Schmerzhafte Schulter nach Schlaganfall · 2016-10-11 · ckelnde spastische Hemiparese mit dem...

s2e-lEItlInIEn DER DGnR – lanGVERSIOn

Neurologie & Rehabilitation 2 · 2009 | 107

1 eiNLeiTUNG

1.1 Methodik

Die vorliegende Leitlinine stellt das konsentierte Ergebniseiner Arbeitsgruppe der Leitlinienkommission der DGNRvor.GrundlagederLeitlinie ist eine systematischeLiteratur-recherche in PubMed mit Reference Manager®, Version 11(Thomson, ISI Researchsoft, 2004). Berücksichtigung fanddabeideutsch-undenglischsprachigeLiteratur.EineletzteAk-tualisierungdieserRecherchefandimMai2008statt.Die vorliegende Leitlinie beschränkt sich in ihren systema-tischabgeleitetenEmpfehlungenbewusstaufdieTherapiederschmerzhaften Schulter bzw. eines Schulter-Hand-SyndromsnachSchlaganfall.EmpfehlungenzurDiagnostikbeischmerz-hafterSchultersindfüreinespätereErweiterungderLeitlinievorgesehen.

1.1.1 PIcO-Formulierung der Fragestellung

P PatientencharakteristikaKann bei einem Patienten mit einer schmerzhaften Schulteroder einem Schulter-Hand-Syndrom oder einem komplexenregionalenSchmerzsyndrom(CRPS)Typ1nachSchlaganfall

I Interventiondurch Prävention oder bestimmteTherapien wie Lagerungs-therapie,SchlingenundsupportiveHilfsmittel,Tape-Verbän-de,Physiotherapie,Ergotherapie,PhysikalischeTherapie,Ma-nuelleLymphdrainage,NMESu.FESderSchultermuskulatur,TENS,SCS,Pharmakotherapie(Analgetika,Kortikoide,Cal-citoninu.a.), intra-/periartikuläreInjektionvonTriamcinolonundLokalanästhetika,motorischeoderneurolytischeBlocka-den,Stellatumblockade,GLOA,Akupunktur,operativeThera-pie,MentalesTrainingoderSpiegeltherapie

C ComparisonbeischlafferoderspastischerArmparese,mitoderohneSchultersubluxation,mitoderohneEinschränkungderSchultergelenkmotilität,wirksamer im subakuten oder chronischen Stadium nachSchlaganfall,

O Outcomeeine Reduktion von Schulterschmerzen, einer Schultersub-luxation, von Symptomen eines schmerzhaften Schulter-

Hand-Syndroms bzw. eineVerbesserung des Bewegungsaus-maßesderSchulteroderderArmfunktionerreichtwerden?

1.1.2 Suchstrategien

1. [{Cerebrovascularaccident}OR{stroke}OR{Cerebrovas-culardisorders}]–AND(Allfields)[{Hemiplegicshoulderpain}OR{post-

stroke shoulder pain} OR {shoulder subluxation afterstroke}OR{post-strokeshoulder-handsyndrome}OR{post-strokehandoedema}OR{complexregionalpainsyndrome}OR{Algodystrophy}OR{Kausalgia}]OR{SDR}]

–AND(Allfields)[{Rehabilitation}]=87Arbeiten2. (Allfields)[{Hemiplegicshoulderpain}OR{shoulder-hand

syndrome} OR {poststroke shoulder pain} OR {shouldersubluxationinhemiplegia}]–AND(Allfields)[{complexregionalpainsyndrome}OR

{poststrokehandoedema}]AND(allfields)[{Rehabili-tation}]=331Arbeitenbis2007

3. (All fields) {stroke}AND (All fields) {Pain}AND (Allfields){Shoulder}=169Arbeitenbis2007

Aufgrund geringer Studienlage randomisierter kontrollierterStudien(RCT)wurdenauchnicht-randomisiertekontrollierteStudien,d.h. allequasi experimentellenBeobachtungstudien(Kohortenstudien,Fall-Kontrollstudien,Fallserien)indieLeit-linienerstellungeinbezogen.Mittels der drei o.g. Suchalgorithmen wurden für den Zeit-raumbisEnde2007 inPubMed587Arbeitengefunden.Er-gänzenderfolgteeinehändischeLiteratursucheausLiteratur-verzeichnissen der Originalarbeiten sowie dem Literaturpoolder Autoren und Kommissionsmitglieder. Insgesamt 59kli-nischeStudien,diedengenanntenKriterienentsprachen,wur-deninderLeitlinieberücksichtigt.

1.1.3 Berücksichtigung existierender nationaler Leitlinien

–NationalClinicalGuidelinesforStroke.London:TheRoyalCollegeofPhysicians,2004

– NewZealandguidelineformanagementofstroke:Lifeafterstroke.StrokeFoundationNewZealandInc.,NewZealand,2003

–Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Ma-nagementofPatientswithStroke.Edinburgh,2002

NeurolRehabil2009;15(2):107–138

Schmerzhafte Schulter nach SchlaganfallA.Conrad1,C.Herrmann2

1Reha-Klinik Damp, Ostseebad Damp, 2Asklepios Kliniken Schildautal, Seesen

s2e-LeitLinien der dGnr – LanGversion A. conrad, c. Herrmann

108 | Neurologie & Rehabilitation 2 · 2009

–Teaselletal.,Evidence-BasedReviewofStrokeRehabilita-tion.Painfulhemiplegicshoulder.CanadaStrokeNetwork.Canada,2007

–DepartmentofVeterainsAffairs:ManagementofStrokeRe-habilitationinPrimaryCareSummary.VAEmployeeEdu-cationSystemincooperationwiththeOfficesofQuality&PerformanceandPatientCareServicesandtheDepartmentofDefense,2003.

HinsichtlichderweiterenEinzelheitendesBewertungsverfah-renswirdaufdieausführlicheErläuterungundHerleitungderhier verwandten Evidenz- und Qualitätsbegriffe in der Ein-leitung zu den Leitlinienentwürfen allerArbeitsgruppen derDGNR-Leitlinien-Kommissionverwiesen.

1.2 definition, Vorkommen, relevanz

Die schmerzhafte Schulter nach Schlaganfall ist ein Sam-melbegriff für ein oft aus verschiedenen Ursachen entste-hendes Syndrom und wird in der Literatur auch bezeichnetals shoulder pain, hemiplegic shoulder pain (HSP, HPSP),post-strokeshoulderpain(P(S)SP),glenohumeralsubluxation(GHS), Schulter-Hand-Syndrom, Shoulder Hand Syndrome(SHS),Sudecksyndrom,SympathischeReflexdystrophie,Re-flexSympatheticDystrophy(RSD,SDR)oderKomplexesRe-gionalesSchmerzsyndrombzw.ComplexRegionalPainSyn-drome(CRPSTypI).DieSchultersubluxationwirdebenfallshäufig indiesemZusammenhanggenannt,ohnedass jedocheinefesteBeziehungzumSchulterschmerzbesteht.Dasklinische BildderschmerzhaftenSchulterbeimSchlagan-fallkannsehrunterschiedlichausgeprägtseinundvariiertvommäßigenSchulterschmerzundeinerBeeinträchtigungderBe-weglichkeit,besondersderAbduktionundAußenrotation,biszumVollbilddesSchulter-Hand-SyndromsmitunerträglichenSchmerzen und gestörter autonomer Regulation mit über-wärmter,geschwollener,livideverfärbterHand.Im Wesentlichen versucht man die in Ruhe oder bei Bewe-gung schmerzhafte und eingeschränkte, einerseits schlaffesubluxierte,andererseitsspastischebewegungs-eingeschränkteSchulterzuunterscheiden,desWeiterendasbiszumKomple-xen Regionalen Schmerzsyndrom gehende Schulter-Arm-HandsyndromundschließlichdenzentralenneuropathischenSchmerz.DiePrävalenz beiSchlaganfall-PatientenwirdinderLite-raturmit16–72%(Walsh,2001)und5%–84%(Turner-Stokes und Jackson, 2002) angegeben. In einer weiterenprospektivenStudie(Gambleetal.,2002)miteinerInzidenzvon 40% besserte sich jedoch der Schulterschmerz untereinerStandardtherapie innerhalbvonsechsMonatenoderbildete sichweitgehendzurückbei80%.DieVielfaltderverwandtenBegriffeundDefinitionen inderLiteraturer-klärtdieunterschiedlichenPrävalenzen.EineschmerzhafteSchultermanifestiertsichüberwiegendimerstenbiszwei-tenMonatnacheinemhemiparetischenSchlaganfallundgehteinem auftretenden Schulter-Hand-Syndrom häufig ein bisvierWochenvoraus(Brausetal.,1994;Poduri,1993).Die schmerzhafte Schulter stellt in der Rehabilitation vielerPatienten eine erhebliche Beeinträchtigung nicht nur infol-ge der dadurch verzögerten motorischen Erholung der obe-

renExtremitätdar,sondernauchinfolgederBelastungdurchdie oft stark ausgeprägten Schmerzbeschwerden und die da-mit einhergehende verstärkendeWechselwirkung mit der alsein zusätzlicher Risikofaktor angesehenen Depression nachSchlaganfall.

1.3 Biomechanik

Das Schultergelenk ist bereits von seinem anatomischenGrundaufbau durch die überwiegend muskuläre und damitdynamischeBewegungsführungundStabilisierunganfälligerfür traumatisierende Fehlbelastungen und chronifizierendeVerschleißerscheinungen.DieunmittelbareFührungdesHu-meruskopfes inderGelenkpfanneerfolgtdurchdieMuskelnder sog. Rotatorenmanschette (Mm. supra- u. infraspinatus,subscapularis), die den Kopf in Richtung des Zentrums derGelenkpfanne ziehen und bei EMG-Messungen eine gleich-zeitige InnervationbeiallenBewegungendesOberarmszei-gen (Brinckmann et al., 2000; Kronberg et al., 1995). EinerLuxation des Oberarmkopfes wird durch die obere Gelenk-kapselunddurchdasLigamentumcoracohumerale (unddenM.coracobrachialis)entgegengewirkt,andessenStraffungderM.supraspinatus beteiligt ist. Bei einer Oberarmabduktionbzw.einemgelenkmechanischbedingtenTiefertretendesvomSchulterblattgebildetenoberenSchultergelenkwinkelswerdendieobereGelenkkapselunddasLigamentumcoracohumeraleentspannt,waseineSubluxationdesOberarmesprinzipiellbe-günstigt(Hummelsheim,1994).Die in bis zu 90% nach einem Schlaganfall zunächst auf-tretende schlaffe Parese der Schultermuskeln begünstigt diesubglenoidale Subluxation und kann zu einer irreversiblenÜberdehnung und Schädigung der Rotatorenmanschette undder angrenzenden Kapsel-Band-Strukturen führen, oft auchunter Beteiligung der Armplexusfasern (Turner-Stokes undJackson, 2002). Die sich im Anschluss daran meist entwi-ckelndespastischeHemiparesemitdemtypischenBeugemus-ter der Schulter-Arm-Hand-Muskulatur hebt die muskuläreFührung im Schultergelenk unterAbschwächung derAu-ßenrotatoren teilweiseauf,derzusätzlicheAusfalldesM.deltoideus begünstigt das Abgleiten des Humeruskopfesnach kaudal im Sinne der subglenoidalen Luxation oderglenohumeralenSubluxation.DieDezentrierungwirdnunjedochzunehmendverstärktdurchdenspastischerhöhtenZugderAdduktorenundInnenrotatoren(Mm.teresmajor,subscapularis,latissimusdorsi,pectoralismajor),waseineSubluxationoderLuxationzusätzlichauchdurchdenAb-wärtszugdieserMuskelnbegünstigt.AufdieserHypotheseberuhen auch Behandlungskonzepte mit gezielter Schwä-chung dieser Muskeln durch Botulinumtoxin-Injektionen.Die Subluxation wird ebenfalls verstärkt durch die zu-sätzlicheParesedesM.serratusanteriorundgleichzeitigeSpastizität der Mm. rhomboidei infolge des Tieferstandsder Schulter und erschwerterAbduktion und Rotation imSchultergelenknachobenmitBegünstigungderKompres-sionvonsubakromialenBandstrukturen.DiemitdemAlterebenfalls zunehmenden degenerativen Veränderungen imSchultergelenk können diese destabilisierenden ProzessenachzerebrovasculärenEreignissenverstärken.

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1.4 pathophysiologische Konzepte

1.4.1 Schädigung der schultergelenksübergreifenden myofas-zialen Strukturen

IneinerumfangreichenÜbersicht(Turner-Stokesu.Jackson,2002)verwiesendieAutorenaufdiedivergentenErgebnissein der Literatur über die Inzidenz der Schmerzhaften Schul-ternachSchlaganfallunddenZusammenhangmitSpastizität,Veränderungen der myofaszialen Strukturen und der Schul-tersubluxation.Aus einer Übersicht von 16Autoren anhandvon1.419Fällenergabensich Inzidenzenzwischen5%und84% mit einem Mittel von 54% für ein HSP (hemiplegicshoulder pain), in 10 Untersuchungen mit 1.005 Patientenhatten 17–81% eine Subluxation, für 67 Patienten wurdekeineBeziehung, für229einZusammenhangzumSchulter-schmerz angegeben. Die Literaturübersicht legte auch eineBeziehungzwischenDauerderHemipareseundderHäufig-keit von Schulterschmerz nahe. Die Autoren unterschiedenim Hinblick auf das therapeutischeVorgehen die schlaff-pa-retischeFormmitvor allempräventivenMaßnahmen,Lage-rungs-undSchlingentechnikenunddiespastischeParesemitmehrspastiksenkenden,mobilisierendenundmedikamentösenMethoden. Als Risikofaktoren wurden der Pareseschwere-grad, halbseitige Gesichtsfeld- und Aufmerksamkeitsstörun-gen, ausgeprägter Sensibilitätsverlust des betroffenen ArmsundDepressivitätangesehen.Eine neuere arthrographisch untermauerte Studie (Lo et al.,2003)an32PatientenmitSchulterschmerznachSchlaganfall(davon16%mitSchulter-Hand-Syndrom)konntezeigen,dassdieserbei50%derPatienteneineadhäsiveKapselentzündungalsUrsachehatte.Bei44%bestandeineSubluxation,bei22%eineRotatorenmanschettenrupturDieKapselentzündunggingmiteinerlängerenBeschwerdedauerundeingeschränktenpas-sivenBeweglichkeiteinher,dieSubluxationmitvergrößerterpassiver Beweglichkeit und gemindertem Muskeltonus, dieihrerseitszusammenmiteinemgrößerenGelenkvolumendasRisikoeinerKapselentzündungverminderten.In einer aktuellen Studie wurde bei 89 Patienten mit einemSchulterschmerznachSchlaganfall einMRTderbetroffenenSchulter durchgeführt (Shahet al., 2008). 35%zeigtenEin-risse der Rotatorenmanschette oder der Mm. biceps unddeltoideus,53%eineTendopathieimBereichdieserStruktu-ren.DieInzidenzeinerRotatorenmanschettenrupturstiegmitdemAlter,esbestandjedochkeinegesicherteBeziehungdie-ser Veränderungen zur Schwere des Schulterschmerzes. Bei20% der Patienten zeigte sich eineAtrophie von Rotatoren-manschette und M. deltoideus, die sowohl mit verminderterMuskelkraftalsauchgeringerausgeprägtemSchulterschmerzeinherging.

1.4.2 Peripher-nerval und autonom vermittelte Prozesse

DieLäsionkapsulärerodersubakromialerStrukturenscheintzwar eine häufigeVoraussetzung für den zunächst überwie-gend lokalen Schulterschmerz zu sein, darf aber nicht bloßaufgrundeinerhäufigamplegischenArmauftretendenHand-schwellung mit einer reflexdystrophischen Ausweitung desKrankheitsbildesverwechseltwerden.

Die Prävalenz einer isolierten Handschwellung und einesHandödems in der Rehabilitation von Patienten nach einemSchlaganfall wird mit 73% resp. 33% beschrieben (Boom-kamp-Koppenetal.,2005).DasAuftretenkorreliertdabeimitderSchwerederBeeinträchtigungdermotorischenArmfunk-tion. Bei einem Schulter-Hand-Syndrom treten wie auch beikomplexen regionalen Schmerzsyndromen anderer ÄtiologieinAbhängigkeit von der Schwere und Dauer Demineralisa-tionen derdistalenExtremitätenknochen,messbaranhandvonKnochendichtemessungen(BMD,DualenergyX-rayabsorp-tiometry)auf(Kumaretal.,2001).EinHandödem entwickeltsichbeimhemiparetischenArmalsisoliertesSymptomoderalsTeileineskomplexenregionalenSchmerzsyndroms.DerLymphtransportbeimHandödemdeshemiplegischen Arms ist in der dynamischen Lymphszinti-graphie im Gegensatz zu »Lymphödemen«, bei denen sichhier eineVerlangsamung der Lymphströmung findet, in derMehrzahl der Fälle proportional zum Ödem der gelähmtenGliedmaßebeschleunigt.DiskutiertwerdenveränderteFiltra-tionsmechanismendurchvermehrtenarteriellenBlutflussundSchädigungderKapillarpermeabilitätodereinebeeinträchtig-teRückresorptioni.S.einersog.»dynamischenInsuffizienz«des Lymphgefäßsystems bei überschrittener Transportkapa-zität (Werner et al., 1999), aber auch ein sympathisch ver-mitteltesMissverhältnis zwischenderGefäßweitenregulationvonArteriolenundVenolen,dasbeirelativzumEinstromzuhoherVenolenkonstriktionzumÖdemundzueinerZunahmedesinterstitiellenDruckesführt.DiedadurchausgelösteSen-sibilisierung der Nozizeptoren mit einem typischerweise beiOrthostasezunehmendenSchmerzunddievermutetespinal-reflektorischeZunahmedesVenolenkonstriktorentonussollendasKrankheitsbildineinemCirculusvitiosusunterhaltenundverstärken(Hummelsheim,1994).Ein anfängliches Schulter-Handsyndrom entwickelt sich erstmit der charakteristischen Trias von autonomen Störungender Hauttemperatur, der Hautfärbung und des Schwitzens,von sensorischen Störungen mit Schmerz und Hyperalgesieund motorischen Störungen mit Paresen, Tremor und Dys-tonie zu einem klinisch sicher diagnostizierbaren CRPSTyp I, dasheute auchalsSonderformeinesneuropathischenSchmerzsyndroms möglicherweise infolge einer gesteigertenneurogenen Entzündung, einer pathologischen sympathiko-afferenten Kopplung und zentralnervöser neuroplastischerVeränderungen diskutiert wird (Stanton-Hicks et al. 1998,Jänig, Baron 2003, Maihöfner, Birklein 2007). Die größtediagnostische Validität scheinen derzeit die operationalisier-tenklinischenKriterien der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP)zubieten,dieuntennochmalsdetailliertaufgeführtwerden.Bei 12,5% bis nahezu 35% der Schlaganfallpatienten ent-wickelt sich ein entzündlich-ödematöser und auch dystro-phischerProzessbiszumVollbilddesCRPSTypI(auchSu-deck-Syndrom,Algodystrophie,Reflexdystrophie)mitdistalerAusprägung(Daviet2002,Davis1977,vanOuwenaller1986).Daviet (2002) sah in seinerprospektivenStudiemit71Pati-entenjedochSubluxation,HemineglectundDepressionnichtalsPrädiktorenfürdieSchweredesCRPSIan.Turner-StokesundJackson(2002)verweisenaufUnschärfenindenStudien-definitionen der CRPS-Kriterien und vermuten bei strik-



terVoraussetzung vasomotorischerVeränderungen und einerDruckschmerzhaftigkeit der Metakarpalphalangen geringereInzidenzen.Petchkrua(2000)untersuchte13von64klinischverdächtigen Probanden mit einem 3-Phasen-Szintigrammund sah nur bei einem Patienten die Kriterien des CRPS I.Die 3-Phasen-Knochenszintigraphie zeigte in mehreren Stu-dien (Weiss et al 1993, Wang et al 1998) eine signifikantediagnostischeundprädiktorischeValidität für die zukünftigeAuftretens-Wahrscheinlichkeit oder dasVorhandensein einesRSDS(CRPS).Ineinerprospektiven EMG-Studie(Cheng1995)an70Patien-tenhatten30von31Patienten(97%)mitspäteremklinischemRSDS(CRPS)indenEMG-VoruntersuchungenFibrillationenoderpositivescharfeWellen,verglichenmit16von39Patien-tenohneCRPS(41%).EsbestandeineKorrelationzwischenRSDSundsensiblemDefizitbzw.Schulter-Subluxation,kei-ne Korrelation zuAlter, Geschlecht, Schwere der SpastizitätoderUrsachedesSchlaganfalls.EswurdedieHypotheseeinerVerursachung des RSDS durch Dehnung undTeilläsion desPlexusbrachialis imRahmenderHemiplegieaufgestellt,diedieSpontanaktivitätimEMGalseinengutenPrädiktorfüreinspäteresRSDSbegründet.Turner-StokesundJackson(2002)verweiseninihrerausführlichenÜbersichtaufArbeiten,inde-nenschonfrühderVerdachtaufeinezusätzlicheSchädigungdes N.axillaris, des N.suprascapularis und des ArmplexusdurchdenpassivenZugdurchdasEigengewichtdesArmsbeiintialerschlafferParesegeäußertwurde,undzugleichaufan-dereArbeitenmitgegenteiligemErgebnisoderderHypotheseeiner transsynaptischen Läsion des unteren infolge der pri-märenSchädigungdesoberenMotorneurons.

