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249 Schmerztherapie in der Intensivmedizin S. TROJAN, F. WAPPLER 1 Einleitung Schmerzen entstehen in der Intensivmedizin durch Traumatisierung (Verletzungen, Fol- gen operativer Eingriffe), Grund- und Begleiterkrankungen, lange Immobilisation sowie durch therapeutische, diagnostische und pflegerische Maßnahmen. Invasive Behandlun- gen, wie kontrollierte Beatmung, werden häufig erst durch Schmerztherapie und Sedie- rung möglich. Die Behandlung der Schmerzen ist ärztliche, ethische und rechtliche Pflicht. Durch unzureichende analgetische Therapie wird das Outcome des Patienten gefährdet, aber auch eine in Dauer und Dosierung übermäßige Behandlung kann negative Folgen haben. Um der Bedeutung von Schmerztherapie und Sedierung in der Intensivme- dizin gerecht zu werden, wurden nationale und internationale Leitlinien entwickelt (1, 2). In diesen werden evidenzbasierte Empfehlungen für die Strukturen eines Behandlungs- konzeptes zur Schmerztherapie in der Intensivmedizin gegeben. Umfragen zeigen, dass die Leitlinien jedoch längst noch nicht flächendeckend auf den Intensivstationen imple- mentiert wurden (3-5). Es gilt kontinuierlich ein, der aktuellen Situation angemessenes Analgesieniveau zu errei- chen, auch bei Patienten die aktuell nicht oder nur bedingt in der Lage sind antworten zu können. Es steht ein Arsenal von Schmerztherapieverfahren zur Verfügung, für deren sichere Durchführung die Besonderheiten der Intensivmedizin beachtet werden müssen. Als Voraussetzung müssen Kenntnisse über die Physiologie und Pathophysiologie des Schmerzes sowie die Stressreaktion des kritisch kranken Patienten erworben werden. Pharmakokinetik und Pharmakodynamik der Analgetika, unter Veränderungen des Vertei- lungsvolumens und Organdysfunktion des Intensivpatienten, sollten verstanden sein. Die praktische Umsetzung erfordert die Entwicklung eines Behandlungskonzeptes mit den Eckpunkten Schmerzmonitoring, Dokumentation, Behandlungsalgorithmen, Schulung und Qualitätssicherung, auch unter Beachtung ökonomischer Aspekte. Limitationen: Kritisch Kranke auf der Intensivstation sind eine extrem heterogene Patientengruppe. Sie beinhaltet Neonaten, Säuglinge, Kinder, Alte, Schwangere, Patienten mit unterschiedli- chem Schweregrad der Erkrankung und verschiedener Fachrichtungszugehörigkeit. In den letzten Jahren wurde die Bedeutung einer an den individuellen Patienten angepassten Schmerztherapie erkannt. Demzufolge wurden Empfehlungen für eine spezifisch ange- passte Therapie entwickelt (z.B. S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und postoperativer Schmerzen“) (6). Schmerz hat eine physiologische, pathophysiologische und, als sensorisches Erlebnis, eine psychologische Komponente. Die Erkenntnisse hierzu sind umfangreich und haben besondere Bedeutung bei der Entwicklung von Behand- lungskonzepten zur Vermeidung der Chronifizierung von Schmerzen. Die ausführliche Darstellung aller oben genannten Aspekte würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Er begrenzt sich im Wesentlichen auf die Behandlung des Symptoms „Schmerz“ in der Intensivmedizin und die zugehörigen Behandlungskonzepte beim Erwachsenen. Vorbemerkung: Der Empfehlungsgrad von Leitlinienempfehlungen wird in diesem Artikel mit dem fol- genden Graduierungssystems angegeben (Tab. 1).

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Schmerztherapie in der Intensivmedizin

S. Trojan, F. Wappler

1 Einleitung

Schmerzen entstehen in der Intensivmedizin durch Traumatisierung (Verletzungen, Fol-gen operativer Eingriffe), Grund- und Begleiterkrankungen, lange Immobilisation sowie durch therapeutische, diagnostische und pflegerische Maßnahmen. Invasive Behandlun-gen, wie kontrollierte Beatmung, werden häufig erst durch Schmerztherapie und Sedie-rung möglich. Die Behandlung der Schmerzen ist ärztliche, ethische und rechtliche Pflicht. Durch unzureichende analgetische Therapie wird das Outcome des Patienten gefährdet, aber auch eine in Dauer und Dosierung übermäßige Behandlung kann negative Folgen haben. Um der Bedeutung von Schmerztherapie und Sedierung in der Intensivme-dizin gerecht zu werden, wurden nationale und internationale Leitlinien entwickelt (1, 2). In diesen werden evidenzbasierte Empfehlungen für die Strukturen eines Behandlungs-konzeptes zur Schmerztherapie in der Intensivmedizin gegeben. Umfragen zeigen, dass die Leitlinien jedoch längst noch nicht flächendeckend auf den Intensivstationen imple-mentiert wurden (3-5).Es gilt kontinuierlich ein, der aktuellen Situation angemessenes Analgesieniveau zu errei-chen, auch bei Patienten die aktuell nicht oder nur bedingt in der Lage sind antworten zu können. Es steht ein Arsenal von Schmerztherapieverfahren zur Verfügung, für deren sichere Durchführung die Besonderheiten der Intensivmedizin beachtet werden müssen. Als Voraussetzung müssen Kenntnisse über die Physiologie und Pathophysiologie des Schmerzes sowie die Stressreaktion des kritisch kranken Patienten erworben werden. Pharmakokinetik und Pharmakodynamik der Analgetika, unter Veränderungen des Vertei-lungsvolumens und Organdysfunktion des Intensivpatienten, sollten verstanden sein. Die praktische Umsetzung erfordert die Entwicklung eines Behandlungskonzeptes mit den Eckpunkten Schmerzmonitoring, Dokumentation, Behandlungsalgorithmen, Schulung und Qualitätssicherung, auch unter Beachtung ökonomischer Aspekte.

Limitationen:Kritisch Kranke auf der Intensivstation sind eine extrem heterogene Patientengruppe. Sie beinhaltet Neonaten, Säuglinge, Kinder, Alte, Schwangere, Patienten mit unterschiedli-chem Schweregrad der Erkrankung und verschiedener Fachrichtungszugehörigkeit. In den letzten Jahren wurde die Bedeutung einer an den individuellen Patienten angepassten Schmerztherapie erkannt. Demzufolge wurden Empfehlungen für eine spezifisch ange-passte Therapie entwickelt (z.B. S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und postoperativer Schmerzen“) (6). Schmerz hat eine physiologische, pathophysiologische und, als sensorisches Erlebnis, eine psychologische Komponente. Die Erkenntnisse hierzu sind umfangreich und haben besondere Bedeutung bei der Entwicklung von Behand-lungskonzepten zur Vermeidung der Chronifizierung von Schmerzen. Die ausführliche Darstellung aller oben genannten Aspekte würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Er begrenzt sich im Wesentlichen auf die Behandlung des Symptoms „Schmerz“ in der Intensivmedizin und die zugehörigen Behandlungskonzepte beim Erwachsenen.

Vorbemerkung:Der Empfehlungsgrad von Leitlinienempfehlungen wird in diesem Artikel mit dem fol-genden Graduierungssystems angegeben (Tab. 1).

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Empfehlungsgrad (GoR)

S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensiv-medizin“ (1)

S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und postoperativer Schmerzen“ (6)

A Starke Empfehlung Standard

B Empfehlung Empfehlung

0 Offene Empfehlung Option

A* Wichtiger Praxispunkt

Tab. 1: In diesem Artikel verwendetes Graduierungssystems.

2 Häufigkeit von Schmerzen in der Intensivmedizin

Die meisten Patienten auf der Intensivstation haben Schmerzen (63 % mit Schmerzen, 36 % davon mit starken Schmerzen) (7). Durch Schmerzen werden Abhusten (bei 68 % der Patienten), tiefes Durchatmen (55 %) und Schlaf (55 %) erschwert (8). Therapeuti-sche, diagnostische und pflegerische Maßnahmen sind mit einem signifikanten Anstieg der Schmerzintensität verbunden (9, 10) und können zur Verweigerung der Behandlung durch den Patienten führen (11). Ausmaß und Häufigkeit der Schmerzen werden ohne adäquate Schmerzerfassung oft unterschätzt. So vermuteten 59 % der Ärzte und 81 % der pflegerischen Kräfte eine suffiziente Analgesie bei ihren Patienten, von denen tatsächlich 74 % moderate bis starke Schmerzen hatten (8).

3 Schmerztherapie und Outcome

Schmerzen haben Einfluss auf die Stressreaktion des kritisch kranken Patienten. Durch chirurgische und nichtchirurgische Gewebeschädigung (Operation, Trauma, Pankreatitis, Myokardinfarkt), durch Blutung, Hypovolämie, Hypothermie, Infektionen, wird eine Stressantwort des Körpers ausgelöst. Es werden komplexe neurale, endokrine, metaboli-sche und immunologische Abläufe initiiert, in deren Folge es zu einem Anstieg von Herzfrequenz und Herzzeitvolumen, Natrium- und Wasserretention, Katabolie und Hyperkoagulabilität kommt. Diese an sich physiologische Reaktion zum Erhalt der Homöostase nach Verletzung beinhaltet insbesondere für den älteren, kardiopulmonal eingeschränkten Patienten Risiken. Folge können kardiopulmonale Ereignisse wie Arrhythmie, Hypertonie, Myokardischämie und Lungenödem sein. Durch unzureichend behandelte Schmerzen können Elemente der Stressreaktion unterstützt oder sogar ausge-löst werden (12, 13). Hierauf basiert die Hypothese, dass eine Reduktion des chirurgi-schen Stresses durch Analgesie das postoperative Outcome verbessert. Für nichsteroidale Antiphlogistika, COX-2-Inhibitoren und Paracetamol sowie Opioide in jeglicher Art und Anwendung konnte jedoch kein relevanter Einfluß auf die postchirurgische Stress-reaktion gezeigt werden. Durch eine zentrale neurale Blockade wie die thorakale epidu-rale Analgesie mit Lokalanästhetika läßt sich jedoch ein profunder hemmender Effekt auf die katabole, endokrine Stressreaktion erreichen (14).Im Vergleich zu einem traditionellen Behandlungskonzept lässt sich durch ein optimier-tes, an Verfahrensanweisungen gebundenes Vorgehen mit Schmerzmessung und Do sis-anpassung die Analgesiequalität signifikant verbessern (7). Durch ein multimodales Behandlungskonzept mit systemischer Schmerztherapie als wichtigem Bestandteil, kann das Risiko nosokomialer Infektionen (7, 15) reduziert werden. Die Dauer der Beatmung (7, 16, 17) und die Tracheostomierate (17), die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (17) und im Krankenhaus (16, 17) werden vermindert. In den letzten Jahren wurde zuneh-mend die Bedeutung des Delirs für das Outcome des Intensivpatienten erkannt. So wurde das Delirmanagement in die S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement“ neu aufgenommen. Intensivpatienten, die ein Delir erleiden, haben ein erhöhtes Risiko

