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Notfallpharmakotherapie bei Anaphylaxie Ruth Koeniger Notfallzentrum München Bogenhausen SKM ÄLRD RD-B München

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Notfallpharmakotherapie bei Anaphylaxie

Ruth Koeniger

Notfallzentrum München Bogenhausen SKM

ÄLRD RD-B München

Was wissen wir? Erhebung 2012 – Auswertung 2014

• Inzidenz

– 4,5:100.000 (Berlin)

– USA-> 50:100.000

– GB-> 6-8:100.000

• standardisierter Fragebogen -> 18 Notarztstandorte

• 295 Fälle (mit pulmonaler und kardiovaskulärer Beteiligung)

n = 1123 (Anaphylaxieregister)n = 1114 (Notarztdienst)

Kortikosteroide (96,6%)Antihistaminika (82%)VolumenSauerstoffAdrenalin (22,7%)

Schweregradverteilung

Auslösergruppen

Insektengifte, Nahrungsmittel und Medikamente

Definition Anaphylaxie

schwere, lebensbedrohliche, generalisierte oder systemische Reaktion. Diese ist charakterisiert durch rasch auftretende Störungen von Luftweg und/oder Atmung und/oder Kreislauf, welche meist begleitet werden durch Veränderungen an der Hautund Schleimhäuten.

Für die Notfallbehandlung ist eine präzise Definition der Anaphylaxie nicht wichtig

Diagnosestellung!

3 klinische! Kriterien führen zur Diagnose:

plötzlicher Beginn (Min. – Std.)Haut und/oder Schleimhaut plus(mindestens 1)

respiratorisches Problem

Hypotension

nach vermuteter Allergenexposition (Min. – Std.)

Organsymptome (mindestens 2)

Haut Atemwege Kreislauf GI-Trakt

nach gesichertem Allergenkontakt (Min. – Std.)

Blutdruckabfall

Erwachsene: RR syst. < 90 mmHgoder > 30% vom Ausgangswert

Kinder: > 30% vom Ausgangswert

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Leitlinien Anaphylaxie

1. Adrenalin (i.m.?-i.v.?-inhalativ?) Medikament Nr.1!

überzeugende Pharmakodynamik

früh geben

Nebenwirkungen gering bei korrekter i.m. Dosierung

1. Adrenalin i.m. – warum und wie?

größere therapeutische Sicherheit

ohne i.v. Zugang möglich

einfach!

bei bekannter Allergie selbst anwendbar

anterolaterale Seite des mittleren Drittels des Oberschenkels

= M. vastus lateralis

Injektionsnadel „lang genug“

wdh. nach 5 Min.

1. Adrenalin intravenös – inhalativ? intravenös

i.v. nur für erfahrene Anwender (Anästhesisten, Intensiv- und Notfallmediziner) Gefahr bei Dosierungsfehler

oder Fehldiagnose überproportional erhöht

Monitoring erforderlich

Erwachsene50 micg i.v.

Perfusor 2-10 mcg/kg/min

Kind: i.m. bevorzugen1 mcg/kg i.v.

Perfusor 0,05-1,5 mcg/kg/min

inhalativ

1. Adrenalin inhalativ empfohlen

2. Volumen

• Erwachsene: Bolus 500 – 1000 ml kristalloidrasch

– bei Bedarf mehr

• Kind: Bolus 20 ml/kg

• nach 1000 ml kolloidal erwägen (DGAKI)

• keine Gelatine, keine Dextrane

3. H1- und H2-Rezeptorantagonisten

• nach der Erstversorgung

• wenig Evidenz

• Clemastin 0,05 mg/kg (0,1 mg/kg ERC)

• Dimetinden 0,1 mg/kg

• Chlorphenamin 15 – 25 mg– in Deutschland i.v. nicht erhältlich

• H2? 50 mg i.v.– Cimetidin, Ranitidin

4. Kortikosteroide

• können zusätzlich gegeben werden, wenn alle anderen anderen Therapiemaßnahmen bereits erfolgt sind und sich die weitere Behandlung dadurch nicht verzögert

• besonders Asthmatiker profitieren

• optimale Dosierung?

• Methylprednisolon 125 mg (50 – 1000 mg DGAKI)

• Hydrokortison 200 mg (ERC)

5. Bronchodilatatoren

• erwägen, da Anaphylaxie und Asthmaanfallklinisch schwer zu unterscheiden sind

• Salbutamol (inhal.) 2,5 – 5 mg in 3 ml

• Ipratropium (inhal.) 250 micg. in 2 ml

• Aminophyllin (i.v.) ?

• Magnesium (i.v.) ? 50%-20 mmol-40 mval

Präeklampsie-Eklampsie-schwerer Mg Mangel

6. andere

• Noradrenalin, Vasopressin, Terlipressin u.a. tierexperimentell

– wenn Adrenalin und Volumen ohne Effekt

• Glucagon 1 – 5 mg s.c./i.m.bei bestehender Betablockertherapie

schwere Hypoglykämie...

• Dopamin (DGAKI)

nicht medikamentöse Maßnahmen

Trigger: entfernen

Lagerung: abhängig

Gefäßzugang: erst nach Adrenalin i.m.

i.o. frühzeitig!

endotracheale Intubation: soll frühzeitig erwogen werden

Reanimation: sofort starten

Risikofaktoren für eine schwere Anaphylaxie III und IV ~ 25%

Alter > 60 Jahre

VorerkrankungenAsthma (schlecht eingestellt)

Herz-Kreislauf

Mastozytose

schwere Anaphylaxie bekannt

MedikamenteACE-Hemmer, Betablocker, NSAR

Alkohol, körperliche oder psychische Anstrengung

Algorithmus ERC LL 2015

• rasche klinische Diagnosestellung!

• Adrenalin ist das wichtigste Medikament und die intramuskuläre Applikation ist die effektivste Therapie!

• Antihistaminika und Glukokortikoide sind nicht lebensrettend!

• Volumentherapie/Gabe von Bronchodilatatoren sollen symptomorientierterfolgen