Schmerzcurriculum DÄGfA 18.03.2007 Medikamentenabhängigkeit und Entzugsbehandlung Musil R Klinik...

Schmerzcurriculum DÄGfA 18.03.2007

Medikamentenabhängigkeit und Entzugsbehandlung

Musil R

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie LMU München


Übersicht

• Medikamentenabhängigkeit (BZD, 3 Z`s)• Opioid-Gebrauch bei Schmerzpatienten• Medikamenten-induzierte Kopfschmerzen

• Quellen:AWMF-LeitlinienDaten der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen (DHS)Fachartikel

• Skript: [email protected]


Medikamentenabhängigkeit

Medikamentenabhängigkeit ist ein weit verbreitetes Phänomen: vor allem Frauen sind stark betroffen.

Foto: DAK/Wigger


Häufig missbrauchte Medikamente I

WirkstoffeWirkstoffgr

uppeMedikamente Primäre Wirkung

Diazepam, Bromazepam, Oxazepam Benzodiazepine

Valium®, Lexotanil®, Adumbran®Beruhigend, Krampflösend, Angstlösend, Euphorisierend

Flunitrazepam, Lormetazepam, TemazepamBenzodiazep

ineRohypnol®, Noctamid®, Norkotral®

Schlaffördernd, Hypnotisierend, Beruhigend

ClonazepamBenzodiazep

ineRivotril®

Antiepileptisch, Beruhigend, Krampflösend

Alprazolam, LorazepamBenzodiazep

ineTafil®, Tavor® Angstlösend, Beruhigend

TetrazepamBenzodiazep

ineMusaril®

Krampflösend, Muskelentspannend

Phenobarbital Barbiturate Luminal®Beruhigend, Schlaffördernd,

Antiepileptisch

Tramadol, Codein, Dihydrocodein, TilidinNiederpotent

e OpioideTramal®, Codi® OPT, DHC®,

Valoron®Schmerzstillend, Euphorisierend

Morphin, Hydrocodon, Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl, Methadon,

Levomethadon

Hochpotente Opioide

MST®, Dicodid®, Oxygesic®, Targin®, Palladon®, Durogesic®, L-

Polamidon®

Schmerzstillend, Euphorisierend, Beruhigend


Häufig missbrauchte Medikamente II

Dextrometorphan AntitussivaHustenstiller-Ratiopharm®, Wick®

Formel 44, Silomat®Hustenstillend, Halluzinogen

Dimenhydrinat, Diphenhydramin Antihistaminika

Vomex®, Emesan®, Vivinox® Sleep

Anti-Allergisch, Schlaffördernd,

Beruhigend, Euphorisierend

Methylphenidat Psychoanaleptikum

Ritalin®Antriebssteigernd,

Euphorisierend

Doxepin, TrimipraminTryziklisch

e Antidepressiva

Aponal®, Stangyl® Beruhigend, Schlaffördernd

BaldrianBeruhigung

smittelCefan®, Dolestan® Beruhigend, Schlaffördernd

Promethazin, PromazinNiederpote

nte Neuroleptika

Atosil® Beruhigend, Schlaffördernd

Clomethiazol Psychopharmaka

Distraneurin®Beruhigend,

Euphorisierend


Gebrauch psychotroper Medikamente

Umsatz der psychotropen Medikamente

Präparategruppe Verkaufte Packungen in Mio. (Veränderung gegenüber Vorjahr)

Industrieumsatz in Mio. €

Apothekenumsatz in Mio. €

Schlaf- und Beruhigungsmittel, Benzodiazepin-Derivate, Benzodiazepinähnliche Stoffe oder pflanzliche Stoffe (39 %) enthalten

32,3 (-8 %) etwa 136 etwa 300

Tranquilizer, die "klassischen" Benzodiazepine

13,0 (-10 %) etwa 42 etwa 140

Schmerzmittel, einschl. Mittel mit Kodein und Koffein,

davon nicht-rezeptpflichtige (81,1 %) rezeptpflfichtige (18,9 %)

davon Betäubungsmittel

152

123 29

4,4

gesamt etwa 530

457

gesamt etwa 1.100 (1,1 Mrd.)

600


Epidemiologie

• Repräsentativerhebung von 1997 konsumieren 7,4 Millionen Personen (11,5% Männer und 19,5% Frauen) mindestens einmal pro Woche Medikamente mit psychotroper Wirkung (Kraus, Bauernfeind 1998).