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auf der Intensivstation (18) und ein um den Faktor 3 erhöhtes Risiko in den folgenden 6 Monaten zu versterben (19). Für Patienten mit Hüftfrakturen konnten starke Schmerzen in Ruhe sowie eine niedrige Opioiddosierung als unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs ermittelt werden (20). Ob ein Kausalzusammenhang zwischen erhöhter Mortalität und Delir besteht ist letztendlich noch nicht geklärt (19). Das durch Sedativa und Analgetika induzierte Koma ist ein bedeutender Risikofaktor für die Ent-wicklung eines Delirs (18). Durch ein optimiertes Behandlungskonzept, mit Schmerzthe-rapie als integralen Bestandteil wurde in einer aktuellen Untersuchung weniger häufig ein medikamentöses Koma induziert und die Häufigkeit eines subsyndromalen Delirs signi-fikant gesenkt (21).Ein Risikofaktor für die Chronifizierung akuter neuropathischer Schmerzen ist das Ausmaß des akuten Schmerzes. Als Beispiele hierfür sind chronische neuropathische Schmerzen nach Extremitätenamputation, nach Thorakotomie, Brust- und Hernienoperation zu nennen. Ob diese Beziehung ein Indikator für eine durch Schmerzen induzierte neuro plastische Veränderungen, ein Mangel an Analgesie oder Zeichen besonderer Disposition ist, blieb bisher ungeklärt. Die Prävention chronischer postoperativer Schmerzen ist auch bei effek-tiver Schmerztherapie weiterhin ein noch nicht vollständig gelöstes Problem (22).Regionalanalgesieverfahren bieten eine überlegene Schmerztherapiequalität (23). Die postoperative Stressantwort des Organismus, ausgelöst durch unkontrollierte Schmerzen, sollte somit besonders effektiv gemindert werden. Dies gilt insbesondere für die thorakale Periduralanalgesie, mit der zusätzlich noch eine Blockade des sympathischen Nerven-systems erzielt wird. Experimentelle Daten weisen auf eine Verbesserung der postopera-tiven Organfunktionen hin. Die myokardiale Sauerstoffbilanz soll durch Steigerung des Sauerstoffangebots und Verminderung des Sauerstoffverbrauchs verbessert werden. Durch die Sympathikusblockade soll auch die postoperative Reflexhemmung der gastro-intestinalen Motilität vermindert werden, wodurch der postoperative Ileus nach abdomi-neller Chirurgie günstig beeinflusst wird (24). Bei beatmeten Patienten mit Peritonitis konnte durch eine Periduralanalgesie mit Bupivacain im Vergleich zu einer systemischen Morphintherapie die gastrointestinale Funktion (Motilität, Durchblutung der Magen-schleimhaut) verbessert werden (25). Die Pathophysiologie der respiratorischen Dys-funktion nach operativen Eingriffen oder Thoraxtrauma beinhaltet eine schmerz- und reflexbedingte Beeinträchtigung der normalen Aktivität der Atemmuskulatur und des Zwerchfells, wodurch Abhusten von Sekret und tiefes Durchatmen erschwert wird. Im Vergleich zu einer systemischen Schmerztherapie mit Opioiden kann durch die thorakale Periduralanalgesie die pulmonale Morbidität günstig beeinflusst werden. Dies zeigt sich in einer Reduktion der postoperativen Häufigkeit von Pneumonien und der Notwendig-keit von Reintubation und verlängerter Beatmung (26, 27). Eine besondere Wirksamkeit der thorakale Periduralanalgesie ist bei Thoraxtrauma und bei thorakalen Eingriffen zu erwarten. In einer retrospektiven Untersuchung auf Grundlage der Nationalen Amerikani-schen Traumadatenbank wurde eine Analyse von 64750 Patienten mit Rippenfrakturen in Bezug auf Mortalität und Morbidität durchgeführt. Bei Einsatz der thorakalen Peridu-ralanalgesie wurde die Krankenhausmortalität signifikant vermindert. Der Effekt wurde besonders deutlich bei Patienten mit mehr als 5 frakturierten Rippen. (28). In einer Leit-linie zur Schmerztherapie nach stumpfen Thoraxtrauma wird die thorakale Periduralanal-gesie mit höchstem Empfehlungsgrad empfohlen, insbesondere bei Patienten mit 4 oder mehr frakturierten Rippen oder mit einem Alter größer oder gleich 65 Jahren (29). In einer aktuellen Metaanalyse zum Effekt der Periduralanalgesie bei traumatischen Rippenfrak-turen im Vergleich zu anderen Schmerztherapieverfahren konnte jedoch keine Verbesse-rung hinsichtlich Mortalität, Beatmungszeit oder Intensiv- und Krankenhausaufenthalts-dauer festgestellt werden (30).Angesichts der genannten positiven Einflüsse auf die postoperativen Organfunktionen ist eine Verminderung der Mortalität durch die thorakale Periduralanalgesie zu erwarten. Die Evidenz aus Studien ist jedoch nicht ausreichend (oder nur für bestimmte Hochrisiko-kollektive eingeschränkt ausreichend (28, 31)), um dies verbindlich zu belegen oder auch abzulehnen (32). Dies gilt allerdings für alle postoperativen Schmerztherapietechniken.

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4 Analgesie-Monitoring

Die Reaktion auf Schmerzreize, die Schmerzakzeptanz und der Analgetikabedarf unter-liegen einer hohen intra- und interpersonellen Variabilität. Ein patientenorientiertes Analgesiekonzept in der Intensivmedizin setzt die Formulierung individueller, patienten-spezifischer Behandlungsziele und eine adäquate Erfolgskontrolle sowie einen Analgesie-plan zur Anpassung der Therapie voraus (1). Allgemeiner Konsens ist, dass ein Behand-lungskonzept, welches sich an den individuellen Bedürfnissen des Patienten orientiert und unzureichende Analgesie aber auch Überbehandlung vermeidet, das Behandlungsergeb-nis günstig beeinflusst. Fehlendes Analgesiemonitoring ist assoziiert mit längerer Auf-enthalts- und Beatmungsdauer auf der Intensivstation und höherer Mortalität (33). Anal-gesiemonitoring wurde als ein „key performance indicator“, also einen Indikator für einen intensivmedizinisch bedeutenden Schlüsselprozess erkannt (33). Dementsprechend wurde das Monitoring von Sedierung, Schmerz und Delir als Qualitätsindikator in den Kern-datensatz Intensivmedizin 2010 der DIVI und DGAI aufgenommen (34).Das Schmerzniveau sollte routinemäßig einmal pro Schicht, mindestens 8-stündlich erfasst und dokumentiert werden. Sinnvoll sind weitere Schmerzmessungen bei neu auf-getretenen und stärker werdenden Schmerzen, nach Analgetikagaben, bei schmerzhaften Interventionen, Belastungen oder Therapieänderungen. Wenn möglich sollte die Eigenbe-urteilung durch den Patienten der Fremdbeurteilung durch den Behandler vorgezogen werden, da eine erhebliche Diskrepanz in der Einschätzung der Schmerzintensität besteht. Physiologische Indikatoren für Schmerzen, wie Blutdruckerhöhung, Anstieg der Herzfre-quenz, Tachypnoe, Schwitzen oder Agitation müssen beachtet werden, sind aber weder spezifisch noch sensitiv (9). Für die Schmerzmessung stehen mehrere validierte Scoring-systeme zur Verfügung. Die am meisten benutzten und in den deutschen Leitlinien (1, 6) favorisierten Messverfahren sind die Numerische Ratingskala (NRS), Visuelle Analog-skala (VAS), und Verbale Ratingskala (VRS) für Erwachsene ohne wesentliche kognitive Einschränkung, die Skala zur Beurteilung von Schmerzen mit Demenz (BESD) bei Erwachsenen mit kognitiven Einschränkungen und die Behavioural Pain Scale (BPS) bei beatmeten Erwachsenen.

4.1 Numerische Ratingskala (NRS), Visuelle Analogskala (VAS), Verbale Rating-skala (VRS)Diese eindimensionalen Verfahren (Abgrenzung zu mehrdimensionalen, detaillierten Schmerzfragebögen) sind geeignete Algesimetrieinstrumente für Jugendliche und Er -wachsene ohne wesentliche kognitive Defizite.

Numerische Ratingskala (NRS):Bei der 11-stufigen numerischen Ratingskala (NRS) werden der Schmerzintensität Zah-lenwerte zwischen den Endpunkten „0 = kein Schmerz“ und „10 = stärkster vorstellbarer Schmerz“ zugeordnet (alternativ 0-20, 0-100) (Abb. 1). Die Angabe des Patienten erfolgt verbal oder durch Anzeigen auf einer vorgelegten Skala. Der Zahlenwert wird dokumen-tiert. Die Anwendung setzt ein gewisses Maß an Abstraktionsvermögen voraus, was die Eignung für Patienten mit kognitiven Defiziten herabsetzt.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

kein Schmerz stärkster vorstellbarer

Schmerz

Abb. 1: Numerische Ratingskala (NRS).

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Visuelle Analogskala (VAS):Die Visuelle Analogskala (VAS) wird häufig in Form eines Schmerzlineals angewandt, wobei der Patient mit Hilfe eines Schiebers auf einer stufenlosen Linie mit den Endpunk-ten „kein Schmerz“ und „stärkster vorstellbarer Schmerz“ seine Schmerzintensität fest-legt (Abb. 2). Der Untersucher liest den zugeordneten Messwert auf der Linealrückseite ab. Die Anwendung der VAS setzt visuellräumliches Vorstellungsvermögen voraus, um die Länge einer Linie in Verbindung mit der Schmerzintensität zu setzen. Die VAS ist für Patienten mit motorischen Defiziten oder Sehschwäche eher ungeeignet.

kein Schmerz stärkster vorstellbarer Schmerz

Abb. 2: Visuelle Analogskala (VAS).

Verbale Ratingskala (VRS):Bei der ordinalskalierten VRS wird die Schmerzintensität durch Worte beschrieben und in Kategorien eingeteilt. Für die Dokumentation werden den Kategorien Zahlenwerte zugeordnet (Abb. 3).

Kategorie

Kein Schmerz 0

Leichte Schmerzen 1

Mäßige Schmerzen 2

Starke Schmerzen 3

Sehr starke Schmerzen 4

Stärkste vorstellbare Schmerzen 5

Abb. 3: Beispiel VRS mit 6 Kategorien.

Kombinierte Messskalen:Es stehen auch Kombinationen aus numerischer, visueller und verbaler Ratingskala zur Verfügung.

Alle Skalen zeigen eine hohe Übereinstimmung und Validität. Die Fehlerrate bei der Anwendung ist bei der VRS am niedrigsten (1,6 %) und bei der VAS am höchsten (18,3 %). Alte Patienten machen mehr Fehler bei Schmerzmessung mit der VAS (35, 36), wobei die Fehlerquote durch Übung verbessert werden kann. Die NRS ist die Messskala mit der höchsten Akzeptanz (Praktikabilität, Genauigkeit) und würde von den meisten Patienten für zukünftige Messungen auswählt werden (36). Die NRS wird von den deutschen Leit-linien mit den insgesamt besten Ergebnissen bei der Schmerzerfassung bewertet (1, 6).

4.2 Skala zur Beurteilung von Schmerzen mit Demenz (BESD)Die BESD Skala ist die ins Deutsche übertragene Form der „Pain Assessment in Advan-ced Dementia Scale“ (PAINAID) (37). Erfasst werden fünf mit Schmerzen bei dementen Patienten assoziierte Verhaltensweisen (Atmung, negative Lautäußerungen, Gesichtsaus-druck, Körpersprache und Reaktion auf Tröstung). Die Ausprägung jeder dieser Katego-rien wird mit einer Skala von 0 bis 2 bewertet. Die Addition der Einzelwerte ergibt einen Summenwert mit der Wertespanne von 0 bis 10, wie bei der NRS (Abb. 4).

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0 1 2 Score

Atmung (unabhängig von Lautäußerungen)

normal gelegentlich ange-strengt atmenkurze Phasen von Hyperventilation

lautstark angestrengt atmenlange Phasen von Hyper- ventilationCheyne-Stoke Atmung

Negative Lautäußerungen

keine gelegentlich stöh-nen oder ächzensich leise negativ oder missbilligend äußern

wiederholt beunruhigt rufenlaut stöhnen oder ächzenweinen

Gesichtsausdruck lächelnd nichtssagend

traurigängstlichsorgenvoller Blick

grimassieren

Körpersprache entspannt angespanntnervös hin und her gehennesteln

starrgeballte Fäusteangezogene Kniesich entziehen oder wegstoßenschlagen

Trost trösten nicht notwendig

ablenken oder beruhigen durch Stimme oder Berührung möglich

trösten, ablenken, beruhigen nicht möglich

Summe

Abb. 4: Skala zur Beurteilung von Schmerzen mit Demenz (BESD).

Die Schmerztherapie bei kognitiv eingeschränkten Patienten, z.B. bei fortgeschrittener Demenz, stellt eine besondere Herausforderung dar. Schmerzen haben eine hohe Präva-lenz in dieser Patientengruppe, werden aber häufig nicht erkannt und therapiert. Soweit möglich sollte eine Selbstbeurteilung durch den Patienten erfolgen. Bei Verlust der ver-balen Kommunikationsfähigkeit muss eine Fremdbeurteilung als Ersatz dienen. Erschwert wird die Beurteilung dadurch, dass sich Schmerzen bei dementen Patienten in Verhal- tensweisen widerspiegeln, die nicht typischerweise mit Schmerzen assoziiert werden (z.B. Verwirrung, Zurückgezogenheit oder Aggression). So ist es nicht verwunderlich, dass die Schmerzintensität durch Behandler und Angehörige systematisch inkorrekt ein-geschätzt wird (38). Für die BESD-Skala konnte gezeigt werden, dass sich nach einer Schmerzmittelgabe die Scoringwerte signifikant verringerten und bei Aussetzen weiterer Gaben erneut anstiegen. Dies wurde als Beweis dafür gewertet, dass tatsächlich Schmer-zen beurteilt werden (Konstruktvalidität) (39). Sie ist praktikabel und einfach anzuwen-den. Dennoch befindet sich auch die BESD weiterhin im Bereich der Entwicklung und Testung.

