Uhrzeit

Bei welcher Polizeidienststelle wurde der Schaden ggf. gemeldet?

Dienststelle:

Aktenzeichen:

Falls der Schaden durch Dritte verursacht wurde:

Die Schadenzahlung soll erfolgen an

Bankverbindung Institut IBAN BIC Abweich. Inhaber

Gegenstand Art des Schadens Neuwert

(bei Totalschaden) Schadenhöhe

(bei Reparatur)

ja nein

(falls der Platz nicht ausreicht, bitte separate Aufstellung beilegen)

Besteht für die vom Schaden betroffene Sache noch anderweitig Versicherungsschutz?

Falls ja: Gesellschaft Versicherungsnr.

Ort, Datum Unterschrift

Absender

SCHADENMELDUNG ZUR EQUIPMENT-VERSICHERUNG

AKTIVAS GmbH Ludwigstr. 2a, D – 85622 Feldkirchen Tel.: +49 89 – 9047557-0 Fax.: +49 89 – 9047557-20 Email: foto@aktivas.de

Name, Vorname Straße, Hausnr. PLZ, Ort, Land

Frau Herr Firma

Telefon

Mobil

Email

Versicherungsnummer

Versicherungsnehmer Name, Vorname Straße, Hausnr. PLZ, Ort, Land

Schadentag Schadensort Schadenhergang

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt ? ja nein

Wir weisen darauf hin, dass wir die erbetenen Daten zur Schadenbearbeitung nach DSGVO und BDSG nutzen und speichern.

FoV-03/2019 1/1

Ort Datum: VS-Nummer: Versicherungsnehmer: Off Straße: PLZ: Ort: Name: Telefon: Mobil: Email: Schadentag: Uhrzeit: Schadensort: Schadenhergang: Polizei: Dienstelle: Aktenzeichen: SchadenBIC: SchadenInhaber: DritteN: DritteStr: DritteOrt: SchadenBank: SchadenIBAN: Gegenstand1: ArtSchaden1: Neuwert1: Schadenhöhe1: Gegenstand3: ArtSchaden3: Neuwert3: Schadenhöhe3: Gegenstand2: ArtSchaden2: Neuwert2: Schadenhöhe2: Gegenstand4: ArtSchaden4: Neuwert4: Schadenhöhe4: Gegenstand5: ArtSchaden5: Neuwert5: Schadenhöhe5: AndereGesellschaft: AndereVSNr: anderweitigeVS: Off Vorsteuer: Off