• Repräsentative Daten zur Medikamentenabhängigkeit liegen nicht vor. Schätzungen gehen von etwa 1,4 Millionen Medikamentenabhängigen (ca. 1-1,1 Mio. Abhängige von Benzodiazepinderivaten und 300.000 von anderen Arzneimitteln) in Deutschland aus (Remien 1994).

• Im Gegensatz zu den anderen psychotropen Substanzen werden Medikamente von Frauen häufiger als von Männern und von Älteren häufiger als von Jungen konsumiert (Kraus, Bauernfeind 1998; Glaeske 1998).

• Typisch ist, dass der Konsum von Medikamenten im Rahmen einer Abhängigkeit als "still" und "unauffällig" verläuft, weshalb auch Hilfsmaßnahmen von Betroffenen und ihrem Umfeld nicht als vorrangig erlebt werden.

(Quelle: Schätzung der DHS; Glaeske, Psychotrope und andere Arzneimittel mit Mißbrauchs- und Abhängigkeitspotential Jahrbuch

Sucht 2005, Neuland 2004)


Beruhigungs- und Schlafmittel

• 1957 erste Synthese von Benzodiazepinen• Gehören zu weltweit am häufigsten

verordneten Medikamenten• 10-17 % der Deutschen nehmen im Verlauf

eines Jahres diese Präparate ein• 1-2 % der Erwachsenen nehmen mind. ein

Jahr lang täglich Benzodiazepine ein


Anwendungsgebiete

• Kurzfristige Behandlung von Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen

• Phobien• Psychosomatische Erkrankungen• Schlafstörungen• Psychotische Erregungszustände• Krampfanfälle• Muskuläre Verspannungen• Prämedikation


Klinische Effekte

UAW:• Müdigkeit, Kopfschmerzen, Niedergeschlagenheit, Muskelschwäche,

Benommenheit, Schwindelgefühl• Erregung und delirante Zustände (v.a. bei älteren Menschen)• Rauschartige Zustände• Gedächtnisstörungen, geminderte Reaktionsfähigkeit

Wirkung klinischer Einsatz

Anxiolytisch Angsterkrankungen,

Erregungszustände

Hypnotisch Schlafstörungen

Muskelrelaxierend Muskelspasmen, spastische Störungen

Antikonvulsiv Epilepsie, cerebrale Anfälle,

Alkoholentzug

Amnestisch Prämedikation für operative Eingriff


Formen des Konsums

– Akute Intoxikation nach ICD-10: F13.0 (meist suizidal oder akzidentell)

– Schädlicher Gebrauch nach ICD-10: F.13.1

– Abhängigkeitssyndrom nach ICD-10: 13.2

– „Problematische Medikamenteneinnahme“ (Merkmale unterhalb der diagnostischen Schwelle)

– „Low-dose-dependency“


Diagnostik nach ICD-10 und DSM-IV

• Schädlicher Gebrauch (nach ICD-10: F13.1):Konsummuster von Sedativa oder Hypnotika, das zu einer physischen oder psychischen Gesundheitsschädigung führt (z.B. Unfälle). Der isolierte schädliche Gebrauch (ohne gleichzeitige Abhängigkeit) ist selten und führt noch seltener zum Behandlungswunsch

• Missbrauch (im Sinne von DSM-IV):Im Rahmen der Polytoxikomanie häufig, vor allem bei Abhängigen von illegalen Drogen sollen entweder die euphorisierenden oder berauschenden Wirkungen der Drogen verstärkt oder deren Entzugssymptome abgemildert werden


Sucht und Abhängigkeit

• Sucht äußert sich meist als Giftsucht (Toxikomanie).• Diese ist immer von Intoxikation (Vergiftung) begleitet. • Drei Komponenten: • Individuelle Grundstörung, die eine Suchtentwicklung

einleitete z. B. chronische Schmerzzustände oder bestimmte Konfliktsituationen

• Psychopathologische Folgen der Suchtmitteleinnahmeinsbesondere toxisch bedingte Veränderungen der Kritikfähigkeit oder des Gedächtnisses

• Grad der Suchthaltung dem Leben gegenüber, also der Süchtigkeit, die eine psychologische Eigengesetzlichkeit besitzt und stoffunabhängig ist


Sucht – Definition der WHO 1957

• Sucht ist "ein Zustand periodischer oder chronischer Vergiftung, hervorgerufen durch den wiederholten Gebrauch einer natürlichen oder synthetischen Droge und gekennzeichnet durch 4 Kriterien:

• Ein unbezwingbares Verlangen zur Einnahme und Beschaffung des Mittels,

• eine Tendenz zur Dosissteigerung (Toleranzerhöhung), • die psychische und meist auch physische Abhängigkeit

von der Wirkung der Droge, • die Schädlichkeit für den einzelnen und/oder die

Gesellschaft."


