Selbstbestimmung bei entscheidungsunfähigen Patienten aus rechtlicher Sicht

Prof. Dr. Gunnar Duttge Zentrum für Medizinrecht Georg-August-Universität Göttingen

Selbstbestimmung Selbstbestimmung bei entscheidungsunfähigen bei entscheidungsunfähigen

Patienten Patienten aus rechtlicher Sichtaus rechtlicher Sicht

Katholische Akademie „Die Wolfsburg“Katholische Akademie „Die Wolfsburg“

18. November 200918. November 2009


Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg v. 15.1.2008:Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg v. 15.1.2008:

- betagte Patientin (P) mit massiven Durchblutungsstörungen im rechten betagte Patientin (P) mit massiven Durchblutungsstörungen im rechten BeinBein

- Vorsorgebevollmächtigter Sohn (S) beantragt bei Vormundschafts-Vorsorgebevollmächtigter Sohn (S) beantragt bei Vormundschafts-gericht (V) Betreuerbestellunggericht (V) Betreuerbestellung

- beauftragte Ärztin empfiehlt wegen beginnender Sepsis dringend OP; beauftragte Ärztin empfiehlt wegen beginnender Sepsis dringend OP; Sohn lehnt unter Verweis auf mutmaßlichen Willen der P abSohn lehnt unter Verweis auf mutmaßlichen Willen der P ab

- nervenärztliches Gutachten stellt schweres hirnorganisches nervenärztliches Gutachten stellt schweres hirnorganisches Psychosyndrom festPsychosyndrom fest

- bei Anhörung ist P nicht ansprechbarbei Anhörung ist P nicht ansprechbar

- Betreuungsstelle der Stadt teilt mit, dass P bei vorangegangener Betreuungsstelle der Stadt teilt mit, dass P bei vorangegangener Behandlung in Klinik Bein-OP explizit abgelehnt hatBehandlung in Klinik Bein-OP explizit abgelehnt hat

- V bestellt Berufsbetreuer, der in OP einwilligt, kurz davor verstirbt PV bestellt Berufsbetreuer, der in OP einwilligt, kurz davor verstirbt P


Vorsorgebevoll-Vorsorgebevoll-mächtigtermächtigter

BetreuerBetreuer

ArztArzt

KrankenschwestKrankenschwester / Pfleger (in)er / Pfleger (in)

FamilieFamilie

Prof. Dr. Gunnar Duttge Prof. Dr. Gunnar Duttge Zentrum für Medizinrecht Zentrum für Medizinrecht Georg-August- Georg-August-Universität GöttingenUniversität Göttingen

„„Autonomie ist essentieller Teil Autonomie ist essentieller Teil dessen, was es heißt, das Leben dessen, was es heißt, das Leben

als wertvoll anzusehen“ als wertvoll anzusehen“

(John Harris, Der Wert des Lebens, 1995)(John Harris, Der Wert des Lebens, 1995)

Art. 2 I GGArt. 2 I GG

„„Jeder hat das Recht auf die freie Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.“verstößt.“



Selbstbestimmung

ärztliches Gewissen

Fürsorge, insbes. Schädigungsverbot

verbindliche Koexistenzordnung verbindliche Koexistenzordnung

durch das Rechtdurch das Recht


GewährleistungGewährleistung BegrenzungBegrenzung

SelbstbestimmungSelbstbestimmungderder

Übersicht:

1. Einwilligungsfähigkeit2. Typen der Selbstbestimmung bei

Einwilligungs-unfähigen3. Patientenverfügung insbesondere


Einwilligung: „Gestattung und Ermächtigung zur Vornahme tatsächlicher Handlungen, die in den Rechts-kreis des Gestattenden eingreifen" (BGHZ 29, 33)

Einwilligungsfähigkeit:Einsicht in „Wesen, Bedeutung und Tragweite“ des bevorstehenden ärztlichen Eingriffs

-> ärztliche Aufklärungspflicht!


