis der Tibia an (Kahle, 1986). Die Retinacula patellae verstärken, wie das Ligamentum patellae, die Kniegelenkskapsel und
bilden außerdem den sog. Reservestreckapparat des Kniegelenkes (Krämer,
1996).
Abb. 2 Kapsel-Bandapparat eines rechten Kniegelenkes in der Ansicht von vorn (Rauber, Kopsch,
1987)
9
Abb. 3 Kapsel-Bandapparat eines rechten Kniegelenkes in der Ansicht von lateral (Rauber,
Kopsch, 1987)
Das Kniegelenk, Articulatio genus, ist ein zusammengesetztes Gelenk, in dem
Femur, Tibia und Patella sowie die Menisken in zwei Gelenkanteilen, Articulatio
femorotibialis und Articulatio femoropatellaris, miteinander artikulieren. Im
Femorotibialgelenk, Articulatio femorotibialis, artikulieren die Condyli femoris und
die Gelenkfacetten der Facies articularis superior tibiae miteinander. Das Ausmaß
der Beugung und Streckung beträgt 5-10° / 0° / 120°-150° (Debrunner,1994).
Im Femoropatellargelenk, Articulatio femoropatellaris, artikuliert die Facies
patellaris ossis femoris mit der Facies articularis patellae.
Die Facies patellaris hebt sich gegenüber den Gelenkflächen der Condylen medial
und lateral durch eine Leiste (Linea condylopatellaris, Linea terminalis) ab. Die
rollenförmige Gelenkfläche (Trochlea) bildet das Gleitlager für die Kniescheibe. An
der Trochlea unterscheidet man eine mediale und eine laterale Condylenwange.
Die laterale Gelenkfläche dehnt sich weiter nach kranial aus als die mediale. Nur
selten kommt eine „ideale Trochlea“ mit symmetrisch ausgebildeter medialer und
lateraler Wange vor (sog. Euplasie). In den meisten Fällen ist die laterale
Condylenwange breiter und deutlich höher als die mediale, die Rinne der Trochlea
ist dann nach medial verlagert (sog. mediale Hypoplasie). Von diesen
Normalformen gibt es fließende Übergänge zu abnormen Ausbildungen des
10
Patellagleitlagers, die wegen der Entstehung degenerativer Veränderungen am
Femoropatellargelenk große klinische Bedeutung haben.
Die Kniescheibe, Patella, (Abb. 4) ist das größte Sesambein des menschlichen
Skeletts (Netter, 2001).
Abb. 4 Rechte Kniescheibe in der Ansicht von hinten a und von vorn b (Rauber; Kopsch, 1987)
Der dreieckige Knochen ist in die Ansatzsehne des M. Quadriceps femoris
eingelagert. Die Quadrizepssehne setzt zunächst an der breiten proximalen Basis
der Patella an und zieht distal von der Spitze, Apex patellae, als bandartige
Fortsetzung, Ligamentum patellae, zur Tuberositas tibiae. An den Seitenflächen
der Kniescheibe inserieren Teile der Mm. vasti medialis und lateralis. Lateral zieht
regelmäßig ein Teil des Tractus iliotibialis als Retinaculum patellae horizontale
zum Seitenrand der Kniescheibe. Medial kommt ein horizontales Retinaculum nur
in etwa 1/3 der Fälle vor. Am subchondralen Knochen der Facies articularis
patellae, der Rückfläche der Patella, hebt sich etwas medial von der Mitte ein
vertikaler First ab, der die Gelenkfläche in eine kleinere, flache oder konvexe
mediale Facette und in eine etwas größere, leicht konkave laterale Facette
unterteilt. Die Gelenkoberflächen der medialen und lateralen Facetten bilden in der
Horizontalebene miteinander einen Winkel, den sog. Patellaöffnungswinkel, der
normalerweise 120°-140° beträgt. Der Gelenkknorpel der Facies articulares
patellae ist sehr dick. Er kann im mittleren Bereich eine Dicke von etwa 6 mm
erreichen. Die Belastung der Patella erfolgt durch die an der Basis und am Apex
sowie am medialen und lateralen Seitenrand inserierenden Sehnen und Bänder.
Durch diese vertikalen und horizontalen Zugverspannungen wird die Patella gegen
das Gleitlager am Femur gedrückt. Die Beanspruchung des Knochens ist dabei
von der Form der Kniescheibe abhängig. Kurze und dicke Kniescheiben mit einem
11
Sagittaldurchmesser von ca. 2 cm erfahren im gelenknahen Bereich eine
ausschließliche Druckbeanspruchung. Lange und dünne Kniescheiben mit einem
sagittalen Durchmesser von 1 bis 1,5 cm werden demgegenüber auf Druck und
Biegung beansprucht.
2.1.2 Varianten, Fehlbildungen, Röntgenanatomie
Die Ausbildung der medialen und lateralen Gelenkfacetten ist sehr variabel. In
seltenen Fällen sind beide Facetten gleich groß. Meistens ist die mediale Facette
kleiner als die laterale. Von diesen als normal zusehenden Asymmetrien gibt es
fließende Übergänge zu pathologischen Formen, Dysplasien, die mit einer
starken Reduzierung der medialen Gelenkfacette einhergehen ( sog.
Kieselsteinform oder Jägerhutform der Patella, Abb. 5a-e). Der
Patellaöffnungswinkel wird mit zunehmender Reduzierung der medialen Facette
kleiner. Die Verkleinerung der kraftaufnehmenden Fläche führt zu einer Erhöhung
des Gelenkdrucks im Femoropatellargelenk.
Abb. 5 a-e Klassifikation der Patellaform: a) Typ I nach Wiberg, b) Typ II nach Wiberg, c) Typ III
nach Wiberg d) „mediale Hypoplasie“ e) Dysplasie ( Hepp, 1982, Wiberg, 1941)
Bei Standardröntgenaufnahmen in drei Ebenen lassen sich die artikulierenden
Skelettelemente des Kniegelenks und des Tibiofibulargelenks zur Darstellung
bringen, außerdem können die Achsenverhältnisse Tibia-Femur beurteilt werden.
Das Bild im a.p. Strahlengang wird bevorzugt gleich im Einbeinstand angefertigt
mit genauer Zentrierung auf den femorotibialen Gelenkspalt unter Vermeidung
einer Rotation. Diese Aufnahme erlaubt eine Abgrenzung der vorderen Konturen
der Kondyli ossis femoris, des distalen Randes der Trochlea sowie des
Tibiakopfes mit den beiden Gelenkfacetten und den Strukturen der Eminentia
intercondylaris. Außer einer Beinachsenabweichung in der Sagittalebene ist oft
eine Lateralisation der Patella sehr gut sichtbar.
12
Die Seitaufnahme sollte in einer Kniebeugestellung von 25° bis 30° mit einem
Strahlengang von medial nach lateral erfolgen (Greenspan, 2002). Hier kommt
auch das Femoropatellargelenk zur Darstellung. Hertel (1979) unterteilte die
Patella in verschiedenen Formen auf der Seitaufnahme (Abb.6). Bisher hat diese
Klassifikation noch keine klinische Bedeutung gefunden.
Abb. 6 Grundtypen der Kniescheibe im seitlichen Strahlengang (Hertel, 1979)
Die Form des Patellagleitlagers und der Facies articularis patellae ist anhand von
axialen Rö-Aufnahmen (Défilé-Aufnahmen) zu beurteilen (Abb.7). Schließlich
zeigt nur diese Aufnahme die so häufig bestehende Femoropatellardysplasie. Von
entscheidender Wichtigkeit ist eine sehr exakte und standardisierte
Aufnahmetechnik. Die Tangentialaufnahme nach Knutsson (1941 ) in 60° Flexion,
wo der Strahlengang von kranial nach kaudal geht, zeigt eine Vielzahl von
Krankheitsbildern z. B. eine mehr oder weniger ausgeprägte Dysplasie, eine
Patelladystrophie, eine Patella partita, eine Osteochondrosis dissecans der Patella
oder eine Retropatellararthrose. Für eine Patellalateralisation ist allerdings die
Tangentialaufnahme in 30° Flexion aussagekräftiger, da die Patella in dieser
Position in ihr femorales Gleitlager gerade eintritt (Abb.7).
Abb. 7 Die Aufnahme nach Knutsson bei 60° Beugung zeigt eine geringe Lateralisation. Diese
kommt in 30° bei der Défilé-Doppelkontrastarthographie wesentlich besser zur Darstellung ( Hepp,
2000)
13
Nach Hepp (1983) lassen sich ebenfalls fünf Trochleatypen unterscheiden
(Abb.8). In seiner Arbeit empfieht er zur Bestimmung der patellofemoralen
Dysplasie eher die Beurteilung der Trochlea als die der Patella.
Abb. 8 Klassifikation der Trochlea (Rö. in 60° Flexion) in die Typen I-V (Hepp, 1983)
Hepp (1983) beobachtete, dass mit zunehmender patellofemoraler Dysplasie eine
immer stärkere Abflachung des Sulcus intercondylaris, jedoch niemals eine
Hyperplasie der medialen Gelenkfläche stattgefunden hat. Anhand von 1400 gut
auswertbaren Tangentialaufnahmen stellte er unter anderem fest, dass 19% der
Kniescheiben nicht in dem erweiterten Schema nach Wiberg einordnen ließen. Sie
stellten Misch- oder Übergangsformen dar, mit einem fließenden Übergang
zwischen der Form Wiberg I oder der Euplasie der Patella bis zu den schweren
Dysplasien (Abb. 9).
Abb. 9 Teratologische Reihe des Patellofemoralgelenks (in 60° Flexion). Alle Übergangsformen
sind möglich. Beispiele: 6a-Jägerhutform, 7a-Kieselsteinform, 7b-Patella parva-Jägerhutform, 8d-
Patella duplicata ( Hepp, 2000)
14
Schließlich stellten Dejour et al. (1998) eine Klassifikation auf, die auf der
Morphologie der Trochlea im CT auf Referenzschnitten und den Kriterien auf dem
seitlichen Röntgenbild basiert. Diese Analyse gibt eine bessere Definition der vier
Dysplasiegrade wieder und kann auch für die Indikation zur operativen
Trochleaformung herangezogen werden.
2.1.3 Biomechanik und Dynamik des patellofemoralen Gelenkes
Das Femorotibial- und das Femoropatellargelenk bilden nicht nur morphologisch,
sondern auch funktionell weitgehend eine Einheit. Es kommt bei der Bewegung in
beiden Gelenkanteilen zu einer kinematischen Koppelung. Die Belastung beider
Gelenke erfolgt jedoch durch unterschiedliche Kräfte. Im Gegensatz zum
Femorotibialgelenk, das hauptsächlich durch vertikale Kräfte belastet wird, erfolgt
die Belastung des Femoropatellargelenkes durch vertikale und horizontale
Zugkräfte (Abb. 10).
