Schuldfrage oder Fehlerkultur ?

Critical

incident

reporting

Dr. Christian SchäferKlinik SonnenhaldeCH – 4125 Riehen

Geschichte

1818 starben bei einer Explosion des Sprengstoffherstellers Du Pont 40 Arbeiter

Unfallpyramide nach Du Pont Unfälle sind Folge von unsicheren Handlungen Signifikanter Zusammenhang zwischen

unsicheren Handlungen und Unfällen bzw. Todesfällen

Ziel: Reduktion der unsicheren Handlungen

Risk – Management in der Flugzeugindustrie

Systematische Untersuchung von Zwischenfällen (75% aller Unfälle hängen mit menschlichen Fehlverhalten zusammen)

Unfallverhütung heisst Vorfallverhütung Präsenzzeit als Arbeitszeit (Müdigkeit fördert

„human error“) Flache Hierarchien Anonyme Meldesysteme Zwischenfälle sind nicht Ursache sondern das

Ergebnis einer Reihe von Fehlern

Geschichte

1892 Paul Zweifel:“ die Verletzung der Ureteren ist ein Capitel, an dem sehr viele Veröffentlichungen über Uterusextirpationen vorbeihuschen,…“

1973: Anästhesie als Vorreiter 1996 Einführung von CI Reporting in der

Anästhesie in Basel 2000: BJM:

80% aller Zwischenfälle sind auf den Faktor Mensch zurückzuführen

In den USA sterben ca 100000 Menschen jährlich an vermeidbaren Zwischenfällen

Geschichte

2001 FMH Tagung: Risiken, Fehler Patientensicherheit 3-4% aller Patienten erleiden einen adverse event 7-12% dieser Zwischenfälle sind tödlich

2003: Gründung der Nationalen Stiftung für Patientensicherheit

Ab 2006: Einführung eines CI-Reporting schweizweit

Spital – und Arzthaftung

Ca. 40000 Haftpflichtfälle von 1995 – 2000 sowie 9000 Fälle bei Gutachtenkom-missionen in Dtl.Ein Schaden in der Geburtshilfe kostete 1990 bis ca. 150000€, jetzt bis ca. 2 Mio.€

Gründe

Medizinische Entwicklung Anspruchshaltung der Patienten und

Angehörigen Verändertes Prozessverhalten Wünsche Dritter (Anwälte) Ausschlachtung von Schadensfällen in den

Medien

Risk – Management- Grundannahmen -

Wo immer Menschen tätig sind entstehen Irrtümer, Nachlässigkeit, Fehleinschätzung, Unwissenheit und Selbstüberschätzung

Fehler entstehen durch Organisatorische Defizite Kommunikationsdefizite Dokumentationsdefizite Inkompetenz Behandlung eines Pat. in nicht geeigneter Einrichtung

Fehler werden beeinflusst durch Psychologische Faktoren: zwischenmenschliche Beziehungen, emotionale Zustände

(Wut, Angst, Furcht, Langeweile), Überarbeitung Physiologische Faktoren: Müdigkeit, Schlafverlust, Drogen, Krankheit

Fehler sind also nicht nur falscher Natur, in jedem Fehler steckt ein Lernpotential.Fehler oder Fehlhandlungen unterscheiden sich klar von vorsätzlichen oder fahrlässigen Handeln

Grundannahmen der Medizin zu Fehlern

Zwischenfälle sind Fehlhandlungen oder Versagen von einzelnen Personen

Eingeständnis eines Fehlers ist Eingeständnis von Inkompetenz

Nullfehlermentalität der Medizin („Halbgott in Weiss“)

Culture of blame Schuldzuweisungsstruktur Fehler werde schnell wieder vergessen Fehler, die sich vertuschen lassen werden vertuscht Fehler führen zu Kritik und Bestrafung

Paradigmawechsel

Fehlleistungen sind eine normale Erscheinung bei jeder Tätigkeit

Atmosphäre des gegenseitigen Vertrauens zwischen den Berufsgruppen

No – blame Struktur: das Spital ist interessiert was an Fehlern auftritt und nicht, wer sie gemacht hat

Wechsel von einer culture of blame zu einer culture of safety Gesprächskultur, die Diskussionen über Fehler zulässt Eingeständnis eines Fehlers bedeutet Gewinn für die

Institution CIRS ist Chefsache

Risk – Management- Methoden -

Qualitätszirkel Komplikationskonferenzen Morbiditäts – Mortalitätskonferenzen Auditkonzepte CI-Reporting

CIVersuch einer Definition

Unter einem kritischem Zwischenfall verstehen wir in der Medizin ein Ereignis, das ohne Prävention zu einem unerwünschten Ausgang, d.h. einer psychischen oder physischen Beeinträchtigung eines Patienten hätte führen können.

