Schmerztherapie - Neurologisch und psychosomatisch

Dr. med. Alexandra Knille * St. Josef-Hospital Gelsenkirchen-Horst * Institut fr Ansthesie, Operative Intensivmedizin und Spezielle Schmerztherapie

Schmerztherapie

Grundlegende Einblicke in die Thematik Schmerz


Blockthemen:

Schmerzdefinition/-begriffe

Physiologie des Schmerzes

Schmerzanamnese/-messung und dokumentation

Schmerzmedikamente/Pharmakologie

Postoperative Schmerztherapie/Akutschmerztherapie

Nicht-medikamentse Schmerztherapie

Tumorschmerztherapie/Chronische Schmerztherapie


Schmerzdefinition, -begriffe








Schmerzdefinition

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und

Gefhlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller

Gewebsschdigung verknpft ist oder mit Begriffen

einer solchen Schdigung beschrieben wird.

(International Association for the Study of Pain, IASP)


Schmerz

...verlngert den Heilungsprozess.

...kann krank machen.

...belastet Pflegepersonal und rzte.


Schmerz

...ist der hufigste Grund eines Arztbesuches.

...ist das wichtigste Signal der meisten Erkrankungen.

...ist Sinneswahrnehmung und gleichzeitig Emotion.

...fhrt ab einer gewissen Intensitt zu Angst und der vlligen Fokussierung auf den Schmerz bzw. dessen Linderung.


Schmerzbegriffe

Dolor (lat.) - Schmerz

Algesie - physiologischer Schmerz

Analgesie - fehlende Schmerzempfindung

Ansthesie - Empfindungslosigkeit

Hyperalgesie - verstrkte Schmerzempfindung

Par-/Dyssthesie - Miempfindung

Allodynie - Schmerzauslsung durch nichtnoxische Reize (z.B. Luftzug)


Schmerzdefinition/-begriffe








Einfhrung:

Es war einmal das

Leben

Das Nervensystem Verknpfung mit Es.war.einmal.das.Leben-(10-26)-Die.Nerven-DivX5.avi.lnk



Schmerzentstehung (Nozizeption) Schmerzleitung Schmerzmodulation Schmerzarten Entstehungsorte von Schmerzen projizierter/bertragener Schmerz Schmerzkomponenten Schmerztheorien/-konzepte


Schmerzentstehung (Nozizeption)

Noxische Reize/Schmerzreize

mechanisch

thermisch

chemisch

(z.B. Entzndungsmediatoren)


Schmerzentstehung (Nozizeption)

Nozizeptoren

(Schmerzrezeptoren)

freie Nervenendigungen

90% in der Haut

primr-afferente 1. Neurone


Schmerzleitung

ber A-delta- und C-Fasern (Schmerzafferenzen) A-delta-Fasern

myelinisiert schnell leitend heller, gut lokalisierbarer Schmerz epikritischer Sofortschmerz

C-Fasern nicht myelinisiert langsam leitend dumpfer, schlecht lokalisierbarer Schmerz protopathischer Zweitschmerz


Klassifikation der Nervenfasern


Schmerzleitung

Hinterwurzeln Rckenmark

HinterhornSubstantia gelatinosaUmschaltung auf 2. Neuronsympathische und motorische Efferenzen (z.B. Fluchtreflex)Kreuzung auf die GegenseiteVorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus)

Thalamuskerne somatosensorischer Kortex limbisches System


NozizeptivesSystem


Nozizeption und Schmerz unter Narkose

bewusste Wahrnehmung von Schmerzreizen aufgehoben

nozizeptive Vorgnge in Primrafferenzen und Rckenmark nicht ausgeschaltet

Narkose besteht stets aus Kombination von Schmerztherapie und Ausschaltung des Bewusstseins


Schmerzmodulation

deszendierende Hemmmechanismen Aktivierung absteigender Bahnen

negative Rckkopplung

Noradrenalin, Serotonin

endogene Opioide morphinartige krpereigene Substanzen

z.B. Streanalgesie

segmentale Hemmmechanismen hemmende Interneurone

z.B. Reiben des angestoenen Knies


deszendierende Hemmmechanismen


endogene Opioide


hemmende Interneurone


Schmerzarten

Nozizeptorschmerz physiologisch

Warnfunktion!!!