Abb.10 Der nach außen offene Q-Winkel wird durch das Kräfteparallelogramm der auf die
Kniescheibe einwirkenden statischen und dynamischen Kräfte gebildet (Niethard, 2003)
Alle Muskeln und Bänder, die an der Kniescheibe angreifen, führen die Patella in
ihrem Gleitlager am Femur und bewirken zugleich den Gelenkdruck, der Musculus
15
quadriceps und seine Endsehnen, das Ligamentum patellae und die Retinacula
patellae longitudinalia beteiligen sich an der vertikalen Zugverspannung. Diese
vertikalen Zugkräfte sind in Beugestellung größer als in Streckstellung (Abb.11).
Abb.11 Belastung des Femoropatellargelenkes in der Vertikalen durch die Resultierende R5, die in
Beugestellung b wesentlich größer ist als bei gestrecktem Knie a (Maquet, 1976)
Die Strukturen der horizontalen Zugverspannung sind variabel ausgebildet. Die an
den Seitenrändern der Patella inserierenden Anteile des Vastus medialis und
Vastus lateralis wirken als aktive Kräfte. Die passiven horizontalen
Verspannungsstrukturen sind dreischichtig. Ganz außen umschlingt die
Schenkelfaszie die Patella wie ein Gurt. Das Retinaculum laterale befindet sich in
der mittleren Schicht und übernimmt eine ganz wichtige mechanische
Verspannungsfunktion. Auf der medialen Seite fehlt in den meisten Fällen ein
transversales Retinaculum. Schließlich beteiligen sich die meniskopatellaren
Bänder an der horizontalen Zugverspannung. Für die Kraftaufnahme steht sowohl
an der Kniescheibe als auch am Patellagleitlager immer nur ein Teil der
Gelenkfläche zur Verfügung.
Grant und Basmajian (1965) sowie Goodfellow et al. (1976) stellten schematisch
die Auflageflächen der Patella in den verschiedenen Bewegungsstellungen des
Kniegelenkes dar (Abb.12).
16
Abb.12 Schematische Darstellung der Auflageflächen der Patella in verschiedenen
Bewegungsstellungen des Kniegelenkes (Grant und Basmajian 1965, Goodfellow et al., 1976)
In Streckstellung hat nur ein kleines Areal oberhalb der Patellaspitze Kontakt mit
dem distalen Teil des Gleitlagers. Mansat et al. (1982) haben außerdem
beschrieben, dass beim flektierten Kniegelenk bei einer Beugung von 90° die Kraft
zwischen Streckapparat und Patellagleitlager nicht nur durch die Patella, sondern
auch direkt durch die Quadrizepssehne übertragen wird. Das menisko-patellare
Band spielt in dem Fall auch eine wichtige Rolle (Abb.13).
Abb.13 Kraftübertragung beim flektierten Kniegelenk zwischen Quadrizepssehne und
Patellagleitlager sowie Wirkrichtung des meniskopatellaren Bandes (Mansat et al., 1982)
17
Bei einer Beugung von etwa 60° ist die kraftaufnehmende Fläche im
Femoropatellargelenk am größten. Müller (1982) hat in einem sehr übersichtlichen
Schema die agonistische und antagonistische Wirkung in verschiedenen
Rotationslagen des Quadrizepsstreckapparates dargestellt. Bei Außenrotation
wird die Patella passiv nach lateral gezogen, gleichzeitig entsteht ein dynamischer
Gegenzug durch den Vastus medialis obliquus. Je nach exzentrischer oder
konzentrischer Aktion ist dieser Gegenzug mehr oder weniger stark. Bei
Innenrotation erfolgt der passive Zug nach medial mit dynamischem Gegenzug
durch den Vastus lateralis und den Tractus iliotibialis mit dem Retinakulum
transversale (Abb.14 a-c).
Abb. 14 Der Quadrizepsstreckapparat mit seiner patellofemoralen Komponente in verschiedenen
Rotationslagen. a:Innenrotation b:Neutralrotation c:Außenrotation (Müller, 1982)
Die maximale, transversale Verschieblichkeit der Patella ist nur beim ganz
gestreckten oder überstreckten Kniegelenk möglich, da keine Führung durch die
Trochlea mehr besteht. Dies erklärt auch, weshalb der Druck auf die Patella in
Streckung bei einer Synovitis sehr schmerzhaft ist, das sog. Zohlen-Zeichen. Der
Schmerz rührt dann nicht von einer möglichen Knorpelpathologie der
Patellarückfläche her, wie dies früher oft angenommen wurde, sondern von der
begleitenden reaktiven Synovitis. Dye (1998) hat in einem Selbstversuch sehr
eindrücklich dokumentiert, dass die Knorpeloberfläche selbst nicht sensibel bzw.
nicht schmerzempfindlich ist.
Eine Aufsicht über der miteinander artikulierenden Skelettelemente des
Kniegelenkes und die Stabilisierung des Kniegelenkes zeigt die Abbildung 15
(Rauber, Kopsch 1987).
18
Abb.15 Aufsicht der miteinander artikulierenden Skelettelemente des Kniegelenkes. Lage der das
Kniegelenk stabilisierenden Band- und Muskelkräfte (Rauber, Kopsch, 1987)
2.2 Die Erkrankungen der Patella und des femoropatellaren Gleitlagers
2.2.1 Angeborene Patellaluxation (Congenital dislocation of the patella)
Bei der kongenitalen Patellaluxation (Abb.16) handelt es sich um eine angeborene
Verrenkung der Kniescheibe nach lateral. Es handelt sich um eine außerordentlich
seltene Fehlbildung mit ungeklärter Ursache. Möglicherweise resultiert die
angeborene Patelladislokation aus einer fehlerhaften Medialrotation des
Quadrizepsmyotoms (Niethard, 2003).
Abb. 16 Patellaluxation beiderseits (rote Pfeile) bei einem 6jährigen Jungen (Niethard 2003)
Es kommt primär zu keinen funktionellen Ausfällen, deshalb ist die
Diagnosestellung direkt nach der Geburt äußerst selten. Ein Streckdefizit des
Kniegelenkes wird erst dann auffällig, wenn es zu einer Vertikalisierung der Kinder
kommt. Hinweise für die Diagnose ist zumeist eine Außenrotationsstellung des
Unterschenkels. Bei Kindern mit ätiologisch unklaren Kniebeugekontrakturen
19
muss auf jeden Fall die Kniescheibe gezielt palpiert werden. Bei diagnostischen
Schwierigkeiten ist die Ultraschalluntersuchung sehr hilfreich, da öfters die
Interpretation des konventionellen Röntgenbildes aufgrund der verzögerten
Ossifikation der Patella Schwierigkeiten bereitet.
2.2.2 Rezidivierende Patellasubluxation oder -luxation (Patellar dislocation)
Strobl und Grill (1998) definieren die Patellaluxation als eine Verrenkung der
Kniescheibe aus ihrem femoralen Gleitlager bei Beugung, in der Regel nach
lateral. Sie unterscheiden zwei Verlaufsformen, die in unterschiedlichen
Ausprägungsformen auftreten. Aufgrund ihrer Pathogenese können zwei Formen
unterschieden werden :
1. Die chronisch-habituelle Patella(sub-)luxation aufgrund einer angeborenen
Fehlbildung der Kniescheibenstabilisatoren, die in seltenen Fällen bereits
postpartal als kongenitale Patellaluxation vorliegen kann.
2. Die chronisch-rezidivierende Patella(sub-)luxation in Folge einer
sekundären Instabilität des Kapselbandapparates, häufig nach einer akuten
traumatischen Luxation der Patella.
Die wesentlich häufigere habituelle Patellaluxation tritt mit 60-90 % überwiegend
bei Mädchen und Frauen auf. Eine familiäre Häufung ist ebenfalls beschrieben.
Eine traumatische Erstluxation als Ursache für eine rezidivierende Patellaluxation
tritt meist im Alter zwischen 10 und 20 Jahren auf.
Ferner unterscheidet man drei Instabilitätsgrade der Patella (Wirth, 2001) :
1. Lateralisation der Patella
2. Subluxation der Patella
3. Luxation der Patella
Nach Wirth (2001) sind entwicklungsbedingte Formabweichungen der
Gelenkkörper und des Streckapparates als Ursache für die patellare Instabilität
bedeutsamer als traumatische Veränderungen. Luxationsfördernde
Formabweichungen können sein :
20
- Kniescheibenhochstand,
- Gleitlagerdysplasie,
- Formveränderungen der Kniescheibe,
- Genu valgum,
- Einwärtsdrehung der distalen Femurepiphyse bei Auswärtsdrehung der Tibia,
- angeborene Bindegewebsschwäche.
Erworbene Veränderungen können auch die Luxationsneigung begünstigen wie
z.B. die Atrophie oder Lähmung des Musculus vastus medialis,
Gelenkdeformitäten nach Trauma oder Infektion, posttraumatische Lockerung des
medialen Retinaculums oder Tumoren. Verschiedene Systemerkrankungen gehen
ebenfalls mit einer Patellaluxation einher. Die Patella luxiert bei der habituellen
Luxation (Abb.17a u. b) ohne wesentliche Beschwerden in leichter Beugung und
springt in der Regel problemlos zurück.
Abb. 17a u.b Habituelle Patellaluxation rechts bei einem 16-jährigen Jungen. Die Kontur der nach
lateral luxierten Patella ist in der Tangentialsicht b gut erkennbar ( Wirth 2001)
21
Oft wird die Reposition von den Patienten selbst vorgenommen. Im Gegensatz
dazu ist jede weitere Luxation bei der chronisch-rezidivierenden Luxationsform
stark schmerzhaft und hat einen Gelenkerguss zur Folge.
2.2.3 Chondropathia patellae (vorderer Knieschmerz, anterior knee pain)
Die Chondropathia patellae, öfter auch als femoropatellares Schmerzsyndrom
bezeichnet, ist außerordentlich häufig. Eine altersmäßige Häufung besteht im 2.
und 4. Lebensjahrzehnt, vermehrt beim weiblichen Geschlecht. Dabei handelt es
sich um eine umschriebene nekrotische Erweichung des Patellaknorpels. Die
Schmerzen gehen meist von den ligamentären Strukturen und von der synovialen
Insertion aus, da der Knorpel selbst nicht innerviert wird. Retropatellare
Knorpelschäden sind in der Regel Folge einer Reihe von Faktoren
pathomechanischer, traumatischer und krankhafter Art. Aber letztlich ist das
Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit im Femoropatellargelenk die
Hauptursache für die Knorpelschädigung. Pathomechanische Faktoren sind
letztendlich die oben beschriebenen Formen und Stellungsfehler der Patella und
des Gleitlagers, traumatische Ursachen sind Knorpelquetschungen,
Abscherungen oder Stufenbildungen nach Gelenkfrakturen, sowie chronische
Überlastung des Gelenkes durch Körpergewicht, Sport oder Beruf. Zu den
Risikofaktoren krankhafter Art gehören aber auch die Durchblutungsminderung,
die Änderung der Zusammensetzung der Gelenkflüssigkeit wie z.B. bei der Gicht
oder Polyarthritis sowie bei endokriner Dysregulation bei Hyperthyreose oder im
Klimakterium. Die Chondropathia patellae wird in über 60 % der Fälle mit einer
Knieinstabilität gefunden (Franke, 1980).