„„Problemfälle“Problemfälle“::

- BewusstloseBewusstlose

- Psychisch KrankePsychisch Kranke

- Kinder und MinderjährigeKinder und Minderjährige

- unerträgliche Schmerzzuständeunerträgliche Schmerzzustände

- Kontraindikation der AufklärungKontraindikation der Aufklärung



mutmaßliche Einwilligungmutmaßliche Einwilligung – Alleinentscheidung des Arztes – Alleinentscheidung des Arztes

BetreuerentscheidungenBetreuerentscheidungen

(§§ 1901 II, 1902 BGB)(§§ 1901 II, 1902 BGB)

GesundheitsbevollmächtigungGesundheitsbevollmächtigung

(§§ 1896 II S. 2, 1904 II BGB)(§§ 1896 II S. 2, 1904 II BGB)

PatientenverfügungPatientenverfügung

authentische Erklärung in der authentische Erklärung in der Entscheidungssituation nach Aufklärung Entscheidungssituation nach Aufklärung

(„informed consent“)(„informed consent“)

„„Selbstbestimmung“Selbstbestimmung“::


1. Mutmaßliche Einwilligung:1. Mutmaßliche Einwilligung:

-> Subsidiarität: nur in Notfällen!-> Subsidiarität: nur in Notfällen!

-> Maßstab (BGHSt 40, 257 ff.):-> Maßstab (BGHSt 40, 257 ff.):

- „hypothetisch-individueller Wille“ zur- „hypothetisch-individueller Wille“ zur „Tatzeit“ „Tatzeit“

- „frühere mündliche oder schriftliche Äußerun-- „frühere mündliche oder schriftliche Äußerun- gen, religiöse Überzeugung, persönliche Wert- gen, religiöse Überzeugung, persönliche Wert- vorstellungen, altersbedingte Lebenserwar- vorstellungen, altersbedingte Lebenserwar- tung oder das Erleiden von Schmerzen“ tung oder das Erleiden von Schmerzen“

Prof. Dr. Gunnar Duttge Zentrum für Medizinrecht Georg-August-Universität

-> „-> „objektive Kriterienobjektive Kriterien, insbesondere die Beurteilung , insbesondere die Beurteilung einer Maßnahme als gemeinhin vernünftig oder einer Maßnahme als gemeinhin vernünftig oder normal oder den Interessen eines verständigen normal oder den Interessen eines verständigen Patienten üblicherweise entsprechend Patienten üblicherweise entsprechend haben keine haben keine eigenständige Bedeutungeigenständige Bedeutung““

-> bei non-liquet aber Rückgriff auf „allgemeine ge--> bei non-liquet aber Rückgriff auf „allgemeine ge-sellschaftliche Wertvorstellungen“: „Im Zweifel hat sellschaftliche Wertvorstellungen“: „Im Zweifel hat der Schutz menschlichen Lebens Vorrang vor per-der Schutz menschlichen Lebens Vorrang vor per-sönlichen Überlegungen des Arztes, des Angehö-sönlichen Überlegungen des Arztes, des Angehö-rigen oder einer anderen beteiligten Person“; aber rigen oder einer anderen beteiligten Person“; aber „im Einzelfall abhängig von ärztlicher Prognose“ „im Einzelfall abhängig von ärztlicher Prognose“

§ 1901a II BGB i.d.F. des 3. BetreuungsrechtsändG § 1901a II BGB i.d.F. des 3. BetreuungsrechtsändG (1.9.2009)(1.9.2009)

(1) …(1) …(2) Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die (2) Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die

Fest-legungen einer Patientenverfügung nicht auf die Fest-legungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu ent-scheiden, ob er in eine ärztliche dieser Grundlage zu ent-scheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt oder sie untersagt. Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt oder sie untersagt. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berück-sichtigen sind Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berück-sichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schrift-liche insbesondere frühere mündliche oder schrift-liche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten.sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten.

