07.06.2009

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Pflege-Fortbildung

Schmerzmanagement

Ute Fischer-Kramps

Dr. Michael Schenk

Gemeinschafts-Krankenhaus Havelhöhe

Klinik für Anästhesiologie,

Schmerztherapie und PalliativmedizinLeitung: Prof. Dr. Müller-Busch

Problemdarstellung: Warum einen Expertenstandard und was beinhaltet er?

Ziel: Verbesserung der Schmerztherapie bei akuten u nd tumorbedingten chronischen Schmerzen.

Jeder Patient/Betroffene mit akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen sowie zu erwartenden Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerz management, das dem Entstehen von Schmerzen vorbeugt, sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt.

Einführung

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● Unnötig verlängertes Leid für die betroffenen Patienten

● ( Wandel in der Rechtsprechung: vermeidbare Schmerzen gelten als Körperverletzung, Stichwort: Unterlassene Hilfeleistung)

● Auswirkung auf Postoperativen Verlauf und Komplikationen

● Auswirkung auf Krankenhausverweildauer und Kosten

● Förderung von Chronifizierungsprozessen● Wunsch nach aktiver Sterbehilfe aufgrund

unzureichender Schmerztherapie bei Tumorpatienten

Folgen unzureichender Schmerzbehandlung

Zunahme der SchmerzhäufigkeitTumorschmerz

Zunahme der Schmerzhäufigkeit bei Karzinomen im zei tlichen Verlauf

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1. Jahr 2. Jahr FinalstadiumAnt

eil d

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nten

mit

Sch

mer

z (%

)

Bronchialkarzinom

Mammakarzinom

Plasmozytom

Prostatakarzinom

Rektumkarzinom

Uteruskarzinom

Magenkarzinom

(1) Aulbert-E. Lehrbuch der Palliativmedizin 1997

(2) Zenz M, Donner B. Schmerz bei Tumorerkrankungen. Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie.

Wiss Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2002

(3) Fitzgibbon DR. Cancer Pain: Management. In: Bonica´́́́s Management of pain, 3rd ed. 2002, 400-60

(4) Caraceni A, et al. An international survey of cancer pain charakteristics and syndromes. Pain 1999;82: 263-74

(5) Heidemann E. Malignome und Prävalenz von Schmerz. In: H Beck et al. Schmerztherapie Thieme: Stuttgart

2002: 515- 7

In Deutschland ~225.000 Patienten mit In Deutschland ~225.000 Patienten mit TumorschmerzTumorschmerz

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Indirekte Kosten72%

Stationäre Kosten6% Ambulante

Kosten9%

Rehabilitation6%

Physiotherapie5%

Pharmakotherapie2%

Ökonomisches Problem: Durch Rückenschmerzen verursachte Kosten

Deutschland: ca. 18 Milliarden € pro Jahr

(~12 Mrd. Euro)

Bolten W. Med Klinik 1998; 93:388–393

Emnid-Umfrage für BKK-Bundesverband, 1998; * Hildebrandt, Mense, Editorial „Rückenschmerz” in „Der Schmerz“ 2001

Nach längerer AU (von drei Monaten) Nach längerer AU (von drei Monaten) kehren nur 35% der Rückenpatienten kehren nur 35% der Rückenpatienten an ihren Arbeitsplatz zurück.an ihren Arbeitsplatz zurück.

● Intensiver Patientenkontakt

● Patientenbeobachtung

● Wahrnehmung von Schmerzäußerungen, ggf.

gezieltes Nachfragen

● Umsetzung des Behandlungsplans

● Weiterleitung wichtiger Informationen an den Arzt

Zentrale Rolle der Pflegenden

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Was ist Schmerz?

“Schmerz ist eine unangenehme Sinnesempfindung, die mit einer echten oder potenziellen Gewebsschädigung einhergehtoder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird.“

IASP-Definition von Schmerz

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● Wozu brauchen wir Schmerzen? (Beispiel: Heiße

Herdplatte)

● Überlebenswichtige Warnfunktion

● Schmerzbahn und Verschaltungen: Lebensrettende

Reflexe

● Problematik bei Fehlen von Schmerzwahrnehmung

Was ist Schmerz?

Schmerzleitendes System – AnatomieSchmerzphysiologie

� Primäre nozizeptive Neurone� Zellkörper- Lokalisation in den Spinalganglien oder

in den Trigeminuskernen.

� Sekundäre nozizeptive Neurone

("Projektionsneurone")

� Umschaltung � im Hinterhorn des Rückenmarks

� Weiterer Verlauf der Nervenfasern� Kreuzung nach kontralateral zum Vorderseitenstrang

(Tractus spinothalamicus)

� Nach rostral

� zu Hirnstamm und Thalamus

� dem aufsteigenden reticulären aktivierenden System (ARAS) mit der Formatio reticularis

� limbischem System

� somatosensorischem Cortex

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Definitionen Schmerz

� Analgesie� Noxische Reize lösen keine Schmerzwahrnehmung aus ("algos" = der

Schmerz;griech.)

� Nozizeptives System� Strukturen, die an der Verarbeitung von Schmerz beteiligt sind, ("nocere"

= schaden;lat.)

� Nozizeptiver Schmerz� Schmerz durch Gewebsläsion

� Neuropathischer Schmerz� Schmerz durch Läsion des Schmerzleitungssystemes selbst

● Physiologische Grundlagen der körpereigenen

Schmerzhemmung

● Absteigende schmerzhemmende Bahnen

● Endorphine

● Bewußtseins(-Spaltung/ Verdrängung, Ab)lenkung

Wozu ist Schmerzunterdrückung gut?

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Übertragener Schmerz - MechanismusSchmerz

� Links: Nozizeptive Affrenzen aus den Eingeweiden enden zum Teil an denselben Neuronen des Hinterhorns wie nozizeptive Afferenzen aus der Haut.

� Rechts: Dieselbe nozizeptive Afferenz kann gelegentlich sowohl oberflächliches wie tiefes Gewebe versorgen.

● Erschöpfung des Nozizeptors, aber nicht der

Schmerzleitung!

● Ausweitung des schmerzempfindlichen Areals

● Rekrutierung anderer Afferenzen (Hitze, Berührung)

● Neuroplastische Veränderungen: Allodynie, Hyperalgesie

Was passiert bei wiederholten Schmerzreizen?

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Chronifizierung ISchmerz

� Definition: Schmerzen nach Verlust der Schutzfunktion. � Assoziiert mit gesteigerter neuronaler Spontanaktivität. � „Neuronale Plastizität“, “Erinnerungsfähigkeit“. � Dauererregung

� durch intracelluläre Hypercalcämie� Nach Zell- Depolarisation führt prolongierter Ca++- Einstrom ins

Zellinnere zur Aktivierung von Second messengern im Zellinneren(auch eigene Wirkung als second messenger), Ca++- Freisetzungdann auch aus den endoplasmatischen Reticulum.

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Chronifizierung IISchmerz

� Modulation der Gene� Durch Ca++, Aktivierung von IEG = immediate early genes (rasch

aktivierbare Anteile des Genoms der Zelle), z.B. c-fos und c-jun,Aktivierung von Transkriptionsmechanismen und Replikation von mehrund anderen Rezeptortypen.