Klinisch wird über Spontanschmerzen im Bereich der Kniescheibe geklagt. In der
Regel nehmen die Beschwerden deutlich zu beim Treppauf- oder Treppabgehen
sowie beim Sitzen mit gebeugten Knien. Ursache ist die Erhöhung des
Anpressdrucks der Patella. Giving-way-Phänomene sind ebenfalls sehr häufig
sowie ein störendes Reiben unter der Kniescheibe oder
Einklemmungsphänomene. Bei der klinischen Untersuchung sind die medialen
oder lateralen Patellafacetten druckschmerzhaft, es findet sich sehr häufig ein
Andruck- und Verschiebeschmerz der Patella im Gleitlager bei gestrecktem Knie,
das Zohlen-Zeichen ist positiv. Beim Durchbewegen des Kniegelenkes ist häufig
ein retropatellares Reiben tastbar. All diese Zeichen hat Ficat (1977)
22
zusammengefasst und als Patellasyndrom bezeichnet. Outerbridge (1961)
klassifizierte die Chondromalazia patellae (Knorpeldegeneration der Kniescheibe)
in vier Grade :
Grad I: Lokalisierte Erweichung und Schwellung des Knorpels
Grad II: Defekt bis 1,3 cm im Durchmesser, Aufweichung des
Knorpels
Grad III: Knorpeldefekt > als 1,3 cm im Durchmesser, Knorpelrisse
Grad IV: Erosion des Knorpels bis auf den subchondralen Knochen
2.3 Operative Therapie bei patellofemoraler Dysfunktion
2.3.1 Einleitung
Es gibt in der Literatur eine Vielzahl beschriebener Methoden die bei
patellofemoraler Dysfunktion sowie bei der Patellaluxation angewendet werden. In
der Folge sind einige praktisch relevante und bewährte Operationsverfahren
ausgewählt. Das gemeinsame Therapieziel ist die Balancierung der die Patella im
femoralen Gleitlager stabilisierenden Kräfte, um das Entstehen oder Fortschreiten
degenerativer Veränderungen zu verhindern.
2.3.2 Passive Fesselung der Patella nach KROGIUS (1904) Die passive oder statische Fesselung der Patella (Abb.18) erfolgt durch
Versetzung eines ca. 1-2 cm breiten Retinaculumstreifens, nach erfolgter lateraler
Retinaculumspaltung, von medial nach lateral mit raffender Naht der medial
entstandenen Lücke.
Abb. 18 Versetzung eines Retinaculumstreifens von medial nach lateral (Strobl und Grill 1998)
23
Die Nachbehandlung besteht in Kniebeugelagerung und isometrischem
Quadrizepstraining bei Kindern in einer Oberschenkelgipshülse für 4 Wochen mit
anschließender Physiotherapie, bei Jugendlichen und Erwachsenen wird ab
Wundheilung für vier Wochen eine Bewegungsschiene mit Kniebeugung 30-60°
eingesetzt. Vollbelastung ist erst bei wiederhergestellter Kniestreckung möglich.
2.3.3 Distalisierung des Vastus medialis nach MADIGAN (1975)
Hierbei handelt es sich um eine dynamische Operation, die in einer Lateralisierung
und Distalisierung des M. vastus medialis in Kombination mit einem „lateral
release“ besteht. (Abb. 19)
Abb. 19 Lateralisierung und Distalisierung des M. vastus medialis (Strobl und Grill 1998)
Intraoperativ wird ein gestielter Muskel-Kapsel-Lappen vom M. vastus medialis
nach lateral und distal gezogen und mittels raffender U-Nähte am Bindegewebe
der Patellavorderfläche fixiert. Die Nachbehandlung gleicht der der Krogius-
Technik.
2.3.4 Medialisierung der Tuberositas tibiae (ROUX 1888 und HAUSER 1938;
ELMSLIE-TRILLAT 1991)
Die knöcherne Verlagerung des Patellarsehnenansatzes nach medial ist bei
Patienten nach dem Wachstumsabschluß indiziert. Nach der Durchführung der
lateralen Kapselspaltung wird ein keilförmiger Knochenblock durch eine spezielle
Sägeführung nach Blauth an der Tuberositas entnommen und nach Überprüfung
des Gleitmechanismus der Patella medialwärts mit einer Flachkopfschraube
refixiert (Abb.20 a-b).
24
Abb. 20 a-b Spezielle Sägeführung nach Blauth 1977 (Rehner, Oestern, 1998).
Bei der von Elmslie modifizierten Operationsmethode (Abb.21) wird der
Knochenblock nicht in toto entnommen, sondern es verbleibt eine distal gestielte
Knochenbrücke. Der proximale Anteil wird schließlich nach medial geschwenkt
und dann osteosynthetisch fixiert.
Abb.21 Die distal gestielte Knochenbrücke (Rehner, Oestern, 1998).
Die Nachbehandlung besteht in 30° Kniebeugelagerung mit isometrischem
Quadrizepstraining ab dem 1. und Bewegungsübungen ab dem 3. postoperativen
Tag. Nach der Nahtentfernung erfolgt eine vierwöchige Ruhigstellung in einer
Oberschenkelgipshülse mit Teilbelastung und anschließender Physiotherapie. Die
Schraubenentfernung wird ab sechs Monate postoperativ empfohlen.
25
2.3.5 Die Spaltung des Retinaculum patellae laterale in offener Technik
Viernstein und Weigert (1968) beschreiben in ihrer Originalarbeit zur
Chondromalazia patellae beim Leistungssportler die laterale Retinakulumspaltung
im Kniegelenk als offenen Eingriff. Er beginnt mit einem bogenförmigen Schnitt an
der Außenseite der Patella. Faszia lata und Retinakula lateralia der Patella werden
von der Rektussehne beginnend bis zum Ligamentum patellae eingekerbt. Das
Stratum synoviale wird dabei nur so weit eröffnet, dass die Patella und der
Meniskus inspiziert werden können. Die fibröse Kapsel bleibt offen. Nach
sorgfältiger Blutstillung erfolgt schichtweise Verschluß der Haut. Anschließend
wurde ein gepolsterter Oberschenkelliegegipsverband in leichter Beugung des
Kniegelenkes für etwa 10 Tage angelegt. Danach wurden aktive
Bewegungsübungen ohne Belastung erlaubt. Der Eingriff hat sich im Laufe der
Jahre als offener Eingriff nicht wesentlich verändert.
Bei dieser Technik erfolgt am hängenden Kniegelenk im Oberschenkelbeinhalter,
jedoch ohne Blutsperre, eine ca. 3 cm lange Hautinzision, etwa 2 cm lateral des
superolateralen Kniescheibenpols (Abb.22). Das Fettgewebe wird mit der
Präparierschere von der Faszie abgeschoben. Nach Darstellung des
Ansatzbereiches des M. vastus lateralis an der Kniescheibe erfolgt die Inzision an
dem Hinterrand der Sehne des M. vastus lateralis. Mit dem Skalpell wird zunächst
eine Desinsertion des M. vastus lateralis obliquus von der Sehne des M. vastus
lateralis durchgeführt. Das Retinaculum wird dann bis zum Gelenkspalt vom
Subcutangewebe gelöst. Mit einer Kanüle wird die Gelenkspalthöhe markiert. Die
Retinaculumschicht sollte von der darunterliegenden Membrana synovialis
abgelöst werden, was bei Rezidivoperationen sehr schwierig ist. Die
Durchtrennung erfolgt mit der Schere zunächst unter Sicht im Hautschnittverlauf,
dann ohne Sicht weiter bis zur eingeschobenen Kanüle. Absolut zu beachten ist
die Verletzung der Vasa geniculata superiores laterales, die in der Regel zwischen
Retinaculum und Synovialmembran in dieser Höhe verlaufen.
Freiheit von Blutungen ist absolut erforderlich, bei schwer stillbaren Blutungen ist
der Hautschnitt zu verlängern. Eine Redondrainage wird ebenfalls eingeführt. Die
Nachbehandlung erfolgt durch Lagerung in 70° Kniebeugung ohne Immobilisation,
Vollbelastung gelingt zumeist nach 2-3 Wochen postoperativ (Ford, Post, 1997).
26
Abb. 22 Ausdehnung von Spaltung des Retinaculums (durchgezogene Linie) und Hautschnitt
(unterbrochene Linie) am rechten Kniegelenk Vasa geniculata superiores laterales (Kohn, 2000)
2.3.6 Die Spaltung des Retinaculum patellae laterale in arthroskopischer Technik (Methode Orthopädische Universitätsklinik Bochum, Praxis Dr. Rosenthal)
Der Patient wird auf dem Operationstisch gelagert, eine
Oberschenkelblutsperrenmanschette wird angelegt. Bei der arthroskopischen
Technik wird nach vorangegangener Knieinspektion und gegebenenfalls
Sanierung einer intraartikulären Pathologie durch den anterolateralen Zugang
retrograd der Elektrokauter eingeführt. Das laterale Retinaculum wird unter Sicht
dargestellt und etwa ein 1 cm vom Patellarand von proximal nach distal bis etwa in
Höhe des Tibiaplateaus mit dem Elektrokauter durchtrennt. Zur Hilfe kann man
proximal mit einer Kanüle den Anfang des Retinaculums markieren (Abb.23a-c).
Die Durchtrennung des Retinaculums in der arthroskopischen Technik wird in der
Literatur auch mit Hilfe eines retrograd eingeführten Messers oder eines Holmium-
YAG-Lasers durchgeführt. In der Praxis Dr. Rosenthal erfolgte die Spaltung
ausschließlich mit Hilfe des Elektrokauters. Anschließend wird stets ein
intraartikuläres Drain eingebracht und ein Kompressionsverband angelegt. Der
Patient bekommt für die nächsten 2-3 postoperativen Tage, wie in Kap. 3
27
beschrieben wird, eine Fixations- und Lagerungsschiene. Vollbelastung ist nach
Schmerz- und Schwellneigung ab dem 3. postoperativen Tag erlaubt.
Physiotherapie ist ab dem 3. postoperativen Tag angezeigt.
