Schnittstelle Brandverletztenzentrum - johanniter.de · 2 Tunnelunfall St. Gotthardt 1998...
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1
M.Steen
Schnittstelle
Brandverletztenzentrum
Schwere Verbrennungen - ohne
Umwege zur Spezialbehandlung
Altmärker Notfalltag 12.11.2011
© M.Steen 2011
Brandverletzungen
Erstmaßnahmen im Rettungsdienst
Transport und Verlegung
Informationen bei Übergabe
Wie geht es im BVZ weiter ?
Ergebnisse und Langzeitprobleme
Brandverletzungen
Erstmaßnahmen im Rettungsdienst
Transport und Verlegung
Informationen bei Übergabe
Wie geht es im BVZ weiter ?
Ergebnisse und Langzeitprobleme
2
Tunnelunfall
St. Gotthardt 1998
Erstbehandlung Brandverletzter
Wo wird der Notarzt
mit Brandverletzungen
konfrontiert ?
2001 2006 2010
Häusliche Unfälle 55,5% 57,6% 63,8%
Arbeitsunfälle 25,6% 22,8% 22,3%
Verkehrsunfälle 2,3% 1,8% 2,1%
Suicide 6,7% 4,7% 4,0%
Kriminelle Delikte 1,7% 1,5% 1,2%
Sonstige 8,2% 11,7% 6,8%
Großschadensereignisse
Massenunfall / Katastrophe
Verkehrsmittel mit vielen Fahrgästen und Treibstofflast (Flugzeug, Straßenverkehr,Bahn)
Gebäude/Veranstaltungen mit zahlreichen Menschen (Diskotheken, Theater, Hochhäuser, ...)
Anschläge
Produktionsanlagen
3
Quelle: Youtube
nach J.W.Alexander, Cincinnati The role of infection in the burn patient / 1987
LA LA LA LA 50 50 50 50
% Verbrennung mit 50% Letalität über die Zeit
Penicillin Breitspektrumantibiotika
verbesserte Schocktherapie
BURN CENTER
Topische Therapie
Aggressive Ernährung
Aggressive Exzision
1940 1950 1960 1970 1980 1990
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Erstbehandlung Brandverletzter
Der Notarzt
4
Rettung
Sicherung
der Vitalfunktionen
Auswirkungen von Bekleidung
Erstbehandlung Brandverletzter
Erstbehandlung Brandverletzter
5
KALTWASSERTHERAPIE KALTWASSERTHERAPIE KALTWASSERTHERAPIE KALTWASSERTHERAPIE
sofort
15 - 20 Grad
umschriebene Verbrennung
Unterkühlung
Kälteschaden CAVE CAVE CAVE
Erstbehandlung Brandverletzter
Vorrangig Selbst- und Laienhilfe
Erstbehandlung Brandverletzter
Erstbehandlung Brandverletzter
6
Aufnahmebefunde
Erstbehandlung Brandverletzter
vorn 18%
hinten 18%
18% 18%
9%
9% 9%
Erstbehandlung Brandverletzter
Oberflächenbestimmung Oberflächenbestimmung Oberflächenbestimmung Oberflächenbestimmung mit der NEUNER-Regel nach Wallace
= 1%
Erstbehandlung Brandverletzter
Oberflächenbestimmung Oberflächenbestimmung Oberflächenbestimmung Oberflächenbestimmung
Handflächenregel
7
Thermische Verletzungen
2a – Verbrennung überwiegend Rücken
Thermische Verletzungen
Epidermis
Dermis
Talgdrüse
subkutanes Fettgewebe
Haarfollikel Nerv
Vene
Arterie Lymphgefäß
Schweißdrüse
Verbrennung Grad 1
Verbrennung Grad 2 a
Verbrennung Grad 2 b
Verbrennung Grad 3
Tiefe der Verbrennung
Thermische Verletzungen
Epidermis
Dermis
Talgdrüse
subkutanes Fettgewebe
