Schmerztherapie in der Geburtshilfe

D. FreyAbteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Klinikum Klagenfurt/WSPörtschach, 28.06.2013

„Allein man nimmt sich nicht in acht, Und schlupp! ist man zur Welt gebracht.“

Wilhelm Busch, Die Haarbeutel

• Schmerz im Kreissaal empfinden etwa zwei Drittel der Frauen als heftig oder sehr heftig

• 23% der Erstgebärenden und 11% derMultiparae sogar als entsetzlich

Melzack,R. The myth of painless childbirthPain 1984; 19:321

"Unter Schmerzen sollst du Kinder gebären."? (Gen3,16)

• Kulturabhängige Interpretation

Ausdruck des Schmerzes wir toleriertangespornt, nachgeahmt, nicht akzeptiert

• Wehen als Bestrafung und ewige Verdammnis

• Wehen als Geschenk für Mutter und Kind

Geschichte der Geburtsmedizin

• moralische Vorstellungen der Wissenschaftler und Kliniker

• Geburt an sich ein schmerzfreier Prozess (Lee 1844, Behan 1900, Dick-Read 1933)

• alternative Bewegungen propagieren die natürliche Geburt

• Naturvölker: schmerzfreie Geburt eindeutig widerlegt (z.B. Ford 1945, Freedman 1950)

„A woman has a head almost to small forintellect and just big enough for love.“

„The pain of labour had never been great enoughto prevent women fromhaving children.“

Charles D. Meigs1792-1869

„Labor results in severe pain for many women.There is no other circumstance where it is considered acceptable for a person to experience severe pain amenable to safe intervention, while under a physician´s care“

American College of Obstetricians and GynecologistsAmerican Society of AnesthesiologistsJoint Statement on pain in labor, 1992

Wehenschmerz

…beeinflusst die Uterusaktivitätdurch Aktivierung des Sympathikus

Adrenalinspiegel Noradrenalinspiegel β-Stimulation α -Stimulation

Hemmung der Steigerung derUterusaktivität Uterusaktivität

In der Summe überwiegt die tokolytische Wirkung

Tokolyse bedeutet protrahierte Geburt!

Wehenschmerz

N. pudendus

Plexus hypogastricus inf.

Sympathicusgrenzstrang

Nozizeptorschmerz

Eröffnungsperiode:

CervixdilatationUteruskontraktion

viszeraler Schmerz:dumpf, kolikartigschlecht lokalisierbarC-Fasern

Austreibungsperiode:

Dehnung des GeburtskanalsKompression: Rectum

Blase, UrethraPlexus lumbosacralis

somatischer Schmerz:scharf, brennend, schneidendAδ-Fasern

Patientinnenzufriedenheit

• Bezug zum Geburtshelfer

• Einbindung in Entscheidungen während der Geburt

• heimelige Umgebung

Hodnett ED. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review.Am J Obstet Gynecol 2002:186(Suppl 5):S160-72.

Nichtpharmakologische Schmerztherapie

• kontinuierliche Begleitung• warme Bäder• intradermale Aqua-Injektionen• Bewegung und Lagerung• Berührung und Massage

Simkin PP, O’Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002;186(Suppl 5): S131-59.

Nichtpharmakologische Schmerztherapie

• Akupunktur:– starker Placeboeffekt– weniger Anforderungen für Schmerzmittel– kein anhaltender EffektCho S-H, Lee H, Ernst E. Acupuncture for pain relief in labour: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2010;117:907–920.

• Transcutane elektrische Nervenstimulation(TENS): Klebeelektroden paravertebral Th10-L1, S2-S4

– keine signifikante Schmerzlinderung– Kein Einfluss auf Outcome oder Interventionen– dennoch hohe Patientenzufriedenheit (Kontrolle)Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson JP. Transcutaneous electrical nerve stimulation

(TENS) for pain relief in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007214.

DOULA

von altgriechisch δούλη (doulê) „Dienerin“Schwangerschafts-, Geburts-,Wochenbettbegleiterin

• kontinuierliche Unterstützung• deutliche Reduktion von:

– operativen vaginale Entbindungen– Sectiones– Analgetikaanforderungen

• Cochrane Metaanalyse: Evidence level AHodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2003;Issue 3.

Intradermale Aqua-Injektionen

Indikation:Rückenschmerzen

Prinzip der Gegenirritation

signifikante Schmerzlinderung für45-90 min

Intradermal injections of 0.1 mL of sterile water in the treatment of women with back pain during labor. Sterile water is injected into four locations on the lower back, two over each posterior superior iliac spine (PSIS) and two 3 cm below and 1 cm medial to the PSIS. The injections should raise a bleb below the skin.