Was sind „Suchtmittel“ ?

• Nach einer Definition der Weltgesundheitsorganisation gilt jede Substanz als Droge, die in einem lebenden Organismus Funktionen zu verändern vermag

• Z.B. Cannabisprodukte, Halluzinogene, Stimulantien, Schnüffelstoffe, Schlaf- und Beruhigungsmittel, Alkohol, Tabakerzeugnisse, Schmerzmittel Opiate und Kokain

• Aber auch Alltagsdrogen wie z.B. Kaffee und Tee und grenzt Drogen einerseits sowie Genuss- und "Lebens"mittel andererseits nicht mehr trennscharf voneinander ab

• (s. Landesinstitut für Schule und Weiterbildung (Hrsg.): Sucht- und Drogenvorbeugung in der Schule, Baustein

1: Konzeption zur Suchtvorbeugung in der Schule, Soest,. 1988, S. 14).


„Low-Dose-Dependency“

• Abhängigkeit bei therapeutischer Dosierung bei BZD

• Keine oder erst späte Steigerung der Dosis• Patienten können physisch schwer abhängig

sein, so dass bei abruptem Absetzen ein vital bedrohliches Entzugssyndrom entsteht (Fukuda et al.,

1999) • Vor dem Absetzversuch lässt sich bei diesen

Patienten die Abhängigkeitsdiagnose gar nicht stellen, da die Kriterien nicht erfüllt sind.


Rebound-Insomnie

• Vermutlich eigenständiges Phänomen, das keine Abhängigkeit beweist

• Nach hohen BZD-Dosen, aber im therapeutischen Bereich von kurz- und mittellang wirksamen Substanzen

• Kann BZD-Dauereinnahme in Gang halten• Möglicher Ausgangspunkt einer Niedrigdosis-

Abhängigkeit


Entstehungsbedingungen

• Multifaktorielles Geschehen– Spezielle pharmakologische Eigenschaften interagieren mit

bestimmten Strukturen des ZNS des Individuums

• Faktoren für Toleranzentwicklung und körperliche Abhängigkeit:– (Lebens-) Dosis– Dauer der Einnahme

• Faktoren für Entwicklung von süchtigem Konsum („psychische Abhängigkeit):– Impulsives oder kompulsives Einnahmemuster (Kontrollverlust)– Beschaffungsverhalten („drug seeking behaviour“)– Substanzverlangen („Craving“) mit Unfähigkeit zur Abstinenz

und Rückfällen


Neurobiologische Faktoren

• Neuroadaptive Veränderungen im Sinne von Desensitisierungen der gabaergen Rezeptoren und Sensitisierungen glutamaterger Rezeptoren, hieraus veränderte Funktionen multipler Rezeptor-Untereinheiten

• Chronische Anwendung von BZD: – verminderter Affinität von GABA für die Rezeptoren– Rezeptorinternalisierung– Entkopplung der Signaltransduktion – Längerfristige Veränderungen der intraneuronalen Genexpression

• Absetzen oder Entzug von BZD: Entzugssymptome durch Minderung gabaerger inhibitorischer Neurone und ein Überwiegen exzitatorischer Aktivität


Unterschiede im Abhängigkeitspotential von BZD

• Bis heute umstritten• Nach Hollister (1978) abhängig von

Eliminationshalbwertszeit:Stoffe mit sehr kurzer und sehr langer Halbwertszeit sollen ein geringeres Abhängigkeitspotential haben

• Kurzwirksame BZD können aber zu Rebound-Phänomenen führen (Schlaflosigkeit, verstärkte Angst)

• Langwirksame BZD: weniger dramatische Entzugserscheinungen, aber Überhang-Effekte


Eliminationshalbwertszeit verschiedener BZD (nach Ashton 2005)

BZD Eliminationshalbwertszeit in Std (aktiver Metabolit)