4.3 Behavioral Pain Scale (BPS)Die Behavioral Pain Scale (BPS) dient zur Messung der Schmerzintensität bei sedierten und beatmeten Patienten (10). Sie basiert auf der (Fremd)Beurteilung des Gesichtsaus-drucks, der Bewegungen der oberen Extremität und der Adaptation an das Beatmungsge-rät. Jedes dieser Kriterien wird mit vier Verhaltensweisen beschrieben, die die Schmerz-stärke widerspiegeln sollen. Dabei wird mit der ersten Merkmalsausprägung (z.B. Gesichtsausdruck entspannt) die geringste und mit der vierten Merkmalsausprägung (z.B. Gesichtsausdruck grimassieren) die höchste Schmerzintensität assoziiert. Der Punktwert jedes Kriteriums wird einzeln bestimmt und anschließend der Summenwert gebildet mit der Wertespanne von 3 bis 12 (Abb. 5).

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Item Beschreibung Punkte

Gesichtsausdruck entspanntteilweise angespanntstark angespanntgrimassieren

1234

Obere Extremität keine Bewegungteilweise Bewegunganziehen mit Bewegung der Fingerständiges Anziehen

1234

Adaptation an das Beatmungsgerät toleriert Beatmungseltenes Hustenkämpfen mit dem Beatmungsgerätkontrollierte Beatmung nicht möglich

1234

Summe

Abb. 5: Behavioral Pain Scale (BPS).

Die Zuverlässigkeit und Gültigkeit der BPS wurde in mehreren Untersuchungen bei Pa tienten mit chirurgischen und internistischen Krankheitsbildern belegt (10, 40, 41). Nach schmerzhaften Maßnahmen (wie endotracheales Absaugen oder Umlagerung des Patienten) werden höhere BPS-Werte als in Ruhe oder nach nichtschmerzhaften Prozedu-ren gemessen (10). Dieser Unterschied fällt bei tiefer Sedierung jedoch geringer aus, da das Ausmaß der Sedierung und die Höhe des BPS-Wert negativ korreliert sind (40). Anders ausgedrückt, tief sedierte Patienten zeigen ein weniger ausgeprägtes schmerzas-soziertes Verhalten, wodurch Veränderungen in den Messwerten auf einen Schmerzreiz geringer ausfallen. Die Übereinstimmung der Messungen zweier unabhängiger Untersu-cher (Interrater-Reliabilität) ist gut, jedoch besser im unteren Bereich der Skala (geringe Schmerzintensität) als bei höheren BPS-Werten (höhere Schmerzintensität) (41).

4.4 Schmerzintensität und TherapiezielbereicheFür die Definition eines Therapiezielbereiches ist die Festlegung klinisch relevanter Grenzbereiche der Schmerzstärke notwendig. Grundlage hierfür kann das Verhältnis zwi-schen Beeinträchtigung durch Schmerzen (Aktivität, Schlaf, Stimmung u.a.) und der Schmerzintensität sein. In der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ wurden im Behandlungsalgorithmus zur Therapie der Analgesie als Zielbereich für die NRS/VAS/VRS Werte kleiner oder gleich 4, für die BESD Skala ein Wert kleiner gleich 4, für die BPS Werte kleiner 6 angegeben. In einer Veröffentli-chung wurde ein schmerzhaftes Ereignis bei einem BPS-Wert größer 5 vermutet (7). Die Definition der Therapieziele sollte für jede Einrichtung festlegt werden. Bei einem kommunikationsfähigen Patienten muss auch die Akzeptanz des Patienten und der Wunsch nach mehr Schmerzmittel berücksichtigt werden.Die Rationale für den Einsatz von Regionalanalgesieverfahren liegt in dem Verständnis, die günstigen Einflüsse auf die Organfunktionen und die exzellente Analgesiequalität nicht isoliert, sondern als integralen Teil eines multimodalen, postoperativen Behand-lungskonzeptes zu betrachten (42). Den Komponenten eines solchen Behandlungskon-zeptes, wie beispielsweise frühzeitige enterale Ernährung, Mobilisation oder physiothera-peutische Behandlung, muss die Schmerztherapie angepasst werden. Das übergeordnete Ziel ist es, neben der Reduktion der Schmerzintensität, Behandlungsschritte zur Frühre-habilitation zu ermöglichen. Dies darf jedoch nicht durch unerwünschte Wirkungen der Verfahren, wie motorische Blockade oder Übelkeit und Erbrechen behindert werden. Hieraus ergibt sich auch, dass zu einem zielgerichteten Behandlungskonzept das Moni-toring von potentiellen Nebenwirkungen gehört. In den Tabellen 2 und 3 werden die Empfehlungen der Leitlinien für das Schmerzmonitoring wiedergegeben.

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Empfehlung Empfehlungsgrad

In der Intensivmedizin sollen patientenorientierte Behandlungskonzepte zur Analgesie, Sedierung und Delir mit individueller patientenspezifischer Festlegung von Therapie-zielen und einem adäquaten Monitoring der Behandlungseffekte Anwendung finden – sowohl im Bezug auf gewünschte Wirkungen als auch Nebenwirkungen.

GoR: A

Das Behandlungsziel und der aktuelle Grad von Analgesie, Sedierung und Delir sollen mindestens 8-stündlich dokumentiert werden. Dies soll Standard auf allen Intensiv-stationen sein.

GoR: A

Validierte Scoringsysteme sollen zur Therapiesteuerung und Überwachung der Anal-gesie, der Sedierung und des Delirs eingesetzt werden.

GoR: A

Es sollten zusätzlich die Schmerzakzeptanz und das Ausmaß schmerzassoziierter Funktionseinschränkungen erhoben werden.

GoR: A

In Abhängigkeit vom Sedierungsgrad sollen zum Monitoring der individuellen Schmerz situation zur Verfügung stehen: bei wachen Patienten: Numerische Ratingskala (NRS), alternativ die Verbale

Ratingskala (VRS) oder die Visuelle Analogskala (VAS) bei beatmeten Patienten: Behavioral Pain Scale (BPS) sowie Beurteilung schmerz-

assoziierter Kriterien subjektiver Art wie Bewegung und Mimik und physiologi-sche Parameter wie Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, Tränenfluss und Schweiß-sekretion, sowie deren Veränderung unter analgetischer Therapie

bei dementen Patienten: BESD (Behandlung von Schmerzen bei Demenz).

GoR: A

Tab. 2: Empfehlungen der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ für das Schmerzmonitoring (1).

Empfehlung Empfehlungsgrad

Die Schmerzintensität beim Erwachsenen soll mit Hilfe einfacher eindimensionaler Schmerzintensitätsskalen regelmäßig erfasst werden.

GoR: A

Die Einschätzung soll durch den Patienten selbst erfolgen. GoR: A

Grundsätzlich sollten Schmerzen bei allen schmerzverursachenden Prozeduren und schmerztherapeutischen Maßnahmen erfasst werden.

GoR: B

Es sollten zusätzlich die Schmerzakzeptanz und das Ausmaß schmerzassoziierter Funk-tionseinschränkungen erhoben werden.

GoR: B

Bei stark kognitiv und/oder kommunikativ einschränkten Patienten sollte die Schmerz-einschätzung auf der Basis nonverbaler Schmerzäußerungen und Beobachtungsskalen erfolgen.

GoR: B

Wichtige therapieassoziierte Nebenwirkungen sollen gemessen und dokumentiert wer-den. Hierfür sollten klare Interventionsgrenzen mit Handlungsanweisungen festgelegt werden.

GoR: A* GoR: B

Die Ergebnisse der Schmerzmessung und schmerztherapeutische Interventionen sollen zeitnah in der Krankenakte dokumentiert werden.

GoR: A*

Tab. 3: Empfehlungen der S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und postoperativer Schmerzen“ für das Schmerzmonitoring (6).

5 Schmerztherapieverfahren

Patienten auf der Intensivstation sollen eine an die individuelle Situation angepasste Schmerztherapie erhalten. Hierfür stehen systemische Analgesieverfahren und Regional-analgesieverfahren oder auch die Kombination von beidem zur Verfügung. Die Erkennt-nisse über physikochemische, pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigen-schaften, die bei nichtintensivmedizinischen Patienten gewonnen wurden, sind auf Grund von Veränderungen bei Metabolismus und Elimination durch Organinsuffizienzen, Veränderungen des Verteilungsvolumens oder durch Medikamenteninteraktionen nicht problemlos auf den kritisch kranken Patienten übertragbar. Daneben komplizieren andere Faktoren, wie die Schwierigkeit zwischen Nebenwirkungen der Analgetika und anderen

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medizinischen Problemen zu unterscheiden, Variabilität der Patientenreaktionen, ein-geschränkte Bioverfügbarkeit und spezifische Risiken in der intensivmedizinischen Situation (z.B. bei der Anlage und Durchführung von Regionalanalgesieverfahren bei analgosedierten Patienten) die pharmakologische Schmerztherapie.Der Goldstandard für die Applikation von systemisch wirkenden Analgetika beim Inten-sivpatienten ist die intravenöse Gabe. Sie sichert einen schnellen und zuverlässigen Wirkungseintritt unabhängig von Resorbtionsstörungen. Die intravenöse Gabe kann kontinuierlich und diskontinuierlich erfolgen, abhängig von der Pharmakokinetik des Analgetikums, der zu erwartenden Behandlungsdauer sowie dem zeitlichen Verlauf und der Intensität der Schmerzen. Die Aufnahme von Analgetika nach enteraler Zufuhr ist bei Intensivpatienten mit veränderter gastrointestinaler Funktion (z.B. postoperativ nach abdominalchirurgischem Eingriff) unregelmäßig und unvorhersehbar. Bei Normalisie-rung können Analgetika über Ernährungssonden verabreicht werden. Hierfür können manche Medikamente zerkleinert werden oder stehen in flüssiger Form zur Verfügung. Nicht alle Darreichungen sind hierfür geeignet, so sollten retardierte Formen nicht zer-kleinert werden (43). Andere Applikationsformen (rektal, subkutan, transdermal) sind weniger geeignet für den kritisch kranken Intensivpatienten, da bei diesen die Aufnahme und Bioverfügbarkeit variabel und nicht vorhersehbar ist. Die intramuskuläre Gabe gilt als obsolet.

Empfehlung Empfehlungsgrad

Patienten auf Intensivstationen sollen eine an die individuelle Situation angepasste Schmerztherapie erhalten.

GoR: A

Zur Durchführung einer kürzer dauernden Analgesie ≤ 72 Stunden kann die Bolusap-plikation von Piritramid und/oder die kontinuierliche Applikation von gut steuerbaren Opioiden wie z.B. Remifentanil, Sufentanil durchgeführt werden.

GoR: 0

Zur Durchführung einer länger dauernden Analgesie (>72 Stunden) im intensivmedizi-nischen Bereich kann eine Opioidtherapie geeignet sein.

GoR: 0

Bei kritisch kranken, > 72 Stunden therapiebedürftigen Patienten kann Sufentanil oder Fentanyl eingesetzt werden.

GoR: 0

Wenn es der Zustand der Patienten ermöglicht (z.B. bei RASS 0/-1 oder im Rahmen des Weaningprozesses), kann auf eine patienten-kontrollierte Bedarfsmedikation umgestellt werden.

GoR: 0

In Abhängigkeit von der Schmerzsituation und den potentiellen Nebenwirkungen der Medikamente können alternativ oder adjuvant Nicht-Opioid-Analgetika sowie Cloni-din oder Ketamin eingesetzt werden.

GoR: 0

Die Möglichkeit einer Kombination mit regionalen Analgesieverfahren (insbesondere der epiduralen Analgesie) sollte in das therapeutische Konzept miteinbezogen werden. Die Anlage von regionalen Kathetern und der Beginn der Therapie sollten möglichst präoperativ erfolgen.