Haarfollikel Nerv
Vene
Arterie Lymphgefäß
Schweißdrüse
Verbrennung Grad 1
Verbrennung Grad 2 a
Verbrennung Grad 2 b
Verbrennung Grad 3
Tiefe der Verbrennung
8
Erstbehandlung Brandverletzter
Erstbehandlung Brandverletzter
Thermische Verletzungen
Epidermis
Dermis
Talgdrüse
subkutanes Fettgewebe
Haarfollikel Nerv
Vene
Arterie Lymphgefäß
Schweißdrüse
Verbrennung Grad 1
Verbrennung Grad 2 a
Verbrennung Grad 2 b
Verbrennung Grad 3
Tiefe der Verbrennung
9
Erstbehandlung Brandverletzter
Thermische Verletzungen
Epidermis
Dermis
Talgdrüse
subkutanes Fettgewebe
Haarfollikel Nerv
Vene
Arterie Lymphgefäß
Schweißdrüse
Verbrennung Grad 1
Verbrennung Grad 2 a
Verbrennung Grad 2 b
Verbrennung Grad 3
Tiefe der Verbrennung
10
Bitumen-Verbrennung
Erstbehandlung Brandverletzter
Bitumen-Verbrennung
Erstbehandlung Brandverletzter
11
Reinigung bei Aufnahme
Erstbehandlung Brandverletzter
VENÖSE ZUGÄNGE VENÖSE ZUGÄNGE VENÖSE ZUGÄNGE VENÖSE ZUGÄNGE
peripher
großlumige Kanüle
gut fixieren
unverbranntes Gebiet bevorzugen
Erstbehandlung Brandverletzter
Ringerlactat Ringerlactat Ringerlactat Ringerlactat Eiweisslösung Eiweisslösung Eiweisslösung Eiweisslösung
+ metabolischer Flüssigkeitsbedarf 50 ml/Kg/Periode 50 ml/Kg/Periode 1. Periode 4 Std.
2. Periode 4 Std.
3. Periode 8 Std.
4. Periode 8 Std.
5. Periode
6. Periode
24 Std
24 Std Kontrollwerte
Modifizierte Baxter- Formel VKO x Kg = ml / Periode
Kontrollwerte
Kontrollwerte
Kontrollwerte
Kontrollwerte
Kontrollwerte
Kontrollwerte
Kontrollwerte
Erstbehandlung Brandverletzter
12
Körper-
gewicht
Kg
Verbrannte
Körperoberfläche
%
Ringerlactat
in ml X X X X = = = =
Erstbehandlung Brandverletzter
Flüssigkeitsbedarf in den ersten 4 Stunden
50% VKO 50% VKO 50% VKO 50% VKO
75 Kg 75 Kg 75 Kg 75 Kg
1 Liter 1 Liter 1 Liter 1 Liter
Ringerlactat Ringerlactat Ringerlactat Ringerlactat
pro Stunde pro Stunde pro Stunde pro Stunde
1 Liter 1 Liter 1 Liter 1 Liter
Ringerlactat Ringerlactat Ringerlactat Ringerlactat
als Bolus vorab als Bolus vorab als Bolus vorab als Bolus vorab
Erstbehandlung Brandverletzter
BILANZ BILANZ
A = mit HÄS 450/0,7
B = Kontrolle
Glucose 5% HAES 450/0,7 Albumin 5% Urin
mit Albumin
Effekt eines Plasmaexpanders auf das Verbrennungsödem
0
2
4
6
8
10
12
-2
-4
-6 1.Tag 2.Tag 3.Tag
BILANZ BILANZ
l/d
A B
0
2
4
6
8
10
1.Tag 2.Tag 3.Tag
ÖDEM ÖDEM ÖDEM ÖDEM
B
A
% % % % über über über über AG AG AG AG
13
Erstbehandlung Brandverletzter
Information vom Notfallort
bei 26% Verbrennung
Kompressionsfraktur
LWK 1 nach Sturz aus
dem 1.OG
14
Erstbehandlung Brandverletzter
Frakturversorgung
Dringlichkeit in den ersten Stunden
Stabile Versorgung Voraussetzung für die weitere Intensivtherapie
Bei ORIF: Zugang auch durch Nekrose dann aber: regionale Nekrosenabtragung Bedeckung ggf. mit Lappenplastik Verschlusstechniken Plastisch !
