SENTINEL-LYMPHKNOTENMAPPING MIT NIR/ICG … · SENTINEL-LYMPHKNOTENMAPPING MIT NIR/ICG-F LuORES...

Andrea PAPADIA Michael D. MUELLER

SENTINEL-LYMPHKNOTENMAPPING MIT NIR/ICG-FLUORESZENZBILDGEBUNGBEI MALIGNEN TUMOREN IN DER GYNÄKOLOGIE

2. Ausgabe

SENTINEL-LYMPHKNOTENMAPPING MIT NIR/ICG-FLuORESzENzbILdGEbuNGbEI MALIGNEN TuMOREN IN dER GYNäKOLOGIE

zweite Ausgabe

Andrea PAPAdIA1 Michael d. MuELLER2

1| dr. med. 2| Professor, dr. med.

universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital bern und universität bern, Schweiz

Sentinel-Lymphknotenmapping mit NIR / ICG-Fluoreszenzbildgebung bei malignen Tumoren in der Gynäkologie4

Sentinel-Lymphknotenmapping mit NIR / ICG-Fluoreszenz-bildgebung bei malignen Tumoren in der Gynäkologie

2. Ausgabe

Dr. med. Andrea Papadia Prof. Dr. med. Michael D. Mueller

Universitätsklinik für Frauenheilkunde Inselspital Bern und Universität Bern, Schweiz Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. med. Michael D. Mueller Ordinarius und Co-Klinikdirektor Chefarzt Gynäkologie und gynäkologische Onkologie Facharzt Gynäkologie und Geburtshilfe Schwerpunkte: Gynäkologische Onkologie Operative Gynäkologie und GeburtshifeUniversitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital Bern Effingerstrasse 102, 3010 Bern, Schweiz Telefon: +41 31 632 1203 Telefax: +41 31 632 1205 Alle Rechte vorbehalten 2. Ausgabe | 1. Ausgabe 2016 © 2018 GmbH Postfach, 78503 Tuttlingen, Germany Telefon: +49 (0) 74 61/1 45 90 Fax: +49 (0) 74 61/708–529 E-Mail: [email protected]

Dieses Werk ist in allen Teilen urheberrechtlich geschützt.Jegliche Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts bedarf der schriftlichen Zustimmung des Verlages. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Mikroverfilmungen, Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Medien sowie Übersetzungen.

Neben Deutsch und Englisch ist diese Publikation auch in weiteren Sprachen erhältlich. Ihre Anfragen und Bestellungen richten Sie bitte an die oben stehende Adresse des Verlages

Tuttlingen.

Konzeption und Gestaltung:

GmbH Druck und Bindung: Straub Druck+Medien AG Max-Planck-Straße 17, 78713 Schramberg

05.18–0.5

ISBN 978-3-89756-939-3

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in dieser Broschüre eine Dosierung oder eine Applikationsform erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf ver-trauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angaben dem Wissenstand bei Fertig-stellung dieser Publikation entsprechen. Für Angaben über Dosierungs-anweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden.Die in dieser Publikation enthaltenen Informationen richten sich primär an Ärzte und sonstiges Fachpersonal aus dem Bereich der Gesundheitsberufe. Sie sind in keinem Fall umfassend genug, um als alleinige Grundlage von Behandlungsentscheidungen verwendet zu werden und ersetzen auch nicht die Konsultation eines Spezialisten und / oder das Studium aktueller medizinischer Fachliteratur. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kennt-lich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.Die Benutzung dieses Werkes und die Umsetzung der darin enthaltenen Informationen erfolgen ausdrücklich auf eigenes Risiko. Insgesamt wird seitens des Verlags, des Herausgebers, des Autors oder anderer Personen, die an dem Werk mitgewirkt haben, für das Werk keine Gewähr übernommen. Dies gilt insbesondere auch für den Inhalt, die Aktualität, die Korrektheit, die Vollständigkeit und die Qualität des Werkes; Druckfehler und Falschinformationen können nicht vollständig ausgeschlossen werden. Sowohl der Verlag als auch der Autor oder andere Rechte inhaber an diesem Werk übernehmen insbesondere für jegliche Schäden, die aus oder im Zusammenhang mit der Nutzung dieses Werkes entstehen, keine Haftung. Jegliche Rechts- und Schadensersatzansprüche sind ausgeschlossen.Sofern dieses Werk auf andere Werke oder Internetseiten verweist, wird klargestellt, dass weder der Verlag noch der Autor oder andere Rechteinhaber an diesem Werk Einfluss auf andere Werke oder Internet-seiten haben und daher auch insoweit keine Gewähr übernehmen.

Sentinel-Lymphknotenmapping mit NIR / ICG-Fluoreszenzbildgebung bei malignen Tumoren in der Gynäkologie 5

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.1 Das Fluoreszenzphänomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.2 Indocyaningrün (ICG) und Nahinfrarot (NIR)-Fluoreszenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.3 Das NIR-Bildgebungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2 Technik des Sentinel-Lymphknotenmappings in der Gynäkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.1 Technik des Sentinel-Lymphknotenmappings beim Zervix- und Endometriumkarzinom . . 10

2.2 Technik des Sentinel-Lymphknotenmappings beim Vulvakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3 Vorteile und Grenzen der Sentinel-Lymphknoten-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3.1 Das Zervixkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3.2 Das Endometriumkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3.3 Das Vulvakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3.4 Vergleich unterschiedlicher Modalitäten des SLN-Mappings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3.5 Einfluss des Body-Mass-Index beim SLN-Mapping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

3.6 Lernkurve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Die KARL STORZ OPAL1® Technologie zur NIR/ICG-Fluoreszenzbildgebung beim Sentinel-Lymphknotenmapping in der Gynäkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19


Vorwort

Wie bei der Mehrzahl der soliden Tumore ist eine chirur-gische Beurteilung der Lymphknoten bei Patientinnen mit Zervix- oder Endometriumkarzinom von äußerster Wichtigkeit. Bei beiden pathologischen Entitäten ist der Lymphknotenstatus einer der wichtigsten Prognose-faktoren. In der Mehrzahl der Fälle sind die Lymphknoten jedoch ohne Befund. Bei diesen Patientinnen erhöhen sich infolge der routine mäßigen Durchführung einer systemati-schen Lymphadenektomie Eingriffsdauer, Kosten und die Wahrscheinlichkeit des Auftretens intra- oder postopera-tiver Komplikationen wie Blutungen, Verletzungen an Ureter und Nerven, Lymphödemen der unteren Extremitäten, Lymphozelen und Taubheitsgefühl.

In den vergangenen Jahrzehnten wurden intensive An-strengungen unternommen, um die Langzeitprognose und Lebensqualität von Onkologiepatientinnen zu verbessern. Ein ausgezeichnetes Beispiel für diesen patientenscho-nenden Ansatz ist die deutliche Veränderung in der chirurgischen Vorgehensweise bei der Behandlung von Patientinnen mit Mammakarzinom. Von der Pionierzeit, als jede Brustkrebspatientin einer radikalen Mastektomie (Rotter-Halsted-Operation) unterzogen wurde – welche die Exzision der gesamten Brust einschließlich der großen und kleinen Brustmuskeln sowie eine radikale axilläre Lymph-adenektomie beinhaltete – sind wir auf Zwischenschritten bis zum aktuellen chirurgischen Ansatz gelangt: der Tumor-ektomie mit einer Sentinel-Lymphknotenbiopsie. Dieser die Körperform respektierende Ansatz führt nicht nur zu einem vorteilhafteren kosmetischen Ergebnis, sondern auch zu einem besseren funktionellen Resultat. Da die Beurteilung der Lymphknoten per Sentinel-Lymphknoten-mapping durchgeführt wird, ist die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Lymphödemen der oberen Extremitäten vernachlässigbar gering.

Obwohl die Technik des Sentinel-Lymphknotenmappings in der gynäkologischen Onkologie schon seit einer Deka-de erforscht wird, hat sie sich erst in den letzten Jahren verbreitet. Das laparoskopische Vorgehen wurde zum Behandlungsstandard für Patientinnen mit Endometrium-karzinom. Gleichzeitig wird aktuell beim überwiegenden Teil der Patientinnen mit Zervixkarzinom ein minimal-invasiver Behandlungsansatz gewählt. Bei der Therapie von Krebspatientinnen wurde aus weniger mehr – kleinere Inzisionen und die geringere Anzahl an entfernten Lymph-knoten führen zu besseren chirurgischen Ergebnissen bei verringertem Blutverlust, kürzeren Klinikaufenthalten und schnellerer Genesung, einem gleichbleibendem on-kologischen Ergebnis sowie zu besseren pathologischen Informationen mittels Ultra-Staging und Identifikation von

Schematische Darstellung des weiblichen Lymphsystems.

aberrenten Lymphgefäßen infolge von außergewöhnlich lokalisierten Sentinel-Lymphknoten (Sentinel Lymph Node, SLN), zu einem besseren funktionellen Ergebnis durch Ver-ringerung des Auftretens von Lymphödemen des unteren Beins und schließlich zu besseren kosmetischen Resultaten aufgrund kleinerer Inzisionen. Die Autoren


Abb. 1.1 Schematisch vereinfachte Darstellung des Prinzips der Fluoreszenz.