Sie sind deshalb kritisch, weil sie abweichend vom gewohnten und daher erwarteten Ablauf erfolgen können. Eine kritische Situation ist nicht grundsätzlich gefährlich, birgt aber ein Risikopotential

Unterscheidungsmöglichkeit:FehlerKritische SituationAussergewöhnlicher Vorfall

Unterschiedliche Definitionen und Ansätze

Fehler – CI - Vorfall

Klinik Wyss 2004

Methode

Einführung des CI – Reportings im Rahmen des Qualitätsmanagements seit 2/2004

Semistrukturierter Fragebogen Erfassung des CI durch Pflege oder Arzt Ein Projektverantwortlicher Halbjährliche Fehlerkonferenzen im

ärztlichen Dienst sowie auf den Abteilungen Anonyme Erfassung durch den

Projektverantwortlichen

MELDEFORMULAR CRITICAL INCIDENT

Patientenetikette

Unter dem Begriff "Critical Incidents" versteht man ausserordentliche Ereignisse im Klinikalltag, die möglicherweise Leib und Leben gefährden (oder sogar zum Tod führen, wie z.B. Suizid), und die eine Herausforderung für die reguläre Führung des medizinischen Betriebes darstellen. Aus diesem Grunde müssen ab sofort die folgenden Ereignisse gemeldet werden (bitte ankreuzen):

Vollendeter Suizid, Todesfall Suizidversuch Medikamentenfehler

falsche Dosis falsches Medikament fehlendes Medikament Medikamentenverwechslung durch Patient Andere

Aussergewöhnliche Medikamentennebenwirkung Fahndung Tätlichkeit gegenüber Mitarbeitenden Tätlichkeit gegenüber Mitpatienten Austritt gegen ärztlichen Rat Verlegung in eine andere psychiatrische Klinik Verlegung in ein somatisches Spital Unfälle mit Verletzungsfolge Andere

Diagnose nach ICD-10: ......................................................................................................................

Datum / Uhrzeit des Ereignisses: .....................................................................................................

Details des Vorgangs (*): ..................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Datum, Unterschrift: ......................................................................................................................... Bitte Formular innert max. 3 Tagen nach dem Ereignis ausgefüllt an den Projektleiter Dr. Christian Schäfer abgeben.

Ziele

Systematische Erfassung von kritischen Ereignissen

Atmosphäre des gegenseitigen Vertrauens Verbesserung der Kommunikation Verhinderung von Zwischenfällen Sanktionsfreiheit Suche der Fehler im System, nicht bei

Personen

Ziele des CI-Reportings

Schadensbegrenzung und Schadensverhütung

Auffinden von Fehlerquellen Auffinden von Fehlerquellen

Organisatorische Mängel Individuelle Mängel

Auffinden von Schwachstellen in der täglichen Routine

Critical Incident Reporting

Klinik Sonnenhalde

Ergebnisse 2006

CI-Reporting der Klinik Sonnenhalde

(n=90)

CI 1.06 -12.06

2627282930313233

M O C

Häuser

Anza

hl

CI-Reporting der Klinik Sonnenhalde Alle Items (n=90) im Jahr 2006

59

8 6 6 5 4 1 1 0 0 00

10203040506070

Me

dik

am

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ten

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An

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A.

Su

izid

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uch

Su

izid

CI alle Häuser

An

zah

l

CI-Reporting der Klinik Sonnenhalde Medikamentenfehler (n=59)

20

1413

10

2

0

5

10

15

20

25

Andere FehlendesMedikament

Med.falsche Dosis Falsches Med. Medvw. durch P.

Medikamentenfehler

An

zah

l

Medikamentenfehlern = 59

24

14

21

0

5

10

15

20

25

30

M C O

Häuser

Anz

ahl

MedikamentenfehlerM – Haus (n = 24)

12

6

32

1

0

2

4

6

8

10

12

14

Andere FehlendesMedikament

Falsches Med. Med.falscheDosis

Medvw. durchP.