� Das heißt, durch ständige Schmerzreize kommt es zu einer Änderungder Reaktionsbereitschaft der Projektionsneuronen mit erhöhterErregbarkeit (ein Mechanismus des "wind up").

� Der chronische Schmerz wird zur "Schmerzkrankheit".� Durch Verlust der postganglionären neuronalen spinalen

Diskrimination von nozizeptivem, sympathischem und sensorischemInput.

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Schmerzunterscheidung nach Entstehungsort

● Noziteptorschmerz

● Somatischer Schmerz

● Viszeraler Schmerz

● Neuropathischer Schmerz

● Somatoformer Schmerz

Klassifikation des Schmerzes

1. Nozizeptorschmerz

Hinweis auf eine Schädigung/Verletzung der Haut, der Muskeln, der Knochen oder der Eingeweide bei intakten Nerven

2. Nervenschmerz

Hinweis auf eine Schädigung der peripheren Nerven, der Nervenwurzeln oder des Gehirns (ZNS)

3. Somatoformer Schmerz

Hinweis auf mangelnde Verarbeitung einer Belastung/eines Konfliktes bei intakter Peripherie und intakten Nerven

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Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

� Anhaltende, schwere und quälende Schmerzen, für deren Erklärung adäquat durchgeführte körperliche Untersuchungen keinen ausreichenden Anhalt ergeben

� Emotionale und psychosoziale Belastungsfaktoren müssen als ursächlich angesehen werden

� Beurteilung eines ursächlichen Zusammenhangs setzt die genaue Kenntnis des zeitlichen Verlaufs der Schmerzerkrankung voraus

Schmerzunterscheidung nach Dauer

● Akuter Schmerz (endet in der Regel mit der Heilung)

● Chronischer Schmerz (je nach Definition >3 oder >6

Monate)

● Akut rezidivierender chronischer Schmerz

● Chronifizierter Schmerz

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Chronischer Schmerz

Ständiger oder wiederkehrender Schmerz während mindestens 6 Monaten und / oder ein Schmerz, der auch nach Heilung der Verletzung oder Krankheit fortbesteht

� Keine nützliche Funktion für den Organismus

� Schlechte Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen

� Habituation der physiologischen Aktivität

� Vegetative Störungen (Schlaf, Appetit, Müdigkeit)

� Häufigster emotionaler Zustand: Depressivität

� Stellt eine eigenständige Krankheit dar

Tumorschmerz (alle Formen möglich)

● akut● chronisch● nozizeptiv● neuropathisch● Seelisch● Psychisch● Sozial● Tumorbedingt● Tumorassoziiert● Therapiebedingt● Tumorunabhängig

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Ätiologie Tumorschmerz

�Tumorbedingt 60-90%� Knochen- Metastasen/ -Arrosionen

� Infiltration/Kompression von Nervengewebe

� Infiltration Hohlorgane

� Weichteilinfilration

�Therapiebedingt 10-25%� medikamenteninduziert

� strahlenbedingt

� postchirurgisch

�Tumorassoziiert 5-20% � Paraneoplastisches Syndrom

� Fehlhaltungen

�Tumorunabhängig 3-10% PortenoyRK. Cancer 1989

tumorbedingt74%

tumorunabhängig 6%

tumorassoziiiert8%

therapiebedingt12%

Tumorschmerz ist Tumorschmerz ist keinekeine Diagnose !Diagnose !

Praxis Schmerzanamnese

● „Wo tut es weh?“ (Lokalisation: oberflächlich, tief,

überall...)

● „Wie tut es weh?“ (Schmerzqualität: dumpf, drückend,

spitz, stechend, brennend, elektrisierend, einschießend)

● „Wann tut es weh?“(Beginn, Zeitlicher Verlauf)

● „Wie stark sind die Schmerzen?“ (Schmerzintensität)

● „Wie können Sie die Schmerzen beeinflussen?“

(Schmerzmodulation, Schmerzbewältigungsstrategieen)

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Wie starkWie stark tut es weh? → Schmerz intensitätintensität- Intensitätsveränderung? - Zeitverlauf des Schmerzes

WoWo tut es weh? → Schmerz lokalisationlokalisation

WieWie tut es weh? → Schmerz qualitätqualität

Seit wannSeit wann tut es weh? → Schmerz verlaufverlauf

WarumWarum tut es Ihnen weh? → Schmerz konzeptkonzept

Was beeinflusstWas beeinflusst den Schmerz?

Welche MedikamenteWelche Medikamente nehmen Sie gegen die Schmerzen?

Wichtige FragenSchmerz- Anamnese

Subjektive Wahrnehmung Subjektive Wahrnehmung

(Evaluation durch Schmerzanamnese)(Evaluation durch Schmerzanamnese)

„Objektive“ Befunde „Objektive“ Befunde

SchmerzanalyseSchmerzanalyse

SchmerzdiagnoseSchmerzdiagnose

SchmerztherapieSchmerztherapie

EinschießendeSchmerzattacken

Evozierte Schmerzen (Allodynie)

Schmerzformen

BrennendeDauerschmerzen

Nozizeptive Schmerzen= Schädigung nichtnicht-- nervalernervalerGewebsstrukturen, die Nervenstrukturen der Nozizeption sind intakt

Neuropathische Schmerzen= Schädigung nervalernervalerGewebs-Strukturen

Schmerzformen Pathophysiologie

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Schmerzmessung

● Eigenanamnese vor Fremdanamnese● Messung der subjektiven Schmerzintensität als

Grundlage der Therapie● Schmerzmessung mit geeigneten Skalen:● bei Erwachsenen:● NRS (NAS), VAS, VRS Fragebögen (BPI zur

schmerzbeeinträchtigung z.b.bei TM-Patienten)● Kinder ab 4-5 Jahre: Smily● Bei Kommunikationsproblemen (Kinder < 4Jaren,

menschen mit kognitiven Einschränkungen etc):Schmerzeinschätzung durch Bezugspersonen und Pflegende, genaue Verhaltensbeobachtung!

Schmerzmessung: Visuelle AnalogskalaSchmerzmessung: Visuelle Analogskala

Schmerzstärke ist ein unverzichtbarer Verlaufsparameter für die Therapie

VisuelleVisuelle Analogskala (VAS)

keineSchmerzen

stärkste vorstellbareSchmerzen

0 1 2 3 4 5 6 10

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Schmerzmessung dient dazu,die Therapie individuell anzupassen

keineSchmerzen

Numerische Numerische Analogskala (NAS)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

stärkste vorstellbareSchmerzen

Schmerzmessung: Numerische AnalogskalaSchmerzmessung: Numerische Analogskala

ADS – Allgemeine DepressionsskalaPsychometrie

� Anteile

� Emotional

� Motorisch

� Somatisch

� Motivational

� Kognitiv

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SES – Sensorische EmpfindungsskalaPsychometrie

Komponenten

� Affektive Schmerzwahrnehmung

…grausam, hartnäckig

� Sensorische Schmerzwahrnehmung

…klopfend, schneidend, heiß

Standardisierte Testverfahren

� Schmerzmessung

� Numerische und visuelle Analogskala

� Beeinträchtigung der Lebensqualität durch den Schmerz� Pain Disability Index (PDI)

� Short Form 12 und 36 (SF12, 36)

� Hinweise auf Depression, Angststörungen, Panikstörungen,…� Allgemeine Depressionsskala (ADS)

� Sensorische Empfindungsskala (SES)

� Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)� Patient Health Questionnaire (PHQ)

Diese Tests helfen uns dabei, die Diagnostik und Therapie zu verbessern

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Dokumentation und Verlaufskontrolle

● Schmerzintesität aktuell, in Ruhe und bei Belastung

(sowie im Durchschnitt, Maximal und Minimal)

● Auswertung:

● NRS<3/10: leichte Schmerzen.