– En

ergi

e +

Anregung Energieverlust / Nichtstrahlender Übergangsprozess Emission

1 Einleitung

In den vergangenen Jahrzehnten kam die minimal-invasive Chirurgie in der Gynäkologie verstärkt zum Einsatz. Nach anfänglicher Zurückhaltung wurde diese Technik akzeptiert und auch vermehrt in der gynäkologischen Onkologie ein-gesetzt. Es hat sich gezeigt, dass onkologische Eingriffe wie die pelvine/paraaortale Lymphknotendissektion sicher und effektiv mit der minimal-invasiven Technik durchge-führt werden können.47 Somit wurde diese Technik zum anerkannten Behandlungsstandard bei spezifischen Pa-thologien wie beispielsweise Endometriumkarzinomen.61, 62 Die minimal-invasive Operationsform geht zuverlässig mit reduziertem Blutverlust, einem kürzeren Krankenhausauf-enthalt, einer schnelleren vollständigen Genesung und besseren kosmetischen Ergebnissen ohne Beeinträchti-gung des onkologischen Ergebnisses einher.47

Seit kurzem finden sich in der wissenschaftlichen Literatur Berichte darüber, dass die SLN-Technik in der klinischen Praxis bei onkologischen Operationen in der Gynäkologie immer öfter angewendet wird.29, 49 Die Iden-tifikation des ersten, tumor-drainierenden Wächterlymph-knotens durch eine SLN-Biopsie ermöglicht es, die Morbidität einer vollständigen Lymphadenektomie zu verringern und verbessert die Detektion metastatischer Veränderungen (durch Ultra- Staging-Protokolle und Identifizierung von alternativen Lymphabflusswegen).

Das erste SLN-Mapping wurde 1977 von Cabanas bei Patienten mit Peniskarzinom10 beschrieben und wurde seither zum Behandlungsstandard bei unterschiedlichen bösartigen Tumoren.28 Zahlreiche Beweise lassen darauf schließen, dass sich eine SLN-Biopsie gefahrlos in die Vorgehensweise zur Behandlung von Endometrium- und Zervixkarzinomen im Frühstadium integrieren lässt.12–15,28,29

In der Vergangenheit wurde das SLN-Mapping mit dem Radiokolloid 99mTechnetium (99mTc) pur oder in Kombination mit Farbstoffen (Patentblau V) durchgeführt. Die Anwen-dung dieser Marker kann jedoch einige Nebenwirkungen haben, die sich in Verfärbungen von Haut und Urin, Abfall der Pulsoximetrie-Messwerte und gelegentlich in schweren allergischen Reaktionen äußern können.2,11,40 Das Mapping mit 99mTc ist logis tisch anspruchsvoll, da in einem kont-rollierten Umfeld Injek tion, Bildgebung und chirurgischer Eingriff nach einem speziell definierten Standardprotokoll koordiniert werden müssen. Diese Umstände machen die Technik zeitaufwendiger und teurer. Heutzutage kommt Indo cyaningrün (ICG) als Marker für das Lymphgefäßmap-ping in unterschiedlichen onkologischen Fachbereichen zum Einsatz. ICG ist ein fluoreszierender Farbstoff, der sich intravaskulär bindet und in der Ophthalmologie bereits seit Mitte der 1990er Jahre zur Darstellung der Vaskulierung von Retina und Choroidea eingesetzt wird.

1.1 Das Fluoreszenzphänomen

Im Jahr 1852 beschreibt George Gabriel Stokes das Mineral „Fluorit“, das nach Bestrahlung blaues Licht emittiert.58,67 Er benannte das Phänomen „Fluoreszenz“ und die mit dieser Fähigkeit ausgestatteten Substanzen „Fluorophore“.Die Fähigkeit zu fluoreszieren kommt in der Natur häufig vor. Hierfür verantwortlich ist die Energieaufnahmefähigkeit delokalisierter Elektronen in aromatischen Ringstrukturen. Die absorbierte Lichtenergie versetzt die delokalisierten Elektronen in einen höheren Energiezustand. Beim Zurück-fallen der Elektronen in den Grundzustand geben sie die aufgenommene Lichtenergie als Fluoreszenz ab. Dabei ist

das abgegebene Fluoreszenzlicht energieschwächer als die aufgenommene „anregende“ Licht-Energie, da ein Teil als Wärme verloren geht.

Aromatische Ringstrukturen sind Hauptbestandteile vie-ler biologischer Substanzen wie z. B. DNA, Proteine und Zucker. Seit den 1960er Jahren wird ihre Fähigkeit zur Fluoreszenz in der Biowissenschaft und Medizin für die Fluoreszenzbildgebung eingesetzt. Der älteste bekannte Nahinfrarot (NIR)-Fluoreszenzfarbstoff in der Medizin ist das Indocyaningrün (ICG).


Nach der intravenösen Injektion bindet sich das ICG an Plasmaproteine und verbleibt somit im Gefäßbett. Die ICG-Proteinkomplexe werden dann von der Leber durch die Galle ausgeschieden, weshalb diese auch zur Dar-

stellung des extra-hepatischen Gallensystems bei einer NIR-Fluoreszenz-Cholangiografie (NIR-FC) zum Einsatz kommen.

Nach einer submukosalen Injektion gelangt das ICG in den Lymphfluss, bindet sich dort an Lipoproteine und wird durch Lymphsystem und -knoten transportiert. Dies macht ICG zum perfekten Marker für das SLN-Mapping.

ICG hat ein geringes Gefahrenpotential und das Allergie-risiko liegt bei 1 zu 42.000. Der Einsatz von ICG ist kontra-indiziert bei Leberinsuffizienz und Allergie gegen Iod, das zu einem geringen Anteil im Marker enthalten ist.25,40

Abb. 1.3 Ausscheidung von ICG über die Leber. Intraoperative Ansicht bei Standard-Weißlichtmodus (a) und NIR/ICG-Modus (b).

a b

Abb. 1.2 Elektromagnetisches Spektrum mit seinen sichtbaren and nahinfraroten Wellenlängenbereichen.

1.2 Indocyaningrün (ICG) und Nahinfrarot (NIR)-FluoreszenzICG ist ein fluoreszierender Marker, der seit Jahrzehnten in der Medizin Anwendung findet. Die Substanz wurde erstmals von der FDA 1959 für Angiografien zugelassen und findet heutzutage vielseitig Anwendung. Beispiele hierfür sind Angio grafien an Auge und Leber. Neben der Funktionsdiagnostik von Leber und Herz wird ICG auch bei neurochirurgischen Operationsverfahren angewandt.

ICG besteht aus kleinen Partikeln, die eine diffuse Fluo-reszenz aufweisen, sofern sie durch Nahinfrarotlicht (NIR)

(λ = 600 – 900 nm) mit Hilfe eines speziellen Optiksystems angeregt werden. Der Tricarbon-Farbstoff hat im Bereich des Absorptionsspektrums ein Maximum bei λEx = 805 nm und im Bereich des Fluoreszenzspektrums ein Emissions-maximum bei λEm = 835 nm. Die Spektraleigenschaften von ICG im NIR-Lichtspektrum schließen störende Auto-fluoreszenz von Bluthauptbestandteilen (Hämoglobin und Wasser) aus. Hieraus resultiert eine Gewebedetektions-tiefe für NIR-Fluoreszenz von 0,5 – 1,5 cm.52,53


(1) Intravenöse Gabe von ICG.(2) ICG bindet an Plasmaproteine.(3) Darstellung von ICG in der Blutbahn mittels KARL STORZ

OPAL1® Technologie zur NIR/ICG-Bildgebung.(4) Full-HD-Kamerasystem angeschlossen an Xenon-Kaltlicht-

quelle D-LIGHT P mit Spezialfilter zur NIR/ICG-Bild-gebung.

Abb. 1.4 Schaubild zur intravenösen Gabe von ICG. Die Bindung im lymphatischen Gewebe erfolgt in gleicher Art und Weise.

1.3 DasNIR/ICG-BildgebungsverfahrenDie hier präsentierten Ergebnisse wurden mit der OPAL1® Technologie zur NIR/ICG-Bildgebung (KARL STORZ) ge-wonnen, die sowohl zur Standardweißlicht-Darstellung als auch zur Fluoreszenzbild gebung geeignet ist. Neben der brillanten Full-HD-Bildqualität im Weißlichtmodus bietet das System im Fluoreszenz-Modus eine Hintergrundaus-leuchtung mit Echtfarbenwiedergabe. Via Softwaremenü-Steuerung kann schwache Fluoreszenz durch Aktivierung des SPECTRA A-Modus verstärkt werden.

