Schwerpunkte: Manualtherapien, Osteopathie, nur zur...

Upledger Deutschland

Die manuelle Behandlungeiner schmerzfreien,

progredienten blockierendenKieferöffnungseinschränkung

– Case Report

Bundeskongress PhysioDeutschlandBad Soden am Taunus, 20. Oktober 2018

Niedergelassen in eigener Praxis in Vörstetten -Schwerpunkte: Manualtherapien, Osteopathie,CranioSacrale Therapie, körpertherapeutischeVerfahren, chronische (Schmerz)Syndrome,CMD

Physiotherapeut (NL), Heilpraktiker, Osteopathund Upledger CranioSacral Therapeut

Gesellschafter: Upledger Institut Deutschland,Barral Institut Deutschland undOsteopathie Gesellschaft Deutschland

Kursprogrammentwickler

Autor und Buchautor

Gert Groot Landeweer HP, PT BSc

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Upledger Deutschland2

Inhalt

1. Allgemeiner Vorgang

2. Anamnese(gekürzt, mit Hypothesen und Plan)

3. Morphologisch-strukturelle Untersuchungen(mit Interpretation und Handlungsplan)

4. Strukturell-funktionelle Untersuchungen(ganzkörperlich)

5. Interpretation und Behandlungsplan(mit Hypothesen)

6. Behandlungsverlauf(durchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Management/Kontrollen)

7. Retrospektive Analyse/n(mit Hypothesen)

8. Zusammenfassung

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Allgemeiner VorgangSchematische Darstellung

Anamnese

strukturell-funktionelleUntersuchungen

morphologisch-strukturelle

Untersuchungen

beschwerdespezifisch

strukturell-funktionelleTherapiemethoden

morphologisch-strukturelle

Therapiemethoden

„Flags“ Arzt

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Inhalt








8. Zusammenfassung

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Anamnesegekürzt, mit Hypothesen und Plan

Patientin: 28 Jahre; Vorstellung: auf Empfehlung einer Universitätsklinikmit Bitte um Repositionsversuch

Beschwerden: seit ca. 14 Wochen eine persistierende Kieferklemmerechts, seit ca. 3 Jahren Knacken und behandelbares, gelegentliches,temporäres Blockieren

Diagnose: totale Diskusverlagerung ohne Reposition (klinisch, MRT)

alle Untersuchungen auf red- und yellow-flags sind unauffällig / normal

bestehende Hypothesen zur Entstehung seitens der Patienten: Traumadurch Weisheitszahnentfernung

bislang durchgeführten Therapien z.Zt. erfolglos (Aufbissschienen undMyoreflextherapie – PT), hätten jedoch über zwei Jahren wiederholt zurBeschwerdefreiheit geführt

starke Verunsicherung und Frustration über Therapierbarkeit (Angebotzur KFO-Behandlung einschließlich bimaxillärer KFO-Chirurgie liegt vor)

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Hypothesen1,2,3,4

die persistierende und progrediente Kieferöffnungseinschränkungstammt, trotz bildgebendem Nachweis, funktionell nicht von einer„anterioren Diskusverlagerung“ bzw. einem nach posteriorluxierten Kondylus ohne kondyläre Reposition – Ausschluss einerInnervationsstörung

Verspannungen / Verkürzungen der Kieferschließer und/oder derKiefergelenkskapsel und / oder andere intrakapsuläreVeränderungen lassen die Reposition des Kondylus unter demDiskus nicht zu

psycho-emotio-sozialen Umstände benötigen Beachtung

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1 Bumann, Groot Landeweer: Diagnostik und Therapie des Kompressionsgelenks. DZZ (45) 19902 Bumann, Groot Landeweer: Die Bedeutung der Gelenkspieltechniken im Rahmen der „Manuellen Funktionsanalyse“. ZahnärztlWelt (102) 1993

3 Groot Landeweer, Reusch: Von gründlicher CMD-Diagnostik zu indikationsgerechter CMD-Therapie, Zahntech Mag (20), 20164 Fußnegger: Plädoyer für einen Paradigmenwechsel in der Behandlung von Patienten mit orofazialen Schmerzen, DZZ (71),2016

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Validierte Instrumente


Plan Abklärung möglicher Innervationsstörungen der Kaumuskeln

(aktive vs. passive Kieferöffnungsbewegungen und isometrischeAnspannungen)

Beurteilung der Spannung / Verkürzung der Kieferschließer und derGelenkkapsel, Prüfung des klinischen Zustands intraartikulärerStrukturen