1.4.3 Zentralnervös vermittelte Prozesse

Hinsichtlich der pathophysiologischen Enstehungsbedin-gungeneinesCRPSIhabensichindenletztenJahreninsbe-sondere indenbildgebendenAktivierungsstudiendesKortexneue Erkenntnisse ergeben, die Zusammenhänge mit fehlge-laufenen neuroplastischen Prozessen erkennen lassen. Dem-entsprechend haben sich mental begründeteTherapieverfah-renwieMentalesTrainingoderSpiegeltherapie,wie sie seitlängeremzurFörderungdersensomotorischenReorganisationzurAnwendungkommen,auchalswirksaminderBehandlungdes chronischen CRPS I erwiesen (Moseley, 2004). Parallelzur Rückbildung des Syndroms zeigtenAktivierungsstudieneineReorganisationbetroffenerKortexarealeinsbesondereinderParietalregion(Maihöfner,Birklein,2007).In8%bisüber11%derFälle (Bowsher2001,vanSchayck2004) kommt es zur Ausprägung eines zentralen neuropa-thischen Schmerzes, der die anderen Formen von Schulter-Arm-Schmerzauchzusätzlichüberlagernkannundoftthera-peutischnurunzureichendbeherrschbarist.

1.4.4 Zusammenfassung

Zusammenfassend bleiben die Ursachen des schmerzhaftenSchulter-Arm-Syndroms nach Schlaganfall vieldeutig undauch in ihrer Gewichtung umstritten. Zweifellos stellt dieglenohumeraleSubluxationbeiinitialschlafferhöhergradigerundlanganhaltenderParese insbesonderederAußenrotatoren

unddesM.deltoideuseinedermöglichenUrsachendar,wennweitere Faktoren wie traumatisierende passive BewegungendurchmangelndeLagerungundfalscheBehandlungodervorallemimhöherenAltervorbestehendedegenerativeVerände-rungenderKapsel-Band-Strukturenhinzutreten.NichtwenigederUntersuchungenundLiteraturauswertungenbestreitenei-nenZusammenhangzwischenderSubluxationimSchulterge-lenkundAusmaßundHäufigkeitderBeschwerden.

2 AssessMeNTs UNd KLiNiscHe diAGNOsTiK

2.1 Generelle parameter bei zentraler Armparese

– Armfunktion:MedicalResearchCouncil(MRC),MotricityIndex(MI),BobathMotorAssessmentScale(MAS),Fugl-Meyer-Test(FM),RivermeadMotorAssessment(RMA)

– Armaktivitäten:TEMPA,ActionResearchArmTest(ARAT),Box-and-Block-Test(BBT),Nine-Hole-Peg-Test(NHPT)

– AktiveBeweglichkeit imSchultergelenk (activeRangeofmotion,aROM)

– Muskeltonus (schlaff/spastisch): modifizierte AshworthScale(mAS),REPAS

– ADL-Selbstversorgungsgrad:Barthel-Index(BI),FunctionalIndependanceMeasure(FIM)

HinsichtlichderdiagnostischenInstrumentewirdauchaufdieindieserLeitlinienkommissionerstellteDGNR-LeitlinieArm-rehabilitationverwiesen(Platz,2008).

2.2 spezifische parameter bei schmerzhafter schulter

–SchmerzeninRuhe(amTage,inderNacht)–Schmerzen bei Bewegung insbesondere durchAbduktion

undAußenrotation–Allodyniebeizentralverursachtem,neuropathischenSchmerz–Subluxationsgrad(klinisch,Röntgen,Ultraschall)–SchmerzfreiespassivesBewegungsausmaß(pROM,spROM)

der Schulter, begleitendes Impingementsyndrom (painfularc):Winkelmessung-/graduierung

–Schulterblattruhestellung (downward tilt,ScDT)unddyna-mischeSchulterblatt-Lateralrotation,ScLR(Priceetal.2001)

–ÖdemvolumenbeieinemHandödem•Klinische visuelle Ratingskalen zeigen nur eine geringe

Korrelationzu•objektivenvolumetrischen Messmethoden.Letzterewerden

daher zur Objektivierung von Messungen des Schwere-grades eines Handödems für wissenschaftliche Zweckeempfohlen(Post,2003).

– Neurophysiologische Diagnostik: Elektromyographie und-neurographiekönneneinenBeitragleistenzurDifferential-diagnostikhinsichtlich:•einerArmplexus-Schädigung•eineszervikalenradikulärenKompressionssyndroms•einesCarpaltunnel-Syndroms(CTS)•einesN.suprascapularis-Kompressionssyndroms•einerKausalgie(komplexesregionalesSchmerzsyndrom,

Typ2,CRPSII)inAbgrenzungzumkomplexenregionalenSchmerzsyndrom,Typ1(CRPSI).



2.2.1 Schmerz und Problematik der Schmerzmessung beim Schlaganfallpatienten

SchmerzisteinsubjektivesSymptom,dasauchbeiPatientenmit intakten senso-motorischen,kognitivenundkommunika-tivenFähigkeitenschwierigzumessenist.Derzeitexistierenkeinegutvalidierten,spezifischfürSchlag-anfallentwickeltenSchmerz-Assessment-Instrumente(Turner-StokesundJackson,2002).Standard-AssessmentsfürSchmerzwieeinevisuelleAnalogskala(VAS)könnenfürPatientenmiträumlich-konstruktivenStörungenodervisuellemNeglectun-geeignet sein, selbst zu beantwortende Fragebögen, wie derMcGillPainScore, fürPatientenmit aphasischenStörungenunangemessen. Assessments basierend auf SchulterfunktionsindungeeignetfürdenfunktionslosenplegischenArm.Price et al.(1999) zeigten, dass verschiedeneArten visueller Analogskalen (mechanisch, horizontal, vertikal), aber aucheine vertikale 11-Punkte numerische Ratingskala (NRS) undeine kategoriale 4-Punkte Ratingskala (kein, leicht, mäßig,schwer) hinsichtlich der Qualität Engegefühl bei niedrigenDrucken von Blutdruck-Manschetten (0, 20, 40mmHg) amgesunden Arm von Patienten mit Schlaganfall signifikantschlechter korrekt eingesetzt werden als von gesunden Kon-trollpersonen.EsfandsicheineKorrelationderEignungderSkalen zum Schlaganfall-Subtyp (am schlechtesten bei In-farktendervorderenStrombahn)undzukognitivenFaktorensowievisuellemundtaktilemHemineglect.DieEignungeinervertikalen numerischen Ratingskala (NRS)wurdealleindurchdieallgemeinekognitiveLeistungimKurztestbeeinflusst.Das Brief Pain Inventory ist ein 23 Items umfassender, ver-breiteter Schmerz-Fragebogen, dessen Items auch einzelnAnwendung finden: Die Brief Pain Inventory Question 12 (BPI 12), eine11-teiligenumerischeRatingskala(NRS,0–10Punkte), erfasst »durchschnittliche Schmerzintensität in derletzten Woche«. Über die Brief Pain Inventory Question 23 (BPI 23) lässtsichdarüberhinausdasAusmaßderschmerz-bedingtenBeeinträchtigungtäglicherAktivitätenbezogenauf7bestimmteBereiche(allgemeineAktivität,Stimmung,Geh-fähigkeit,normaleArbeit,zwischenmenschlicheBeziehungen,Schlaf, Lebensfreude), jeweils bewertet auf einer 11-teiligennumerischenRatingskala,erhebenundineinemdarausabge-leiteten Gesamtscore abbilden (Chae, 2005; Cleeland et al.,1994).Bohannon (1986) führte den Richtie Articular Index alsAssessment-InstrumentbeihemiplegischemSchulterschmerzein, eine 4-Punkte-Ratingskala der Schmerzempfindlichkeitwährend passiver Schultermobilisation in Außenrotation bismax. 90° (0=keine Schmerzempfindung, 1=Schmerzemp-findung, 2=Schmerzempfindung und -mimik, 3=Schmerz-empfindung,-mimikund-ausweichbewegung),dieeinehoheInterrater-Reliabilitätzeigte.DasAssessment-Instrument Shoulder-Q (Turner-Stokes,2006)beinhaltet verbale und visuelle graphische (numerische) Ra-ting-Skalen (Schmerzstärke in Ruhe, bei Bewegung, z.B.Physiotherapie, inderNacht).EineretrospektiveAnalyseei-nerKohortevon30PatientenmiterworbenerHirnschädigungundkognitivensowiekommunikativenStörungenzeigteeinesignifikante Korrelation derVeränderungen der Skalenwertedervisuellenmit denenderverbalenSkalen.Veränderungen

derSummenwertedervisuellenSkalenvon≥3zeigten77%Sensitivitätund91,3%Spezifität (rho0,665,p<0,001)Pati-entenzudetektieren,diemitbeidenSkalenwertensignifikanteVeränderungenzeigen.Summenwertevon2hatteneinenega-tiveprädiktiveWertigkeitvon73,3%.Der Ability-Q (Turner-Stokes, 2003) kann quasi als »Prä-Assessment«eingesetztwerden,umPatientennachSchlagan-fall zuermitteln,diemitkategorialenodernumerischenRa-tingskalennichtumgehenkönnen.DieFaces Pain Scale (Benaim,2007), einenon-verbalever-tikale Schmerz-Ratingskala mit 7 Gesichtsausdrücken er-scheintbezüglichValidität, Inter-undIntra-Rater-ReliabilitätnurbeilinkshemisphäriellgeschädigtenSchlaganfallpatienteneinsetzbar.Fremdratings durch Physiotherapeuten mit visuellen Analog-skalen (VAS) zeigen nach einer Untersuchung von Pomeroy(2000)eineakzeptableInter-Rater-ReliabilitätfürSchmerzin-tensität (0,79)undSchmerzfrequenz (0,75)bei allerdings si-gnifikantemsystematischemBias.DieInter-Rater-ReliabilitätlagfürdieaffektiveSchmerzantwort(0,62)niedrig.DieIntra-Rater-Reliabilitätlagbei0,70fürIntensität,0,77fürFrequenzund0,69füraffektiveSchmerzantwort.

2.2.2 Subluxationsgrad

Generell lassensichklinischeundapparativeMessmethodendiffenzieren. Als klinische Methoden zur Bestimmung desacromio-humeralenAbstandsfindenAnwendung:

– PalpationundVergleichmitderGegenseite(Cailliet,1980)– PalpationundqualitativesGradingin3–6Kategorien(Bo-

hannonundAndrews,1990;Halletal.,1995)– MessungmitMessschiebernoderthermoplastischemMate-

rial(HayesundSullivan,1989;Prévostetal.,1987)– MessungderArmlängendifferenz(Boydetal.,1993).

Radiologische Messmethoden lassen sich differenzieren inqualitative und quantitative. Qualitative Methoden klassifi-zieren den Grad der Subluxation in 3–4 definierte Katego-rien anhand visueller Inspektion der einzelner anterior-pos-teriorer Röntgenaufnahmen (Shai et al., 1984; Smith et al.,1982;Snelsetal.,2001;Ringetal.1985;vanLangenbergheundHogan,1988).QuantitativeradiologischeMessmethodenineinerodermehrerenEbenen,zumTeilmitstandardisiertenRöntgen-Apparaturen, sind wissenschaftlichen Fragestellun-genvorbehalten(Boydetal.,1993;Brookeetal.,1991;Car-penterundMillard,1982;PoppenundWalker,1976;Prévostet al., 1987). Die Methodik radiologischer Aufnahmen istbeschränktaufPatienten,dieeineaufrechteSitzhaltungein-haltenkönnen.AuchsonographischlassensichbeiSchlaganfallpatientenmitArmparesenlaterale,anterioreundkaudaleSubluxationenimSchultergelenk(Kausch,1998;Parketal.,2007)unddarüberhinaus funktionell Instabilitätsphänomene (Translationsbe-weglichkeit)nachweisen(Jerosch,1991).

2.2.3 Schultergelenkmotilität passives Bewegungsausmaß

GoniometrischeMessungenfürSchulter-Abduktion,-Flexionund-Außenrotationerfolgenstandardisiert inRückenlageim



Liegen. Für die Messung der Außenrotation empfiehlt sicheineAusgangspositionin20–30°Abduktion.MöglicheEndpunktederMessungfürpassivesBewegungsaus-maßsindmaximalmöglichespROM,pROMbiszumBeginneinespassivenWiderstandsundschmerzfreies(»painfree«)Be-wegungsausmaß (spROM oder ppROM). Bei letzterer, scho-nendererMethodeisteineexakteDefinitionfürdieSchmerz-schwelleerforderlich(AndrewsundBohannon,1989).AnwendungfindenmitvergleichbarerIntra-Rater-ReliabilitätundInter-Rater-Reliabilitätkonventionelle(Standard-)Gonio-meter (Riddle et al., 1987) sowie Schwerkraft- bzw. Hydro-goniometer (Andrews und Bohannon, 1989; de Jong, 2007).pROM Messungen der Schulter könnnen bei wiederholterMessungdurchdengleichenUntersucherhoch reliabel sein.DieInter-Rater-ReliabilitätistniedrigerundROM-spezifisch(Riddleetal.,1987).Die Kenntnis der Messungenauigkeit der Methoden ist fürklinische wie wissenschaftliche Anwendung relevant, dieDifferenz wiederholter goniometrischer Messungen beträgtunter Studienbedingungen (Andrews und Bohannon, 1989)bei gleichem Untersucher 1,9–4,0°± 1,3–5,2° (Mittelwert±Standardabweichung)undbeiverschiedenenUntersuchern6,2–6,7°±4,5–7,0°(Mittelwert±Standardabweichung).

2.3 spezifische parameter bei schulter-Arm-Hand- syndrom

2.3.1 Stadien eines Schulter-Hand-Syndroms

Schulter-Hand-Syndrom-ScoresbeschreibendasAusmaßdervegetativen,sensorischenundmotorischenStörungen.Charak-teristika der Stadien eines Schulter-Hand-Syndroms nach Steinbrocker (SteinbrockerundArgyros,1958)sind:

–Phase 1: Schmerzhafte Einschränkung der Schulter demSchmerzbeginnvorausgehend,begleitendoderfolgend;dif-fuseSchwellung,ausgeprägteEmpfindlichkeitundvasomo-torischeStörungenderHandundFingerdergleichenExtre-mität; auftretende fleckige Demineralisation der KnochenvonHandundSchulter.BeidseitigeBetroffenheit in20%undmehr.DauerderPhase3–6Monatemit gelegentlichspontanerRückbildung.SofortigeBehandlungerforderlich.

–Phase 2:PeriodedesNachlassensvonSchmerzenundEin-schränkungderSchulter sowiederSchwellungvonHandundFingern.VasomotorischeStörungenundEmpfindlich-keitkönnenbeieinigenPatientenfortbestehen.GewöhnlicherkennbareAtrophiederHautundMuskulatur;manchmaltretenbei fortschreitendenFällenVerdickungderPalmar-Faszie,ähnlicheinerDupuytren’schenKontraktur,AtrophienderFingernägelunddrohendeKontrakturenderFingerauf.

–Phase 3:PeriodetrophischerStörungenmitHautatrophie,muskulärerSchwächeundAtrophiesowieeingeschränkterGelenkfunktion,fortschreitendzuirreversiblenBeuge-Fehl-haltungenderFingerundgelegentlichderSchulter.Vasomo-torischeVeränderungenundEmpfindlichkeitfehlenimall-gemeinenindieserPhase.GewöhnlichschlechtePrognose.

Braus et al. (1994) entwickelten einen Schulter-Hand-Syn-drom-Score(SHS-Score), indemSchmerzundHyperalgesieauf einer 6-teiligen Skala, ein distales Ödem, schmerzfreie

passiveAbduktionundAussenrotationinderSchulterjeweils4-stufigbewertetundzueinemGesamtscoreaddiertwerden.

2.3.2 Kriterien eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms

DieInternational Association for the Study of Pain (IASP)er-arbeitetein1994ineinemKonsensus-VerfahrendiagnostischeKriterienfürein»Complexregionalpainsyndrom«(CRPS),Typ1,diedeskriptivundübergreifendseinsollten,keineätio-pathologischenImplikationenbeinhaltensolltenunddamitdieklinische Kommunikation und größere Vergleichbarkeit vonStudienpopulationenverbessernsollten(Stanton-Hicksetal.,1995;Hardenetal.,2007).

IaSP 1994 Konsensus-Kriterien für ein CRPS typ 1

Kriterien 2, 3 und 4 sind obligat für die Diagnose.

1. Typ 1 ist ein Syndrom, das sich im Anschluss an ein initiierendes traumati-sierendes Ereignis entwickelt

2. Spontanes Auftreten von Schmerzen ohne externen Stimulus, Allodynie (Schmerz bei mechanischem oder thermischen Reiz, der üblicherweise kei-nen Schmerz provoziert) oder Hyperalgesie (verstärkte Antwort auf einen Reiz, der üblicherweise schmerzhaft ist), nicht begrenzt auf einen einzel-nen Nerven und unverhältnismäßig bezogen auf das initiierende Ereignis

3. Nachweis bzw. Vorhandensein eines Ödems, einer Abnormität der Hautdurchblutung oder der sudomotorischen (Schweiß-)Aktivität in der Schmerzregion seit dem initiierenden Ereignis

4. Die Diagnose kann nicht gestellt werden bei Vorhandensein von Bedingungen, die das Ausmaß der Schmerzen oder der Funktionsstörung erklären.

StudienzurValiditätdieserkonsentiertenDiagnose-Kriterien(Bruehl et al., 1999; Galer et al., 1996) zeigten eine ausrei-chendeSensivitität(96–100%),abereinenurgeringeSpezi-fität(35–55%).Quiseletal.(2005) verwiesen in ihrer Über-(2005)verwieseninihrerÜber-sichtüberdiagnostischeKriterieneineskomplexenregionalenSchmerzsyndroms auf die verbesserten IASP-Kriterien nachBruehl (1999) und die Kriterien nachVeldman (1993), wo-beidieInterrater-ReliabilitätbeiLetzterenambestenwarundBruehl’s Kriterien hinsichtlich der Spezifität (94%) und po-sitiven wie negativen prädiktiven Wertigkeit, auch aufgrunddetaillierterneurologischerSymptome,ambestenabschnitten.Aktuell wird versucht neue, empirisch validierte diagnosti-scheKriterienzukodifizierenundzuempfehlen(HardenundBruel,2006;Hardenetal.,2007).

2.4 Bildgebende diagnostik

–EineRöntgen-Nativdiagnostik der SchulterinzweiEbenenkannvorbestehendeSchädigungen imBereichdesSchul-tergelenkes belegen (z.B.Verkalkungen bei Periarthritishumeroscapularis;abgelaufeneHumeruskopffraktur).

–MiteinerUltraschall-Untersuchung der SchulterlassensichkompletteundinkompletteRissederRotatorenmanschettemitmindestensvergleichbarerEffektivitätwiemiteinerMR-Tomographiediagnostizieren(Dinnes et al., 2003).

–MittelsMR-Tomographie der SchultermitT1-undT2-ge-wichtetenSequenzenlassensichbei35%derPatientenmitschmerzhafterhemiparetischerSchulternachSchlaganfallimsubakutenStadium≥3MonateEinrisseinderRotatoren-manschette, Biceps oder Deltoideus nachweisen (Shah et



al.,2008).In53%findensichTendopathienimBereichderRotatorenmanschette, Biceps oder Deltoideus. Die Präva-lenzderLäsionenwaralterskorreliert,dieStudienpopulati-onwurdeabernichtmiteinerKontrollgruppevergleichbarerArmlähmungohneSchulterschmerzenverglichen.TrotzderhohenPrävalenzwardamitderZusammenhangmitSchul-terschmerzenunklar.

–Eine Technetium-3-Phasen-Knochenszintigraphie (Three-PhaseTechnetiumBoneScan,TPBS)kanndieDifferential-diagnostikvonSchulterschmerzenhinsichtlicheineskom-plexenregionalenSchmerzsyndroms(CRPS),insbesondereindessenFrühphase,gegenüberheterotopenOssifikationen(HO)oderanderenÄtiologienunterstützen.DabeiwirddasAuftreteneinerdiffusenAnreicherungmitperiartikulärerBe-tonunginderbetroffenenGliedmaßeim»späten«Knochen-BildalscharakteristischesZeicheneinersympathischenRe-flexdystrophiegewertet.DieserBefundimTPBSfandsichineinerStichprobehospitalisierterSchlaganfall-Patientenin25%innerhalb48–72hnachAufnahme(GreysonundTep-perman,1984).Die3-Phasen-KnochenszintigraphiezeigteinmehrerenStudien(Weissetal.,1993)einesignifikantediagnostischeundprädiktorischeValiditätfürdiezukünftigeAuftretens-WahrscheinlichkeitoderdasVorhandenseineinessympathischenReflexdystrophie-Syndroms(RSDS,CRPS)miteiner(Wangetal.,1998)Sensivitätvon92%,Spezifitätvonnur56%,mit58%positivemund91%negativemVor-hersagewertundeinemKappavon0,43(70%,n=30). DabeizeigtenandereFaktoren(Geschlecht,Alter,Seite,Ursache,motorischerStatus)keinenEinfluss.

–Bei schmerzhafter Schulter nach Schlaganfall lassen sichanhandeinerArthrographie miteinemwasserlöslichenpo-sitiven Kontrastmittel ein reduziertes Schultergelenkvolu-men(<5ml)undirreguläreKapselränderalsAusdruckeineradhäsivenCapsulitiserfassen(Loetal.,2003;Rizketal.,1984).DesWeiterenkanndieMethodeHinweiseaufeineSchultersubluxationundVerletzungenderGelenkkapseloderderRotatorenmanschettengeben.

InwieweitdiebildgebendeDiagnostikeinenBeitragzurDiffe-rentialtherapieder schmerzhaftenSchulternachSchlaganfallleistenkann,wurdebislangnichtsystematischuntersucht.