Das System besticht durch eine hohe Benutzerfreundlich-keit. Ein schnelles Umschalten zwischen den Betriebs-modi ist via Fußschalter möglich. Volle Kompatibilität mit dem modularen IMAGE1 S™ System ist gegeben, so dass eine Erweiterung der Imaging Station zur 3D-Bildgebung, flexiblen Endoskopie und zu offenen Eingriffen gewähr-leistet ist. Weitere Informationen zur NIR/ICG-Bildgebung von KARL STORZ und seinen Komponenten finden Sie im Anhang dieser Broschüre (s. Seite 20)

Abb. 1.5 Die OPAL1® Technologie zur NIR/ICG-Bildgebung von KARL STORZ kann sowohl im Fluoreszenz- als auch im Weißlicht-Modus betrieben werden


Abb. 2.1a Injektion von 1,5 ml ICG an den vier markierten Stellen (●). a

2 Technik des Sentinel-Lymphknotenmappings in der Gynäkologie

2.1 Technik des Sentinel-Lymphknotenmappings beim Zervix- und EndometriumkarzinomBeim Zervix- und Endometriumkarzinom wird der Marker jeweils zervikal injiziert. Die Vorgehensweise ist somit für beide Szenarien identisch.27,44 Nach Entfernung der SLNs wird eine radikale oder einfache laparoskopische Hyster-ektomie, dem Zervix- und Endometriumkarzinom entspre-chend, durchgeführt.

In Vollnarkose wird die Patientin dorsal, mit angelegten Armen, in Steinschnittlage positioniert. Die Patientin wird vorbereitet und abgedeckt. Nach einer Untersuchung unter Narkose wird mit einem Skalpell Größe 11 eine 10-mm-Umbilikalinzision durchgeführt. Eine Veress-Nadel wird in den Peritonealraum eingeführt. Nach Überprüfung der korrekten Platzierung durch die üblichen Sicherheits-manöver wird ein 25-mmHg-Pneumoperitoneum geschaffen. Anschließend wird ein 10-mm-Trokar eingeführt und der intra abdominale Druck auf 10 –12 mmHg reduziert. Mit dem 30°-Laparoskop (KARL STORZ), in das ein Spezialfilter zur optimalen Darstellung der ICG-induzierten Fluoreszenz integriert ist, können die abdominopelvinen Organe und peritonealen Oberflächen inspiziert werden, um iatrogene Verletzungen bei Anlage der Trokarzugänge zu lokalisieren oder die extrauterine Ausbreitung einer diagnostizierten Erkrankung auszuschließen bzw. zu bestätigen.

Der Druck im Pneumoperitoneum wird sodann auf 12 mmHg gesenkt und die Patientin in steile Beckenhoch-lage umgelagert. Drei zusätzliche Trokarzugänge werden unter direkter Sicht geschaffen, wobei zwei 5-mm-Trokare im linken und rechten unteren Quadranten, etwa 2 cm medial und kranial vom vorderen, oberen Darmbein-stachel, lateral der tiefen Gefäße der Vena epigastrica inferior, platziert werden. Der dritte, ein 12-mm-Trokar, wird suprapubisch in der Mittellinie eingeführt.

Danach erfolgt die zervikale Injektion der ICG-Lösung in die Submukosa und tief in das Zervixstroma aller vier Qua-dranten (Abb. 2.1a). Was die Konzentration / Menge der zu injizierenden ICG-Lösung angeht, sind die in der Literatur angegebenen Werte von verschiedenen Kompetenz- Zentren bislang uneinheitlich. Sie reichen von 1,25 mg/ml und 4 ml bis zu 5 mg/ml und 8 ml. In der klinischen Praxis verwenden die Autoren routinemäßig eine Ampulle, die 25 mg ICG-Pulver (Pulsion®) in 10 ml sterilem Wasser gelöst enthält. Üblicherweise wird eine Gesamtmenge von ca. 6 ml ICG-Lösung in die vier Quadranten injiziiert, d.h. 1,5 ml pro Quadrant (Abb. 2.1a–c).

Sobald die ICG-Lösung wie beschrieben injiziert ist, wird der Uterusmanipulator eingeführt. Bevor der retroperito-neale Zugang geschaffen wird (Abb. 2.2), schaltet man das Kamerasystem in den NIR-Modus, um die zur Detektion erforderliche Fluoreszenz herbeizuführen, die von Lymph-gefäßen oder einem SLN ausgeht. Gelegentlich ist der grün durchscheinende Farbton bereits im Weißlichtmodus durch die peritoneale Auskleidung sichtbar. Wird auf den NIR-Modus umgeschaltet, zeigt sich normalerweise sofort ein deutliches Fluoreszenzsignal. (Fig. 2.3).

Abb. 2.1b-c Aufziehen der Spritze (b) und zervikale ICG-Injektion. (c).

b c

11Technik des Sentinel-Lymphknotenmappings in der Gynäkologie

Das Beckenseitenwandperitoneum wird eröffnet, um Zugang zum Retro-peritoneum zu erhalten. Während dieses Schrittes wird der Uterus nach oben und zur gegenüberliegenden Seite mobilisiert, um diesen anzuspannen und die Sicht freizugeben. Das pelvine Pe-ritoneum wird dann kranial, über dem großen Lendenmuskel und lateral bis zu den Adnexen und dem Ligamentum infundibulopelvicum, eingeschnitten (Abb. 2.4).

Das Ligamentum infundibulopelvicum wird medial zur Seite geschoben und das areolare Gewebe im Retroperi– toneal raum stumpf ent wickelt. Der Ureter wird am posterioren Zweig des breiten Gebärmutterbands identifiziert und medial zusammen mit den Adne-xen weggeschoben.

Abb. 2.2 Intraoperative laparoskopische Darstellung des kleinen Beckens im Weißlicht-Modus nach intrazervikaler Injektion der ICG-Lösung.

Nach Aktivierung des NIR/ICG-Modus mittels Fußschalter zeigt sich bereits ein deutliches Fluoreszenzsignal bevor das Beckenperitoneum eröffnet wird, um Zugang zum retroperitonealen lymphatischen Gewebe zu erhalten.Infolge ICG-induzierter Fluoreszenz imponieren zwei Lymphbahnen: ein oberer parazervikaler Abflussweg (OPA), der parallel entlang der A. uterina verläuft und die lateralen Beckenwand-Lymph knoten erreicht; ein unterer parazervikaler Abflussweg (UPA), der im Mesoureter nach kranial verläuft und in die präsakralen Lymph-knoten mündet.

a b

Abb. 2.3 Gelegentlich erkennt man bereits im Weißlicht-Modus eine blassgrüne Verfärbung nach Injektion der ICG-Lösung.

Nach Umschalten in den NIR/ICG-Modus zeigt sich ein deutlich fluoreszierendes Areal.

Abb. 2.5 Die wesentlichen Landmarken des Retroperitoneums sind mittels stumpfer Präparation leicht darzustellen: Ureter, externe und interne iliakale Gefäße.

Im NIR/ICG-Modus zeigen sich deutlich die fluoreszierenden Lymphgefäße, die bis zum Wächterlymphknoten verfolgt werden können. Parallel zur A. uterina verlaufend erkennt man den OPA, der in die Lymphknoten der lateralen Beckenwand mündet.

a b

a b

Abb. 2.4 Das Beckenperitoneum wird kranial über dem großen Lendenmuskel, parallel und lateral bis zu den Adnexen und dem Ligamen-tum infundibulopelvicum, eröffnet, um Zugang zum Retroperitonealraum zu erhalten.

Die Iliakalgefäße werden identifiziert und der Retroperitonealraum wird vorsichtig dissektiert. Die stumpfe Gewebedissektion ist von äußerster Bedeutung, da ein ICG-Austritt aus durchtrennten Lymphbahnen die Visualisierung im NIR /ICG-Modus beeinträchtigen kann (Abb. 2.5).

Das Kamerasystem wird auf den Nah-infrarotmodus umgestellt, um den SLN aufzusuchen.

Die Untersuchung des lymphatisch- adipösen Gewebes im Retroperitoneum beginnt im parazervikalen Bereich, geht lateral, dann kranial weiter und folgt der Anatomie der zervikalen Lymphgefäße. Das Parametriumgewebe wird zuerst inspiziert und danach das Gewebe in der Obturatorgrube, entlang der inne-ren, äußeren und gemeinsamen Gefäße der Beckenarterien.


Sobald ein fluoreszierendes Lymphge-fäß aufgefunden wird, folgt man seinem Verlauf, um den SLN zu identifizieren (Abb. 2.6).

Abb. 2.6 Sobald der SLN identifiziert ist, kann er exzidiert werden. Oft sind die SLNs lateral der oberen Blasenarterie und des Ureters erkennbar, medial der externen Iliakalgefäße und anterior des N. obturatorius. Die Lymph-knoten dieser Region werden auch Leveuf- Godard-Lymphknoten genannt.35 Lymphknoten, die entlang des OPA drainieren, befinden sich typischerweise hier.

Durch Betätigen des Fußpedalschalters kann bequem zwischen NIR/ICG- und Weißlicht-Modus gewechselt werden. Dies macht es dem Chirurgen möglich, den Operationssitus in dieser wichtigen Phase eingehend zu kontrollieren bevor der Lymphknoten schließlich entfernt wird.

a b

Abb. 2.7 Sobald ein SLN exzidiert ist, wird das Operationspräparat zur histopathologischen Untersuchung gesandt. Die Untersuchung der Gewebeproben von SLNs kann im Rahmen des Ultrastagings auch immunhistochemisch mit-tels markierter Antikörper erfolgen.

Das Wechseln zwischen NIR/ICG- und Weißlicht-Modus ermöglicht eine präzise Identifikation des Wächterlymphknotens, bevor dieser exzidiert wird.

a b

Abb. 2.8 Nicht selten finden sich SLNs an anatomisch untypischer Stelle. Ein präsakraler Wächterlymphknoten – der entlang des Mesoureters auf dem UPA drainiert – wird identifiziert und danach entfernt.