● NRS>3/10: deutliche Einschränkung der Lebensqualität,

Handlungsbedarf!

● NRS>7/10: starke Schmerzen, dringender

Handlungsbedarf!

● Ziel: NRS<3/10

Medikamentöse Schmerztherapie

● allgemeine Grundsätze:

● Vor allem: Aufklärung des Patienten über Schmerzen,

Therapie und mögliche Nebenwirkungen! (Verbesserung

der Compliance), denn: Schmerzen verstärken Angst

und Unsicherheit, Angst und Unsicherheit verstärken den

Schmerz, ...

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WHO Stufe 3: Starke Opioid-Analgetika

MorphinOxyxodon

FentanylBuprenorphin

HydromorphonPiritramid

WHO Stufe 2: Schwache Opioid-Analgetika

Tramadol DihydrocodeinTilidin (+ Naloxon)

WHO Stufe 1: Nichtopioid-Analgetika

AzetylsalizylsäureIbuprofenDiclofenac

ParacetamolMetamizolCoxibe

PiroxicamMelocicam

Co-Analgetika, Nicht-medikamentöse Therapie

Physiotherapie, Trainingstherapie, psychologische Therapie

Das StufenDas Stufen--Schema der WHOSchema der WHO

� Entspannungsverfahren� Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

Entspannungsgruppe

� Gegenirritationsverfahren� TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation)

� MeditationEinführung in die Meditation

(1) Williams AC, et al. Pain 1996;66:13-22

Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung

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� Physikalische Verfahren� Eis, Wärme, etc.

� Physiotherapie� Manuelle Therapie, KG, Triggerpunktbehandlung,

Massage, etc.

Bei Bedarf fester Teil des Therapieplanes

Bewegungsbecken

� Aktivierung� Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit

Nordic Walking

(1) Williams AC, et al. Pain 1996;66:13-22

Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung

� Psychologische Diagnostik und Therapie

� Psychologische Behandlung

Bei Aufnahme ein Gespräch, es dient zur Diagnostik- „Wie gross sind seelische/ psychische Anteile, die den Schmerz beeinflussen?“

Fortführung als Einzeltherapie möglich

� Psychosomatische (ärztliche) MitbehandlungBei Bedarf begleitend

Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung

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� Antroposophische Therapieformen

� HeileurythmieHeileurythmie- Gruppe für Schmerzpatienten

Einzeltherapie

Künstlerische Therapien

� Maltherapie

� Musiktherapie

� PlastizierenAls Einzel- und Gruppentherapien

Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung

Applikationsformen

● oral

● intravenös

● subcutan

● transdermal

● epidural

● spinal

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Dosisfindung

● Titration mit kleinen Dosen bis zur individuell erforderlichen Dosis, dann Bevorzugung langwirkender retardierter Präparate zur weiteren Therapie

● Applikation nach Zeitplan, abhängig von der Wirkdauer der verabreichten Substanzen

● Zusätzlich Verordnung von schnellwirkender Bedarfs-Medikation zu Therapie von Durchbruchschmerzen

● Zusätzlich Verordnung von schnellwirkender Bedarfs-Medikation vorbeugend vor schmerzhaften Manipulationen( Verbandswechsel, Lagerung, Mobilisation, KG etc.)

● Ziel: Präemptive Analgesie, Entkoppelung von Regelkreis/ Vermeidung des Lernprozesses Schmerz, Hilfe durch starkes Schmerzmedikament, Psychische Abhängigkeit

Hauptempfehlungen der WHO (1986)Prinzipien

� ...oraleorale Therapie

� ...nach der UhrUhr

� ...nach StufenplanStufenplan

� ...individuellindividuell abgestimmt auf den Patienten

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Nebenwirkungen

● Von Anfang an Mitbehandlung der potentiellen

Nebenwirkungen

Schmerzmedikamente nach WHO-Stufenschema

Wirkungen und Nebenwirkungen

●NSAID

●Schwach wirksame Opioide

●Stark wirksame Opioide

●Co-Analgetika

●Lokalanästhetika

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Stufenplan der WHOPrinzipien

Stufe I Stufe II Stufe III

NichtopioidanalgetikaNichtopioidanalgetika• NSAID• Paracetamol• Metamizol

Opioide mittelstarkOpioide mittelstark• Tilidin / Naloxon • Tramadol+ Stufe I

Opioide starkOpioide stark• Morphin• Piritramid• Hydromorphon• Oxycodon• Fentanyl• Buprenorphin+ Stufe I

Ko-Analgetika / Ko-Therapeutika / Nuklearmedizinische Verfahren / Physikalische Therapie

Menschliche Zuwendung, Psychologische, verhaltenstherapeutische Verfahren

Invasive Schmerztherapeutische VerfahrenInvasive Schmerztherapeutische Verfahren

Mediatoren mit algetischer WirkungSchmerzpathophysiologie

� Freisetzung� bei Gewebsschädigung

� Einteilung� Bradykinin, Prostaglandine, Protonen

� Arachidonsäure- Metabolite� Prostaglandine, Thromboxane und Leukotriene

� Das Schlüsselenzym der PG- Synthese ist dieCyclooxygenase

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Schmerzleitendes System – AnatomieSchmerzphysiologie

� Primäre nozizeptive Neurone� Zellkörper- Lokalisation in den Spinalganglien oder

in den Trigeminuskernen.

� Sekundäre nozizeptive Neurone

("Projektionsneurone")

� Umschaltung � im Hinterhorn des Rückenmarks

� Weiterer Verlauf der Nervenfasern� Kreuzung nach kontralateral zum Vorderseitenstrang

(Tractus spinothalamicus)

� Nach rostral

� zu Hirnstamm und Thalamus

� dem aufsteigenden reticulären aktivierenden System (ARAS) mit der Formatio reticularis

� limbischem System

� somatosensorischem Cortex

Nicht- Opioid- Analgetika

� Einleitung

� Einteilung

� Wirkmechanismus

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EinteilungNicht- Opioid- Analgetika

� Saure antipyretische Analgetika� COX-2-selektiv

� Parecoxib

� COX-2-unselektiv� ASS

� Nichtsaure Antipyretische Analgetika

� Pyrazolonderivate� Metamizol

� Anilinderivate� Paracetamol

NSAR -Nichtsteroidale Antirheumatika NSAR - Bedeutung

� Meist verordnete Substanzgruppe weltweit !Übliche Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände

� Prävalenz der Anwendung:

� Gesamtbevölkerung: 5% (1, 2)

� Arthrose und RA : 44% (1, 2)

� NSAR sind effektiv zur Schmerztherapie, aber:

→ Zahlreiche unerwünschte Wirkungen !

(1) Lanes et al., Arthritis & Rheum 1997;40:1475-81, (2) Simon L et al., Clin Therap 1998;20,1218-35

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� 200 Patienten werden täglich in Deutschland wegen Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt hospitalisiert.

� 80 dieser 200 Patienten haben als Ursache der Blutung (oder Perforation) eine NSAR- Einnahme.