Abb. 23 Situs zu Beginn a , während b und nach kompletter Spaltung c des lat. Retinaculums
Kanüle
Elektrokauter
Kapselspaltungsstrecke
a
b
c
28
2.4 Ambulante arthroskopische Operationen
Ambulante Operationen in umfassendem Sinn sind diagnostische und
therapeutische Eingriffe an Patienten, welche sowohl die Nacht vorher als auch
nach der Operation außerhalb einer Klinik verbringen (Gebhard, 1998). Graf-
Baumann et al. (1994) und Strobel et al. (1996) legten in ihren Arbeiten bestimmte
allgemein anerkannte Voraussetzungen fest, die erfüllt sein müssen, um der
Anforderung zu genügen, dass man sicher ambulant operieren kann. Zunächst
sollte die Eignung des Patienten vor ambulanten Eingriffen hinsichtlich der Art und
Schwere des Eingriffs, des Allgemeinzustandes und dessen Umfeldes sorgfältig
geprüft werden. Eine genaue Abklärung der Operations- und Narkosefähigkeit
sollte auf jeden Fall vorher stattfinden. Im Falle von auftretenden Komplikationen
sollte der Operateur oder ein eindeutig definierter Ansprechpartner telefonisch
jeder Zeit erreichbar sein. Der ambulante Operateur muss einen Facharztstatus
haben, er sollte eine langjährige klinische Erfahrung mitbringen und mit einem
Facharzt für Anaesthesiologie kooperieren. Ein Mindestmaß von geschultem
Operationspersonal muss ebenfalls vorhanden sein. Durch die Schaffung
bestimmter baulicher Strukturen wird an die Einrichtung eine sehr hohe
Anforderung betreffend der Asepsis gestellt (Carstensen, 1997). Der
Operationssaal eines Ambulatoriums muss dem Standard eines
Krankenhausoperationssaales gleichgesetzt werden. Ein rechtzeitig umfassendes
Aufklärungsgespräch, für das eine Mindestmenge an Zeit bereitgestellt werden
sollte, sodaß auch mögliche Probleme z.B. bei der häuslichen Versorgung evtl.
besprochen werden können, ist unabdingbar. Schließlich ist der ambulante
Operateur zu einer exakten Dokumentation von Befunden, Indikationen,
Aufklärungsgespräch, Operationsverlauf und Komplikationen verpflichtet. Den
Richtlinien der Qualitätssicherung zur Kontrolle der eigenen Arbeit ist Folge zu
leisten (Buckup und Roth 1998). Wusch und Engelhard (1996) führten eine
sozialwissenschaftliche Evaluation des ambulanten Operierens in Tageskliniken
durch und teilten Vor- und Nachteile ambulanter Operationen unter
wirtschaftlichen, medizinischen und patientenbezogenen Aspekten ein. All diese
Gesichtspunkte werden in der Literatur kontrovers diskutiert und von den
Leistungserbringern oft zu einseitig bewertet. Die gesetzlichen Grundlagen für das
ambulante Operieren wurden durch die Spitzenverbände der Krankenkassen, die
29
Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche
Bundesvereinigung (KBV) erstellt.
30
3. Eigene Untersuchung
3.1 Material und Methode
Praxis
Die Praxis Dr. Rosenthal umfasst zwei Bereiche, zum einen den operativen
Bereich und zum anderen den einer konventionellen orthopädischen Praxis. Der
Praxisbereich verfügt über Anmeldung, Wartezimmer, Untersuchungsräume,
Gipsraum, Röntgenabteilung, einen Nachuntersuchungsbereich mit vier Kabinen
für die Nachsorge der operativen Patienten und Räumlichkeiten für die
Durchführung der physikalischen Therapie.
Die operative Abteilung der Praxis hat ein eigenständiges Sekretariat und ein
gesondertes Wartezimmer. Hinzu kommen zwei Operationssäle, Aufwachbereich
mit sieben Kabinen und eine Umkleidekabine mit Schleusenfunktion. Das
Personal setzt sich wie folgt zusammen : ein Operateur (Dr. med. A. Rosenthal),
ein Facharzt für Anästhesie, vier OP-Schwestern (zwei mit Instrumentenfunktion),
zwei OP- Pflegekräfte und zwei Pflegekräfte für die Betreuung im Aufwachraum. In
der Praxis werden jährlich ca. 2000 arthroskopische Eingriffe durchgeführt.
Stichprobe
Die Daten für die gesamte Stichprobe wurden in der o.g. orthopädischen Praxis in
Bochum erhoben. Auswahlkriterium war die Durchführung einer lateralen
Kapselspaltung bei femoropatellarer Dysfunktion mit Chonropathia patellae und
Patella(sub-)luxation. Es handelte sich um 41 Männer und 88 Frauen. 63x wurde
rechts, 66x links - davon 6x an beiden Kniegelenken - operiert (insgesamt 135
Kniegelenke). Es konnten 105 Patienten persönlich nachuntersucht werden, die
verbliebenen Patienten waren unbekannt verzogen. Das Durchschnittsalter der
nachuntersuchten Patienten betrug 26,1 Jahre (14-57 Jahre).
Somit gelang es, 105 Patienten (81,4%) bzw. 111 Kniegelenke (82,2%) in die
Nachuntersuchungsstudie aufzunehmen. Im nächsten Abschnitt dieser
Untersuchung wird die Standardversorgung der Patienten vor, während und nach
dem Eingriff beschrieben. Das Operationsverfahren wurde bereits in Kapitel 2.3.6
dieser Arbeit erläutert.
31
Standardversorgung der Patienten
Präoperative Betreuung
Nachdem die Indikation zur Operation gestellt war, wurde der Patient über den
geplanten Eingriff informiert. Neben dem ausführlichen Aufklärungsgespräch
wurde dem Patienten die Operation mit Hilfe einer Videofilmaufzeichnung
erläutert. Ebenso wurde in diesem Gespräch die Frage nach eventuellen
Risikofaktoren geklärt. Hochrisikopatienten wurden zur stationären Operation
überwiesen.
Im Anschluss daran unterschrieb der Patient den Aufklärungsbogen und
vereinbarte den Operationstermin. Wenn es sich nicht um einen Notfall handelte,
war der Operationstermin ca. ein bis zwei Wochen nach dem
Aufklärungsgespräch.
Perioperative Betreuung
Am Tag der Operation wird der Patient zunächst nochmals durch den
Anästhesisten eingehend untersucht. Äußert dieser keine Bedenken, wird der
Patient für den Eingriff vorbereitet (z.B. Rasieren des Beines am gleichen Tag zur
Verringerung des intraoperativen Infektionsrisikos).
Im Anschluss an die Operation wird eine Redondrainage angebracht und für ca.
vier Stunden eine Kompressionsbandage angelegt. Zusätzlich wird das Bein mit
einer Fixations- und Lagerungsschiene versorgt. Diese behält der Patient für ca.
zwei bis drei Tage (Abb. 24).
Abb. 24 Beispiel der Fixations-und Lagerungsschiene nach Entfernung der Redondrainage
32
Der gesamte operative Vorgang wird mit Videoaufzeichnungen dokumentiert.
Im Aufwachraum übernehmen zwei Schwestern die allgemein übliche
postoperative Kontrolle. Nach ca. zwei bis drei Stunden wird der Patient auf seine
Entlassung vorbereitet. Der Assistenzarzt führt ein Entlassungsgespräch, das
unter anderem Informationen zum Ergebnis der Operation und erste
Verhaltenshinweise für den Alltag beinhaltet. Ebenso wird der Gebrauch der
Unterarmgehstützen erläutert, die von der Praxis zur Verfügung gestellt werden.
Das endgültige Entlassungsgespräch wird durch Dr. Rosenthal persönlich geführt.
Bevor der Patient in Begleitung entlassen wird, bekommt er noch eine Medikation
von zwei Apranax - Tbl. (Naproxen-Natrium) ausgehändigt. Kinder erhalten keine
Apranax Tbl., sondern Paracetamol Tbl. Um eine schnelle Betreuung im Notfall zu
gewährleisten, erhält jeder Patient eine Notrufnummer für die Nacht
(Mobiltelefon). In die Routineversorgung mit eingeschlossen, ist ein persönlicher
Anruf von Dr. Rosenthal am späten Abend (ca. 22.00 Uhr) bei jedem aktuell
operierten Patienten.
Postoperative Betreuung
Am nächsten Tag kommt der Patient zur Wiedervorstellung in die Praxis. Die 20-
30minütige Behandlung wird im Nachuntersuchungsraum der Praxis durchgeführt.
Die während der Operation angelegte Redondrainage wird entfernt. Es folgt die
Anwendung einer Kryotherapie und einer Motorschiene ( Abb.25).
Abb. 25 Anwendung einer CPM-Schiene (continuous passiv motion) und Kryotherapie
33
Zusätzlich bekommt der Patient eine Thrombosespritze. Ebenso wird am ersten
post-operativen Tag eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für den Arbeitgeber
und ein Rezept zur Krankengymnastik ausgestellt. Die post-operative
Nachbehandlung umfasst insgesamt sieben Tage, an denen der Patient zur
Behandlung in die Praxis kommt. Am zweiten oder dritten Tag wird die Fixations-
und Lagerungsschiene entfernt. Am siebten und letzten Tag der Nachbehandlung
werden die Fäden gezogen. Der Patient bekommt die letzte Spritze zur
Thromboseprophylaxe verabreicht.
Versuchsplan
Die Patienten sind prä (t0) –und postoperativ (t1) untersucht und befragt worden.
Der Nachuntersuchungszeitraum für t1 betrug im Durchschnitt 2,5 Jahre.
Tab. 1 Übersicht über die Meßzeitpunkte und die dazugehörigen Messinstrumente.
Präoperativ Postoperativ
Lysholm Score Lysholm Score
Fulkerson Score
Insall-Crosby Score
Versuchsdurchführung
Alle Patienten wurden von demselben Versuchsleiter präoperativ befragt und
untersucht, telefonisch kontaktiert, einbestellt und postoperativ erneut befragt und
untersucht. Alle Daten wurden mit Hilfe des Statistikprogramms SPSS Version-10.0 bearbeitet und ausgewertet.
Meßinstrumente
Die Fragebögen zur medizinischen Anamnese und Befunderfassung finden sich
im Anhang dieser Arbeit. Die speziellen Instrumente zur Erfassung der
Beschwerdeproblematik werden nun im einzelnen beschrieben. Auch diese sind
im Anhang dieser Arbeit zu finden.
34
Patellascore nach Crosby und Insall
Der Patellascore nach Crosby und Insall (1976) gibt vier Möglichkeiten zur
subjektiven Bewertung des Operationserfolges vor:
• sehr gut
keine Schmerzen, normale Aktivitäten im Alltag und im Sport, volle
Beweglichkeit, keine subjektiven Beschwerden
• gut
manchmal Unbehaglichkeitsgefühl, Steifheitsgefühle oder Instabilität,
Unfähigkeit für Kontaktsportarten, geringes Flexionsdefizit
• mäßig
oft Schmerzen, rekurrente Subluxationsgefühle, signifikante
Flexionseinschränkung
• schlecht
immer größere Schmerzen, öfters Dislokationsgefühle
Lysholm Score
Der Lysholm Score (Lysholm & Gillquist, 1982) dient der Bewertung von
Instabilität und Funktion des Kniegelenkes. Er umfasst acht Parameter, die
unterschiedlich gewichtet werden. Die einzelnen Parameter lauten:
• Hinken max. 5 Punkte
• Gehhilfen max. 5 Punkte
• Blockierungen max. 15 Punkte
• Instabilität max. 25 Punkte
• Schmerz max. 25 Punkte
• Schwellung max. 10 Punkte
• Treppensteigen max. 10 Punkte
• In die Hocke gehen max. 5 Punkte
Insgesamt können 100 Punkte vergeben werden; wobei gilt, je mehr Punkte ein
Patient erreicht, desto besser die Stabilität und Funktion seines Kniegelenkes.