Lachgas - N2O

Synonyme: Distickstoffmonoxid, Stickoxydul

• süßlich riechendes farbloses Gas

• freigesetzt von Bakterien, stickstoffhaltige

Dünger, Tierexkremente

• Treibhausgas, HWZ 150 Jahren

• 1772: erstmals synthetisiert von

Joseph Priestley

Lachgas in der Medizin

11. Dezember 1844: erste Anwendung bei einer Zahnextraktion durch Horace Wells

• Inhalationsanästhetikum• rasches An- und Abfluten (geringer Blut/Gas-

Verteilungskoeffizient)

• analgetisch, anxiolytisch• Wirkung: NMDA-Rezeptoren, GABA-Inhibition• oxidiert Vitamin B12, Aktivitätsminderung der

Methionin-Synthetase• Blutbildungsstörungen, Demyelinisierung, Neurotoxizität

Entonox ©

• 50%Lachgas-, 50%O2-Mischung• Anwendung über Gesichtsmaske• schneller Wirkungseintritt (~1min)• euphorisierend• NW: Übelkeit,Benommenheit• Arbeitsplatzbelastung: gut gelüftete Räume,

Absaugvorrichtung• Umweltbelastung

Mark A. Rosen, Nitrous oxide for relief of labor pain: A systematic reviewAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 186, Issue 5, Pages S110-S126

Systemische Schmerztherapie

Opioide:

• nur in der Eröffnungsperiode

• protrahieren die Latenzphase der EP• gute Plazentapassage (lipophil)• dosisabhängig, fetale Atemdepression

• Meperidin (Alodan)• Tramadol (Tramal)• Nalbuphin (Nubain)• Fentanyl• Remifentanyl

Nalbuphin (Nubain)

κ-Agonistµ-Antagonist

Dosisempfehlung (Datta)– i.v.: 10-20mg alle 4-6 Std.

– PCA: 1,5-3mg loading dose1,5mg/h Basalrate1mg Bolus6-10 min lockout-time

Fentanyl

Dosisempfehlung:

i.v.: 50-100µg stündlich

PCA:

Maximaldosis in 4 Std: 600µg

25 µg Bolus25 µg/h Basalrate10 min lockout-time

Remifentanyl (Ultiva)

Dosisempfehlung:

i.v.: 0,1µg/kg/min

PCA: 25µg Bolus0,05µg/kg/min Basalrate5 min. lockout-time

Regionale VerfahrenRegionale Verfahren

• Lokoregionale Blockaden

– Paracervicalblockadeblockiert den visceralen Schmerz in der Eröffnungsperiode

Bonica JJ: Obstetric Analgesia and Anesthesia World Federation of Societies of Anaesthesiologists Amsterdam 2nd ed. 1980.

- Pudendusblockadeblockiert den somatischen Schmerz in derAustreibungsperiode

– Infiltrationsanästhesie

„„Walking epiduralWalking epidural““

„„GoldstandardGoldstandard““

„Walking epidural“

• Neuroaxiale Technik• gute Analgesie• Erhaltung der Spontanmotorik

– Epiduralanästhesie– Spinalanästhesie– CSE

Epiduralanästhesie -Kathetertechnik

• intermittierende Bolusgabe– Durchbruchsschmerz– häufige Interventionen

• kontinuierliche epidurale Infusion– homogene Analgesie– häufig motorischer Blockade

• Patientenkontrollierte Epiduralanästhesie (PCEA)

kontinuierliche Backgroundinfusion + Bolusgaben oder

demand-only

– niedrigere Gesamtdosis– selten motorische Blockade

PCEA-Regimes

Bucain 0,04 – 0,125%oder

Ropivacain 0,08 – 0,2%

Fentanyl 1-3µg/mloder

Sufentanil 0,3 – 1µg/ml+

Basalrate 0 - 15ml/h

patientenkontrollierte Bolusgaben 3 - 7ml

Intervall 5 - 20min

Spinalanästhesie

• schnellere Anschlagzeit

• pencil point Nadeln (seltener PDPH)

• Single dose

• Kathetertechnik (Microkatheter 28-32G)

kontinuierliche Techniken mit hyperbaremLidocain haben mehrfach zu neurotoxischen Effekten und Cauda equina Syndrom geführt

Rigler, ML, Drasdner, K, Krejcie, TC, et al. Cauda equina Syndrome afterContinous spinal anesthesia, Anesth Analg 1991; 72:275

Combined spinal-epidural Analgesia (CSE)

• kurze Anschlagzeit ( 5-10min)

