Schwierige Therapieentscheide: Ethische Fallbesprechung (METAP) an einem Beispiel

Angelika Lehmann, BNS, MAS

Barbara Meyer-Zehnder, Dr. med.

Übersicht

• Ziele des Workshops

• Vorstellung des Ablaufs einer ethischen Fallbesprechung nach dem Modell METAP

• Fallbesprechung mit Teilnehmenden anhand eine Beispiels aus der Praxis

• Faktoren die eine Fallbesprechung gelingen lassen

• Download Hilfsmittel

14. / 15. März 2012 Workshop2

Ziel dieses Workshops

• Lust machen, sich an Ethik heranzuwagen

• Vorstellen eines Modells (METAP), mit dem ethische Probleme bearbeiten werden können (es gibt auch andere Modelle) und üben anhand eines Fallbeispiels

• Sensibilisierung für Risikokriterien für Unter- und Ungleichbehandlung

14. / 15. März 2012 Workshop 3

Einführung

• Moral: Was Individuen, Gemeinschaften, Gesellschaften für richtig, gut, gerecht halten; moralische Forderung (Gebote, Verbote), gewachsene Lebensform

• Ethik: Methodisches Nachdenken über einen moralischen Sachverhalt (z.B. Therapiebegrenzung ja oder nein)

• Methodisches Nachdenken mit METAP heisst gestützt

• auf ein definiertes Verfahren

• auf definierte ethische Kriterien

• Unterscheidung zur persönlichen Meinungsbildung

• Entscheid soll transparent und nachvollziehbar sein.

14. / 15. März 2012 Workshop4

Was bedeutet METAP?

M= Modular

E = Ethik

T = Therapie

A = Allokation (Mittelzuteilung)

P = Prozess

14. / 15. März 2012 Workshop5

METAP-Projektgruppe

Prof. Stella Reiter-Theil (Ethik, Projektleitung)

Prof. Hans Pargger (OIB, Projektleitung)Dr. Heidi Albisser Schleger, PhD, MSc, RN (Pflege, Psych.)Marcel Mertz, MA (Philosophie, Soziologie)Dr. Barbara Meyer-Zehnder, MD (Ärztin)Valentin Schnurrer, MA (Philosophie, Soziologie)

Jan Schürmann (Philosophie)

Dr. Sabine Tanner, PhD, MSc (Psychologie)

14. / 15. März 2012 Workshop6

Wo wird METAP angewendet?

• AGUK, USB

• OIB, USB

• MIPS, USB

• Viszeralchirurgie, USB

• IPS, BHS

• FPS

• IPS, St. Anna Luzern

14. / 15. März 2012 Workshop7

Wie ist METAP aufgebaut?

Leporello/Kurzfassung:• enthält alle theoretischen Grundlagen und Hilfsmittel für die

Anwendung im AlltagLangfassung:

• theoretischer „Backup“, enthält ausführlich alle Grundlagen für einen ethisch angemessenen Therapieentscheid

• Jedes Kapitel enthält am Ende ein „Fazit für die klinische Praxis“

• Unterstrichene Worte werden im Glossar erklärt• Rechtliche Inhalte mit § markiert• Im Anhang Hilfsmittel als Kopiervorlage

14. / 15. März 2012 Workshop8

METAP Verfahren

Hilfsmittel

Wie wird METAP angewendet?

Was ist das Ziel von METAP?

• Bereitstellung von Hilfsmitteln und theoretischem Wissenzur Unterstützung von Entscheiden in schwierigen oder konflikthaften Patientensituationen

• Erreichen eines ethisch angemessenen Therapieentscheides

• Vorbeugen von ungerechtfertigter Ungleichbehandlung und damit von Unter- und Ungleichversorgung

• Vorbeugung von Überversorgung

• Unterstützung der Versorgungsqualität in schwierigen, konflikthaften Patientensituationen

14. / 15. März 2012 Workshop11

Was ist ethische Angemessenheit?