Erstbehandlung Brandverletzter
Toxisches
Inhalationstrauma
Reizgase vom Soforttyp
Reizgase vom Latenztyp
- Nitrosegase
- Phosgen
- Ammoniak
- Chlorwasserstoff
Erstbehandlung Brandverletzter
Reizgase vom Soforttyp
- Ammoniak
- Chlorwasserstoff
Reizgase vom Latenztyp
- Nitrosegase
- Phosgen
Gase mit Blockierung des O2-Transports
- Kohlenmonoxid
- Zyanide
Gase mit Blockierung des O2-Transports
- Kohlenmonoxid
- Zyanide
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Thermische Verletzungen
Hohe Sterblichkeit
Inhalationstrauma
Hoher intensivmedizinischer Aufwand
Letalität Letalität Letalität Letalität
Moylan
Head
Venus
Navar
Herndon
Shirani
Vossmann
1978
1980
1981
1985
1987
1987
1988
n %
122
84
51
61
373
100
33 33
48
55
31
79
47
66
Verbrennung und Inhalationstrauma Verbrennung und Inhalationstrauma Verbrennung und Inhalationstrauma Verbrennung und Inhalationstrauma
Erstbehandlung Brandverletzter
Intubation
Erstbehandlung Brandverletzter
16
Verbrennung 80 %
Ödem
nach 24 Stunden
16 Liter Infusion
4 Liter Infusion
Analgosedierung i.v.
bei Bedarf Bronchodilatatoren
keine Korticoide
Erstbehandlung Brandverletzter
MEDIKAMENTE
Lee AS, Mellins RB.
Lung injury from smoke inhalation.
Paediatr Respir Rev. 2006 Jun;7(2):123-8.
Feldbaum DM, Wormuth D, Nieman GF, Paskanik M,
Clark WR, Hakim TS.
Exosurf treatment following wood smoke inhalation.
Burns. 1993 Oct;19(5):396-400.
Nieman GF, Clark WR, Hakim T.
Methylprednisolone does not protect the lung from
inhalation injury.
Burns. 1991 Oct;17(5):384-90.
Erstbehandlung Brandverletzter
MEDIKAMENTE
17
Vermeiden
Diuretikum
orale Flüssigkeit / Medikamente
i.m.-Injektionen
Oberflächenbehandlung / Verbände
Tiefe Narkose bei Klinikaufnahme
Erstbehandlung Brandverletzter
Die elektrische Verletzung
Erstbehandlung Brandverletzter
Selbstschutz bei Rettung
Strommarken
Ausgedehnte Schäden in der Tiefe
frühe Lappenplastiken
immer in Zentren
Die elektrische Verletzung
Erstbehandlung Brandverletzter
18
Die elektrische Verletzung - Strommarken
Erstbehandlung Brandverletzter
Die elektrische Verletzung - Faziotomien
Erstbehandlung Brandverletzter
Spezielle Verätzungen
Flußsäure
Phenole, Kresole
Phosphor
Zement, Beton
Erstbehandlung Brandverletzter
19
Brandverletzungen
Erstmaßnahmen im Rettungsdienst
Transport und Verlegung
Informationen bei Übergabe
Wie geht es im BVZ weiter ?
Ergebnisse und Langzeitprobleme
schwere Begleitverletzungen sind vorrangig
in adäquaten Einrichtungen zu versorgen
Primär in Zentren bei Anfahrt/Anflug
Sonst Erstversorgung im nächsten ausreichend
unter 30 Minuten
ausgerüsteten Krankenhaus
Verlegung und Transport Brandverletzter
Erstbehandlung Brandverletzter
Schutz vor Auskühlung (Folie, Decken)
Absicherung von Lage und Befestigung für Tubus und venöse Zugänge
Bei Transport und Verlegung besonders beachten:
Erstbehandlung Brandverletzter
20
Burnpack
Erstbehandlung Brandverletzter
... steril
... kein Verkleben mit der Wunde
... keine arzneilich wirksamen Zusätze
... neutral, reizlos, hautverträglich
... weich und anschmiegsam
... schmerzlose und gut anliegende Wundabdeckung
... absorbierend, keine Lachenbildung in der Wundversorgung
... trocken oder feucht anwendbar
... mit 0,9%iger steriler Kochsalzlösung angefeuchtet als Wundverband anwendbar
... kühlend und schmerzlindernd
Bestandteile Maxi-Pack:
... 2 Wundabdecklaken ca. 213 x 147 cm
... 2 Wundabdecktücher ca. 30 x 30 cm
... 2 Wundabdecktücher ca. 38 x 50 cm
... 2 Wundabdecktücher ca. 50 x 76 cm
... 2 Gesichtsabdeckmasken
... 1 Verbandschere
... 2 Rollen Klebepflaster
... 3 Mullbinden
... 2 BP-Tuch 38 x 50 cm
... 2 BP-Tuch 30 x 30 cm
... 2 x BP-Tuch 50 x 76 cm
... 2 x 1 Liter 0,9%ige Kochsalzlösung
... 1 Tragetasche
Water-Jel
Erstbehandlung Brandverletzter
Auf eine Verbrennung
aufgetragen, leitet Water-
Jel die Hitze von der
Körperoberfläche ins Gel
und verhindert so ein
"Nachbrennen" der Wunde
in tiefere
Gewebeschichten.