Alprazolam 6-12 (Hydroxyalprazolam 12-15)

Chlodiazepoxid 5-30 (36-200)

Clonazepam 18-50

Diazepam 20-100 (36-200)

Flunitrazepam 18-26 (36-200)

Flurazepam (40-250)

Loprazolam 6-12

Lorazepam 10-20

Lormetazepam 10-12

Nitrazepam 15-38

Oxazepam 4-15

Temazepam 8-22


Prädiktoren für Daueranwendung von BZD

• Alte Menschen, die unter körperlichen Krankheiten leiden, oft mit Schmerzen

• Angstkranke (v.a. Panik-Erkrankung und Agoraphobie; Schmidt et al. 1989)

• Patienten mit Persönlichkeitsstörungen oder dysphorisch-subdepressiven Störungen

• Patienten mit chronischen Schlafstörungen• Angehörige medizinischer Berufe (Kemper et al., 1980)• Vorbestehende Alkoholabhängigkeit oder

Polytoxikomanie (Griffiths & Weerts, 1997; Longo & Johnson, 2000; IV) • Bevorzugt bei Frauen, die etwa 2/3 der Betroffenen

ausmachen (Poser u. Poser, 1996; III; Kraus u. Augustin, 2001; Maffli, 2001)


Diagnosestellung

– Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Sedativa oder Hypnotika zu konsumieren.

– Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums von Sedativa oder Hypnotika.

– Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums

– Nachweis einer Toleranz Dabei ändert die Wirkung der Sedativa oder Hypnotika ihren Charakter mit zunehmender Dosis; das Schlafmittel wirkt in kleinen bis mittelhohen Dosen "belebend" und muss morgens quasi als Weckmittel genommen werden. Es werden Dosen ohne sichtbare Sedierung vertragen, die bei Nichttoleranten zu schwerer Beeinträchtigung, zum Koma oder zum Tod führen würden.

– Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Konsums von Sedativa oder Hypnotika; erhöhter Zeitaufwand, um sich die Substanz zu beschaffen

– Anhaltender Substanzkonsum trotz des Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen


Modifizierte diagnostische Kriterien bei problematischem BZD-Konsum

• Medikamentenbeschaffung durch Dritte• Medikamentenbeschaffung durch Privatrezept bei gesetzlich

Krankenversicherten• Rezeptfälschungen, Medikamentenerschleichungen und

Medikamentendiebstähle• Kritiklose Euphorie• Dysphorisch-depressive Verstimmung als Medikationsfolge• Umschlag der Wirkung: Schlafmittel werden benötigt, um wacher zu

werden• Wurstigkeit, Kritikverlust, affektive Nivellierung etc. als Medikationsfolge• Paradoxe Wirkung (motorische Erregung durch Sedativa/Hypnotika)• Konzentrationsstörungen, Amnesien und Verwirrtheit• Scheinbar unerklärliche, aber typische Intoxikationen (Ataxie, Dysarthrie,

Nystagmus)• Appetitstörungen, eher im Sinne von Appetitmangel• Verwahrlosungszeichen mit mangelhafter Körperpflege • Körperliche Schwäche (fett: Trias bei low-dose-dependency)


Entzugssyndrom

ICD-10 DSM IV Laux et al. (1985)(n=61)

Übelkeit oder Erbrechen ja ja

Krankheitsgefühl, Schwäche ja -

Kopfschmerzen ja -

Schlafstörungen ja ja 74 %

Angst - ja 49 %

Tremor ja ja 46 %

Schwitzen - ja 44 %

Schwindel, Tachykardie ja ja 34 %

Kreislaufstörung (Hypotonie) ja - 10 %

psychomotorische Unruhe ja ja

Halluzinationen, Illusionen ja ja

paranoide Vorstellungen ja -

Delir ja - 7 %

Krampfanfälle (grand mal) ja ja 2 %


Verlauf des Entzugssyndroms

• Differentialdiagnostisch müssen wiederauftretende Symptome der Grunderkrankungen unterschieden werden, v.a. bei Patienten mit Angsterkrankungen und primären Schlafstörungen

• Entzugssymptome setzen - je nach Halbwertszeit - innerhalb von 1 - 7 Tagen nach Absetzen ein (O´Brien 2005)

• Fortbestehen für Tage bis Wochen• In Einzelfällen auch protrahierte Verläufe über

Wochen und Monate


Entzugsbehandlung

• Frühintervention• Entzug bei therapeutischer Dosierung von BZD• Entzug bei Hochdosierung von BZD• Medikamentöse Behandlung des BZD-Entzugs• Psychologische Unterstützung des BZD-

Entzugs• Behandlung komorbider Erkrankungen• Entwöhnung und Nachsorge


Frühintervention

• Bei schädlichem Gebrauch können Sedativa/Hypnotika einfach abgesetzt werden (Kunstfehler bei Abhängigkeit!)

