Schlafapnoe und ambulante An¤sthesie- geht das? .Schlafapnoe und ambulante An¤sthesie?...

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  • Schlafapnoe und ambulante Anästhesie-

    geht das?

    Dr. med. Björn Buttgereit BAG Narkose im Norden GbR

    Königsweg 14 24103 Kiel

    www.narkose-im-norden.de

  • Schlafapnoe und ambulante Anästhesie?

    Offenlegung finanzieller Interessen des Autors, für den o. g. Vortrag

    □ P- Produkt: Finanzielles Interesse bei der Ausrüstung, dem beschriebenen Verfahren und/oder dem beschriebenen Produkt (z. B. Forschungsunterstützungen, Referentenhonorare, Reisekostenunterstützungen, Stipendien etc.)

    □ I – Investor: Finanzielles Interesse an Firmen, die eine beschriebene Ausrüstung, ein Verfahren oder Produkte liefern (z. B. Aktienbesitz, Anteilseigner etc.)

    □ B - Berater: Kommerzielle Vergütung oder Unterstützung des Autors in den letzten drei Jahren in Form von Beratungsverträgen (Mitgliedschaft in Gremien, Beiräten, Aufsichtsräten etc.)

     K - Keine: Keine Interessenskonflikte; keine kommerzielle Unterstützung der vorgelegten Arbeit in irgendeiner Form

  • Aufbau des Vortrags

    • Allgemeine Einführung

    • Überblick über das Krankheitsbild

    • Prä-

    • Intra-

    • und postoperatives Management

    • Ambulante Anästhesie bei OSA

  • Obstruktive Schlaf-Apnoe (OSA)

    • Häufigste im Schlaf auftretende Atemstörung

    • Kollaps/Obstruktion der oberen Atemwege

    – Vorwiegend während der REM-Phase

    – Negativer Atemwegsdruck durch

    – fortbestehende Atemanstrengung

    – Folge: Apnoe/Hypopnoe durch Atemflusslimitation

    • Hypoxie

    • Hyperkapnie

  • Obstruktive Schlaf-Apnoe (OSA)

    – Aber: erhaltener zentraler Atemstimulus

    – Sympathikusstimulation

    – Anstieg von systemischen und pulmonalen RR

    – Reflektorische Bradykardie, dann Tachykardie

    – Arousal

    • Zunahme des oropharyngealen Muskeltonus

    • Ende der Obstruktion

  • Schlafapnoe-Syndrom

    • OSA + kardiozirkulatorische/zentralnervöse Begleitsymptome =Schlafapnoesyndrom

    Kardiozirkulatorisch:

    • Arterieller Hypertonus • Pulmonaler Hypertonus • Herzinsuffizienz • Rhythmusstörungen • KHK • Schlaganfall

    Zentralnervös:

    • Häufiges Aufwachen • Aufwachen unter Husten • Tagesschläfrigkeit • Fatigue trotz ausreichender

    Schlafdauer • Morgendliche Kopfschmerzen

  • Prävalenz

    • 3-5% in der Allgemeinbevölkerung (Männer 4%, Frauen 2%)

    • Ca. 4 Millionen Betroffene in Deutschland

    • 10 mal höhere Prävalenz im chirurgischen Krankengut (24-41%)

    • Bei >80% keine Diagnose zum Zeitpunkt der Prämedikation

  • Prävalenz

    • In selektierten Kollektiven deutlich erhöhte Prävalenz

    – Hypertoniker 38%

    – Adipositas per magna 50%

    – Therapierefraktäre Hypertonie 83%

    • Ohne Therapie 5-Jahres-Überlebensrate 78%, mit CPAP 96%!

  • Prädisposition

    • Übergewicht (wichtigster Risiko-Faktor)

    • Männliches Geschlecht

    • Alter

    • Anomalien der kraniofazialen Anatomie

    • Nikotin/Alkohol

    • Gravidität

    • Seltenes (Akromegalie, Hypothyreose, polyzystisches Ovarialsyndrom)

  • Folgen und Risiken perioperativ

    • Häufigere perioperative Komplikationen

    • Mehr intensivmedizinische Betreuung

    • Erhöhte Krankenhausverweildauer

    „Frühphase“ vs. „Spätphase“

  • Folgen und Risiken perioperativ

    • Sog. „Frühphase“

    = direkt postoperativ: – Resteffekte Opioide, Sedativa, Muskelrelaxantien

    – Langwirksame Benzodiazepine (Tranxilium: HWZ > 50 Stunden!)

    – Abschwächung des Tonus der HypopharynxmuskulaturKollapsneigung

    – Unterdrückung des REM-Schlafes

  • Folgen und Risiken perioperativ

    • Sog. „Spätphase“:

    =zweite Hälfte der ersten postoperativen Woche:

    – REM-Rebound • Dysregulation des vegetativen Nervensystems

    • Tonusverlust der Oropharynx-Muskulatur

    • Reduzierte Atemantwort auf Hypoxie/Hyperkapnie

  • Kategorisierung: Apnoe/Hypopnoe-Index (AHI)

    • Anhand Anzahl der respiratorischen Ereignisse pro Stunde Schlaf: – Mild 5-14

    – Moderat 15-30 (per Def. OSAS auch ohne Begleit- Symptome)

    – Schwer >30

    Apnoe: Komplette Unterbrechung des Atemflusses > 10 sec.

    Hypopnoe: Flusslimitation auf 4%

  • Management: Präoperativ

    • Präoperative Identifikation des OSA-Patienten verringert perioperatives Risiko

    • Screening

    – Polysomnographie (??)

