Schweigepflichtentbindung · Dr. C. Müller-Kallmeyer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin...
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Dr. C. Müller-Kallmeyer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Systemische Therapeutin Familientherapeutin
Prinz-Handjery-Str. 68 ⬧ 14167 Berlin ⬧ Tel.: 03084722099 ⬧ info@dr-müller-kallmeyer.de
Schweigepflichtentbindung
Hiermit entbinde(n) ich / wir, ____________________________________________________
Frau Dr. Müller-Kallmeyer
gegenüber
Schule / Kindergarten:______________________________Tel.___________________ Jugendamt / Familienhilfe:__________________________ Tel.___________________ Arzt / Krankenhaus:________________________________Tel.___________________ ________________________________________________Tel.___________________ ________________________________________________Tel.___________________ ________________________________________________Tel.___________________
von der ärztl. Schweigepflicht und erlaube(n) einen gegenseitigen schriftlichen und mündlichen Austausch über mein Kind/mich: ________________________________________________
Berlin, den:
_______________________________________ (Unterschrift der Sorgeberechtigten)