• „Motivierende Gesprächsführung“• Verdeutlichung der potentiell schädlichen

Folgen bei Fehlen von Krankheitsgefühl• Ansprechen von

– Mnestischen Störungen– Wiederholten Intoxikationen– Zunahme von Angst- und Schlafstörungen unter Medikation– Verlust der hypnotischen Wirkung bei Dauergebrauch– Psychomotorische Behinderung im Umgang mit Maschinen…


Entzug bei therapeutischer Dosierung

• Nutzen-Risiko-Abwägung:– Wirkverlust / Wirkumkehr– Gefahr für / manifeste Folgeerscheinungen des Konsums– Behandelbarkeit der (vermuteten) psychischen Grundstörung– Alter der betroffenen Person– Veränderungsbereitschaft / -möglichkeit der betroffenen

Person– Allgemeinverfassung der betroffenen Person

• Behandlung bis zum Lebensende ist möglich• Langzeitsubstitution z.B. bei kurzer

Lebenserwartung• Entzug aber auch in hohem Alter möglich


Durchführung des ambulanten Langsamentzugs

• In der Allgemeinarztpraxis möglich• Bei Versagen, Behandlung in Fachklinik• Prinzip des allmählichen Ausschleichens• Abdosierzeit zwischen 4 und 10 Wochen• Letzten Reduktionsschritte sind am schwierigsten

(„Pseudoentzugssyndrom“)

• Z.B. mit Diazepam (Holzbach 2000):Bei Dosierung über 20 mg Reduktion in 10-mg-SchrittenAb 20 mg in 5-mg-SchrittenAb 10 mg Reduzierung um 2,5 mg:2,5 - 2,5 - 2,5 - 2,5 mg2,5 - 0 - 2,5 - 2,5 mg2,5 - 0 - 0 - 2,5 mg0 - 2,5 - 0 - 0 mg


Entzug bei Hochdosierung von BZD

• Stationärer Schnellentzug über 3-6 Wochen in psychiatrischer Klinik

• Umstellung auf „Standard-Benzodiazepin“• Dosisanpassung (selten mehr als 60 mg Diazepam oder

180 mg Oxazepam notwendig)Substanz (Firmenname) Äquivalenzdosis

- Alprazolam (Tafil®) 1 (0.5)

- Bromazepam (Lexotanil®) 6

- Brotizolam (Lendormin®) 0,5

- Diazepam (Faustan,Valium®) 10

- Dikaliumclorazepat (Tranxilium®) 20

- Flunitrazepam (Rohypnol®) 0,5 (1,0)

- Lorazepam (Tavor®) 2 (1)

- Lormetazepam (Noctamid®) 1

- Oxazepam (Adumbran®) 30 (20-40)


Medikamentöse Behandlung des BZD-Entzugsyndroms

• Verhinderung eines Entzugssyndroms• Sedierende trizyklische Antidepressiva (z.B.

Doxepin, Trimipramin) bei Unruhe und Schlafstörungen

• Antikonvulsiva (v.a. Carbamazepin) bei Anfällen in der Anamnese

• Buspiron, Beta-Blocker, Antihistaminika, Ca++-Kanalblocker möglich

• Keine BZD-Antagonisten (heftiges Entzugssyndrom – vitale Gefährdung)


Psychologische Unterstützung

• Kurze supportive Interventionen• Kognitiv verhaltenstherapeutische Techniken

i.S. eines Angst- und Stressmanagement

Vermittlung von Coping-Strategien• Vermittlung von Informationen, als suchtspezifische

Psychoedukation: Abhängigkeitssyndrom, Rückfallrisiken, schädliche Folgen

• Kognitive Umstrukturierung der Entzugssymptome• Vermittlung in Einzelgesprächen• Entspannungstechniken


