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Markus Heim Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie USB GELBSUCHT

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MarkusHeimKlinikfürGastroenterologieundHepatologieUSB

GELBSUCHT

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FrauM.L.,38j

¨ Landschaftsgärtnerin,bisher vollkommen gesund¨ Selbstzuweisung wegen

¤ gelben Augen unddunklemUrin¤ Seit 1Woche Inappetenz,Nausea,Erbrechen

¨ BeiGlieder- undKopfschmerzen 4x1gParacetamoltäglich

¨ Vor 3Wochen Urlaub inMarokko¨ Keine ausserehelichen Sexualkontakte¨ Keine Noxen

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Status

¨ 38jFrau,schlank,kardiopulmonal kompensiert¨ Skleren undHaut ikterisch¨ Hepatomegalie,Druckdolenz im rechten oberenQuadranten

¨ Keine Splenomegalie,klinisch kein Aszites¨ Keine Teleangiektasien¨ GCS15,kein FlappingTremor

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Labor

¨ ASAT 3889U/l (11-36)¨ ALAT 4568U/l (10-37)¨ Alk.Phosphatase 343U/l (31-108)¨ gamma-GT 177U/l (8-49)¨ Bilirubin 58umol/l (<20)¨ Albumin 28g/l (35-52)¨ INR 1.8 (<1.3)

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Standard

25%

25%

25%

25%

1. DILI(drug induced liver injury)durchParacetamol

2. AkuteVirushepatitis

3. Choledocholithiasis

4. Budd-Chiari Sydrom(Lebervenenthrombose)

WasistIhreVerdachtsdiagnose?

020 000

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Gelbsucht

¨ =Ikterus¨ =GelbfärbungderHaut,SchleimhäuteundSklerendurcheineerhöhteKonzentrationvonBilirubin¤NormwertBilirubin<20µmol/L(1.2mg/dL)¤ Gelbsuchtbei>50µmol/L

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Bilirubin-Stoffwechsel

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BilirubinKonjugation inderLeber

Unkonjugiertes(indirektes)Bilirubin

Konjugiertes(direktes)Bilirubin

UGT1(Uridin Diphosphat Glucuronosyl Transferase1)

Gilbert-Meulengracht:• Häufig,2-5%derBevölkerung• Benigner,partieller Defekt der

Bilirubinkonjugation• Klinische Bedeutung:DDzu anderen

cholestatischen Leberkrankheiten

HydrophobAlbumin-gebunden

HydrophilInGallesezerniert

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Gelbsucht:Anamnese

¨ Familien-AnamneseHämochromatose,M.Wilson

¨ PersönlicheAnamneseGallensteinleiden,Pankreatitis,Hämatologische Krankheiten

¨ SystemanamneseSchmerzen,Fieber,Nausea,Inappetenz,Gewichtsverlust

¨ Alkohol,DrogenAlkoholische Leberkrankheit,Virushepatitis

¨ Diabetes,UebergewichtNAFLD(nicht-alkoholische Fettleberkrankheit)

¨ MedikamentenanamneseneueMedikamente indenletzten 3-6Monaten

¨ Andere KrankheitenColitisulcerosa undprimär sklerosierendeCholangitisSjögren undprimär biliäre Cholangitis

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Gelbsucht:Labor

¨ Bilirubindirekt undindirekt¤ Isolierte Erhöhungdesindirekten Bili=Gilbert-Meulengracht oder Hämolyse

¨ ALT(GPT),AST(GOT),alkalische PhosphataseundgammaGT¤ Hepatozellulärer Ikterus mit erhöhter ALATundASAT¤ ”Cholestatischer”Ikterusmit erhöhter APundGGT

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“Typische”Laborkonstellationen (1)

¨ Bilirubin573¨ ALAT49¨ ASAT82¨ AP146¨ GGT220¨ Leukozyten 12.4x10E9/l

Ø Schwere floridealkoholischeHepatitis

Ø Schwere medikamentöseLeberschädigung

Ø PankreaskarzinomØ Akute VirushepatitisØ CholedocholithiasisØ Dekompensierte

Leberzirrhose

?

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“Typische”Laborkonstellationen (2)

¨ Bilirubin115¨ ALAT8400¨ ASAT5700¨ AP213¨ GGT400¨ INR2.0

Ø Schwere floridealkoholischeHepatitis

Ø Schwere medikamentöseLeberschädigung

Ø PankreaskarzinomØ Akute VirushepatitisØ CholedocholithiasisØ Dekompensierte

Leberzirrhose

?

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“Typische”Laborkonstellationen (3)

¨ Bilirubin67¨ ALAT85¨ ASAT67¨ AP384¨ GGT416¨ CRP62¨ Leukozyten 11.4x10E9/l

Ø Schwere floridealkoholischeHepatitis

Ø Schwere medikamentöseLeberschädigung

Ø PankreaskarzinomØ Akute VirushepatitisØ CholedocholithiasisØ Dekompensierte

Leberzirrhose

?