14. / 15. März 2012 Workshop12

Überversorgung

• Synonyme: sinnlose, nutzlose, ineffektive oder aussichtslose medizinische Therapie, Medical Futility

• Definition:Medizinische oder pflegerische Intervention gilt dann als nutzlos, wenn eine physiologische Wirkung auf den Gesundheitszustand extrem unwahrscheinlich ist

• Gescheiterte Definitionsversuche:Es gibt bislang keine allgemein akzeptierte Definition von Überversorgung

14. / 15. März 2012 Workshop13

Überversorgung

14. / 15. März 2012 Workshop14

Was ist ethische Angemessenheit?

14. / 15. März 2012 Workshop15

Unter-/Ungleichversorgung – Risikofaktoren

14. / 15. März 2012 Workshop16

17

Medizinethik und Interdisziplinarität

Pflege ÄrztIn

SozialdienstPhysiotherapie

Seelsorger

LogopädieEthik

Ethische Frage

Patient Angehörige

Rahmen der ethischen Fallbesprechung

• Ruhige Atmosphäre (Piepser abgeben, wenn möglich)

• Alle beteiligten Berufsgruppen angemessen vertreten

• Anwesende kennen den/die Patientin

• Allenfalls SpezialistIn einladen

• Entscheidungsträger anwesend

• Zeit: 45 bis 60 Minuten (anhängig von Vorbereitung)

• Patient und Angehörige in der Regel nicht anwesend

14. / 15. März 201218

Ablauf der ethischen Fallbesprechung

Ablauf der ethischen Fallbesprechung: Phase 1

14. / 15. März 2012 Workshop20

BeispielMedizinisches

3x AKB am 1.4.10 nach Infarkt, postoperativer Verlauf oB

(ausser Delir und Lasixperfusor)

auf Abteilung bis 17.4., dort REA Alarm bei Be-

wusstlosigkeit, bei Eintreffen REA Team wieder GCS 14-

15,

Sternuminfekt, Sternuminstabilität: operativ behandelt

Chronische Niereninsuffizienz: aktuell zwei Mal Dialyse

Biventr. Herzinsuffizienz, aktuell VHF

Neuro: zwischenzeitl. verwirrt, dann wieder klar

Neben-Dg.: D.mell II, insulinpflichtig, Adipositas

Pflegerisches/Therapeutisches

Heute relativ kooperativ, zwischenzeitlich aber immer

wieder unkooperativ und lehnt therapeutische und

pflegerische Massnahmen ab

Betreuung: Mobilisation mit mehreren Pers. Bei

schlechtem Muskeltonus

Schluckstörungen mit fragl. Aspiration, Patient verlangt

immer wieder etwas zu trinken

Viel Sekret

Prognose

Sternuminfekt am Ausheilen

Niere: kann sich erholen

Herz: stabil

Lunge: braucht Atemtherapie, kann sich erholen

In der Summe: über 50% Chancen, dass Pat. wieder

nach Hause entlassen werden kann

Präferenzen/bisheriger Lebensentwurf

Ehefrau und Kinder schildern ihn als eigenwillig, forsche

Art

Gemäss Ehefrau ist dem Pat. Selbständigkeit wichtig, will

selber entscheiden

Eigenes Geschäft

Selbständig, konnte noch Auto fahren

Patientenwille

Der Entscheid zur Operation ist Pat. nicht leicht gefallen

(wegen Symptomen aber doch zugesagt)

Pat. spricht sich am 18.4 gegen eine langfristige Dialyse

aus, kurzzeitig ist für ihn vertretbar

Lehnt am 19.4 nach Aufklärung eine Atemtherapie ab

Vorliegende Pat. Verfügung vom 2.9.2009: keine REA,

keine lebensverlängernden Massnahmen.

