SCHADENMELDUNG ZUR EQUIPMENT-VERSICHERUNG · PDF file (falls der Platz nicht ausreicht, bitte...

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    15-Jun-2020
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    Bei welcher Polizeidienststelle wurde der Schaden ggf. gemeldet?

    Dienststelle:

    Aktenzeichen:

    Falls der Schaden durch Dritte verursacht wurde:

    Die Schadenzahlung soll erfolgen an

    Bankverbindung Institut IBAN BIC Abweich. Inhaber

    Gegenstand Art des Schadens Neuwert

    (bei Totalschaden) Schadenhöhe

    (bei Reparatur)

    ja nein

    (falls der Platz nicht ausreicht, bitte separate Aufstellung beilegen)

    Besteht für die vom Schaden betroffene Sache noch anderweitig Versicherungsschutz?

    Falls ja: Gesellschaft Versicherungsnr.

    Ort, Datum Unterschrift

    Absender

    SCHADENMELDUNG ZUR EQUIPMENT-VERSICHERUNG

    AKTIVAS GmbH Ludwigstr. 2a, D – 85622 Feldkirchen Tel.: +49 89 – 9047557-0 Fax.: +49 89 – 9047557-20 Email: [email protected]

    Name, Vorname Straße, Hausnr. PLZ, Ort, Land

    Frau Herr Firma

    Telefon

    Mobil

    Email

    Versicherungsnummer

    Versicherungsnehmer Name, Vorname Straße, Hausnr. PLZ, Ort, Land

    Schadentag Schadensort Schadenhergang

    Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt ? ja nein

    Wir weisen darauf hin, dass wir die erbetenen Daten zur Schadenbearbeitung nach DSGVO und BDSG nutzen und speichern.

    FoV-03/2019 1/1

    Ort Datum: VS-Nummer: Versicherungsnehmer: Off Straße: PLZ: Ort: Name: Telefon: Mobil: Email: Schadentag: Uhrzeit: Schadensort: Schadenhergang: Polizei: Dienstelle: Aktenzeichen: SchadenBIC: SchadenInhaber: DritteN: DritteStr: DritteOrt: SchadenBank: SchadenIBAN: Gegenstand1: ArtSchaden1: Neuwert1: Schadenhöhe1: Gegenstand3: ArtSchaden3: Neuwert3: Schadenhöhe3: Gegenstand2: ArtSchaden2: Neuwert2: Schadenhöhe2: Gegenstand4: ArtSchaden4: Neuwert4: Schadenhöhe4: Gegenstand5: ArtSchaden5: Neuwert5: Schadenhöhe5: AndereGesellschaft: AndereVSNr: anderweitigeVS: Off Vorsteuer: Off