    – Polygraphie(?)

    – STOP-BANG-SCORE

    – ASA-Score

    • Bei OSA-Verdacht wie bei OSA verfahren!

  • STOP-BANG STOP

    Snoring Schnarchen Schnarchen Sie?

    Tiredness (Tages-)Müdigkeit Fühlen Sie sich tagsüber häufig müde oder erschöpft?

    Obseverved Apnea

    Apnoe (beobachtet) Wurden bei Ihnen während des Schlafes Atemaussetzer beobachtet?

    Pressure Bluthochdruck Haben Sie Bluthochdruck oder sind Sie wegen Bluthochdruck in Behandlung?

    BANG

    BMI Body Mass Index >35kg/m2

    Age Alter >50 Jahre

    Neck Halsumfang >40 cm

    Gender Geschlecht Männlich

    < 3 Fragen „ja“: Geringes OSA-Risiko; ≥ 5 Fragen „ja“: Hohes OSA_Risiko

  • ASA-Score OSA-Schwere (AHI oder klinisch)

    keine 0

    Mild 1

    Moderat 2

    Schwer 3

    Invasivität OP Oberflächliche OP in LA/ RA ohne Sed. 0

    Oberflächliche OP, moderate Sedierung/AN, per. SPA 1

    Periphere OP unter AN oder Atemwege moderate Sed. 2

    Große OP oder Atemwegs-OP unter AN 3

    Postop. Opioide Keine 0

    Niedrige Dosierung 1

    Hohe Dosierung 3

    >3 Punkte=möglicherweise erhöhtes Risiko >4 Punkte=signifikant erhöhtes Risiko, ambulante OP nicht indiziert

  • Präoperative Optimierung

    • Präoperativ CPAP (Stabilisierung und Verkleinerung des Zungenvolumens)

    • Protrusions-Schiene

    • Gewichtsreduktion

  • Prämedikation

    • Verzicht auf Benzodiazepine/Sedativa

    – Ggf. einsetzbar unter Überwachung

    – Cave: Hypercarbie bei guter Sättigung?

    – Alpha-2-Agonisten evtl. von Vorteil

    • Zumindest keine erhöhte Inzidenz respiratorischer Komplikationen

    • Präoperativ begonnene CPAP-Therapie fortsetzen

  • Intraoperatives Management

    • Atemweg:

    – Erhöhte Inzidenz erschwerter

    • Ventilation (!)

    • Laryngoskopie

    • Intubation

    Eine Allgemeinanästhesie mit einem definitiven Atemweg ist einer tiefen Sedierung ohne Atemwegssicherung vorzuziehen

  • Anästhetika

    • Allgemeinanästhesie

    – Inhalative > intravenöse Anästhetika

    – Kurzwirksame Medikamente ohne Kumulationsneigung (Remifentanil!!)

    – Muskelrelaxantien

    • Kurzwirksam

    • Wirkung überprüfen (Relaxometer)

    • Ggf. antagonisieren

  • Vorgehensweise Allgemeinanästhesie

    • Einleitung:

    – Schnelle Entsättigung:

    • Oberkörper-Hochlagerung und HELP (head elevated laryngoscopy position)

    • Ausgiebige Präoxygenierung mit CPAP/PEEP

    • Erwartung schwieriger Atemweg

    • Kurzwirksame Relaxantien / Relaxometrie / Antagonisten

    • Wach-Extubation in (halb-)sitzender Position

  • Vorgehensweise Regionalanästhesie

    • Kapnometrie auch bei Lokal/Regionalanästhesie bereits bei „leichter“ Sedierung

    • Bei tiefer Sedierung Nutzung von Protrusionsschiene/CPAP

    • Regionalanästhesie (ohne Sedierung und Opioide) > Allgemeinnarkose

    • Vorteil RM-naher Regionalanästhesie kontrovers diskutiert, v.a. bei Abdominaleingriffen

  • Postoperatives Management

    • Analgesie

    – Vermeidung/Minimierung Opioidgebrauch

    • Individualisiert und titriert wenn notwendig

    • Keine Basalinfusion bei PCA

    • Lokalanästhesie

    • Co-Analgetika: Dexamethason, Ketanest (?), Clonidin

    • Nicht-Opioid-Analgetika

    • Kühlung

    • Hochlagerung

  • Postoperatives Management

    • Oxygenierung

    – Supplementierende O2-Gabe bis basale präoperative Sättigung erreicht wird

    – Ggf. CPAP

    – Rückenlage vermeiden!

    • Atemanaleptika ?

    – Modafinil (Vigil®), Armodafinil (Nuvigil®) (keine allgemeine Empfehlung, keine europ. Zulassung)

  • Monitoring

    – Individualisierte Überwachungsstrategie

    – Abhängig von Art und Invasivität des Eingriffs

    – Bis keine erhöhten Risiken mehr erkennbar (kein weiterer Opioidbedarf, frei wählbare Schlafposition, adäquate Qxygenierung, CPAP)

    – SaO2-Monitoring „bis der Patient eigenständig und schlafend in der Lage ist, eine Sauerstoffsättigung über 90 % zu halten“

    – ASA: 3h bzw. 7h „längere Überwachung“

  • Ambulante Anästhesie bei OSA?

    • Voraussetzungen des OP-Centrums:

    – Ausstattung? (Kooperation mit Klinik, CPAP, Video- Laryngoskop)

    – Empfehlung: Vorhaltung eines Standards und Ausstattung für schwierigen Atemweg

    – Ausreichend lang besetzt