z.B. Zurckziehen der Hand, wenn man auf eine heie Herdplatte fat

pathophysiologisch z.B. Entzndung

Freisetzung krpereigener Schmerzmediatoren

Neuropathischer Schmerz durch Schdigung von Nervenfasern


pathophysiologischerSchmerz

bei Entzndung


neuropathischer Schmerz


Entstehungsorte von Schmerzen

somatischer OberflchenschmerzHaut

hell und gut lokalisierbar

somatischer TiefenschmerzMuskulatur, Knochen, Gelenke, Bindegewebe

dumpf, nicht gut lokalisierbar

hufig chronisch

viszeraler TiefenschmerzEingeweideschmerz

dumpf, schlecht lokalisierbar, kolikartig


Projizierter Schmerz

z.B. Schmerzen im Arm/Bein bei Nervenquetschung durch Bandscheibenvorfall


Phantomschmerz

Sonderform

Schmerzen in der amputierten Gliedmae


bertragener Schmerz

viszerale noxische Reize werden als Schmerzen in bestimmten Hautarealen empfunden

Dermatome, Head-Zonen

z.B. Angina pectoris bei Myocardischmie mit Schmerzen im linken Arm und Oberbauch

z.B. Schmerz in der rechten Schulter bei Cholecystolithiasis

z.B. grtelfrmiger Schmerz bei Pankreatitis


bertragener Schmerz


Dermatome


Head-Zonen


Schmerzkomponenten

sensorisch Analyse des noxischen Reizes nach Ort, Intensitt, Art und Dauer

affektiv meist unlustbetonte Reaktion, Strung des Wohlbefindens

vegetativ Aktivierung des sympathischen Nervensystems, Blutdruckabfall,

belkeit

motorisch Schutzreflexe, Schonhaltung, Muskelverspannung

kognitiv Schmerzbewertung anhand frherer Erfahrungen,

Schmerzuerungen wie Mimik, Wehklagen


Schmerztheorien/-konzepte

Spezifittstheorie (Frey, 1896)

Intensittstheorie (Goldscheider, 1900)

Gate-Control-Theory (Melzack & Wall, 1965)

Endorphine (Hughes u. Kosterlitz, 1975)

total pain-Konzept (Saunders, 1967)


Spezifittstheorie (Frey, 1896)

Schmerz als eigenstndige Sinnesmodalitt

nur Erregung der A- und C-Fasern lst Schmerz aus

spezifische Schmerzpunkte


Intensittstheorie (Goldscheider, 1900)

steigende Reizintensitt an Temperatur- und Tastsinn fhrt zu Schmerz durch bererregung

Summation eingehender sensorischer Hautreize in den Hinterhornzellen


Gate Control-Theory (Melzack & Wall, 1965)

Kontrollschrankentheorie

erklrt, unter welchen Voraussetzungen Schmerzen empfunden werden und dass unter bestimmten Umstnden Schmerzsignale nicht zum Gehirn weitergeleitet werden

Annahme, dass im Hinterhorn des Rckenmarks ein besonderer Nervenmechanismus vorhanden ist, der wie ein "TOR" arbeitet

inhibitorische Neurone



Einfluss des Gehirns auf die periphere Schmerzwahrnehmung

bei sehr starker emotionaler Erregung oder bei groen Verletzungen (z. B. Autounfall) nimmt die betroffene Person die Schmerzen zunchst nicht wahr

Erklrung der analgetischen Wirkung von Akupunktur, Hypnose, Autosuggestion, Placebos



durch Endorphinausschttung verspren manche schwer verletzte Menschen zunchst keine Schmerzen

bestimmte krperliche Anstrengungen (Runners High) und Schmerzerfahrungen knnen durch die Ausschttung von Endorphinen einen Glckszustand hervorrufen

Endorphine werden auch beim Konsum bestimmter Gewrze wie Chili (Inhaltsstoff Capsaicin) produziert

Verletzungen, UV-Licht und positive Erlebnisse z.B. Kssen) lsen die Ausschttung von Endorphinen aus (Glckshormone)



Rezeptoren in der grauen Substanz des Rckenmarks, an vegetativen Synapsen und anderen Gehirnbereichen sowie in peripheren Strukturen wie beispielsweise Gelenken

im Rckenmark wird bei Erregung der Endorphinrezeptoren ein Schmerzreiz unterdrckt

Endorphine knnen die dopaminerge Erregungsleitung manipulieren, die Ausschttung von Dopamin in den synaptischen Spalt wird verstrkt



Schmerz als komplexes subjektives Erlebnisphnomen, das besonders im fortgeschrittenen Krankheitsstadium geprgt wird durch

physische Faktoren

psychische Faktoren

soziale Faktoren und

spirituelle Faktoren

Schmerztherapie - Neurologisch und psychosomatisch

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