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Sekundäre Immundefekte:
erworbene Schwäche des Immunsystems
OA Dr. med. T. Winterberg
Themenübersicht
• Immunsystem: Aufgaben und Organisation
• Primäre, sekundäre und iatrogene Immundefekte
• Fallbeispiel
• Opportunistische Infektionen
• Typische Erreger
• Therapiestrategien
Immunsystem
Aufgaben:
• Unterscheidung körpereigen/körperfremd• Abwehr von körperfremden Substanzen• Erkennen und Neutralisieren von Antigenen• Erkennen und Abtöten von mutierten Zellen• Etablierung eines immunologischen
Gedächtnisses
Probleme:
• Fehlfunktion: Immundefektsyndrome• Überreaktion: Autoimmunität
Immunsystem• Angeborene oder unspezifische
Immunabwehr– anatomische und physiologische Barrieren
– zellvermittelte Gegenwehr
– entzündliche Reaktionen und das Komplementsystem
– Schnell und ungerichtet, genetisch festgelegt
• Adaptive oder spezifische Immunabwehr– Antigen-spezifische Zellen: T- und B-Lymphozyten
– Antigen-präsentierende Zellen
– Kooperation von T- und B-Lymphozyten bei der Immunantwort
– Bildung von Antigen-spezifischen Antikörpern
– Langsam, gezielt und lernfähig
Humorale Komponente:KomplementfaktorenZytokineInterferone Akut-Phase-Proteine (CRP)
Zelluläre Komponente:Monozyten-Makrophagen-
SystemDendritische Zellen (DC)Natürliche Killerzellen (NK)Neutrophile Granulozyten
Angeborene / unspezifische Immunabwehr
Humorale Komponente:Immunglobuline (IgG, IgA,
IgM)
Zelluläre Komponente:B-LymphozytenT-Lymphozyten
Adaptive / spezifischeImmunabwehr
• Unspezifisches (angeborenes) und spezifisches (erworbenes) Immunsystem arbeiten bei der Infektabwehr zusammen
• keines der beiden Systeme alleine funktionsfähig• Angeborenes IS: immer gleich starke Immunantwort• Erworbenes IS: lernfähig („Memory-Funktion“)• „Fehler“ führen zu „Immunschwäche“ = erhöhte Anfälligkeit
gegenüber Infektionen oder Tumoren oder „Autoimmunreaktionen“
• Beispiele: angeborene (z. B. CVID) oder erworbene (z.B. AIDS) Fehler des Immunsystems oder Autoimmunerkrankungen
Immunsystem
Einteilung der Immundefekte• 1. Primäre Immundefekte (angeboren)
– Selten, angeboren, vielgestaltig, gut zu definieren– Manifestation meist im Kindesalter (Ausnahme:
Antikörpermangelsyndrome, speziell das variable Immundefektsyndrom (CVID))
• 2. Sekundäre Immundefekte (erworben)– Häufig– Erworbene unspezifische Immundefekte
• Immundefekte als Begleiterkrankung• Iatrogener Immundefekte
– Erworbene spezifische Immundefekte• z.B. HIV
• 3. Physiologische Immundefekte– Schwangerschaft, Alter
Sekundäre Immundefekte Ierworbene unspezifische Immundefekte
• chronisch-bakterielle Infekten
• Autoimmunopathien (z. B. Lupuserythematodes)
• Proteinverlustsyndrome
• Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes mellitus)
• Malnutrition
• Psychischer oder körperlicher Stress
• Unterernährung– Unterernährung ist die weltweit häufigste Ursache
• Iatrogene Immundefekte– Medikamente
• Immunsuppressive Therapie (Steroide, Biologica, DMARDs)
• Monoklonale Antikörper:– Alemtuzumab CD52, Rituximab CD20, TNF-α Blocker
– Radiatio– Chemo-/Immuntherapie
• Klassisches Beispiel: R-F oder R-FC – Rituximab, Anti-CD 20-AK verursacht B-Zell-Defekt– Fludarabin, bedingt T-Zell-Defekt
Sekundäre Immundefekte IIerworbene unspezifische Immundefekte