MedikamentenfehlerM – Haus n=24

Andere WE-Medis vergessen (4), Einnahme vergessen am We (3), verspätete Einnahme am WE

(2) Pat abgemeldet und nicht an Medik. gedacht Med. trotz stopp weitergegeben

MV durch Pat Morgen- mit Abendmedikation verwechselt

Fehlendes Medik. Pat. vergass Einnahme auf Abt. Med. war nicht gerichtet (4, zweimal WE) Wegen Belastungsversuch bis Montag keine Morgenmedikation

Falsches Med. Med. falsch abgelesen Med. für WE war falsch gerichtet Namensverwechslung

Falsche Dosis Med. wurde nicht gestoppt Med. falsch gerichtet

MedikamentenfehlerM – Haus n=24

Andere WE-Medis vergessen (4), Einnahme vergessen am We (3), verspätete Einnahme am WE

(2) Pat abgemeldet und nicht an Medik. gedacht Med. trotz stopp weitergegeben

MV durch Pat Morgen- mit Abendmedikation verwechselt

Fehlendes Medik. Pat. vergass Einnahme auf Abt. Med. war nicht gerichtet (4, zweimal WE) Wegen Belastungsversuch bis Montag keine Morgenmedikation

Falsches Med. Med. falsch abgelesen Med. für WE war falsch gerichtet Namensverwechslung

Falsche Dosis Med. wurde nicht gestoppt Med. falsch gerichtet

Unfall mit Verletzungsfolge- 2005 –

n = 12 O-Haus

Im Belastungsurlaub gestürzt (F33.2) Stolpersturz über Türschwelle (F33.2) Pat. stürzte als sie Mitpat. stützte (F32.1) Pat. stürzte über eigenen Koffer (F32.1) Im Belastungsurlaub gestürzt (F 33.2) Sturz in der Dusche (F33.2) Stolpern bei Liftaustritt (F33) Sturz bei WC-Gang Kopf gegen Eckkante des Gartenhäuschens

C–Haus Pat. verletzte sich mit Schere aus Pavillon

M–Haus Sturz auf dem Weg zur Klinik Sturz auf dem Hinterkopf (F33.2)

Unfall mit Verletzungsfolge- die einzelnen Items -

O-Haus Im Belastungsurlaub gestürzt (F33.2) Stolpersturz über Türschwelle (F33.2) Pat. stürzte als sie Mitpat. stützte (F32.1) Pat. stürzte über eigenen Koffer (F32.1) Im Belastungsurlaub gestürzt (F 33.2) Sturz in der Dusche (F33.2) Stolpern bei Liftaustritt (F33) Sturz bei WC-Gang Kopf gegen Eckkante des Gartenhäuschens

C–Haus Pat. verletzte sich mit Schere aus Pavillon

M–Haus Sturz auf dem Weg zur Klinik Sturz auf dem Hinterkopf (F33.2)

CI - Reporting

CI – Reporting als Chance für Seine eigenen Grenzen Aus Fehlern lernen Von der Last der Vollkommenheit frei sein Hilfe annehmen zu können Veränderung Weiterbildung Trauern zu dürfen Anderen helfen können Demütig zu werden Schutz vor burn out, Selbstzweifeln und Depression

Überlegungen

Wer füllt freiwillig ein Meldeformular aus, wenn er mit zivilrechtlichen und strafrechtlichen Konsequenzen zu rechnen hat?

Forderung nach anonymer Meldung Meldesysteme dürfen nicht durch Richter

zweckentfremdet werden Kostenfrage Es gibt noch keine einheitlichen Meldesysteme

CIRS- Management in der Bibel

Und die Araber, Ammoniter und Aschdoditer…. schlossen sich zusammen… um gegen Jerusalem zu kämpfen. Und das Volk von Juda sagte: „Von allen Orten, wohin wir uns wenden…sind sie gegen uns. Die Kraft der Lastträger schwindet und es ist noch viel Schutt da.“ Und als ich ihre Furcht sah, sagte ich: “Fürchtet Euch nicht.“ Und es geschah von diesem Tag an: Die eine Hälfte meiner jungen Männer war am Werk beschäftigt und die andere Hälfte hielt die Speere, die Schilder und den Bogen. Und der ins Horn zu stossen hatte war neben mir.

Nehemia, Kapitel 4

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