• evtl. Opioid solo intrathekal in der Eröffnungsperiode

• kontinuierliche Infusion über den Periduralkatheter

• titrierbare Analgesie

CSEINTRATHEKAL:

Fentanyl 10 - 15µgoder

Sufentanil 2,5 - 5µg+

Bupivacain 1,25 – 2,5mg

EPIDURAL:

0,15% Ropivacainoder

0,1(25)% Bupivacain

20 – 25µg„solo“

7,5 – 10µg

100µg Fentanyl = 2µg/mloder

10-20µg Sufentanil = 0,2 – 0,4µg/ml

kontinuierliche Infusion mit 8 - 14ml/h

+

„Walking epidural“

• Spazierengehen frühestens 30 min nach Anlage der neuroaxialen Blockade, vorzugsweise in Begleitung(34-85% der Gebärenden gehen nicht)

• Beurteilung der Kraft in der unteren Extremität ( Kniebeuge !)

• Veränderungen der Proprioception

Nachteil: Diskonnektion vom CTG

Wirkorte der Analgetika

Substantia gelatinosa

Lokalanästhetika

• unterbrechen die Erregungsleitung– reversible Blockade der Na-Kanäle

– hemmen den Na-Einstrom

– Depolarisationshemmung

• reversible Hemmung– sensorischen– motorischen Nervenfasern– sympathischen

Bupivacain

• Lokalanästhestikum vom Amid-Typ• senso-motorische Differential-Blockade

bei niedrigen Konzentrationen• lange Anschlagzeit• Kardiotoxizität in hohen Gesamtdosen

Kreislaufstillstand:• Advanced Cardiac Life Support• intravenöse Gabe von Intralipid ® 20%

- Bolusgabe 1,5ml/kgKG- kontinuierliche Infusion mit 0,25ml/kg/min über 30-60min

Ropivacain

• S-Stereoisomer von Bucain• analgetische Potenz 60% von Bucain• geringere Kardiotoxizität• kürzere Anschlagzeit, lange Wirkdauer• weniger motorische Beeinträchtigung

MLAC Bupivacain 0,093%Ropivacain 0,156%

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Opioide

• binden an Opiatrezeptoren im Hinterhorn (Substantia gelatinosa)

• wirken synergistisch mit Lokalanästhetika• in der Eröffnungsperiode auch als

Monosubstanz

• Lipidlöslichkeit– segmentale Wirkung– rasches Anfluten– kurze Wirkdauer

Verteilung in Abhängigkeit von der Lipidlöslichkeit

813 1,4

Lipophile Opioide in der Geburtshilfe

intrathekal epidural

Fentanyl 10 - 25µg Bolus 50 - 100µg

kontinuierlich 25 - 50µg/h

Sufentanil 5 - 7,5µg Bolus 10µg -3x

kontinuierlich 10 - 20µg/h

segmentale Wirkung

Nebenwirkung: - Übelkeit ca. 30%- Juckreiz ca. 55%

Nebenwirkungen-Komplikationen

systemische Toxizität von Lokalanästhetika– hohe Plasmakonzentrationen– akzidentelle Injektion in ein Gefäß

– ZNS: • Tinnitus, Desorientierung • Krampfanfall

– kardiovasculär:• Hypotonie• Arrhythmien• Herz-Kreislaufstillstand

Therapie: Midazolam 2-5mgThiopental 50-75mg

Therapie: Amiodaron

ACLS, Linksseitenlage, evt. HLM, Intralipid©

Testdosis ?

• zum Ausschluss einer intravasalen bzw.intrathekalen Katheterlage

• z.B. 3ml Lidocain 1,5% + Epinephrin 1:200.000

– intravasal: Tinnitus, periorale Taubheit,metallischer Geschmack,SchwindelTachykardie

– intrathekal: motorischer Block d. UE

• utero-plazentare Vasokonstriktion

• Walking epidural: motorische Blockade

Hohe SpinalanästhesieAufsteigen des Anästhesieniveaus in thorakale und zervikale Segmente

• Hypotonie ( Sympathikolyse)• Bradykardie - Beteiligung der Nn. accelerantes

( Th1- Th4)• cerebrale Minderperfusion → Nausea, Erbrechen,

motorische Unruhe

• Dyspnoe - Schwäche der Intercostalmuskulatur (Th1-Th7)

• Zwerchfellparese – Nn. phrenici (C3-C5)

Therapie: assistierte Beatmung, evt. IntubationVasopressoren, pos. inotrop. Substanzen

HypotonieHypotonieMAP -20% zum Ausgangswert oder RR syst. < 100mmHg

• Sympathikolyse

• Gefäßdilatation

• verminderter venöser Rückstrom

• Symptome: – Schwindel, Übelkeit– fetaler Herztonabfall (erniedrigte utero-plazentare Perfusion)

• Preload?