Gleichzeitig wird durch
den Gel-Film die
Kerntemperatur des
Patienten erhalten und
einer Hypothermie
vorgebeugt.
Water-Jel Internetbewerbung auf der Firmenhomepage
Erstbehandlung Brandverletzter
„Auf eine Verbrennung aufgetragen, leitet Water-Jel die Hitze von der
Körperoberfläche ins Gel und verhindert so ein "Nachbrennen" der Wunde in
tiefere Gewebeschichten. Gleichzeitig wird durch den Gel-Film die Kerntemperatur
des Patienten erhalten und einer Hypothermie vorgebeugt.“
„Water-Jel Kompressen absorbieren durch den einzigartigen Konvektionsprozess
Temperaturen von bis zu 1100 Grad Celsius in kürzester Zeit (Menschliche
Knochen verkohlen bereits bei ca. 760 Grad). Mit sinkender Hitze an der Wunde,
beschleunigt sich die Kühlung durch Water-Jel. Dies hilft bei der Reduzierung von
möglicher Wundnekrose und bei der Verringerung der Wundtiefe einer
Verbrennung.“
21
Erstbehandlung Brandverletzter
Water-Jel Tuch in Folienverpackung 152 x 183 cm
€ 235,02
Alu-Rettungsdecke 160 x 210
ab € 0,94 das Stück
Preisvergleich
Einweisung in ein Zentrum
über 20% zweitgradig verbrannt
über 10% drittgradig verbrannt
komplizierte Lokalisation
Begleitverletzungen
Inhalationstrauma
präexistente Erkrankungen
Alter unter 8 oder über 60 Jahre
elektrische Verletzungen
Erstbehandlung Brandverletzter
"Komplizierte Lokalisation" "Komplizierte Lokalisation" "Komplizierte Lokalisation" "Komplizierte Lokalisation"
Gesicht
Hals
Axilla
Hände
Ano-genital-Region
Füsse
Bereich großer Gelenke
Erstbehandlung Brandverletzter
22
Koblenz
Dortmund
Lübeck
Ludwigshafen
Aachen
Köln
Murnau
München
Offenbach
Gelsenkirchen
Bochum
Duisburg
Berlin
Halle
Leipzig
Stuttgart
Nürnberg
Hannover
Hamburg
Berufsgenossenschaftliche
Kliniken mit BVZ
Brandverletztenzentren
für Erwachsene
in Deutschland
Tübingen
Koblenz
Dortmund
Lübeck
Ludwigshafen
Aachen
Köln
Murnau
München
Offenbach
Gelsenkirchen
Bochum
Duisburg
Berlin
Halle
Leipzig
Stuttgart
Nürnberg
Hannover
Hamburg Zentrale Bettenvermittlung
für Brandverletzte Hamburg
040 / 428 51 39 98
Tübingen
Koblenz
Rettungskette in der
regionalen Versorgung
Brandverletzter
Notruf
Rettungsleitstelle
Notarzt
Primärtransport
Erstversorgendes
Krankenhaus
Sekundärtransport
Brandverletztenzentrum
Dortmund
Lübeck
Ludwigshafen
Aachen
Köln
Murnau
München
Offenbach
Gelsenkirchen
Bochum
Duisburg
Berlin
Halle
Leipzig
Stuttgart
Nürnberg
Hannover
Hamburg
Tübingen
23
Brandverletztenzentrum
Berufsgenossenschaftliche
Kliniken
Bergmannstrost Halle(Saale)
Tel. 0345 / 132 – 6312 7 Tage / 24 Stunden
© M.Steen 2011
Brandverletzungen
Erstmaßnahmen im Rettungsdienst
Transport und Verlegung
Informationen bei Übergabe
Wie geht es im BVZ weiter ?
Ergebnisse und Langzeitprobleme
Information vom Notfallort
bei 26% Verbrennung
24
Brandverletzungen
Erstmaßnahmen im Rettungsdienst
Transport und Verlegung
Informationen bei Übergabe
Wie geht es im BVZ weiter ?
Ergebnisse und Langzeitprobleme
Klimatechnik
für das Brandverletztenzentrum
Bergmannstrost Halle
OP
Team
25
Hautspender
z.B.