� 20 (10 %) dieser 200 Patienten versterben an einer dieser Komplikationen (1, 2).

(1) Bolten WW et al., Akt Rheumatol 1999;24:127-34(2) Blower AL et al., Aliment Pharmacol Ther 1997;11:283-91(3) Singh et al., Arch Intern Med 1996;156:1530-6

Oberer GI- Trakt - Blutungskomplikationen NSAR- Komplikationen

81

19 ohne Symptomemit Symptomen

Die meisten Patienten zeigen vor Auftreten einer schwerwiegenden NSAR-assoziierten GI Komplikation* keine Symptome (3) * Blutung, Perforation und Obstruktion des Magenausgangs

n = 1921

• Oberer GI-Trakt

� Dyspepsie� Erosionen� Ulzera � Perforationen/Stenosen/GI Blutung

� Nieren

� Ödeme - Na+- und Wasserretention� Niereninsuffizienz - akut/chronisch� Hypertonus� Herzinsuffizienz

� Thrombozyten

� Thrombozytenaggregationshemmung� Blutungskomplikationen

Nebenwirkungen von NSAR NSAR- Komplikationen

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COX-2 Hemmer

Adaptiert aus: Vane et al., Inflamm Res 1995;44:1-10

Effekte der Cyclooxygenasen - COX-1 und -2Pharmakologie Arachidonsäure

COX-2•Cytokin- induziert

COX-1•konstitutiv

INDUZIERTE COX-2- Wirkungen

•Proinflammatorische Aktivität

• Synthese von PG-Entzündungs-mediatoren

• Sensibilisierung/Modulation von Nozizeptoren

KONSTITUTIVE COX-2- Wirkungen

• Niere

• In kleinen Arterien, Arteriolen, Venolen

• ZNS, Uterus, Plazenta, etc.

ProstaglandineProstaglandine

KONSTITUTIVE COX-1- Wirkungen

•Niere

• Regulation des renalen Blutflusses und der GFR (PG E2, I2)

• Gastrointestinaltrakt

• Mucosaperfusion, Epithelregeneration

• Synthese zytoprotektiver PG in Magen- und Darmschleimhaut

• Thrombozyten

• Regelung der Aggregation

• Endothel

• Synthese von antithrombogenem Prostacyclin in Endothelzellen

Metamizol (z.B. Novaminsulfon , Novalgin ) INicht- Opioid- Analgetika

� Substanzklasse

� Pyrazolonderivat� Wirkmechanismus

� Analgesie spinal und supraspínal � Kaum Hemmung der Prostaglandinsynthese - kein

Antiphlogistikum

� Relaxation der glatten Muskulatur

� Fiebersenkung� Indikation

� Mittelstarke bis starke Schmerzen

� Nach Abdominaleingriffen mit Beteiligung von Hohlorganen Kolikartige Schmerzen� Gallenkolik, Nierenkolik, Darmkolik, Menstruationsschmerzen

� Durch Kontraktionen der glatten Muskulatur

� Fieber

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Metamizol (z.B. Novaminsulfon, Novalgin) IINicht- Opioid- Analgetika

� Dosierung

� Tagesdosis: 6 g, 6x1 g (alle 4 Stunden)

� Einzeldosis: 1- 2 g� Anwendungsformen

� Tabletten á 500 mg

� Tropfen, 20 gtt = 500 mg

� Ampullen 1 g (2 ml), 2,5 g (5 ml) als Kurzinfusion!!

� Unerwünschte Wirkungen

� Blutdruckabfall, kann sich zum Schock entwickeln� abhängig von der Injektionsgeschwindigkeit und vom

Volumenstatus

� Asthma Bronchiale

� Agranulozytose� 5 Fälle pro 1 Million Erwachsene

� Hemmung der Thrombozytenaggregation - gering

Metamizol (z.B. Novaminsulfon, Novalgin) IIINicht- Opioid- Analgetika

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� Kontraindikation

� Atopiker (schwere Atopie)

� Schweres Asthma (allergisch bedingt)

� Unkorrigierter Volumenmangel

� Schwangerschaft� absolut: 1. und 3. Trimenon

� relativ: 2. Trimenon

� Niereninsuffizienz

� Selten: � Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

� Akute hepatische Porphyrie

Metamizol (z.B. Novaminsulfon, Novalgin) IVNicht- Opioid- Analgetika

Paracetamol (z.B. BenUron) INicht- Opioid- Analgetika

� Substanzklasse

� Anilinderivat� Wirkmechanismus

� Analgesie spinal (Hinterhorn des Rückenmars) und supraspínal � Kaum Hemmung der Prostaglandinsynthese - kein

Antiphlogistikum

� antipyretisch� Indikation

� Leichte bis mittelstarke Schmerzen nicht visceralen Ursprunges

� Fieber

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Paracetamol (z.B. BenUron) IINicht- Opioid- Analgetika

� Dosierung

� Tagesdosis: 4 (- 6 g, max. 50 mg/kg), 4- 6x1 g (alle 4- 6 Stunden)

� Einzeldosis: 1g

� 20 (-40 - nicht zugelassen!) mg/kg� Anwendungsformen

� Oral� Saft mit 5 ml à 200 mg

� Tabletten á 500 mg

� Tropfen, 20 gtt = 500 mg

� Suppositorien á 125, 250, 500, 1000 mg

� Parenteral � Perfalgan als Kurzinfusion á 1g, Tagesdosis 4x1g

� Unerwünschte Wirkungen

� Leberfunktionsstörungen � Leberzellnekrosen bis Leberkoma

� Therapie

� Magenspülung

� Gabe von N- Acetylcystein (SH- Gruppen- Donatoren)

� Lebertransplantation

� Nierenfunktionsstörungen

� Asthma Bronchiale

� Hemmung der Thrombozytenaggregation - gering

Paracetamol (z.B. BenUron) IIINicht- Opioid- Analgetika

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� Kontraindikation

� Leberfunktionsstörungen� Alkoholismus, Hepatitis

� Schwangerschaft� Strenge Indikationsstellung

� Niereninsuffizienz

� Selten: � Gilbert- Syndrom (Meulengracht- Krankheit)

Paracetamol (z.B. BenUron)IVNicht- Opioid- Analgetika

Parecoxib (Dynastat) INicht- Opioid- Analgetika

� Substanzklasse

� Coxib (NSAR)

� Selektiver COX-2- Hemmer� Wirkmechanismus

� Hemmung der Prostaglandinsynthese� Selektive COX-2-Hemmung

� antipyretisch� Indikation

� Perioperativer Einsatz bei leichten bis mittelstarken Schmerzen� Knochenschmerzen

� Weichteilschmerzen

� Fieber

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Parecoxib (Dynastat) IINicht- Opioid- Analgetika

� Dosierung

� Tagesdosis: 80 mg, 2 (-3- nicht zugelassen) x 40 mg

� Einzeldosis: 40 mg� Anwendungsformen

� Parenteral � Ampullen mit Trockensubstanz á 40 mg (Lösung in NaCl 0,9%)