GoR: B

Potenziell schmerzende Wundversorgungen sollen nur mit ausreichender analgetischer Abschirmung durchgeführt werden (Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Analgose-dierung oder Narkose).

GoR: A

Bei wachen, kooperativen Patienten sollte die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) bevorzugt gegenüber konventioneller bedarfsweise applizierter Schmerztherapie einge-setzt werden, da dadurch eine bessere Schmerzkontrolle und Patientenzufriedenheit erzielt wird.

GoR: B

Tab. 4: Empfehlungen der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ für die analgetische Therapie (1)

Vor dem Beginn einer sedierenden Therapie sollte die Analgesie sichergestellt sein. Bei der Schmerztherapie von kurzzeitig intensivüberwachungspflichtigen Patienten nach ope-rativen Eingriffen kann die Therapie den Empfehlungen der S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und postoperativer Schmerzen“ folgen. Opioide sind meist Haupt-bestandteil der Schmerztherapie bei stärkeren Schmerzen. Nichtopioid-Analgetika, adju-

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vante Medikamente oder Regionalanalgesieverfahren können in nahezu jeder Phase der Behandlung, unter Berücksichtigung der Kontraindikationen, eingesetzt werden (Tab. 4). Therapeutische, diagnostische und pflegerische Maßnahmen sind häufig mit Schmerzen verbunden und bedürfen einer ausreichenden analgetischen Abschirmung und ggf. auch einer postinterventionellen Anpassung der Dauertherapie. Der kommunikationsfähige Patient sollte immer über die anstehende Maßnahme und die damit verbundenen Schmer-zen informiert werden.

5.1 Systemische SchmerztherapieOpioide sind für die Therapie starker Schmerzen in der Intensivmedizin häufig un verzichtbar. Überwiegend werden starkwirksame, agonistische Opioide eingesetzt. Agonisten-Antagonisten wie Buprenorphin sind wegen des Ceilingeffektes, bei dem es trotz Dosissteigerung nicht mehr zur Intensivierung der Analgesie kommt, weniger geeig-net. Die rationale Auswahl eines speziellen Opioids kann auf Grundlage von Pharma-kokinetik und Pharmakodynamik einer Substanz erfolgen. Bei der Anwendung in der Intensivmedizin werden die Opioide häufig kontinuierlich als Dauerinfusion verabreicht. Für den Kliniker ist die Steuerbarkeit dieser Therapie von besonderem Interesse. Um die Erholungszeiten von der Medikamentenwirkung zu vergleichen kann das Konzept der „kontextsensitiven Halbwertszeit“, hilfreich sein. Diese ist definiert als die Zeit, die benötigt wird damit im zentralen Kompartiment die Konzentration eines Medikamentes, nach Beendigung der Zufuhr, um die Hälfte abfällt (44). Die kontextsensitive Halbwerts-zeit wird durch Computersimulation eines pharmakokinetischen Mehrkompartimenten-modells ermittelt und graphisch dargestellt (Abb. 6). Für die klinische Anwendung wird postuliert, dass die kontextsensitive Halbwertszeit den Zusammenhang zwischen Infu-sionsdauer (Kontext) und Abfallgeschwindigkeit der Plasmakonzentration beschreibt.

Abb. 6: Kontextsensitive Halbwertszeit modifiziert nach (44, 45).

Hieraus ergibt sich, dass Remifentanil aufgrund der kurzen kontextsensitiven Halbwerts-zeit von ca. 3,5 Minuten, die auch nach mehrstündiger Infusionsdauer stabil bleibt, exzel-lent steuerbar ist. Im Gegensatz hierzu kumuliert das Fentanyl und eignet sich daher deutlich weniger für eine flexible Anpassung an das individuelle Analgesieniveau.Ein anderer wichtiger Gesichtspunkt bei der Auswahl eines Opioids kann das Vorliegen von Organinsuffizienzen sein. Das Hauptmetabolisierungsorgan der meisten Opioide ist

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die Leber. Hier erfolgt eine Biotransformation, bei der die aktiven, fettlöslichen Medika-mente in meist inaktive und wasserlösliche Substanzen umgewandelt werden, deren Ausscheidung dann über Niere und Galle erfolgt. Bei Leberfunktionsbeeinträchtigung kommt es durch Verringerung von Enzymaktivität und Enzymgehalt, intra- und extrahe-patische Shuntverbindungen und vermindertem hepatischen Blutfluß zur Veränderung der Pharmakokinetik. Fentanyl und Sufentanil haben eine hohe, Morphin eine mittelhohe hepatische Extraktionsrate, wodurch auch bei niedriger Enzymaktivität noch genügend Substanz abgebaut wird und die Metabolisierung vorrangig von der Leberdurchblutung abhängt. Der Abbau von Alfentanil wird hingegen bei niedriger Extraktionsrate wesent-lich durch die Kapazität des Enzymssystems und das Ausmaß der Proteinbindung bestimmt. Die Opioidwirkung ist bei Leberinsuffizienz mit einer hohen Variabilität ver-bunden. Die Ausscheidung über die Niere erfolgt nach Metabolisierung in der Leber. Die Metaboliten sind meist inaktiv mit Ausnahme der Morphinabbauprodukte. Bei Fen-tanyl wird bei reduziertem hepatischen Blutfluss und verminderter hepatozellulärer Funktion sowie bei Niereninsuffizienz eine Dosisanpassung bei kontinuierlicher Gabe empfohlen. Bei Sufentanil kann bei erniedrigtem Albumin oder Alkalose die Elimination verlängert sein. Die Pharmakokinetik zeigt bei Niereninsuffizienz eine hohe Variabilität, eine Dosisreduktion ist jedoch nicht erforderlich. Bei Alfentanil ist bei Leberinsuffizienz mit einer erheblichen Wirkungsverlängerung zu rechnen, eine Anpassung der Dosis bei Niereninsuffizienz ist meist nicht erforderlich. Remifentanil nimmt durch seine schnelle extrahepatische Hydrolysierung mittels unspezifischer Blut- und Gewebsesterasen zu weitgehend inaktiven Metaboliten eine Sonderstellung ein. Eine Dosisanpassung ist bei Leber- und Niereninsuffizienz nicht erforderlich. Die hepatische Metabolisierung von Morphin kann bei Leberfunktionsstörung signifikant beeinträchtigt sein. Beim Abbau entstehen zwei aktive Hauptmetaboliten, die bei Niereninsuffizienz akkumulieren können. Piritramid wird hauptsächlich in der Leber metabolisiert. Eine Leberfunktions-störung kann eine verminderte Clearance der Substanz zur Folge haben. Bei Nierenin-suffizienz besteht keine Einschränkung. Aus dem Genannten wurden die in Tab. 5 dargestellten Empfehlungen für die Wahl des Opioids bei Leber und Niereninsuffizienz abgeleitet (46).

Substanz Leberinsuffizienz Niereninsuffizienz

Fentanyl günstig günstig (Bolusgabe) ungünstig (kontinuierlich)

Sufentanil günstig günstig

Alfentanil ungünstig günstig

Remifentanil günstig günstig

Morphin ungünstig ungünstig

Piritramid ungünstig günstig

Tab. 5: Empfehlungen für die Wahl des Opioids bei Leber- und Niereninsuffizienz (46).

Die S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ empfiehlt für eine kurzfristige Schmerztherapie kleiner oder gleich 72 Stunden den Ein-satz von Piritramid oder die kontinuierliche Gabe gut steuerbarer Opioide, wie Sufentanil oder Remifentanil. Die Behandlung mit Piritramid erfolgt diskontinuierlich. Für die längerfristige Analgesie größer 72 Stunden, z.B. bei Schädelhirntrauma oder schwerer Sepsis, werden Sufentanil oder Fentanyl empfohlen. Für das Weaning nach längerer Be atmungsphase kann erneut der Wechsel auf Sufentanil oder Remifentanil erfolgen. Die Substanzen unterscheiden sich in äquipotenter Dosierung nicht in ihrer analgetischen Wirkung.

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Sufentanil ist das am häufigsten auf deutschen Intensivstationen verabreichte Opioid (3). Es besitzt die höchste analgetische Potenz aller Opioide (relative Wirkstärke im Vergleich mit Morphin 1 zu 500-1000). Die Substanz bindet mit hoher Affinität an den μ1-Rezeptor, wodurch die starke analgetische Wirkung erzeugt wird, und mit geringerer Affinität an μ2- und δ-Rezeptoren, welches die im Vergleich zu anderen Opioiden geringere Atem-depression erklärt. Sufentanil besitzt zudem stärker sedierende Eigenschaften und kann als alleiniges Medikament oder als Teil eines Stufenkonzeptes, in Kombination mit Midazolam und/oder Clonidin, in allen Phasen der Behandlung zur Sedoanalgesie einge-setzt werden. Initial kann mit einer Dosierung von 1 μg·kg-1·h-1 begonnen werden. Auch eine Titration der Anlagesie mit Bolusgaben ist möglich, jedoch unter dem erhöhten Risiko einer Apnoe. Unter kontrollierten Beatmungsbedingungen werden Dosierungen von 0,6-1,5 μg·kg-1·h-1 (Median) benötigt. Mit Sufentanil ist das Weaning vom Respirator in einer Dosierung von 0,4-0,9 μg·kg-1·h-1 (Median) ohne klinisch relevante Atemdepres-sion sicher möglich. Voraussetzung hierfür ist ein adäquates Monitoring der Sedierungs-tiefe und der Atemfunktion. Die notwendige Dosis unterliegt in allen Phasen der Behand-lung einer hohen Variabilität (47, 48). Bei kritisch kranken Patienten hat Sufentanil eine erhöhtes Verteilungsvolumen und eine verlängerte Eliminationshalbwertszeit, dennoch kann auch nach längerer kontinuierlicher Zufuhr mit einem zügigen Wirkungsverlust aufgrund der geringen kontextsensitiven Halbwertszeit gerechnet werden (49).

Fentanyl ist das zweithäufigste in Deutschland in der Intensivmedizin parenteral verab-reichte Opiod. Es besitzt eine große Affinität zum μ-Rezeptor und somit eine hohe anal-getische Potenz (relative Wirkstärke im Vergleich mit Morphin 1 zu 100). Die Substanz zeigt nach Bolusgabe einen schnellen Wirkungseintritt und Wirkungsverlust. Die atem-depressive Wirkung ist stärker ausgeprägt als bei Sufentanil. Anders als Sufentanil kumuliert die Substanz bei kontinuierlicher Zufuhr und hat nach kurzer Zeit eine deutli-che längere kontextsensitive Halbwertszeit als Remifentanil, Alfentanil oder Sufentanil und eignet sich somit eher für die längerfristige Analgesie. Der Dosierungsbereich liegt meist im Bereich von 0,7-10 μg·kg-1·h-1 (2). Wie bei Sufentanil wird die Dosis nur durch Nebenwirkungen limitiert.

Alfentanil wird in Deutschland nur selten auf der Intensivstation angewendet (50). In Großbritannien wird die Substanz in der Intensivmedizin jedoch häufiger verwendet als Fentanyl (51). Alfentanil ist ein kurzwirksames Opioid und wirksam zur Augmentierung der Analgesie bei schmerzhaften Maßnahmen im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung (52). Beim Intensivpatienten ist das Verteilungsvolumen erhöht und die Eliminationshalbwertszeit verlängert (53).