Kinsella, Pirlet, Mills et al. Randomized study of intravenous fluidPreload before epidural analgesia during labour, Br J Anaesth 2000; 85:311

Therapie: Ephedrin 5mgPhenylephrin 100µg

PruritusPruritus

• Nebenwirkung von neuroaxialer Opiatgabe• häufiger bei intrathekaler Applikation• nicht histamin-abhängig

• Therapie: – Naloxon 40 – 160µg i.v.– Nalbuphin 2,5 – 5mg i.v.– Propofol 20mg i.v.– prophylaktische Gabe von Serotonin-Rezeptor-Antagonisten

ÜÜbelkeit und Erbrechenbelkeit und Erbrechen

• visceraler Schmerz• RR-Abfall bei neuroaxialer Gabe von LA→ Hypoperfusion der area postrema

(Brechzentrum)

• intrathekale Opiate (Chemorezeptor-Triggerzone)

Therapie:– Naloxon, Nalbuphin– Vasopressoren

Postpunktioneller Kopfschmerz(PDPH)

Ursache:Ursache:• Austritt von Liquor durch ein Duraleck• Zug an intrakraniellen Strukturen

(Meningen, Falx cerebri)• Vasodilatation

Therapie:– symptomatisch: Volumen, Analgetika, Coffein – epiduraler Bloodpatch (10-20ml Eigenblut)

Inzidenz:Rückgang durch die Verwendung von pencil-point-Nadeln ~2-4%Bei akzidenteller Duraperforation mit einer epiduralen Nadel 80%

spinales/epidurales Hämatom

• Inzidenz: 1:200.000 (Geburtshilfe)Moen, Dahlgren, Irestedt, Severe neurological complications after centralneuroaxial blockades in Sweden 1990-1999, Anaesthesiology 2004; 101:905

• Gerinnungsstörungen, Antikoagulation• seltener: single shot spinaler Technik

• Symptome:– radikuläre Schmerzen– Muskelschwäche, Sensibilitätsstörungen, Areflexie– Verlust von Blasen- und Darmfunktion

• Therapie: Dekompression innerhalb von 8h

Fetale Effekte

• mütterliche Hypotension→ Reduktion der utero-plazentaren Durchblutung (keine Autoregulation)

• hohe epidurale Opiatdosierungen→ transplazentare Passage

• intrathekale Opiatgaben→ fetale Bradykardie (-30%)

Fetale Bradykardien

• mütterliche Hypotonie

• intrathekale Opiatgabe→ tetaniforme uterine Kontraktionen

Mardirosoff, Dumont, Boulvain, Tramer, Fetal bradycardia due to intrathecal opioids for labour analgesia: a systematic review. BJOG 2002; 109:274

vermutete Ursache:rasches Einsetzen der Analgesie → plötzlicher Abfall des Plasma-Epinephrins ( β-mimetischer, tokolytischer Effekt)

Therapie: Nitroglycerin 60 – 90µg i.v.

Einfluss neuroaxialer Blockaden aufGeburtsfortschritt und Outcome

• keine signifikante Zunahme der Sectiorate!

• erhöhtes Risiko für eine instrumentell vaginale Entbindung– Konzentration von LA– anderes geburtshilfliches Management

Anim-Somuah, Smyth, Howell, Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD000331

Timing und Indikation

Der Patientenwunsch ist eine ausreichendemedizinische Indikation für einegeburtshilfliche Schmerztherapie !!!

ACOG Committee Opinion No. 339: Analgesia and Cesarean delivery Rates.Obstet Gynecol 2006; 107:1487

Eine frühe PDA-Anlage ( Muttermund < 4cm)erhöht nicht das Risiko einer Sectio bzw.instrumentellen vaginalen Entbindung!

Wang,F, et al. Epidural Analgesia in the Latent Phase of Labor and the Risk ofCesarean Delivery: A five-year Randomized Controlled Trial. Anesthesiology 2009; 111:871

AufklAufkläärungrung

– PDA-Sprechstunde– frühzeitig– verfahrensspezifische

Komplikationen/Nebenwirkungen

Es gibt keine Notfallindikation zur SpA/PDA !

Eine Behandlung ohne Einwilligung gilt als Körperverletzung,auch wenn sie indiziert und lege artis durchgeführt wurde

ZielvorstellungZielvorstellung

• perfekte Analgesie

• aufrechterhaltene

– Sensibilität– Muskelkraft

• unbeeinflusster GeburtsfortschrittWohlbefinden von Mutter und Kind !

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

denise.frey@lkh-klu.at