3 BeHANdLUNG der scHMerZHAFTeN HeMipAreTiscHeN scHULTer

3.1 präventionsprogramme

Braus el al. (1994, Evidenzklasse 3b) untersuchten in einerneurologischenRehabilitationsklinikbeiPatientenmithemi-plegischerSchulternachSchlaganfall(ohneAngabenzurzeit-lichenLatenz)dieWirksamkeiteinesPräventionsprogrammsmit detaillierten Instruktionen aller Mitglieder des therapeu-tischenunddiagnostischenTeams,derPatientenundderAn-gehörigenzurVermeidungvonSchädigungenvomBeginnderKlinikaufnahmean.ImVergleichzueinerPatientengruppevorEinführungderInterventionsankdieInzidenzfüreinSchul-ter-Hand-SyndromnacheigenemScoresignifikantvon27%auf8%.Kondoetal.(2001,Evidenzklasse3b)untersuchtendieWirk-samkeit eines Bewegungsprogramms, das passive Bewe-gungendesPatientenmitseinemplegischenArmeinschränkt,ineinerentsprechendenPopulationmitallerdingsunterschied-lichen Paresegraden im ersten Jahr nach Schlaganfall übereinen Follow-up-Zeitraum von >7Monaten. Das präventiveBewegungsprogrammumfasste:

–FörderungaktiverBewegungenallerGelenke–Schulter-Außen/-Innenrotationaktivoderpassiv(Therapeut)

beiadduziertemOberarm–Vermeidung passiver, möglicherweise traumatisierender

Bewegungen von Schulter-, Metacarpophalangeal- undInterphalangealgelenkendurchdenPatienteninder thera-piefreienZeit

–Therapeut: Fingerflexion mit Unterstützung des Handge-lenksinNeutralstellung

–Therapeut:FingerextensionmitUnterstützungdesflektiertenHandgelenks.

ImVergleichmiteinerhistorischenVergleichsgruppesankdieInzidenzfüreinSchulter-Hand-SyndromnacheigenemScorevon32,4%auf18,5%.

n Bewertung 3.1EsbestehtmittlereQualitätderEvidenz,dassderEinsatzeinesspezifischen Präventionsprogramms für Therapeuten, Patien-ten und AngehörigemitRestriktionpassiverBewegungenundschmerzauslösender Therapiemanöver (auch von selbstver-letzenden Handlungen) präventiv wirksam ist bezüglich desAuftretenseinesSchulter-Hand-Syndroms(Brausetal.,1994;Kondoetal.,2001).

EvidenzklassenValiditätEmpfehlung

autor/Jahr Intervention Patienten Effekt (Zielgröße)s. = signifikantn.s. = nicht signifikant

3b−1

Braus, 1994 Instruktionsprogramm für Team, Patienten, Angehörige im Umgang mit Schulter

86 Intervention132 Kontrolle

s.Inzidenz SHS

3b−1

Kondo, 2001 Protokoll, das passive Bewegungen einschränkt und aktive Bewegung fördert

152 Gesamt81 Intervention71 Kontrolle

s.Inzidenz SHS

Synopse 3.1:Präventionsprogramme



In der Zusammenfassung der Studienergebnisse handelt essichimWesentlichenumeinTrauma-vermeidendesHandling.DenbeschriebenenPräventionsprogrammengemeinsamist:

– SchmerzauslösendeManöverinTherapiesituationenvermei-den

–Keineaktive/passiveAbduktionoderFlexionimSchulterge-lenküber90°

Inwieweit diepositivenErgebnisse aufdie spezifischenEle-mentederpräventivenBehandlungsprogrammezurückzufüh-rensindoderalleindurchvermehrteAufmerksamkeitwirksamwerden, ist bei fehlendenVergleichsstudien wissenschaftlichoffen.

n empfehlung 3.1Präventionsprogramme im Umgang mit der hemiparetischenSchulter für Therapeuten, Patienten und Angehörige sollenaufgrundhoherklinischerRelevanzBestandteilderStandard-Therapie Neurologischer Rehabilitation nach Schlaganfallsein(mittlereQualitätderEvidenz, Empfehlungsgrad a).

3.2 dehnungslagerung der schulter

Bindegewebe zeigt unter Bedingungen der Immobilität be-reits innerhalb einer Woche die Eigenschaft zunehmenderVerkürzung bzw. Kontraktur. Hierfür werden plastischeVer-änderungendesKollagen-Netzwerksverantwortlichgemacht,wobei aufgrund fehlender Dehnungen eine NeuvernetzungderKollagenfasern(sog.cross-links)inhöhererDichteeintritt(KottkeundPtak,1966).Auch imBereichderSchulter tretenbei höhergradigen zen-tralenArmlähmungennacheinemSchlaganfallKontrakturenvonMuskeln,SehnenundGelenkenauf,diediepassiveMo-tilitätdesSchultergelenksinAbduktion,FlexionundAußen-rotationeinschränken.DreiMonatenachSchlaganfallhaben56% der Patienten weniger als 70°Außenrotation (Andrewsund Bohannon, 1989) und 42% weniger als 90° Elevation(PeszczynskiundRardin,1965).Schmerzfreie Dehnungslagerungen der Schulter sollen Kon-trakturenverhindernoderminimieren,Schmerzenreduzierenund wenn möglich motorische Erholung unterstützen. ZurWirksamkeitvonSplintingundCastingderoberenExtremitätwirdaufdiegeplanteDGNR-Leitlinie»Spastik«verwiesen.Tierexperimentellgenügen15–30min täglicheDehnungbeigesunden aktivenTier-Muskeln, um eine Kontraktur zu ver-hindern(Williams,1988;Williams,1990).PatientenimPfle-geheimmiteinerKniekontrakturzeigteneineBesserungderKnieextension unter 2h täglich anhaltender Low-load-Deh-nung(Lightetal.1984).EineUntersuchungvonTardieuetal.anKindernmitInfantilerCerebralparalysezeigte,dassdurcheineDehnungderspastischenPlantarflexorenübereinemini-maleSchwellenlängeabeinerDauervon6htäglich(dieselbeZeitwiebeinichtbehindertenKindern)einemuskuläreKon-trakturverhindertwerdenkann (Tardieuet al., 1988).Ande-rerseits fandsicheineprogessiveKontraktur,wenndieDeh-nungszeitmaximalzweiStundenbetrug.Lagerungstechniken gehören zur Basistherapie der Neurolo-gischenRehabilitation.IndenMonographienzurRehabilita-

tion und Physiotherapie zentraler Paresen nach SchlaganfallwerdenfolgendeZieleundEmpfehlungenbeschrieben:

– PrimärzielderSchlaganfall-Frühbehandlungistzuverhin-dern, dass Hypertonus (Johnstone, 1978) und ineffizienteMusterauftreten(Bobath,1990).

– VorsichtigeundkorrekteLagerungderSchulter kanndasAuftreten von Schulterschmerzen verhindern (Davies,2000).

– DieempfohleneLagerungfürdasSchultergelenkistAbduk-tion,AußenrotationundFlexionderSchulter(BenderundMcKenna,2001).

– KeinKonsensusbestehtbezüglichderexaktenPositionie-rung(Winkel)derLagerung(CarrundKenney,1992).

Systematisch wurden Dehnungslagerungen der Schulter beiSchlaganfall-Patienten zum Zeitpunkt der Rehabilitation imsubakutenStadiumuntersucht:Dean et al. (2000, Evidenzklasse 2b) untersuchten in einemPilot-RCT (23 Pat.) bei Patienten mit hochgradigerArmläh-mung (5. Woche, Motor Assessment Scale Mean 0–1) ein6-wöchiges Lagerungsprogramm mit 3 Dehnungs-Lagerungen der Schulter an 5 Tagen der Woche für je 20 min (90°-Flexion des gestreckten Arms im Sitzen, 2 Lagerungen in Rückenlage mit max. tolerabler Außenrotation in 90° Abduktion respektive in maximaler Abduktion) übereinenZeitraumvon6Wochen.EszeigtensichkeinesignifikantenUnterschiedezueinerKon-trollgruppebezüglichRuheschmerz,SchmerzbeimAnziehen,aktivem und passivem ROM für Schulter-Außenrotation beiniedrigerstatistischerPowermiteinemTrendzubessererGe-lenkmotilität in der Interventionsgruppe: Die Abnahme fürSchulter-Außenrotationbetrug11°fürdieExperimental-und14° für die Kontrollgruppe; die Schulterflexion nahm in derExperimental-um18°,inderKontrollgruppeum7°zu.Ada et al. (2005, Evidenzklasse 2b)untersuchtenanhandeinesRCTmitverblindeterAuswertungan36Pat.mithochgradigerArmlähmung (2. Woche) die Wirksamkeit eines 4-wöchigen Lagerungsprogramms mit 2 Lagerungen an 5 Tagen der Wo-che für je 30 min (max. schmerzfreie Schulter-Außenrotation bei 45° Armabduktion in Rückenlage; Schulter- und Ellbogen-flexion 90° im Sitzen am Tisch) inKombinationmitVerwen-dungvonSchlingeninbeiden Gruppen.EsfandsichinderInterventionsgruppeimVergleichzueinerKontrollgruppesi-gnifikantwenigerVerlustdespROMfürAußenrotation(−6°vs. −18°; entspricht Prävention von 12°; 95% CI 0°–24°,p=0.05), nicht jedochdespROMSchulterflexionmit einemTrendzuungunstenderInterventionsgruppe(−12°vs.−9°).EffektederInterventionbezüglichSchmerzoderfunktionellerErholungwurdennichtgesehen.TurtonundBritton(2005,Evidenzklasse2b)untersuchten(im1.Monat,funktionsloserArm)ebenfallsdenEffektvonDeh-nungslagerungenvon30minfürbiszu12Wochenje2xfürdieHand-FingergelenkeundfürdasSchultergelenk(90°Ab-duktion inAußenrotation bei extendiertem Ellbogen, Unter-arminSupination).InderInterventions-undKontrollgruppehattederpROMfürSchulter-Außenrotationsignifikantnach8Wochenumca.30°abgenommenohnesignifikanteGrup-pendifferenzen bei allerdings schlechter Compliance für dieIntervention (Schulter:56%,31,2von56verordnetenLage-rungen).



Gustafsson und McKenna (2006, Evidenzklasse 2b) unter-suchtenebenfallsbeiPatientenmitplegischemArm(2.–3.Wo-che,MotorAssessmentScale,Median=0)statische Dehnungs-lagerungen von 2 x 20 min werktäglich für die betroffene Schul-ter über 7 Wochen mit je 90° Schulterabduktion in Rückenlage (max. Außentrotation) und im Sitzen (Unterarm Neutralposi-tion), begleitet von Lagerungen inArmmulde im Sitzen, imVergleichzugewöhnlichenLagerungenmitKissenmaterial.EsfandsichbeiVerlustvonpROMfürAußenrotationinderIn-terventions-(−8,5°)wieKontrollgruppe(−11°)keinesignifi-kanteGruppendifferenz.AbduktionundFlexionwurdennichtuntersucht.DeruntersuchteEinflussaufVeränderungvonBe-wegungsschmerzen(Abnahme−7,7Kontrollgruppe,Zunahme+13,8Interventionsgruppe)warnichtsignifikantGruppen-dif-ferent.DesWeiterenfandensichkeineGruppendifferenzenfürdieÄnderungvonRuheschmerzen sowiedieVerbesserungenmotorischerundSelbsthilfe-Fähigkeiten.DeJongetal.(2006,Evidenzklasse2b)untersuchtenineinemeinfach-blindenPilot-RCT2x30minschmerzfreiePositionie-rungen in Rückenlage in maximaler Schulter-Abduktion und Außenrotation (beiextendiertemEllbogen,UnterarminSupi-nation)an5Tagen/Wocheüberinsgesamt5Wochen(gesamt:25h)beiPatientenmitschlechterArmfunktion(17Patienten,Latenz<12Wochen;Brunnstrom-Stadien<4).BezüglichderuntersuchtenprimärenZielparameterpassivesBewegungsaus-maß fürSchulter-Außenrotation, -Flexion,Abduktionkonntenur für dieAbduktion ein signifikanter Effekt im Sinne ge-ringerer Kontrakturzunahme (−5,3°vs−23°) gefunden wer-den.KeinesignifikantenpROM-ÄnderungenbeieinemTrendzugunsten der Interventionsgruppe fanden sich für die Au-ßenrotation (INT +0,6° vs. CON −4°) und für die Flexion(INT−23°vs.CON−29°).DiemotorischenLeistungen(Fugl-

MeyerArm,FMA)wareninderInterventionsgruppenachvierWochen signifikant besser; kein Vorteil wurde hinsichtlichSchmerz zu Bewegungsende und spastischerTonuserhöhunggefunden. Eine Empfehlung zur beschriebenen InterventionkannbeikleinemStichprobenumfangunddamiterheblichein-geschränkterAussagefähigkeitderStudiebeiBaseline-Grup-pendifferenzen bezüglich der motorischen Leistungen (FMA16vs.8,5Pkt.)nichtgegebenwerden.

n Bewertung 3.2RegelmäßigtrittbeiPatienenmitschwerer,proximalerArm-lähmungimVerlaufeineAbnahmederpassivenMobilitätderSchulterinAbduktion,AußenrotationundFlexionauf.Lage-rungen, die Traumata und Lymphödem vermeiden, gehörenzurBasistherapiederNeurorehabilitation.AusdiesemGrundsind methodisch nur Studien zu spezifischen Lagerungspro-grammenvs.Standardtherapiemöglich.ZweirandomisiertekontrollierteStudien(Evidenzklasse2b)zu spezifischen Lagerungsprogrammen haben einenVorteilhinsichtlich geringeren Verlustes der passiven Schulterge-lenk-MotilitätfürAußenrotation(Adaetal.,2005)oderAb-duktionzeigenkönnen(deJongetal.,2006),nichtaberfürjeweils andere Bewegungsrichtungen wie Flexion (Ada etal.,2005;deJongetal.,2006)oderAußenrotation(deJongetal.,2006).WeitereRCTsniedrigerValidität (Evidenzklasse2b)mitge-ringerenDehnungszeitenundCompliance-Ratenzeigtenkei-nenVorteil für spezifischeLagerungsprogrammeundBewe-gungsrichtungen(Deanetal.,2000;GustafssonundMcKen-na,2006;TurtonundBritton,2005).Vorteile bezüglich des Auftretens von Schulterschmerzen konnten,soweitindenStudienberücksichtigt,nichtgefunden


autor/Jahr Intervention, Intensität (Dauer) Patienten Effekt, Zielgrößes. = signifikantn.s. = nicht signifikantnicht signifikant

2b−0

Gustafsson und McKenna 2006

2 x 20 min, 7 WochenRückenlage: 90° Abduktion max. AR.Sitzen: 90° Abduktion (UA neutral)


n.s.pROM AR

2b+1*0**

Ada 2005

2 x 30 min, 4 Wochen (5 Tage/Wo.)Rückenlage*: Max. AR bei 45° AbduktionSitzen**: 90° Flexion


s. pROM ARn.s.pROM FLX

2b−0

Turton und Britton 2005

Je 2 x 30 min, 4, 8, und 12 WochenSchulter 90° Abduktion in AR, Ellbogen extendiert, Unterarm supiniert(56% compliance)Handgelenk/Finger extendiert

26 Patienten14 Intervention15 Kontrolle

n.s.pROM AR

2b−0

Dean2000

3 x 20 min, 6 Wochen (5 Tage/Wo.)Rückenlage: max. Abduktion, max. AR, Ellbg. flekt. Rückenlage: 90° Abduktion, max. AR,Sitzen: 90° Flex, Ellbg. ext, UA neutral


n.s.pROM ARn.s.aROM ABD

2b−0

de Jong2006

2 x 30 min, 5 Wochen (5 Tage/Wo.)Rückenlage: max. Abduktion, max. AR80 % compliance


s.pROM ABDn.s.pROM FLX, AR

Synopse 3.2: DehnungslagerungderSchulter.AR=Außenrotation,ABD=Abduktion,FLX=Flexion,UA=Unterarm



werden (Ada et al., 2005; Dean et al., 2000; de Jong et al.,2006;GustafssonundMcKenna,2006).Evidenzfürfunktionelle VerbesserungfandsichineinerStudie(de Jong et al., 2006;allerdingsmiteinemBaselineBias),kei-neEvidenzinzwei(Adaetal.,2005;GustafssonundMcKen-na,2006)derdiesenParameteruntersuchendenStudien.Dehnungszeitenvonmind.30Minutensinderforderlich,umKontrakturentwicklung zumindest zu verzögern (Ada et al.,2005;deJongetal.2006).DieCompliancederPatientengegen-überWochenanhaltendenDehnungslagerungenistineinigenUntersuchungenselbstunterStudienbedingungendeutlichge-mindert(deJongetal.,2006;TurtonundBritton,2005).DiesschränktderenAnwendbarkeitein.Zusammenfassend besteht damit nur wenig Evidenz für denEinsatzspezifischerDehnungslagerungenzusätzlichzurStan-dardtherapie.

n empfehlung 3.2Lagerungen der Extremitäten gehören zur Basistherapie derNeurorehabilitation und sollten daher durchgeführt werden(geringe Qualität, Empfehlungsgrad B).Schmerzfreie Dehnungslagerungen der Schulter werktäglichvon je mind. 30 min in 45°Abduktion und maximal toler-ablerAußenrotationamEndedespROMmit flektiertemsu-piniertemArm (nachAda et al., 2005) sollten zurVerlang-samung einer Kontrakturentwicklung der Außenrotation beiPatientenimsubakutenStadiumnachhemiparetischemHirn-infarktundhochgradigerproximalerArmparesedurchgeführtwerden(mittlereQualität, Empfehlungsgrad B).AndereDehnungslagerungen,wiez.B.inmaximalerAbdukti-onundAußenrotation(nachdeJongetal.,2006)könnennichtempfohlenwerden(geringeQualität, Empfehlungsgrad 0).

3.3 schlingen und supportive Hilfsmittel

Unterstützende Maßnahmen: Ausgehend von der Ätiologiedes Schulter-Schmerzes durch Dehnung von Gelenkkapselund Rotatorenmanschette soll der Einsatz »unterstützenderMaßnahmen«eineGewichtsabnahmezumSchutzdergelähm-tenoberenExtremitätbewirken.HierzukommenverschiedeneHilfsmittelzumEinsatz:

– LagerungaufdemRollstuhltisch– Armmulde– verschiedeneSchulterorthesen– Tape-Verbände(s.Kap.2.4)

AlsTherapieziele lassensichPräventionundMinderungvonSchmerzen,desAuftretensvonKontrakturen,einerSchulter-subluxation sowie von Traumata der Rotatoren-ManschetteoderdesArmplexusdefinieren,wobeidieerstenbeideneinehohe klinische Relevanz bezüglich eines möglichen erwor-benenNicht-Gebrauchsbesitzen.Schulter-Schlingen und andere supportive Hilfsmittel werdeninderFrühphasenacheinemSchlaganfalleingesetzt,umei-nen schwer paretischenArm gegen eine Subluxation zu un-terstützen.IhrNutzenistjedochumstritten,daNachteilewieFörderung von Flexor-Synergien, Einschränkung des Arm-pendel und der Gelenk-Motilität (Fixierung in Innenrotation

undAdduktion), dasAuftreten eines Impingement bzw. eineKontrakturförderung (»frozen shoulder«) sowie StörungendesKörperschemasmitNicht-GebrauchdesbetroffenenArmsbefürchtetwerden.Hurdetal.(1974)untersuchtenbeiPatientenmiteinerArm-plegie die Frage der Prävention einer Schulterluxation, von Schulterschmerzen oder einer Einschränkung des pROM der SchulterübereinenZeitraumvon14TagenimFollow-upvon3–7 Monaten. Es fand sich keine erkennbare Gruppendiffe-renzmitundohneSchulterschlingehinsichtlichderZielpara-meter und auch keine erhöhte Inzidenz von peripheren Ner-venschädigungenbeiPatientenohneSchulterschlinge.EinCochrane-Review (Adaetal.,2005)widmetesichderFra-gederWirksamkeitunterstützenderHilfsmittel(einschließlichTapeverbänden, s. Kap. 3.4). Die oben genannte Studie vonHurd et al. (1974) wurde als einzige kontrollierte klinischeStudie (CCT) mit Parallelgruppendesign und alternierenderGruppenzuordnungzudieserFragestellunggefunden,woraussich keine Evidenz ableiten ließ.Aus diesem Grund wurdenzusätzlich radiologischeBeobachtungsstudien (Brookeetal.,1991;Bucholz-Moodieetal.,1986;Williamsetal.,1988;Zo-rowitz et al., 1995) in dieAnalyse einbezogen. In 2 Studien(Williams et al., 1988;Zorowitz et al., 1995)warendieRa-diologen gegenüber der Intervention verblindet, während indenbeidenanderen(Brookeetal.,1991;Bucholz-Moodieetal.,1986)dieRadiologenmitdenHilfsmittelnnichtvertrautwaren.IndiesenStudienzeigtenderRollstuhltisch,dieArm-mulde,die triangulareSchlingeunddieHarris-Schlingedenstärksten, radiologischnachweisbarenSubluxationsausgleich.Die genannten Studien werden auch in einer Übersicht vonTurner-StokesundJackson(2002)zitiert.

n Bewertung 3.3Es besteht keine Evidenz der Wirksamkeit von Schulter-Schlingen und anderen supportiven Hilfsmitteln hinsichtlichdesAusgleichseinerSchultersubluxation,dieaufrandomisier-tekontrollierteStudien(RCT)gestütztwerdenkönnte,daheristderKlinikeraufandereFormenderEvidenzangewiesenEs existiert geringe Qualität der Evidenz anhand von radio-logischen Beobachtungsstudien, dass der Rollstuhltisch, dieArmmulde,die triangulareSchlingeunddieHarris-SchlingeeinenvertikalenSubluxationsausgleichwährendihrerAnwen-dungerzielen(Adaetal.,2005).ObstützendeHilfsmittelwieHemi-SchlingenbeiArmparesein der Prävention einer Schulter-Subluxation, von Schulter-schmerzen oder von Plexus-/Nervenschädigungen wirksamsind,istoffen.DieStudievonHurd et al. (1974, Evidenzklas-se 2b)istmethodischzuschwach,umhierzueineAussagezutreffen.UmgekehrtbestehtkeineklinischeEvidenzgegendengenerellen Einsatz von Hemi-Schlingen beiArmplegie nachSchlaganfall.

n empfehlung 3.3Aufgrund fehlender randomisierter Studien besteht keinehochrangige Evidenz für oder gegen den generellen Einsatzvon Schulterschlingen zur Unterstützung des (schlaffen) pa-retischenArms in der Frühphase nach Schlaganfall (geringeQualitätderEvidenz).