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2. Vertreterentscheidung:

- Gesundheitsbevollmächtigter (§§ 1896 II S. 2, 1904 II BGB)

- Betreuerentscheidungen (§§ 1901 II, 1902 BGB)

- Vormundschaftsgericht in Eilfällen (§§ 1908i I, 1846 BGB)

Handlungsmaßstab für Stellvertreter:=> Bindung an „Wünsche“ bzw. „mutmaßlichen

Willen“ („subjektives Wohl“) des Vertretenen / Betreuten (§§ 1901 II, III, 1901a, 665 BGB), hilfsweise: „Interesse“ des Patienten („objektiv-mutmaßlicher Wille“)

§ 1901 II, III BGB:§ 1901 II, III BGB:

- Maßstab: „Wohl“ des Betreuten- Maßstab: „Wohl“ des Betreuten

- „Wohl“: auch Gestaltung nach „eigenen - „Wohl“: auch Gestaltung nach „eigenen Wünschen und Vorstellungen“Wünschen und Vorstellungen“

- „Wünschen“: ist zu entsprechen, „soweit - „Wünschen“: ist zu entsprechen, „soweit dies dem Wohl des Betreuten nicht dies dem Wohl des Betreuten nicht zuwiderläuft“zuwiderläuft“


Sonderfall: MinderjährigeSonderfall: Minderjährige

zwei Fälle:zwei Fälle:

einwilligungsfähigeinwilligungsfähigeinwilligungsunfähigeinwilligungsunfähig

Problem:Problem:

Eltern?Eltern? dennoch Vetorecht? dennoch Vetorecht?


(1) Einwilligungsfähige Minderjährige:(1) Einwilligungsfähige Minderjährige:

- Rspr./Teil der Lehre: Zuständigkeit der Rspr./Teil der Lehre: Zuständigkeit der Eltern kraft elterlicher Sorge (zuletzt BGH Eltern kraft elterlicher Sorge (zuletzt BGH NJW 2007, 217: Vetorecht bei nur relativ NJW 2007, 217: Vetorecht bei nur relativ indiziertem Ein-griff mit erheblichen indiziertem Ein-griff mit erheblichen Risiken)Risiken)

- Rechtsgedanke des § 40 IV Nr. 3 S. 4 Rechtsgedanke des § 40 IV Nr. 3 S. 4 AMG: doppelte ZustimmungspflichtigkeitAMG: doppelte Zustimmungspflichtigkeit

- Z.T.: Differenzierung nach Art des EingriffsZ.T.: Differenzierung nach Art des Eingriffs- Z.T.: nur Informationsrecht der ElternZ.T.: nur Informationsrecht der Eltern- zunehmend h.L.: Alleinentscheidungsrecht zunehmend h.L.: Alleinentscheidungsrecht

des Minderjährigendes Minderjährigen


(2) Einwilligungsunfähige Minderjährige:(2) Einwilligungsunfähige Minderjährige:

- Grds.: Alleinentscheidungsrecht der ElternGrds.: Alleinentscheidungsrecht der Eltern

- Rechtsgedanke des § 40 IV Nr. 3 S. 3 AMG?Rechtsgedanke des § 40 IV Nr. 3 S. 3 AMG?

+ Aufklärungspflicht schon bei Minimum an+ Aufklärungspflicht schon bei Minimum an „geistiger Reife“ „geistiger Reife“

+ Ablehnung „ist zu beachten“+ Ablehnung „ist zu beachten“


3. Patientenverfügung:3. Patientenverfügung:

- - Strafrecht (BGHSt 40, 257, 263):Strafrecht (BGHSt 40, 257, 263):

„„frühere mündliche oder schriftliche frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen des Kranken“ als Indizien zur Äußerungen des Kranken“ als Indizien zur Ermittlung des mutmaßlichen WillensErmittlung des mutmaßlichen Willens