Auch SLNs, die sich an einer anatomisch untypischen Stelle befinden, sind im NIR/ICG-Modus bei deutlicher Fluoreszenz sofort detektierbar.

a b

Der SLN wird dann exzidiert, entfernt und zur pathologischen Untersuchung eingesandt (Abb. 2.7).

Bei Patientinnen mit Zervixkarzinom wird der SLN mit Kryostatschnitten untersucht und bei Belegen für Meta-stasen wird der geplante chirurgische Eingriff zu Gunsten einer begleitenden Chemotherapie oder Radiochemothe-rapie abgebrochen. Bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom wird der SLN zur endgültigen pathologischen Untersuchung eingesandt. Als Wächterlymphknoten wird der erste tumor-drainierende Lymphknoten bezeichnet. Bei einem Zervixkarzinom befindet er sich normalerweise lateral und dorsal der äußeren Beckenarterien-gefäße, medial der oberen Blasenarterie und ventral des Obturatornervs.

Er befindet sich in seltenen Fällen im präsakralen Bereich oder entlang der Gefäße der Vena iliaca communis. Weitere fluoreszierende Lymphknoten distal des SLNs werden ebenfalls ent-fernt und als Echelon-Lymphknoten in die Pathologie geschickt.

Nicht selten befinden sich die SLNs an anatomisch aberranten Stellen. Auch in diesen Fällen kann im NIR/ICG-Modus meist sofort ein deutli-ches Fluoreszenzsignal erkannt und ein präzises SLN-Mapping durchge-führt werden (Abb. 2.8, 2.9).

13Technik des Sentinel-Lymphknotenmappings in der Gynäkologie

Abhängig davon welcher Lymphabflussweg vorliegt, können SLNs in jedem der beschriebenen anatomischen Bereiche detektiert werden.

Die 4 Hauptlymphabflusswege des Uterus sind:17,20

ein oberer parazervikaler Abflussweg (OPA), der nahe der Uterusgefäße verläuft, zu den Lymphknoten in der obturatorischen Grube führt und dem Verlauf der äußeren Iliakalgefäße folgt;

ein unterer parazervikaler Abflussweg (UPA), der dem Verlauf des Mesoureters folgt und zu den präsakralen Lymphknoten führt;

ein infundibulopelviner Abflussweg, der entlang des Lig. infundibulopelvicum zu den paraaortalen Lymph-knoten führt, die sich oberhalb der A. mesenterica superior und der A. mesenterica inferior befinden.

ein Abflussweg, der entlang des Lig. rotundum zum inguino-femoralen und zum Cloquet’schen Lymphknoten führt.

a b

Durch intraoperatives Wechseln zwischen WL-Modus und ICG / NIR-Modus kann der Chirurg den Operations-situs ständig kontrollieren und den in Frage kommenden Lymphknoten vor der Exzision erneut prüfen. Damit entfällt das beim 99mTc-Radiokolloid-Tracer zwingend notwendige, wiederholte Einführen einer Gammasonde durch einen 12-mm-Trokar, so dass das SLN-Mapping einfacher und schneller durchgeführt werden kann (Abb. 2.9).

Da die Genauigkeit des SLN-Mappings bei metastatischer Lymphknotenbeteiligung – infolge tumorbedingter Blockade des physiologischen Lymphabflusses – beeinträchtigt sein kann, wird jeder makroskopisch verdächtige Lymphknoten ebenfalls exzidiert. Der geplante chirurgische Eingriff (ra-dikale oder einfache Hysterektomie) wird dann laparosko-pisch zu Ende geführt.

2.2 Technik des Sentinel-Lymphknotenmappings beim Vulvakarzinom

Für die extrakorporale ICG-induzierte Fluoreszenzdetektion setzen wir das VITOM® II ICG ein, das am Operations-tisch fixiert wird (Abb. 2.10). Es werden 8 ml ICG-Lösung peritumoral an der Oberfläche sowie in 1 cm Tiefe injiziert (Abb. 2.11).

Zehn Minuten nach der Injektion des Tracers kann trans-kutan der erste Lymphabfluss detektiert werden (Abb. 2.16).

Zu diesem Zeitpunkt wird eine Hautinzision parallel zum Leistenband bis hinunter zur Camper-Faszie durchgeführt.

Nach Inzision der Faszie wird das lymphatisch-adipöse Gewebe stumpf entwickelt. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Lymphgefäße nicht durchtrennt werden, da ein übermäßiger Austritt des Tracers die NIR-Detektion des SLNs beeinträchtigen könnte. Der SLN wird mit NIR-Visualisierung durch das VITOM® II ICG Kamerasystem detektiert und kann gezielt entfernt werden (Abb. 2.12, siehe Seite 14).

Abb. 2.10 VITOM® II ICG zur NIR-Visualisierung und Weißlichtdarstellung,

(KARL STORZ Tuttlingen). Das System wird an den OP-Tisch montiert.

Abb. 2.11 Peritumorale Injektion der ICG-Lösung.

a b

Abb. 2.9 Ein SLN, der in den UPA drainiert, wird medial der A. iliaca communis detektiert und danach entfernt (a). Anders als beim SLN-Mapping unter NIR/ICG-Bildgebung ist es beim 99mTc-Radio kolloid-Tracer wiederholt erforderlich, eine Gamma-Sonde zur audiometrischen Kontrolle über einen 12-mm-Trokar einzuführen. Beim SLN-Mapping unter NIR/ICG-Bild gebung stehen alle Arbeitstrokare zur Verfügung, was die Operation vereinfacht und zugleich verkürzt (b).


Bei kombinierter Verwendung von 99mTc und NIR/ICG- Fluoreszenzbildgebung wird eine Gammasonde eingeführt, um den jeweiligen Lymphknoten mittels audiometri-scher Kontrolle zu prüfen, bevor dieser entfernt wird (Abb. 2.12). Mit dem VITOM® II ICG-System im NIR / ICG-

Modus können die SLNs präzise und auf einfache Weise selektiv erkannt und entfernt werden (Abb. 2.13). Die mittels Biopsie gewonnene Gewebeprobe des SLN wird zur histopathologischen Untersuchung gegeben (Abb. 2.14).

Abb. 2.12 Nach peritumoraler Injektion der ICG-Lösung kann der Wächterlymphknoten mittels Fluoreszenzbildgebung deutlich im inguinofemoralen Dreieck lokalisiert werden.

Bei kombinierter Verwendung von 99mTc und NIR/ICG -Fluoreszenzbildgebung wird eine Gammasonde eingeführt, um den jeweiligen Lymphknoten mittels audiometrischer Kontrolle zu prüfen, bevor dieser entfernt wird.

Derselbe Situs wie in (b) unter Weißlicht-Darstellung.

a b c

Abb. 2.13 Durch Wechseln zwischen NIR/ICG-Modus (b) und Weißlicht-Modus (a) kann der Operateur den ausgewählten Wächterlymphknoten identifizieren und erneut prüfen, bevor dieser exzidiert wird.

a b

Abb. 2.14 Im Anschluss an die Exzision wird das extrahierte SLN-Präparat zur histopatholo-gischen Untersuchung eingesandt.

3 Vorteile und Grenzen der Sentinel-Lymphknoten-Technik

Das Konzept des Sentinel-Lymphknotens oder Wächter-lymphknotens ist nicht neu und gilt auch verbreitet als aktueller Standard bei der Behandlung verschiedener bösartiger Tumoren, einschließlich des Vulvakarzinoms.59,60 Obwohl die Anwendung in der Gynäkologie bei anderen bösartigen Tumoren wie Zervix- und Endometriumkarzi-nomen bereits seit über einem Jahrzehnt erforscht wurde, hat sich die Technik erst in den letzten Jahren mit der

Einführung der NIR/ICG-Technologie weiter verbreitet. Die wichtigsten Vorteile des SLN-Mappings sind die mögliche Verhinderung unnötiger systematischer Lymphadenekto-mien aus Staging-Gründen und der damit einhergehenden Morbidität, die Identifizierung der Lymphknoten an un-typischen Stellen sowie die Möglichkeit, ein Ultra-Staging-Protokoll anzuwenden.42,55

15Vorteile und Grenzen der Sentinel-Lymphknoten-Technik

3.1 DasZervixkarzinomDas Zervixkarzinom im Frühstadium wird chirurgisch mit einer radikalen Hysterektomie behandelt. In ausgewählten Fällen ist ein fertilitätserhaltender Ansatz mit Trachelektomie oder großräumiger zervikaler Konisation möglich. In beiden Fällen ist der wichtigste Prognosefaktor die Lymphknoten-metastasierung und eine beidseitige pelvine Lymphadenek-tomie ist obligatorisch. In den meisten Fällen werden die Befunde der Beckenlymphknoten jedoch negativ sein. Bei diesen Patientinnen wird sich bei routinemäßiger bilateraler pelviner Lymphadenektomie die Eingriffsdauer, die Kosten und die Wahrscheinlichkeit von intra- oder postoperativen Komplikationen – wie Blutungen, Verletzungen an Ureter

und Nerven, Lymph ödemen der unteren Extremitäten, Lymphozelen und Taubheitsgefühl – erhöhen. Obwohl die Technik des SLN-Mappings noch nicht als Alternative zur systematischen pelvinen Lymphadenektomie angesehen wird, kommt sie in der klinischen Routine häufiger zum Einsatz.14 Mit dem Wissen um die Wichtigkeit der Identi-fikation der SLN-Metastasen beim Zervixkarzinom ist es ratsam, eine Technik anzuwenden, bei der sämtliche SLN zusammen mit allen verdächtigen Lymphknoten exzidiert werden, sowie eine systematische kontralaterale Lymph-adenektomie durchzuführen, sofern das SLN-Mapping nur einseitig erfolgte.12