35
Fulkerson Score
Der “Fulkerson functional knee score” (Fulkerson et al., 1990) ist eine Adaptation
des Lysholm Score (Lysholm & Gillquist, 1982). Auch er gibt Auskunft über die
Funktion und Stabilität des Kniegelenkes. Der Fulkerson Score bewertet 13
Parameter, die unterschiedlich gewichtet werden.
Die einzelnen Parameter lauten:
• Hinken max. 5 Punkte
• Stützen max. 5 Punkte
• Gehen max. 5 Punkte
• Treppen max. 10 Punkte
• Hocken max. 5 Punkte
• Rennen max. 10 Punkte
• Springen max. 10 Punkte
• längeres Sitzen mit gebeugten Knien max. 10 Punkte
• Schmerzen max. 10 Punkte
• Schwellung max. 10 Punkte
• abnormale Patellabewegung max. 10 Punkte
• Quadrizepshypotrophie max. 5 Punkte
• Flexionseinschränkung max. 5 Punkte
Insgesamt können 100 Punkte vergeben werden. Ein Ergebnis zwischen 95 und
100 Punkten bedeutet „exzellent“, zwischen 90 und 94 Punkten „sehr gut“,
zwischen 80 und 89 Punkten „gut“, zwischen 70 und 79 Punkten „befriedigend“
und weniger als 70 Punkte „schlecht“ (Drez et al., 2001).
36
3.2 Ergebnisse
In der orthopädischen Praxis von Dr. med. Alexander Rosenthal in Bochum
wurden im Zeitraum von Januar 1995 bis September 1996 129 Patienten einer
ambulanten arthroskopischen lateralen Kapselspaltung (lateral release) am
Kniegelenk unterzogen. Es handelte sich um 41 Männer und 88 Frauen. 63x
wurde rechts, 66x links - davon 6x an beiden Kniegelenken - operiert (insgesamt
135 Kniegelenke). Es konnten 105 Patienten persönlich nachuntersucht werden,
die verbliebenen Patienten waren unbekannt verzogen. Das Durchschnittsalter der
nachuntersuchten Patienten betrug 26,1 Jahre (14-57 Jahre).
Somit gelang es, 105 Patienten (81,4%) bzw. 111 Kniegelenke (82,2%) in die
Nachuntersuchungsstudie aufzunehmen. Im folgenden werden nur die Ergebnisse
vorgestellt, für die die Daten für beide Messzeitpunkte (t0 und t1) vorliegen, also
n = 111 Kniegelenke. Die dargestellten Ergebnisse beziehen sich ausschließlich
auf die Anzahl der untersuchten Kniegelenke und nicht auf die Anzahl der
Probanden.
76
350
20
40
60
80
100
männliche Kniegelenke weibliche Kniegelenke
111
Abb.26 Geschlechterverteilung
Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum betrug 2,5 Jahre. Bei den
nachuntersuchten Patienten wurde 55x rechts und 56x links operiert – davon, wie
37
oben erwähnt, 6x an beiden Kniegelenken. Bei allen Kniegelenken fand sich
präoperativ ein laterales Hyperkompressionssyndrom der Patella, bei 20
Kniegelenken lag mehr als eine habituelle Patellaluxation in der Vorgeschichte
vor, 6x (5,4%) wurde gleichzeitig eine Innenmeniskus-Teilresektion, 7x (6,3%)
eine Außenmeniskus-Teilresektion und 25x (22,5%) eine hypertrophe Plica
mediopatellaris - Resektion durchgeführt.
Ebenfalls wurde 1x (0,9%) eine vordere Kreuzband-Teilruptur und 1x (0,9%) eine
hintere Kreuzband-Teilruptur festgestellt.
Intraoperativ fand sich 59x (53,2%) eine Chondromalacia patellae I°, 8x (7,2%) II°,
27x (24,3%) III°, 8x (7,2%) IV° und 9x(8,1%) keine Chondromalacia patellae.
Bei insgesamt 4 Kniegelenken fand sich zusätzlich eine Chondromalacia II°-IV° im
medialen und lateralen Gelenkkompartiment.
8
27
8
59
90
20
40
60
80
100
keine CMP1 CMP2 CMP3 CMP4
111
Abb. 27 Intraoperative Gradeinteilung der Chondromalacia patellae
Einen Überblick über den restlichen Knorpelüberzug in den
Gelenkkompartimenten zeigen die Abbildungen 28-30. Im Bereich der medialen
Tibia fand sich intraoperativ bei keinem der untersuchten Gelenke eine
Chondromalacia.
38
1210
107
0
20
40
60
80
100
120
keine CM I CM II CM III CM IV
Abb. 28 Intraoperative Chondromalacia - Gradeinteilung an der medialen Trochlea
0210
108
0
20
40
60
80
100
120
keine CM I CM II CM III CM IV
Abb. 29 Intraoperative Chondromalacia - Gradeinteilung an der lateralen Tibia
39
1 011
108
0
20
40
60
80
100
120
keine CM I CM II CM III CM IV
Abb.30 Intraoperative Chondromalacia - Gradeinteilung an der lateralen Trochlea
Präoperativ fand sich röntgenologisch (Patellaaxialaufnahme 30°) bei 15
Kniegelenken (13,5%) eine Patelladysplasie Typ Wiberg II, bei 1 Knie (0,9%) eine
Dysplasie III, bei 5 (4,5%) eine Dysplasie IV, bei 3 (2,7%) eine
Femoropatellararthrose und 87 Kniegelenke (78,4%) wiesen röntgenologisch
retropatellar keine Veränderungen auf.
Tab. 2 Präoperative radiologische Patelladysplasie-Gradeinteilung nach Wiberg
Euplasie Wiberg I Wiberg II Wiberg III Wiberg IV Arthrose
87 0 15 1 5 3
78,4 % 0 % 13,5 % 0,9 % 4,5 % 2,7 %
40
Bei 89 Fällen fand sich in der Vorgeschichte eine negative Familienanamnese in
Bezug auf Kniescheibenerkrankungen.
111
2 2
89
117
0102030405060708090
100
weiss nicht negativ Eltern pos Geschw. pos. Verwand.pos.
Abb. 31 Übersicht über die Familienanamnese (Kniescheibenerkrankungen)
Insgesamt wurden 34 Kniegelenke einmal voroperiert, mehrere Patienten erhielten
präoperativ beim Niedergelassenen andere konservative Therapiemaßnahmen
(Abb. 32).
Vorbehandlung
38
80
36 34
0
20
40
60
80
100
Injektionstherapie PhysikalischeTherapie
Medikamente Voroperation
111
Abb. 32 Anzahl der Kniegelenke mit einer Vorbehandlung (Mehrfachnennungen möglich)
41
Bei der klinischen Untersuchung präoperativ fand sich eine deutliche
Patellalateralisation bei 69 Kniegelenken, 80x war das Zohlen –Zeichen positiv,
bei 4 Kniegelenken fand sich eine deutliche Quadrizepsatrophie im betroffenen
Kniegelenk. In Abbildung 33 ist der präoperativ-klinische Befund speziell der
untersuchten Kniescheiben dokumentiert.
Präoperativer Befund
4
698084
65
0102030405060708090
100110
Muskelatropie Patellareiben Patellaandruckschmerz Patellaverschiebeschmerz Patellalateralisation
111
Abb.33 Übersicht über den präoperativen klinischen Patellabefund (Mehrfachnennungen möglich)
Perioperative Ergebnisse:
50,5% empfanden den Aufenthalt in dem Aufwachraum direkt postoperativ als
sehr angenehm, 45,9 % als angenehm und 3,6 % als nicht angenehm.
A u fe n th a lt im A u fw a c h ra u m
4
5156
0
20
40
60
80
100
s ehr angenehm angenehm n ic h t angenehm
111
Abb. 34 Empfinden der Patienten während des Aufenthaltes im Aufwachraum
42
74,8 % fühlten sich hier sehr gut, 23,4 % gut und 1,8% befriedigend betreut.
Betreuung im Aufwachraum
226
83
0
20
40
60
80
100
sehr gut gut befriedigend
111
Abb. 35 Betreuung im Aufwachraum
40,5% hatten im Aufwachraum keine Schmerzen in dem operierten Kniegelenk,
43,2 % hatten leichte Schmerzen und 16,2% klagten über starke Schmerzen.
Schmerzen im Aufwachraum
184845
0
20
40
60
80
100
keine leichte starke
111
Abb. 36 Schmerzintensität am operierten Kniegelenk während des Aufenthaltes im Aufwachraum
Alle Patienten kamen mit Begleitperson (u.a. Taxifahrer ) nach Hause, 6 Patienten
(5,4 %) hatten keine Betreuung zu Hause.
43
Betreuung zu Hause
105
60
102030405060708090
100110
nein ja
111
(5,4%)
Abb. 37 Betreuung zu Hause
Die wesentlichen Komplikationen zu Hause waren, abgesehen von leichter
Müdigkeit (34,2%) und leichten Kopfschmerzen (10,8 %), bei 6,3 % sehr starke,
bei 16,2 % starke, bei 21,6 % mäßige und bei 45 % leichte Schmerzen. 10,8 %
der operierten Kniegelenke waren schmerzfrei. 94,6 % der Patienten konnten zu
Hause wie gewohnt essen und trinken.
Schmerzintensität zu Hause
12 18724
50
0
20
40
60
80
100
schmerzfrei leicht mäßig stark sehr stark
111
Abb.38 Schmerzintensität zu Hause
44
Die Patienten erhielten im Aufwachraum kurz vor der Entlassung zwei
analgetische Tabletten mit dem Wirkstoff Naproxen-Natrium. 62,16 % haben zu
Hause diese Schmerzmedikamente eingenommen.
Medikamenteneinnahme zu Hause
2940
69
0
20
40
60
80
100
ja 1. Tbl. 2. Tbl.
111
Abb. 39 Naproxen-Natrium Tabletten-Einnahme zuhause
Insgesamt 3 mal wurde berichtet, daß die Medikation zu Hause nicht ausreichend
war. Bei 42 Operierten war zu Hause keine Medikamenteneinnahme notwendig.
Medikation zu Hause
3
66
42
0
20
40
60
80
100
nicht benötigt ausreichend nicht ausreichend
111
Abb. 40 Benötigte Schmerzmedikation zu Hause
45
94,6 % der Patienten würden sich noch mal ambulant operieren lassen. 99,1 %
würden sich noch mal von demselben Team operieren lassen.