� Parecoxib ist „Pro- Drug“ der wirksamen Substanz Valdecoxib

� Kann als Bolus gegeben werden

� Oral� nicht verfügbar

� Pharmakokinetik

� Anschlagszeit 7- 10 Minuten

� Wirkdauer 8- 12 Stunden� Unerwünschte Wirkungen

� Nierenfunktionsstörungen

� Asthma Bronchiale - selten

� Besonderheiten

� Keine Hemmung der Thrombozytenaggregation

� Kein erhöhtes gastrointestinales Risiko

� Erstes Präparat zur selektiven COX-2- Hemmung, das parenteral verfügbar ist

Parecoxib (Dynastat) IIINicht- Opioid- Analgetika

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� Kontraindikation

� Niereninsuffizienz� Chronische Niereninsuffizienz

� Volumenmangel - Risiko des akuten Nierenversagens

� Sulfonamidallergie

Parecoxib (Dynastat) IVNicht- Opioid- Analgetika

ASS INicht- Opioid- Analgetika

� Substanzklasse

� NSAR - Saures antipyretisches Analgetikum

� Unselektive COX-Hemmung� Wirkmechanismus

� Hemmung der Prostaglandinsynthese

� antipyretisch

� Hemmung der Thrombozytenaggregation� Irreversibel für 5- 7 Tage (bis zur Nachbildung)

� Rückenmarknahe Regionalanästhesien kontraindiziert

� Indikation

� Leichte bis mittelstarke Schmerzen� Knochenschmerzen

� Weichteilschmerzen

� Fieber

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� Kontraindikation

� Asthma bronchiale

� Ulcusanamnese

� Erhöhte Blutungsneigung

� Niereninsuffizienz� Chronische Niereninsuffizienz

� Volumenmangel - Risiko des akuten Niernversagens

� Kinder� Cave: Reye- Syndrom (Meningoencephalopathie)

� Schwangerschaft Ende des III. Trimenon (ab 36. SSW)

� Selten: � Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

ASS IVNicht- Opioid- Analgetika

DiclofenacNicht- Opioid- Analgetika

� Substanzklasse

� NSAR - Saures antipyretisches Analgetikum

� Unselektive COX-Hemmung� Wirkmechanismus

� Hemmung der Prostaglandinsynthese

� antipyretisch

� Hemmung der Thrombozytenaggregation� Reversibel für 12- 24 Stunden

� Rückenmarknahe Regionalanästhesien unmittelbar danach kontraindiziert

� Indikation

� Leichte bis mittelstarke Schmerzen� Knochenschmerzen

� Weichteilschmerzen

� Fieber

07.06.2009

35

DiclofenacNicht- Opioid- Analgetika

� Dosierung

� Tagesdosis: 150mg

� Einzeldosis: 50, 75 mg� Anwendungsformen

� Oral� Tabletten á 50, 75mg

� Suppositoren á 100mg

� Unerwünschte Wirkungen

� Nierenfunktionsstörungen

� Asthma Bronchiale - selten

� Hemmung der Thrombozytenaggregation

� Magenulcera und gastrointestinale Blutungen - hohe Inzidenz!

� Besonderheiten

� Erhöhtes gastrointestinales Risiko

DiclofenacNicht- Opioid- Analgetika

07.06.2009

36

OpioideOpioide

Pharmakologische Therapie nach WHO StufenplanSchmerztherapie – Allgemeine Richtlinien

Stufe l Stufe ll Stufe lll Stufe lV

NichtopioidanalgetikaNichtopioidanalgetika• NSAR, Coxibe • Metamizol• Paracetamol

Mittelstarke OpioideMittelstarke Opioide• Tilidin / Naloxon • Tramadol

+ Stufe I

Starke OpioideStarke Opioide•Morphin•Hydromorphon•Fentanyl•Buprenorphin•Piritramid

•+ Stufe I

Co-Analgetika: Antidepressiva, Antikonvulsiva, Corticosteroide, NMDA- Antagonisten, etc.

Strahlentherapie / Nuklearmedizinische Verfahren / Physikalische Therapie

Menschliche Zuwendung, psychologische Verfahren

Invasive VerfahrenInvasive Verfahren•RückenmarknaheAnalgesie-Verfahren

• Neurolysen

KISS- Prinzip : Keep It Sweet and Simple

World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986

07.06.2009

37

Opioidrezeptoren und durch Opioidrezeptoren und durch sie vermittelte Wirkungensie vermittelte Wirkungen

Rang, Dale, Ritter, Moore: Pharmacology, 5th edition, Churchill Livingstone 2003

Analgesie

Supraspinal

Spinal

Peripher

Atemdepression

Miosis

Obstipation

Euphorie

Dysphorie

Sedierung

PhysischeAbhängigkeit

µµµµ+++

++

++

+++

++

++

+++

-

++

+++

δδδδ-

++

-

++

-

++

-

-

-

-

κκκκ-

+

++

-

+

+

-

+++

++

+

Expression

Wirkung

Hauptempfehlungen der WHO (1986)Schmerztherapie – Allgemeine Richtlinien

� ...oraleorale Therapie

� ...nach der UhrUhr

� ...nach StufenplanStufenplan

� ...individuellindividuell abgestimmt auf den Patienten

World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986

07.06.2009

38

Orale Therapie....Schmerztherapie – Allgemeine Richtlinien

Ziel: Weitestgehende UnabhängigkeitUnabhängigkeit des Patienten vom

Therapeuten... ist nicht- invasiv, Patient bleibt unabhängig von Applikationssystemen

� Sie wird verlassen wegen...� Problemen bei der Medikamentenaufnahme

� Stomatitis, Mukositis, Übelkeit, Erbrechen, etc.

� Passageproblemen� Stenosen, z. B. Pharynx, Ösophagus, Ileus

� Mangelnder Wirksamkeit (Potenz)

� Unerträglichen Arzneimittel(neben)wirkungen

� Transdermale Systeme sind eine Alternative zur oralen Therapie

World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986

Nach der Uhr...Schmerztherapie – Allgemeine Richtlinien

Ziel: Stabile Wirkspiegel

�� DauermedikationDauermedikation mit Retardpräparaten oder solchen mit langer HWZ� Intervalle entsprechend der Wirkdauer

� Diese sollte möglichst lang sein (Komfort)

� Retardierte Präparate bieten eine gewisse Prophylaxe gegenüber einer Suchtentwicklung(2)

�� BedarfsmedikationBedarfsmedikation zusätzlich� „Patient bekommt erst wieder Schmerzen“

� Möglichkeit des ungestörten Nachtschlafes(1) World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986;

(2) Zech DF. Pain 1995; 63: 65- 76

07.06.2009

39

WHO ll – Tilidin/NaloxonSchmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

� Besonderheiten� Kombination aus µ- Agonisten und µ- Antagonisten� Naloxon wird in der Leber inaktiviert (N-3-Glucuronid)� Tilidin („Prodrug“) wird zu Nortilidin als aktive Substanz

metabolisiert

� Dosierung: Nach Wirkung� Maximal- Tagesdosis: 600mg

� Bedarfsmedikation� Tilidin/Naloxon Tropfen (20 Tropfen = 50/4 mg)

• Nicht BtMVV-pflichtig • Aber: Wegen niedriger Verschreibungsschwelle Fehlgebrauch

möglich (vor allem in Tropfenform)

� Cave: SehrSehr hohes Suchtpotential !!!