3.2 DasEndometriumkarzinomSeit 1988 wird das FIGO-Staging beim Endometrium-karzinom chirurgisch durchgeführt und beinhaltet eine Beurteilung der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten. Seit dieser Zeit gilt die Durchführung einer systematischen Lymphadenektomie aufgrund der geringen Wahrschein-lichkeit von Lymphknotenmetastasen in einem Großteil der Fälle mangels eines eindeutigen therapeutischen Zwecks und wegen der damit verbundenen chirurgischen Morbi-dität als umstritten.5,6,32 Noch heute ist eine ‘Alles-oder-Nichts’-Strategie weit verbreitet, bei der die Patientinnen intraoperativ anhand uteriner Gefrierschnitte auf patholo-gische Risikofaktoren getestet und entsprechend triagiert werden.33,38 Die Ergebnisse sind jedoch suboptimal und weisen einen hohen Anteil von über- und unterbehandelten Patientinnen auf.39,51

Wann immer ein SLN-Mapping mit Biopsie anstelle einer vollständigen Lymphadenektomie durchgeführt wird, ist ein SLN-Algorithmus anzuwenden, bei dem sichergestellt ist, dass alle Wächterlymphknoten einschließlich der Lymphknoten mit Verdacht auf metastatische Infiltration

entfernt werden. Bei unilateralem SLN-Mapping ist eine systematische kontralaterale Lymphadenektomie durch-zuführen.3 In diesem Zusammenhang stellt die Anwendung des SLN-Mappings eine vernünftige und elegante Lösung dar. Aufgrund dieser Tatsachen gilt die SLN-Biopsie bei ausgewählten Patientinnen mit Endometriumkarzinom seit 2015 nach NCCN*-Richtlinien als adäquate Alternative zu einer systematischen Lymphadenektomie. Obwohl in den meisten Krebszentren der Tracer intrazervikal injiziiert wird, ziehen einige Autoren – wegen der alternativen Lymph-flüsse, die ein an den Uterus körper gebundener Tumor im Unterschied zu solchen Läsionen, die auf die Zervix begrenzt sind, haben kann – die hysteroskopische peri-tumorale Injektion vor.15,36 Jedoch sind bislang bei beiden Techniken keine entscheidenden Unterschiede in Bezug auf Detektionsrate, negative Vorhersagewerte und anato-mische Verbreitung aufgezeigt worden.

* National Comprehensive Cancer Network

3.3 DasVulvakarzinom

In den vergangenen Jahrzehnten hat sich die Behand-lung des Vulvakarzinoms von der En-Bloc-Resektion von Vulva und der inguino-femoralen Lymphknoten mittels Longhorn-Inzision weiterentwickelt zu einer radikalen Tumorektomie der Vulva mit getrennten Inzisionen für die Leistenlymphknoten. Mit dieser sogenannten Triple-Inzisionstechnik wird die chirurgische Morbidität reduziert. Jedoch ist eine inguino-femorale Lymphadenektomie mit einem hohen Lymphödem-Risiko verbunden.59 Obgleich viele Techniken zur Verringerung des Auftretens dieser Problematik beschrieben wurden, bleibt die SLN-Biopsie die beste Option.40,37,59

Nach Publikation zweier großer Kohortenstudien gilt die SLN-Biopsie als aktueller Standard zur Behandlung von

Patientinnen mit Vulvakarzinom.34,59. Größtenteils kommen hierbei 99mTechnetium und blauer Farbstoff zum Einsatz. Die korrekte Detektion aller Sentinel-Lymphknoten im Inguinalbereich ist entscheidend für das Überleben der Patientin. Aus diesen Gründen wird im Vorfeld der Ope-ration eine SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)-Untersuchung durchgeführt, um die Detekti-onsrate zu erhöhen.4 Mit einer breiten Anwendung der NIR/ICG-Technologie für das SLN-Mapping unterschiedlicher bösartiger Tumore ist zu rechnen, da jetzt das passende Instrumentarium zur Verfügung steht, um das Verfahren ebenfalls beim Vulvakarzinom anzuwenden.


3.4 VergleichunterschiedlicherModalitätendesSLN-Mappings

Historisch waren die Radionuklide die ersten Tracer, die für das SLN-Mapping verwendet wurden. Heute wird üblicherweise das Technetium-Isotop 99mTc verwendet. Abhängig vom jeweiligen klinischen Protokoll, wird 99mTc in der Regel 20–24 Stunden („langes“ Protokoll), 2–4 Stunden („kurzes“ Protokoll) oder intraoperativ („ultrakurzes“ Protokoll) injiziert.1,24

Die Verwendung eines nichtradioaktiven Farbstoffs, wie ICG, ist in der klinischen Praxis aus mehreren Gründen eindeutig zu bevorzugen. Nach Injektion des Radiophar-makons, was obligatorisch in einer geschützten Umge-bung (nuklearmedizinische Abteilung) präoperativ erfolgt, wird der Tracer mit der Lymphflüssigkeit zu den Wächter-lymphknoten transportiert, wo die intraoperative Detektion des audiometrischen Signals mittels einer Gamma-Sonde durchgeführt wird.41 Die Verwendung eines Radionuklid-Tracers hat den zusätzlichen Nachteil, dass sich die SLNs nicht farblich hervorheben, was eine visuelle Detektion ausschließt.

Um diese Einschränkungen zu überwinden, wird präope-rativ eine Lymphoszintigraphie oder ein SPECT-CT durch-geführt, um so die Anzahl und anatomische Lokalisation der SLNs zu detektieren.16 Das Radionuklid 99mTc hat eine physikalische Halbwertszeit von 6,01 h und zerfällt fast vollständig 24 Stunden nach Injektion. Der vordefinierte Operationstermin ist strikt einzuhalten, da ein verspäteter Beginn den Erfolg des SLN-Mappings gefährden kann. Zu beachten ist außerdem, dass beim SLN-Mapping mit der Radionuklidmethode die Gammasonde zuerst in das Ab-domen eingeführt wird, weshalb nur zwei Trokarzugänge für die laparoskopischen Instrumente verbleiben, so dass die Dissektion nicht in gewohnter Weise durchgeführt wer-den kann. Aus naheliegenden Gründen kommt es infolge des wiederholten Einführens der Gamma-Sonde für die SLN-Detektion zu einer längeren Operationsdauer.

Im Unterschied zum Nebenwirkungsprofil von blauen Farb-stoffen (wie Methylenblau, Patentblau und Isosulfanblau) ist das von Indocyaningrün als günstig anzusehen.40 Blaue

Farbstoffe sind einfach anwendbar, da sie kein spezielles Equipment erfordern und aufgrund des kolorimetrischen Signals leicht detektierbar sind. Blaue Farbstoffe werden rasch durch das lymphatische System zu den SLNs transportiert, von wo sie schließlich die nachgeschalteten Echelon-Lymphknoten erreichen. Typischerweise verfärbt sich ein SLN innerhalb von 5 bis 10 Minuten nach Injektion. Die Verfärbung dauert ca. 30 Minuten oder etwas länger, bevor sie verblasst. Sollte der Wächterlymphknoten nicht innerhalb dieses Zeitfensters identifiziert werden, besteht die Gefahr, dass er überhaupt nicht identifiziert wird oder dass ein Echelon, der sich zwischenzeitlich verfärbt hat, irrtümlich als SLN erkannt und stattdessen biopsiert wird. Wie bereits in Kapitel 1 dargestellt, wurden in der Literatur seltene, aber schwere allergische Reaktionen beschrieben.