Remifentanil ist ein hochpotenter μ-Rezeptoragonist (mit einer relativen Wirkstärke im Vergleich mit Morphin von 1 zu 100). Im Gegensatz zu den anderen Opioiden wird Remi-fentanil durch unspezifische Esterasen unabhängig von der Leberfunktion vollständig zu einem nahezu inaktiven Abbauprodukt (Remifentanilsäure) abgebaut. Bei Nierenin-suffizienz kann Remifentanilsäure akkumulieren, ohne jedoch auch nach längerer Infu-sionsdauer einen klinisch relevanten Effekt zu erzeugen (54). Eine Dosisanpassung ist sowohl bei Nieren- als auch bei Leberinsuffizienz nicht erforderlich. Remifentanil hat eine terminale Halbwertszeit von 10 bis 20 Minuten und eine kontextsensitive Halbwerts-zeit von 3 bis 4 Minuten unabhängig von der Infusionsdauer. Diese herausragende phar-makokinetische Eigenschaft von Remifentanil birgt aber auch das Risiko von akuten Schmerzen oder Entzugssymptomen mit sympathoadrenerger Reaktion bei absichtlicher oder unabsichtlicher Beendigung der Zufuhr. Daher sollte bei Beendigung der Therapie überlappend ein längerwirksames Opioid (z.B. Piritramid 7,5-15 mg) verabreicht wer den. Der Spritzenwechsel bei kontinuierlicher Zufuhr sollte unverzüglich erfolgen, ähnlich wie der Wechsel bei Katecholamingabe. Die empfohlene Startdosis liegt bei 0,1-0,15 μg·kg-1·min-1. Der analgetische Effekt kann mit einer stufenweisen Dosissteigerung

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in Schritten von 0,025 μg·kg-1·min-1 erfolgen. Bei einer notwendigen Dosis von 0,2 μg·kg-1·min-1 sollte zusätzlich ein Sedativum verabreicht werden (55). Durch eine Sedoanalgesie mit Remifentanil/Propofol läßt sich im Vergleich zu Midazolam/Fentanyl eine signifikant kürzere Weaningzeit und Verweildauer auf der Intensivstation nach kardiochirurgischen Eingriffen (56) und eine signifikant schnellere neurologische Beur-teilbarkeit bei beatmeten Patienten mit akuter, schwerer neurochirurgischer oder neurolo-gischer Hirnschädigung erreichen (57). Der Vergleich einer analgesiebasierten Therapie von Remifentanil/Midazolam gegenüber Morphin/Midazolam bei kurzeitbeatmeten, post-operativen Patienten, zeigte für die Kombination Remifentanil/Midazolam eine bessere Steuerbarkeit hinsichtlich Erreichen des Sedierungsziels, eine Verkürzung der Zeit bis zur Extubation und einen geringeren Midazolambedarf (58). Bei der Bewertung dieser Ergeb-nisse muss in Betracht gezogen werden, dass nicht eindeutig zu trennen ist, ob der posi-tive Effekt ausschließlich auf die pharmakokinetischen Vorteile von Remifentanil beruht oder auch durch die unterschiedliche Pharmakokinetik (59) und Dosierung der zusätzlich verabreichten Sedativa beeinflusst wird.Die Sicherheit und Wirksamkeit von Remifentanil wurde in kontrollierten klinischen Prüfungen über eine Dauer von bis zu drei Tagen nachgewiesen. Daher wird die Anwen-dung über eine Dauer von länger als drei Tagen nicht empfohlen. Die obere empfohlene Dosisgrenze beträgt 0,74 μg·kg-1·min-1.

Ein in den letzten Jahren zunehmend beachteter und durchaus kontrovers diskutierter Aspekt der Schmerztherapie mit Opioiden ist die sogenannte opioidinduzierte Hyperalge-sie (definiert als Sensitivierung nozizeptiver Signaltransduktionswege durch Opioide). Sie resultiert in einer Abnahme der Schmerzschwelle für schmerzhafte Stimuli und zeigt sich klinisch durch einen höheren Analgetikabedarf und eine gesteigerte Schmerzemp-findlichkeit. Verschiedene pathophysiologische Mechanismen dienen zur Erklärung. Eine opioidinduzierte Hyperalgesie kann beim Opioidentzug ausgelöst werden. Opioide erzeu-gen nach Bindung an die Opioidrezeptoren auf zellulär-molekularer Ebene eine analgeti-sche Wirkung, aktivieren aber auch pronozizeptive Hochregulationsmechanismen, die bei Entzug des Opioids zu Sensitivierung des schmerzleitenden Systems mit Hyperalgesie und Allodynie führen können. Weiterhin wurde für das Morphinabbauprodukt Morphin-3-Glukuronid, bei hochdosierter Gabe von Morphin, eine neuroexitatorische Wirkung mit Hyperalgesie, Allodynie und Myoklonus beschrieben. Als weitere Auslöser werden Opioidtoleranzentwicklung und eine genetische Disposition genannt. Bei gesunden Pro-banden konnte nach kurzzeitiger Infusion von Remifentanil ein gesteigertes subjektives Schmerzempfinden und eine Hyperalgesie auf mechanische Reize gezeigt werden. Unter klinischen Bedingungen konnte die Relevanz der opioidinduzierte Hyperalgesie jedoch weder für Remifentanil noch für andere Opioide zweifelsfrei bestätigt oder widerlegt werden (60).

Pirtramid ist ein μ-Rezeptoragonist (mit einer relativen Wirkstärke im Vergleich mit Morphin von 1 zu 0,7-1). Es ist das am häufigsten für die intermittierende Gabe verab-reichte Opioid auf deutschen Intensivstationen (3). Eine Überlegenheit des Piritramid gegenüber Morphin ist, außer bei Niereninsuffizienz, letztendlich nicht belegt. Bei dem Vergleich von Piritramid und Morphin für die i.v.-PCA nach chirurgischen Eingriffen zeigte sich hinsichtlich Übelkeit, Erbrechen und Pruritus kein Unterschied zwischen den Substanzen (61). Bei der kontinuierlichen Anwendung bei Intensivpatienten zeigt sich, im Vergleich zur intermittierenden Bolusgabe, ein vergrößertes Verteilungsvolumen und eine verlängerte Eliminationshalbwertszeit. Die kontextsensitive Halbwertszeit liegt im Bereich von Fentanyl (62). Piritramid wird häufig zur patientenkontrollierten i.v. Analge-sie (i.v.-PCA) eingesetzt. Für die i.v.-PCA konnte im Vergleich zu konventionellen Behandlungsregimen mit Opioiden im postoperativen Bereich eine bessere Analgesie-qualität, ein höherer Opioidverbrauch und eine höhere Patientenzufriedenheit gezeigt werden (63, 64).

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In der postoperativen Schmerztherapie haben die sogenannten „Nicht-Opioidanalgetika“ einen festen Stellenwert. Die Nicht-Opioidanalgetika werden nach ihrem pKa-Wert in die sauren antipyretischen Analgetika (wie Acetylsalicylsäure ASS), nichtsteroidale Anti-phlogistika (NSAID wie Ibuprofen oder Diclofenac) und die nichtsauren antipyretischen Analgetika (wie Metamizol, Paracetamol, COX-2-Inhibitoren) eingeteilt. Die analgeti-sche Wirkung aber auch viele Nebenwirkungen der Nicht-Opioidanalgetika werden durch die Hemmung der Cyclooxygenase-Isoenzyme (COX-1 und COX-2) ausgelöst. Arach-noidonsäure wird unter Einwirkung der Cyclooxygenase in Prostaglandine gespalten. Die Prostaglandine tragen sowohl im Gewebe als auch auf spinaler und supraspinaler Ebene wesentlich zur Entstehung von Schmerzen bei. Der Schmerz ist ausschließlich COX-2 vermittelt. Die COX-2 Bereitstellung wird unter Entzündungsbedingungen gesteigert. NSAID führen zu einer unselektiven Blockade von COX-1 und COX-2 vermutlich im Gewebe und auf spinaler Ebene. COX-2-Inhibitoren wirken selektiv im Gewebe und auf spinaler Ebene. Paracetamol hemmt die Prostaglandinsynthese im Wesentlichen im Zen-tralnervensystem, darüber hinaus wird die Stimulation hemmender Bahnen angenommen. Die Substanz wirkt wie Metamizol gut antipyretisch. Die Metamizolwirkung wird ver-mutlich durch die Hemmung spinaler COX-2 und darüber hinaus über die Aktivierung schmerzhemmender Areale im Gehirn vermittelt. Metamizol hat zudem eine gute spasmo-lytische Wirkung.Die Nicht-Opidanalgetika haben einen Ceilingeffekt. Auch die Nebenwirkungen sind teilweise dosisabhängig, daher werden Höchstdosierungen empfohlen. Besonders beach-tet werden muss die geringe therapeutische Breite von Paracetamol hinsichtlich seiner hepatotoxischen Wirkung. Paracetamol wird in der Leber durch Glutathion inaktiviert. Sind die Glutathionvorräte erschöpft (Dosis > 140mg/kg KG) wird stattdessen ein Meta-bolit produziert, der direkt hepatotoxisch wirkt und zu akutem Leberversagen führen kann. Bei chronischer Lebererkrankung liegt die toxische Dosis niedriger (65). COX-1 und COX-2 kommen in den Organen in unterschiedlichem Ausmaß vor. In der Lunge wird sowohl COX-1 als COX-2 exprimiert. Die Prostaglandine supprimieren in der Lunge die Bildung von Leukotrienen. Hemmung der Cyclooxygenase durch ASS, NSAID, Metamizol aber auch COX-2-Inhibitoren kann bei disponierten Patienten zu Asthmaanfällen führen (sogenanntes „aspirininduziertes Asthma“). Prostaglandine wer-den im Magen-Darmtrakt ausschließlich durch COX-1 bereitgestellt. Prostaglandine sind von entscheidender Bedeutung für die Schleimhautdurchblutung, Mukusproduktion und Hemmung der Magensäuresekretion. Insbesondere die NSAID aber auch Metamizol kön-nen auch kurzzeitiger Anwendung von ein bis zwei Wochen bei gesunden Probanden zur Entstehung von Ulcerationen führen. Für die Entwicklung von Ulkuskomplikationen sind meist längere Behandlungszeiten notwendig. Beim kritisch kranken Patienten sollte diesbezüglich besonders auf die NSAID verzichtet werden. In der Niere wird sowohl COX-1 als COX-2 exprimiert. Prostaglandine tragen zur Natriumrückresorbtion, Kaliumsekre tion und Aufrechthaltung der Nierenperfusion bei. Die Gabe von NSAID und COX-2-Inhibitoren führen bei Nierengesunden nicht zu einer relevanten Abnahme der Kreatininclearance, dennoch ist die Gabe mit einer erhöhten Inzidenz von akutem Nieren-versagen verbunden. Bei intensivmedizinischen Risikopatienten mit großen Volumenver-schiebungen oder Organversagen sind NSAID und COX-2-Inhibitoren nicht indiziert. Auch bezüglich des Herzkreislaufsystems und der Hämostase sind beim Einsatz der Nicht-Opioidanalgetika Besonderheiten zu beachten. Thrombozyten enthalten ausschließ-lich COX-1 und vermitteln die Produktion von Thromboxan aus Prostaglandinen. Throm-boxan fördert die Thrombozytenaggregation und wirkt vasokonstriktorisch. Im Gefäß-endothel hingegen findet sich COX-2, welches aus Prostaglandinen Prostazyclin bildet. Prostazyclin hemmt die Thrombozytenaggregation und wirkt vasodilatatorisch. Die COX-2-Inhibitoren dürfen bei nachgewiesener koronarvaskulärer oder zerebrovaskulärer Erkrankung nicht eingesetzt werden. ASS führt zu einer irreversiblen Hemmung der COX-1 in den Thrombozyten. Die Thrombozytenaggregationshemmung durch NSAID ist nur mäßig, die von Paracetamol und Metamizol gering. COX-2-Inhibitoren hemmen

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die Thrombozytenaggregation nicht. ASS und NSAID sollten bei Operationen mit hohem Blutungsrisiko oder potentiell schweren Folgen einer Blutung nicht verabreicht werden.Für Metamizol sind nach schneller intravenöser Verabreichung Blutdruckabfälle bis zum Schock beschrieben worden. Abzugrenzen hiervon sind allergische Reaktionen auf Metamizol. Eine schwerwiegende, aber im deutschsprachigen Raum seltene immunologi-sche Komplikation von Metamizol ist die Agranulozytose (65).

Die Rationale für den Einsatz einer Kombinationstherapie aus Opioiden und Nicht-Opioidanalgetika liegt in der Verbesserung der Analgesie und der Einsparung von Opioiden durch einen additiven oder darüber hinausgehenden synergistischen analgeti-schen Effekt beider Substanzgruppen. Von diesem sogenannten „Opioidsparenden Effekt“ wird auch eine Reduktion der opioidassoziierten Nebenwirkungen erwartet. In der post-operativen Schmerztherapie bei großen operativen Eingriffen konnte eine Senkung des Opioidverbrauchs um 15-55 % gezeigt werden, durch NSAID wird das Risiko von Übel-keit und Erbrechen sowie Vigilanzminderung signifikant gesenkt und die Analgesiequa-lität verbessert (66). Die zu erwartende Reduktion der Nebenwirkungen und die Verbes-serung der Analgesiequalität sind klinisch eher als gering bis moderat zu bewerten (67). Auch sind die Substanzen in der Intensivmedizin nur wenig untersucht. Ob ein möglicher opioidsparender Effekt beim Intensivpatienten zur Verkürzung der Beatmungsdauer oder Verminderung des postoperativen Ileus führt ist nicht belegt (68). In Anbetracht der potentiell schwerwiegenden Nebenwirkungen, insbesondere der NSAID und COX-2-In-hibitoren, sollten daher die Indikation, unter Beachtung des individuellen Risikoprofils, streng gestellt werden.