WHO ll – Tilidin/Naloxon Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

� Besonderheiten

� Bei Niereninsuffizienz keine Dosisänderung nötig� Nortilidin wird nur zu 3% renal eliminiert

� Cave: Leberinsuffizienz� HWZ �

� Obstipation sehr gering(1)

� Blockade von µ- Rezeptoren im Darm durch Naloxon

(1) Wehrmann T, et al. Tilidine does not affect human sphincter of Oddi motility – a randomized, controlled study. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 987- 92

07.06.2009

40

WHO ll – Tramadol Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

� Wirkweise� µ- Rezeptor- Agonist

� Wiederaufnahmehemmung von NA und 5- HT� Stimulation α2- adrenerger Rezeptoren��Möglicherweise supraMöglicherweise supra-- additiver Effektadditiver Effekt

� Potenz ~ 1/10 von Morphin

� Unerwünschte Wirkungen� Obstipation selten, keine Miktionsstörungen, Atemdepression sehr

unwahrscheinlich

� Dosierung nach Wirkung� Maximal- Tagesdosis: 400- 600mg

� Bedarfsmedikation� Tramadol Tropfen (20 Tropfen = 50 mg)

(1) Lewis KS, et al. Tramadol: A new centrally acting analgesic. Am J Health Syst Pharm 1997; 54: 643- 52

EAPC- Empfehlungen TumorschmerzMorphin

� „1.: The opioid of first choice for moderate to severe cancer pain is morphinemorphine; CC“(1)

� „2.: The optimal route of administration of morphine is by by mouthmouth. Ideally, two types of formulation are required: normal normal releaserelease (for dose titration) and modified releasemodified release (for maintenance treatment); CC“

� am billigsten

� die meisten Erfahrungen

Auch die beste Substanz?

(1) Hanks GW. Morphine and alternative opioids in cancer pain: The EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84: 587- 96

07.06.2009

41

HO

HO

H H

ON-CH3

Morphin

Morphin-3-Glucuronid(M-3-G)

Morphin-6-Glucuronid(M-6-G)

55-60%

10%

• Normorphin (4%)

• Morphin-3-Sulfat (5%)

• Morphin-3,6-Diglucuronid (<1%)

Morphin-Metabolismus

nach Mutschler Arzneimittelwirkungen, 8. Auflage

Plasma M3G0

2000

4000

6000

8000

10000

Plasma M6G0

200

400

600

800

1000

Plasma Morphin

Pla

sma

conc

entr

atio

n [n

g/m

l]

0

20

40

60

80

100

Morphin Dosen

Zeit [h]

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Dos

e [m

g]

0102030405060

Bol

i

PCA

Patient nach Nephrektomie:postoperative Schmerztherapie mit Morphin

Angst, Buhrer, Lötsch, Anesthesiology, 2000

Dialysebewusstlos

07.06.2009

42

0 20 40 60 80 100 120 140

0

1000

2000

3000

4000

Zeit [h]

Kon

zent

ratio

n [n

mol

/l]

Kumulation von M-6-G

PlasmaZNS

ZNS (gesund)

Plasma

Peripheres Kompartiment

Wiederholte Morphingabe: Niereninsuffizienz

Morphin: ca. 1 hM-6-G: ca. 10 h

Morphin-bedingte Nebenwirkungen (speziell ältere Patienten)

� Histaminliberierung ���� BD Abfall

� Halluzinationen, Verwirrtheit (3%)

� Nausea, Erbrechen, Schwindel (40%)

� Obstipation (90%-100%)

� Agitation

� Somnolenz

� Krampfanfälle

Smith & Smith,Pain 1995; Morley, et al Lancet 1993

07.06.2009

43

Opioide bei Niereninsuffizienz

Fentanyl

Oxycodon

Cl bei Urämie ern.

Cl erniedrigt

Alternative erwägen

Dosisreduktion

Problem Empfehlung

Morphin M-6-G kumuliert Dosis↓, cave

Pethidin Norpethidin kum. vermeiden

Methadon Kumulation Dosis 50 %↓

Buprenorphin normale Dosis

Opioide im Alter mit Gefahr der Akkumulation

Sowohl Hydromorphon als auch Buprenorphin haben eine

besondere

Indikationsstellung bei Patienten mit Niereninsuffizienz, weil zum

einen

� keine pharmakologisch aktive Metabolite entstehen und

zum anderen

� der Hauptmetabolit Norbuprenorphin biliär ausgeschieden wird.

Lötsch et al: Opioide bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen, 2001

07.06.2009

44

Umstellung von Morphin auf anderes Opioid

� Dosisreduktion (ca. 30%) besonders bei Rotation wegen Nebenwirkungen

� Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration

Morphin

Buprenorphin

100:1

Hydromorphon

7,5:1

Oxycodon 1:2 Fentanyl100:1

Fentanyl- TTS Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

� Voll- synthetisches Opioid

� µ- Agonist

� Abgaberaten 12.512.5, 25, 50, 75, 100 µg/h

� Problematisch bei sehr hoher Dosis mit vielen Pflastern

� Poyacrylat- Klebstoff

Für die Akutschmerz- Therapie und die Einstellungsphase ungeeignet� Schlechte Steuerbarkeit

� Unflexibles System

07.06.2009

45

Fentanyl- TTS Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

� Transdermale Bioverfügbarkeit variabel� Interindividuell

� In > 20% Pflasterwechsel bereits nach 2 Tagen notwendig(1)

� Intraindividuell, abhängig von Hautdurchblutung� Fieber mit erhöhter Resorption

� präterminale Zustände erniedrigte Resorption

� Geringere Inzidenz von Obstipation als retardiertes Morphin(2)

(1) Donner B, et al. Long- term treatment of cancer pain with transdermal fentanyl. J Pain Sympt Manage 1998; 15: 168- 175;

(2) (2) Jeal W, et al. Transdermal fentanyl. A review of ist pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control. Drugs 1997; 53: 109- 38

Eingeschränkte Nierenfunktion – Kinetik

Inaktivierung von Fentanyl erfolgt durch N-Dealkylierung und Hydroxylierung; weniger

als 10% werden unverändert über die Niere ausgeschieden.

Fentanyl-Clearance nimmt proportional zur Höhe derHarnstoffkonzentration

im Blut ab [Koehntop, Rodman 1997].

Das kann zur Wirkungsverstärkung und -verlängerung bis hin zur Opioid-Intoxikationführen. Möglicherweise ist bei Urämie auch die Metabolisierun von Fentanyl beeinträchtigt [Zenz/Jurna, 2.Aufl.S. 337].

Fachinformation Durogesic® SMAT Stand 2005:„4.4 Warnhinweise: … Möglicherweise ist die renale Clearance älterer Patienten vermindert, die Halbwertszeit verlängert, und sie reagieren empfindlicher auf die Substanz als jüngere Patienten … Ältere Patienten sollten sorgfältig auf Anzeichen einer Überdosierung beobachtet und die Dosis ggf. vermindert werden …“. 5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften: ... Ältere, kachektische oder geschwächte Patienten Haben möglicherweise eine reduzierte Clearance und als Folge eine verlängerte terminale Halbwertszeit Von Fentanyl …“

07.06.2009

46

Buprenorphin-TTSTransdermale Applikation

� Matrixsystem � Polymermatrix mit

Wirkstoffeinbettung

� Polymermatrix mit adhäsiven Eigenschaften

Für die Akutschmerz- Therapie ungeeignet� Schlechte Steuerbarkeit

� Unflexibles System

Kinetik bei Einmalapplikation von TTSBuprenorphin

0

100

200

300

400

500

600

700

0 20 40 60 80 100 120 140

Zeit [h]

c [p

g/m

l]

Pflasterentfernung

Buprenorphin70

Buprenorphin 35

� Träge Kinetik

07.06.2009

47

Metabolisierung von Buprenorphin

Überwiegend hepatisch:Konjugation zu Buprenorphin-3-glucuronid und Desalkylierung über

CYP3A4 zu Norbuprenorphin, weitere Glucuronidierung.

