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Sehr geehrte*r Bürger*in, die Quarantäneverordnung NRW sieht vor, dass Personen mit einem positiven PCR-Test unverzüglich alle Personen informieren müssen, mit denen sie in den vier Tagen vor dem Test engen persönlichen Kontakt hatten. Das sind Personen, mit denen länger als 15 Minuten und mit weniger als 1,5 Metern Abstand ein Kontakt bestand, wobei keine Alltagsmaske getragen wurde. Ebenfalls zu den Kontaktpersonen zählen alle, mit denen ein*e Betroffene*r längere Zeit in einem schlecht oder nicht belüfteten Raum verbracht hat. Personen mit einem positiven PCR-Test müssen diese Kontaktpersonen auch dem Gesundheitsamt melden, damit von dort bei Bedarf weitere Maßnahmen getroffen werden können. Nur so können Infektionsketten durchbrochen und die Ausbreitung des Coronavirus eingedämmt werden. Wenn Sie über einen positiven PCR-Test verfügen, füllen Sie die nachstehende Kontaktliste bitte gewissenhaft und vollständig aus. Sollten die vorgegebenen Felder nicht ausreichen, ergänzen Sie die Liste bitte nach dem gleichen Schema mit weiteren Kontaktpersonen und ihren zugehörigen Kontaktinformationen. Bitte senden Sie Ihre Kontaktliste an kontaktlisten@gesundheitsamt.essen.de oder per Fax an 0201 88-53889. Angaben zu Ihrer Person: Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Datum der ersten Krankheitsanzeichen:

Datum des COVID-19-PCR-Befundes:

Datum der PCR-Testung:

Mailadresse:

Datenbank ID (falls vorhanden):

Leben Sie mit anderen Personen in einem Haushalt?

Ja☐ Nein☐

Vordruck Kontaktliste Stand: 18.12.2020

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Angaben zu Ihren Kontakten (innerhalb Ihrer häuslichen Gemeinschaft):

1.

Name: Vorname:

Geburtsdatum: Telefonnummer:

2.

Name: Vorname:

Geburtsdatum: Telefonnummer:

3.

Name: Vorname:

Geburtsdatum: Telefonnummer:

4.

Name: Vorname:

Geburtsdatum: Telefonnummer:

5.

Name: Vorname:

Geburtsdatum: Telefonnummer:

6.

Name: Vorname:

Geburtsdatum: Telefonnummer:

7.

Name: Vorname:

Geburtsdatum: Telefonnummer:

Vordruck Kontaktliste Stand: 18.12.2020

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Angaben zu Ihren Kontakten (außerhalb der häuslichen Gemeinschaft): 1. Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Datum letzter Kontakt:

Dauer des Kontakts:

Ort des Kontakts: (z. B. Privatwohnung mit Anschrift, Einzelhandel mit Anschrift)

Mund-Nasen-Schutz getragen?

2. Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Datum letzter Kontakt:

Dauer des Kontakts:

Ort des Kontakts: (z. B. Privatwohnung mit Anschrift, Einzelhandel mit Anschrift)

Mund-Nasen-Schutz getragen?

3. Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Datum letzter Kontakt:

Dauer des Kontakts:

Ort des Kontakts: (z. B. Privatwohnung mit Anschrift, Einzelhandel mit Anschrift)

Mund-Nasen-Schutz getragen?

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4. Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Datum letzter Kontakt:

Dauer des Kontakts:

Ort des Kontakts: (z. B. Privatwohnung mit Anschrift, Einzelhandel mit Anschrift)

Mund-Nasen-Schutz getragen?

5. Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Datum letzter Kontakt:

Dauer des Kontakts:

Ort des Kontakts: (z. B. Privatwohnung mit Anschrift, Einzelhandel mit Anschrift)

Mund-Nasen-Schutz getragen?

6. Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Datum letzter Kontakt:

Dauer des Kontakts:

Ort des Kontakts: (z. B. Privatwohnung mit Anschrift, Einzelhandel mit Anschrift)

Mund-Nasen-Schutz getragen?

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7. Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Datum letzter Kontakt:

Dauer des Kontakts:

Ort des Kontakts: (z. B. Privatwohnung mit Anschrift, Einzelhandel mit Anschrift)

Mund-Nasen-Schutz getragen?

8. Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Datum letzter Kontakt:

Dauer des Kontakts:

Ort des Kontakts: (z. B. Privatwohnung mit Anschrift, Einzelhandel mit Anschrift)

Mund-Nasen-Schutz getragen?

9. Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

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Postleitzahl und Ort:

Datum letzter Kontakt:

Dauer des Kontakts:

Ort des Kontakts: (z. B. Privatwohnung mit Anschrift, Einzelhandel mit Anschrift)

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10. Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Telefonnummer:

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Datum letzter Kontakt:

Dauer des Kontakts:

Ort des Kontakts: (z. B. Privatwohnung mit Anschrift, Einzelhandel mit Anschrift)

Mund-Nasen-Schutz getragen?

11. Name:

Vorname:

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Datum letzter Kontakt:

Dauer des Kontakts:

Ort des Kontakts: (z. B. Privatwohnung mit Anschrift, Einzelhandel mit Anschrift)

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12. Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

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Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Datum letzter Kontakt:

Dauer des Kontakts:

Ort des Kontakts: (z. B. Privatwohnung mit Anschrift, Einzelhandel mit Anschrift)

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