Bei schwacher Qualität der Evidenz für Aufhebung einerSchulter-Subluxation, aber hoher klinischer Relevanz (Ver-meidungeinerTraumatisierungbeigeringemNebenwirkungs-risikoundKosten)solltederEinsatzvonsupportivenHilfsmit-telnvomklinischenFallabhängiggemachtwerden:

–BeiPatienten,mithöhergradigerArmlähmung,die indenRollstuhl immobilisiert sind, sollten Unterstützungen mit(Hemi-)RollstuhltischoderArmmuldezurVermeidungeinerTraumatisierungdesgelähmtenArmsbeimSitzeneingesetztwerden(Empfehlungsgrad B).

–BeiderGang-MobilisationistderEinsatzeinertriangularenSchlingeoderHarris-Schlinge zurUnterstützungdes ple-gischenArms(Subluxationsausgleich)zuempfehlen(Emp-fehlungsgrad B).Dabei sollte zurVermeidung oderVerzö-gerungeinerKontrakturentwicklungimSchultergelenkdieZeit,diederArminInnenrotationimmobilisiertwird,be-grenztwerden(Expertenmeinung,geringeQualitätderEvi-denz,Empfehlungsgrad B).

ZumEinsatzvonTape-Verbändes.Kap.3.4.Der Einsatz supportiver Hilfsmittel ist bei wiederkehrendermotorischerFunktionsowieNachlassenderSchulter-Gelenk-Motilitätbzw.-SubluxationimZeitverlaufwiederholtkritischzuprüfen(Empfehlungsgrad B).

3.4 Tape-Verbände

Tape-VerbändeimBereichdesSchultergelenksbeiPatientenmitArmparesenachSchlaganfallwerdeneingesetzt,uminderfrü-henPhasederBehandlungdasAuftretenvonSchulterschmerzenzuverhindernoderbestehendeSchulterschmerzenzureduzieren.

AlsWirkungsmechanismuswerdeneinverbessertesgleno-hume-ralesAlignementbzw.eineReduktioneinerbestehendenSchul-tersubluxationsowieeinesensorischeStimulationpostuliert.Tape-Methodik: Methodisch sind die eingesetzten funktio-nellen Tape-Verbandstechniken nicht einheitlich; es könnenMethodenmitZügendurchdieAxilla(Ancliffe,1992;GriffinundBernhardt,2006)undsolcheohneZügedurchdieAxilla(Hanger et al., 2000; Herrmann et al., 2000) unterschiedenwerden. Sie werden nachAnlage ununterbrochen für bis zu7Tage,meist4–5Tage,getragenundkönnennacheinerPau-sevon1–2Tagenerneutangelegtwerden.Subluxation:Tapeverbände in einerMethodikohne axillärenSupport schneiden im Vergleich zur Anwendung einer He-mischlingeübereinenZeitraumvon5TagenbeiPatientenmitHemiplegie inBezug auf dieKorrektur einer klinischmani-festen, standardisiert radiologisch gemessenen Subluxation(11,7mm)nichtsignifikantschlechterab(MorinundBravo,1997;Evidenzklasse3b).BeideInterventionenalleinerzieltennach5Tageneinenicht signifikantdifferenteReduktiondervorbestehendenSubluxationum36%(Tape,7,5mmSubluxa-tion)bzw.42%(Hemischlinge,6,9mmSubluxation).DurchKombinationvonTape-VerbandmitHemischlingekanneineSubluxation vollständig ausgeglichen werden, derAusgleichlässtinnerhalbvon5Tagensignifikant,jedochnichtklinischrelevant,nach(2mmSubluxation,Reduktiondervorbestehen-denSubluxationum83%).BeiHirninfarkt-PatientenmiteinerArmplegie innerhalbvon48h nach Ereignis erreicht dieAnwendung einerTape-Ver-bandstechnik mit axillärer Unterstützung und einem Wech-selintervall alle 3–4 Tage eine signifikante Erhöhung derAnzahl schmerzfreier Tage im Vergleich zu einer Kontroll-Gruppe ohne Unterstützung (Ancliffe, 1992; Evidenzklasse


autor/Jahr Patienten Zielparameter Effekt, Zielgrößes. = signifikantn.s. = nicht signifikantnicht signifikant

2b(1 nRcT)−0

Ada 2005(cochrane)

142, davon128 Tape, 14 sling

Subluxation, Schmerzstärke (Pat.)Kontrakturverschlimmerung (pROM)

s. Hurd 1974

2b−0

Hurd 1974

14 Pat.7 Intervention7 Kontrolle

pROM FLX, ABD, IR, AR; Schmerzstärke (Pat.)Subluxation Hemischlinge, > 10 mm

n.s.n.s.n.s.

3b−1

Brooke 1991

10 Subluxation RollstuhltischSubluxation Bobath SchlingeSubluxation Harris Schlinge

s. >10 mms. ≈ 10 mms. ≈ 10 mm

3b−1

Bucholz-Moodie1986

10 Subluxation Hook Hemi Harness Sl.Subluxation ArmmuldeSubluxation RollstuhltischSubluxation Triangulare Schlinge

n.s. 0 cms. ≈ 10 mms. ≈ 10 mms. ≈ 10 mm

3b−0

Williams 1988 26 Subluxation Henderson SchlingeSubluxation Bobath Schlinge

s. < 10 mms. < 10 mm

3b−0

Zorowitz 1995 20 Subluxation cavalier SchlingeSubluxation Bobath SchlingeSubluxation Rolyan SchlingeSubluxation Hemi Schlinge

n.s. 0 cms. < 10 mms. < 10 mms. < 10 mm

Synopse 3.3:Schlingen und supportive Hilfsmittel. AR=Außenrotation,IR=Innenrotation,ABD=Abduktion,FLX=Flexion



3b, Intervention 21 Tage vs. Kontrolle 5,5 Tage). Trotzdementwickelnauch»getapte«Patienten imVerlaufnachspätes-tens25TagenSchulterschmerzen.Studienbedingtkannnichtausgeschlossenwerden,dasseinTeildesEffektsderTape-Ver-bändenebenderbiomechanischenEntlastungdesSchulterge-lenkes von vermehrter Aufmerksamkeit des therapeutischenTeamsimUmgangmitderparetischenSchulterresultiert.2randomisiertekontrollierteStudienuntersuchtenden Einsatz von Tape-Verbänden hinsichtlich der Prävalenz von Schulter-schmerzen inErgänzungzueinerSchulterprotektionbeiMobilisa-tionmittelseinerSchulter-Arm-Schlinge(CollarandCuff-Type):Hangeretal.(2000,Evidenzklasse1b)untersuchteeinendenOberarm adduzierenden Tape-Verband mit Zügen über dasSchulterdach bei Patienten mit hoch-mäßiggradiger Armpa-rese(Armabduktion90°fürwenigerals2secmöglich)inner-halbderersten4WochennachSchlaganfall.NachAbschlussderInterventionübereinenZeitraumvon6WochenbeieinemWechselintervallvon2–3TagenlagdieSchmerzstärkenichtsignifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (VAS 0 vs.1,6Pkt.), ebenso im Follow-up nach 14Wochen (VAS 0 vs.2 Pkt). Auch bestanden keine signifikanten Gruppenunter-schiede(Adaetal.,2005)hinsichtlichdesschmerzfreienpas-sivenBewegungsausmaßesfürSchulteraußenrotation(Abnah-me15–20°pROM;WMD–1,40;95%CI:–10,90,8,10)undmotorische Funktion (MAS 4,59 vs. 3,76 Pkt, WMD 0,81;95% CI: –1,46, 3,12). Der fehlende Gruppenunterschied istmöglicherweise durch die Verwendung der Schulter-Arm-SchlingeinbeidenGruppenbedingt.GriffinundBernhardt(2006,Evidenzklasse1b)untersuchteneineTape-Methodik vergleichbar der vonAncliffe (Ancliffe1992)miteinemWechselintervallvon3–4TagenanPatientenmithöhergradigerArmparese(MASobereExtremität<3Pkt.)nach Schlaganfall innerhalb der ersten 3 Wochen bezüglichdesAuftretensvonSchmerzen.Verglichenwurden3Studien-

armebestehendauseiner Interventions-Gruppe, einerPlace-bo-GruppemiteinemSham-TapesowieeineruntherapiertenKontrollgruppe.NachAbschlussder Interventionüber einenZeitraumvon4WochenbestandensiginifikanteGruppenun-terschiede: Nur 1/10 der Patienten der Tape-Gruppe gegen-über 5/10 der Placebo-Gruppe und 5/12 der KontrollgruppeentwickeltenSchulterschmerzen(RitchieArticularIndex);dieAnzahlschmerzfreierTagebetrug26vs.19und16Tage.In einem Cochrane Review (Ada et al., 2005) wurden die 3oben genannten Studien (davon 2 RCT, 1 kontrollierte nichtrandomisierteStudie,CCT)eingeschlossen.Dabeifandsich

–ein signifikanterVorteil fürTapeverbände (Ancliffe1992,GriffinundBerhardt,2006;Evidenzklasse1b)hinsichtlichderAnzahlschmerzfreierTage(WMA13,76[95%CI:9,86,17,83]),

–kein Unterschied (Hanger et al., 2000;Evidenzklasse1b)hinsichtlichReduktionderSchmerzintensität(WMA–0,66(95%CI:–2,02,0,79).

Herrmann et al. (2000, Evidenzklasse 2b) untersuchten denEinsatz von Tape-Verbänden bei bereits bestehendem Schul-terschmerz bei gehfähigen Patienten bis 12 Monate nachSchlaganfallmiteinerArmparese(KG≤4MRCfürArmele-vation) und bestehender Subluxation im Schultergelenk. DieTape-MethodikwurdemitZügenüberdasSchulterdachunterAussparung der Axilla ausgeführt. Unter Intervention fandsicheinesignifikanteSchmerzreduktionamTagebereitsnach24Stunden, die über den Interventionszeitraum von 4Tagenanhielt. Eine Schmerzreduktion auch in der Nacht und eineVerbesserung des schmerzfreien passiven Bewegungsaus-maßes für die Schulteraußenrotation wurden beschrieben.NachTape-AbnahmekamesbeiderMehrzahlderPatientenwiederzueinerSchmerzzunahme.

EvidenzklasseValiditätEmpfehlung

autor/Jahr Patienten (n) Zielparameter (Pat.) Effekts. = signifikantn.s. = nicht signifikant

1b+1

Ada, 2005 (cochrane)

142, davon 128 Tape Anzahl schmerzfreier Tage (29)Schmerzreduktion (67)Funktionsverbesserung (83) Kontraktur Außenrotation (81)

s.n.s.n.s.n.s.

1b+1

Griffin, 2006 32 Ritchie Articular Index s.

1b++0

Hanger, 2000 73 Schmerz VAS, Funktion: Motor Assessment Scale, pROM Außenrotation

n.s.

3b−1

Ancliffe, 1992 8 Anzahl schmerzfreier Tage s

2b+1

Herrmann, 2000 10 Schmerzstärke (NRS) s

3b+1

Morin,1997 15 Subluxation (radiologisch)Vergleich mit HemischlingeVergleich vs. ohne Unterstützung

n.s.s.

Synopse 3.4:Tape-Verbände



LeichtgradigeNebenwirkungenvonTape-Verbändensindhäu-figmit20%Juckreizund6–50%reversiblenHautrötungenbeschrieben (Ancliffe, 1992; Hanger et al., 2000; Herrmannetal.,2000).

n Bewertung 3.4DerVorteil»funktioneller«Tape-VerbändegegenüberSchlin-gen liegt inderunmittelbarenAnwendbarkeitunddeserhal-tenenfunktionellenBewegungsausmaßesderSchulter.NebenwirkungenvonTape-VerbändenmitlokalenHautreakti-onenaufdasKlebemittelsindhäufig,aberleichtgradig.Unter-schiedlicheTape-MethodenerschwereneineVergleichbarkeitderdurchgeführtenStudien.Tape-Verbände vom proximalen Unterarm über den streck-seitigenEllbogenunddenDeltoideuszurSchulterhöhe(MorinundBravo,1997;Evidenzklasse3b,Qualitätniedrig) könnenobjektivierbar zu einer Reduktion einer Schultersubluxation,vergleichbar der einer Versorgung mit einer Hemi-Schlingeführen; in Kombination mit einer Hemi-Schlinge lässt sichderAusgleichvervollständigen.DieseEvidenzist fürandereTape-Methodennichtbelegt.Spezifische Tape-Verbände mit axillärer Unterstützung derSchulter können beim hochgradig hemiparetischenArm dasAuftreten von Schulterschmerzen verzögern (Ada et al.,2005; Ancliffe, 1992; Griffin und Bernhardt, 2006; mittle-re Qualität), aberTape-Verbände einer differenten Methodikmit Adduktion und Elevation des Humerus besitzen keinenEinfluss auf dieSchmerzstärke (Ada et al., 2005;Hanger etal.,2000;hoheQualität).DieErgebnissederbeidengrößerenrandomisierten Untersuchungen (Hanger et al. 2000; GriffinundBernhardt,2006)werdenallerdingsdurchdengenerellenEinsatzvonSchulter-Arm-Schlingenkonfundiert.Einekleinere,nichtrandomisierteStudiezeigteeinemomen-taneWirksamkeit vonTapeverbänden über das SchulterdachbeibereitsbestehendenSchulterschmerzen(Herrmannetal.,2000;Evidenzklasse2b;geringeQualität).EsfehltEvidenz,dassTape-VerbändegegenüberbestimmtenSchulter-SchlingeneinenVorteilbezüglichderEinschränkungdesschmerzfreienpassivenBewegungsausmaßesderSchulterbesitzen.EsbestehtdagegenEvidenz,dassihrEinsatzergän-zendzuSchulterschlingenzukeinerzusätzlichenVerschlech-terungderSchultermotilitätführt(Adaetal.,2005;Hangeretal.,2000;mittlereQualität,Abwertung:nichtprimärerStudien-zielparameter).

Esbesteht keine Evidenz für eine funktionelleVerbesserungdurch den Einsatz von Tape-Verbänden (Ada et al., 2005;Hanger et al., 2000, mittlere Qualität,Abwertung: nicht pri-märerStudienzielparameter).

n empfehlung 3.4TapeverbändederSchultersollteneingesetztwerden,umbeiPatientenmiteinerhochgradigenzentralenArmparese(MRC<3Flexion,Abduktion) imsubakutenStadiumnachSchlag-anfalldasAuftretenvonSchulterschmerzenzuverzögernbzw.bei bestehenden Schulterschmerzen zu reduzieren (Empfeh-lungstärke B).EinespezifischeEmpfehlunglässtsichausderStudienlagenichtableiten.

3.5 Mobilisierende Therapie

PassiveGelenkmobilisationensindessentiellerBestandteilderStandard-TherapierehabilitativerMaßnahmenbeihochgradigparetischenGliedmaßenmitdemZiel,dasvorhandenerespek-tivevollepassiveBewegungsausmaßzuerhalten.DerErhalteinesfreienfunktionellenBewegungsausmaßesderSchulter bei Hemiparese mit 100° Flexion, 90° Abduktion,30°Außenrotationund70°InnenrotationwirdalsrealistischesZielangestrebt(Turner-StokesundJackson,2002).In einem Review über den Einfluss physikalischerTherapieaufdasfunktionelleErgebnisnachSchlaganfallkonntenVanPeppen et al. (2004) anhand von 2 RCTs (Inaba und Piro-kowski,1972;PartridgeCJetal.,1990)und2kontrolliertenklinischenStudienCCTs (Kumaret al.,1990;Poduri,1993)keinenEinflussmobilisierender Übungen, Ultraschalltherapie und KälteanwendungenaufdenSchulterschmerzunddasak-tiveBewegungsausmaßfeststellen.Kumaret al. (1990,Evidenzklasse2b)untersuchten in einerquasi-randomisiertenklinischenStudiean28stationärenPa-tienten ein Rehabilitationsprogamm über fünf Wochen mit1x täglichTherapeuten-geführtenRange-of-motion-Übungen(ROMT,140–150°Abduktion inAußenrotation,140°Flexi-on, volle Außen-/Innenrotation) vs. »skate board«-Übungen(90°Abduktion,90°Flexion,45°Adduktion)vs.Anwendung von Überkopf-Pulleys mit SeilzügenmitAbduktionvon45°zu130–150°.EsfandensichsignifikanteGruppen-UnterschiedehinsichtlichderInzidenzvonSchulterschmerzenmit63%inderPulley-Gruppevs.8%inderROMT-Gruppe.Derpassive


autor/Jahr Intervention Patienten Effekt, Zielparameters. = signifikantn.s. = nicht signifikant

2b+−1 (OP)

Kumar, 1990 1 x tgl. für 5 WochenTherapeuten-geführte ROM-Übungen (ROMT) vs.»skate board«-Übungen (SB) vs. Überkopf-Pulleys (OP)Überkopf-Pulleys (OP)

28 gesamt12 ROMT8 Standardb.8 OP

s. (OP)SchmerzOP-Gruppe

2b+0 (cPM)

Lynch, 2005 25 min, 5 Tage/Wochekontinuierliche passive Bewegung (cPM) vs. Kontrolle ROM-Eigenübungen unter PT-Supervision3,5 h Therapie beider Gruppen

32 gesamt17 Intervention15 Kontrolle

n.s.Gelenkstabilität, MSS,Fugl-Meyer (pain)mAS, FIM

Synopse 3.5:Mobilisierende Therapie



Schulter-ROMfandsichbeiPatienten,dieSchulterschmerzenentwickelten, signifikantgegenüberPatientenohneSchulter-schmerzenreduziert.EineSubluxationderSchulterfandsichbei46%allerPatientenohneGruppendifferenz.Lynchetal.(2005,Evidenzklasse2b)untersuchtendieWirk-samkeitvon kontinuierlicher passiver Bewegung(CPM,Eleva-tion und Außenrotation) unter Verwendung eines kommer-ziellen Systems (OrthoLogic Danniflex 600) im Vergleichzu ergotherapeutisch supervidierten Schulter-ROM Eigen-übungen nach der »gefaltete Hand-Technik« in der Gruppeunter ergotherapeutischer Supervision über jeweils 25minan 5Tagen/Woche für 20Tage an Patienten mit deutlichermotorischer Beeinträchtigung der oberen Extremität. Bei-de Gruppen erhielten als Standard jeweils 3,5h Therapietäglich. Es fand sich ein Trend zu mehr Schulterstabilität(ScorederTranslationsbewegungen)inderInterventionsgrup-pe,derGruppenunterschiedwarjedochnichtsignifikant,auchnichtderweitererZielparameter(MotorikSchulter/Ellbogen,Muskeltonus,Schmerz,ADL-Fähigkeiten).Die Wirkung mobilisierender Therapie auf ein HandödemwirdinKap.4.4behandelt.

n Bewertung 3.5Aus ethischen Gründen können zur Frage der WirksamkeitpassivmobilisierenderTherapienkeinePlacebo-kontrolliertenStudiendurchgeführtwerden,sondernnurStudien,diedieEf-fizienzdifferenterMethodenvergleichen.Es besteht einige Evidenz, dass eine passive gerätegestützte Mobilisations-Therapie keine Überlegenheit gegenüber The-rapeuten-gestützter Mobilisierung bietet (Lynch et al., 2005,Evidenzklasse 2b, mittlere Qualität). Des Weiteren bestehteinige Evidenz, dass die Anwendung von Überkopf-Pulleys mit einer Seilzugeinrichtung zur Schulter-Mobilisationzuei-ner deutlich höheren Inzidenz von Schulterschmerzen führt(Kumaretal.,1990;Evidenzklasse2b,mittlereQualität).Zur Effektivität differenter Physiotherapieverfahren (z.B.Arm-Basis-Training, u.a.) auf das motorische Outcome deroberen Extremität sei an dieser Stelle auf die entsprechendeDGNR-LeitliniezurmotorischenRehabilitation(Platz,2008)verwiesen.

n empfehlung 3.5Überkopf-PulleysmitSeilzügensollennichtzurSchultermo-bilisationeingesetztwerden(Empfehlungsgrad a; hohe klinische Relevanz).Bei fehlendem signifikanten Unterschied zwischen super-vidierter Durchführung von Eigenübungen (in der Gruppe)und passiver geräte-gestützter Mobilisationstherapie (CPM)kannderenEinsatz vondenRessourcenderEinrichtung ab-hängiggemachtwerden(Empfehlungsgrad 0).