ICG ist eine Indikatorsubstanz mit einem sehr sicheren Toxizitätsprofil.40,45 Der Farbstoff kann intraoperativ injiziert werden und erfordert keine zusätzliche präoperative Bild-gebung. Anders als beim SLN-Mapping mit 99mTc, das am Tag vor der Operation zumeist ohne Anästhesie injiziert wird, gefolgt von einer präoperativen radiologischen Bild-gebung, schätzen die meisten Patienten die Behandlungs-qualität bei der Verwendung von ICG höher ein.8

Ähnlich wie bei blauen Farbstoffen wandert ICG rasch durch das Lymphsystem zu den SLNs, von wo es weiter zu den Echelon-Knoten fließt. Anders als bei blauen Farbstoffen reichert sich ICG längere Zeit im Wächterlymphknoten an, selbst wenn die nachgeschalteten Lymphknoten durch NIR/ICG-Fluoreszenz bereits identifiziert sind. Insofern be-steht während des Sentinel-Lymphknotenmappings mittels NIR/ICG-Fluoreszenzbildgebung keine zeitliche Problema-tik. Ein weiterer Vorteil der Methode besteht darin, dass das vom NIR-Anregungslicht induzierte Fluoreszenz signal meist intensiv und leicht detektierbar ist. In der Literatur finden sich für die gesamthafte und beidseitige SLN-Detek-tionsrate konstant bessere Ergebnisse, wenn als Tracer Indocyanin für das SLN-Mapping anstelle von 99mTc und / oder blauen Farbstoffen verwendet wird.7,9,18,22,23,26,48,50,54,58

3.5 EinflussdesBody-Mass-IndexbeimSLN-Mapping

Es konnte gezeigt werden, dass sich Adipositas negativ auf die Detektions rate beim SLN-Mapping auswirkt. Ironischerweise sind es gerade die adipösen Patientinnen, die am meisten von diesem Verfahren profitieren können, da bei ihnen intrinsische Risikofaktoren bestehen, die sie anfällig für Lymphödeme und eine erhöhte perioperative Morbidität machen.46

In mehreren Studien wurde nachgewiesen, dass ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) mit einer niedrigeren bilateralen SLN-Detektionsrate beim Endometriumkarzinom korreliert

ist.19,58 Interessanterweise scheint der negative Einfluss eines erhöhten BMI auf die SLN-Detektionsrate geringer zu sein, wenn ICG anstelle anderer Farbstoffe als Tracer verwendet wird.19,58 Das intensive Fluoreszenzsignal, das bei Bestrahlung mit Licht aus dem NIR-Spektralbereich emittiert wird, ist besonders vorteilhaft bei der Identifi-zierung der SLNs im lymphatisch-adipösen Gewebe des Retro peritonealraums von adipösen und krankhaft fett-leibigen Patientinnen. Aus diesem Grund gilt ICG als Tracer der ersten Wahl bei übergewichtigen Patienten, wenn ein SLN-Mapping geplant ist.


3.6 Lernkurve

In der Fachliteratur wird davon berichtet, dass ein Operateur schätzungsweise 20 bis 30 laparoskopische Operationen durchführen sollte, um eine ausreichende fachliche Kompetenz zu erlangen sowie eine angemessene Detek-tionsrate und akzeptable Rate falsch-negativer Befunde für das SLN-Mapping zu erzielen.31,43 Kürzlich hat die Society of Gynecologic Oncology (SGO) eine Übersichts-studie einschließlich Konsensusempfehlungen publiziert, die sich an den Leitlinien der American Society of Clinical

Oncology (ASCO) zum SLN-Mapping bei der Therapie des Mamma- und Endometriumkarzinoms orientieren.21,31 Um die Detektionsraten und die Raten falsch-negativer Befunde zu kontrollieren, sollten die ersten 20 Patienten einer systematischen Lymphadenektomie nach Abschluss der SLN-Biopsie unterzogen werden. Bei Patientinnen mit niedrigerem Operationsrisiko und einem niedrigeren Risiko von Lymphknotenmetastasen sollte diese Zahl entsprechend nach oben angepasst werden.

4 Literatur

1. ABU-RUStUM NR, ROB L. Sentinel lymph node identification for early-stage cervical and uterine cancer. In: Abu-Rustum NR, Barakat RR, Levine DA, editors. Atlas of procedures in gynecologic oncology. Boca Raton, Florida: CRC Press; 2013. p. 3–11. (ISBN No. 978-1-84184-980-5).

2. ALBO D, WAyNE JD, HUNt KK, RAHLfS tf, SINGLEtARy SE, AMES fC et al. Anaphylactic reactions to isosulfan blue dye during sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Am J Surg 2001;182(4):393–8.

3. BARLIN JN, KHOURy-COLLADO f, KIM CH, LEItAO MM JR, CHI DS, SONODA y et al. The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm in endometrial cancer staging: beyond removal of blue nodes. Gynecol Oncol 2012;125(3):531–5.

4. BENEDER C, fUECHSEL fG, KRAUSE t, KUHN A, MUELLER MD. The role of 3D fusion imaging in sentinel lymphadenectomy for vulvar cancer. Gynecol Oncol 2008;109(1):76–80.

5. BENEDETTI PANICI P, BASILE S, MANESChI F, ALBERTO LISSONI A, SIGNORELLI M, SCAMBIA G et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenecto-my in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008;100(23):1707–16.

6. BOGANI G, DOWDy SC, CLIBy WA, GhEZZI F, ROSSETTI D, MARIANI A. Role of pelvic and para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer: current evidence. J Obstet Gynaecol Res 2014;40(2):301–11.

7. BUDA A, CRIvELLARO C, ELISEI f, DI MARtINO G, GUERRA L, de PONTI E et al. Impact of Indocyanine Green for Sentinel Lymph Node Mapping in Early Stage Endometrial and Cervical Cancer: Comparison with Conventional Radiotracer (99m)Tc and/or Blue Dye. Ann Surg Oncol 2016;23(7):2183–91.

8. BUDA A, ELISEI f, PALAzzI S, de PONTI E, AROSIO M, VECChIONE F et al. Quality of Care for Cervical and Endometrial Cancer Patients: The Impact of Different Techniques of Sentinel Lymph Node Mapping on Patient Satisfaction. Ann Surg Oncol 2016;23(9):2975–81.

9. BUDA A, PAPADIA A, zAPARDIEL I, vIzzA E, GHEzzI f, de PONTI E et al. From Conventional Radiotracer Tc-99(m) with Blue Dye to Indocyanine Green Fluorescence: A Comparison of Methods Towards Optimization of Sentinel Lymph Node Mapping in Early Stage Cervical Cancer for a Laparoscopic Approach. Ann Surg Oncol 2016;23(9):2959–65.

10. CABANAS RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977;39(2):456–66.

11. CIMMINO VM, BROWN AC, SZOCIK JF, PASS hA, MOLINE S, DE SK et al. Allergic reactions to isosulfan blue during sentinel node biopsy – a common event. Surgery 2001;130(3):439–42.

12. CORMIER B, DIAZ JP, ShIh K, SAMPSON RM, SONODA y, PARK KJ et al. Establishing a sentinel lymph node mapping algorithm for the treatment of early cervical cancer. Gynecol Oncol 2011;122(2):275–80.

13. DESAI PH, HUGHES P, tOBIAS DH, tCHABO N, HELLER PB, DISE C et al. Accuracy of robotic sentinel lymph node detection (RSLND) for patients with endometrial cancer (EC). Gynecol Oncol 2014;135(2):196–200.

14. DIAz JP, GEMIGNANI ML, PANDIt-tASKAR N, PARK KJ, MURRAy MP, CHI DS et al. Sentinel lymph node biopsy in the management of early-stage cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2011;120(3):347–52.

15. DIttO A, MARtINELLI f, BOGANI G, PAPADIA A, LORUSSO D, RASPAGLIESI f. Sentinel node mapping using hysteroscopic injection of indocyanine green and laparoscopic near-infrared fluorescence imaging in endometrial cancer staging. J Minim Invasive Gynecol 2015;22(1):132–3.

16. ELISEI f, CRIvELLARO C, GIULIANI D, DOLCI C, de PONTI E, MONTANELLI L et al. Sentinel-node mapping in endometrial cancer patients: comparing SPECT/CT, gamma-probe and dye. Ann Nucl Med 2017;31(1):93–9.

17. ERCOLI A, DELMAS V, IANNONE V, FAGOTTI A, FANFANI F, CORRADO G et al. The lymphatic drainage of the uterine cervix in adult fresh cadavers: anatomy and surgical implications. Eur J Surg Oncol 2010;36(3):298–303.

18. ERIKSSON AG, BEAvIS A, SOSLOW RA, zHOU Q, ABU-RUStUM NR, GARDNER GJ et al. A Comparison of the Detection of Sentinel Lymph Nodes Using Indocya-nine Green and Near-Infrared Fluorescence Imaging Versus Blue Dye During Robotic Surgery in Uterine Cancer. Int J Gynecol Cancer 2017;27(4):743–7.

19. ERIKSSON AGz, MONtOvANO M, BEAvIS A, SOSLOW RA, zHOU Q, ABU-RUStUM NR et al. Impact of Obesity on Sentinel Lymph Node Mapping in Patients with Newly Diagnosed Uterine Cancer Undergoing Robotic Surgery. Ann Surg Oncol 2016;23(8):2522–8.

20. GEPPERT B, LONNERFORS C, BOLLINO M, AREChVO A, PERSSON J. A study on uterine lymphatic anatomy for standardization of pelvic sentinel lymph node detection in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2017;145(2):256–61.

21. HOLLOWAy RW, ABU-RUStUM NR, BACKES fJ, BOGGESS Jf, GOtLIEB WH, JEFFREy LOWERy W et al. Sentinel lymph node mapping and staging in endometrial cancer: A Society of Gynecologic Oncology literature review with consensus recommendations. Gynecol Oncol 2017;146(2):405–15.

22. HOLLOWAy RW, AHMAD S, KENDRICK JE, BIGSBy GE, BRUDIE LA, GHURANI GB et al. A Prospective Cohort Study Comparing Colorimetric and Fluorescent Imaging for Sentinel Lymph Node Mapping in Endometrial Cancer. Ann Surg Oncol 2017;24(7):1972–9.

23. hOLLOWAy RW, BRAVO RAM, RAKOWSKI JA, JAMES JA, JEPPSON CN, INGERSOLL SB et al. Detection of sentinel lymph nodes in patients with endometrial cancer undergoing robotic-assisted staging: a comparison of colorimetric and fluorescence imaging. Gynecol Oncol 2012;126(1):25–9.