• Immundefekte bei hämato-/onkologischenErkrankungen– Leukämien, Lymphome, Karzinome (v.a. CLL,
MM)
• Virusinfekten mit lymphotropen Viren – z. B. EBV; HIV; CMV
Sekundäre Immundefekte IIIerworbene spezifische Immundefekte
Fallbeispiel
Pat. W.R., geb. 15.1.1956Erstdiagnose einer B-CLL 2/2003
- Binet C, Lymphozytose, ubiquiäre LKS- 3/2006 Chemotherapie mit Melphalan und Prednisolon- 5/2006 Chemotherapie mit Chlorambucil und Prednisolon- 6-8/2006 zervikaler Radiatio mit 30 Gy fraktioniert- 11/2007 - 4/2008 6 Zyklen Fludarabin– bis 1/2009 2 Zyklen Rituximab+Bendamustin– seit 2/2009 Rituximab mono – 8-12/2011 4 Zyklen Chemotherapie mit Rituximab+Bendamustin– 4-7/2012 Bendamustin mono 50%
Begleitend: Debilität (seit Geburt), DM Typ II
FallbeispielInfektiöse Probleme:
- 9/2006 generalisierter Herpes Zoster
- 2008 Pneumocystis carinii Pneumonie
- Seit 2011 rez. Pneumonie mit SIRS
- Exitus letalis 2/2013 im Rahmeneiner Sepsis
Fallbeispiel
Probleme:
- Rezidivierende Neutropenien (iatrogen)- Sekundärer Antikörpermangel- Z.n. T-Zell toxischer Therapie (Fludarabin)� Kombinierter Immundefekt
(zelluläres und humorales Abwehrsystem betroffen)
� Gabe von Immunglobulinen, rez. antibiotisch/antivirale/antimykotischeTherapien
Opportunistische Infektionen
Durch diverse Erreger (Bakterien, Viren, Pilze) ausgelöste Erkrankungen bei Immunschwäche des Patienten
Von lat. opportunitas (Gelegenheit)- PcP, Legionellen Pneumonie
- Toxoplasmose
- Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) (JC Virus)
- Tuberkulose
- Kandidose, Aspergillose
- CMV, HSV Infektionen
Infektionen bei Neutropenie(< 500/mm3 oder Funktionsstörung)
- Hämatologische Systemerkrankungen (AML, ALL, NHL, HL, MM, AA)
- Onkologische Erkrankungen (KM-Karzinose bei SCLC)
- Iatrogen nach Zytostatikatherapie
- Iatrogen bei autologer / allogenerTransplantation
- Z.n. Strahlen(therapie)
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptokokken
Pneumokokken
Pseudomonas aeruginosa
Enterobakterien
Candida spp.
Aspergillus spp.
≤ 5 Tage → geringes RisikoNeutropeniedauer 6-9 Tage → Standardrisiko
≥ 10 Tage → hohes Risiko
Infektionen bei T-Zell-Defekt
Salmonella spp.
Mycobacterium tuberculosis
Listeria monozytogenes
Legionella pneumophila
MOTT
Nocardia spp.
Cryptococcus neoformans
Toxoplasma gondii
Pneumocystis jiroveci
CMV, EBV, VZV, HSV-1, -2, -6, -8
Adenoviren
Papovaviren (JC-, BK-Virus)
- Transplantation(Organe oder KM)
- HämatoloischeSystemerkrankungen (V.a. CLL, HL)
- Zytostatikatherapie(Fludarabin)
- Kortisontherapie
- HIV-Infektion
Pneumokokken
Salmonella spp.
Mycobacterium tuberculosis
Listeria monozytogenes
Legionella pneumophila
MOTT
Nocardia spp.
Haemophilus influenzae
Candida spp.
Cryptococcus neoformans
Toxoplasma gondii
Pneumocystis jiroveci
CMV, EBV, VZV, HSV-1, -2, -6, -8
Adenoviren
Papovaviren (JC-, BK-Virus)
Infektionen bei Antikörpermangel(quantitativ oder funktionell)
- MM, CLL- Iatrogen nach CD20-Ak
Therapie- Iatrogen nach
Chemotherapie- Hypogammaglobulinämie- HIV-Infektion
Immundefekte:Therapiestrategien
- Therapie der Grundkrankheit
- Infektprophylaxe
- Erregersicherung / Antibiogramm
- Konsequente antibiotische Therapie, antiviraleTherapie, antimykotische Therapie
- Immunglobulinsubstitution
- Allogene KMT (bei primären Immundefekten)
Fragen?