3.6 physikalische Therapien

3.6.1 Ultraschall-Therapie

Ultraschall-TherapiewirdbeiarthritischenoderdegenerativenErkrankungen des Schultergelenks in Bezug auf schmerz-hafte Einschränkungen des passiven Bewegungsausmaßes

eingesetzt.Als physiologische Effekte werdenAnregung desBlutflusses, erhöhte Kapillarpermeabilität und Gewebestoff-wechsel,VerstärkungderGewebe-Dehnbarkeit,AnhebungderSchmerzschwelleundmuskelrelaxierendeEffektedurchAlte-rationderneuromuskulärenAktivitätgenannt (DowningundWeinstein,1986).In einem Cochrane-Review (Green et al., 2003) zur Physio-therapievonSchulterschmerzbeigemischtenDiagnosenfandsichkeineEvidenzfüreinenEffektbezogenaufSchmerz,ad-häsive Capsulitis oder Rotatoren-Manschetten-Tendinitis. ImVergleich zur Übungsbehandlung hatte Ultraschall-Behand-lung keinen zusätzlichen Effekt darüber hinaus und keinenstärkerenEffektalsÜbungsbehandlungalleine.Inaba und Piorkowski (1972, Evidenzklasse 2b) fanden ineinem RCT bei 32 Patienten im subakuten Stadium nachSchlaganfall (3–7 Monate) mit Schulterschmerz in den ers-ten90°AbduktionoderFlexionkeineUnterschiedebezogenaufdaspassiveBewegungsausmaßderSchulterzwischendreiGruppen,dieübervierWochennebeneinemMoblilisierung-programm bestehend aus »range-of-motion«-Übungen undeinemLagerungsprotokollüber24Stundenzusätzlichentwe-derkeineUltraschall-Behandlung,eineVerum-Ultraschall-Be-handlungodereineSchein-Ultraschall-Behandlungerhielten.BeibreitenKonfidenzintervallensinddieGruppengrößenzukleingewähltund»over-head-pulleys«inderStandard-Thera-piesindeinmöglicherstarkernegativerConfounderderStudi-energebnisseallerGruppen.DerZielparameterSchmerzstärkewurdenichtuntersucht.

3.6.2 Kälteanwendungen

Partridgeetal.(1990,Evidenzklasse2b)verglichenineinemRCTtäglich lokaleKryotherapiebis10minmitBobath-Be-handlungüber4Wochenan5Tagen/Wochenbei65PatientenmithemiplegischemSchulterschmerzimchronischenStadiumnach Schlaganfall. Beide Gruppen erhielten eine Disability-orientierte Physiotherapie und die gleiche Information zumUmgang/LagerungderSchulter.DieZahldererhaltenenThe-rapieeinheiten/-minutenwurdenichtsystematischverglichen.NachTherapieendeberichteteeinesignifikantgrößereAnzahlder Bobath-behandelten Patienten keinen oder nur gelegent-lichen Schmerz; keine signifikanten Gruppenunterschiedefanden sich für Ruheschmerz, Bewegungsschmerz und »be-richteteaffektiveSchmerzbeteiligung«.ÄnderungenüberdenTherapiezeitraumwaren fürdieGesamtgruppe fürallePara-metersignifikant.

3.6.3 Lymphdrainage

DieBehandlungeinesHandödemsbeiparetischemArmwirdim Zusammenhang des Schulter-Hand-Syndroms aufgeführt(Kap.4).

n Bewertung 3.6EsbestehtPlacebo-kontrolliertmäßigeQualitätderEvidenz,dassUltraschall-BehandlungkeinenVorteilbezüglichVerbes-serungdespassivenBewegungsausmaßesderSchultererzielt(Inaba und Piorkowski, 1972; Evidenzklasse 2b). Es bestehtkeineEvidenzfürdenEinsatzvonUltraschall-Behandlungin



BezugaufSchmerzreduktion,diesichaufrandomisierteStu-diengründenlässt.Es besteht mittlere Qualität der Evidenz, dass Kryotherapieaktiver mobilisierender Therapie, z.B. Bobath-BehandlunghinsichtlichderHäufigkeitvonSchulterschmerzenunterlegenist(Partridgeetal.,Evidenzklasse2b).

n empfehlung 3.6EineEmpfehlungfürodergegenEinsatzvonUltraschallbeischmerzhafterSchulterimsubakutenStadiumnachSchlagan-fallkannnichtgegebenwerden(Empfehlungsgrad 0). Kryothe-rapiealsPhysikalischeTherapiekannnichtalsErsatzfürmo-bilisierendeTherapien in derBehandlungder schmerzhaftenSchulter imchronischenStadiumnachSchlaganfallempfoh-lenwerden(Empfehlungsgrad B).

3.7 elektrotherapie (NMes, Fes trans-und perkutan,TeNs)

3.7.1. Studienergebnisse

Unter Funktioneller Elektrostimulation (FES) wird in dieserLeitlinie eine Stimulation verstanden, die in einem funktio-nellen Bewegungskontext verwendet wird (z.B. beim Grei-fen). Von der FES unterschieden wird die EMG-getriggerte Elektrostimulation (EMG-ES),dieaufeinerintendiertenWill-kürbewegunganeinemGelenkohnedirektenAktivitätsbezugbasiert. Für andere Stimulationsmodi wird in der Leitlinieder allgemeinere (Ober-)Begriff der neuromuskulären Elekt-rostimulation (NMES) verwendet. Als gebräuchlicher Son-derbegriffhatsichinderklinischenPraxisdarüberhinausbeiStimulation unter der motorischen Schwelle der Begriff derTranskutanen Elektro-Neuro-Stimulation (TENS) seit Jahreneingebürgert.ZusätzlichbestehenunterschiedlichetechnischeMöglichkeitenderStromeinleitungindasGewebe:meistwer-denOberflächenelektrodenbenutzt(transkutaneNMES),neu-ereArbeiten (Yu2001und2004,Chae2005und2007[Fol-low-up vonYu 2004], Renzenbrink und Ijzerman 2004) un-tersuchtendieAnwendbarkeitderperkutanen(P-)NMES,beiderbisaufeineblankeMetallspitzeisolierteDrahtelektrodennachvorausgehenderTestreizungdirekt intramuskulär fixiertwerden. DieVorteile der P-NMES werden in der geringeren

sensorischenBelästigungunddenauchbeiAnwendungdurchLaienkonstantenReizbedingungengesehen.AuspathophysiologischenÜberlegungenwerdendieStudienunterteiltnachihrerLatenzzumSchlaganfallereignisin»frü-he«StudienimsubakutenStadium(<6Monate)und»späte«StudienimchronischenStadium(≥6Monate).BakerundParker (1986;Evidenzklasse1b)untersuchtendieWirksamkeitvontetanisierenderNMES12–25HzüberdemM.deltoideus und supraspinatus ansteigend von 0,5–7Std.pro Sitzung an 5Tage/Wo für 6 Wochen in einem RCT an32Patienten vs. 33 Kontrollen mit konventioneller Hemi-schlingeundRollstuhlarmstütze fürbeideGruppenund fan-deneinesignifikanteVerminderungderSubluxation.FaghriundRodgers(Evidenzklasse1b)führten1994einRCTmit13Interventionspatientengegen13KontrollendurchmitOberflächen-NMESmitzweiElektrodenüberdemM.deltoi-deus post. und supraspinatus mit tetanisierenden 35Hz mitanfangs10/12secfür1,5Std./täglichon/off-Zyklusbis30/2secon/offfür6Std./täglichüberinsgesamt6Wochen.SowohlInterventions- als auchKontroll-Gruppeerhieltenkonventio-nelle physikalische Therapie. Das Studienergebnis belegteeine frühe NMES der schlaff hemiparetischen Schulter zurVerbesserungvonaktiverundpassiverArmfunktion,Subluxa-tionundschmerzfreierBeweglichkeit.Kobayashi et. al. (Evidenzklasse 2b) verglichen 1999 ineinem Quasi-RCT NMES entweder über dem supraspinatusoder deltoideus mit 20 Hz für 2 x 15 min. täglich an 5Ta-gen/Woche für 6 Wochen an zwei Interventionsgruppen mitjeweils6PatientengegeneineKontrollemit5Patientenhin-sichtlich Subluxation, Schmerz auf derVAS, EMG und ma-ximaler isometrischer Abduktion. Beide Gruppen erhieltenNeuromuskuläre Fazilitation, Gelenkmobilisation und Stret-ching.EszeigtensichdeutlicherfürdieSupraspinatus-alsdieDeltoideus-GruppeVerbesserungenderSubluxation,derMa-ximalkraftunddesEMG-Muster6WochennachBeendigungderTherapie.Linnet.al. (1999,Evidenzklasse1b)konntenineinemRCTmit Transkutaner NMES innerhalb von 48 Stunden nachSchlaganfall über dem M.supraspinatus und deltoideus, parsposterior, mit 30 Hz (ansteigend von 4 x 30 min täglich inder 1.Woche auf 4 x 45 min täglich inWoche 2 und 3 bis4x60mintäglichinder4.Woche)für insgesamt4Wochen

Evidenz-klasse

autoren/Jahr Patienten (n)

Int. (n)

Kon. (n)

Schmerz Sublux. Funkt. FES (h/d)

Dauer Wo. latenz Wo.

2b Leandri, 1990 (High-TENS) 60 20 40 k. A. k. A. + ? 3 x /Wo 4 subakut

2b Leandri, 1990 (Low-TENS) 60 20 40 k. A. k. A. − ? 3 x /Wo 4 subakut

2b Wang et al., 2000/2002 16 8 8 − + + 6 12 2

2b church et al., 2006 155 80 75 − k. A. − 3 4 2

1b Faghri & Rodgers, 1994 26 13 13 + + + 6 6 2

1b chantraine et al., 1999 115 57 58 + + + 5 2 – 4

1b Linn et al., 1999 40 20 20 + + − 4 4 < 1 (2 Tg.)

1b Baker & Parker, 1986 63 31 32 − + − 7 5 2 – 36

Synopse 3.7.1:FrüheNMESundTENSaufSchmerz,Subluxation,Funktion(+/−=pos.Effektja/nein,k.A.=keineAngabe)



Behandlungsdauer inderInterventionsgruppemitkonventio-nellerPhysiotherapieundErgotherapie auchnachAbschlussderNMESfürweitereWochenfürbeideGruppensignifikanteUnterschiedenach4WochenimGradderSubluxationfeststel-len(imMittel0,8bzw.0,63cmbeidenKontrollenzu0,3bzw.0,22cmbeiderInterventionsgruppe).DieseUnterschiedewa-rennach3Monatennichtmehrsignifikant.Beiallen40Stu-dienteilnehmernbestandeineKorrelationzwischendemAus-maßderSubluxationunddermotorischenFunktionsverbesse-rung.ZwischendenGruppenfandensichkeinesignifikantenUnterschiede hinsichtlich Schmerz, schmerzfreiem pROModer proximaler motorischer Funktionserholung.Es bestandkeineKorrelationzwischenSubluxationundSchmerz.Wang et al. (2000 und 2002, Evidenzklasse 2b) behandel-ten 32Patienten in 2 einfach verblindeten RCTs (2 mal16 Probanden jeweils 8+8) mit FES (NMES) der schlaff-hemiparetischenSchulterimeinemA-B-A-Designmit6Wo-chenPeriodendauer(insgesamt18Wochen)mitOberflächen-NMESmitzweiElektrodenaufM.deltoideus,parsposteriorund supraspinatus tetanisierend zwischen10und24HzundeinemZyklusansteigendvon1:3on/offund3mal1/2Std.auf 24/2 sec on/off für 6Std. täglich an 5 Wochentagen inzwei 6-Wochen-Perioden und konventionellerTherapie bzw.ADL in der B-Phase gegen Kontrollgruppen mit konventio-nellerTherapie/ADL.DasDesignerfolgte in2GruppenmitSchlaganfallereignisvorwenigerals3Wochenundmehrals1 Jahr. Es zeigte sich, dass frühe NMES der schmerzhaftenhemiparetischen Schulter wirksam ist auf die VerringerungderSubluxationbeiraschnachlassendemEffektbeiUnterbre-chungundkeinenEffektaufdiechronische,hemiparetische,subluxierteSchulterhat,dadieeingetreteneÜberdehnungderoberen Gelenkkapsel nicht mehr durch die wiederkehrendemuskuläreAktivitätkompensiertwerdenkann.DiePost-hoc-Analyse 2002 konnte auch eineVerbesserung derArmfunk-tionundeineVerringerungderSubluxationvorallem inderersten sechswöchigen Behandlungsphase nachweisen, diechronische, hemiparetische, subluxierte Schulter nach mehrals einem Jahr zeigt lediglich eine leichteVerbesserung derArmfunktionaufNMES,eineVerbesserungderschmerzfreienAußenrotationunddamitdesSchulterschmerzeswurdewederbeifrühernochspäterInterventionerreicht.AdaundFoongchomcheay(2002) bewerteten die Ergebnisse der vorgenannten 5 (unterteilt 7) Studien in einer gepoolten Metaanalyse mit folgenden Ergebnissen:

–Frühe(<2Monate)motorischwirksameNMESüber30HzvonM.deltoideus,parsposteriorundsupraspinatusfüran-fangs1Stundeundspäterbiszu6StundentäglichzusätzlichzurherkömmlichenPhysiotherapieistwirksambeiPräven-tionderSubluxation(Evidenzklasse1a),

–späteNMESkannjedocheinebereitseingetreteneSubluxa-tionnichtreduzieren(Evidenzklasse1b).

–EineVerbesserungderSchulterfunktionistnurwirksambeifrüherIntervention,einesignifikanteSchmerzreduktionwirddurchzusätzlicheNMESnichterreicht(Evidenzklasse1b),

– jedocheine10%igeVerbesserungderschmerzfreienAußen-rotationbeispäterNMES(Evidenzklasse1b).

3.7.2 Weitere Einzel-RcTs

Frühe Intervention (innerhalb von 6–8 Wochen) nach Schlag-anfallLeandrietal.,1990(Evidenzklasse2b):High-Intensity-TENS100 Hz (GruppeA) vs. Low-Intensity-TENS 100Hz (Grup-peB)vs.Placebo(GruppeC) in12Sitzungenfür4Wochenan60Patienten(je20PatientenGruppenA,B,C).EsfandensichBesserungendespROMunterHigh-Intensity-TENSbeischmerzhafter Hemiplegischer Schulter nach Schlaganfallüber den Beobachtungszeitraum bei Studienende und nacheinemMonatFollow-up.Chantraine et al. 1999 (Evidenzklasse 1b) wiesen an 57 In-terventionenvs.58Kontrolleninnerhalbvon4WochennachakutemEreigniseinesKollektivsvonPatientenmitschmerz-hafterhemiplegischerSchulternichtnurausschließlichbeste-hend aus Schlaganfallpatienten eine signifikante BesserungvonSubluxation,SchmerzundArmfunktionderdurchNMESbehandeltenProbandennach.Church et al. (2006, Evidenzklasse 2b) führten an 176 Pa-tienten im Median 4–5 Tage nach Schlaganfall eine place-bokontrollierteRCTdurchinFormvonOberflächen-Elektro-stimulation (Frequenz 30 Hz, on-off jeweils 15 sec, Rampeup-down 3 sec.) vs. Placebo mit Elektroden über M. supra-spinatusundposterioremM.deltoideus3 x täglich 1 Stunde über 4 Wochen.DieKontrollgruppeerhielteinenbaugleichenStimulator ohne Stromausgang. Im Ergebnis hatte Oberflä-chen-Elektrostimulation im Schulterbereich keinen Vorteilbezüglich motorischer Armleistungen nach 3 Monaten undbewirktekeine Unterschiede in der Prävalenz eines schmerz-haften Arms nach 4 Wochen und nach 3 Monaten mit Zunah-me des Anteils von Patienten mit Schulter-Arm-Schmerz.DieSubgruppen-Analyse zeigte, dass insbesondere bei schwererbetroffenen Teilnehmern in der Kontrollgruppe bessere mo-torischeTeilleistungen auftraten. Oberflächen-Stimulation in-terferiertmöglicherweiseungünstigmitPlastizitätundbehin-dert die motorische Reorganisation durch abnormale, proxi-mal fokussierte, afferente Stimulation, frühe Überforderungdes betroffenenArms mit Ermüdung und Subluxation durchÜberstimulationsowiegelernteNicht-BenutzungdurchlangeStimulationszeiträume, wobei Nebenwirkungen gerade vonschwerer Betroffenen nicht bemerkt werden. Damit unter-suchtedieseStudieerstmalsdeutlicherdieAuswirkungenderNMESaufdieArmfunktionunterEinschlussderHand-unddistalenArmfunktion,wobeidasErgebniseinenegativeWir-kungdertranskutanenNMESderSchultermuskulaturaufdiedistale Armfunktion zeigt. Es ergeben sich jedoch kritischeEinwände gegen die Qualität der Studie: Die Auswahl derStudienteilnehmererfolgtenichtprimärunterderZielsetzungeinerVerbesserungderSchulterfunktion.LeiderfehlenAnga-benhinsichtlichbegleitenderTherapienundderBehandlungs-umgebung.DieMessungderArmfunktionmitdemARATer-folgteohneexpliziteWürdigungderdistalenundproximalenKomponente,inderspäterenAuftrennungderBewertungderUntertests würden die signifikanten Differenzen bei der ansichnotwendigenBonferroni-Adjustierungwiederverschwin-den.EswirdvondenAutorennichtausgeschlossen,dassdieInterventionsgruppe bei unzureichender Verblindung weni-gerkonventionellePhysiotherapieerhaltenundauchdadurch



eineschlechtereArmfunktionentwickelthat.PageundChae(Stroke,2007)kritisierteninihremKommentardiemangelndePatientenselektionunddiemangelndeKontrollevonConfoun-dern.DieAutorengruppeumChurchräumteinderDiskussionein,dassNMESbeiderschmerzhaftenhemiplegischenSchul-ter unter strengerAuswahl der Patienten und Kontrolle derdistalen Armfunktion im klinischen Alltag durchaus weiterdurchgeführtwerdenkönne,jedochnurunterBeobachtungdermöglichenNebenwirkungen.

Späte InterventionPerkutane (intramuskuläre) NMES: Yuetal.(2001,Evidenz-klasse4;2004,Evidenzklasse1b),Chaeetal.(2005und2007,Evidenzklasse1b, follow-upvonYu2004)undRenzenbrinkundIjzerman(2004,Evidenzklasse4)untersuchtendieWirk-samkeit der perkutanen, intramuskulären NMES anfangs inPilotstudienundimVergleichzurtranskutanenNMES,inde-nen eine deutlich geringere Schmerzhaftigkeit der P-NMESbeistabilerLagederfixiertenElektrodenmitguterAnwend-barkeitauchfürWochenkonstatiertwurde.Yuetal.(2004;Evidenzklasse1b)stelltenanhandeinesein-fach verblindeten RCT an 61 Patienten fest, dass perkutaneNMESderSchultermuskulatur(M.deltoideus,parsposteriorundmedialis,M.supraspinatusundM.trapezius)beiSchlag-anfallpatienten bestehenden Schulterschmerz (BPI 12) undSchmerzinterferenzmitADL-Leistungen(BPI23)reduziert.Die Effekte zeigten sich auch nach Beendigung der 6-wö-chigen Behandlungsphase im Follow-up nach 6 und 12 Mo-naten,wobeieinePost-hoc-AnalysederDatennach3Jahrenzeigte,dassderEffektaufdieSchmerzreduktionaufderBPI12anhaltendwarvorallembeiderGruppederPatienten,dieinnerhalbvon77(14–52)WochennachSchlaganfallbehan-

deltwurdengegenüberdenPatienten,diespäterals77(durch-schnittlichetwa211bis227)Wochenrekrutiertwurden(Chae,2005und2007;Evidenzklasse1b).Nur Renzenbrink und Ijzerman (2004, Evidenzklasse 4) be-richteten über die sonst in allen P-NMES-Interventionen er-reichteVerbesserungdesSchulterschmerzeshinausübereineleichteVerbesserungderSchulterfunktionimFugl-MeyerTestundderpalpatorischenSchultersubluxation ineinerPilotstu-diemit15Patienten.Elektrostimulation nicht primär im Schulterbereich: Sondeet al. (1998; Evidenzklasse 2b) untersuchten in einer pros-pektiven, randomisierten Studie 44 Patienten (26 Interven-tion; 18 Kontrolle) 6 bis 12 Monate nach Schlaganfall mitniedrigintensemundniedrigfreqentem1,4-Hz-Low-TENS60mintäglichan5Tagen/Wochefür12WochenimBereichderHandgelenkextensoren und in 80% der EllbogenextensorenoderderSchulterabduktoren.ZusätzlicherhieltenbeideGrup-penzweimalwöchentlichPhysiotherapie.DieReizelektrodenwarenjedochimGegensatzzudenanderenhieraufgeführtenStudienimBereichderEllbogen-undHandgelenksextensorenplatziert. Es wurde eine Besserung derArmfunktion, insbe-sondere der Subgruppe der weniger betroffenen Patienten(Fugl-Meyer), jedoch keine Besserung von Schulterschmerzund Armspastizität berichtet. Differenzen der Gruppen hin-sichtlichdesBarthel-IndexzurBase-lineundzurGesamt-Be-handlungs-Intensität (fehlendeKontroll-Intervention) schrän-kendieQualitätderStudieein.