Häufig bei der Schmerztherapie in der Intensivmedizin eingesetzte Adjuvantien sind Clo-nidin und Ketamin. Der α2-Agonist Clonidin wird häufig und in nahezu jeder Phase der perioperativen und intensivmedizinischen Behandlung „off label“ eingesetzt. Dabei wer-den die sympathikolytischen, anxiolytischen, sedierenden, opioid- und anästhetikasparen-den Eigenschaften genutzt. Durch Dämpfung der perioperativen Stressantwort kann bei Patienten mit kardialer Vorerkrankung oder erhöhtem Risiko einer Koronarischämie die Häufigkeit von kardialen Komplikationen reduziert werden. Das Imidazolinderivat Clonidin wirkt ganz überwiegend an α2-Adrenorezeptoren und hat eine geringere Affi-nität zu α1-Adrenorezeptoren und Imidazolinrezeptoren. α2-Adrenorezeptoren sind G-Protein gekoppelte Rezeptoren die intrazelluläre „second messenger“ modulieren und die Aktivität von Ionenkanälen beeinflussen können. Nach der Aktivierung bindet der α2-Adrenorezeptor an die α-Untereinheit des G-Protein wodurch cAMP vermindert wird. G-Protein vermittelt wird ein Mechanismus ausgelöst, dessen Effekt sich nach Art des α2-Adrenorezeptors unterscheidet. α2-Adrenorezeptoren finden sich prä-, post- und extrasynaptisch. Es werden drei Subtypen von α2-Adrenorezeptoren unterschieden (Tab. 6).

Rezeptor Verteilung Effekt

α2-a Gehirn: Locus coeruleus Rückenmark: Nucleus inter-mediolateralis und Substantia gelatinosa

Analgesie, Sedierung, Sympathikolyse

α2-b Glatte Muskulatur Kurzzeitiger Blutdruckanstieg

α2-c Nucleus Striatum und Hippocampus Anxiolyse und Reduktion der Stressantwort.

Tab. 6: α2-Adrenorezeptoren-Subtypen, Hauptlokalisation und Effekt modifiziert nach (69).

Die Mechanismen, die den analgetischen Effekt von Clonidin auslösen sind noch nicht vollständig bekannt. Die analgetische Wirkung von Clonidin wird über den α2-a-Adrenorezeptor im Locus coeruleus und im Rückenmark vermittelt. Stimulation des

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Locus coeruleus führt zur Aktivierung absteigender, medullospinaler, adrenerger, anti-nozizeptiver Bahnen. In der Substantia gelatinosa des Rückenmarkhinterhorns werden nach Stimulation von α2-a-Adrenorezeptoren die Signalübertragung von Aδ- und C-Fasern gehemmt. Daneben werden noch weitere Mechanismen diskutiert, wie Hem-mung der Freisetzung von Substanz P, Freisetzung von Acetylcholin im Hinterhorn des Rückenmarks und Aktivierung des serotinergen Systems (69). Durch eine perioperative intravenöse Gabe von Clonidin kann dosisabhängig der postoperative Morphinbedarf ge-senkt werden. Als optimale Dosierung wurde eine intraoperative Bolusgabe von 3 μg·kg-1 gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion mit 0,3 μg·kg-1·h-1 vorgeschlagen (70). Der Einfluss auf das Herzkreislaufsystem ist die führende dosislimitierende Nebenwirkung von Clonidin. Arterielle Hypotonie wird durch α2-a Adrenorezeptor vermittelte Sympa-thikolyse ausgelöst. Bradykardie tritt als Folge einer Steigerung des Vagotonus und der Sympathikolyse auf. Der atemdepressive Effekt von Clonidin ist nur gering ausgeprägt.

Ketamin ist ein Phenzyklinderivat und hat eine analgetische Wirkung durch Bindung an den N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor (NMDA-Rezeptor) und Opioidrezeptoren. Welcher der Opioidrezeptoren die analgetische Wirkung vermittelt, wird kontrovers diskutiert. Vermutlich ist die Bindung an den κ-Rezeptor wesentlich für die über Opioidrezeptoren vermittelte Analgesie (71). Durch Ketamin kann dosisabhängig eine sogenannte „dis-soziative Anästhesie“ erzeugt werden. Damit wird ein Zustand beschrieben, bei dem der Patient wie entkoppelt von seiner Umwelt wirkt. Neben dieser Hauptwirkung besitzt Ketamin auch psychomimetische Nebenwirkungen, wie Halluzinationen, Albträume oder Dysphorie. Eine weitere besondere Eigenschaft von Ketamin ist dessen sympathomime-tische Potenz. Als Monoanästhetikum zur Narkoseeinleitung löst die Substanz eine sym-pathoadrenerge Reaktion mit Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz aus. Die sympa-thomimetische Eigenschaft und eine zusätzliche bronchodilatatorische Wirkkomponente machen Ketamin zu einer geeigneten Substanz bei der Narkoseeinleitung von Patienten im Schock oder bei Status asthmaticus. Der Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck mit konsekutiver Zunahme des myokardialen Sauerstoffverbrauchs schränken jedoch auch die Anwendbarkeit bei kardial vorerkrankten Patienten ein. Ketamin ist ein Razemat mit den beiden optischen Enantiomeren S-(+)- bzw. R-(−)-Ketamin. S-(+)- Ketamin besitzt eine etwa doppelt so hohe analgetische und anästhetische Potenz wie das Razemat.Ketamin wirkt auch im subanästhetischen Dosierungsbereich stark analgetisch. Hierdurch lässt sich bei der postoperativen Schmerztherapie eine opioidsparende Wirkung erzielen (72, 73). Ob auch opioidassoziierte Nebenwirkungen reduziert werden, wird kontrovers diskutiert (72-74). Auch speziell für den intensivmedizinischen Bereich wurde nach großen abdominalchirurgischen und kardiochirurgischen Eingriffen der opioidsparende Effekt der niedrigdosierten Ketamingabe nachgewiesen (75, 76).

5.2 Regionale AnalgesieverfahrenAus den unter 3. genannten Vorzügen einer Schmerztherapie mit Regionalanalgesiever-fahren gegenüber einer systemischen Schmerztherapie mit Opioiden ergeben sich eine Vielzahl von Indikationen im intensivmedizinischen Bereich. Durch die gute Analgesie, auch bei Belastungssituationen ohne zentralnervöse Nebenwirkungen, werden Maßnah-men wie Umlagerung, Mobilisierung oder Atemtherapie unterstützt. Durch kontinuier-liche Verfahren werden auch wiederholte lokal begrenzte schmerzhafte Prozeduren wie Verbandwechsel oder Wundrevisionen ermöglicht. Durch Einsparung von Opioiden oder Sedativa werden Nebenwirkungen der systemischen Therapie reduziert. Die Rationale für den Einsatz von Regionalanalgesieverfahren liegt in dem Verständnis, die günstigen Ein-flüsse auf die Organfunktionen und die exzellente Analgesiequalität nicht isoliert sondern als integralen Teil eines multimodalen, postoperativen Behandlungskonzeptes zu betrach-ten (42). Den Komponenten eines solchen Behandlungskonzeptes, wie beispielsweise frühzeitige enterale Ernährung, Mobilisation oder physiotherapeutische Behandlung, muss die Schmerztherapie angepasst werden. Das übergeordnete Ziel ist nicht die Reduk-

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tion der Schmerzintensität an sich, sondern dass Ermöglichen der oben genannten Behandlungsschritte, deren Erreichen nicht durch unerwünschte Wirkungen der Verfah-ren, wie motorische Blockade oder Übelkeit und Erbrechen, behindert werden darf.Bei der Mehrzahl der Patienten mit kontinuierlich durchgeführten perioperativen Regio-nalanalgesieverfahren für größere operative Eingriffe wird der Katheter im Rahmen der Narkoseeinleitung angelegt. Die intensivmedizinische Weiterbehandlung und Fortfüh-rung der Regionalanalgesie erfolgt geplant kurzzeitig auf der Intensivstation.Eine besondere Situation liegt bei Anlage oder Fortführung der Regionalanalgesieverfah-ren bei kritisch kranken Patienten mit manifesten oder zu erwartenden Organdysfunktio-nen, Sepsis, Beatmung und Vigilanzminderung durch Analgosedierung vor. Auch diese Patienten können von den Vorteilen der Regionalanalgesie profitieren, jedoch liegen häufig spezielle Risiken oder Kontraindikationen vor, die den Einsatz der Verfahren tra-ditionell verbieten. Für die Durchführung rückenmarksnaher Regionalanalgesieverfahren bestehen die folgenden Kontraindikationen (Tab. 7).

Sepsis mit positiver Blutkultur

Akute Schocksymptomatik mit hochdosierter Katecholamintherapie

Infektionen oder frische Blutung im ZNS-Bereich

Erhöhter Hirndruck

Spezifische neurologische Erkrankung ohne Dokumentation

Hochgradige Aorten- oder Mitralstenose

Manifeste Gerinnungsstörung

Lokale Hautinfektion im Punktionsbereich

Allergie gegen die verwendeten Lokalanästhetika

Fehlende Einwilligung des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters (eine präoperative Ablehnung des Verfahrens im Aufklärungsgespräch gilt auch postoperativ)

Tab. 7: Absolute Kontraindikationen für Durchführung rückenmarksnaher Regionalanalgesieverfahren bei intensivmedizinischen Patienten (1).

Neurologische Komplikationen bei der Anlage von regionalen Anästhesie- und Analge-sieverfahren sind vermutlich seltene Ereignisse. In einer prospektiven Erhebung wurden bei der Anlage epiduraler Verfahren 6 (0,02 %) schwerwiegende neurologische Kompli-kationen bei 30413 Anwendungen beobachtet. Bei allen Patienten (n=5), die ein Nerven-wurzelsyndrom erlitten, traten Missempfindungen bei Einbringen der Punktionsnadel oder Schmerzen bei der Injektion auf (77). Die Anlage einer epiduralen Nervenblockade beim analgosedierten Patienten stellt somit eine potentiell gefährdende Situation dar, da die oben genannten Warnsymptome fehlen können. Ein erhöhtes Risiko neurologischer Komplikationen bei diesen Patienten wurde jedoch nicht belegt. In einer Untersuchung wurden 4298 Patienten mit Anlage eines lumbalen epiduralen Katheters unter Allgemein-anästhesie erfasst. Es wurden keine neurologischen Komplikationen beobachtet (78).Besonders gefürchtet sind im Zusammenhang mit epiduralen Katheterverfahren Infektio-nen und Blutungskomplikationen, bei denen häufig permanente neurologische Schäden bis zum Querschnittssyndrom zurückbleiben. Viele der gesicherten Risikofaktoren für Katheterinfektionen, wie Komorbiditäten und eine gestörte Immunkompetenz (Diabetes mellitus, Gefäßerkrankungen, Tumorerkrankungen, Traumapatienten u.a.) (79) liegen bei den intensivmedizinisch betreuten Patienten vor. Besonders die Durchführung von epidu-ralen Katheterverfahren bei Patienten mit lokalisierter oder systemischer Infektion wird kontrovers diskutiert, da die hämatogene Dissemination von Bakterien als Ursache für die Entstehung epiduraler Abzesse betrachtet wird. In einer Erhebung wurden bei 69 Patien-ten epidurale Katheter (teilweise auch mehrfache Anlage) zur wiederholten chirurgischen Versorgung lokaler Wundinfektionen eingesetzt. Bei 12 Anwendungen wurden lokale Katheterinfektionen beobachtet, eine epidurale Abzedierung trat jedoch nicht auf (80).