Erneute ambulante Operation
6
105
0
20
40
60
80
100
ja nein
111
Abb.41 Zufriedenheit mit der ambulanten Operation
Operation von demselben Team
1
110
0
20
40
60
80
100
ja nein
111
Abb. 42 Zufriedenheit mit dem Operationsteam
46
Postoperative Ergebnisse:
Bei 1 Patienten wurde am Abend nach der Operation ein Hausbesuch vom Team
der Praxis durchgeführt aufgrund eines durchgebluteten Verbandes. Ansonsten
wurde der übliche telefonische Kontakt zum frischoperierten Patienten von Dr.
Rosenthal abends durchgeführt.
Bei 1 Patienten wurde die Drainage bereits im Aufwachraum entfernt
(schmerzbedingt), bei 1 Patienten am Abend zu Hause, bei den restlichen am
1.postoperativen Tag.
Ärztlicher Kontakt am Operationsabend
2 0 0
111
0
20
40
60
80
100
Telefonat Hausbesuch Notarz t Krankenhauseinw eisung
111
Abb. 43 Ärztlicher Kontakt am Abend nach der Operation
Eine Schmerzmedikationseinnahme am 1. und 2. postoperativen Tag war nicht
nötig.
0 0
1 1 11 1 1
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
1 . p o s t-O P T a g 2 . p o s t-O P T a g
1 1 1
K e in e M e d ik a t io n n o tw e n d ig K e in e M e d ik a t io n n o tw e n d ig
Abb. 44 Schmerzmedikationseinnahme am 1. und 2. postoperativen Tag
47
Die Abbildung 45 zeigt eine Gesamtübersicht über die konservativen
Therapiemaßnahmen, die insgesamt bis zur 6. postoperativen Woche notwendig
waren. Insgesamt war eine analgetische oder antiphlogistische Begleittherapie nur
bei 19 Kniegelenken notwendig.
p o s to p e r a t iv e N a c h b e h a n d lu n g
1 4 1 9
8 8
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
K ra n k e n g y m n a s t ik p h y s ik a l is c h e T h e ra p ie M e d ik a m e n t e
1 1 1
Abb. 45 Notwendige Therapiemaßnahmen bis zur 6.postoperativen Woche
Bei 36 Kniegelenken kam es zu einer leichten bis mäßigen intraartikulären
Ergussbildung (32,4 %). Hiervon war bei 9 Kniegelenken eine Punktion notwendig.
All diese Punktionen fanden zwischen der 3. und 4. postoperativen Woche statt.
Komplikationen Postoperativ
36
91 0 0
0102030405060708090
100110
Erguß Punktion Thrombophlebitis Beinvenenthrombose Operation wegenNachblutung
Abb. 46 Postoperative Komplikationsrate bei 111 Kniegelenken
48
Eine Patientin entwickelte eine Thrombophlebitis, die konservativ behandelt
wurde. Eine Infektion, eine tiefe Beinvenenthrombose, eine Embolie oder eine
operativ zu versorgende Nachblutung, sind nicht aufgetreten.
Bei 4 Kniegelenken (3,6%) war nach ca. 1 1/2 Jahren eine erneute
arthroskopische Operation des betroffenen Kniegelenkes aufgrund von
Schmerzen notwendig, bei 2 davon wurde erneut eine laterale Kapselspaltung
durchgeführt. Eine Reluxation fand bei keinem der nachuntersuchten
Kniegelenke statt.
024
0102030405060708090
100110
erneute Operation erneutes "lateralrelease"
Reluxation
Abb. 47 Übersicht über die Reluxationsrate, sowie erneute operative Maßnahmen
Bei der postoperativen Nachuntersuchung fand sich klinisch nur bei 4
Kniegelenken, also 3,6 %, eine Patellalateralisation. 23x war das Zohlen-Zeichen
positiv, bei 15 Kniegelenken fand sich eine deutliche Quadrizepsatrophie im
betroffenen Kniegelenk. Ein Patellaandruckschmerz fand sich bei 19,8 %, ein
Patellareiben bei 28,8 % der Fälle. In Abbildung 48 ist der postoperativ - klinische
Befund, speziell der Kniescheiben, der 111 nachuntersuchten Kniegelenke
dokumentiert.
49
15
3222 23
40
102030405060708090
100110
Muskelatrophie Patellareiben Patellaandruckschmerz Patellaverschiebeschmerz Patellalateralisation
Abb. 48 Übersicht über den postoperativen klinischen Patellabefund (Mehrfachnennungen
möglich)
Score-Ergebnisse Die Abbildungen 49-51 zeigen die Gesamtergebnisse der benutzten
Messinstrumente.
Lysholm-Score: Ergebnisse
85,3
54,4
0102030405060708090
100
Lysholm präoperativ Lysholm postoperativ
Abb. 49 Lysholm -Score prä- und postoperativ, Maximalpunkte: 100
50
Fulkerson-Score postoperativ
87,3
0102030405060708090
100
Fulkerson-score postoperativ
Abb. 50 Fulkerson -Score postoperativ. Maximalpunkte: 100
Insall-Crosby-Score postoperativ
1
59
36
15
sehr gut gut mäßig schlecht
Abb. 51 Insall-Crosby Score -postoperativ
51
4.Diskussion
Ergebnisse der lateralen Kapselspaltung am Kniegelenk in der Literatur im Vergleich zu den eigenen Ergebnissen
In der Literatur gibt es zahlreiche Berichte über die offene und arthroskopische
laterale Kapselspaltung am Kniegelenk. Viernstein und Weigert (1968) berichten
über gute Ergebnisse bei Leistungssportlern. Bei den von ihnen behandelten
Patienten blieb die sportliche Leistungsfähigkeit voll erhalten. Aglietti und Mitarbeiter (1989) berichten über 40% gute, 10% mäßige und 30% schlechte
Ergebnisse. Dzioba (1990) ermittelte die Prädiktoren für ein gutes Ergebnis. Dazu
zählten präoperative Schmerzreproduktion und intraoperativer Befund eines
hypertrophierten Retinakulums, welches nach Spaltung einen regelrechten
Patellalauf zuließ. Bei Menschik und Landsiedl (1992) betrug die postoperative
Besserungsquote nach einem Behandlungszeitraum von 3,68 Jahren 56%. Die
Operationsergebnisse bei unverändertem Knorpel der Patella sowie bei isolierter
medialer und bei lateraler Chondropathie waren einheitlich gut. Fabbriciani und Mitarbeiter (1992) fanden nach dem Lysholm-Score in 76% der Fälle gute
Ergebnisse. Dandy und Mitarbeiter (1994) stellten bei ihren vergleichenden
Nachuntersuchungen fest, dass die Ergebnisse nach lateralem Release besser
sind, als die Ergebnisse anderer Operationsmethoden. Nach ihrer Ansicht ist die
laterale arthroskopische Kapselspaltung die Methode der Wahl, auch bei der
habituellen Patellaluxation. Bei richtiger Indikationsstellung, sowohl beim
retropatellaren Schmerzsyndrom, als auch bei der Patellasubluxation sind nach
Schneider und Mitarbeiter (1996) durch eine arthroskopisch durchgeführte
Retinaculumspaltung und ggf. mediale Kapselraffung Verbesserungen zu
erwarten. Patienten mit retropatellarer Knorpelschädigung sind nach Ansicht der
Autoren keine guten Kandidaten für einen solchen Eingriff. Bei dem überwiegend
jungen Patientengut bleiben durch den relativ minimalen Eingriff spätere offen
rekonstruktive Techniken bei ausbleibendem Erfolg vorbehalten. 73% ihrer
Patienten hatten nach dem Score von Crosby und Insall einen guten Erfolg. Über
Erfolge in ähnlicher Größenordnung berichten u.a. Schultz und Buhmann (1996), Kramers de Quervain und Biedert (1997), Vahasarja (1998) und Hehl und Mitarbeiter (1999). Vergleichende Studien zwischen offener und arthroskopischer
lateraler Kapselspaltung liegen vor von O’Neill (1997) und von Ford und Post
52
(1997). O’Neill (1997) führte eine prospektiv randomisierte Studie bei insgesamt
86 Patienten durch. Er fand keinen Unterschied im Langzeitergebnis zwischen
beiden Gruppen. Ford und Post (1997) fanden ebenfalls keinen Unterschied. Die
Effektivität der ambulant durchgeführten arthroskopischen Retinaculumspaltung in
der eigenen Studie entspricht der in der Literatur. Bei der Untersuchung 2,5 Jahre postoperativ zeigten sich im Lysholm-Score, Insall-Crosby und Fulkerson-Score
deutliche Besserungen des patellofemoralen Schmerzsyndroms. Die Patienten
waren nach dem Eingriff auf einem Niveau p<.001 gebessert. Sie erreichten
präoperativ im Lysholm-Score nur einen Mittelwert von 54,43 und postoperativ von 85,30. Dieser Unterschied ist auf einem Niveau von p<.001 signifikant.
Komplikationen bei der lateralen Kapselspaltung am Kniegelenk in der Literatur im Vergleich zu den eigenen Komplikationen
Neben den Ergebnissen nach lateraler Kapselspaltung nehmen einige Autoren
mehr oder weniger detailliert zu Komplikationen Stellung: Busch und de Haven (1989), Aglietti und Mitarbeiter (1989), Menschik und Landsiedl (1992), Fu und Mady (1992), Latosiewitcz (1994), Schneider und Mitarbeiter (1996), Gebhardt (1998). Aglietti und Mitarbeiter (1989) berichten über 2,2%
Hämarthros, die eine postoperative Kniepunktion erforderten. Menschik und Landsiedl (1992) berichten über eine postoperative Komplikationsrate (Erguß,
Nachblutung) von 11,1% bei der arthroskopischen Operationsmethode gegenüber
der subkutanen Technik mit 3%. Im Vergleich mit anderen arthroskopischen
Prozeduren hat nach den Ausführungen von Fu und Mady (1992) die
arthroskopische laterale Kapselspaltung die höchste Komplikationsrate mit
insgesamt 7,2%. Sie machten dabei die Feststellung, dass die Komplikationsrate mit Hämarthros, Thrombophlebitis und Infektion mit 9,2% deutlich höher war, wenn eine pneumatische Blutsperre benutzt wurde, im Vergleich zur
Komplikationsrate von 3,3% ohne Blutsperre. Bei Schneider und Mitarbeiter (1996) trat in 14 Fällen (28%) postoperativ ein Hämarthros auf, der in zwei Fällen eine offene Revision erforderte. Sie verweisen auf die große Gefahr der Gefäßverletzung trotz arthroskopischer Kontrolle. Gebhardt (1998) weist auf
die Problematik ambulanter arthroskopischer Operationen hin. Die
Komplikationsrate bei insgesamt 3020 arthroskopischen Eingriffen lag hier bei
insgesamt 3,14%. Der Autor sieht im Vordergrund die Hämatome im Bereich der
53
Zugänge und des Gelenkes. Diese unterstreichen die Bedeutung einer sicheren
Operation durch den Operateur, einer exakten Blutstillung und einer sicher
geführten Nachbehandlung.