Meinung ändert sich häufig, z.T. widersprüchliche

Aussagen (Aussage: machen Sie mich gesund)

Risikokonstellation

71 Jahre

Mann

Pflegeintensiv

soziales Umfeld (Angehörige etc)

Ehefrau (zweite), 2 Kinder (Sohn meint, man soll alles

machen, v.a. kurze Dialyse)

Angehörige sind gut informiert

Strukturelles anderes

Psychiatrische Info:

Leichte reaktive Depression, Urteilsfähigkeit aktuell

gegeben (nicht in einem schweren Delir o.ä.)

Ambivalente Einstellung gegenüber Therapie, fragliche

Krankheitseinsicht

Ablauf der ethischen Fallbesprechung: Phase 2

14. / 15. März 2012 Workshop24

Evaluation der ethischen Angemessenheit

Ablauf der ethischen Fallbesprechung: Phase 3

14. / 15. März 2012 Workshop26

Beispiel

Name, Geburtsdatum: Herr PATIENT geb. 1939

Datum, Dauer des Gespräches 22. April 2010

Teilnehmende Personen Moderation: Stefanie Mogg

Frank Derrer, Ursi Barandun, Fabian Fiechter, Merle Keck

(Psychiatrie), Michael Wehrli, Gianmarco Balestra, Martin

Siegemund, Barbara Meyer

Grund für das Gespräch:

Informationsgrundlage Siehe oben

Ergebnis und Begründung: Kein Hinweis für Überversorgung

Prinzipiell gute Prognose

Urteilsfähigkeit wechselnd, äussert Ambivalenz

Strategie: Verhandlung so weit möglich, gelegentlich streng

sein, allenfalls medikamentöse Unterstützung

Pat. braucht wahrscheinlich klare Anweisungen

Schlucken nur im Sitzen, Medi, wenn möglich i.v.,

Trinkmenge einschränken

REA Nein

Datum, Unterschriften:

22. April 2010

Faktoren, die eine ethische Fallbesprechung „gelingen“ lassen (1)

Strukturelle Voraussetzungen

•Leadership: aktive Unterstützung durch ärztliche und pflegerische Leitung

•Interprofessionelle Zusammenarbeit

•Regelmässige Termine (Einbau in bestehende Fortbildungsveranstaltungen) sehr empfehlenswert

14. / 15. März 2012 Workshop29

Faktoren, die eine ethische Fallbesprechung „gelingen“ lassen (2)

Vorbereitung:

•Verantwortlichen definieren

•Möglichst vollständige Informationsgrundlage• Viele Informationen liegen meist schon vor, aber häufig Hauptfokus

auf dem Medizinischen und Pflegerischen

• Problemmatrix schon im Vorfeld ausfüllen und fehlende Informationen zusammentragen

•Wer soll an FB teilnehmen? Information der Betreffenden

14. / 15. März 2012 Workshop30

Faktoren, die eine ethische Fallbesprechung „gelingen“ lassen (3)

• Ausgewogene Vertretung der Berufsgruppen

• Runde vollständig

• Teilnehmende kennen Patient/Patientin

• Wenig Störungen (Telefon etc.)

• Entscheidungs“wille“ der Beteiligten

• Möglichst wenig Einfluss durch Hierarchie

• Rolle des Moderators

14. / 15. März 2012 Workshop31

Beispiel OIB

• Fixer Termin Donnerstag 14 Uhr

• Plan pro Quartal, wo verantwortliche Person definiert wird

• Diese bespricht am Mittwoch mit Dienstequipe, ob ein Bedarf besteht und organisiert anschliessend alles weitere:

• Information der Teilnehmenden

• Vorbereitung der Problemmatritze

• 2011 wurden 25 Fallbesprechungen durchgeführt

14. / 15. März 2012 Workshop32

Link für Hilfsmittel

www.klinischeethik-metap.ch

Dort Download verschiedener Hilfsmittel möglich

14. / 15. März 201233