24. HOLMAN LL, LEvENBACK Cf, fRUMOvItz M. Sentinel lymph node evaluation in women with cervical cancer. J Minim Invasive Gynecol 2014;21(4):540–5.

25. HOPE-ROSS M, yANNUzzI LA, GRAGOUDAS ES, GUyER DR, SLAKtER JS, SORENSON JA et al. Adverse reactions due to indocyanine green. Ophthalmo-logy 1994;101(3):529–33.

26. HOW J, GOtLIEB WH, PRESS Jz, ABItBOL J, PELMUS M, fERENCzy A et al. Comparing indocyanine green, technetium, and blue dye for sentinel lymph node mapping in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2015;137(3):436–42.


27. IMBODEN S, PAPADIA A, NAUWERK M, MCKINNON B, KOLLMANN z, MOHR S et al. A Comparison of Radiocolloid and Indocyanine Green Fluorescence Imaging, Sentinel Lymph Node Mapping in Patients with Cervical Cancer Undergoing Laparoscopic Surgery. Ann Surg Oncol 2015;22(13):4198–203.

28. JAKUB JW. Current Status of Sentinel Lymph Node Mapping and Biopsy: Facts and Controversies. The Oncologist 2003;8(1):59–68.

29. JEWELL EL, HUANG JJ, ABU-RUStUM NR, GARDNER GJ, BROWN CL, SONODA y et al. Detection of sentinel lymph nodes in minimally invasive surgery using indocyanine green and near-infrared fluorescence imaging for uterine and cervical malignancies. Gynecol Oncol 2014;133(2):274–7.

30. JOHANN S, KLAESER B, KRAUSE t, MUELLER MD. Comparison of outcome and recurrence-free survival after sentinel lymph node biopsy and lymphadenecto-my in vulvar cancer. Gynecol Oncol 2008;110(3):324–8.

31. KHOURy-COLLADO f, GLASER GE, zIvANOvIC O, SONODA y, LEvINE DA, CHI DS et al. Improving sentinel lymph node detection rates in endometrial cancer: how many cases are needed? Gynecol Oncol 2009;115(3):453–5.

32. KITChENER h, SWART AMC, QIAN Q, AMOS C, PARMAR MKB. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 2009;373(9658):125–36.

33. LAUfER J, SCASSO S, PAPADIA A, SOSA C, CIRILLO f, RASPAGLIESI f. Association between tumor diameter and lymphovascular space invasion among women with early-stage endometrial cancer. Int J Gynaecol Obstet 2013;123(2):142–5.

34. LEvENBACK Cf, ALI S, COLEMAN RL, GOLD MA, fOWLER JM, JUDSON PL et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in women with squamous cell carcinoma of the vulva: a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol 2012;30(31):3786–91.

35. LEvEUf J, GODARD H. Les lymphatiques de l’utérus. Rev Chir 1923(61):219–48.

36. MARtINELLI f, DIttO A, BOGANI G, SIGNORELLI M, CHIAPPA v, LORUSSO D et al. Laparoscopic Sentinel Node Mapping in Endometrial Cancer After hysteroscopic Injection of Indocyanine Green. J Minim Invasive Gynecol 2017;24(1):89–93.

37. MOROTTI M, MENADA MV, BOCCARDO F, FERRERO S, CASABONA F, VILLA G et al. Lymphedema microsurgical preventive healing approach for primary prevention of lower limb lymphedema after inguinofemoral lymphadenectomy for vulvar cancer. Int J Gynecol Cancer 2013;23(4):769–74.

38. MOROTTI M, MENADA MV, MOIOLI M, SALA P, MAFFEO I, ABETE L et al. Frozen section pathology at time of hysterectomy accurately predicts endometrial cancer in patients with preoperative diagnosis of atypical endometrial hyperplasia. Gynecol Oncol 2012;125(3):536–40.

39. PAPADIA A, AzIONI G, BRUSACA B, fULCHERI E, NISHIDA K, MENONI S et al. Frozen section underestimates the need for surgical staging in endometrial cancer patients. Int J Gynecol Cancer 2009;19(9):1570–3.

40. PAPADIA A, GASPARRI ML, BUDA A, MUELLER MD. Sentinel lymph node mapping in endometrial cancer: comparison of fluorescence dye with traditional radiocolloid and blue. J Cancer Res Clin Oncol 2017.

41. PAPADIA A, GASPARRI ML, MUELLER MD. Is it time to consider the sentinel lymph node mapping the new standard in endometrial cancer? Transl. Cancer Res. 2017;6(S3):547–52.

42. PAPADIA A, GASPARRI ML, SIEGENtHALER f, IMBODEN S, MOHR S, MUELLER MD. fIGO stage IIIC endometrial cancer identification among patients with complex atypical hyperplasia, grade 1 and 2 endometrioid endometrial cancer: laparoscopic indocyanine green sentinel lymph node mapping versus frozen section of the uterus, why get around the problem? J Cancer Res Clin Oncol 2017;143(3):491–7.

43. PAPADIA A, IMBODEN S, GASPARRI ML, SIEGENtHALER f, fINK A, MUELLER MD. Endometrial and cervical cancer patients with multiple sentinel lymph nodes at laparoscopic ICG mapping: how many are enough? J Cancer Res Clin Oncol 2016;142(8):1831–6.

44. PAPADIA A, IMBODEN S, SIEGENThALER F, GASPARRI ML, MOhR S, LANZ S et al. Laparoscopic Indocyanine Green Sentinel Lymph Node Mapping in Endometrial Cancer. Ann Surg Oncol 2016;23(7):2206–11.

45. PAPADIA A, MOHR S, IMBODEN S, LANz S, BOLLA D, MUELLER MD. Laparoscopic Indocyanine Green Sentinel Lymph Node Mapping in Pregnant Cervical Cancer Patients. J Minim Invasive Gynecol 2016;23(2):270–3.

46. PAPADIA A, RAGNI N, SALOM EM. The impact of obesity on surgery in gynecological oncology: a review. Int J Gynecol Cancer 2006;16(2):944–52.

47. PAPADIA A, REMORGIDA V, SALOM EM, RAGNI N. Laparoscopic pelvic and paraaortic lymphadenectomy in gynecologic oncology. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11(3):297–306.

48. PAPADIA A, zAPARDIEL I, BUSSI B, GHEzzI f, CECCARONI M, de PONTI E et al. Sentinel lymph node mapping in patients with stage I endometrial carcinoma: a focus on bilateral mapping identification by comparing radiotracer tc99m with blue dye versus indocyanine green fluorescent dye. J Cancer Res Clin Oncol 2017;143(3):475–80.

49. ROSSI EC, KOWALSKI LD, SCALICI J, CANtRELL L, SCHULER K, HANNA RK et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): a multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 2017;18(3):384–92.

50. RUSCItO I, GASPARRI ML, BRAICU EI, BELLAtI f, RAIO L, SEHOULI J et al. Sentinel Node Mapping in Cervical and Endometrial Cancer: Indocyanine Green Versus Other Conventional Dyes-A Meta-Analysis. Ann Surg Oncol 2016;23(11):3749–56.

51. SALA P, MOROTTI M, MENADA MV, CANNAVINO E, MAFFEO I, ABETE L et al. Intraoperative frozen section risk assessment accurately tailors the surgical staging in patients affected by early-stage endometrial cancer: the application of 2 different risk algorithms. Int J Gynecol Cancer 2014;24(6):1021–6.

52. SCHAAfSMA BE, MIEOG JSD, HUttEMAN M, vAN DER vORSt, JOOSt R, KUPPEN PJK, LOWIK, CLEMENS W G M et al. The clinical use of indocyanine green as a near-infrared fluorescent contrast agent for image-guided oncologic surgery. J Surg Oncol 2011;104(3):323–32.

53. SCHOLS RM, BOUvy ND, vAN DAM RM, StASSEN LPS. Advanced intraoperative imaging methods for laparoscopic anatomy navigation: an overview. Surg Endosc 2013;27(6):1851–9.

54. SINNO AK, fADER AN, ROCHE KL, GIUNtOLI RL2, tANNER EJ. A comparison of colorimetric versus fluorometric sentinel lymph node mapping during robotic surgery for endometrial cancer. Gynecol Oncol 2014;134(2):281–6.

55. SINNO AK, PEIJNENBURG E, fADER AN, tEMKIN SM, StONE R, LEvINSON K et al. Reducing overtreatment: A comparison of lymph node assessment strategies for endometrial cancer. Gynecol Oncol 2016;143(2):281–6.

56. STOKES GG. On the change of refrangibility of light. Philosophical Transactions of the Royal Society of London 1852;142:463–562.

57. STOKES GG. On the change of refrangibility of light II. Philosophical Trans-actions of the Royal Society of London 1853;143:385–96.

58. TANNER EJ, SINNO AK, STONE RL, LEVINSON KL, LONG KC, FADER AN. Factors associated with successful bilateral sentinel lymph node mapping in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2015;138(3):542–7.

59. vAN DER zEE, AtE G J, OONK MH, HULLU JA DE, ANSINK AC, vERGOtE I, VERhEIJEN Rh et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 2008;26(6):884–9.