Die Spaltung des Retinaculum patellae laterale in arthroskopischer Technik hat
sich als Standardverfahren zur Behandlung des patellofemoralen
Schmerzsyndroms bei Chondropathia patellae und bei lateraler Dislokation der
Patella bewährt. Die von Viernstein und Weigert (1968) beschriebene offene
Methode ist invasiver und führt in vergleichenden Studien zu gleichen
Endergebnissen (O’Neill, 1997). Die Vorteile der arthroskopischen Technik sind
dabei offensichtlich:
- Geringere postoperative Morbidität
- Kleinere Inzisionen (Wundtrauma)
- Kürzerer Krankenhausaufenthalt bzw. ambulante Operation möglich
Zu beachten bei der Spaltung des Retinaculum patellae laterale in offener oder
arthroskopischer Technik ist die relativ hohe Komplikationsrate. Die laterale
Kapselspaltung zählt zu den komplikationsträchtigsten arthroskopischen
Operationen (Busch, 1989; Menschik und Landsiedl 1992, Fu und Mady 1992, Schneider und Mitarbeiter 1996). Die postoperative Komplikationsrate (Erguß,
Nachblutung) lag bei der arthroskopischen Operationsmethode bei Menschik und
Landsiedl bei 11,1%. In einer Multicenterstudie von 446 arthroskopischen
Kapselspaltungen berichtet Small (1989) über eine Komplikationsrate von 7,2 %.
Im Vordergrund stehen immer wieder Angaben über postoperative
Blutergussbildungen. Die häufig auftretende intraartikuläre Blutung muß der Verletzung von Gefäßen im proximalen Retinaculumbereich (Arteria
geniculata superior und inferior lateralis) angelastet werden. Dem Operateur stellt
sich oftmals die Schwierigkeit bei anliegender Blutleere die Gefäßstrukturen zu
identifizieren, mit der Auflage eine ausreichende Retinaculumspaltung zu erwirken
(Schneider und Mitarbeiter 1996). Zur Vermeidung des postoperativen
Hämarthros bei ausreichender Effizienz der Operation ist die Erfahrung des
Operateurs ausschlaggebend.
Angesichts der relativ hohen Komplikationsrate bei der Spaltung des Retinaculum
patellae laterale schien es von Interesse, wie sich der Ablauf der Operation,
54
insbesondere in der Nachbetreuung, bei ambulanter Durchführung in der Praxis
darstellt. Insgesamt 105 Patienten bzw. 111 Kniegelenke wurden in unserer Studie
nachuntersucht. Alter und Geschlechtsverteilung sowie Diagnosen und
Indikationsstellung zur Operation entsprachen denen in der Literatur. Auch die
Befunde mit intraoperativer Diagnose von Knorpelschäden, begleitenden
Meniskusschäden waren vergleichbar. Trotz des relativ großen Eingriffs mit
ausgedehnter innerer Wunde in der Synovialis und im Kapselbereich gaben die
Patienten unmittelbar nach dem Eingriff und auch im weiteren Verlauf relativ wenig
Beschwerden an. Alle Patienten hatten eine Intubationsnarkose, so dass die
Schmerzen auch schon im Aufwachraum und am Tage der Operation registriert
werden konnten. Die meisten Patienten (94,6%) hatten eine Betreuung zu Hause.
Auch die Schmerzintensität am gleichen Abend und am darauf folgenden Tag war
vergleichsweise gering. Ein Indikator für die Schmerzintensität war die
Medikamenteneinnahme. Bezeichnend für den relativ komplikationsarmen Verlauf
in unserem Krankengut war die Tatsache, dass nur in zwei Fällen der operierende
Arzt den Patienten abends aufsuchen musste, und dass Notärzte oder
Krankenhausärzte in keinem Fall im postoperativen Verlauf kontaktiert wurden.
Zur Routine der Praxis gehörte es allerdings, dass der operierende Arzt
regelmäßig die Patienten am Operationstag gegen Abend noch einmal zu Hause
angerufen hat, um Anweisungen zu geben.
Bei 36 Kniegelenken kam es zu einer leichten bis mäßigen intraartikulären
Ergussbildung (32,4%), bei 9 Kniegelenken davon war eine Punktion notwendig.
Eine Patientin entwickelte eine Thrombophlebitis die konservativ behandelt wurde.
Infektionen, Beinvenenthrombosen oder Embolien sowie Nachoperationen wegen Blutung traten nicht auf. Insgesamt ist die postoperative Komplikationsrate in unserem Krankengut im
Vergleich mit dem der Literatur relativ gering. Dies ist in erster Linie auf die
Standardisierung des Verfahrens und vor allem auf die Erfahrung des Operateurs
zurückzuführen. Bei den Studien, die vorwiegend aus Kliniken mit mehreren
Mitarbeitern stammen, handelt es sich vielfach um Operateure in der
Weiterbildung, die noch nicht über so große Erfahrungen bei dieser relativ
komplikationsträchtigen Operation verfügen. Dazu zählt in erster Linie die
Notwendigkeit der intraoperativen Blutstillung arterieller Gefäße, die sich im
lateralen Retinaculum befinden.
55
5. Zusammenfassung
Auch komplikationsträchtige, arthroskopische Operationen, können ambulant
erfolgreich durchgeführt werden. Die Voraussetzungen sind:
- Standardisierter Ablauf
- Routinierter Operateur
- Routinierter Anästhesist
- Adäquate postoperative Versorgung
Wichtig ist auch die Patientenzufriedenheit mit dem perioperativen Ablauf und mit
dem Operationsergebnis nach 1 Jahr.
Mit der ambulanten arthroskopischen Operation, auch bei der
komplikationsträchtigen lateralen Kapselspaltung, können erhebliche Kosten durch
den fehlenden Krankenhausaufenthalt eingespart werden. Die vermeintliche
Beanspruchung von Notärzten oder Krankenhausambulanzen in der
postoperativen Phase ist in unserer Studie nicht festzustellen.
Unter den Voraussetzungen eines routinierten Operateurs und Anästhesisten bei gut organisiertem Standardablauf können auch andere sog. komplikationsträchtige Operationen ambulant durchgeführt werden.
56
6. Fragebogen ORTHOPÄDISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK
im St.Josef-Hospital Bochum Direktor: Prof.Dr.med.J.Krämer
Priv.-Doz.Dr.med.K.Bernsmann
---------------------- Praxis Dr.med.Alexander Rosenthal
Viktoriastr.66-70, Bochum
1) Datum der Untersuchung : 2) Name : 3) Vorname : 4) Alter : 5) Geschlecht
□ m □ w 6) ASA – Klassifikation( American Society of Anesthesiology ) □ I □ II □ III □ IV □ V □ VI
7) OP-Datum : 8) OP-Dauer : 9) OP-Seite : □ rechts □ links □ beidseits 10) DIAGNOSE (präoperativ)
□ Innenmeniskusläsion □ Außenmeniskusläsion □ freie GK □ CMP □ Plikasyndrom □ OD □ med. Bandinstabilität □ lat. Bandinstabilität □ Rheuma □ Kristallopathie □ Gonitis (bakt.) □ habituelle Patellaluxation □ Hyperkompressionssyndrom □ ACL-Ruptur
Präoperative Anamnese 11) Familienanamnese : □ weiss nicht □ negativ □ positiv bei Eltern □ positiv bei Geschwistern □ sonstige Verwandte
Eigenanamnese : 12) Beschwerden seit : ................... Jahren .................Monaten 13) Behandlung seit : ................... Jahren .................Monaten
14) adäquates Trauma : □ ja □ nein
15) Therapieform : i.a. Injekt. □ nein □ ja (Anzahl...............)
57
16) Bestrahlungen □ nein □ ja (Anzahl...............) 17) Medikamente
□ nein □ ja 18) Vor-OPs,Vorerkr.,Unfälle
□ nein □ ja 19) sonstiges 20) Renten-Versicherungsverfahren 21) Lysholm scoring scale : prä-OP Hinken (5 Punkte) kein 5 leicht oder zeitweise 3 stark und konstant 0 Gehhilfen (5 Punkte) keine 5 Gehstock od. Gehstütze 3 Belastung unmöglich 0 Blockierungen(15 Punkte) keine u.keine Pseudoblockierungen 15 keine aber Pseudoblockierungen 10 gelegentlich 6 häufig 2 blockiert 0 Instabilität (25 Punkte) kein Instabilitätsgefühl 25 selten bei starker Aktivität 20 häufig bei starker Aktivität 15 selten bei alltäglicher Aktivität 10 häufig bei alltäglicher Aktivität 5 ständig 0 Schmerz (25 Punkte) keiner 25 gelegentlich und leicht bei starker Belast. 20 deutlich bei u. nach starker Belastung 15 nach Gehen über 2 Km 10 nach Gehen unter 2 Km 5 ständig,bei jedem Schritt 0 Schwellungen (10 Punkte ) keine 10 nach starker Aktivität 6 nach gewöhnlichen Aktivitäten 2 dauernd 0 Treppensteigen (10 Punkte) keine Probleme 10 leicht beeinträchtigt 6 nur eine Stufe auf einmal 2 unmöglich 0 Hocken (5 Punkte) keine Probleme 5 leicht eingeschränkt 4 nicht über 90° 2 unmöglich 0 Punktsumme ......
58
22) Aktivitätsgrad : □ Hochleistungssport □ Leistungssport □ Freizeitsport □ normale Alltagsaktivität □ eingeschränkte Alltagsaktivität
Auslösung der Beschwerden durch : 23) Verdrehbewegung □ ja □ nein 24) Überstrecken □ ja □ nein 25) längeres Beugen –Streckbedürfnis □ ja □ nein 26) Morgensteifigkeit □ ja □ nein 27) sonstiges ......................................... prä-OP - Befund : 28) Bewegungsumfang ......./......./........ 29) Beinachse grade Kondylenabstand.....cm 30) Malleolarabstand.....cm 31) Quadrizepsatrophie □ Nein □ ja (............cm) 32) Gelenkkonturen □ Normal □ KS □ Erguß (Umfang in Gelenkspalthöhe.....cm) 33) Druckschmerz □ keiner □ med.GS □ lat.GS □ med.Kapsel □ lat.Kapsel □ ges.Kapsel □ Plika □ sonstiges ................ 34) Patella □ unauffällig □ retropat.Reiben □ Andruckschmerz □ Verschiebeschmerz □ Facetten-DS □ med. □ lat. □ Lateralisation 35) Bandführung □ fest □ Lachmann □ vordere Schublade □ hintere Schublade □ Pivot Shift □ Reverse Pivot shift 36) Meniskuszeichen □ keine □ med. □ lat. Perioperative Anamnese Befinden nach der Operation : 37) Wie empfanden Sie den Aufenthalt im Aufwachraum ? sehr angenehm □ angenehm □ nicht angenehm □ sonstiges □ 38) Wie empfanden Sie die Betreuung im Aufwachraum? sehr gut □ gut □ befriedigend □ schlecht □ sonstiges □ 39)Hatten Sie im Aufwachraum Schmerzen in dem operierten Knie ? keine □ leichte □ starke □ sonstiges □
59
40) Wann wurde die Drainage/n entfernt ? im Aufwachraum □ am Abend □ 1.post.OP-Tag □ 2.post.OP-Tag □ 41) Wie sind Sie nach Hause gekommen ? War eine Begleitperson anwesend ? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- 42) Wurden Sie zu Hause betreut? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 43) Hatten Sie zu Hause folgende Beschwerden ? nein leicht stark Bettruhe o.Behandlung erford. Sonst.