MetaanalysenPrice und Pandyan (Evidenzklasse 1a) konnten bereits 2000ineinemCochrane Reviewvon4RCTs(Faghri1994,Leandri1990,Linn1999,Sonde1998)mitOberflächen-Elektrostimu-

Evidenz-klasse


Int.(n)

Kon.(n)

Schmerz Sublux. Funktion FES (h/d)


1b Sonde, 1998(TENS OA-/UA-Extensoren)

44 26 18 − k. A. + 1 12 26–52

2b Kobayashi et al., 1999 17 12 5 k. A. + + 0,5 5 60–190

2b Wang et al. 2000/2002 spät 16 8 8 − − (+) 6 12 62

2b Yu et al. 2001-2 (TENS vs. P-NMES)

10 10 10 + − − 26

4 Renzenbrink & Ijzerman, 2004 (P-NMES, Pilot)

15 15 − + + (+) 6 6 > 26

1b Yu et al., 2004(P-NMES)

61 32 29 + − − 6 6 Int.: 123Kon.: 135

1b chae et al., 2005(P- NMES)

43 22 21 + − − 6 6 Int.: 123Kon.: 135

1b chae, 2007 (P-NMES) post-hoc Yu 2004

61 32 29 + – – 6 6 Int.: 123Kon.: 135< 77 vs.> 77

4 Yu et al., 2001 (Pilot, P-NMES)

7 7 − + + + 6 6 58

Synopse 3.7.2a: SpäteNMESundTENSaufSchmerz,Subluxation,Funktion(+/−=pos.Effektja/nein,k.A.=keineAngabebzw.nichtprimäreZielgröße,Int.=Intervention,Kon.=Kontrolle)



lation(FES,ES,TENSmitShamundPlaceboFESvsPlacebo6Wo,Shamvs.TENSmithoherundniedrigerIntensität für4Wo, no-Sham vs. ES [weder FES nochTENS] für 4Wo.,no-Sham vs niederfrequentem TENS für 3 Mon. [5Tg. zu60min])undElektrodenanlageüberSupraspinatusundposte-rioremDeltoideus(FES,ES)keine signifikanten Änderungen bezgl. Inzidenz von Schmerzen und Schmerzintensität(Haupt-schmerzpunkteSchultergürtel(TENS),Handgelenkextensorenund 80% Schulter (low frequency-TENS) bei insgesamt170Patientenfeststellen.EszeigtensichebensokeinesignifikantenÄnderungenbezüg-lichmotorischerErholungundSpastizität (Ashworth-Score),aber eine signifikanteVerbesserung von schmerzfreiem pas-sivem ROM für Oberarm-Außenrotation und glenohumeraleSubluxation mit einer daraus abgeleiteten Therapieempfeh-lung.IneinemÜberblickvonTeaselletal.(2007,CanadianStrokeNetwork)wurdennebendemo.g.Cochrane-ReviewvonPri-ce und Pandyan (2000) ein weiterer Review von Ada undFoongchomcheay (2002) mit 6 RCTs einbezogen, der einepositive Wirkung früher FES hinsichtlich der Subluxation und Funktionsstörung dokumentierte, aber eine Reduktion des hemiplegischen Schulterschmerzes nur bei später eingesetzter FES.BeiderAuswertungweiterer11Studienmit insgesamt413Patienten,darunter10RCTsmiteinemPedro-Scorezwi-schen4und7,zeigtesicheineSchmerzreduktionin6Studienmit249PatientenundeinemAnteilvonInterventioneninderGrößenordnungvon120Patienten.DerBeitragbewertetdieEinzel-RCT,ReviewsundMetaanalysenz.T.unkritisch.

n Bewertung 3.71. Ein Effekt früher NMES (M. deltoideus und supraspina-

tus)beihemiplegischerSchulteraufSchulterschmerzistbeiunterschiedlichenStudieneergebnissenmehrererRCTsnichtgesichert(niedrigeQualitätderEvidenz).

2. FrüheNMESkannzurPrävention und Verbesserung einer gleno-humeralen Subluxation eingesetzt werden (mittlereQualitätderEvidenz;AdaundFoongchomcheay,2002).DiemedizinischeRelevanzdiesesBehandlungszielsistfraglich,da kein gesicherter und konsistenter Zusammenhang mitdemAuftretenundderVerminderungdesSchulterschmerzesnachgewiesenwurde.

3. DieDatenlagefürdieFunktionsverbesserungderSchulteristhinsichtlichallerZielgrößennichtkonsistent.EsergibtsichderVerdacht,dassfrühehochdosierteNMESausschließlichderSchulterregionbeischwerbetroffenenPatientenzueinergeringerenFunktionserholungderArm-undHandfunktionführenkann(niedrigeQualitätderEvidenz;Church,2006;Evidenzklasse2b).

4. PerkutaneNMESistwenigerschmerzhaftundkannSchul-terschmerzen im chronischen Stadium nach Schlaganfallbessern(Yuetal.,2001und2004;Chaeetal.,2005;Renzen-brink und Ijzermann, 2004), wobei die Behandlung nichtspäteralseineinhalbJahrenachdemSchlaganfallbeginnensollte(mittlereQualitätderEvidenz).

5. Für die transkutaneNMES imchronischenStadiumnachSchlaganfallistdieDatenlagezurVerbesserungvonSchul-terschmerzen und schmerzfreiem pROM widersprüchlich(niedrige Qualität der Evidenz; Price und Pandyan 2000;AdaundFoongchomcheay,2002).

6. ObdasindenStudienüberwiegenddurchgeführteTherapie-settingmitStimulationszeitenzwischen3und7Stundentäg-lichüber4–6WochenunterneurophysiologischenGesichts-punktenunddenklinisch-praktischenGegebenheitenüber-haupt sinnvoll ist,bleibt fraglich (Expertenmeinung).NachWissenderAutoren(AuskunftvonIjzerman)werdengegen-wärtigwederinDeutschlandnochweltweitfürdenklinischenRoutinebetriebzugelasseneP-NMESGeräteangeboten.

n empfehlung 3.7EsgibtkeineklareEvidenz fürdieWirksamkeit früheroderspäterNMESausschließlichderSchulterregionbeihemiple-gischem Schulterschmerz. Gegenwärtig kann keine Empfeh-lungfürdieNMESbeidieserIndikationausgesprochenwer-den(Empfehlungsgrad 0).DennochkanndieNMESderSchul-terbeiausgewähltenPatientenmitzeitlichemZusammenhangzwischen einer unter schlaffer Hemiparese aufgetretenenSubluxationundSchulterschmerzangewandtwerden(Empfeh-lungsgrad 0).IndiesemFallsollteeineausreichendeTherapiederdistalenArmfunktiondurchgeführtwerden.DieIndikationenzurNMESundFESbeigestörterArmfunk-tion finden sich in der DGNR-Leitlinie »Armrehabilitation«(Platz,2008).ZurWirkungneuromuskulärerElektrostimulati-onaufeinHandödemsieheKap.4.3.

Evidenz-klasse


Schmerz Sublux. Funkt. FES (h/d)


1a Price et al., 2001(cochrane aus 4 RcT)

170 − − + 1 4 – 12

1a/b Ada 2002 (MetAna aus 5 RcT, frühe Int.) 145(82 Schmerz)

− (+) + 0,5 – 7 4 – 6 früh

1b Ada 2002 (MetAna aus 5 RcT, späte Int.) 33 (17 Schmerz)

+ − − 0,5 – 7 4 – 6 spät

1a/b chae 2003 (9 RcT, davon nur 3 verblindet)

373 + + + 0,5 – 7 4 – 6 2 Tage – >1 Jahr

1a/b Teasell et al., 2007 (2 cochrane: Price, Ada; 11 RcT)

387 RcT348 Rev

+/− +/− +/− 0,5 – 7 4 – 6

Synopse 3.7.2b:MetaanalysenundReviews



3.8 Orale pharmakotherapie

3.8.1 Nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAR)

Randomisierte kontrollierte Studien zur Frage derWirksam-keitvonNSARbeischmerzhafterSchulternachSchlaganfallliegennichtvor.Poduri (1993,Evidenzklasse4)beschrieb anhandeinerklei-nen retrospektiven Kohortenstudie (n=43) im ambulantenSektoreinensignifikantenEffektvonNSARbeiSchlaganfall-PatientenmitSchulterschmerz imsubakutenbischronischenStadiumhinsichtlichderSchmerzbefreiungunddemAusmaßfunktionellenZugewinnsfürSchulter-Abduktionund-flexionimVergleichzueinerKontrollgruppe.EineGruppeerhieltNSAR(3x400–800mgIbuprofenund2x150mgSulindac)30–60minvor einerErgotherapie,diezweiteGruppeerhieltlediglichErgotherapie.DieGruppenauf-teilungerfolgteaufderGrundlageTeilnahme/Nicht-Teilnahmean einer empfohlenen ärztlichen Untersuchung. Die QualitätderStudiedeutlicheinschränkendbestandenrelevanteGrup-penunterschiedebezüglichdeszeitlichenLatenznachSchlag-anfall(Intervention135Tage,Kontrolle259Tage).

3.8.2 Orale corticoide

Es liegen im Gegensatz zum Schulter-Hand-Syndrom keinerandomisierten kontrollierten Studien zum hemiparetischenSchulterschmerz mit oralen Corticoiden vor (s. Kap. 4.3Schulter-Hand-Syndrom/oralePharmakotherapie).

n Bewertung 3.8Es besteht nur sehr geringe Qualität der Evidenz (Poduri,1993, Evidenzklasse 4), dass der Einsatz oraler nicht-stero-idaler Antirheumatika, NSAR (in Kombination mit mobili-sierendenTherapien) bei Patienten mit Schlaganfall im sub-akuten oder chronischen Stadium hemiparetischen Schulter-schmerz, das passive Bewegungsausmaß für Schulterflexionund -abduktion sowie die funktionelle Erholung verbessert.Aufgrund pathophysiologischer Plausibilität einer antiphlo-gistischen Wirksamkeit von NSAR bei traumatischen Schä-digungenvonMuskeln,SehnenundGelenken,hoherEffekt-stärkederErgebnissedervorliegendenStudieundklinischerRelevanzkanntrotzdemeineEmpfehlungfüreinebegrenzteAnwendungausgesprochenwerden.Fürorale CorticosteroidebestehtkeineEvidenzfüreineWirk-samkeitbei schmerzhafterSchulter,dieaufdirekteStudiener-gebnisse gegründet werden könnte.Außerhalb der PopulationderSchlaganfallpatientenbestehtmittlereQualitätderEvidenzfür eine Wirksamkeit oraler Steroide bei adhäsiver Capsuli-tis aus einem Cochrane-Review (Buchbinder 2006, Evidenz-klasse2a)mitsignifikantenkurzzeitigenEffekteninBezugaufSchmerzreduktion, Schultergelenkmotilität und -funktion, dieabermöglicherweisenichtüber6Wochenanhalten.Unterpa-thophysiologischenGesichtspunktenlässtsichaufgrunddieserStudienlage und belegter Wirkung beim Schulter-Hand-Syn-drom (s. Kap. 4.3) auch auf eineWirkung bei schmerzhafterSchulterschließen(Expertenmeinung,sehrgeringeQualität).

n empfehlung 3.8Orale nicht-steroidale Antiphlogistika sollten unter Berück-sichtigung von Kontraindikationen und Nebenwirkungen beischmerzhafter Schulter nach Schlaganfall ergänzend zu mo-bilisierenden Therapien zeitlich limitiert eingesetzt werden(Empfehlungsgrad B).OraleCorticoidekönnenbeiTherapiere-sistenz oderVorliegen von Kontraindikationen gegen NSARangewendetwerden(Empfehlungsgrad 0).

3.9 Motorische (neurolytische) Blockaden

3.9.1 Phenol

ZuPhenolexistierenkeinerandomisiertenkontrolliertenStu-dienbeischmerzhafterSchulter.Hecht (1992, Evidenzklasse 4) untersuchte in einer kleinenBeobachtungsstudie (n=13) bei Patienten nach akuter ZNS-Schädigung im subakuten bis chronischen Stadium (11Pa-tienten Schlaganfall, 2 Patienten Schädel-Hirn-Trauma, La-tenz:2–13Monate)dieWirksamkeiteinesNervenblocks des N. subscapularis inderBehandlungeiner therapieresistentenschmerzhaftenSchultermitSpastizitätundEinschränkungderpassivenAußenrotationauf<50%desROM.Esfandsichun-mittelbarnachderInterventioneinesignifikanteVerbesserungdespassivenROMfürFlexion(+40°),Abduktion(+21°)undAußenrotation (+38°),dieSchmerzstärkewurdenicht syste-matisch untersucht. Relevante Nebenwirkungen traten nichtauf;derEffekthieltzwischen3–9Monatean.

3.9.2 Botulinumtoxin A

BotulinumtoxinAistinDeutschlandbeierwachsenenSchlag-anfallpatientenzugelassenzurBehandlungeinerfokalenSpas-tizitätdesHandgelenkesundderHand(Botox)respektivezursymptomatischen Behandlung einer Armspastik (Dysport).Es findet Einsatz in der Neurologischen Rehabilitation inderBehandlungderschmerzhaftenSchulterbeidynamischerEinschränkungdespassivenBewegungsausmaßesdesSchul-tergelenksinfolgespastisch-dystonerFehlstellunginInnenro-tations-Adduktions-Muster. Zielmuskeln der Behandlung imSchulterbereichsind:M.pectoralis-Komplex,M.subscapula-risundderM.teresmajor(Innenrotatoren,Adduktoren).

Studien, die primär die Schulter adressierenKong et al. (2007, Evidenzklasse 2b) untersuchten in einemkleinen, doppelblinden, placebokontrollierten RCT (17 Pat)dieWirkungvon500 MU Dysport, je 250 MU in M. pectora-lis major und biceps brachiibeiPatientenmitSchulterschmerzund leichterMuskeltonuserhöhung (Ashworth2/5 fürSchul-ter-AdduktorenundEllbogen-Flexoren)etwa9MonatenachSchlaganfall.EsfandsichineinemmonatlichenFollow-upbis3 Monate kein signifikanter Gruppen-Unterschied bezüglichSchmerzreduktion trotz signifikanter Tonusminderung nach4Wochen. Das negative Studienergebnis könnte durch feh-lendeWirksamkeit,falscheZielgruppemitniedrigemMuskel-tonus,unterpowerteStudienpopulationoderdie falscheAus-wahlderZielmuskelnbedingtsein.



Yelniketal.(2003und2007,dortmitEvidenzklasse1b)unter-suchtenineinemkleinenplacebokontrollierten,randomisiertenRCT die Wirksamkeit von Botulinumtoxin A mit 500 MU Dysport Injektionen in den M. subscapularisvs.PlacebobeiPatientenimchronischenStadiumnachSchlaganfallmitmo-deraten Schulterschmerzen ab leichtgradiger Spastizität undeingeschränkterSchulter-Außenrotation.Eszeigtesicheinsi-gnifikanterGruppenunterschiedderSchmerzstärkeanhandei-nerverbalenRatingskala(VRS)zugunstenderVerum-Gruppenach4Wochen,ebensoderpROMfürSchulter-Außenrotationnach 2 und 4Wochen, nicht jedoch für pROM Schulter-Ab-

duktionundSpastizitätimSchulterbereich.2von10Patientenhatten schwere Nebenwirkungen (1Patient schwerer Injekti-onsschmerz,1PatientSomnolenz).Marcoetal.(2007,Evidenzklasse1b)untersuchtenineinemaktuellen, doppelblinden, placebokontrollierten RCT Injekti-onen von Botulinumtoxin A mit 500 MU Dysport in den M. pectoralis vs. Placebo-Injektionen bei Patienten mit deutlichspastischer, moderat-schwergradig schmerzhafter Schulter(mAS ≥3 Pkt., VAS 73/100) im chronischen Stadium nachSchlaganfall.EsfandensichstatistischsignifikanteGruppen-differenzenzugunstenderVerum-Gruppe(p=0,035)hinsicht-


autor Intervention Patienten Effekt/Zielgröße

1b−für Fragestellung−11

Bakheit, 2000 BTX 500, 1000, 1500 MU Dysport®

Mm. biceps brachii, flex. digit. prof. und superf., flex. carpi rad./uln. vs. Placebo

8222 je 500 U22 je 1.000 U19 je 1.500 U19 Kon

deskriptiv,kein Gruppenunterschied für Schmerz (Schulter, Handgelenk, Finger)

1b−für Fragestellung−1

Bahkta, 2000 BTX 1.000 MU Dysport®

Mm. biceps br., brachiorad.,flex. digit. superf./prof.,flex. carpi uln. vs. Placebovs. Placebo

4020 BTX20 Kon

deskripitiv,kein Gruppenunterschied für Armschmerz

2b−−für Fragestellung0

Simpson, 1996 BTX 75, 150 o. 300 MU Botox®

Mm. biceps brachii, flex. carpi radialis und ulnaris vs. Placebo

399 je 75 MU9 je 150 MU9 je 300 MU10 Kon

keine signifikanten Gruppendifferenzen fürArmschmerz

4−−0

Bahkta, 1996 BTX A (Dysport® bis 1.000 MU, Botox® bis 200 MU) Mm. biceps brachii, flex. digit. prof./superf., flex. carpi ulnaris

17 SchulterschmerzBesserung bei 6/9 Pat.


autor/Jahr Intervention Patienten Effekt/Zielgrößes. = signifikantn.s. = nicht signifikant

1b+1

Yelnik, 2007 BTX 500 MU Dysport®

M. subscapularis vs.Placebo

2010 BTX10 Kon

s. (n. 4 Wo.)Schmerz (VRS) s. (n. 2,4 Wo.)pROM AR

2b−−1

Kong, 2007 BTX 500 MU Dysport®, Mm. pectoralis major, biceps brachii, je 250 MU vs. Placebo

178 Int9 Kon

s. Tonus Abdukt. (Ashworth)n.s. Schmerz Schulter (VAS)n.s. pROM ABD

2b (Gruppe)−0 (Vergleich)1 (gesamt)

Lim, 2008 BTX 100 MU Botox®

Mm. infraspinatus, pectoralis, subscapularis vs. Triamcinolon Aceton 40 mg intraartikulär, jeweils placebokontrolliert

22 (von 29)11 BTX11 TA

n.s.Schmerz (NRS)n.s. pROM Summenscore

1b++2

Marco, 2007 BTX 500 MU Dysport®

M. pectoralisvs. PlaceboSc: 6 Wo TENS

2914 BTX15 Kon

s. 1. Wo. – 6. MoSchmerz (VAS)s. 1 Wo, 3 MopROM ABDs. 6 MopROM AR

Synopse 3.9.2a:Studien mit Botulinumtoxin A, die primär die Schulter adressieren.AR=Außenrotation,ABD=Abduktion

Synopse 3.9.2b:Studien mit Botulinumtoxin A, die nicht primär die Schulter adressieren



lich der Schmerzstärke ab der ersten Woche bis 6 Monate.Signifikante Gruppendifferenzen für passive Schultergelenk-motilität fand sich für pROMAbduktion nach 1Woche und3Monaten,fürpROMAußenrotationnach6Monaten.Rele-vanteNebenwirkungentratennichtauf.Lim et al. (2008, Evidenzklasse 2b, s. a. Kap. 3.10) unter-suchten in einer Placebo-kontrollierten, randomisierten dop-pelt-blinden Vergleichstudie Triamcinolon 40 mg intraarti-kulär gegen Botulinumtoxin A 100 MU Botox in die Mm. in-fraspinatus, pectoralis und subscapularis bei Patienten imchronischenStadiumnachSchlaganfall.Evidenzklasse2b:Esfandsichnach12Wocheneinstarker,je-dochnichtsignifikanterTrendzugunstenderBotulinumtoxin-Gruppe in Bezug auf Schmerzreduktion (−2,5 Pkt. TA vs.−4,2 Punkte BTX; 11 Pkt.-NRS) undVerbesserung des Ge-samt-pROMderSchulter(+52°TAvs.+83°BTX).Ebenfallsfanden sich keine Gruppendifferenzen bezüglich SpastizitätundFugl-Meyer-Arm-Score.RelevanteNebenwirkungen tra-teninkeinerGruppeauf.ImVergleichzurBaselinefandensichsignifikanteZeiteffek-te für beide Gruppen (geringere Validität) zusammen fürSchmerz,pROMderSchulterinFlexion,Abduktion,Außen-undInnenrotationsowiefürdenFugl-Meyer-Score.