Beachtung möglicher psycho-emotio-sozialen Belastungsfaktoren

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• Ausmaß der Chronifizierung (Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung – MPSS)

• Vorliegen von Depression, Angst und Dysstress (Depression, Anxiety and Stress Scale – DASS)

• Belastung durch unspezifische körperliche Beschwerden(revidierte Beschwerdeliste – B-L revidiert)

• Einschränkungen bei der Verrichtung von Alltagshandlungen(Graduierung chronischer Schmerzen – GCS)

Türp, J., Nilges, P.: Welche Instrumente eignen sich für die Achse-II-Diagnostik? DZZ 2016

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Inhalt








8. Zusammenfassung

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Morphologisch-strukturelle Untersuchungmit Interpretation und Handlungsplan

Untersuchungstechniken für das Kausystem1

kein Hinweis auf Innervationsstörungen der Kaumuskeln klinische Bestätigung der posterioren, kondylären Luxation ohne

kondyläre Reposition im rechten Kiefergelenk (dynamischeTranslationstests, Ventralgleiten)

kein Hinweis auf weitere intraartikuläre Veränderungen(dynamische Translationstests)

kein Hinweis auf kapsuläre Verkürzungen / Restriktionen (assistiveKieferbewegungen und Traktion)

Interpretation begründeter Verdacht für die Annahme, dass die muskuläre

Hypertonie als Repositionsbehinderung vorhanden sein kann

Handlungsplan Untersuchung der Muskelspannung der Kaumuskeln

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1 Groot Landeweer, Reusch: Von gründlicher CMD-Diagnostik zu indikationsgerechter CMD-Therapie, Zahntech Mag (20), 2016

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posteriore kondyläre Luxation, mit anteriorer Diskusposition ohnekondyläre Reposition (dynamische Translationstests, Ventralgleiten)

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Inhalt








8. Zusammenfassung

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Strukturell-funktionelle Untersuchungmit Interpretation und Handlungsplan


starke myofasziale Hypertonie aller Kieferschließer rechts mehr alslinks

Interpretation begründeter Verdacht für die Annahme, dass die muskuläre

Hypertonie als Repositionsbehinderung vorhanden ist – es liegteine funktionelle Gelenkkompression2 vor

Handlungsplan Untersuchung von Einflussfaktoren auf die Muskelspannung (da

die Behandlung der Muskeln an sich nicht zur dauerhaftenBeschwerdebesserung geführt haben)

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1 Groot Landeweer, Reusch: Von gründlicher CMD-Diagnostik zu indikationsgerechter CMD-Therapie, Zahntech Mag (20), 20162 Bumann, Groot Landeweer: Diagnostik und Therapie des Kompressionsgelenks. DZZ (45) 1990

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starke myofasziale Hypertonie aller Kieferschließer (Palpation)

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Strukturell-funktionelle Untersuchungganzkörperlich

Allgemeine Untersuchungstechniken Spannungs-Inhibitions-Techniken (Wechselwirkungstests oder

„Listening“1) zeigen mögliche Zusammenhänge zwischenKausystem und sakralem, zervikalem und intrakranialem Bereich

Spezifizierung2

Wirbelsäule: segmentale Dysfunktion (Ext-LFL-RL und Rechtsgleiteneingeschränkt) C1-2 links, Gruppendysfunktion (Ext-RLeingeschränkt) der mittleren BWS

Becken: Kompression („take-up-the-slack“ eingeschränkt) dessakrokokzygealen Gelenks und intraossär im Sakrum

faszial: fasziomembranöse Spannungen innerhalb des gesamtenkraniosakralen Systems mit auffälliger kranialer Hitze (thermischesPhänomen nach Upledger); Finger-Boden-Abstand erheblicheingeschränkt trotz weicher Körperflexion

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1 Barral, Croibier: Manipulation cranialer Nerven. Urban & Fischer, München 20082 Liem, Dobler: Leitfaden Osteopathie. Urban & Fischer 2010

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Strukturell-funktionelle Untersuchungganzkörperlich

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Inhalt








8. Zusammenfassung

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Interpretation und Behandlungsplanmit Hypothesen

Schlussfolgerungen und Hypothesen mit Plan es liegt eine Kieferklemme vor (posteriore kondyläre Luxation1) es ist anzunehmen, dass die muskuläre Hypertonie eine Reposition

nicht zulässt2 (wegen des erhöhten muskulärbedingten, kranialenAnpressdrucks des Kondylus)