- - Zivilrecht (BGHZ 154, 205 ff.):Zivilrecht (BGHZ 154, 205 ff.):

„„Fortwirken“ einer früheren Willensbekundung Fortwirken“ einer früheren Willensbekundung auch im Stadium der Einwilligungsunfähigkeitauch im Stadium der Einwilligungsunfähigkeit-> „fortdauernde Maßgeblichkeit“-> „fortdauernde Maßgeblichkeit“



ABER:ABER:

„„Reichweitenbegrenzung“Reichweitenbegrenzung“: : erforderlich, „dass das Grundleiden des erforderlich, „dass das Grundleiden des Kranken nach ärzt-licher Überzeugung Kranken nach ärzt-licher Überzeugung unumkehrbar (irreversibel) ist und einen unumkehrbar (irreversibel) ist und einen tödlichen Verlauf angenommen hat“tödlichen Verlauf angenommen hat“

Drittes BetreuungsrechtsändG (ab 1.9.2009):Drittes BetreuungsrechtsändG (ab 1.9.2009):

Situationsäquivalente PV: Situationsäquivalente PV:

Betreuer/Bevollmächtigter „hat dem Willen des Betreuer/Bevollmächtigter „hat dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen“ (§ Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen“ (§ 1901a I, V BGB)1901a I, V BGB)

Begriff:Begriff:schriftliche Festlegung eines „einwilligungsfähigen schriftliche Festlegung eines „einwilligungsfähigen Volljähri-gen für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit Volljähri-gen für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit …, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung …, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht un-mittelbar bevorstehende Untersuchungen noch nicht un-mittelbar bevorstehende Untersuchungen … einwilligt oder sie untersagt“ (§ 1901a I S. 1 BGB)… einwilligt oder sie untersagt“ (§ 1901a I S. 1 BGB)


Verfahren:Verfahren:

behandelnder Arzt stellt Indikation: „Er und der behandelnder Arzt stellt Indikation: „Er und der Betreuer [Bevollmächtigte] erörtern diese Betreuer [Bevollmächtigte] erörtern diese Maßnahme unter Berück-sichtigung des Maßnahme unter Berück-sichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die nach § 1901a Patientenwillens als Grundlage für die nach § 1901a zu treffende Entscheidung“ (§ 1901b I BGB)zu treffende Entscheidung“ (§ 1901b I BGB)

Gerichtliche Beteiligung?Gerichtliche Beteiligung?

Nichteinwilligung durch „Betreuungsgericht“ Nichteinwilligung durch „Betreuungsgericht“ genehmi-gungsbedürftig nur bei Dissens (§ 1904 II, genehmi-gungsbedürftig nur bei Dissens (§ 1904 II, IV, V BGB); Wirksamkeit der Genehmigung erst zwei IV, V BGB); Wirksamkeit der Genehmigung erst zwei Wochen nach Bekanntgabe (§ 287 III ZPO)Wochen nach Bekanntgabe (§ 287 III ZPO)



Was ist nicht Gegenstand des neuen Was ist nicht Gegenstand des neuen Gesetzes?Gesetzes?

-- Hinterlegung/RegistrierungHinterlegung/Registrierung

-- Anforderungen an wirksamen Widerruf: „formlos“ Anforderungen an wirksamen Widerruf: „formlos“

(§ 1901a I S. 3 BGB)(§ 1901a I S. 3 BGB)

-- Status der Angehörigen: beschränkt auf Status der Angehörigen: beschränkt auf Informations-quelle für (mutmaßlichen) Informations-quelle für (mutmaßlichen) Patientenwillen (§ 1901b II BGB) Patientenwillen (§ 1901b II BGB)

-- ärztliche/rechtliche Beratung ärztliche/rechtliche Beratung

-- „einseitige“/ „objektive“ Therapiebegrenzung „einseitige“/ „objektive“ Therapiebegrenzung

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