Studien, die nicht primär die Schulter adressierenBakheit (2000, Evidenzklasse 1b): Doppelblindes, place-bokontrolliertes RCT (n=82 Patienten), Pat. >3 Mon. nachSchlaganfall, MAS ≥2 (modif. Ashworth). Ergebnis: keinsignifikanter Gruppenunterschied bezüglich Muskelschmerzvon Schulter, Handgelenk und Fingern für Placebo-Grup-pe,500,1.000und1.500MUDysportbeiBehandlungvonMm.bicepsbrachii, flexordigitorumprofundusundsuperfi-cialissowieflexorcarpiradialisundulnaris.Bhaktaetal.(2000,Evidenzklasse1b):Doppelblindes,place-bokontrolliertesRCTimchronischenStadiumnachSchlagan-fallzurWirksamkeitvonBotulinumtoxinA(1.000MUDys-port®)indieMm.bicepsbrachii,brachioradialis,flexordigi-torumsuperficialisundprofundussowieflexorcarpiulnaris.Armschmerz war sekundärer, deskriptiver Zielparameter, esfandsichkeinGruppenunterschiednach6WocheninBezugaufArmschmerzen.Simpsonetal.(1996,Evidenzklasse1b):Doppelblindes,pla-cebokontrolliertesRCTzurBehandlungvonSpastikderobe-renExtremitätmitBotulinumtoxin(Botox®75,150oder300MU)derMm.bicepsbrachii sowie flexor carpi radialisundulnaris.Es fandsichkeinEffektaufArmschmerzalssekun-därerOutcome-Parameter.Bhakta et al. (1996, Evidenzklasse 4): Prospektive Beob-achtungsstudie im chronischen Stadium nach Schlaganfall(1,5Jahre)mitschwererSpastik(Ashworth4)undfunktions-losemArmmitInjektionenvonBotulinumtoxinA(Dysport®bis 1.000 MU, Botox® bis 200 MU) in die Mm. biceps bra-chii, flexor digitorum profundus und superficialis sowieflexor carpi ulnaris. Von 9 Patienten mit Schulterschmerz(53%) verbesserten sich 6, auch wurde eine Verbesserungdes pROM für Schulterab-/adduktion von 65° um 17° undderSchulterflexion/-extensionvon87°umebenfalls 17°be-obachtet.

n Bewertung 3.9DieBeurteilungvonBotulinumtoxinenerfolgtandieserStel-le nur im Kontext der Leitlinienfragestellung »schmerzhafteSchulter nach Schlaganfall«. Die Behandlung der SpastikderoberenExtremitätansichistGegenstandeinergeplantenDGNR-Leitlinie»Spastik«.Für dieWirksamkeit von BotulinumtoxinA bei spastischer,moderat bis schwergradig schmerzhafter Schulter bei Pati-entenimchronischen StadiumnachSchlaganfallhinsichtlichderSchmerzreduktionbestehtbeiausreichenderDosen(z.B.je500MUDysport)eineguteQualitätderEvidenzbeiIn-jektionindenM.subscapularisund/oderindenM.pectoralis.FürInjektionniedrigererDosenoder inMuskelndesOber-/UnterarmsbestehtdiesbezüglichkeineEvidenz.Fürdiekli-nischüblicheAnwendungbeiPatientenimsubakuten Stadi-umnachSchlaganfallmitInjektionindieMm.subscapularis,pectoralis und teres major liegen keine Evidenz-basiertenStudienvor.AusklinischerErfahrungbestehtauchbeidieserPatientengruppeeineentsprechendeWirksamkeit.Bezüglichder Kombination von Botulinumtoxin A mit physikalischerTherapie fehlen ebenfalls klinische (Dosis-Wirkungs-)Stu-dien.

n empfehlung 3.9BotulinumtoxinAInjektionenindieMm.subscapularisund/oderpectoralismajorsolltenzurBehandlungbeimoderatbisschwergradig schmerzhaften Schulter nach Schlaganfall mitspastischerEinschränkungdespassivenBewegungsausmaßes(dynamische Kontraktur) bei Versagen konservativer Thera-pie-Modalitäten eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B). DieZulassungssituationderverschiedenenPräparateistunterKos-tenerstattungsgesichtspunktenvorDurchführungderBehand-lungzuberücksichtigen.

3.10 intra-/periartikuläre injektionen

3.10.1 Lidocain, subakromial

Joynt (1992, Evidenzklasse 4) publizierte eine retrospekti-ve Studie an 67Patienten mit Schulterschmerz bei hemipa-retischem Arm, überwiegend im chronischen Stadium nachSchlaganfall. 28Patienten erhielten subakromiale Injektio-nenvon1%Lidocain.Etwa50%derbehandeltenPatientenzeigten mäßige bis deutliche Schmerzreduktion und verbes-serten pROM, was auf eine relevante Rolle der Region alsSchmerz-generierendeStrukturweise.

3.10.2 Triamcinolon, subakromial

Chae et al. (2007, Evidenzklasse 4) untersuchten in einemretrospektiven Chart-Review dieWirksamkeit subakromialer Injektionen von Triamcinolon 40 – 60 mg mit Lidocain 1 % bei Patienten im subakuten Stadium nach Schlaganfall mitklinischen Hinweisen auf ein Supraspinatus-ImpingementodereinesubakromialeBursitis(moderaterSchulterschmerz)und fanden eine signifikante absolute Schmerzreduktion um2,6Punkte(11Pkt-NRS).



3.10.3 Intraartikuläre Triamcinolon-Injektionen

Snels et al. (2000, Evidenzklasse 2b) führten eine placebo-kontrollierte, randomisierteStudie einer inhomogenenStich-probean37PatientenimsubakutenbischronischenStadiumnachHirninfarktmitmittelgradigemSchulterschmerz,höher-gradiger Armparese und eingeschränkter Schulteraußenrota-tiondurchmiteinerSerievon3intraartikulärenInjektionenvon40mgTriamcinolon-AcetonoidimAbstandvon1(2.In-jektion)bis2Wochen(3.Injektion).ImFollow-upnach3Wo-chenfandsicheinenichtsignifikanteTendenzzurBesserungderSchmerzintensität(−2,3INTvs.–0,2Pkt.PLBaufeiner11-PunkteVAS), fehlendeUnterschiedebestandenauchhin-sichtlich des pROM Schulteraußenrotation, des Fugl-Meyer-Scores,desARATunddesBarthel-Index.DieStudiewarge-messenandenEffektstärkenunterpowert.24/37Patientenga-ben eine zumindest vorübergehende Schmerzverstärkung an,davon10mehrals2Tage.Limetal.(2008,Evidenzklasse2b,s.a.Kap.3.9)untersuchtenin einer placebokontrollierten, randomisierten doppelblin-denVergleichstudieTriamcinolon 40 mg intraartikulär gegen Botulinumtoxin A 100 MU (Botox) in die Mm. infraspinatus, pectoralis und subscapularis bei Patienten im chronischenStadiumnachSchlaganfall.Evidenzklasse2b:Esfandsichnach12Wocheneinstarker,je-dochnichtsignifikanterTrendzugunstenderBotulinumtoxin-GruppeinBezugaufSchmerzreduktion(−2,5Pkt.Triamcino-lonvs.−4,2PunkteBTXauf11Pkt.NRS)undVerbesserungdes Gesamt-pROM der Schulter (+52° TA vs. +83° BTX).Ebenfalls fanden sich keine Gruppendifferenzen bezüglichSpastizitätundFugl-Meyer-Arm-Score.RelevanteNebenwir-kungentrateninkeinerGruppeauf.ImVergleichzurBaselinefandensichsignifikanteZeiteffektefürbeideGruppen(gerin-

gereValidität)zusammenfürSchmerz,pROMderSchulterinFlexion,Abduktion,Außen-undInnenrotationsowiefürdenFugl-Meyer-Score.Dekkeretal.(1997,Evidenzklasse4)zeigtenineinerweiteren,wenigervalidenStudieohnePlacebo-KontrollemiteinemMul-tiple-Baseline-Protokoll an9Patienten im subakutenStadiumnach Schlaganfall mit Schulterschmerz und eingeschränkterAußenrotationeinesignifikanteSchmerz-Reduktionbei5von7auswertbarenPatientenundeineingesamtnichtsignifikanteVerbesserungdespROMfürAußenrotationbei4/7Patienten.

n Bewertung 3.10DamitliegenfürsubakromialeundintraartikuläreInjektionenvon Corticosteroiden keine sicheren bzw. widersprüchlicheStudienergebnissevor,diewedereinegünstigenocheineschä-digendeWirkungbelegen(niedrigeQualitätderEvidenz).EsbestehteinemittlereQualitätderEvidenzfürfehlendeÜber-legenheit gegenüber BotulinumtoxinA (Lim 2008, Evidenz-klasse2b).IneinemCochrane-ReviewwirdaußerhalbderPopulationderSchlaganfallpatienten für Erkrankungen der Rotatoren-Man-schette eine Evidenz für die Überlegenheit von Corticoid-In-jektionengesehen(Greenetal.,2003).AlsrelevanteNebenwir-kungwurdeeinerhöhtesRisikofürGesichts-Flushgesehen.

n empfehlung 3.10Subakromiale oder intraartikuläre Injektionen von Cortico-idenkönnenbeimindestensmittelschweremhemiparetischenSchulterschmerz bei Therapieversagen konservativer Thera-pien einschließlich NSAR und oraler Corticoidtherapie ver-sucht werden (Empfehlungsgrad 0). Eine Empfehlung imVer-gleichzuBotulinumtoxinAkannbeifehlenderÜberlegenheitnichtgegebenwerden.


autor/Jahr Intervention Patienten Effekt/Zielgrößes. = signifikantn.s. = nicht signifikant

2b−0 Vergleich1beide Interventionen

Lim, 2008 BTX 100 MU BotoxBotox in Mm. infraspinatus, pectoralis, subscapu-in Mm. infraspinatus, pectoralis, subscapu-laris + Placebo intraartikulär vs.Triamcinolon Aceton 40 mg intraartikulär + Placebo intra-muskulär

22 (von 29)11 BTX11 TA

n.s.: Vergleich der Gruppens.: Zeiteffekt für beide Inter-ventionen pROM-Summenscore und Schmerz (NRS)

2b+0

Snels, 2000 3 intraartikuläre 40 mg Triamcinolon-Injektionen (TAc) vs. Place-bo innerhalb von 3 Wo.

3718 TAc19 Kon

n.s.Schmerz (VAS),pROM AR, Fugl-Meyer,Fugl-Meyer, ARAT, Barthel-Index

4−−1

Dekker 1997 3 intraartikuläre Triamcinolon-Injektionen v. posterior innerhalb v. 4 Wo.

7 von 9 s. 5/7Schmerz (VAS),n.s. 4/7pROM AR

4−0

chae, 2007 Triamcinolon ≥ 40 mg in 1%iger Lidocainlösung subakromial 60 s.Schmerz (NRS)

4−−0

Joynt, 1992 Lidocain 1% subakromial 28 (von 67) ca. 50 %moderate – deutliche Schmerzreduktion und pROM-Verbesserung

Synopse 3.10.3:IntraartikuläreTriamcinolon-Injektionen.AR=Außenrotation



3.11 Operative Therapie

Unterschiedliche operative Methoden sind bei chronischerschmerzhafter Schulter beiVersagen andererTherapien ein-schließlichorthetischerVersorgungbeschrieben.

OperativeAnsätzebestehenhinsichtlich–einer Korrektur einer bestehenden Schulter-Subluxation

oder–eines Release einer schmerzhaften Schulterkontraktur.

Caldwelletal.(1969,Evidenzklasse4)beschreibendieopera-tiveMethodeeinesSubscapularis-Release mit Pectoralis-Seh-nen-Tenotomie am HumerusanhandeinerFallserieanPatien-ten,dieaufgrundeinerschwergradigschmerzhaftenSchultermitverminderterMotilitätundspastischerTonuserhöhunganeinem Rehabilitationsprogramm vermindert teilhaben konn-ten. Direkt postoperativ fand sich nur eine geringe Verbes-serungderGelenkmotilität.ZweiMonatenachdemEingrifferlangten10/13operiertenPatientennacheinemÜbungs-undLagerungsprogramm eine schmerzfreie Oberarm-Abduktionvon90°undeineAußenrotationvon20°.Schmerzminderungund verbesserte Gelenkmotilität hielten in einem Follow-upnach1Jahran.Von3deroperierten13Patienten,diekeineBesserungzeigten,hatten2PatienteneinendiffusenHalbsei-tenschmerzund1PatientzeigtenurgeringeCompliancezurNachbehandlung. Ernste postoperative Komplikationen oderSchulter-DislokationenwurdeninkeinemFallgesehen.Braunetal.(1971,Evidenzklasse4) beschreibenineinerFall-serie die Exzision der Subscapularis-Sehne und Tenotomie der Pectoralis-major-Sehne am HumerusinKombinationmiteinempostoperativenÜbungsprogrammbeiPatientenmitei-ner schmerzhaften Schultersteife nach Schlaganfall. Bei derPatientengruppe waren eine Rehabilitationsbehandlung vor-ausgegangen und konservativ behandelbare, häufige ortho-pädische Ursachen, wie eine Arthritis im Acromio-Clavicu-lar-Gelenk oder Gleno-Humeral-Gelenk, eine Tendinitis derBiceps-SehneodereineBursitisderBursasubdeltoideaausge-schlossenwordenunddiePatientensprachennichtaufRuhe,Schienenimmobilisation,eineSteroidinjektionsowieeinemil-de nicht-narkotischeAnalgetikatherapie an. 10/13 operiertenPatienteneinerPilotstudiean25PatientenzeigtenzweiMo-natepostoperativeine90°-Abduktionund20°-Außenrotation,

SchmerzfreiheitundeineBesserungdesEinsatzesderoberenExtremität.DieZielparameterwurdennichtoperationalisiert.EinenichtoperierteKontroll-GruppezeigteunveränderteBe-schwerden.DieNachuntersuchungeinererweitertenFallserievon42Patientenergab imFollow-upbis20 (6–42)Monatebei 34/42 Patienten eine deutliche Schmerzreduktion im ge-samtenBewegungsausmaßundbei3/42Patienten imhalbenBewegungsausmaß.InderbeschriebenenFallseriefandensichkeine Wundinfektionen und keine perioperative Mortalität.Pinzur und Hopkins (1986, Evidenzklasse 4)untersuchtendieMethode einer operativen Tenodese der langen Bicepssehne (Schleife mit Fixierung am Processus coracoideus), gefolgtvon einer orthetischen Schulterversorgung bei Patienten mitschmerzhafter, inferiorer Subluxation im chronischen Stadi-um einer schlaffen zentralen Armparese infolge erworbenerHirnschädigung(4/6Schlaganfall).BeiderPatientenselektionmusstenandere(entzündliche)Schmerzursachenausgeschlos-sen und verschiedene orthetischeVersorgungen der Schultererfolglos gewesen sein. Bei der Follow-up-Untersuchung bis27 (10–39)MonatebestandbeikeinemPatient radiologischermittelteineHumeruskopf-Subluxationvon>5%(präopera-tiv22–37%),und5/6PatientenzeigtenkompletteSchmerz-freiheit.

n Bewertung 3.11VorIndikationsstellungzueineroperativenBehandlungeinerschmerzhaften spastischen SchulterkontrakturmitEinschrän-kungderAußenrotationundAbduktiongehörtderAusschlusskonservativbehandelbarer,häufigerorthopädischer,z.B.ent-zündlicherUrsachen.Es besteht nur geringe Qualität der Evidenz für den Einsatzoperativer Interventionen bei schmerzhafter (schlaffer oderspastischer)SchulterimchronischenStadiumnachSchlagan-fall.DiebeschriebenenStudienwurdeninderZeitvorEinfüh-rungderBotulinumtoxin-Therapiepubliziert.EsliegenkeineStudien vor, ob eine regionaleTherapie mit Botulinumtoxinoperative Interventionen einer schmerzhaften spastischenSchultersteifeobsoletmacht.Außerhalb der Population der Schlaganfallpatienten bestehtmittlere Qualität der Evidenz aus einem Cochrane Review(Buchbinder2008,Evidenzklasse2a)zurWirksamkeitarthro-graphischerDistensionmitSteroidenundKochsalzlösungbeiadhäsiverCapsulitis(»frozenshoulder«)mitKurzzeiteffekten


Erstautor Zielparameter Patienten Ergebnisse

4-0

caldwell1969

Schmerzfreier pROM für Schulter-Abduktion und -Außenrotation

13 OP 10/13 Patienten90° Abduktion und20° Außenrotation

4-0

Braun 1971 Schulterschmerz im pROMa) n. 2 Mo.b) n. 20 (6–42) Mo.

a) 25 (Pilot),13 OP, 12 cONb) 42 OP

a) pROM Besserung und Schmerzfreiheit 10/13b) Schmerz deutliche Besserung Schmerz im gesamt pROM 34/42, im ½ pROM 3/42

4-0

Pinzur 1986 Subluxation, Schulterschmerz 6 OP 0/6 Subluxation5/6 Schmerzfreiheit

Synopse 3.11:Operative Therapie



inBezugaufSchmerz,GelenkmotilitätundFunktion.Unter-suchungenzurvergleichendenWirksamkeitmitanderenInter-ventionenfehlen.

n empfehlung 3.11EinoperativerRelease einer schmerzhaftenSchulterkontrak-tur, diemit denAktivitätendes täglichenLebens interferiert(z.B. Anziehen) oder zur Vernachlässigung des Arms bzw.therapeutischer Non-Compliance führt, kann bei VersagenkonservativerTherapienundneurolytischerTherapie(z.B.mitBotulinumtoxinA)erwogenwerden(Empfehlungsgrad 0).Korrigierende Operationen einer schweren inferioren Schul-tersubluxation können bei konservativ therapieresistentenSchulterschmerzenerwogenwerden(Empfehlungsgrad 0).

3.12 Zusammenfassung schmerzhafte schulter nach

schlaganfall

Die folgende Tabelle fasst die zur Prävention und Therapieeiner schmerzhaften Schulter gegebenen Leitlinien-Empfeh-lungenzusammen.DieAufführungvonInterventioneninei-nerKategoriederEmpfehlungsstärkeimpliziertkeinezeitlichgleicheAnwendungsabfolgeodervergleichbareIndikationen.PrinzipiellbestehtVorrangfürpräventivevortherapeutischenMaßnahmenundfürkonservativevorinvasivenMaßnahmen.BezüglichdereinzelnenTherapiemodalitätenundderenIndi-kationwirdaufdievorausgehendenKapitelverwiesen.

4 BeHANdLUNG des scHULTer-HANd-syNdrOMs (sHs)

4.1 Basistherapie

Die Behandlung eines Schulter-Hand-Syndroms beim hemi-paretischenArmnachSchlaganfallbeginntmitderPrävention(s. Kap. 3.1) undTherapie (Kap. 3 ff.) einer schmerzhaftenSchulter.DieTherapieeinesmanifestenSchulter-Hand-SyndromsfolgtdenallgemeinenEmpfehlungenzueinerstufenweisen,stadi-en-orientierten, Schmerz-reduzierenden bzw. Schmerz-ver-meidendenLagerungundmobilisierendenTherapiebeieinemkomplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS I). Im Sta-dium1 mit Ödem, Überwärmung und Handschmerzen wer-den Ödemreduktion (s. Kap. 4.3), Hochlagerung des Arms,Lagerung des Handgelenks in Funktionsstellung auf volarerSchieneundvorsichtigespassives, ggf. aktivesBewegenderExtremitätimschmerzfreienROMempfohlen.Randomisierte Studien oder höhergradige Kohortenstudi-en zur Basistherapie eines Schulter-Hand-Syndroms nachSchlaganfallliegennichtvor.ZurgenerellenTherapieeineskomplexenregionalenSchmerz-syndroms (CRPS I) wurden bislang keineAWMF-Leitlinien(www.awmf-leitlinien-online.de) und keine Cochrane-Meta-Analysepubliziert.

4.2 pharmakologische Behandlung

4.2.1 corticosteroide

Corticosteroide inhibieren als antiinflammatorische Substan-zendieSynthesevonArachidonsäure-MetabolitenwieProsta-glandinenundLeukotrienen.HierdurchsolldieSensitivierungvonNozizeptorenreduziertwerden:Brausetal. (1994,Evidenklasse2b)untersuchtenprospektivund Placebo-kontrolliert die Wirksamkeit von Methyl-Pred-nisolon über 4 Wochen (2 Wochen 32 mg/die, 2 Wochen aus-schleichend) bei Patienten mit CT-gesichertem HirninfarktmitbeginnendemodermanifestenSHSohneAngabederLa-tenz.NachintialerRandomisierungwechseltenallePatientenderPlacebo-GruppeindieVerum-Gruppe.31/34behandeltenPatienten wurden symptomfrei, definiert bezogen auf einenselbst entwickelten SHS-Score <4, bestehend aus Schmerz/Hyperalgesie, Handödem, schmerzfreier pROM Schulterau-ßenrotationundHumerus-Abduktion.DerTherapieerfolghielt6Monatean.Kalita et al. (2006, Evidenzklasse 1b) verglichen in einerrandomisierten Studie bei Patienten mit einem komplexenregionalen Schmerzsyndrom der oberen Extremität (CRPSI,CRPS-14-Pkt.Score >8) im subakuten Stadium nach Hirn-infarkt die Wirksamkeit von oralem Prednisolon 40 mg/die für 2 Wochen mit einemTapering 10mg/Woche gegen Piro-xicam20mg/diefür4Wochen.ImGruppenvergleichwardieBehandlung mit Prednisolon der mit Piroxicam signifikantüberlegen in Bezug auf die Anzahl der Patienten mit einerVerbesserung des CRPS-Scores ≥ 2 Punkte mit 83,3% vs.16,7%sowiederabsolutenCRPS-Score-Reduktionmit6,47vs. 0,47 Punkten. Keine signifikanten Gruppenunterschiede

Empfeh-lungs-stärke

Subakutes Stadium Chronisches Stadium

a Präventionsprogramm

B Basale LagerungstherapieRollstuhltisch, ArmmuldeTape-VerbändeTriangulare SchlingeHarris Schlinge

Orale NSARBotulinumtoxin A

Basale LagerungstherapieRollstuhltisch, Armmulde

Triangulare SchlingeHarris Schlinge

Orale NSARBotulinumtoxin A

0 Dehnungslagerungen (additiv)Gerätegestütze MobilisierungUltraschalltherapieNeuromuskuläre Elektrostimu-lation (NMES)

Dehnungslagerungen (additiv)Gerätegestütze MobilisierungUltraschalltherapieNeuromuskuläre Elektrostimu-lation (NMES)Intraartikuläre corticoid-Injek-tionenSubacromiale corticoid-Injek-tionenOperativer Release

−B Kryotherapie

−a Overhead-Pulleys

tab. 3.12: Leitlinien-Empfehlungen für Prävention und Therapie derschmerzhaftenSchulternachSchlaganfall



wurdenbezüglichdesBarthel-Indexgefunden.4/30PatientenderCortisongruppeentwickelteneineGastritis,dieHäufigkeitderNebenwirkungen imGruppenvergleichwarnichtsignifi-kantdifferent.Davisetal. (1977,Evidenzklasse4)untersuchte ineinerde-skriptiven, retrospektiven Fall-Studie ohne Kontroll-Inter-vention dieWirkung von Triamcinolon 16 (4 x 4) mg/die für 2 – 3 Wochen mit Ausschleichen über 8 Tage, waszurSchmerz-freiheitbeiallenPatientenmiteinemSchulter-Hand-SyndromimStadiumInachSteinbrocker(vgl.Kap.2.3.1)führte.