Elimination50-70 % via Fäzes (unkonjugiertes Bup. und Norbuprenorphin),

10-30% renal (v. a. konjugiertes Buprenorphin).

Norbuprenorphin ist nur gering antinozizeptiv wirksam und passiert

die Blut-Hirn Schranke nur in sehr geringem Maß [1].

[1] Menzel, Geisslinger 2003

Opioide im Alter mit Gefahr der Akkumulation

Sowohl Hydromorphon als auch Buprenorphin haben eine

besondere

Indikationsstellung bei Patienten mit Niereninsuffizienz, weil zum

einen

� keine pharmakologisch aktive Metabolite entstehen und

zum anderen

� der Hauptmetabolit Norbuprenorphin biliär ausgeschieden wird.

Lötsch et al: Opioide bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen, 2001

07.06.2009

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IndikationenHydromorphon

� Semisynthetisches Opioid

�Indikation� Patienten mit Niereninsuffizienz

� ältere Patienten, Begleiterkrankungen (Multimorbidität

� viele Begleitmedikamenten (Interaktionen)

� Opioid Nebenwirkungen (0pioid- Rotation)

(1) Hanks GW. Morphine and alternative opioids in cancer pain: The EAPC recommendations. Br JCancer 2001; 84: 587- 96; (2) Sittig HB. Pain reduced and quality of life improved by sustained-release hydromorphone.Results of an observational study. MMW 2004; 146: 95- 8(3) Quigley C. Hydromorphone for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1):CD003447.

� BV ~ 51%(1) – 62%(2)

� unabhängig von der Nahrungsaufnahme(3)

�� Plasmaeiweissbindung nur 8%Plasmaeiweissbindung nur 8%((4)

� ggf. wenig Arzneimittelinteraktionen

� Keine Dosisanpassung bei Hypoproteinämien (Tumorkachexie)

� Metabolisierung� Inaktivierung hepatisch � Hydromorphon-3-Glucuronid (H3G)

�� Kein klinisch relevanter aktiver Metabolit!Kein klinisch relevanter aktiver Metabolit!

� möglicherweise neuro- exzitatorisch

� Elimination renal

PharmakokinetikHydromorphon

(1) Ritschel WA. J Clin Pharmacol 1987; 27: 647- 53; (2) Vallner JJ. J Clin Pharmacol 1981; 21: 151; (3) HYDRO.PKIN0007 1989; Data on file; (4) Parab BV. Pharm Ind 1987; 49: 951

07.06.2009

49

AnwendungHydromorphon

� Applikationsformen� Oral, enteral (Granula), parenteral (Dilaudid®)

� Einnahmehäufigkeit� 2- x täglich po

� Wirkdauer ~ 12 Stunden(1)

(1) HYDRO.CLIN001/0006 1991; Data on file

HydromorphonUmrechnungen

� Äquivalenzdosis zu Morphin� Hydromorphon : Morphin � (7,5) 8:1

� Beispielsrechnung� Hydromorphon oral 24mg TD

� Morphin oral 192mg TD

� Morphin iv 64mg TD

� Morphin iv 2,7mg /Std.

07.06.2009

50

Frage: Wie kann oder sollte man Opioide untereinander kombinieren?

� Kombinierbar, aber nicht schlau� WHO Stufe ll mit Stufe lll

� Kombinierbar� µ-Agonisten mit µ-Agonisten

� Fraglich kombinierbar� µ-Agonisten mit µ-Partialagonisten

� Mögliche nicht- additive Wirkung?� In der klinischen Anwendung und einer eigenen Studie (noch

nicht publiziert) so nicht nachgewiesen

Opioide zur Dauer- und Bedarfstherapie

Dauer- Therapie

� Buprenorphin-TTSTranstec®

� Fentanyl-TTSZ.B. Durogesic®

� Hydromorphon SRPalladon Retardkapseln®

� Morphin SRZ.B. MST, M-Long, etc.®

� Oxycodon SR/IROxygesic®

SR=Sustained Release, IR=Immediate Release; TTS=Transdermales Therapeutisches system; OTFC=Oral transmucös appliziertes Fentanyl

Bedarfs- Therapie

� Buprenorphin-s.l.Temgesic®

� Fentanyl-OTFCActiq®

� Hydromorphon IRPalladon Kapseln®

� Morphin IRZ.B. Sevredol, Oramorph, etc.®

� Oxycodon SR/IROxygesic®

07.06.2009

51

Starke Opioide – WHO III - Bedarfsmedikation (l)Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

� Indikation� Durchbruchsschmerz

� Dosierung�� Bei Bedarf 50% der Einzeldosis bzw. 1/ 6Bei Bedarf 50% der Einzeldosis bzw. 1/ 6-- 1/ 10 der TD1/ 10 der TD

� Zeitintervalle angeben !

� Präparate� Morphinsulfat Tabletten 10- 20 mg

� Morphinsulfat Tropfen� 0,5% (3 Tr. = 1 mg, 2,0% (4 Tr. = 5 mg)

Starke Opioide – WHO lll – Bedarfsmedikation (ll) Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

� Hydromorphon- Kapseln

� 1,3mg und 2,6mg� Wirkeintritt in ~20- 30 Minuten

� Wirkdauer 3- 4 Stunden(1)

� Beispiel: 1/6 der Tagesdosis!� Dauermedikation

� Hydromorphon- Retardkapseln 2x 4mg po

� Bedarfsmedikation

� Hydromorphon- Kapseln 1,3mg (1x/Stunde möglich)

(1) Eddy NB. Bull WHO 1957; 17: 600-13

07.06.2009

52

�Wirksubstanz

Fentanyl- O-TTS enthält Fentanyl in einer Matrix mit Kunststoff-

applikator.

�Indikation

Fentanyl- O-TTS zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Tumorpatienten, deren chronische Schmerzen bereits mit Opioiden behandelt werden.