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Bei der Bewertung dieses Ergebnisses muss in Betracht gezogen werden, dass epidurale Abzesse in Zusammenhang mit epiduralen Katheterverfahren eher selten auftreten. Die in der Literatur veröffentlichten Daten zur Inzidenz zeigen eine große Spannweite, von nicht beobachtet bis 83/100000 (81). In einer landesweiten Erhebung in Dänemark wur-den in einem einjährigen Zeitraum 17372 epidurale Katheterverfahren erfasst. Die Inzi-denz des epiduralen Abszesses wurde mit 52/100000 (1:1930) angegeben. Symptome waren neurologische Stö-rungen bei 78 % der Patienten (Paraplegie der Beine, Urin- oder Stuhlinkontinenz), lokalisierte Rücken-schmerzen oder Zeichen einer lokalen Infektion bei 67 % der Patienten, Fieber bei 56 % der Patienten und Zeichen der Meningitis (Fieber, Meningismus, Kopfschmerz) bei 11 % der Patienten (82). Die genannten Symptome kön-nen, insbesondere beim analgosedierten Patienten, leicht übersehen oder fehlgedeutet werden.

Auch das tatsächliche Risiko des spinalen Hämatoms als Komplikation der epiduralen Analgesieverfahren ist unbekannt. Die Inzidenz liegt jedoch, insbesondere bei bestimm-ten Patientenkollektiven, deutlich höher als früher angenommen. So wurde bei Patien-tinnen, die eine epidurale Analgesie im Rahmen einer endoprothetischen Versorgung des Kniegelenks erhielten, eine Inzidenz für das spinale Hämatom von 28/100000 angegeben (83). In der überwiegenden Anzahl der Fälle von spinalem Hämatom nach rückenmarks-nahen Regionalanalgesieverfahren wurden Gerinnungsstörungen als Risikofaktor ermit-telt. Gerinnungsstörung treten beim intensivmedizinisch betreuten Patienten durch die Grunderkrankung oder Komorbiditäten, aber auch im Rahmen einer Thromboembolie-prophylaxe oder antithrombotischen Therapie auf. Das spinale Hämatom tritt in gleicher Häufigkeit sowohl bei Anlage aber auch bei Entfernen des Katheters auf. Daher wird die Beachtung von Zeitintervallen vor und nach rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheter-entfernung empfohlen (Tab. 8). Die dort genannten Zeitintervalle müssen bei Vorliegen von Organinsuffizienzen (eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion) sowie Kombina-tionstherapien verschiedener Antithrombotika reevaluiert werden (84).

Vor Punktion/Katheterentfernung

nach Punktion/Katheterentfernung

Laborkontrolle

Unfraktionierte Heparine(Prophylaxe, ≤15 000IE/d)

4h 1h Thrombozyten bei Therapie >5 Tagen

Unfraktionierte Heparine(Therapie)

4-6h 1h (keine i.v. Bolusgabe)

aPTT, (ACT), Thrombozyten

Niedermolekulare Heparine(Prophylaxe)

12h 2-4h Thrombozyten bei Therapie > 5 Tage

Niedermolekulare Heparine(Therapie)

24h 2-4 h Thrombozyten, (anti-Xa)

Fondaparinux(Prophylaxe, ≤ 2,5mg/d)

36-42h 6-12h (anti-Xa)

Vitamin-K-Antagonisten INR <1,4 nach Katheterentfernung INR

Hirudine (Lepirudin, Desirudin) 8-10h 2-4 h aPTT, ECT

Argatroban 4h 2h aPTT, ECT, ACT

Acetylsalicylsäure (100 mg) keine keine

Clopidogrel 7 Tage nach Katheterentfernung

Ticlopidin 10 Tage nach Katheterentfernung

NSAID keine keine

INR (International Normalized Ratio); ECT Ecarin clotting time; ACT (Activated clotting time)

Tab. 8: Empfohlene Zeitintervalle vor und nach rückenmarksnaher Punktion bzw. Katheterentfernung modifi-ziert nach (84).

267

Empfehlung Empfehlungsgrad

Vor der Anwendung regionaler Analgesieverfahren sollte für jeden einzelnen Patienten eine kritische und individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen, die täglich zu über-prüfen ist.

GoR: B

Bei entsprechender Indikationsstellung und Risiko-Nutzen-Abwägung soll die epidu-rale Kathetertechnik bevorzugt eingesetzt werden, da sie im Vergleich zur intravenösen Opiattherapie zu einer Verbesserung der perioperativen Analgesie führt, sowie eine Reduktion pulmonaler Komplikationen und der systemischen Opiattherapie, eine Ver-besserung der Darmmotilität durch Sympathikolyse, eine Verbesserung der Mobilisier-barkeit sowie Verkürzung der intensivstationären Behandlungsdauer bewirken kann.

GoR: A

Die epidurale Katheteranalgesie sollte entweder mit einem Lokalanästhetikum allein oder in Kombination mit einem Opioid erfolgen, da diese der alleinigen epiduralen Opioidgabe in der Schmerztherapie überlegen ist.

GoR: B

Die technische Durchführung von rückenmarksnahen Regionalverfahren sollte atrau-matisch erfolgen. Gelingt dies nicht, ist das Verfahren abzubrechen und der Patient bzgl. möglicher Komplikationen intensiv zu überwachen.

GoR: B

Zur Vermeidung bzw. frühzeitigen Erkennung neurologischer Komplikationen soll insbesondere zur Ermöglichung einer neurologischen Verlaufskontrolle der Sedie-rungsgrad bei/nach Anlage, innerhalb der ersten 24 Stunden 8-stündlich und dann mindestens 1 x täglich einem RASS von 0/-1 entsprechen.

GoR: A

Bei der Anwendung von rückenmarksnahen Regionalverfahren und antikoagulativer Therapie sollen die Zeitintervalle zur Verabreichung antithrombotischer Substanzen entsprechend den Empfehlungen der DGAI eingehalten werden

GoR: A

Zur Durchführung einer optimierten Schmerztherapie und zur frühzeitigen Erkennung von Komplikationen soll eine tägliche Visite (Überwachung des Katheters auf Disloka-tionen, Blutungen und Infektionszeichen sowie ggf. Verbandswechsel) und Qualitäts-kontrolle mit Dosisanpassung an die jeweiligen Erfordernisse durchgeführt werden.

GoR: A

Bei Verdacht auf Komplikationen soll die sofortige Einleitung diagnostischer und ggf. therapeutischer Maßnahmen erfolgen. Wenn dies aus patientenspezifischen oder orga-nisatorischen Gründen nicht möglich ist, soll kein rückenmarksnahes Regionalverfah-ren zur Anwendung kommen.

GoR: A

Mit dem Ziel die Therapiesicherheit zu erhöhen und Entscheidungsfindungen zu erleichtern, sollte die Implementierung klinikinterner Standards zur Anwendung regio-naler Analgesieverfahren im Rahmen der Intensivmedizin erfolgen.

GoR: B

Tab. 9: Empfehlungen der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ für die Regionalanalgesie (1).

Zur Risikominimierung sind eine standardisierte Überwachung und Vorgehen bei Kom-plikationen zwingend notwendig. Hierzu gehört Wachsamkeit des Teams gegenüber den möglichen Komplikationen, Einhalten von Hygienemaßnahmen (79), regelmäßige Kon-trolle der Katheterpunktionsstelle, Beachtung von neu auftretenden Symptomen oder durch die Therapie nicht zu erklärenden Veränderungen der motorischen oder sensiblen Nervenblockade sowie Zeichen einer Infektion. Die Kontrollen müssen in regelmäßigen Abständen durchgeführt und dokumentiert werden. Beim analgosedierten Patienten sollte die Sedierungstiefe so gesteuert werden, dass Spontanmotorik beobachtet werden kann. Bei Verdacht auf einen epiduralen Abszess oder ein spinales Hämatoms ist die Zeit zwi-schen Auftreten des Ereignisses und Therapiebeginn (chirurgische Dekompression, kal-kulierte antimikrobielle Therapie) von wesentlicher Bedeutung. Dieses Zeitintervall sollte nicht länger als 6-8 Stunden sein. Daher darf eine Diagnostik (Bildgebung MRT, CT, ggf. Hinzuziehen eines neurologischen/neurochirurgischen Fachkollegen) nicht ver-zögert werden. Bei Verdacht auf eine Infektion sollte Material zur mikrobiologischen Untersuchung (Katheter, Sekret, Blutkulturen) asserviert werden.

Auch für die Anlage von peripheren Nervenblockaden bei medikamentös beeinträchtiger Gerinnung im Sinne einer Thromboembolieprophylaxe oder Thrombozytenaggregations-hemmung wurden Leitlinienempfehlungen veröffentlicht (85). Bei manifester Gerin-nungsstörung sind die Verfahren kontraindiziert. Es gelten grundsätzlich die gleichen

268

Empfehlungen hinsichtlich Thromboembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation, wie für die rückenmarksnahen Verfahren, jedoch kann bei sorgfältiger Nutzenrisikoab-wägung und Risikoerörterung mit dem Patienten die Indikation für oberflächlichere Blockaden, bei denen eine Kompression möglich ist, großzügiger gestellt werden.

In der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement“ wird praxisbezogen das Vorgehen für die Anlage und Durchführung von epiduralen Regionalanalgesieverfahren bei analgosedierten Patienten beschrieben. Demgemäß ist die Anlage eines regionalanal-getischen Verfahrens prinzipiell auch beim kritisch kranken Patienten möglich, jedoch unterliegt dies einer strengen Indikationsstellung sowie bestimmten Voraussetzungen, wie in Tab. 9 dargestellt.

6 Ökonomische Aspekte

Die Intensivstation ist der kostenintensivste Bereich eines Krankenhauses in dem bis zu 20 % der Gesamtkosten entstehen. Der Hauptanteil entsteht durch fixe Personalkosten. Arzneimittelkosten betragen durchschnittlich 10 %, wobei Analgetika und Sedativa mit 10-20 % dieser Aufwendungen (59), neben Blutprodukten, antimikrobiellen Substanzen und parenteraler Ernährung, besonders kostenintensiv sind. Die Kosten einer intensivme-dizinischen Behandlung werden in erheblichem Ausmaß von der Art und dem Schwere-grad der zugrundeliegenden Erkrankung, der Notwendigkeit invasiver Maßnahmen (Beatmung oder Nierenersatzverfahren), Komplikationen und der damit verbundenen Dauer des Intensivaufenthalts bestimmt. Verglichen mit einem nichtbeatmeten Patienten sind die täglichen Kosten für einen beatmeten Patienten etwa 20 bis 30 % höher (86, 87). Die durchschnittlichen Kosten/Intensivtag wurden mit einem Betrag von 1265 € ange-geben. Die Kosten für einen Tag mit maschineller Beatmung liegen durchschnittlich mit 1426 € um 281 € (etwa 20 %) höher als ein Tag ohne Beatmung mit 1145 € (87) (Abb. 7).

Abb. 7: Verteilung der Kosten einer intensivmedizinischen Behandlung/Tag modifiziert nach (87).

629 €797 €

504 €

228 €

228 €

228 €

45 €

22 €

62 €

75 €

66 €

81 €

198 €

230 €

175 €

89 €

82 €

94 €

0 €

200 €

400 €

600 €

800 €

1.000 €

1.200 €

1.400 €

1.600 €

Alle Tage Tage mitBeatmung

Tage ohneBeatmung

Euro

Personal Medizinischer Bedarf

Bildgebende Diagnostik Labor

Infrastruktur Sonstige

Abb. 7: Verteilung der Kosten einer intensivmedizinischen Behandlung/Tag modifiziert nach (87)

269

Exzessive Sedierung und Analgesie oder Kumulation der eingesetzten Medikamente kön-nen zu Verlängerung der Beatmungszeit und der Intensivaufenthaltsdauer, auch durch Komplikationen wie Infektionen oder Delirium, führen. Eine insuffiziente Analgesie unterstützt die Stressreaktion des kritisch Kranken und gefährdet den Patienten zusätzlich durch Selbstextubation oder ungeplantes Ziehen von Kathetern. Beides kann eine Kosten-steigerung verursachen. Verschiedene Strategien zur Kostenreduktion in Zusammenhang mit Sedierung und Analgesie sind möglich. Durch eine an den individuellen Patienten angepasste Therapie kann die Qualität der Behandlung, im Vergleich zu einer empiri-schen, traditionellen Therapie, verbessert werden. Durch Verkürzung von Beatmungszeit, Intensivaufenthaltsdauer, Vermeidung von Komplikationen ergibt sich hier ein großes Potential zur Kostenersparnis. Andere Ansätze zur Ökonomisierung und Optimierung der Therapie bestehen in der Nutzung synergistischer, opioidsparender Effekte einer Kombi-nationstherapie oder in der Durchführung analgesie-basierter Behandlungsregime. Die kontinuierliche Zufuhr der zur Sedierung und Analgesie eingesetzten Medikamente birgt das besondere Risiko einer Überbehandlung. Um dies zu vermeiden, kann als Alternative zu einer protokollgeführten Anpassung der Therapie auch eine intermittierende Unterbre-chung der Medikamentenzufuhr durch geführt werden. In einer viel beachteten Arbeit von Kress et al. (88) wurde bei beatmeten Patienten mit internistischen Krankheitbildern gezeigt, dass durch eine tägliche Unterbrechung einer kontinuierlichen Sedoanalgesie bis zum Zeitpunkt an dem die Patienten aufwachten und Aufforderungen folgten, die Beatmungszeit, Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus signifikant reduziert werden kann. Die Praktikabilität und Übertragbarkeit dieses Konzeptes auf nichtinternistische Patienten wird kontrovers diskutiert (16, 59). Bei der Diskussion ste-hen die Eigengefährdung der Patienten durch Selbstextubation oder ungeplantes Ziehen von Kathetern (in der genannten Untersuchung wurden die Patienten bei Unterbrechung der Therapie durch eine spezielle „research nurse“ überwacht), sowie der höhere Analge-tikabedarf bei chirurgischen oder traumatologischen Patienten im Vordergrund.