4.2.2 calcitonin

Für Calcitonin-Präparate besteht in Deutschland eine Zulas-sungzurBehandlungdes»Sudeck-Syndroms«.Hamamcietal.(1996,Evidenzklasse2b)zeigtenineinerKo-horten-StudiemitplacebokontrolliertemParallelgruppen-De-signfüreineTherapiemitCalcitonin (vom Lachs) 100 IU/Tag i. m. für 4 Wochen beiPatientenmiteinemSchulter-Hand-Syn-drom,entsprechenddenKriterienvonSteinbrocker,StadiumI–IIimchronischenStadiumnachSchlaganfall(>1Jahr)einesignifikanteWirkung in Bezug auf Schmerzreduktion sowieauf schmerzfreien pROM Schulter-Abduktion und -Außen-rotationundMCP-Extension.EsfandsichkeinsignifikanterEffekt auf motorisches Outcome, auf einen Ödem-Score so-wiebeiGruppenunterschiedenzurBaselineaufschmerzfreienpROMfürSchulterflexionundHandgelenks-Extension.CalcitoninzeigteineinerMeta-AnalysevonPerezetal.(2001)von fünf randomisierten klinischen Studien zur BehandlungeineskomplexenregionalenSchmerzsyndroms(CRPSTyp1)ohne ätiologische Zuordnung einen analgetischen Effekt(p=0.002).DieDatenlage für intranasalesCalcitonin istwi-dersprüchlich(Kingery,1997).

4.2.3 capsaicin

CapsaicinzeigteineinerMetaanalysekontrollierterklinischerStudienvonKingery(1997)beieinemkomplexenregionalenSchmerzsyndrom(CRPSTyp1)ohneätiologischeZuordnungeinen signifikanten Effekt (Odds Ratio 2,35; 95% CI 1,48,3,22).EinekontrollierteStudiezuCapsaicinbeieinemSchul-ter-Hand Syndrom nach Schlaganfall wurde bislang nichtdurchgeführt.

n Bewertung 4.2EsliegtmittlereQualitätderEvidenzvor,dassoraleCortico-steroideinderBehandlungderSymptomeeinesbeginnendenoder manifesten Schulter-Hand-Syndroms bei Patienten imsubakutenStadiumnachSchlaganfalldeutlichwirksamsind.DieWirksamkeitwirddurchdieklinischeErfahrunggestützt.EsbestehteinehoheQualitätderEvidenz,dasseineBehand-lung mit oralen Corticoiden der Behandlung mit Piroxicamin Bezug auf die Symptome eines komplexen regionalenSchmerzsyndroms bei Patienten im subakuten Stadium nachSchlaganfallüberlegenist.FürdieWirksamkeitvonCalcitoninbestehtbeiPatientenimsubakutenStadiumnachSchlaganfallnurgeringeQualitätderEvidenzbeieinembeginnendemSchulter-Hand-SyndromfürSchulterschmerz.FürdieWirksamkeitvonCapsaicinbestehtnurindirekteEvi-denzdurchWirksamkeitbeieinemCRPSTyp1ohneätiolo-gischeEingrenzung(geringeQualitätderEvidenz).


autor/Jahr Intervention Patienten Effekt/Zielgrößes. = signifkantn.s. = nicht signifkant

1b+2

Kalita, 2006 Prednisolon 40 mg/die 2 Wo., Tapering 10 mg/Woche,vs. Piroxicam 20 mg/die

6030 Predn.30 Pirox.

s.: Anzahl Pat. mit Verbes-serungcRPS-Scores.: cRPS-Scoren.s.: Barthel-Index

2b+2

Braus, 1994 Methyl-Prednisolon über 4 Wochen (2 Wochen 32 mg/die, 2 Wochen ausschleichend) vs. Placebo

34 INT s.: 31 PatientenSHS-Score < 4

2b−1

Hamamci, 1996 calcitonin 100 IU/Tag i.m. für 4 Wochenvs. Placebo

4125 INT16 cON

s.SchulterschmerzSpROMSchulterabduktionSchulterflexionMcP-Extension

4−0

Davis, 1977 Triamcinolon 16 mg (4 x 4mg) mg/die für 2 – 3 Wochen 68 s. SchmerzSchulter: ABD, FLX, ARHandgelenk: EXTMcP u. PIP: FLX

Synopse 4.2:PharmakologischeBehandlung.ABD=Abduktion,AR=Außenrotation,FLX=Flexion,MCP=Metocarpalgelenk,PIP=proximalesInter-phalangealgelenk,DIP=distalesInterphalangealgelenk



n empfehlung 4.2Orale Corticosteroide sind zur pharmakologischen Behand-lung eines beginnenden Schulter-Hand-Syndroms indiziert(Empfehlungsgrad a). DieDauerderCorticoidtherapiekannauf4Wochenbegrenztwerden.Bei schwerwiegenden Kontraindikation für orale KortikoideoderderenTherapieversagensolltebeiPatientenimsubakutenStadium nach Schlaganfall zur Behandlung eines Schulter-Hand-SyndromsStadiumI–IIauchCalcitoninfür4WochenoderCapsaicineingesetztwerden (Empfehlungsgrad B).

4.3 Handödem

EinHandödem tritt beimhemiparetischenArmals isoliertesSymptomoderalsTeileinesSchulter-Hand-Syndromsauf.BeieinigenPatiententritteinespontaneRückbildungauf;Behand-lungsnotwendigkeit besteht bei Einschränkungen der Hand-Finger-Gelenk-Motilität sowie als Symptom des »Schulter-Hand-Syndroms«.ZurÄtiologiedesHandödemssieheKap.1.4»PathophysiologischeKonzepte«.Ein systematisches Review von Geurts et al. (2000) konntekeine Evidenz für den Einsatz einer spezifischen Behand-lungsmethodefinden.RandomisiertekontrollierteStudienliegennurvorzu:

4.3.1 Intermittierende pneumatische Kompression

Roper et al. (1999,Evidenzklasse1b):Eine intermittierende pneumatische Kompression (50mmHg, 2xtäglich, gesamt2h/die,für1Monat)konnteineinemkleinen,einfachverblin-deten RCT (n=37 Pat.) alsAdd-on-Zusatztherapie zu Stan-dard-Physiotherapie (ohne Kälteanwendungen) bei PatientenimsubakutenStadiumnachSchlaganfall(1–20Wochen)kei-nenVorteilaufdasHandödem,volumetrischbestimmt,gegen-übereinerKontrollgruppeerbringen.AuchfandensichkeineGruppendifferenzen bezüglich des motorischen Outcomes(Motricity-Index). Pneumatische Kompression kann Hand-voluminainnerhalbvon2–4Stundenreduzieren,dieEffektesindjedochaufgrundeinerReakkumulationderÖdemflüssig-keitkurzanhaltend.

4.3.2 Weitere Verfahren

KeinerandomisiertenkontrolliertenStudienliegenvorzu:– Hochlagerung der Extremität:30minHochlagerungzeigt

inFallstudienvonFaghri (1997, n = 8)undGiudice (1990, n = 11, Evidenzklasse 4) einen eindeutigen signifikantenkurzfristigenBehandlungseffekt.

– Anwendung von dynamischen Lagerungssplints (Gracies,2000,Evidenzklasse4):PositiverKurzzeiteffektmit4%Re-duktiondesGliedmaßenumfangsnach3-stündigerLagerunginkleinerprospektiverFallstudie(n=16).

– Kompression: CainundLiebgold (1967, Evidenzklasse 4)beschreibenineinerFallserieeinezentripetaleBand-Auswi-ckel-TechnikderFingerundHand,Dauer20–30min/Hand,beider40–50%von130behandeltenPatientenmiteinemHandödembeiArmpareseoderbeiReflexdystrophiebzw.vaso-motorischenStörungeneineanhaltendeBesserungin

Abhängigkeit vom Paresegrad erfahren. Die Behandlungwirdalsleichtbismäßigunangenehmempfunden.

Eine dauerhafte Kompression mit einem konfektionierten Schlauchverband oder nach Maß angefertigten Kompres-sionsstrumpf wurdebislangnichtsystematischuntersucht,wirdaber inRehabilitationsklinikenweitverbreiteteinge-setzt.SiebieteteinebessereCompliancealsWickelungen,keine relevante Einschränkung derArmmotilität und eineSteigerungderAufmerksamkeitaufdieExtremität(Exper-tenmeinung, Evidenzklasse 5, sehr niedrige Qualität derEvidenz).

– Kälteanwendungen: ImmersionenmitKaltwasser,ca.10°C,intermittierendbis30min,zeigtenineinerFallserie(n=9)signifikanteReduktionenderHandvoluminavonSchlagan-fall-PatientenalsKurzzeiteffekt(Moon und Gragnani, 1989; Evidenzklasse 4).

– Manuelle Lymphdrainage: Manuelle Lymphdrainage wirdalsangenehmempfunden,kanneinÖdembeizentralerArm-parese aber nicht dauerhaft beseitigen (Expertenmeinung, Evidenzklasse 5).

– Kontinuierliche passive Bewegungstherapie (CPM):Diret-teundHinojosa(1994, Evidenzklasse 4)beschriebeneinenantiödematösenEffektineinerFallstudieanzweiPatientenimsubakutenStadiumnachSchlaganfall ineinemA-B-ADesign. Giudice (1990, Evidenzklasse 3b)zeigteineinerKohorten-studie(n=16,11PatientenSchlaganfall)beiPatientenmiteinem Handödem im subakuten Stadium nach Operation,einersonstigenSchädigungodereinerArmlähmungeinenbesserenEffekteiner30minFinger-CPMmitGliedmaßen-hochlagerung(liegend30°Schulter-Abduktion,30°Schul-ter-Flexion, 70° Ellbogen-Flexion) imVergleich zu einerGliedmaßhochlagerungalleinefür30mininBezugaufdasÖdemvolumen;eingleicherTrendzeigtesichauchbeiderSchlaganfall-Subgruppe.

– Neuromuskuläre Elektrostimulation:IneinerFallstudievonFaghri(1997, n = 8)wirdeineÜberlegenheiteiner30-minü-tigenneuromuskulärenElektrostimulationvonFinger-undHandgelenk-Flexorenund-Extensorengegenüber30-minü-tigerHochlagerungderExtremitätalleineberichtet.

n Bewertung 4.3EsbestehthöhergradigeQualitätderEvidenz,dasseineinter-mittierende pneumatische Kompression als Kombination zurStandard-PhysiotherapiekeinenanhaltendenEffektaufHand-Voluminaerzielt(Roperetal.,1999;Evidenzklasse1b).Höhergradige Qualität der Evidenz für eine spezifische Be-handlunginderBehandlungdesHandödemsbestehtnachder-zeitigerStudienlagenicht.DahersinddieEmpfehlungenaufandereGrundlagenangewiesen.EsbestehtniedrigeQualitätderEvidenzfüreinenVorteilin-termittierenderpassiverBewegungstherapie(CPM)inKombi-nationmitHochlagerungderparetischenExtremitätgegenüberHochlagerungalleine(Giudice,1990;Evidenzklasse3b).Esbesteht sehrniedrigeQualitätderEvidenz füreineWirk-samkeit vonkonfektioniertenSchlauchverbändenbzw. ange-passtenKompressionsverbändennachMaß(Expertenkonsens,Evidenzklasse5).



n empfehlung 4.3DauerhafteKompressionmiteinemkonfektioniertenSchlauch-verband oder nach Maß angefertigten Kompressionsstrumpfkann bei einem Handödem eingesetzt werden werden (Emp-fehlungsgrad 0).ManuelleLymphdrainageund intermittierendepneumatischeKompressionsollalssinguläreMaßnahme(ohneandauerndeKompression) für Patienten mit einem Handödem im sub-akutenStadiumnachSchlaganfallnichtdurchgeführtwerden(Empfehlungsgrad B).BeideMethodenkönneninKombinationmitandauernderKompressiondurchgeführtwerden (Empfeh-lungsgrad 0).

4.4 sympathikus-Blockaden

Therapieansätze bei einem Schulter-Hand-Syndrom, die aufeine Beeinflussung des sympathischen Nervensystems zie-lensind:serielleGanglionstellatumBlockaden(Blumbergetal., 1991; Bonica, 1979; Schwartzman und McLellan, 1987;Stanton-Hicks et al. 1989), intravenöse regionale Blockaden(IVRB; Blumberg et al., 1991; Hannington-Kiff, 1989), ge-pulsteUltraschalltherapiedesGanglionstellatum(Goodman,1971)unddieoperativeSympathektomie(Steinbrockeretal.,1948). Diese Methoden wurden jedoch ganz überwiegendnichtfürdiePopulationderPatientennachSchlaganfallunter-sucht.Nach einem systematischen Review (Kingery, 1999) kon-trollierter klinischer Studien zur Therapie eines komplexenregionalenSchmerzsyndromsohneätiologischeEingrenzungbesteht für intravenöse regionale Blockaden eine begrenzteEvidenzeinesschmerzreduzierendenEffektesvonBretyliumundKetanserinundeineübereinstimmendeEvidenzfüreinenfehlendenEffektvonGuanethidinundReserpin.DieseBewer-tungdecktsichmiteinemsystematischenReviewundeinemRCTvon Jadad et al. (1995).Ganglion stellatum-Blockadenund chirurgischeSympathektomiewurdenbislangnicht pla-cebokontrolliert untersucht. Eine Literatur-Synthese von 21RCT’ssiehtzusammengefasstkeinensignifikantenEffektfürSympathikus-supprimierendePharmaka(Perez,2001).RandomisiertekontrollierteStudienodernicht-randomisierteKohorten-StudienbeimSchulter-Hand-SyndromnachSchlag-anfallliegennichtvor.Gute, zum Teil über Monate anhaltende Effekte von seriel-len Ganglion-stellatum-Blockaden mit Procain bei Patientenmit Schulter-Hand-Syndrom nach Schlaganfall in Bezugauf Schulterschmerz, passive Schulter- und Finger-Motilität,Handödem und vasomotorische Störungen wurden in einerkleinenFallseriepubliziert(Swan,1954;Evidenzklasse4).

n Bewertung 4.4Evidenz für den Einsatz von Sympathikus-Blockaden beieinem Schulter-Hand Syndrom bei Patienten nach einemSchlaganfall besteht allein aufgrund von Fallpublikationen(sehr niedrige Qualität der Evidenz). Auch generell bestehtbeieinemkomplexenregionalenSchmerzsyndrom(CRPSTypI)ohneätiologischeZuordnungnurbegrenzteEvidenzfürin-travenöseregionaleBlockadenmitBretyliumundKetanserin(Kingery,1999).

n empfehlung 4.4Sypmpathikus-Blockaden können bei einem ausgeprägtenSchulter-Hand-Syndrom nach Schlaganfall nur beiVersagenalleranderenTherapiemethodeneingesetztwerden (Experten-meinung, Empfehlungsgrad 0).

4.5 Motor imagery

StudienzurWirksamkeitvonMotorImagerybeiPatientenmiteinemkomplexenregionalenSchmerzsyndrom(CRPSI)nachSchlaganfallliegennichtvor.Moseleyetal.(2004,Evidenzklasse2b)untersuchten2Grup-pen von 13 Patienten mit einem CRPSTyp I nach Handge-lenksfraktur in einem Cross-over-Design mit einem MotorImagery Programm (MIP) mitAufgaben zur Erkennung derHandlateralität, vorgestellten Handbewegungen und Spiegel-therapiegegeneinePharmakotherapie für jeweils2Wochen.Eszeigtesicheinesignifikante,fürweitere6Wochenanhal-tende Verbesserung in den Skalenwerten für den neuropa-thischenSchmerz inder Interventionsgruppemit einerNNTfüreine50%igeSchmerzreduktionvon2.NurdieHälftederPatientenerfülltenochdieKriterieneinesCRPSTypI.2005 führte Moseley ein erneutes RCT mit 20 Patientendurch, die ein chronischesCRPS I nachHandgelenksfrakturentwickelthatten.EswurdendreiGruppenmitinverschiedenerReihenfolgeab-laufendenTherapiekomponentengebildet:

1. Handlateralitätserkennung (Rec) – vorgestellte Bewegung(Im)–Spiegelbewegung(Mir)

2. vorgestellte Bewegung (Im) – Handlateralitätserkennung(Rec)–vorgestellteBewegung(Im)

3. Handlateralitätserkennung(Rec)–Spiegelbewegung(Mir)–Handlateralitätserkennung(Rec).

IndererstenGruppewardieReduktionvonSchmerzundBe-hinderung am ausgeprägtesten. Die weitere Analyse zeigte,dassdieeinzelnenKomponentenihregrössteWirksamkeitinder indererstenGruppegewähltenReihenfolgezeigen,wasnachAnsichtderAutorenaufdieErforderniseinerbestimmtensequenziellen Reihenfolge zur Aktivierung der motorischenNetzwerke hinweist und gegen einen reinen Effekt derAuf-merksamkeitsrichtungaufdiebetroffeneExtremitätspricht.

n Bewertung 4.5MotorischeRehabilitationdurchBewegungsvorstellungen istoffenbarauchwirksaminderBehandlungeinesbegleitendenCRPSTyp I nach Handgelenksfraktur, wahrscheinlich durchkortikale sensomotorische Reorganisation (Moseley, 2004und2005;Evidenzklasse2b).AusStudienistandererseitsdieWirksamkeitdesmentalenTrainings(Pageetal.,2005;Mülleretal.,2007)undderSpiegeltherapie(Altschuleretal.,1999;Yavuzeretal.,2008;Dohleetal.,inpress)aufdiesensomo-torische Reorganisation bei Schlaganfallpatienten gut belegt(Evidenzklasse 1b). Daher liegt, bei noch fehlenden StudienanSchlaganfallpatientenmitCRPSI,eineÜbertragbarkeitderErgebnissevonMoseleyauchaufdiesePopulationnahe.EineBestätigungderWirksamkeitdieserStrategienfürdieIndika-tionSchulter-Hand-Syndromstehtaberaus.



n empfehlung 4.5Mentale Trainingstrategien können im subakuten und chro-nischenStadiumnachSchlaganfallangewandtwerden(Quali-tät sehr niedrig, Empfehlungsgrad 0).

4.6 Zusammenfassung empfehlungen beim schulter-

Hand-syndrom/Handödem

Die folgende Tabelle fasst die zur Therapie eines Schulter-Hand-Syndromsbzw.einesHandödemsgegebenenLeitlinien-Empfehlungenzusammen.BezüglichdereinzelnenTherapie-modalitätenundderenIndikationwirdaufdievorausgehendenKapitelverwiesen.

Empfeh-lungs-stärke

Subakutes Stadium Chronisches Stadium

a Orale corticosteroide

B calcitonin i.m.capsaicin

0 Mentales Training,Sympathikus-Blockaden,Manuelle Lymphdrainage mitandauernder Kompression,Intermittierende pneumatische Kompression mit andauernder Kompression

Mentales Training,Sympathikus-Blockaden,Manuelle Lymphdrainage mitandauernder Kompression,Intermittierende pneumatische Kompression mit andauernder Kompression

−B Manuelle Lymphdrainage ohnenachfolgende Kompression,Intermittierende pneumatische Kompression ohne andauernde Kompression

Manuelle Lymphdrainage ohnenachfolgende Kompression,Intermittierende pneumatische Kompression ohne andauernde Kompression

−a

danksagungDieAutorendankenFrauPDDr.I.Kopp,stellv.VorsitzendederStändigenKommission»Leitlinien«derAWMFundallenMitgliedernderLeitlinien-gruppederDGNRfürdenwissenschaftlichenDiskursbeiderErstellungdieserLeitlinie.

interessenvermerk Vortragstätigkeit:keine,klinischeStudien:keine.(A.Conrad)Vortragstätigkeit:Fa.Allergan,Merz,klinischeStudien:Fa.Allergan,OttoBock.(Ch.Herrmann)


autor/Jahr Intervention Patienten Effekt/Zielgrößes. = signifkantn.s.= nicht signifikant

2b+0

Moseley, 20042004 Motor Imagery Programm (MIP) mit Aufgaben zur Erkennung der Handlateralität, vorgestellten Handbewegungen und Spiegelthe-rapie in einem cross-over-Design gegen eine Pharmakotherapie für jeweils 2 Wochen

13 s. Schmerz (Neuropathic Pain Scale, NPS) s.Ödem: Umfang Fingerbasis II u.III, Geschwindigkeit d. Handlateralitäts-erkennung

2b+0

Moseley, 2005 3 Gruppen unterschiedl. Reihenfolge:Rec-Im-MirIm-Rec-ImRec-Mir-Rec

20 s.Rec-Im-Mir nach 6 und 18 Wo.für Schmerz (Neuropathic Pain Sca-le, NPS)Task perfomance ability (11-P-NRS)

Synopse 4.5:MotorImagery.PharmakologischeRec=Recognition,Im=Imagery,Mir=Mirrormovements

tab. 4.6:ZusammenfassendeLeitlinienbeiSchulter-Hand-Syndrombzw.Handödem



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Korrespondenzadressen:Dr.med.AndreasConradAbt.NeurologieReha-KlinikDampSeute-Deern-Ring3024351OstseebadDampE-Mail:[email protected]

Dr.med.ChristophHerrmannKlinikenfürNeurologischeFrüh-/RehabilitationAsklepiosKlinikenSchildautalKarl-Herold-Str.138723SeesenE-Mail:[email protected]

Schmerzhafte Schulter nach Schlaganfall · 2016-10-11 · ckelnde spastische Hemiparese mit dem...

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