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Abklärungen bei IkterusAnamnese undklinische Untersuchung

Labor:ALT,AST,AP,GGT,Bilirubinges.,Bilirubindirekt/indirekt

Indirektes Bilirubin

Hämolyse-Screening:BB,Haptoglobin

positiv negativ

HämolytischerIkterus

M.Gilbert-Meulengracht

Direktes Bilirubin

Hepatopathie-Abklärung

Ultraschall

Gallenwegenormal

Gallenwegeerweitert

MRI,ERCP,EUS,CT

ALT,AST,AP,GGTnormal

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Hepatopathieabklärung

¨ BB,Chemogramm,INR¨ Virusserologien:anti-HAV,HBsAg,anti-HBc,anti-HCV,anti-HEV

¨ Immunglobuline:IgM,IgG¨ Immunserologie:ANA-Titer,ANA-IFMuster,Anti-Mitochondrien (M2),Anti-glatteMuskulatur,Anti-LKM-1,Anti-tTransglutaminase IgA

¨ Eisenstatus¨ a1-Antitrypsin,Coeruloplasmin

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Anatomische Einteilung desIkterus

PrähepatischHämolytisch

IntrahepatischHepatozellulärCholestatisch

PosthepatischObstruktiv

Schmerzhaft:• Choledocholithiasis• Pankreatitis

Schmerzlos:• Pankreaskarzinom• Cholangiozelluläres

Carcinom

Leberzellschädigung:• Zirrhose• Steatohepatitis• Virushepatitis• Autoimmunhepatitis• Medikamentös/toxisch• Sepsis• Leberkrebs• Metastasen

Gallengangsschädigung:• Primär biliäre Cholangitis• Primär sklerosierende

Cholangitis• Medikamentös/toxisch• Metastasen• Intrahepatisches

Cholangio-Karzinom

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Labor

¨ ASAT 3889U/l (11-36)¨ ALAT 4568U/l (10-37)¨ Alk.Phosphatase 343U/l (31-108)¨ gamma-GT 177U/l (8-49)¨ Bilirubin 58umol/l (<20)¨ Albumin 28g/l (35-52)¨ INR 1.8 (<1.3)

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Ultraschall Abdomen

¨ Vergrösserte Leber ohne fokale Läsionen¨ Solitäres Konkrement im FundusderGallenblase¨ Normale intra- undextrahepatische Gallenwege¨ Lebervenen offen mit normaler Durchblutung¨ Portalvene offen mit normaler Durchblutung¨ Kein Aszites¨ Keine Splenomegalie

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Erweitertes Labor

¨ Paracetamol-Spiegel unter Nachweisgrenze¨ Tox Screenim Urin unauffällig¨ HBsAgundAnti-HBs negativ¨ HCVAntikörper negativ¨ PCRHBVundHCV negativ¨ Anti-HAVIgG negativ¨ Anti-HAVIgM positive¨ Anti-HEVIgM negative

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HepatitisA:detectionbyimmuneelectronmicroscopyofaviruslikeantigenassociatedwithacuteillness

Feinstone,Kapikian andPurcell,Science1973

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Prävalenz Anti-HAV

1975-1989 2000-2014

Carrillo-Santisteve Petal.LancetInfectDis2017;17:e306-319

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Tiefe Prävalenz =hohe Infektionsanfälligkeit

Anfälligkeit2000-2014

Seroprävalenz2000-2014

Carrillo-Santisteve Petal.LancetInfectDis2017;17:e306-319

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HAVAusbruch durch kontaminierte Frühlingszwiebeln

BeaverCounty,PA,October3-6,2003601patients(attackrate18-29%),124hospitalized,1LT,3†

WheelerCetal.NEngl JMed2005;353:890-897

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HAVAusbrüche indenletzten Jahren

PomegranatearilsUK2013

BienenstichNiedersachsen2012

Himbeeren (tiefgekühlt)USA2016

MiesmuschelnHolland2012

CollierMGetal.LID2014;14:976-981 |HarriesMetal.EuroSurveill 2014;19:20992|ECDC-EFSATechReportApr25,2014|Boxman ILetal.EuroSurveill 2016;21:30113|

https://www.cdc.gov/hepatitis/outbreaks/2016/hav-strawberries/map.htm |~/hav-hawaii.htm

Beeren (tiefgekühlt)EU2013

JakobsmuschelnHawai 2016

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Notstand bei Californiens Obdachlosen

Kushel M.NEJM2018;378:211-213NelsonR.LancetInfectDis2018;18:33-34

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HepatitisAImpfung

¨ Hochwirksam,Langzeit-Schutz¨ Zielgruppen:

¤ Reisende inEndemie-Gebietemit ungünstigen hygienischenBedingungen

¤ Personenmit engem Kontakt zu HAV-Erkrankten¤ DrogeninjizierendePersonen¤ Männermit sexuellen Kontakten zu Männern¤ Personenmit beruflichemKontakt zu Risikogruppen¤ Kanalisationsarbeiter undAngestellte bei Kläranlagen¤ Laborpersonal¤ Patienten mit chronischen Lebererkrankungen¤ Patienten mit anderen,schweren chronischenKrankheiten

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Zusammenfassung Gelbsucht

¨ Gelbsucht ist ein Kardinalsymptom vonLeberkrankheiten

¨ Anamnese ist zentral¨ Bilirubindirekt (konjugiert)undindirekt(unkonjugiert)

¨ Ultraschall:extrahepatisch /intrahepatisch¨ Obstruktiver Ikterus:MRI,ERCP,EUS,…¨ Hepatozellulärer Ikterus:Hepatopathie-Abklärung