�Anwendung

Über die Mundschleimhaut

Wirksubstanz, Indikation, AnwendungFentanyl- O- TTS

BioverfügbarkeitFentanyl- O- TTS - Pharmakokinetik

Absolute Bio-verfügbarkeit

50%

Schnelle orale transmukosale Absorption

Langsameintestinale Absorption

Verloren durch Metabolismus oder nicht absorbiert

25%

25%

50%

07.06.2009

53

Subcutane oder intravenöse Gabe – PC(I)A Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

� Möglichkeiten� Hintergrundinfusion

� Bolusmöglichkeit

� Lock- Out- Zeit

� Applikation� subcutan

� IV, z.B. Port

Cherny NI, Portenoy RK. Cancer pain management. Current strategy. Cancer 1993; 72: 3393-3415

Subcutane oder intravenöse Gabe – PC(I)A Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

� Indikationen � Hohe Dosen (oral/ transdermal schwer applizierbar)

� Bedarf nach schneller Anflutung

� Einstellung� Initial stationär

� Fortführung zu Hause

Cherny NI, Portenoy RK. Cancer pain management. Current strategy. Cancer 1993; 72: 3393- 3415

07.06.2009

54

� Unerwünschte Arzneimittelwirkungen reduzieren = Compliance erhöhen

� Einstiegsdosis nicht zu hoch wählen

� Cave: Opioidnaive Patienten

� Co-Medikation verordnen (Laxantien, Antiemetika)

� Patientenedukation

� Integration des Patienten in die Entscheidung� Mit dem Patienten jeden Schritt besprechen

PharmakotherapieSchmerztherapie – Allgemeine Richtlinien

D = Dosisreduktion = bei ausgeprägter Funktionseinschränkung vermeiden= normale Dosierung

Substanz Nierenfunktion Leberfunktion

Paracetamol D kontraindiziert*

Metamizol D D

ASS

Tilidin/Naloxon

Tramadol D D

Morphin D D

Hydromorphon ? D

Fentanyl Alternativen erwägen

Oxycodon D D

Buprenorphin keine Daten

Dosisanpassung bei Nieren- oder Leberfunktionseinschränkung

(Opioide nach Lösch et al., 1999; NSAR, jeweilige FI; * nach Geisslinger)

07.06.2009

55

Organtoxizität?Risiko und Nutzen

� Hepatotoxisch ?

� Nephrotoxisch ?

� Enterotoxisch ?

� Kardiovaskuläres Risiko?

� Embrio- oder Fetotoxizität?

Opioide sind nichtnicht organtoxisch !

� Obstipation

� Nausea und Emesis

� Körperliche Gewöhnung

� Sedierung

� Pruritus

� Schwitzen

� Atemdepression

� Myoklonien

� Sucht

„Risiko“ von OpioidenOpioide - Unerwünschte Wirkungen

07.06.2009

56

MüdigkeitOpioide – Unerwünschte Wirkungen

� Bedeutung

� Initial oft besonders stark

� verschwindet meist von selbst

� Besonders einschränkend

� Kann dennoch eine Opioid- Therapie unmöglich

machen!

ÜbelkeitOpioide – Unerwünschte Wirkungen

� Bedeutung

� innerhalb von ca. drei Wochen meist regredient

� medikamentöse Prophylaxe initial empfohlen

Haloperidol

+ Ondansetron

Haloperidol

Metoclopramid

� Behandlung

� Haloperidol 3x 0,5mg

� Metoclopramid 3x 20mg

� Dexamethason, z.B. 4mg

� Ondansetron 2x 4- 8mg

07.06.2009

57

Obstipation - PathophysiologieOpioide - Unerwünschte Wirkungen

Bei jeder Opioidtherapiejeder Opioidtherapie ist

mit einer ObstipationObstipation zu rechnen

⇓⇓⇓⇓

Es gibt hierbei

keine Toleranzentwicklungkeine Toleranzentwicklung

⇓⇓⇓⇓

Jede Opioid- Therapie muss von einer

prophylaktischen Laxantientherapieprophylaktischen Laxantientherapie

begleitet sein

Opioidbedingte Obstipation - BedeutungOpioide - Unerwünschte Wirkungen

07.06.2009

58

Opioidbedingte Obstipation - StufentherapieOpioide - Unerwünschte Wirkungen

Macrogol

Natriumpicosulfat

Senna-Extrakt (Liquidepur), Paraffin Bisacodyl, Lactulose

Mikroklysma/Einlauf – Diagnostik !Amidotrizoeessigsäure (Gastrografin)

manuelle Ausräumung Naloxon

Co-Analgetika

● Antidepressiva

● Antikonvulsiva

● Korttikosteroide

● Bisphosphonate

● Neuroleptika

● Laxantien

● Antiemetika

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59

Effizienz des WHO- Schemas

Das WHO- Schema ist effizient(1).

Bei Patienten mit Tumorschmerz lässt sich

bei Verwendung des WHO- Schemas

bei 76%76% ein guterguter,

bei 12%12% ein ausreichenderausreichender,

bei 12%12% ein unzureichenderunzureichender

Effekt erzielen(2,3).

(1) Ventafridda V, et al. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850- 6;

(2) Jadad AR, et al. The WHO analgesic ladder for cancer pain management:Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995; 274: 274: 1870- 3

(3) Zech DJF, et al. Validation of WHO guidelines cancer pain relief. Pain 1995; 63: 65-76

Schmerzkonsile bei TumorpatientenTumorschmerz – Eigene Einrichtung

Schmerzkonsile (n) bei Patienten mit Tumorschmerz ( 2003 und 2004): Einteilung nach Tumoren

49

131

47

103

31

113

162

38

127

92

63

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Bronch

ial- C

A

Cervix-

, Ov ar

ial- C

A

Mamm

a- CA

HNO- Tum

oren

Hämat

olog isc

he T

umo re

n

Maligne

s Mela

nom

Gastro

intes

tinale

Tum

oren

Uroth

el- C

A

Nieren

zell-

CA

Prosta

ta- C

A

Andere

Tum

oren

[n]

07.06.2009

60

Schmerzreduktion nach TherapieQualitätsmanagement Charité CCM

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Januar Februar März Apr il Mai Juni Juli August Sept ember Oktober November Dezember

Vor Therapie Nach Therapie

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember

Sch

mer

zen

[NA

S 0

- 10]

Vor Therapie Nach Therapie

Schmerzen in Ruhe

Schmerzen bei Belastung

Schmerzreduktion (NAS 0- 10)

� in Ruhe von 4,84,8 auf 2,32,3

nach Therapie (MW)

Schmerzreduktion (NAS 0- 10)

�bei Belastung von 7,57,5 auf 5,35,3

nach Therapie (MW)

Lokalanästhetika

● PDA: Thorakal / Lumbal

● Indikation: Starke Schmerzen, Art.DBS

● Wirkung: Dosisabhängige segmentale Blockade

● inklusive Sympathikolyse

● Kombination mit Opioiden möglich

● Vorteil: geringere Gesamtdosis erforderlich, weniger

systemische Nebenwirkungen

● Darmmotilität und -Durchblutung verbessert

● Applikation über Pumpensystem/ Bolusgabe möglich

07.06.2009

61

Lokalanästhetika- Nebenwirkungen

● Gefahren bei PDA:

● Zum Glück extrem selten:

● Katheterdislokation spinal: Hohe Spinalanästhesie

● Katheterdislokation intravasal: Toxische

Lokalanästhetika-Wirkungen (Herz, ZNS)

● Epidurales Hämatom: Rückenmarksschädigung

● Infektion: Meningitis

● Häufiger: Blutdruckabfall, bes. bei Hypovolämie

● Harnverhalt, sensible und motorische Beeinträchtigung

Zusammenfassung

● Ziel: Das “schmerzfreie Krankenhaus”, Schmerzen bei

allen Patienten <3/10 NRS, ist das realistisch?

● Wichtig: Anstrengung aller beteiligten Personen

● Pflege: verbesserte Kenntnisse zum Thema

Schmerzmanagement und deren Umsetzung:

● Schmerzanamnese, Einleitung der Therapie nach

festgelegten Regeln, Dokumentation,

Verlaufsbeobachtung, Rücksprache bei Problemen

● “Mit Träumen beginnt die Zukunft“...