Bei der Auswahl der Opioide werden Substanzen mit kurzer kontextsensitiver Halbwert-zeit, insbesondere für die kurzzeitige Beatmung oder das Weaning von der maschinellen Beatmung, empfohlen. Aus ökonomischer Sicht besteht ein Einsparpotential durch Ver-kürzung von Beatmungszeit und Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (56, 89). Dem-gegenüber stehen höhere Kosten für die meist teureren kurzwirksamen Substanzen. In einer aktuellen Untersuchung konnte gezeigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit von Extubation und Verlegung eines Patienten von der Intensivstation doppelt so hoch ist bei einem Remifentanil-basierten Behandlungsregime gegenüber einem konventionellen Regime mit Fentanyl oder Morphin. Dieser Unterschied bestand aber nur in den ersten drei Behandlungstagen (90). Auf Grundlage der Daten der vorgenannten Untersuchung und den Kosten einer intensivmedizinischen Behandlung in den Niederlanden (86), wurde ein Simulationsmodell erstellt, um die Kosten zu vergleichen. Für die das Remifentanil-basierte Behandlungsregime konnte eine Kostenersparnis von 1474 €/28 Tage kalkuliert werden (91).

Regionalanalgesieverfahren sind integraler Bestandteil der meisten Behandlungskonzep-te, die auf eine beschleunigte Rehabilitation und Entlassung des Patienten ausgerichtet sind (Fast-Track-Konzepte). Die Durchführung der postoperativen Schmerztherapie mit Regionalanalgesieverfahren verursacht Kosten, die in der Literatur sehr unterschiedlich beziffert werden. Sie belaufen sich für die thorakale Periduralanalgesie durchschnittlich auf 300-400 € pro Fall. Die im Vergleich zu einer systemischen Schmerztherapie höheren Kosten können jedoch durch Kostenersparnis, möglich durch Verkürzung oder Vermei-dung der intensivstationären Behandlung oder Komplikationen, sogar überkompensiert werden (92).

270

7 Entwicklung und Umsetzung eines klinikeigenen Behandlungs-konzepts

Eine an Zielparametern ausgerichtete und durch Verfahrensanweisungen geführte Analge-sie und Sedierung kann die Qualität der Behandlung entscheidend verbessern. Dies wird durch eine Reihe von Untersuchungen belegt, die ein entsprechendes Behandlungskon-zept mit einer traditionellen empirischen Behandlung verglichen haben (Tab. 10). Aus diesen Arbeiten und der Literatur zu diesem Thema lassen sich die Strukturen und die Voraussetzungen für die Erstellung Umsetzung eines solchen Behandlungskonzepts ab leiten:• Aufgabenverteilung• Ablaufregelung (SOP „standard operating procedure“)• Schmerzmessung und Dokumentation• Strategie zur Umsetzung des Behandlungskonzepts

Aufgabenverteilung: Die Erstellung einer Ablaufregelung, der sogenannten SOP („standard operating procedure“) obliegt meist einer kleinen Gruppe von Mitarbeitern, die ein Projektteam bilden (16, 93, 94). Dieses Projektteam ist idealerweise fach- und berufsgruppenübergreifend. In den genannten Untersuchungen setzt sich das Team aus Ärzten, pflegerischen Kräften und anderen an der Betreuung der Patienten beteiligten Mitarbeitern zusammen. Eine sinnvolle Ergänzung wären Vertreter der Geschäftsführung und des Qualitätsmanagements. Die Ablaufregelung sollten leitlinienkonform und evi-denzbasiert sein (95). Die Fachkompetenz der verschiedener Mitarbeiter einer Klinik erleichtert die notwendige Anpassung an die Verhältnisse vor Ort und erhöht die Akzep-tanz (96). Für die Erstellung und Umsetzung sind Ressourcen und die Unterstützung von Verantwortlichen mit Entscheidungsbefugnissen notwendig. Idealerweise sollte daher ein solches Projektteam mit einem entsprechenden Projektauftrag versehen sein.Den pflegerischen Kräften kommt im interdisziplinären Team auf Grund ihres häufigen und engen Kontaktes zu den Patienten eine Schlüsselrolle zu. Um der besonderen Bedeu-tung der pflegerischen Kräfte gerecht zu werden veröffentlichte das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung (DNQP) den Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“, der als Maßstab für die pflegerische Schmerztherapie gelten kann (97). Hier werden auf Evidenz basierte Empfehlungen zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Schmerztherapie aus pflegerischer Sicht gegeben. In mehreren Untersuchungen wurde gezeigt, dass sich durch Einbindung der pflegerischen Kräfte in Schmerz- und Sedierungsmonitoring sowie Anpassung der Therapie unter ärztlicher Supervision die Behandlung sicher durchgeführt und eine Qualitätsverbesserung erzielt werden kann (16, 17, 93).

Ablaufregelung (SOP „standard operating procedure“): Zentrum der Ablaufregelung ist meist ein Behandlungsalgorithmus, der Behandlungsstandards und Interventionen definiert. Kernelemente sind dabei: Indikationsstellung unter Berücksichtigung der in - divi duellen Situation des Patienten und des Behandlungsplanes, Definition von Therapie-zielen, Definition einer Standardtherapie, Überprüfung des Erreichen der Therapieziele anhand von objektivierbaren Messverfahren, bei Abweichung von den Therapiezielen Ausschluss unmittelbar behebbarer Ursachen oder Gefährdung des Patienten durch Komplikationen, Anpassung der Therapie nach Interventionsalgorithmus und Verlaufs-kontrolle (7, 16, 17, 93, 94). In der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement“ (1) werden Behand-lungsschemata für das Analgesiemonitoring und die analgetische Therapie dargestellt, die Empfehlungen für die Standardtherapie und Messinstrumente beinhalten und als Grundlage für Entwicklung klinikeigener Behandlungsalgorithmen dienen können (Abb. 8).

271

Abb. 8: Schema zu analgetischer Therapie und Schmerzmonitoring modifiziert nach (1).

Schmerzmessung und die Dokumentation der Messwerte sind eine wesentliche Maßnahme zur Verbesserung der Schmerztherapiequalität (98). Die lückenlose Dokumentation der Behandlung, von Wirkung und Nebenwirkungen ist aus rechtlicher Sicht und für die Qualitätssicherung sowie für die Lösung von Schnittstellenproblemen unverzichtbar.Schnittstellen entstehen im Rahmen von Schichtwechseln und Zu- oder Verlegung des Patienten oder durch die fach- und berufsgruppenübergreifende Therapie des Patienten. Für die Planung und Durchführung der analgetischen Therapie auf der Intensivstation ist neben der Eigenanamnese, der aktuellen Situation (z.B. Zustand des Patienten, aktuelle Diagnose) und dem Therapieplan, auch die Schmerzanamnese von Bedeutung. Die lückenlose Weitergabe der relevanten Informationen ist insbesondere für die sichere Durchführung der Regionalanalgesieverfahren unabdingbar. Schmerzen können Warn-signal einer postoperativen Komplikation sein und sollten daher bei der Visite kommu-niziert werden. Vor der Verlegung des Patienten auf die Normalstation sollte eine suffi-ziente Einstellung der Schmerztherapie erfolgt sein. Sinnvoll ist auch die Einstellung auf eine Therapie, die in der normalstationären Versorgung fortgeführt werden kann.Ein Kernproblem bei der Entwicklung neuer Behandlungskonzepte ist die Umsetzung in den Klinikalltag. Es gilt zum einen Widerstände der Mitarbeiter und Barrieren, wie feh-

Abb. 8 Schema zu analgetischer Therapie und Schmerzmonitoring modifiziert nach (1)

Analgesieziel unterschritten

Dosisanpassung

Bedarfsadaptierte Analgesie

• Erfassung individueller Schmerzen mit Ursache • Chirurgische akut interventionsbedürftige

Schmerzursachen ausschließen, ggf erforderliche Maßnahmen einleiten

Indikation zur Analgesie

Systemische Analgesie Kombinierte Analgesie Regionale Analgesie

Festlegung der Analgesieziele

Patient ansprechbar und kooperativ

• NRS/VAS/VRS

Patient ansprechbar aber nicht kooperativ

• BESD

Patient nicht ansprechbar, beatmet

• BPS

Besteht der Wunsch des Patienten nach medikamentöser Therapie und oder

Intervention?

Therapie nach festgelegtem Therapieziel

Auswahl der Analgetika nach erwarteter AnalgesiedauerAbwägen von Nutzen und Risiko der regionalen Analgesie

≤ 72 Stunden • Piritramid (PCA) • Gutsteuerbare Opioide, wie

Remifentanil/Sufentanil

Zeitunabhängig• Nichtopioide • Regionale Analgesie

> 72 Stunden • Sufentanil • Fentanyl

Adjuvante Substanzen• Bedarfsadaptierte Bolusapplikation von kurzwirksamen Analgetika • α2-Agonisten (Clonidin), Ketamin (nur mit Benzodiazepin oder Propofol)

Analgesieziel erreicht? Analgesieziel überschritten

Regelmäßige Evaluation von Diagnose, Indikation, Therapieziel, Therapieeffekt, Patientenwunsch

• Dosisreduktion • Monitoring von

Vitalfunktionen und unerwünschten Wirkungen

272

lende technische oder zeitliche Ressourcen und die Erreichbarkeit der Mitarbeiter im Rahmen von Schichtwechseltätigkeit auf der Intensivstation, zu überwinden. In den oben genannten Untersuchungen werden konkrete Maßnahmen zur Umsetzung benannt. Diese sind Schulungen, Praxisanleitung und Bereitstellung von Taschenkarten, Postern oder anderen Materialien in schriftlicher Form, die über das Behandlungskonzept informieren. Alleinige Maßnahmen sind jedoch meist nicht effektiv. Die ausschließliche Bereitstellung von Information in Form von Dienstanweisungen, E-mails oder Literatur oder alleinige Schulung des Teams über Frontalunterricht gilt als ineffektiv. Als effektiver gelten Audits, oder Anleitungen in der Eins-zu-Eins Situation mit der Möglichkeit nachzufragen (96).

8 Zusammenfassung

Die Häufigkeit und das Ausmaß von Schmerzen in der Intensivmedizin werden ohne adäquates Monitoring oft unterschätzt. Die Schmerztherapie ist ein integraler Bestandteil der intensivmedizinischen Therapie. Durch eine adäquate analgetische Behandlung kann der Behandlungserfolg verbessert werden. Hierfür steht ein Arsenal von schmerzthera-peutischen Verfahren zur Verfügung, deren differenzierter Einsatz im Rahmen eines zielorientierten, an Verfahrensanweisungen gebundenen, evidenzbasierten Behandlungs-konzepts erfolgen sollte. Grundlage für die Entwicklung eines, an die Bedingungen der eigenen Klinik angepassten, Behandlungskonzepts, sollten die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement“ sein.

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276

10 Anhang

Tab. 10: Klinische Untersuchungen mit Vergleich eines zielorientierten, durch SOP geführten Behandlungskon-zepts mit einer traditionellen empirischen Behandlung.

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