Entzug von anderen Hypnotika/Sedativa

1. Tag: 100 mg Diazepam (initial 20 mg, nach einer Stunde wiederum 10 mg, danach stündlich 10 mg; bei Schlaf oder Übersedierung an diesem Tag die Gabe beenden)

2. Tag: 50 mg Diazepam in mindestens 3 Dosen aufgeteilt



5. Tag: 15 mg zur Nacht






11. -15. Tag: je 2,5 mg zur Nacht

16. Tag: Keine Entzugsmedikation mehr


Entwöhnung und Nachsorge

• Stationäre Entwöhnungsbehandlungen – Arzneimittelabhängige nur selten in Suchtfachkliniken – Entwöhnungsbehandlungen werden als rehabilitative Maßnahmen von den

Rentenversicherungen bezahlt Medikamentenabhänge werden in Entwöhnungskliniken wie Alkoholabhängige behandelt

– "Evidenz"basierte Daten zu Differenzialindikationen und Effektivität von Entwöhnungsbehandlungen bei Abhängigen von Sedativa / Hypnotika existieren kaum

• Ambulante Behandlung nach abgeschlossenem Entzug – Selbsthilfegruppen für Medikamentenabhängige existieren im deutschen

Sprachraum kaum– In Selbsthilfegruppen für Alkoholkranke tun sich Medikamentenabhängige

schwer– Frauenspezifische Angebote wurden von DHS und BKK-Bundesverband

initiiert (http://www.dhs-intern.de/pdf/dhs_handbuch_netz.pdf– Im Rahmen der Nachsorge zur Stabilisierung der Abstinenz oder des

Managements eines Rückfalls kommt dem Allgemein- und Facharzt eine bedeutsame Rolle zu.


Prävention

Verminderung der Konsumhäufigkeit von SuchtstoffenPrimärprävention:

– Sedativa oder Hypnotika werden nicht zu häufig, sondern zu lang verordnet

– Ankündigung als "Krisenmedikation“ Befristung auf 4-6 Wo– Verschreibung niedrigster Dosen und kleinster Mengen – Langzeitverordnungen auf Notwendigkeit überprüfen– keine Dauerverschreibungen von Sedativa oder Hypnotika– Einbettung in Gesamtbehandlungsplan– Aufklärung über das Abhängigkeitspotential – Schrittweise Dosisreduktion zum Behandlungsende – Keine Verschreibung ohne persönliche Kenntnis des Patienten

Sekundärprävention:– keine Verschreibung von Medikamenten mit

Abhängigkeitspotential an Alkohol- und Drogenabhängige


Opioid-Missbrauch bei Patienten mit chronischen Schmerzen

Steigender Gebrauch von Opioiden bei der Therapie von chronischen Schmerzen mit erheblichem Risiko für Missbrauch dieser Medikamentengruppe


Bedingungen zur Studienteilnahme

• Opioide werden nur durch Studienzentrum veschrieben• Nur eine Apotheke wird aufgesucht• Medikation darf nicht verkauft oder geteilt werden• Alkohol oder andere Drogen dürfen nicht verwendet

werden• Verlorene oder gestohlene Medikation wird generell

nicht ersetzt und ein zwingender Ersatz nur in der Klinik diskutiert

• Anfragen auf Medikation nur während üblicher Sprechzeiten und nicht über das Telefon

• Regelmäßige Urinkontrollen• Kontrollen auf Alkohol und andere Drogen


Definition von Opioid-Missbrauch

• Negativer Drogenurin für verschriebene Opioide an mind. zwei Zeitpunkten

• Nachweis nicht verschriebener Opioide• Ärztehopping: Rezeptausstellung in versch.

Stellen• Verkauf/Tausch mit Opioiden• Rezeptfälschung• Nachweis anderer Drogen im Urin (einmaliger

Cannabisnachweis wurde toleriert)


Demographische Daten


Prädiktoren für Opioid-Missbrauchs

Arten des Opioid-Missbrauchs:

Prädiktoren desOpioid-Missbrauchs:


Zusammenfassung der Studie

• Häufigste Missbrauchsart: zusätzlicher Gebrauch von Stimulantien (Kokain)

• Früherer Alkohol oder Medikamentenmissbrauch als Risikofaktor

• Etwa 25 % erfüllten Kriterien der Abhängigkeit• Missbrauch ist verschieden zu Sucht und