Spannung der Kieferschließer und Mobilität des Unterkiefers sollennur als Kontrolle, nicht als Behandlung stattfinden

verschiedene Einflussfaktoren für die muskuläre Hypertonie scheinenvorhanden zu sein – könnten zusammengefasst als „Hirnstamm-Irritations-Syndrom oder Sensitisierungsstörung3“ bezeichnet werdenund benötigen eine vorrangige Behandlung

es besteht das Gesamtbild einer generalisierten CMD1

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1 Groot Landeweer, Reusch, Von gründlicher CMD-Diagnostik zu indikationsgerechter CMD-Therapie, Zahntech Mag (20), 20162 Bumann, Groot Landeweer: Diagnostik und Therapie des Kompressionsgelenks. DZZ (45) 19903 Heymann, Köneke: Tinnitus bei “Hirnstamm-Irritations-Syndrom”. Man Med (47) 2009

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Schlussfolgerungen und Hypothesen mit Plan „Sensitisierung“ mit Auswirkung auf N. trigeminus1 durch

o kraniale Hitze mit intrakranialer, fasziomembranöser Spannungund atypischer Einschränkung des Finger-Boden-Abstands(mögliche subklinische, blande kraniospinale meningealeReizung)o Hinweisbrief an Unikliniko Behandlung des Befundes (indirekte und direkte Techniken)

o Dysfunktionen C1-2, sowie sakral und sakrokokzygeal(„primär“2,3)o Behandlung der Befunde (indirekte und direkte Techniken)

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1 Heymann: CMD und Wirbelsäule – Aspekte der Wechselwirkung. In: Köneke: Craniomandibuläre Dysfunktion,Quintessenz 2010

2 Cloet et al: Praxis der Osteopathie. Hippokrates 19953 Greenman: Principles of manual medicine. Williams & Wilkins 1996

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Schlussfolgerungen und Hypothesen mit Plano die Gruppendysfunktion in der BWS – ohne klinischen Bezug

zum Kausystem – kann als kompensatorisch1,2 gedeutet werden(„sekundär“)o ggf. Behandlung mit indirekten Techniken

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1 Cloet et al: Praxis der Osteopathie. Hippokrates 19952 Delaunois et al: Therapeutische Grundlagen. In: Liem, Dobler: Leitfaden Osteopathie. Urban & Fischer 2010

Gesamtplan: manuelle Techniken zur Behandlung der oben genanntenBefunde, Kontrolle über Beurteilung der Muskelspannung

und der UK-Mobilität

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Hypothesen mit Plan

die manuelle Behandlung muss sowohl zur Besserung der Befunde, alsauch zur Besserung des Befindens führen – Besserung des Behinderungs-grads im Alltag

Evaluierung der Befunde am Anfang einer jeder Behandlung, erst danachanamnestische Veränderungen erheben (davon ausgenommendifferenzialdiagnostische Informationen, z.B. Exazerbationen)

Aufklärung der Patientin über Befunde, Interpretation, Behandlungsplanund Evaluierung – Einholen des Einverständnisses zur Durchführung derBehandlung mit Evaluierung

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Inhalt








8. Zusammenfassung

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Behandlungsverlaufdurchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Evaluierung

Erster Behandlungsabschnitt – Behandlungen Behandlungszeitraum: sechs Wochen; Anzahl der Behandlungen: fünf

– in Abständen von dreizehn, dreizehn, sieben und sechsundzwanzigTagen, danach Pause von ca. sechs Wochen

Manuelle Behandlung der „primären“ intrakranialen, zervikalen,kraniosakralen, sakralen und „sekundären“ thorakalen Befundemittels indirekten (annähernd) und direkten (dehnend-mobilisierend)Techniken

Behandlungstechniken (indirekt-direkt) im Wechsel, bis keineVeränderung / Verbesserung mehr stattfand

Kontrolle der Kieferschließerspannung mittels Palpation und UK-Beweglichkeit mittels anteriorem Gleiten

zu Hause: Automobilisationstechniken des kraniospinalen („duralen“)Systems

Hinweis: es finden keine anderen Behandlungen parallel statt (auch keineSchienentherapie)

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Erster Behandlungsabschnitt – Ergebnisse und Evaluierung

Symptome/Befinden ca. 90% Wiederherstellung der Mobilität Patientin ist über die starke und zu dem Zeitpunkt relativ stabile

Verbesserung verunsichert (ist vergleichbar mit Anfang derPhysiotherapie)