Rücken
Gesäß
Hautspender
Behaarter Kopf
Einige Wochen
postop
Hautspender
Scrotum
26
Aufnahmesituation
5. Tag
Verlauf
Tangentiale
Nekrosektomie
Intraoperativ
Blutverlust !
27
Intraoperativ
Intraoperativ
5. postoperativer Tag
28
11 Monate
postoperativ
Epifasziale Nekrosektomie
Intraoperativ
29
Intraoperativ
5 Tage postoperativ
Spätergebnis
30
Abdeckung offener Flächen
Biologische Materialien - Fremdhaut (Mensch, Tier) - biosynthetische Materialien
Synthetische Materialien - Suprathel - Biobrane
Verbandsmaterialien / VAC
Allograft
Glycerolkonserviert
Frisch gefroren
Synthet. Alternativen
- z.B. Dermagraft™
- z.B. Biobrane™
- z.B. Varihaesive™
Biosynthetische Produkte
Xenograft
- z.B. Porcine Skin™
Vakuum-Verbände
31
Suprathel™
Copolymer:
D,L-Lactid,
Caprolacton,
Trimethylencarbonat
Anwendung
Tangentiale Excision
und Blutstillung
Abdeckung der tangential
debridierten Areale mit
Suprathel™ und Paraffingaze
Anwendung
Trockener Verbandswechsel am 1.,5.
und 10. postop. Tag
Ab 10. Tag schrittweises Entfernen
der leicht ablösbaren Anteile des
Suprathel-Gaze-Verbandes
32
Fallbeispiel
82% überwiegend 2a und 2b - Verbrennung
Fallbeispiel
82% überwiegend 2a und 2b - Verbrennung
Fallbeispiel
82% überwiegend 2a und 2b - Verbrennung
33
Matrix für dermale Regeneration
Dermissubstitute - Integra® - Matriderm®
Allogene Dermis - Leichenhaut konserviert, gekühlt
Matriderm®
Quelle: http://www.eurosurgical.co.uk/images/products/Matriderm.gif
dreidimensionale Matrix aus Collagen und Elastin
Grundgerüst für die Besiedlung mit körpereigenen Zellen
Integra®
34
Dermaler - Epidermaler
Ersatz
Sandwich – Verfahren
Fremdhaut in Glycerol konserviert, avital, als
biologischer Schutzverband
und Dermisersatz
Kombiniert
mit Mesh-graft 1:6
Autologer Ersatz
Autologe Hauttransplantation
Vergrößerung der Fläche Gewinnung/Optimierung von Zeit
- Vollhaut
- Spalthaut
- Meshgraft
- Meek-Technik
- Keratinozytensuspension
- Spray-Technik
- Keratinozytenkultur
- Hautbank
- Keratinozytenkultur
Mesh-graft
Expansion der Fläche bei Hauttransplantat
35
Meek-
Transplantate
Expansion der Fläche bei Hauttransplantat
Expansion der Fläche bei Hauttransplantat
Autologe Keratinozyten
Expansion der Fläche bei Hauttransplantat
Autologe Keratinozyten
36
Thermische Verletzungen
Hautbank
8 Tage nach Trauma
37
Intraoperativ - Sheetgraft
2. Woche - postoperativ - 3 Wochen
Brandverletzungen
Erstmaßnahmen im Rettungsdienst
Transport und Verlegung
Informationen bei Übergabe
Wie geht es im BVZ weiter ?
Ergebnisse und Langzeitprobleme
38
Ca. 1500 erwachsene Schwerbrandverletzte in den Zentren
Qualitätssicherung in der DAV seit 1980
vergleichende Basisdatenerfassung
Verbrennungsmedizin in Deutschland 2011
Ausschnitt
Narbenbehandlung
Erbium-Yak-Laser
Narbenbehandlung
39
Narbenbehandlung
Derma-Roller
1 Jahr nach Verbrennung Weitere 6 Monate nach Cortison-
injektion mit Dermajet
Narbenbehandlung
M.Steen
Schnittstelle
Brandverletztenzentrum
Schwere Verbrennungen - ohne
Umwege zur Spezialbehandlung
Altmärker Notfalltag 12.11.2011
© M.Steen 2011
40
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Urheberrechtes (§§ 1,2,11,15 UrhG vom 9.9.65 BGB I, S.1273).
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Priv.Doz. Dr. med. M. Steen
Berufsgenossenschaftliche Kliniken
Bergmannstrost Halle
11/2011