Müdigkeit
Kopfschmerzen Schwindel Übelkeit
Erbrechen Muskelschmerzen
Halsschmerzen Blutungen sonstiges 44)Wie hoch war die Schmerzintensität im oper. Knie zu Hause ? schmerzfrei □ leicht □ mäßig □ stark □ sehr stark □ unerträglich □ 45) Haben Sie Medikamente eingenommen ? □ ja □ nein 46) Konnten Sie wie gewohnt essen und trinken ? □ ja □ nein 47) Würden Sie sich noch einmal ambulant operieren lassen ? □ ja □ nein 48)Würden Sie sich vom gleichen Team nochmal operieren lassen ? □ ja □ nein 49) Bemerkungen ............................................................................... 50) OP-Tag ab Entlassung: Arztkontakt □ Telefonat von Dr.Rosenthal □ Hausarzt wg. Problemen /Routineunters. □ Hausbesuch vom Personal der Praxis □ Khs. □ Notarzt Medikation ausreichend □ nicht benötigt □ nicht ausreichend □ 51) 1.post.Op.Tag : Arztkontakt □ Routine durch Praxis □ Hausarzt wg. Problemen □ Hausbesuch vom Personal der Praxis □ Khs. □ Notarzt
60
Medikation ausreichend □ nicht benötigt □ nicht ausreichend □ 52) 2.post.Op.Tag : Arztkontakt □ Routine durch Praxis □ Hausarzt wg. Problemen □ Hausbesuch vom Personal der Praxis □ Khs. □ Notarzt Medikation ausreichend □ nicht benötigt □ nicht ausreichend □ 53) Komplikation
Erguß □ Punktion □ Thrombose □ Embolie □ Blutung □ Luxation □ Re-Op □ 54) post-OP.-Überwachung ..................(h) 55) Medikation im Aufwachraum...................................................
Nachuntersuchunsbogen 56) Beruf ................................................................. 57) vollständige Mobilisation.................Tagen/Wochen 58) AU ....................................................................... 59)Sportbeginn post OP.............................................. 60)Sportart/en.............................................................. 61) konsekutive ambulante Therapie post OP.......................KG .......................physikalische Th. 62) Medikamente post Op ...........................Dosis ...........................Zeitraum 63)Gehhilfen ...........................Wochen post Op 64) Renten- Verfahren keines laufend abgeschlossen
65) Insall-Crosby Score ( postoperativ)
□ sehr gut keine Schmerzen,normale Aktivitäten im Alltag und im Sport, volle Beweglichkeit,keine subjektiven Beschwerden
□ gut manchmal Unbehaglichkeitsgefühl,Steifheitsgefühle oder Instabilität,Unfähigkeit für Kontaktssportarten,geringes Flexionsdefizit
□ mäßig oft Schmerzen,rekurrente Subluxationsgefühle, signifikante Flexionseinschränkung
□ schlecht immer größere Schmerzen,öfters Dislokationgefühle
61
66) der modifizierte Fulkerson Score ( postoperativ ) Hinken kein 5 . selten 3 immer 0 Stützen ohne Schmerzen 5 mit Schmerzen 3 unmöglich 0 Gehen ohne Behinderung 5 mehr als 2 Km 3 1-2 Km 2 unmöglich 0 Treppen problemlos 10 selten beim Absteigen 8 beim Hoch u. Absteigen 5 unmöglich 0 Hocken problemlos 5 nach mehrmaligen Schmerzen 4 immer Schmerzhaft 3 nur mit Teilbelastung 2 unmöglich 0 Rennen problemlos 10 Schmerzen nach 2 Km 8 geringe Schmerzen am Start 6 schwere Schmerzen 3 unmöglich 0 Springen problemlos 10 geringe Probleme 7 ständige Schmerzen 2 unmöglich 0 längeres Sitzen mit gebeugten Knien problemlos 10 Schmerzen nach der Übung 8 ständige Schmerzen 6 wegen Schmerzen Bein strecken 4 unmöglich 0 Schmerzen keine 10 selten 8 Nachtschmerzen 6 manchmal schwere 3 immer schwere 0 Schwellung keine 10 nach Belastung 8 nach täglicher Aktivität 6 jeden Abend 4 immer 0 abnormale Patellabewegung keine 10 selten beim Sport 6 selten bei täglichen Aktivitäten 4 mindestens 1 mit Rö. verifiziert 2 mehr als 2 0 Quadricepshypotrophie keine 5 geringe 3 schwere 0 Flexionseinschränkung keine 5 geringe 3 schwere 0 Punktsumme........................
62
67) Lysholm scoring scale ( postoperativ )
Hinken (5 Punkte) kein 5 leicht oder zeitweise 3 stark und konstant 0 Gehhilfen (5 Punkte) keine 5 Gehstock od. Gehstütze 3 Belastung unmöglich 0 Blockierungen(15 Punkte) keine u.keine Pseudoblockierungen 15 keine aber Pseudoblockierungen 10 gelegentlich 6 häufig 2 blockiert 0 Instabilität (25 Punkte) kein Instabilitätsgefühl 25 selten bei starker Aktivität 20 häufig bei starker Aktivität 15 selten bei alltäglicher Aktivität 10 häufig bei alltäglicher Aktivität 5 ständig 0 Schmerz (25 Punkte) keiner 25 gelegentlich und leicht bei starker Belast. 20 deutlich bei u. nach starker Belastung 15 nach Gehen über 2 Km 10 nach Gehen unter 2 Km 5 ständig, bei jedem Schritt 0 Schwellungen (10 Punkte ) keine 10 nach starker Aktivität 6 nach gewöhnlichen Aktivitäten 2 dauernd 0 Treppensteigen (10 Punkte) keine Probleme 10 leicht beeinträchtigt 6 nur eine Stufe auf einmal 2 unmöglich 0 Hocken (5 Punkte) keine Probleme 5 leicht eingeschränkt 4 nicht über 90° 2 unmöglich 0 Punktsumme .............. Postoperativer Befund 68) Bewegungsumfang ......./......./........ 69) Beinachse grade □ Kondylenabstand.....cm 70) Malleolarabstand.....cm
63
71) Quadrizepsatrophie □ nein □ ja (............cm) 72) Gelenkkonturen □ normal □ KS □ Erguß (Umfang in Gelenkspalthöhe...cm) 73) Druckschmerz □ keiner □ med.GS □ lat.GS □ med.Kapsel □ lat.Kapsel □ ges.Kapsel □ Plika □ sonstiges ……….. 74) Patella □ unauffällig □ retropat.Reiben □ Andruckschmerz □ Verschiebeschmerz □ Facetten-DS □ med. □ lat. □Lateralisation 75) Bandführung □ fest □ Lachmann □ vordere Schublade □ hintere Schublade □ Pivot Shift □ Reverse Pivot shift 76) Meniskuszeichen □ keine □ med. □ lat. 77) OPERATIONSBEFUND : IML AML Plica Plicaresektion ACL : Ruptur □ Teilruptur □ fest □ PCL : Ruptur □ Teilruptur □ fest □ CM retropat.Gleitlager..., Tibia med. ... lat. ..., Trochlea med. ... lat. .... CM Stadium ............................. □ ACL-Ersatz □ lat.release □ andere .................... Vielen Dank Untersucher : ...........................
64
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70
An dieser Stelle möchte ich mich bei Jürgen Krämer, Sonja Zirke de Rodriguez
und Rainer Jagusch für die Betreuung und Beratung bei der Erstellung der
Doktorarbeit bedanken.
Ein besonderer Dank geht an meine Ehefrau Ulrike und meine beiden Söhne
Leonidas und Louis für ihre „lebendige“ Unterstützung.
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8. Lebenslauf
Geboren am 03.03.72 in Thessaloniki / Griechenland, als Sohn von Sotiria Theodoridou, geb. Emmanouilidou, Malerin, und Panaretos Theodoridis, Elektroingenieur, zwei Schwestern Eleni und Konstantina Theodoridou, ein Bruder Konstantinos Theodoridis.
Nationalität griechisch Konfession griechisch-orthodox Schulausbildung 1977-1983 Private Grundschule, „Ekpedeutiria Friganioti“ in Thessaloniki 1983-1986 Privates Gymnasium, „Deutsche Schule Thessaloniki“ 1986-1989 Privates Lyzeum, “Deutsche Schule Thessaloniki“ 13.06.1989 Erlangen der griechischen und deutschen Hochschulreife Hochschulausbildung Sommersemester 1990 Beginn des Studiums der Humanmedizin an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Frühjahr 1992 ärztliche Vorprüfung Frühjahr 1994 1.Staatsexamen Herbst 1995 2.Staatsexamen Praktisches Jahr 1.Drittel Innere Medizin an der Aristoteles Universität Thessaloniki 2.Drittel Chirurgie an der Aristoteles Universität Thessaloniki 3.Drittel Gynäkologie-Geburtshilfe an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf 03.12.96 3.Staatsexamen an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf 01.01.97- 30.06.98 AiP im orthopädischen Ambulatorium in der Facharztpraxis Dr.med.A.Rosenthal in Bochum 18.07.97 Eheschließung mit Ulrike Theodoridis geb. Krämer 01.07.98-31.07.98 Assistenzarzt in der Praxis Dr.med.A.Rosenthal 20.07.98 Geburt des Sohnes Leonidas-Panaretos Theodoridis 01.08.98-31.07.99 Chirurgischer Assistenzarzt im St.Elisabeth- Hospital in Bochum
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01.08.99 bis heute Orthopädischer Assistenzarzt in der orthopädischen Universitätsklinik im St.Josef Hospital Bochum 06.02.00 Geburt des Sohnes Louis-Jürgen Theodoridis 07.05.00 Diplom für Körper- und Ohrakupunktur (NIDM-Witten) 05.09.01 Anerkennung zum Führen der Zusatzbezeichnung Chirotherapie von der Ärztekammer Westfalen-Lippe 18.07.02 Anerkennung zum Führen der Zusatzbezeichnung Sportmedizin von der Ärztekammer Westfalen-Lippe