Befunde sämtliche Dysfunktionsbefunde nehmen sukzessive ab,

einschließlich der Muskelspannung der Kieferschließer, Mobilitätnimmt sukzessive zu, annähernde Normalität am Ende des erstenAbschnitts

es treten keine weiteren Befunde auf

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Absprache mit Patientin: Fortführung der Kontrollen / Behandlung insechswöchigen oder längeren Abständen

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Zweiter Behandlungsabschnitt – Behandlungen Behandlungszeitraum: sechszehneinhalb Monate; Anzahl der

Behandlungen: neun – in Abständen von minimal vier und maximaldreizehn Wochen

Verständnis für die Verunsicherung und Heranführung an dieSelbstwahrnehmung des stabilen, wiederhergestellten Zustands

Manuelle Behandlungen der (restlichen) Befunde Behandlungstechniken (indirekt-direkt) im Wechsel, bis keine

Veränderung/Verbesserung mehr stattfand zu Hause: Ermunterung, neben der Selbstwahrnehmung, die

Automobilisationstechniken, falls notwendig, weiter fortzuführen

Hinweis: Es finden keine anderen Behandlungen parallel statt

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Zweiter Behandlungsabschnitt – Ergebnisse und Evaluierung

Symptome/Befinden geringfügig weitere endgradige Verbesserung der Mobilität, im

Alltag vollständige Symptomfreiheit Sicherheit über Stabilität des Behandlungsergebnisses wächst

Befunde geringe (klinisch übliche) Veränderung der Befunde, leichte

Rezidive in der BWS, mit nur lokaler Wirksamkeit die Wechselwirkungstests (Listening), die lokale Muskelspannung

und Mobilität (Kiefer) bleiben in der gesamten Zeit unauffällig

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Therapiestop wegen Umzug, Wunsch der Patientin: Möglichkeit für weitereKontroll-Termine in Nähe des neuen Wohnorts? > wird sich selbst kümmern

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Telefontermin nach weiteren zwanzig Monaten keine subjektiven Veränderungen seit dem letzten Termin große Sicherheit über die Stabilität der Wiederherstellung gewonnen sie hat weder eine Behandlung noch Kontrollen benötigt

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8. Zusammenfassung

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Retrospektive Analyse/n

bildgebende und klinische Verfahren gehen beide von der Annahme aus,dass eine posteriore kondyläre Luxation mit anteriorer Diskuspositionohne kondyläre Reposition für die Mobilitätseinschränkungverantwortlich ist

der gesamte Therapieverlauf lässt die Vermutung zu, dass einmuskulärer Faktor für die kondyläre Repositionsbehinderung vorhandenwar

der Therapieverlauf könnte die Arbeitshypothese untermauern, dassveränderte Proprio- und Nozizeptoreninformationen („Sensitisierungs-störung“) eine möglich ausschlaggebende Einwirkung auf dierepositionsbehindernde Spannung der Kieferschließer ausgeübt hat

Die Rolle des Gewinns der inneren Sicherheit / des Vertrauens istpraktisch-klinisch evident, jedoch nicht objektivierbar

Die Veränderung der gesamten Einflussfaktoren scheinen einendauerhaften (36 Monate) Charakter zu haben – weitere Forschunghierzu könnte Sinn machen

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8. Zusammenfassung

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Zusammenfassung

28-jährige Frau mit chronisch persistierender und progredienterKieferöffnungseinschränkung

im Vorfeld zuerst erfolgreiche Therapien, dann unbehandelbares Rezidiv

Befund und Arbeitshypothese: Repositionsbehinderung des Kondylusdurch Spannung der Kieferschließer als Teil einer Sensitisierungsstörung

6-wöchige Behandlungs- und 16½ -monatige Kontrollzeit, 3Behandlungseinheiten von 45-50 Minuten, 11 von 20-25 Minuten mitmanuellen Techniken zur Behandlung von intrakranialen, kraniosakralen,zervikalen, sakralen und thorakalen Befunden

Spannung der Kieferschließer und UK-Mobilität dienen als Kontrolle –werden an sich nicht behandelt

auch 20 Monaten (bzw. 36) nach Therapie sind keineAlltagsbehinderungen mehr vorhanden – stabiles Ergebnis,zurückgewonnene innerer Sicherheit

weitere Untersuchung der gesamte Einflussfaktoren könnte sinnvoll sein

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Ich bedanke mich für die Aufmerksamkeit!und wünsche erkenntnisreiche praktische Erfahrungen

Informationen und kollegialer Austausch am Standim Untergeschoss

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Kontaktaufnahmemöglichkeitenpersönlich: [email protected]

Praxis: [email protected]: www.upledger.de

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