60. vERONESI U, PAGANELLI G, vIALE G, LUINI A, zURRIDA S, GALIMBERtI v et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003;349(6):546–53.

61. WALKER JL, PIEDMONTE MR, SPIRTOS NM, EISENKOP SM, SChLAERTh JB, MANNEL RS et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol 2009;27(32):5331–6.

62. WRIGHt JD, CHAM S, CHEN L, BURKE WM, HOU Jy, tERGAS AI et al. Utilization of sentinel lymph node biopsy for uterine cancer. Am J Obstet Gynecol 2017;216(6):594.e1.


Die KARL STORZ OPAL1® Technologie zurNIR/ICG-Fluoreszenzbildgebungbeim Sentinel-Lymphknotenmapping in der Gynäkologie


OPAL1® Technologie für die NIR / ICG-Fluoreszenzbildgebungbasierend auf dem IMAGE1 S™ System

1 IMAGE1 S™ ● brillante FULL-HD-Bildqualität ● NIR / ICG-Fluoreszenzbildgebung im

Standard- oder SPECTRA A* Modus

2 NIR/ICG-Optik und Kamerakopf ● 3-Chip-FULL-HD-Kamerakopf mit

hoher Auflösung und optimaler NIR-Lichtempfindlichkeit

● Optiken zur optimalen Fluoreszenzanregung und -detektion; einsetzbar für Weißlicht- und Fluoreszenzmodus

● Optiken in unterschiedlichen Längen und Durchmessern

3 D-LIGHT P Lichtquelle (Xenon-Lichtquelle) ● Optimales Tageslichtspektrum;

Weißlicht- und Fluoreszenzmodus ● Keine zusätzlichen Sicherheits-

vorkehrungen im Vergleich zum Laser ● Mit verbesserter Hintergrunddarstellung

4 Fußschalter ● schneller Wechsel zwischen Weißlicht-

und Fluoreszenzmodus

5 Autoklavierbares Fiberglas-Lichtkabel ● optimale Lichtübertragung im Weißlicht-

und NIR-Spektralbereich

* SPECTRA A: Nicht verkäuflich in den U.S.A.

1

2

3

4

5

Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen.


OPAL1® Technologie für die NIR / ICG-Fluoreszenzbildgebungbasierend auf dem IMAGE1 S™ System

Kamerasystem

Kamera- Kontrolleinheit

Lichtquelle

Kamerakopf

Lichtkabel

Optiken

Offene Zugänge

D-LIGHT P/20 1337 01-1 Ersatzlampe: 20 1330 28

Lampenmodul: 20 1337 25

H3-Z FI TH 102

VITOM® II ICG 20 9160 25 AGA

Zubehör:28272 UGN/CN

28272 HC28172 HR/HM

Fiberglas-Lichtkabel 495 NAC/NCSC/TIP/NCS/VIT

HOPKINS® Optik 26003 ACA/BCA/AGA/BGA

26046 ACA/BCA

IMAGE1 S CONNECT™ TC 200

IMAGE1 S™ H3-LINK TC 300


Laparoskopie in der GynäkologieGrundausstattung

26120 JL Pneumoperitoneum-Kanüle n. VERESS, mit gefederter, stumpfer Innenkanüle, LUER-Lock, autoklavierbar, Ø 2,1 mm, Länge 13 cm

2x 30103 GNG Trokar, mit konisch-stumpfer Spitze, mit LUER-Lock-Anschluss zur Insufflation, Größe 11 mm, Länge 10 cm, Kennfarbe: grün

3x 30160 GNG Trokar, mit konisch-stumpfer Spitze, mit LUER-Lock-Anschluss zur Insufflation, Größe 6 mm, Länge 10 cm, Kennfarbe: schwarz

33362 ME CLICKLINE Fasszange n. MANHES, drehbar, zerlegbar, ein Maulteil beweglich, Breite der Maulteile 4,8 mm, mehrfach gezahnt, für atraumatisches und präzises Fassen, mit Raste n. MANHES, ohne Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 5 mm, Länge 36 cm

33362 ON CLICKLINE Fasszange, drehbar, zerlegbar, ein Maulteil beweglich, mit besonders feiner atraumatischer Zahnung, gefenstert, mit Raste n. MANHES, ohne Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 5 mm, Länge 36 cm

33362 UM CLICKLINE Ovar-Fasszange, drehbar, zerlegbar, beide Maulteile beweglich, gezahnt, mit Raste n. MANHES, ohne Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 5 mm, Länge 36 cm

33352 ML CLICKLINE Präparier- und Fasszange n. KELLY, drehbar, zerlegbar, beide Maulteile beweglich, lang, mit Raste n. MANHES, mit Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 5 mm, Länge 36 cm

33352 SN CLICKLINE Lymphknoten-Fasszange n. SCHNEIDER, drehbar, zerlegbar, ein Maulteil beweglich, atraumatisch, mit Raste n. MANHES, mit Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 5 mm, Länge 36 cm

34561 GS CLICKLINE Löffelzange, drehbar, zerlegbar, ein Maulteil beweglich, ohne Raste, ohne Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 10 mm, Länge 36 cm

34361 EH CLICKLINE Hakenschere, drehbar, zerlegbar, ein Maulteil beweglich, ohne Raste, ohne Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 5 mm, Länge 36 cm

34351 MA CLICKLINE Schere, drehbar, zerlegbar, beide Maulteile beweglich, Maulteile gezahnt, löffelförmig gebogen, ohne Raste, mit Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 5 mm, Länge 36 cm

38651 ON ROBI® Fasszange, Modell CLERMONT-FERRAND, drehbar, zerlegbar, mit Anschluss für bipolare Koagulation, mit besonders feiner atraumatischer Zahnung, Maulteile gefenstert, beide Maulteile beweglich, Größe 5 mm, Länge 36 cm

38651 MD ROBI® Präparier- und Fasszange n. KELLY, Modell CLERMONT-FERRAND, drehbar, zerlegbar, mit Anschluss für bipolare Koagulation, besonders geeignet zum Präparieren, Größe 5 mm, Länge 36 cm

38651 ML ROBI® Präparier- und Fasszange n. KELLY, Modell CLERMONT-FERRAND, drehbar, zerlegbar, mit Anschluss für bipolare Koagulation, besonders geeignet zum Präparieren, Größe 5 mm, Länge 36 cm

38651 MW ROBI® Schere n. METZENBAUM, Modell CLERMONT-FERRAND, drehbar, zerlegbar, mit Anschluss für bipolare Koagulation, beide Maulteile beweglich, gebogen, dünnere Scherenblätter, zum Schneiden und bipolaren Koagulieren, Größe 5 mm, Länge 36 cm

26173 BN Saug- und Spülrohr, mit seitlichen Öffnungen, mattierte Oberfläche, mit Zweiwegehahn zur Einhandbedienung, Größe 5 mm, Länge 36 cm

37370 GC Koagulationssaugrohr und -spülrohr n. GORDTS und CAMPO, bipolar, Ø 5 mm, Länge 36 cm, zur Verwendung mit Saug-Spülhandgriffen

30810 Handgriff, für Absaugung und Spülung, autoklavierbar, zur Verwendung mit 5-mm-Koagulationssaugrohren und 3- und 5-mm-Saug- und Spülrohren

26775 UF Koagulations- und Dissektionselektrode, L-förmig, mit Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 5 mm, Länge 36 cm

30675 ND Hochfrequenznadel n. MANHES, für Spaltung und Koagulation, isoliert, ausfahrbar, mit Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 5 mm, Länge 31 cm

2x 26005 M Unipolar-Hochfrequenzkabel, mit 5-mm-Stecker für AUTOCON®, Länge 300 cm

2x 26176 LE Bipolar-Hochfrequenzkabel, Länge 300 cm

39301 C Kunststoff-Container für Sterilisation und Aufbewahrung von 2 Optiken, mit Lochung, mit transparentem Deckel, mit Silikon-Optikhalterung, Außenmaße (B x T x H): 520 x 90 x 45 mm, für Laparoskopie-Optiken, Größe 10 mm oder ähnliche

39301 CHS Silikon-Optikhalterung, für zwei starre Endoskope bis Ø 10 mm, für Kunststoff-Container 39301 AS / BS / CS

30173 LAR Makro-Nadelhalter n. KOH, zerlegbar, ergonomischer axialer Handgriff mit abschaltbarer Raste, Rastenposition rechts, Maulteil links gebogen, mit Hartmetalleinsatz, Ø 5 mm, Länge 33 cm

30173 RAL Makro-Nadelhalter n. KOH, zerlegbar, ergonomischer axialer Handgriff abschaltbarer Raste, Rastenposition links, Maulteil rechts gebogen, mit Hartmetalleinsatz, Ø 5 mm, Länge 33 cm

26168 Z Uterus-Manipulator n. KECKSTEIN, komplett

mit freundlicher Empfehlung

KARL STORZ — ENDOSKOPE

SENTINEL-LYMPHKNOTENMAPPING MIT NIR/ICG … · SENTINEL-LYMPHKNOTENMAPPING MIT NIR/ICG-F LuORES...

Documents

Transcript of SENTINEL-LYMPHKNOTENMAPPING MIT NIR/ICG … · SENTINEL-LYMPHKNOTENMAPPING MIT NIR/ICG-F LuORES...