Abhängigkeit und häufiger bei verschreibungspflichtigen Medikamenten

• Entzugssymptomatik und Toleranzentwicklung sind eher ungeeignet zur Identifikation von missbräuchlichem Verhalten


Missbrauch und Abhängigkeit von Opioiden - Screening


Verhaltensauffälligkeiten bei V.a. Opioidabhängigkeit


Unterschiede von Schmerzpatienten mit und ohne Abhängigkeit

Pseudoabhängigkeit:

Verhaltensauffälligkeiten bei Patienten mit inadäquater Schmerztherapie ähnlich wie bei Patienten mit Abhängigkeit. Die Verhaltensauffälligkeiten sistieren bei adäquater Schmerztherapie durch Dosiserhöhung, während diese bei Patienten mit echter Abhängigkeit noch stärker werden.


Urin-Test

• Indikation

Als Screening zu Beginn einer Therapie

Regelmäßig bei V.a. Opioid-Missbrauch

• Vor Durchführung Patienten aufklären• Genaue Dokumentation des

Medikamentengebrauchs vor Testdurchführung• Unterschiedliche Methoden (Immunassay oder

Chromatographie) für versch. Fragestellungen, Interpretation falsch-pos./-neg. Ergebnisse


Entzugssyndrom

• Mindestens drei der unten aufgeführten Symptome, die nicht durch eine körperliche Erkrankung bedingt und nicht besser durch eine andere psychische oder Verhaltensstörung erklärbar sind:

• Verlangen nach einem Opiat • Rhinorrhoe oder Niesen • Tränenfluß • Muskelschmerzen oder -krämpfe • Abdominelle Spasmen • Übelkeit oder Erbrechen • Diarrhoe • Pupillenerweiterung • Piloerrektion oder wiederholte Schauer • Tachykardie oder Hypertonie • Gähnen • Unruhiger Schlaf


Entscheidung für das Setting

• Relativen Kontraindikationen ambulanter Entzugsbehandlung: • Vorausgegangene gravierende Entzugskomplikationen wie zum Beispiel

cerebrale Krampfanfälle • Suizidalität oder Fremdgefährdung • Somatische Erkrankungen, die im Entzug mit Wahrscheinlichkeit zu

Komplikationen führen würden • Politoxikomanie und einzelne komorbide Abhängigkeiten, wie z.B. die

zusätzliche Abhängigkeit von Benzodiazepinen , Kokain oder Alkohol• Komorbide weitere psychische Störungen, die die Sicherheit oder den

Erfolg der ambulanten Behandlung gefährden (zum Beispiel akute Belastungsreaktionen oder depressive Episoden)

• Fehlen eines ausreichenden abstinenzorienterten sozialen Umfeldes • Notwendigkeit, dem Patienten als Vorbereitung auf weiterführende

Behandlung positive Erfahrungen in einem therapeutischen stationären Setting zu vermitteln

• Vorausgegangener vergeblicher Versuch ambulant zu entziehen


Management von Opioid-Missbrauch oder Abhängigkeit


MOH – Medication-overuse headache

• Diagnostische Kriterien:• Kopfschmerzen an > 15 Tagen/Monat:

bilateral (Analgetica, Kombinationen)unilateral (Triptane)

• Symptomatischer Medikamentengebrauch an >9 Tagen/Monat und regelmäßig > 3 Monate

• Kopfschmerzen haben sich unter med. Therapie entwickelt oder verschlechtert

• Kopfschmerzen kehren zu urspgl. Qualität nach Absetzen der Analgetika zurück


Assoziierte Medikamente

• Aspirin• NSAIDs• Triptane• Koffein• Ergotamine• Opioide• Barbiturate

• Medikamentenkombinationen


Faktoren die zu MOH führen

• Geringe Aufklärung• Fehlerhafte Diagnostik• Langsame Dosissteigerungen• Spezifische Veränderungen des

Hirnstoffwechsels

• Zeit bis zur Entwicklung von MOH– 1-7 Jahre für Triptane– 2-7 Jahre für Ergotamine– 4-8 Jahre für Analgetika


Therapie von MOH

• Schwer therapierbar• Absetzen und Entgiftung der verwendeten

Analgetika• Verwendete Medikamente:

– Trizyklische Antidepressiva– Alpha-Adrenozeptor Agonisten (Clonidin)– SSRIs– Antikonvulsiva– (atypische Antipsychotika)


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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